ROTINAS UNIDADE NEONATAL

Maternidade Frei Damio

Maro 2010

CRITRIOS DE ADMISSO
UNIDADE INTERMEDIRIA
Prematuridade (Quando IG < 36 semanas e PN < 2.000g) primeiras 24 a 48h mnimo. Baixo peso ao nascer (Quando PN < 2000g) - primeiras 24 a 48h mnimo. Asfixia Perinatal ( Apgar de 5 min < 6 ) - primeiras 24 a 48h mnimo Filho de me diabtica - primeiras 24h mnimo Desconforto respiratrio leve at a retirada do oxignio (Hood com Fi at 50%) Em fototerapia com nveis de bilirrubina prximos aos nveis de exanguineotransfuso Malformao congnita at estabilidade clnica Distrbio hidroeletroltico at estabilizao Que necessite de venclise para infuso de glicose e eletrlitos Infeco perinatal provvel ou clnica Nutrio parenteral em transio Malformaes em espera de cirurgia Cardiopatias compensadas sem possibilidade de permanncia em alojamento conjunto e sem indicao de UTI Submetidos a procedimentos cirrgicos e estveis clinicamente Paciente com labilidade clnica / laboratorial, mas que no se enquadra em critrios de UTI Tranferncias da UTIN.

UTI NEONATAL
Peso de Nascimento ( PN ) < 1500g ou Idade Gestacional (IG) < 34 semanas Desconforto respiratrio com indicao de CPAP ou Ventilao Mecnica Boletim de Silverman-Andersen > 5 Apnia neonatal que no respondeu com xantinas (aminofilina e/ou cafena) Anxia grave ( Apgar </= 3 no 5 min. de vida) encefalopatia hipxicoisqumica graus 2 e 3 de Sarnat e/ou escore > 6 de Portman Sinais de insuficincia circulatria necessidade de aminas vasoativas, arritmia cardaca, hipotenso arterial, hipertenso arterial, perfuso perifrica lentificada Hidropsia Fetal Sepse Nutrio Parenteral Ps-operatrio Risco ou ocorrncia de apnia Exsanguineotransfuso Distrbios cardiovasculares: insuficincia cardaca, arritmias, choque, etc. Enterocolite necrosante Instabilidade de parmetros vitais por causas diversas: insuficincia renal e supra-renal, hemorragia cerebral, coma, convulso, anomalias congnitas, etc.

CRITRIOS DE ALTA

UNIDADE INTERMEDIRIA
Recm-nascidos estveis, em condies de Alojamento Conjunto ou Enfermaria Canguru ou Alta Hospitalar

UTI NEONATAL
Peso > 1300g ou IG > 34 semanas Estabilidade hemodinmica e das funes vitais Alimentao enteral ou parenteral em transio Sepse controlada
Necessidade de oxignio em Hood com Fi < 40%

AVALIAO DA IDADE GESTACIONAL

MTODO NEW BALLARD

Cada pondo do escore intermedirio corresponde a 3 dias (exemplo: escrore = 42 IG de 40 sem e 6 dias)

DEFINIO DE PIG
Peso de nascimento < percentil 3 para a idade gestacional Idade Gestacional 22 23 24 25 26 Percentil 3 320g 380g 430g 500g 580g Idade Gestacional 33 34 35 36 37 Percentil 3 1280g 1420g 1580g 1750g 1920g

27 28 29 30 31 32

670g 740g 820g 920g 1030g 1140g

38 39 40 41 >41

2120g 2350g 2520g 2660g 2750g

ROTINAS PARA BANHO DOS RECMNASCIDOS

O banho do RN requer cuidados, pois pode alterar a primeira defesa do RN que a sua pele (irritao, trauma, hipotermia, etc). Durante o primeiro banho usar luvas de procedimento como precauo padro. O vrnix em excesso pode ser removido, mas com cuidado (no necessria toda a sua remoo). No est recomendado o banho de rotina (dirio) para RN doente ou grave. Nestes casos, proceder somente a higiene no leito e com a incubadora fechada. A higiene do perneo deve ser feita aps todas as evacuaes com sabonete neutro, mesmo em RN grave (nesses casos, fazer a higiene com cuidado).

Tipo de soluo de limpeza para o primeiro banho: RN < 32 semanas gua estril (ou pelo menos fervida e esfriada) RN 32 a 37 semanas sabonete neutro RN > 37 semanas sabonete com clorexidine 0,4% Freqncia dos banhos: RN < 32 semanas banhos no leito em dias alternados somente com gua morna RN 32 a 37 semanas banhos no leito ou de imerso em dias alternados somente com gua morna RN > 37 semanas banhos no leito ou de imerso dirios, intercalando gua morna e sabonete neutro Cuidados com o coto umbilical: Higiene com lcool 70% aps o banho e a cada troca de fralda No usar outras solues ou produtos Orientar a me a no cobrir o coto com ataduras ou afins

CONTROLE TRMICO
A temperatura central pode ser obtida de forma intermitente por via axilar ou contnua por meio de sensor abdominal. A temperatura da pele sobre o fgado tem sido bastante usada como indicador da temperatura central. (sensor na linha mdia da poro superior do abdome, estando o recm-

nascido em supino, ou colocar o sensor no dorso do recm-nascido, na regio escapular) A temperatura perifrica pode ser aferida nos membros, mais comumente nos ps. No se recomenda a avaliao da temperatura retal Faixa de normalidade: 36,5 a 37 C Hipotermia: Potencial estresse do frio (hipotermia leve): temperatura entre 36,0 e 36,4C Hipotermia moderada: temperatura entre 32,0 e 35,9C Hipotermia grave: temperatura < 32,0C Hipertermia: temperatura > 37,5C Preveno da Hipotermia: Manter a temperatura da sala de parto maior ou igual a 25o C Ligar a fonte de calor radiante antes do nascimento e pr-aquecer os campos Recepcionar o recm-nascido em campos aquecidos e coloc-lo sob calor radiante Secar e remover os campos midos Uso de gorro de algodo Cobertura oclusiva com filme de polietileno, polivinil ou poliuretano (< 32 semanas) Uso de saco plstico (<28 semanas)

AMBIENTE TERMONEUTRO Peso ao nascer e idade gestacional <1500g < 34 sem 1o dia de vida 2o dia de vida 3o dia de vida 4o dia de vida 33,5 a 35o 33 a 35o 33 a 34o 33 a 34o 1500-2499g 34-36 sem 32 a 34o 31,5 a 33,5o 31,2 a 33,4o 31 a 33,2o 2500g 37 sem 31 a 34o 30,5 a 33,5o 30,1 a 33,2o 29,8 a 32,8o

5 14 dias de vida

33 a 34o

31 a 33o

29 a 32,5o

AJUSTE DE TEMPERATURA DA INCUBADORA

< 1200g 06h 6 12 h 12 24 h 24 36 h 36 48 h 34 35 C 48 72 h 33 34 oC 72 96 h 45d 56d 68d 8 10 d 10 12 d 12 14 d 2 3 sem 3 4 sem 4 5 sem 5 6 sem 32,6 34 oC 32,2 34 oC 31,6 33,6 oC 31,2 33 oC 30,6 32,3 oC 31 33,2 oC 30,5 33 oC 30 32,7 oC 29,5 32,2 oC 29 31,8 oC 29 30,8 oC 33 34 oC 33 34 oC 31 33,2 oC 31,1 33,2 oC 29,8 32,8 oC 29,5 32,6 oC 29,4 32,3 oC 29 32,2 oC 29 31,8 oC 29 31,4 oC 31,2 33,4 oC 30,1 33,2 oC
o

1201 1500g 33,9 34,4 oC

1501 2500g 32,8 33,8 oC 32,2 33,8 oC 31,8 33,8 oC 31,6 33,6 oC 31,4 33,5 oC

> 2500g 32 33,8 oC 31,4 33,8 oC 31 33,7 oC 30,7 33,5 oC 30,5 33,3 oC

34 35,4 oC

33,5 34,4 oC 33,3 34,3 oC 33,1 34,2 oC 33 34,1 oC

OXIGENIOTERAPIA
INDICAES DE OXIGENIOTERAPIA HOOD
Respirao espontnea BSA < 5

 SatO2 < 89% PaO2 < 50mmHg

CPAP NASAL
Respirao espontnea BSA > 5, independente de valores gasomtricos Necessidade de Hood com mais de 60% de FiO2 para manter SatO2 entre 89% e 93% Apnia da prematuridade Traqueomalcia Ps-extubao principalmente em RN <1500g

VENTILAO MECNICA
BSA > 7 Apnia recorrente (2 ou mais episdios em intervalo de 1 hora) Distrbio hemodinmico grave Asfixia neonatal grave Doenas neuromusculares Acidose metablica grave Acidose respiratria PaO2 < 50mmHg em FiO2 > 60% e CPAP nasal de 6 a 8cmH2O SatO2 < 86% em FiO2 > 60% e CPAP nasal de 6 a 8cmH2O PaCO2 > 60mmHg persistente

CUIDADOS NA OXIGENIOTERAPIA
Alguns cuidados gerais e iniciais so importantes para que a terapia com oxignio (O2) seja bem realizada:
aspirao das secrees da orofaringe e narinas; sonda orogstrica para esvaziar o contedo gstrico - diminui a compresso do diafragma e evita o risco de aspirao por vmito. Fixar a sonda e deixar aberta em saco coletor; posicionamento da criana, colocando um coxim aquecimento do RN, que pode apresentar cianose pela hipotermia ; infuso de glicose em RN ou crianas com hipoglicemia; o custo do O2 muito alto e, por isso, verifique se no h desperdcios vazamentos, indicao inadequada, fluxo excessivo. O O2 deve ser sempre umidificado e aquecido e usado com uma das tcnicas:

Bolsa de reanimao auto inflvel tipo AMBU - fluxo 5 L/min, para RN, atinge FiO2 de 0,40. Bolsas com reservatrio podem atingir FiO2 de 1. Adequar a bolsa e a mscara ao tamanho do rosto do paciente.

Incubadora - abandonar este mtodo - as concentraes indicadas pelos fabricantes no correspondem e so necessrios fluxos muito altos (mais de 10 L/min) para atingir uma FiO2 de 0,60, em 20 a 30 minutos. Qualquer abertura nas portas da incubadora provoca uma queda rpida na FiO2 e um tempo longo ser necessrio para atingir a taxa desejada. Usar o capacete dentro da incubadora. Capacete ou Halo - procedimento mais utilizado em RN, podendo ser usado dentro de uma incubadora. O fluxo de Oxignio e Ar Comprimido (usar dois fluxmetros e sistema em Y para o aquecedor) deve ser entre 6 a 8 L/min, dependendo do tamanho do capacete, para evitar hipercapnia. C P A P Nasal - (Presso Positiva Contnua nas Vias Areas ) - para evitar que o alvolo colabe-se na expirao; usar cnula ou prongas nasais com um fluxo da mistura gasosa em torno de 5 - 6 L/min (usar dois fluxmetros e sistema em Y para o aquecedor), ajustando a FiO2 . O outro lado do circuito, aps a adaptao s narinas da criana, imerso em torno de 5 cm em recipiente contendo gua Destilada Estril. A altura da parte imersa que d a resistncia - iniciar com 5 cm e aumentar progressivamente, evitando ultrapassar 9 cm. Intubao e Ventilao Mecnica - indicadas em quadro de falncia respiratria. Um quadro de piora sbita e prolongada pode indicar o uso de tubo endotraqueal, independente da avaliao gasomtrica.

O monitoramento do paciente em terapia por O2 importante e baseada em: Avaliao sistemtica e contnua dos sinais vitais e monitoramento da cianose e do esforo respiratrio do paciente. So sinais de agravamento: diminuio da freqncia respiratria com ritmo respiratrio irregular, presena de sudorese, palidez, taquicardia e alteraes da conscincia, desde agitao ou sonolncia at o coma. O RX de Trax para afastar derrame pleural, pneumotrax, derrame pericrdico importante. A oximetria de pulso mtodo no invasivo e til . A gasimetria arterial - mtodo invasivo, doloroso, realizado preferencialmente na artria radial direita, tem vrios fatores de erro que devem ser evitados (no colocar heparina em excesso na seringa, retirar o ar misturado com o sangue do paciente e em excesso na seringa, transportar dentro do gelo e certificar-se que o laboratrio pode realizar imediatamente o exame). So considerados valores normais: RN PH PaCO2 PaO2 7,35-7,45 35 - 45 60-80

OXIMETRIA DE PULSO
A oximetria o quinto sinal vital. Os outros so pulso, respirao, temperatura e tenso arterial.

A valorao do resultado da oximetria de pulso a seguinte:

Normal no Rn entre 90-95% Se menor que 90%, em ar ambiente, sinal de hipxia importante, em pacientes com sofrimento respiratrio ou agudamente doentes; Menor que 85% , sobretudo se em oxigenioterapia, indica necessidade de transferncia para unidade com UTI.

Os principais erros acontecem nas seguintes condies:

Pele de cor negra - procure colocar o sensor em reas mais claras quando o resultado for menor que 90%; aplique o sensor virado para a palma da mo ou planta do p. Luz exagerada no ambiente - pode falsamente elevar a oximetria. Movimento do paciente - considere a oximetria apenas quando a extremidade estiver em repouso por mais de um minuto. Conexo apertada ou algum fazendo presso no dedo do paciente - pode baixar os resultado; portanto, jamais comprima o dedo, impedindo circulao local.

Adote os seguintes cuidados na interpretao dos resultados:

Sempre correlacione oximetria com dados clnicos. Quando duvidar de um resultado, afira a oximetria em voc, para verificar se no erro do aparelho. Em casos de asma, utilize tambm outros parmetros disponveis alm da clnica: peak-flow e pulso paradoxal. Bacteremia - a queda na saturao decorrente da inadequada perfuso. Nestes casos, sempre considere o aspecto geral do paciente e afira a tenso arterial pois, se houver hipotenso associada, pode ser um indicativo de choque sptico iminente. Adote os seguintes cuidados com o aparelho: Cuidado com quedas no aparelho - evite usar nos ps de lactentes e prescolares pois eles podem chutar o sensor. Deixe o aparelho longe de lquidos de qualquer natureza.

Clculo da FiO2 para Hood:

FiO2 = (fluxo de oxignio) + (fluxo de ar comprimido x 0,21) Fluxo de oxignio + fluxo de ar comprimido

TABELA DE FiO2

O2 (l/min)

14 13 12 11 10 09 08 07 06 05 04 03 02 01

0,95 0,94 0,94 0,93 0,93 0,92 0,91 0,90 0,89 0,87 0,84 0,80 0,74 0,60 01 0,90 0,89 0,88 0,87 0,86 0,84 0,82 0,80 0,77 0,74 0,69 0,60 0,47 02 0,84 0,83 0,82 0,80 0,78 0,76 0,74 0,70 0,66 0,60 0,53 0,40 03 0,79 0,77 0,76 0,71 0,68 0,67 0,66 0,60 0,55 0,47 0,36 04 0,74 0,72 0,70 0,67 0,64 0,60 0,56 0,50 0,44 0,34 05 0,68 0,66 0,64 0,60 0,57 0,53 0,47 0,41 0,32 06 0,63 0,60 0,57 0,54 0,50 0,45 0,39 0,30 07 0,58 0,55 0,51 0,47 0,43 0,37 0,29 08 Ideal 0,53 0,49 0,45 0,41 0,35 0,28 09 0,47 0,44 0,39 0,34 0,28 10 0,42 0,38 0,33 0,27 11 0,37 0,32 0,27 12 Varredura 0,32 0,26 13 0,26 14 Ar (l/min)

Reteno de O2

BOLETIM DE SILVERMAN-ANDERSON

DISTRBIOS RESPIRATRIOS

SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO

Critrios diagnsticos: 1. 2. Evidncias de prematuridade e imaturidade pulmonar. Incio do desconforto respiratrio nas primeiras 3 horas de vida.

3.

Batimento de asa de nariz; gemido expiratrio; taquipnia; bradipnia (prematuros); retraes; apnia

4.

Evidncias de complacncia pulmonar reduzida, CRF diminuda e trabalho respiratrio aumentado.

5.

Necessidade de oxignio inalatrio e/ou suporte ventilatrio no-invasivo ou invasivo por mais de 24 horas para manter os valores de gases sanguneos dentro da normalidade.

6.

Radiografia de trax mostrando parnquima pulmonar com velamento reticulogranulare difuso e broncogramas areos entre 6 e 24 horas de vida.

TAQUIPNIA TRANSITRIA DO RN
Critrios diagnsticos: 1. Aumento do trabalho respiratrio com taquipneia 2. Incio do desconforto nas primeiras horas aps o nascimento, melhorando a partir de 24 a 48 horas 3. Radiografia de trax tpica e consiste de congesto peri-hilar radiada e simtrica, espessamento de cisuras interlobares, hiperinsuflao

pulmonar leve ou moderada e ocasionalmente discreta cardiomegalia e/ou derrame pleural

SNDROME DE ASPIRAO MECONIAL

Critrios diagnsticos:
1. Em geral o RN a termo ou o ps-termo com histria de asfixia perinatal e lquido amnitico meconial 2. Sintomas respiratrios de incio precoce e progressivo, acompanhado de cianose grave 3. Quando no h complicaes temos melhora do processo inflamatrio e resoluo do quadro em 5 a 7 dias.

4. Radiografia de trax mostra reas de atelectasia com aspecto granular grosseiro alternado com reas de hiperinsuflao em ambos os campos pulmonares

SNDROME DE ESCAPE DE AR
Transiluminao torcica: a transiluminao til nos bebs sintomticos com grandes colees de ar. Deve-se realizar a aferio do tamanho e do formato do halo de luz produzido a partir da borda do sensor e comparar as variveis obtidas em cada ponto com as da regio correspondente no hemitrax contralateral. Considera-se a pesquisa negativa quando o halo for simtrico em ambos os hemitrax e com tamanho inferior a dois centmetros. Considera-se pesquisa positiva para Ptx quando o halo for simtrico e com dimetro superior a dois centmetros ou na presena de halo assimtrico entre os dois hemitrax.

HIPERTENSO PULMONAR Critrios Diagnsticos:

Labilidade de oxigenao mais de 2 episdios de queda de SatO2 em 12h que necessitem de aumento de suporte ventilatrio para reverso Diferena de oxigenao pr e ps-ductal gradiente de pO2>20mmHg ou diferena de SatO2 pr e ps >5% RN em ventilao com FiO2 de 100% e cianose ou pO2<100mmHg ou SatO2<90% ndice de Oxigenao define a gravidade da HAP. Normal at 10

Ecocardiograma:
Define o shunt direito-esquerdo Define a magnitude da HAP Afasta defeitos estruturais Avalia a funo cardaca

Tratamento:
Medidas Gerais Minimizar os estmulos externos manipulao mnima e programada (sinais vitais, exame fsico, medicaes, coleta de exames); cateterismo umbilical (preferencialmente venoso e arterial); cateter PICC Sedao e analgesia Uso de opiides preferencialmente em infuso contnua (Fentanyl, Morfina) Midazolan somente se necessrio (dose alta de opiide) Evitar bloqueadores musculares (podem piorar a hipoxemia e mascarar sinais de deteriorao clnica) Corrigir distrbios metablicos evitar hipoglicemia e hipocalcemia; corrigir acidose metablica; manter hematcrito entre 40% e 50% Antibioticoterapia indicada a critrio mdico

Suporte Hemodinmico:
Considerar uso de aminas se: Enchimento capilar >3s Ondas de pulso deformadas na oximetria FC persistentemente >160bpm PAM <50mmHg monitorar a cada 2 a 4 horas, preferencialmente pelo cateter arterial (PA invasiva) PVC <+3cmH2O ou >+8cmH2O Dbito urinrio <1ml/kg/h preferencialmente medido por sonda vesical de demora Hipocontratilidade miocrdica no ecocardiograma Acidose metablica BE >-10 ou Bic <15mEq/l, na ausncia de hipoxemia Dopamina e/ou Dobutamina em doses habituais Adrenalina reservar para os casos de hipotenso refratria; recomenda-se seu uso em associao com dopamina em baixa dose (at 2mcg/kg/min) Expansores de Volume evitar uso excessivo pois pode desencadear insuficincia de ventrculo direito

Suporte Ventilatrio:
Preferencialmente usar 2 oxmetros de pulso: um em membro superior D (prductal) e outro em membro inferior (ps-ductal). Ajustar a ventilao pela oximetria pr-ductal e a terapia vasodilatadora pela oximetria ps-ductal Evitar redues rpidas do suporte ventilatrio na fase aguda (3 a 5 dias) Gasometrias arteriais: Preferencialmente colhidas pelo cateter arterial Inicialmente a cada hora ou 2/2h Aumentar o intervalo, conforme at estabilizao do quadro Nveis gasomtricos ideais: SatO2 pr-ductal = 89% a 93% pO2 = 50mmHg a 70mmHg pCO2 = 40mmHg a 60mmHg pH >7,25 Parmetros ventilatrios desejados: Pinsp suficiente para boa expanso torcica (0,5cm) e mantendo volume corrente entre 4 e 6ml/kg PEEP quando h comprometimento de parmquima pulmonar, pode-se usar PEEP em torno de 5 a 6cmH2O. Nos casos sem comprometimento pulmonar, manter a PEEP entre 2 e 3cmH2O Tins e Texp ajustar o Tins entre 0,3s (pacientes com maior comprometimento pulmonar) e 0,5s (pacientes com pouco comprometimento pulmonar). Manter o Texp o mais prolongado possvel evitando, assim, o auto-PEEP

Alcalinizao:
Reservada para os casos mais graves, com pouco comprometimento do parnquima pulmonar Indicao: IO >20 e pCO2 <60mmHg

 Objetivo: pH entre 7,5 e 7,65 Dose: BicNa 1:3 0,5 a 1mEq/kg/h Suspender se aps 4 horas de pH >7,5 a pO2 permanecer <50mmHg ou SatO2 <89% ou IO >20

Vasodilatadores Inespecficos:
Provocam efeitos sistmicos, s vezes graves Podem agravar o shunt intrapulmonar nos casos de comprometimento de parnquima. Usar em situaes onde no se dispes de vasodilatador especfico (xido ntrico) Sildenafil 0,25 a 1mg/kg/dose de 6/6h Nitroprussiato de Sdio 0,25 a 0,5mcg/kg/min (dose mxima: 4mcg/kg/min) Sulfato de Magnsio Ataque: 200mg/kg IV em 30min Manuteno: 20 a 50mg/kg/h Milrinona (Primacor) 0,5 a 0,75 mcg/kg/min

xido Ntrico
Indicaes: RN >34 semanas com insuficincia respiratria hipoxmica grave ndice de oxigenao (IO) >25 Mais de 2 episdios de queda de SatO2 em 12h que necessitem de aumento de suporte ventilatrio para reverso Diferena de oxigenao pr e ps-ductal gradiente de pO2>20mmHg ou diferena de SatO2 pr e ps >5% Ecocardiograma compatvel com hipertenso pulmonar Contra-indicaes: Cardiopatias congnitas dependentes de shunt D-E (estenose artica, interrupo do arco artico, hipoplasia do corao E) Protocolo: Iniciar com 5ppm e aumentar de 5 em 5ppm at o mximo de 20ppm Resposta positiva reduo do IO em 15 a 30% e/ou SatO2 ps-ductal >88% Reduzir lentamente FiO2 at 60% Ajustar Pinsp e manter a PEEP Aps estes ajustes, iniciar a reduo do xido ntrico de 5 em 5ppm, a cada 6 a 12 horas, at atingir 5ppm Manter em 5ppm por 24 horas Reduzir em 1ppm a cada 6 horas, at a suspenso Reiniciar em 5ppm caso aps a suspenso seja necessrio aumento da FiO2 em 20% da anterior Resposta negativa adequar volume pulmonar com ajuste de parmetros ventilatrios; afastar pneumotrax; ajustar suporte hemodinmico Suspender se no houver resposta; se houver sangramento ativo ou se a concentrao de dixido de nitrognio (NO2) for maior que 1ppm

CONDUO INICIAL DA VENTILAO MECNICA

Fluxograma 1

RECM-NASCIDO COM DIFICULDADE RESPIRATRIA

INDICAES (aparelho de fluxo contnuo e limitado a presso) Falha da CPAP nasal. Dois ou mais episdios de apneia por hora, que necessitem de VPP para revert-los. Acidose (pH < 7,20) metablica ou respiratria.

Checar o funcionamento do aparelho1 Estabelecer plano de metas da ventiloterapia2

Ajuste inicial dos parmetros ventilatrios3

Diminuio da complacncia pulmonar

Aumento da resistncia de vias areas

Alteraes no controle da respirao

Sequncia de ajuste: 1o. Fluxo: 6 a 8 L/minuto 2o. PIP: expansibilidade torcica e VC 3o. PEEP: 4 a 6 cmH2O volume pulmonar Rx de trax 4o. Ti: 0,3 segundos curva de fluxo 5o. Te > 0,3 segundos curva de fluxo 6o. FR: 30 a 60 ciclos/minuto PaCO2 entre 40 e 60 mmHg 7o. FiO2: SatO2 entre 86 e 93%

Sequncia de ajuste: 1o. Fluxo: 6 a 8 L/minuto 2o. PIP: expansibilidade torcica e VC 3o. PEEP: 3 a 5 cmH2O volume pulmonar Rx de trax 4o. Ti: 0,4 a 0,5 segundos curva de fluxo 5o. Te > 0,5 segundos curva de fluxo 6o. FR: 30 a 60 ciclos/minuto PaCO2 entre 40 e 60 mmHg 7o. FiO2: SatO2 entre 86 e 93%

Sequncia de ajuste: 1o. Fluxo: 6 L/minuto 2o. PIP: expansibilidade torcica e VC 3o. PEEP: 3 a 4 cmH2O volume pulmonar Rx de trax 4o. Ti: 0,3 a 0,5 segundos curva de fluxo 5o. Te > 0,6 segundos curva de fluxo 6o. FR: 20 a 40 ciclos/minuto PaCO2 entre 40 e 60 mmHg 7o. FiO2: SatO2 entre 86 e 93%

RN NO MELHORA5

Conduo da ventiloterapia aps o ajuste inicial do ventilador4

RN MELHORA6

Diminuio da complacncia pulmonar (p.ex. sndrome do desconforto respiratrio - SDR, pneumonias, atelectasias, edema e hemorragia alveolar e hipoplasia pulmonar). Aumento da resistncia de vias areas (p.ex. sndrome de aspirao de mecnio - SAM, sndrome do pulmo mido ou taquipneia transitria, DBP, secreo em vias areas e edema intersticial) Alteraes no controle da respirao seja a nvel da musculatura respiratria seja a nvel do sistema nervoso central (p.ex. apneia da prematuridade, encefalopatia hipxico-isqumica, drogas depressoras do sistema nervoso central, malformaes neurolgicas, entre outras).

Fluxograma 2

RN NO MELHORA5

5A. Sinais de trabalho respiratrio com PaO2 e PaCO2 normais

5B. HIPOXEMIA (SatO2 < 86% ou PaO2 < 50 mmHg) Surfactante exgeno Checar volume pulmonar - PEEP se VP < 8 costelas Checar VC e expansibilidade - PIP se VC < 4 mL/kg ou expansibilidade < 0,5 cm

5C. HIPERCAPNIA (PaCO2 > 65 mmHg) Verificar vias areas Afastar: - EIP e Ptx - PCA

5D. PIORA SBITA ( SatO2, FC, palidez, apnia e agitao) Remover o RN do respirador e iniciar ventilao manual com O2 a 100%

Checar histria pregressa: - procedimentos em vias areas? - outros procedimentos?

Verificar vias areas Manipulao mnima Analgesia & Sedao

FiO2

Checar VC e expansibilidade - PIP se VC < 4 mL/kg ou expansibilidade < 0,5 cm Checar volume pulmonar - PEEP se VP < 8 costelas - PEEP se VP > 9 costelas

Verificar vias areas Avaliar o paciente: - movimentos respiratrios - estado hemodinmico Afastar causas pulmonares: - EIP e Ptx - Atelectasia - Hipoventilao Afastar causas extra pulmonares: - HPIV, choque, sepse Checar funcionamento do aparelho - vazamento do gs (circuito/jarro) - vlvula exalatria - rede de gases na parede - pane eltrica

Afastar: Hipertenso pulmonar EIP e Ptx PCA

FR: respeitar Ti e Te - hipoventilao e auto-PEEP Se FR > 80 cpm: - PEEP para 2 cmH2O

Considerar: A/C SIMV + PS

Considerar: VAFO NOi ou milrinona

Considerar: VAFO

Identificar e corrigir a causa

Fluxograma 3
6A. HIPERXIA (SatO2 > 93% ou PaO2 > 70 mmHg

RN MELHORA6

6B. HIPOCAPNIA (PaCO2 < 40 mmHg)

Afastar hiperventilao: Expansibilidade? Volume pulmonar? Volume corrente? FiO2 se acima de 0,60 FiO2 < 0,60 e PaCO2 40 a 60: - PEEP e ajustar PIP - FiO2 FiO2 < 0,60 e PaCO2 < 40 - ajustar PIP - FR

Afastar hiperventilao: Expansibilidade? Volume pulmonar? Volume corrente?

Preparo para extubao7 Condies infecciosas, hemodinmicas, metablicas, hematolgicas e neurolgicas controladas Se RN < 1000 gramas: - cafena ou aminofilina Se intubao >14d ou episdio prvio de falha na extubao: - dexametasona Manobras de higiene brnquica se necessrio

Ajustar PIP para manter: - VC e expansibilidade Ajustar PEEP para manter: - Volume pulmonar FR

Suporte ventilatrio mnimo: FR < 20 cpm PIP < 20 cmH2O PEEP de 4 cmH2O FiO2 < 0,40

Falha na retirada da IMV

Considerar: A/C, SIMV ou SIMV+PS

Cuidados ps-extubao8 Inalao: - 1,0 mL de adrenalina 1:1.000 Se RN < 1500 gramas: - CPAP nasal - Se falha da CPAP nasal, considerar ventilao no invasiva. Se RN > 1500 gramas: - O2 em incubadora ou halo ou cateter nasal - CPAP nasal se necessrio Manobras de higiene brnquica se necessrio

Considerar extubao traqueal7

PROTOCOLO DE USO DE SURFACTANTE PULMONAR

Posologia: Survanta dose = 4ml/kg (100mg/kg); intervalo de 6 horas entre as doses e uso de at 3 doses Curosurf dose = 2,5ml/kg (1 dose) e 1,25ml/kg (demias doses); intervalo de 12 horas entre as doses e uso de at 3 doses

Indicaes: SDR: O RN deve estar sob ventilao mecnica, com necessidade de FiO2 maior ou igual a 0,40 para manter a PaO2 entre 50 e 70 mmHg ou SatO2 entre 86 e 93%. Indicar nova dose, se o paciente permanecer em ventilao mecnica e se mantiver dependncia de concentraes de oxignio acima de 30% para manter a PaO2 entre 50 e 70 mmHg ou SatO2 entre 86 e 93%. Sempre afastar a possibilidade de complicaes ou outros diagnsticos antes do uso da nova dose. Prematuros com peso de nascimento abaixo de 1.000 g: considerar a administrao do surfactante aps estabilizao das condies

hemodinmicas, caso o paciente tenha sido submetido intubao traqueal na sala de parto como parte das manobras de reanimao. Procurar instilar a droga at 1 hora de vida, independente do quadro respiratrio ou radiolgico. Novas doses so indicadas da mesma forma que para SDR. Outras situaes (SAM, pneumonias congnitas, hemorragia

pulmonar, SDRA e hrnia diafragmtica congnita): considerar a reposio de surfactante se o paciente apresentar insuficincia

respiratria grave, necessitando de ventilao pulmonar mecnica invasiva. Podem-se utilizar os mesmos critrios da SDR.

Cuidados com o RN antes de instilar a droga: Certificar-se da posio da extremidade da cnula traqueal (deve ser mantida entre a 1a e a 3a vrtebras torcicas). Se necessrio, aspirar a cnula traqueal cerca de 10 a 15 minutos antes da instilao do surfactante. De preferncia no interromper a ventilao mecnica, utilizando uma cnula de duplo lmen para administrar o surfactante. Caso no disponha desta cnula, ministrar a droga atravs de uma sonda de aspirao traqueal no 5 inserida atravs de conector com entrada lateral ou da cnula traqueal.

 Ajustar os parmetros do ventilador para os seguintes nveis: FiO2: no alterar, exceto se houver a necessidade de interrupo da ventilao mecnica. Nesse caso, aumentar 20% em relao anterior. Tempo inspiratrio: manter entre 0,3 e 0,5 segundo. Tempo expiratrio: procurar manter acima de 0,5 segundo. Presso inspiratria: ajustar o pico de presso para obter a elevao da caixa torcica em torno de 0,5 cm ao nvel do esterno. Se houver possibilidade de monitorar o volume corrente, procurar mant-lo entre 4 e 6 ml/kg. PEEP: manter entre 4 e 6 cmH2O. Obs: se os parmetros ventilatrios iniciais forem superiores aos descritos acima, no h necessidade de modific-los. Cuidados durante a instilao da droga: Administrar a dose total em no mximo duas alquotas, com a cabea do paciente em posio neutra. Instilar cada frao da droga em 30 a 60 segundos. Caso ocorra bradicardia (FC < 80 bpm) e/ou hipoxemia (SatO2 < 85%), interromper a administrao da droga. Verificar a posio da cnula traqueal e estabilizar o paciente ajustando os parmetros do ventilador ou atravs de ventilao manual com oxignio a 100% antes de continuar a instilao do surfactante. Cuidados aps a instilao da droga: No aspirar a cnula traqueal na primeira hora subsequente instilao do surfactante, a menos que haja evidncia clnica de obstruo da cnula. Monitorizar a oxigenao arterial (oxmetro de pulso e gasometria arterial), frequncia cardaca e presso arterial. Adotar os seguintes ajustes: Reduzir a FiO2 em 5 a 10% por vez de acordo com a oximetria de pulso Suporte de presso: avaliar a melhora pelo grau de expansibilidade torcica (manter por volta de 0,5 cm de elevao da caixa torcica ao nvel do esterno) FiO2

e pelos valores de volume corrente (manter o volume corrente entre 4 e 6 ml/kg). No reduzir os nveis de PEEP para abaixo de 4 cmH2O.

PREVENO DA SDR:
Indica-se o uso do corticoide antenatal nas seguintes situaes Todas as gestantes entre 24 e 34 semanas de gestao com risco de parto prematuro devem ser consideradas como candidatas ao tratamento pr-natal com corticosteroides. A deciso de empregar corticoides no deve ser influenciada pela raa ou sexo do concepto, tampouco pela disponibilidade do surfactante exgeno. As pacientes elegveis para terapia com tocolticos tambm podem ser elegveis para o tratamento com corticoides. O tratamento consiste de duas doses de 12 mg de betametasona administradas por via intramuscular a cada 24h ou quatro doses de dexametasona administradas por via intramuscular a cada 12h. Os efeitos benficos so mais evidentes 24 horas aps o incio da terapia e perduram por sete dias. Em virtude do tratamento com corticoides por menos de 24 horas tambm estar associado a redues significativas da mortalidade neonatal, incidncia de SDR e HPIV, os corticoides pr-natais devem sempre ser empregados, a menos que o parto imediato seja previsto. Na ruptura prematura de membranas antes de 30 a 32 semanas de gestao e na ausncia de corioamnionite clnica, o uso pr-natal de corticosteroides est recomendado. Em gestaes complicadas, quando o parto antes de 34 semanas provvel, o uso pr-natal de corticoides est recomendado, a menos que existam evidncias de que ter um efeito adverso definido na me ou de que o parto seja iminente.

SEPSE NEONATAL
Pr natal
Colonizao vaginal ou retal com Streptococos do grupo B Filho anterior com doena por Streptococos do grupo B

Fatores de risco: Aminiorrexe prolongada (>18horas) Corioamnionite (temperatura da me > ou = 38C, taquicardia fetal, fisometria, leucocitose me GB > 20000 ou elevao 100% do nvel basal). Infeco do trato urinrio em vigncia de tratamento ou no tratada Idade gestacional < 37 semanas

ASSINTOMTICO

SINTOMTICO

> 34 sem

< 34 sem

RN assintomtico e > 34 SEM

< 34 SEM

RN sintomtico

ATB intraparto >4h

ATB intraparto <4h HMG+PCR com 6 horas HMG+PCR imediato

No avaliar/ no tratar

Score < 3 E PCR < 1

Score 3 OU PCR > 1

Score 3 E PCR >1

Repetir c/ 24h

Alta 72 hs
Score <3 E PCR < 1

Score ou < 3 E PCR em

Score ou < 3 E PCR em

HMC + LCR ATB

RNT

34 37s Repetir HMG+PCR em 18h Garantir 2 exames negativos

Repetir aps 18 h

Repetir a cada18h at PCR<1/ score <3

HMC

Repetir HMG + PCR em 72h e 5 dias de tratamento

Alta hospitalar

Manejo do RN cuja me recebeu profilaxia antibitica antes do parto

Me recebeu profilaxia?
Sim

Antibioticoterapia para corioamnionite?

Sim Sim

Sinais de sepse?
No

Avaliao diagnstica completa Tratamento emprico

IG < 35 semanas?
No

Sim

Profilaxia materna <4h antes do parto?

No

Sim

Avaliao diagnstica restrita Observao por 48h Caso suspeito de sepse: * avaliao completa e * tratamento emprico

Sem avaliao Sem necessidade de tratamento Observar por 48h

Avaliao diagnstica completa:

Hemograma completo PCR Hemocultura Rx trax Puno lombar

Avaliao diagnstica restrita:

Hemograma completo PCR

Manejo do RN cuja me no recebeu profilaxia antibitica antes do parto

Fatores de risco maiores

Bolsa rota > 18h Febre materna intraparto (>38C) Corioamnionite Taquicardia fetal mantida (>160bpm)

Fatores de risco menores

Febre materna intraparto (>37,5C) Gemelaridade Prematuridade Leucocitose materna (> 15.000) Bolsa rota > 12h Distrbio respiratrio Colonizao materna por Strepto B Apgar <5 no 1 minuto Peso nascimento < 1.500g

RN assintomtico e com fator de risco:

Rastrear com: Hemograma completo PCR Hemocultura Rx trax Puno lombar Iniciar antibioticoterapia Suspender aps 72h se exames negativos

RN sintomtico:
Rastrear com: Hemograma completo PCR Hemocultura Rx trax Puno lombar Iniciar antibioticoterapia Avaliar resultado dos exames: Negatvos tratar por 10 dias Hemocultura pos 10 a 14 dias LCR por 14 a 21 dias Reavaliar evoluo

ESCORE DE RODWELL P/ INFECO

Leucocitose > 25.000 ao nascimento > 30.000 entre 12 e 24h > 21.000 aps 48h Leucopenia < 5.000 Neutrofilia > 6.300 ao nascimento > 9.600 c/ 6h > 12.400 c/ 12h > 14.000 c/ 18h > 6.000 at 30 dv Neutropenia < 500 ao nascimento < 2.200 entre 18 e 20h < 1.100 c/ 60h < 500 at 30 dv Neutrfilos imaturos > 1.100 ao nascimento >1.500 c/ 12h > 600 c/ 60h > 500 at 30 dv ndice neutroflico > 0,16 ao nascimento e > 0,12 at 30 dv Razo neutrfilos imaturos sobre segmentados > 0,3 Alteraes degenerativas de neutrfilos com vacuolizao e granulaes txicas Plaquetopenia < 150.000

Pontuao maior ou igual a 3 grande probabilidade de sepse

Esquemas de antibioticoterapia na UTI Neonatal / Unidade de Cuidados Internedirios

A ficha de notificao de uso de antimicrobianos dever ser preenchida no incio dos esquemas teraputicos, com exceo do primeiro esquema para sepse precoce (PNC e Genta). A ficha ser submetida CCIH para discusso em conjunto do esquema teraputico utilizado.

Sepse neonatal precoce (manifestao at 48 horas de vida)

1 esquema: Penicilina cristalina + Gentamicina (cobertura para cocos grampositivos e bacilos gram-negativos) Obs em casos de sepse / meningite por Listeria monocytogenes substitui-se a penicilina por ampicilina

2 esquema: Oxacilina + Amicacina (cobertura para bactrias hospitalares como Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e bacilos gram-negativos E coli; Enterobacter spp; Klebsiella spp; Pseudomonas aeruginosa) Obs em caso de resistncia, a oxacilina pode ser substituda por vancomicina

Sepse neonatal tardia (manifestao aps 48 horas de vida)

1 esquema: Oxacilina + Amicacina (cobertura para bactrias hospitalares como Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e bacilos gram-negativos E coli; Enterobacter pss; Klebsiella spp; Pseudomonas aeruginosa) Obs em caso de resistncia, a oxacilina pode ser substituda por vancomicina 2 esquema: Vancomicina + Cefotaxime usar preferencialmente em infeces por bactrias resistentes

Meropenem reservar para germes multirresistentes

Fluconazol reservar para infeces fngicas confirmadas

SFILIS
DEFINIO DE CASO

Aborto / Natimorto

Crianas com menos de 13 anos de idade

Toda situao de evidncia de T. Pallidum em placenta ou cordo ubilical e/ou amostra de leso, bipsia ou necropsia de criana, aborto ou natimorto

Associado a Associado a Ou Ou

Me com sfilis Associado a

Evidncia sorolgica para sfilia

Sorologia no-treponmica

E/ou

Ttulos ascendentes Testes no-treponmicos reagentes aps 6 meses Testes treponmicos reagentes aps 18 meses Ttulos dos testes notreponmicos maiores do que o da me Sorologia notreponmica reagente Mais

No tratada ou inadequadamente tratada

E/ou

E/ou

Ou Ou

Evidncia clnica Evidncia liqurica Evidncia radiolgica

E/ou

Ou

SFILIS CONGNITA

ROTEIRO DIAGNSTICO E TRATAMENTO

TRATAMENTO
RN at 4 semanas de idade: Penicilina G Cristalina (EV) 50 000 UI/Kg/dose; 2 doses por dia (12/12hs) na 1a semana; 3 doses por dia (8/8 hs) entre a 2a e a 4a semanas Durao do tratamento: 10 dias Penicilina G Procana (IM) Penicilina G Benzatina (IM) 50 000 UI/Kg/dose, dose nica diria, por 10 dias 50 000 UI/Kg/dia, dose nica.

Crianas com idade maior que 4 semanas Penicilina G Cristalina (EV) Penicilina G Procana (IM) Penicilina G Benzatina (IM) 50 000 UI/Kg/dose, 4/4 hs, 10 dias. 50 000 UI/Kg/dose, 12/12 hs, por 10 dias 50 000 UI/Kg/dia, dose nica.

HIV
O trabalho de parto e o parto so os momentos nos quais se transmite a maior parte das infeces pelo HIV da me para a criana A aspirao de boca, narinas ou vias areas deve ser evitada e se for necessria deve ser cuidadosa. Caso tenha havido deglutio de sangue ou mecnio, pode-se promover a lavagem gstrica cuidadosa, evitando-se traumas de mucosas tanto durante a passagem da sonda gstrica quanto durante a aspirao. O recm-nascido deve ser banhado com gua e sabo logo aps o parto, assim que esteja estvel. Somente aps a remoo de secrees maternas pode-se administrar medicaes injetveis Quando no for possvel testar a me, o recm-nascido dever ser avaliado laboratorialmente (teste rpido) como uma maneira indireta de conhecer o estado sorolgico materno. A profilaxia com ARV deve ser administrada criana logo aps o nascimento (dentro de 12 horas de vida, preferencialmente nas primeiras 2 horas), mesmo que seja indicada com base apenas em um resultado positivo de teste rpido. No necessrio aguardar testes confirmatrios A parturiente deve receber zidovudina por meio de infuso endovenosa desde o incio do trabalho de parto (devendo ser iniciada no mnimo 3 horas antes do parto cesrea), na dose de 2 mg/kg na primeira hora, seguida de infuso contnua de 1 mg/kg/hora at a ligadura do cordo

Evitar a infeco pelo HIV adquirida por meio do aleitamento materno e estabelecer aleitamento artificial seguro

DOSES DE ZIDOVUDINA PARA PROFILAXIA DA TRANSMISSO DO HIV Idade Dose oral Dose gestacional (mg/kg/dose) endovenosa ao nascer (mg/kg/dose) > 35 sem 30 - 35 sem 2 2 1,5 1,5 Durao (semanas)

Frequncia da dose A cada 6 horas A cada 12 hs, avanando para cada 8hs com 2 sem de idade ps-natal A cada 12 hs, avanando para cada 8hs com 4 sem de idade ps-natal

6 6

< 30 sem

1,5

Toxicidade de drogas antiretrovirais Principais efeitos colaterais dos ARV: Alteraes hematolgicas: anemia e neutropenia Aumento do lactato srico Alteraes de enzimas hepticas

Outras condies possivelmente relacionadas ao uso dos ARV: Prematuridade Resistncia insulina Malformaes Sndrome da morte sbita do lactente

Seguimento ambulatorial Todo recm-nascido cuja me infectada pelo HIV deve ser acompanhado em servio de referncia preparado para realizar esse seguimento, incluindo-se os testes para diagnstico da infeco pelo HIV e coinfeces, alm de testes complementares para monitoramento de condies associadas.

HEPATITE B
O parto cesrea no indicado para a preveno da infeco Manobras de ressuscitao e aspirao gstrica devem ser gentis para que se evitem traumas e maior contaminao do recm-nascido com secrees maternas. As secrees devem ser cuidadosamente removidas pelo banho, assim que o recm-nascido estiver estvel. As injees endovenosas ou intramusculares devem ser administradas somente aps o banho. O aleitamento materno no contraindicado. Imunoprofilaxia para transmisso perinatal de Hepatite B Imunoglobulina Hiperimune para Hepatite B (IGHB): 0,5 ml IM (preferencialmente nas primeiras 12 a 24 horas de vida. No utilizar aps 7 dias de vida. Vacina para Hepatite B: 0,5 ml IM. Iniciar at 7 dias de vida, preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida, em local diferente da administrao da IGHB. Repetir com 1 ms e 6 meses de idade. Recomenda-se que em recm-nascidos pr-termo com peso ao nascer < 2000g, que tenham sido expostos infeco materna pelo VHB, seja feita uma dose de vacina e IGHB at 12 horas de vida e com 1 ms de idade seja iniciada a srie de 3 doses Em crianas com peso ao nascer <2000g sero administradas 4 doses no total (ao nascer, com 1 ms, entre 2 e 3 meses e entre 6 e 7 meses ps-natais)

ICTERCIA
DETERMINAO DA BILIRRUBINEMIA
A apresentao da ictercia cfalo-caudal. Kramer em 1969 dividiu o RN em 5 zonas, correlacionando-as com os nveis sricos de BI: Zona 1 cabea e pescoo (5,0 4,3 a 7,8mg/dl)

 Zona 2 at cicatriz umbilical (8,9 5,4 a 12,2mg/dl) Zona 3 at joelhos e cotovelos (11,8 8,1 a 16,5mg/dl) Zona 4 at tornozelos e punhos (15 11,1 a 18,8mg/dl) Zona 5 palmas das mos e plantas dos ps (>15mg/dl) Avaliao subjetiva, podendo variar de acordo com a cor da pele do RN e com a iluminao do ambiente. No til na identificao da hiperbilirrubinemia >12mg/dl. TODO RN ICTRICO DEVE TER PELO MENOS UMA MEDIDA DE BILIRRUBINA TOTAL E FRAES.

PREVISO DE HIPERBILIRRUBINEMIA GRAVE EM RN TERMO OU PRXIMO AO TERMO

Bhutani e colaboradores desenvolveram um grfico baseado na primeira BT obtida entre 18 e 72 horas de vida em RN com IG semanas e PN 2500g ou IG 35 36 semanas e PN 2000g; saudveis, Coombs direto negativo e sem evidncia de hemlise. Classificaram os RN de acordo com o risco de hiperbilirrubinemia grave em 4 grupos: Risco baixo BT < p40 entre 18 e 72 horas Risco intermedirio inferior BT entre p40 e 75 Risco intermedirio superior BT entre p76 e 95 Risco alto BT >p95

Critrios sugestivos de ictercia patolgica:

Aparecimento antes das 24 horas de vida BT >4mg/dl em sangue de cordo Aumento de BI superior a 0,5mg/h entre 4 e 8 horas nas primeiras 36 horas de vida Aumento de BI superior a 5mg/dl/dia BT 13mg/dl em RNT BT 10mg/dl em RNPT Presena de ictercia por mais de 10 dias em RNT Presena de ictercia por mais de 21 dias em RNPT

INVESTIGAO ICTERCIA PRECOCE

BT e fraes Tipo sanguneo da me e do RN Coombs direto do sangue do cordo ou do RN Pesquisa de anticorpos maternos anti-D (Coombs indireto) se me Rh negativo Pesquisa de anticorpos anti-A ou anti-B no sangue de cordo ou do RN se me tipo O e RN tipo A ou B Pesquisa de anticorpos maternos para antgenos irregulares (anti-c, anti-E, anti-Kell, etc.) se RN com Coombs direto positivo Hb e Hto para evidenciar anemia ou policitemia Morfologia das hemcias, contagem de reticulcitos e esfercitos Dosagem quantitativa de G6PD

INDICAES EM PREMATUROS INDICAES DE FOTOTERAPIA EM PREMATUROS < 35 SEMANAS

PESO < 1000g 1001 1500g 1501 2000g > 2000g

BT 4 mg/dl 6 mg/dl 8 mg/dl 10 mg/dl

INDICAES DE EXSANGUINEOTRANSFUSO EM PREMATUROS < 35 SEMANAS

PESO < 1000g 1001 1500g 1501 2000g > 2000g

BT 8 10 mg/dl 10 - 12 mg/dl 15 17 mg/dl 17 - 20 mg/dl

INDICAES EM RN A TERMO

FOTOTERAPIA

EXSANGUINEOTRANSFUSO

ROTEIRO DIAGNSTICO DA ICTERCIA RN TERMO

RN com > IG 35 semanas e PN > 2000g: nascimento at 72 horas de vida Avaliar presena de ictercia a cada 8-12 horas e fatores de risco (Quadro 3) Qualquer ictercia < 24-36 horas
BT com fraes e determinar risco (Grfico 2) Determinar etiologia (Quadros 1 e 2)

Ictercia > 36 horas

Ictercia ausente ou zona 1 at 48 horas de vida

Se ictercia > zona 2: BT com fraes e determinar risco (Grfico 2) Reavaliar fatores de risco (Quadro 3) Determinar etiologia (Quadros 1 e 2)

Se BT > Percentil 95 Iniciar fototerapia (Tabela 1) Reavaliar BT em 4-8h

Se BT no Percentil 75-95 Considerar fototerapia de acordo com IG (Tabela 1) Reavaliar BT em 12-24 h

Se BT < Percentil 75

Reavaliar fatores de risco (Quadro 3)

Suspender fototerapia quando BT <10mg/dl Alta hospitalar e retorno em 48 horas e considerar coleta de BT Alta hospitalar e retorno em 72 horas

EXSANGUINEOTRANSFUSO

Indicaes de exsanguineotransfuso ao nascimento:

BT de cordo > 4mg/dl Hemoglobina de cordo 12mg/dl Hidrospia fetal ICC por anemia grave

Indicaes de exsanguineotransfuso aps o nascimento:

Velocidade de hemlise aps pelo menos 6 horas de fototerapia > 0,5mg/dl/h Hiperbilirrubinemia segundo grficos acima

Tcnica:
Volume = 2 volemias = 160ml/kg Bolsa com hematcrito entre 55 e 60% e com tempo de estocagem < 72h Prova cruzada entre o soro materno e o sangue doador Retirar e infunfir em alquotas de 10 a 15ml, em velocidade lenta Tipagem sanguinea: Incompatibilidade Rh TS do RN com Rh neg ou TS O neg Incompatibilidade ABO hemceas tipo O e plasma compatvel com TS e Rh do RN Ictercia no-hemoltica TS do RN

Controles Laboratoriais:
Incio gasometria; Na; K; Ca; glicemia; Hb / Hto; bilirrubinas; leucograma e plaquetas Trmino gasometria; Na; K; Ca; glicemia; Hb / Hto; bilirrubinas; leucograma e plaquetas 2h aps o trmino gasometria; Na; K; Ca; glicemia; bilirrubinas 8h aps o trmino gasometria; Na; K; Ca; glicemia; bilirrubinas; Hb / Hto; leucograma e plaquetas

KERNICTERUS
Impregnao bilirrubnica dos ncleos da base. RN de risco para seu desenvolvimento: RN com doena hemoltica Prematuros RN que apresentam fatores agravantes da hiperbilirrubinemia

 Fase 1: Fase 2: Fase 3: Encefalopatia bilirrubnica crnica Hipotonia Retardo motor Atetose Disartria Perda auditiva neuro-sensorial grave Ocorre entre o 4. e 6. dias de vida Hipertonia Opisttono Febre Choro agudo Apnia bito ocorre em 90% dos pacientes nessa fase Primeiros dias de vida Letargia Hipotonia Suco dbil

HIPOGLICEMIA
DEFINIO:
Glicemia capilar < 40mg/dl em RN assintomtico Glicemia capilar < 45mg/dl em RN sintomtico

TRIAGEM:
RN de risco (PIG, GIG, prematuros): 2h de vida, 4h de vida, 6h de vida, 12h de vida e depois a cada 24 horas at 72h de vida

RN filho de me diabtica: 1h de vida; 2h de vida , 4h de vida, 8h de vida, 12h de vida, e depois a cada 12 horas at pelo menos 2 valores > 50mg/dl

Em qualquer RN sintomtico

TRATAMENTO:
Hipoglicemia suave (30 a 45mg/dl): Infuso de glicose (HV) com VIG entre 5 e 8mg/kg/min Caso seja possvel, manter dieta enteral

Hipoglicemia severa ou sintomtica (< 30mg/dl): Push de glicose 200mg/kg de glicose, infundido em cerca de 2 minutos (2ml/kg de glicose a 10%) Glicose 10% = 4ml de glicose 50% + 16ml de AD = 20ml de glicose 10% Caso seja possvel, manter dieta enteral

Aps o push, iniciar HV com VIG entre 6 e 8mg/kg/min. Monitorizar glicemia 1h depois do incio da infuso e reduzir a VIG conforme controle glicmico. A seguir, continuar a reduo conforme controle glicmico a cada 6 horas. Caso persista a hipoglicemia, pode-se repetir o push e aumentar progressivamente a VIG at 15mg/kg/min (respeitando a concentrao mxima de 12,5% em veia perifrica e 20% em veia central). Corticide: Reservado para casos refratrios. Hidrocortisona venosa 5mg/kg/dia Prednisona oral 2mg/kg/dia Manter por 5 dias, at estabilidade da glicemia, com reduo da VIG

Fluxograma para diagnstico e tratamento da hipoglicemia neonatal

RN sintomtico ou glicose plasmtica< 25mg/dl (fita < 20) RN assintomtico Glicemia plasmtica
<25mg/dl (fita<20) >25 e <45 mg/dl (fita >20 e < 40)

2ml/kgSG10% +Soro VIG = 6-8mg/kg/min Manter leite Checar glicemia aps 1, 2, 4 h at estabilidade

leite Glicemia plasmtica

Soro VIG= 4-6mg/kg/min + leite

leite

1h

>45 mg/dl (fita >40)

Aps 24h de estvel > 50mg, reduzir VIG VIG 2 mg/kg/min

25-45 mg/dl (fita 20-40)

Hipoglicemia persistente ou recorrente

12 mg/kg/min

Hidrocortisona 5mg/kg/dose de 12/12h ou Prednisona 2mg/kg/d VO ou EV Outras drogas hiperglicemiantes - ver no texto

ERROS INATOS DE METABOLISMO

Investigao diagnstica inicial

Sangue

Urina

Gasometria Na; K; Cl Anion Gap (Na + K) (Bic + Cl)

Hemograma

Triagem para EIM

Glicemia; Lactato; Piruvato; Amnia

TGO; TGP; GT

Cromatografia de aminocidos Cromatografia de acares

Colesterol; Triglicerdeos

cido rico

ACIDOSE METABLICA

COM CETOSE

SEM CETOSE

Hiperglicemia

Normoglicemia

Hipoglicemia

Lactato

Lactato Normal

Amnia Normal ou

Lactato normal

Lactato normal

Glicemia normal

Glicemia normal

Acidria orgnica de cadeia ramificada Acidria metilmalnica Acidria propinica Acidria isovaleica Deficincia de Oxotiolase

D do xarope do bordo (leucinose tardia) Acidrias orgnicas

D do xarope do bordo Insuficincia adrenal D mitocondrial Acidrias

Deficincia de piruvato desidrogenase

Acidose tubular renal tipos I e II Acidrias orgnicas

Lactato

Lactato e Hepatomegalia

Hipoglicemia

Acidose ltica congnita Doena mitocondrial Acidria orgnica

Glicogenose tipos 0; I; II; III Frutosemia D mitocondrial

Defeito da -oxidao de cidos graxos Glicogenose tipo I Frutosemia

CONVULSO NEONATAL
Abordagem inicial

- Garantir vias areas livres aporte de oxignio - Manter a cabeceira elevada a 30. - Fazer monitorizao cardaca e da saturao de oxignio. - Suspender da dieta. - Manter sonda naso ou orogstrica aberta. - Coletar de sangue para dosagem de glicose, eletrlitos inclusive magnsio, lactato e gasometria. - Garantir acesso venoso em veia calibrosa. - Se glicemia for menor que 45 mg/dl (dosagem por fita beira do leito) tratar a hipoglicemia (ver protocolo) in.

- Garantir a manuteno de equilbrio trmico, hidroeletroltico e glicmico - Considerar puno lombar, quando a causa no for definida por outros exames, ou na suspeita de infeco. - Indicar drogas antiepilpticas Tratamento As medicaes antiepilpticas no so necessrias de imediato, em distrbios hidroeletrolticos ou hipoglicemia. Podem ser utilizadas quando no se consegue corrigir o distrbio, ou se as crises persistem apesar da correo. Nesse caso, mantm-se o anticonvulsivante por uma semana aps a ltima crise, exceto nos casos em que o processo patolgico seja de maior gravidade e o controle das crises tenha sido difcil, requerendo o uso de mais de um tipo de droga. Protocolo de conduo da crise epiltica 1. Fenobarbital EV 20mg/kg/ataque, infundir 1mg/kg/minuto (diluio em

soro fisiolgico 0,9% ou glicosado 5%). Ao final da infuso, se persistir em crise, passo 2. 2. 3. Fenobarbital 10 mg/kg EV. Se persistir em crise, passo 3. Fenobarbital 10 mg/kg EV. Se persistir em crise, (atingida a dose

mxima de 40 mg/kg nas 24 horas), passo 4. 4. Fenitoina EV 20mg/kg/ataque, infundir 0,5 mg/kg/minuto sendo 1mg de

fenitona para 1ml de SF 0,9%(no diluir em soro glicosado). Se a crise no parar durante a infuso, passo 5. 5. Fenitoina EV 10mg/kg, 0,5 mg/kg/minuto. Se no parar a crise durante a

infuso passo 6. 6. Midazolam 0,15 mg/kg ataque e 0,06 a 0,4 mg/kg/hora (conforme a

necessidade e tolerncia), por 12h e reduzir lentamente (diluio em SG 5%, SF 0,9% ou gua destilada). Se as crises retornarem, novo aumento e manuteno por 12 horas. Durante a infuso de MDZ, o FB e a FNT devem ser mantidos para que no estejam em nveis sricos baixos no momento da retirada desta medicao Se as crises retornarem na retirada, passo 7.

7. Tiopental 4mg/kg ataque e 3-5mg/kg/hora, manuteno por 6 horas, reduo lenta, e, em caso de recidiva, aumentar novamente e manter por 12h, tentando-se sucessivas redues e aumentos por dias seguidos se necessrio. Ao se optar pelo uso de TIO, o FB deve ser interrompido temporariamente, a fim de se evitar o acmulo de dois barbitricos Tratamento adjuvante VO de manuteno em caso de refratariedade: Vitamina B6 (por ser cofator da GAD): comprimidos de 40mg ou ampola com associao complexo B 100mg/ml; dose de 50-100mg IM uma dose/dia ou 15mg/kg/dia15 VO (uma dose diria). cido folnico (que pode estar baixo no LCR, por erro no metabolismo do cido flico) (cp 15mg) 1,5 mg/kg/dia15 VO uma dose/dia Aps cessarem as crises, as drogas de manuteno podem continuar EV por uma semana (se FB e/ou FNT). Na manuteno, associar: Fenobarbital - 5 mg/kg/dia, dividido em doses de 12/12h, e Fenitoina 5 mg/kg/dia, dividida em doses de 12/12h.

Neonatos e lactentes no devem receber fenitoina por via oral, pois no ocorre nvel plasmtico teraputico nessa faixa de idade O ajuste das doses dirias fica sujeito aos valores plasmticos dessas medicaes.

INDICAES DE HEMOTRANSFUSO
INDICAES PARA HEMOTRANSFUSO Hto / Hb Hto 20% Hb Suporte respiratrio e/ou sintomas Volume para transfuso

= Assintomtico e uma contagem de 20 ml/kg de concentrado de reticulcitos < 100.000 clulas/mcl hemceas por 2 4 horas (volumes de 2 a 10 ml/kg) =

7g/dl Hto 25% Hb 8g/dl = RN que no precisam de ventilao mecnica, mas que esto com O2 suplementar ou CPAP com FiO2 > = 0,4 e que tm 1 ou mais dos seguintes: 20 ml/kg de concentrado de hemceas por 2 4 horas (dividir em volumes de 2 a 10 ml/kg se for sensvel a lquidos)

Hto 30% Hb 10g/dl Hto 35% Hb 11g/dl

24h de taquicardia (>180) ou taquipnia (>80) Um aumento da necessidade de O2 nas 48h prvias, definido como um aumento de 4x no fluxo do cateter bnasal ou um aumento no CPAP nasal 20% nas 48h prvias Ganho ponderal <10g/kg/dia, estando recebendo 100kcal/kg/dia Aumento nos episdios de apnia e bradicardia (>9 episdios em 24h ou 2 episdios em 24h com necessidade de ventilao com amb, estando recebendo metilxantinas Ser submetido cirurgia = RN precisando de suporte 15 ml/kg de concentrado ventilatrio mnimo (ventilao hemceas por 2 4 horas mecnica ou CPAP nasal / = endotraqueal >6cm H2O e FiO2 0,4) = RN necessitando de ventilao 15 ml/kg de concentrado moderada ou significante (MAP hemceas por 2 4 horas >8cm H2O e FiO2 > 0,4) =

de

de

Pediatrics, 108 4/:934-942

DISRTRBIOS DE COAGULAO
VALORES NORMAIS DE COAGULAO

TESTE

RNPMT 740 a 1580g

RNPMT extremo

RNPMT que recebeu vit. K

RNT

RNT que recebeu vit. K

1 2 meses

Plaquetas

165.000 350.000 14,6 16,9 80 168 160 550

78.000 430.000 15 18,4 65 150 100

150.000 400.000 14 22 35 55 150 300

150.000 350.000 12,8 14,4 40 84 162 462

150.000 400.000 13 20 13 20 150 300

150.000 400.000 12 14 12 14 150 300

TAP (seg) PTTa (seg) Fibrinogni o (mg/dl)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DO SANGRAMENTO EM RN SAUDVEL

PLAQUETAS Diminuda Normal Normal Normal

TAP Normal Aumentado Normal Normal

PTTa Normal Aumentado Aumentado Normal

HIPTESES Trombocitopenia imune, infeco oculta, doena de medula ssea Doena hemorrgica do RN Deficincia de fatores de coagulao Alterao qualitativa de plaquetas, trauma, alterao anatmica, deficincia de Fator XIII (raro)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DO SANGRAMENTO EM RN DOENTE

PLAQUETAS Diminuda Diminuda

TAP Aumentado Normal

PTTa Aumentado Normal CIVD

HIPTESES

Infeco, NEC, trombose de grandes vasos (consumo)

Normal Normal

Aumentado Normal

Aumentado Normal

Doena heptica Integridade vascular comprometida (hipoxemia e acidose)

MANEJO HDRICO
Necessidades Hdricas Basais do PMT
1. Fase: transio (at o 5. DV) < 1000g > 1000g Perda ponderal esperada 15 a 20% 10 a 15% Oferta hdrica 80 a 130 ml/kg 70 a 120 ml/kg

2. Fase: estabilizao < 1000g > 1000g 0 0 130 a 160 ml/kg 120 a 150 ml/kg

3. Fase: crescimento Ganho ponderal de 15 a 20g/kg/dia

Oferta parenteral 140 a 160 ml/kg

Oferta enteral 150 a 200 ml/kg

Princpios da Terapia Hidroeletroltica

Dbito urinrio estimado 40 a 100 ml/kg/did Perda ponderal esperada 2 a 3% por dia na primeira semana Balano Hdrico Negativo em 10 a 20 ml/kg/dia na primeira semana

Perdas Fisiolgicas

Fecal 5 a 10 ml/kg/d (pequena na primeira sem) Crescimento 10 ml/kg/d (aps a primeira sem)

Ganhos Fisiolgicos

gua endgena 10 ml/kg/dia

Perdas Insensveis de gua X Peso ao Nascer

Peso 1. e 2. DV < 750g 750 1000g 1000 1500g 1500 2000g > 2000g 8,0 3,5 2,3 1,0 0,5 PIA (ml/kg/h) 3. e 4. DV 6,0 2,5 1,8 0,8 0,5 > 5 DV 4,0 1,5 1,5 0,7 0,5

Perdas Insensveis Estimadas (ml/kg/dia)

Idade 500 750g 0 7 d. 7 14 d. 100 80 750 1000g 65 60 1000 1250g 55 50 1250 1500g 40 40 1500 1750g 20 30 1750 2000g 15 20 20 20 Termo

Fatores que interferem nas perdas insensveis

Fator Maturidade Aumento da temp ambiente Aumento da temp corprea Leso de pele e defeitos congnitos Fototerapia Atividade motora e choro Taquipnia Umidificao do ar inspirado Dupla parede Cobertura plstica Membrana semipermevel Agentes tpicos Efeito Inversamente proporcional ao PN e IG Aumento proporcional ao aumento da temp Aumento 300% Aumento dependente do tamanho da leso Aumento 50% Aumento 70% Aumento 20 a 30% Reduz 30% Reduz 30 a 70% Reduz 30 a 70% Reduz 50% Reduz 50%

Composio de Fluidos Corporais (mEq/l) Sdio

Estmago Intestino Bile Ileostomia Diarria Lquor 20-80 100-140 120-140 40-135 10-90 130-150

Potssio
5-20 5-15 5-15 3-15 10-80 2-5

Cloro
100-150 90-120 90-120 20-120 10-110 110-130

PERSISTNCIA DO CANAL ARTERIAL

DIAGNSTICO:
ECOCARDIOGRAMA exame imprescindvel para o diagnstico! A indicao de tratamento uma deciso conjunta do cardiologista e do mdico assistente! Objetivos definir o dimetro do canal, direo do shunt, avaliar sinais de repercusso cardiolgica / pulmonar / sistmica. Quando realizar? o < 34 sem at o 3. dia de vida o < 30 sem + DMH e/ou uso de surfactante entre o 1. e 2. dias de vida Tamanho do PCA: o < 1,5mm pequeno o 1,5 2,0mm mdio o > 2,0mm grande

TRATAMENTO:
Iniciar o mais precoce possvel, preferencialmente at o 7. dia de vida. Indicaes: PCA >1,5mm presena de sinais de repercusso hemodinmica independente do dimetro. Medidas Gerais: Controle Hdrico: ofertar 60 a 70% das necessidades basais Furosemide: no tem efeito sobre o fechamento do PCA, somente melhora o hemodinmico e o pulmonar nos casos com ICC 0,5 a 3,0mg/kg/dia Aminas: usar nos quadros de ICC ou choque apenas Indometacina: Quando indicar? o <1000g SEMPRE o Demais RN com sinais clnicos e/ou ecocardiogrficos de repercusso hemodinmica. Efeitos adversos: o reduo da filtrao glomerular o reduo na excreo de Na o aumento na creatinina o reduo na depleo de gua o reduo de fluxo mesentrico e cerebral

IG < 30sem

Contra-indicaes: o hemorragia intracraniana ou gastrointestinal nas ltimas 24h o plaquetas < 50.000 o diurese <1ml/kg/h nas ltimas 8h o creatinina srica >1,8mg/dl o BT >20mg/dl Doses: Peso (g) Idade ps-natal Dose inicial Doses subseqentes (2) < 1250g < 7 dias > 7 dias 0,2 mg/kg/dose 0,2 mg/kg/dose 0,2 mg/kg/dose 0,2 mg/kg/dose 0,1 mg/kg/dose 12/12h 0,2 mg/kg/dose 12/12h 0,2 mg/kg/dose 12/12h Pode no ser necessria

> 30sem -

> 1250g -

< 24 horas

Colher creatinina srica entre a 2. e a 3. doses e avaliar continuidade do tratamento Ibuprofeno: Dose: o 10mg/kg de ataque o 5mg/kg a cada 24h, totalizando 3 doses

Tratamento cirrgico: Insucesso ou contra-indicao ao uso de Indometacina ou Ibuprofeno Preferencialmente at o 10. dia de vida

SEDAO E ANALGESIA
Sempre considerar a presena de dor em todos RN portadores de doenas potencialmente dolorosas e/ou submetidos a procedimentos invasivos, cirrgicos ou no, devendo a avaliao e conduta ser individualizada.

Escalas de Avaliao da Dor

NFCS (Neonatal Facial Coding System Sistema de Codificao Facial Neonatal) PONTUAO DE NFCS Movimento Facial 0 ponto Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente 1 ponto Presente Presente Presente Presente Presente Presente Presente Presente

Fronte saliente Fenda palpebral estreitada Sulco nasolabial aprofundado Boca aberta Boca estirada: horizontal / vertical Lngua tensa Protruso da lngua Tremor de queixo

Considera-se dor quando trs ou mais movimentos aparecem de maneira consistente. Aceita para avaliar dor aguda.

NIPS (Neonatal Infant Pain Scale Escala de Avaliao de Dor no RecmNascido) PONTUAO DA NIPS 0 ponto 1 ponto Contrada Resmungos Diferente da basal Flexo ou extenso Flexo ou extenso 2 pontos Vigoroso -

Expresso facial Choro Respirao Braos Pernas

Relaxada Ausente Relaxada Relaxados Relaxadas

Estado de alerta

Dormindo ou calmo

Desconfortvel

til para avaliar resposta do RN a procedimentos potencialmente dolorosos, aplicando-se antes, durante e aps procedimentos Em pacientes intubados, desconsidera-se choro e dobra-se pontuao da mmica facial. Valorizar quando pontuao for superior a 04.

Indicao e Freqncia da Avaliao da Dor

Procedimentos e/ou Doenas Presentes no Neonato 1 PO (cirurgias em geral) Grandes cirurgias (>1 PO) Pequenas cirurgias (>1 PO) Drenagem torcica Intubao traqueal e ventilao mecnica Flebotomia e/ou cateter percutneo Fraturas sseas Enterocolite necrosante

Intervalo entre as avaliaes 04/04 horas 08/08 horas 08/08 horas 08/08 h 08/08 h 08/08 horas 08/08 horas 08/08 horas

Perodo de Avaliao

24 horas 96 horas 48 horas Enquanto presente 72 horas 24 horas 72 horas Durante fase aguda

TRATAMENTO NO-FARMACOLGICO

Estimulao Ttil

Massagem, balanceio, uso de colches dgua podem diminuir o estresse (mas no a dor)

Contato Pele a Pele Contato fsico durante procedimentos agudos; sempre que possvel, favorecer tal contato entre o RN e os pais (como no mtodo Canguru)

Suco no-nutritiva Movimentos ritmados da suco podem reduzir hiperatividade e desconforto durante pequenos procedimentos, como puno capilar, sendo liberada de forma seletiva em populaes especficas de RN, como medida teraputica.

Soluo glicosada Glicose 1,0 ml a 25% ou 2,0 ml a 12,5%, por via oral, colocada na poro anterior da lngua (no adianta oferecer por SOG), um a dois minutos antes do procedimento. H correlao com liberao de endorfina, porm sugere-se associar a outros mtodos, uma vez que s reduz 20% os escores de dor.

Preveno Procurar reduzir estmulos dolorosos, considerar protocolo de manipulao mnima, estimular uso de cateter central (como PICC), evitar fitas adesivas sobre a pele do RN, controlar incidncia de luzes fortes e rudos prximos ao paciente, tornando o ambiente mais humanizado.

TRATAMENTO FARMACOLGICO

Analgsicos no-opiides

AINE para dor leve ou moderada e/ou associada a processos inflamatrios, sobretudo quando se deve evitar uma possvel depresso respiratria dos opiides

Paracetamol Dose: 10 15 mg/Kg/dose, via oral, a cada 06 08 horas, para RN termo e 10 mg/Kg/dose, a cada 08 12 horas, para RN pretermo. Pode ser usado como coadjuvante da analgesia ps-operatria de RN, com pouca hepatotoxidade. Contra-indicado em portadores de G6PD. No exceder 5 doses ao dia.

Dipirona No liberado para uso neonatal, faltam estudos (bem como a cido acetilsaliclico, diclofenaco, ibuprofeno, indometacina, naproxeno, cetorolaco)

Analgsicos Opiides

Morfina Potente analgsico (prottipo) e bom sedativo Dose intermitente: 0,05 0,20 mg/Kg/dose, 04/04 horas Dose contnua: * RNT (37sem): para dores moderadas 5 10 g/Kg/hora, intensas 10 20 g/Kg/hora * RNPT : dores moderadas 2,0 5,0 g/Kg/hora, intensas 5,0 - 10,0g/Kg/hora Efeitos colaterais: depresso respiratria, leo paraltico, nuseas, vmitos, reteno urinria, broncoespasmo (por liberao histamnica), hipotenso arterial.

 Citrato de Fentanil Opiide sinttico, 50 100 vezes mais potente que a morfina Dose: 1,0 4,0g/Kg, a cada 2 4 horas, E.V. (em doses altas pode ocasionar rigidez muscular). Optar por infuso contnua (apesar da maior possibilidade de tolerncia): Dose contnua: *RN a termo dores moderadas: 0,5 1,0 g/Kg/h, dores intensas: 1,0 2,0 g/Kg/h * Prematuros dores moderadas: 0,5 g/Kg/h, dores de sade: 1,0 g/Kg/h

Meperidina: no aconselhvel no perodo neonatal

Alfentanil Para procedimentos cirrgicos rpidos. Ao imediata, com pico em 01 minuto. Dose: 3,0 6,0 g/Kg/dose, E.V., ou em infuso contnua: 2,5 10,0 g/Kg/h.

Sufentanil Mais usado como anestsico em grandes cirurgias. Dose: 1,5 3,0 g/kg/dose, E.V.

Tramadol Bom analgsico (para dor aguda, de mdia a severa intensidade), com 1/10 potncia analgsica da morfina), com menos efeitos colaterais, tolerncia e dependncia fsica, porm h poucos estudos a respeito. Dose: 5,0 mg/Kg/d, 08/08 horas ou 06/06 horas, V.O. ou E.V. Dose contnua: 0,10 a 0,25mg/Kg/h.

Retirar gradualmente, se uso > 03 05 dias, para evitar Sndrome de Abstinncia (hipertonicidade, irritabilidade, hipertermia, taquipnia, taquicardia, convulses leves...) Efeitos adversos: sonolncia, nusea, constipao, cefalia, convulso (em overdose ou pacientes predispostos)

Metadona Dose: 0,05 0,2 mg/Kg/dose, 12/12 horas ou 24/24 horas, E.V. ou V.O. Pode substituir morfina ou fentanil na retirada lenta, usar de 12/12 horas por 2 -3 dias, depois 1x/dia Equivalncia: 0,001 mg/Kg/d fentanil = 0,1 mg/Kg/d metadona (ou 1,0 mg/Kg/d fentanil = 100 mg/Kg/d metadona). Em seguida, prosseguir com retirada gradual do opiide.

Retirada dos Opiides

Uso < 03 dias 04 07 dias 08 14 dias > 14 dias

Retirada abrupta 20% da dose inicial ao dia 10% da dose inicial ao dia 10% da dose inicial a cada 02 03 dias

A infuso contnua pode ser trocada para uso intermitente antes da suspenso do opiide. Em caso de rigidez muscular usar Pancurnio (0,015 mg/Kg) e/ou Naloxane (0,01 mg/Kg, repetir at rigidez melhorar), esse ltimo podendo ser usado tambm para reverter depresso respiratria e analgesia, bem como para reduzir sintomas de prurido e nuseas (0,001mg/Kg).

ASFIXIA PERINATAL

Definio
A Academia Americana de Pediatria (AAP) definiu alguns critrios que devem estar presentes para se caracterizar a asfixia, que so:

1. Acidemia profunda, metablica ou mista (pH<7,00) em amostras de sangue de artria umbilical; 2. Persistncia de Boletim de pgar de 0 a 3 por mais de 5 minutos; 3. Seqelas neurolgicas clnicas no perodo neonatal imediato, que incluem a presena de convulses, hipotonia, coma ou encefalopatia hipxico-isqumica; 4. Evidncia de disfuno de mltiplos rgos. Todos estes parmetros devem estar presentes para que se possa assegurar a ocorrncia de asfixia perinatal.

Procedimentos
Cuidados com o RN Asfixiado
1. UTI neonatal (monitorizao e controles nas primeiras 48 72 horas vida) 2. Manipulao mnima 3. Controle de temperatura (constante e adequada) , colocar o RN na incubadora 4. Monitorizao contnua de FC, FR,PA, temperatura corprea, oxmetro de pulso, dbito urinrio, densidade urinria, peso (se possvel a cada 12h). 5. Assistncia ventilatria para manuteno de nveis adequados de oxigenao (evitar perodos de hipoventilao e ou apnia, comuns no paciente com comprometimento neurolgico) OBS: No devemos utilizar a hiperventilao nesses recm nascidos, pois a hipocapnia pode aumentar a hipoxia cerebral agravando o quadro neurolgico. Na apnia secundria EHI no devemos utilizar a aminofilina pois essa diminui a perfuso cerebral. 6. Fluidoterapia = administrao cuidadosa de lquidos; iniciar com 60 ml/Kg/ dia. 7.Controle hemodinmico = devemos manter a presso arterial media (PAM) nos nveis de acordo com o peso do paciente : <1000 g = 30 a 35 mmHg 1000 a 2000 g = 35 a 40 mmHg

>2000 g = 45 a 50 mmHg Havendo hipotenso arterial, m perfuso perifrica ou acidose metablica na ausncia de hipoxemia = utilizar expansores de volume e drogas vasoativas: SF 0,9%; Dopamina e Dobutamina 8.Alimentao: Jejum at 48 72 horas de vida (risco de ECN ) nos pacientes asfixiados (acidose, Apgar 0 a 3 por mais de 5 minutos, alteraes neurolgicas e disfuno de mltiplos rgos). Nos pacientes com instabilidade clnica, manter jejum at estabilizao do quadro. Ao iniciar alimentao utilizar leite materno, exclusivo da prpria me ou de doadora, em pequenos volumes e aumentando a oferta gradativamente (at 20 ml/Kg/dia) com observao rigorosa da tolerncia alimentar. 9.Controle dos distrbios metablicos: Monitorizar glicemia destrostix 1, 3, 6 horas de vida e depois de 8/8 horas. Devemos manter glicemia em torno de 75 100mg/dl. Logo aps a reanimao iniciamos infuso de glicose por via endovenosa na velocidade de: - peso < 1.500g - peso > 1.500g 4mg/kg/min. 5mg/Kg/min

Monitorizar clcio e magnsio com 12, 24, 48 horas de vida. Acidose metablica gasometrias arteriais seriadas conforme indicao mdica. Se aps estabilizao hemodinmica e oxigenao adequada, o pH estiver abaixo de 7,20 com bicarbonato de sdio <15 corrigir acidose metablica de acordo com a frmula abaixo: mEqHCO3 = 0,3 x peso (Kg) x (15 - HCO3 observado). Administrar EV em 1hora diludo na concentrao menor ou igual 4,2%. Monitorizar Na K com 12 a 24 horas de vida. Corrigir a hiponatremia quando Na srico for < 120 mEq/l para nveis de 125 130 mEq/l atravs da seguinte frmula: mEq Na = peso (Kg) x 0,6 x (130 Na observado) administrar EV lentamente na velocidade de at 1 mEq/Kg/Hora. 10.Avaliao da funo renal: A leso renal mais comum na asfixia a necrose tubular aguda ( em geral reversvel) seguida da necrose cortical e medular (mais graves). -Oligria (dbito < 1ml/1 g/ hora) pode ser transitria (< 24 horas) ou persistente ( > 24 horas ).

-Urina tipo I(alterada quando leso renal presente) mostra hematria, proteinria e cilindrria. -Frao de excreo de sdio ou outros testes de avaliao da funo renal devem ser realizados para diagnstico diferencial entre oligria de causa renal ( intrnsica ) ou pr renal ( extrnsica ): ver rotina especifica. Frente oligria pode-se infundir SF 0,9 % 10ML/Kg seguido de furosemida 1 2 mg/Kg e se ocorrer diurese trata-se de leso pr renal (teste teraputico) Frente leso renal restringir oferta hdrica em 50 ml/Hg/dia mais perdas urinrias. -Dosagens seriadas de uria , creatinina, eletrlitos sricos e urinrios. Para melhorar perfuso renal utiliza-se a dopamina na dose de 1-3 mcg/Kg/ min EV. -Dilise peritoneal se creatinina > 5 mg/dl; hipercalemia incontrolvel acarretando arritmia cardaca; oligria por mais de 72 horas (ver rotina especifca) -US renal. 11. Monitorizao do sistema cardiovascular: 1. RX de trax pode mostrar uma rea cardaca aumentada. 2. Ecocardiograma pode mostrar disfuno dos ventrculos D e E (em 25% dos bebs asfixiados ) e deteco de hipertenso pulmonar. 3. ECG: aparece isquemia do miocrdio com depresso do segmento S-T e inverso da onda T. 4. CKMB apresenta nveis elevados por danos ao miocrdio (elevao de 5 a 10% dos nveis basais nas primeiras 24 horas de vida) 12 .Monitorizao da CIVD RN asfixiado pode apresentar comprometimento heptico e leso do endotlio dos vasos sangneos levando a sangramentos pela diminuio da produo dos fatores de coagulao. Dosagem dos farores de coagulao, plaquetas, TGO, TGP, BTF 13. Monitorizao clnica das convulses: Afastar causas metablicas e instituir tratamento com anticonvulsivantes. US de crnio ( avaliao de HIC e edema cerebral ) 14.Repercusses Neurolgicas da asfixia perinatal ( Rotina Especifca) : 1. HIC; 2. Edema cerebral; 3. EHI

ENTEROCOLITE NECROSANTE
Estadiamento Clnico-radiolgico (Bell modificado, 1986)

Estgio

Sinais Sistmicos

Sinais Gastrointstinais
Resduo gstrico, distenso abdominal, vmitos, sangue oculto nas fezes IA + enterorragia IB + ausncia de rudos hidroareos, dor palpao abdominal Idem IIA + abdmen tenso, com ou sem celulite abdominal e plastro palpvel Idem IIB + sinais de peritonite, abdmen muito distendido e doloroso

Sinais Radiolgicos
Normal ou distenso de alas

I Suspeito

Instabilidade trmica, apnia, bradicardia, letargia

B II Definido A

Idem IA Idem IA

Idem IA Idem IA + pneumatose

Idem IA + acidose metablica, trombocitopenia

Idem IIa + pneumoportograma, sinais de ascite

III - Complicado

Idem IIB + hipotenso, acidose mista, CIVD, neutropenia, insuficincia de mltiplos rgos Idem IIIA

Idem IIB + ascite

Idem IIIA

Idem IIIA + pneumoperitnio

Monitorizao Laboratorial
Hemograma completo Hemocultura PCR Gasometria Ionograma e funo renal Coagulograma (em casos selecionados) LCR (dependendo da contagem de plaquetas)

Monitorizao Radiolgica
Rx adbomen AP e perfil com raios horizontais Repetir a cada 6 / 8 horas nas primeiras 48 a 72 horas Repetir a cada 12 / 24 horas posteriormente

Antibioticoterapia
Seguir esquema para sepse precoce ou tardia, dependendo do momento do incio do quadro Em caso de suspeita de infeco por anaerbio e/ou na suspeita de perfurao intestinal, associar Metronidazol

Tempo de tratamento
Estgio I sem confirmao diagnstica, com evoluo favorvel e hemocultura negativa 5 dias Estgio IIA 7 a 10 dias Estgio IIB 14 dias Estgio III >14 dias (21 dias)

Tempo de Jejum Oral

Estgio I 3 a 5 dias Estgio IIA 7 a 10 dias Estgio IIB 14 dias Estgio III >14 dias Reiniciar a dieta de forma lenta, preferencialmente com leite materno. Usar frmula convencional na impossibilidade do leite materno Usar hidrolisado protico somente nos casos de intolerncia

Analgesia
Fentanyl ou Morfina

Tratamento Cirrgico
Indicao absoluta pneumoperitnio Indicaes relativas (a discutir com o cirurgio) necrose de alas; peritonite; massa abdominal fixa; deteriorao clnica

ROTINA OSTEOPENIA DA PREMATURIDADE

CRITRIOS:
Peso de nascimento 1500g Idade Gestacional 32 semanas Nutrio parenteral prolongada Displasia broncopulmonar Uso crnico de diurticos Doena heptica

MOMENTO DO EXAME:
3 semanas de vida

SEGUIMENTO:
exames a cada 4 semanas at o termo

EXAMES:
Clcio urinrio manter < 6 mg/kg/dia Fsforo urinrio manter > 4 mg/kg/dia Clcio srico Fsforo srico Fosfatase alcalina

SUPLEMENTAO:
Fosfato Triclcico 12% - 3,5ml/kg/dia em 3 tomadas, longe das mamadas Iniciar com 14 dias de vida e manter at o termo

RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (F. O.)

CRITRIOS:
Peso de nascimento 1500g Idade Gestacional 30 semanas Oxigenioterapia por mais de 14 dias seguidos

MOMENTO DO EXAME:
4 a 6 semanas de vida

SEGUIMENTO:
F.O. normal ou ROP estgio I exames mensais ROP estgio II exames quinzenais ROP estgio III exame semanal

ESTGIOS DA ROP:
I linha de demarcao bem definida II espessamento da linha de demarcao III proliferao vascular e fibrose em direo ao vtreo IV descolamento parcial da retina A sem acometimento da mcula B com acometimento da mcula V descolamento total da retina Doena plus engurgitamento e tortuosidade dos vasos, independente do estgio da ROP.

ZONAS NO FUNDO DE OLHO:

Zona I 2x a distncia da papila mcula Zona II papila at ora serrata nasal Zona III rea temporal

ROTINA PARA USG TRANSFONTANELA

CRITRIOS:
PN < 1.500g IG < 35 semanas Anxia / Hipoxemia prolongada Convulses Aumento do PC Alteraes neurolgicas

MOMENTO DO EXAME:
Idealmente nas primeiras 72h de vida Preferencialmente na primeira semana de vida

SEGUIMENTO:
Semanal nos casos de hemorragia intracraniana Mensal nos exames normais Demais casos, a critrio mdico

CATETERISMO UMBILICAL

Retirada do cateter:
Presena de complicaes Melhora clnica Aps exsanguineotransfuso Quando possvel, enviar ponta para cultura

DRENAGEM TORCICA

Esquema de frascos de drenagem torcica fechada em selo dagua e com presso negativa (aspirao contnua)

ATRESIA DE ESFAGO
Sistema de aspirao contnua para atresia de esfago (Sistema de Hilda)

Material utilizado para montagem:

Sonda traqueal 8 ou 10 Sonda gstrica 4 ou 6 Frasco com SF0,9% Equipo comum de gotas Sistema de aspirao a vcuo

Montagem e instalao:
Fazer um orifcio lateral na extremidade proximal da sonda mais grossa e introduzir a sonda mais fina por este orifcio at que sua ponta chegue extremidade distal Conectar a sonda mais fina ao sistema de aspirao a vcuo Colonectar a sonda mais grossa ao equipo, onde dever estar gotejando lentamente o SF0,9% Introduzir o sistema se sondas pela narina at alcanar o coto esofgico Fixar a sonda

REANIMAO NEONATAL

N asc im en to
A us n cia de m e c n io ? R e sp ira n do o u ch o ra n do ? T n us m uscula r b o m ? G e sta o a te rm o ?

30segundos

N o

Prove r ca lo r Po sicio n a r a ca b e a e a sp ira r * (se n e ce ss rio ) S e ca r, e stim ula r, re p o sicio n a r O fe re ce r O 2 (se n e ce ss rio )

3 segu d s 0 no

Av a lia r re sp ira o , fre q u n cia ca rda ca e co r

A p n ia o u F C < 10 0

Ve n tila r co m p re ss o p o sitiv a *
F C < 60 F C > 60

3 segu do 0 ns

Ve n tila r co m p re ss o p o sitiv a * In icia r m a ssa g e m ca rda ca

F C < 60

A dm in istra r a dre n a lin a *

Considerar: mal formao de vias areas problemas pulmonares pneumotrax hrnia diafragmtica cardiopatia congnita Reavaliar a efetividade da: ventilao massagem cardaca intubao traqueal adrenalina Considerar a possibilidade de: hipovoloemia acidose metablica grave
FC Ausente

FC < 60 ou cianose persistente ou falha na ventilao

Considerar interrupo das manobras de reanimao

* Considerar intubao traqueal nos vrios passos

Mecnio est presente?

No Sim

O bebe est vigoroso?

Sim No

Aspirar boca e traquia

Continuar o restante dos passos iniciais aspirar as secrees da boca e das narinas secar, estimular e reposicionar oferecer O2 (se necessrio)
Considerar vigoroso quando o RN apresentar esforo respiratrio espontneo adequado, bom tnus muscular e FC > 100bpm.

INTUBAO TRAQUEAL

PESO < 1000g 1000 2000g 2000 3000g > 3000g

I. G. < 28 sem 28 34 sem 34 38 sem > 38 sem

TAMANHO TOT 2,5 3,0 3,5 3,5 4,0

POSIO TOT 6,5 7 cm 7 8 cm 8 9 cm > 9 cm

Regra para insero TOT: Posio TOT em cm = peso (kg) + 6