Cateterizao de Vasos Umbilicais

Cateterizao de Vasos Umbilicais

Procedimento invasivo cujo objetivo o de estabelecer uma linha de acesso corrente sangnea. Finalidades : infuso de lquidos, monitorizaes, intervenes cardacas, infuso de drogas, trocas sangneas, entre outras. Ainda a principal via de escolha para acesso vascular na sala de parto e no perodo neonatal imediato.

Canulizao da Artria Umbilical

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Indicaes
Colheitas freqentes de amostras sangneas para exames gasomtricos; Monitorizao contnua da presso sangnea; Infuso de solues; Exsangineotransfuso.

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Material Necessrio
Campos cirrgicos; cateter arterial umbilical (3,5 French (F) para lactentes menores de 1200 g e 5, 0 F para RN maior 1200g); gaze 4 x 4; soluo anti-sptica; torneira de trs vias (tree-way), pinas hemostticas, fitas adesivas para fixao umbilical, fios de sutura com agulha pequena curva, seringas, soluo de heparina em soro fisiolgico (1u/1ml), lidocaina 2% sem adrenalina, luvas estreis, mscaras e capotes.

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Tcnica
Posio da criana : decbito dorsal e devidamente imobilizada. Deve estar aquecida adequadamente, ou sob fonte de calor ou envolta em algodo ortopdico e crepom. Mensurar devidamente a distncia ombro/umbigo ou a medida corporal total, para o clculo do tamanho do cateter a ser inserido. 2/3 da distncia ombro/umbigo geralmente apropriada.

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Tcnica
Colocar capote, mscara e luvas, aps escovao das mos. Checar todo o equipamento necessrio. Colocar soluo de heparina na seringa, obedecendo a proporo de 1u/1ml de SF. Conectar a seringa com a soluo ao tree-way e ao cateter e retirar todo o ar injetando a soluo em seu interior. Solicitar ao assistente que levante o coto umbilical e praticar uma boa assepsia com soluo anti-sptica, no s no umbigo, como na parede abdominal, com movimentos circulares.

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Tcnica
Colocar os campos no umbigo. Amarrar a base do umbigo com um fio, dando um n simples (previne o sangramento durante a passagem do cateter). O cordo cortado horizontalmente 0,5 a 1 cm da base. Caso exista sangramento o n pode ser apertado. Limpar com uma gaze o sangue proveniente do corte e identificar os vasos umbilicais : uma veia, com paredes finas e elptica e as artrias, com paredes grossas e arredondadas.

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Tcnica
Segurar com uma das mos ou com uma pina hemosttica o coto umbilical, fazendo um leve everso de sua face. Evitar de pinar o vaso. Introduzir um estilete oftalmolgico na luz da artria, com leves movimentos circulares at atingir uma distncia de 0,5 cm. Manter o estilete na luz por 30 segundos e depois retir-lo. Repetir esse movimento at que a artria esteja suficientemente dilatada, o suficiente para aceitar o cateter.

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Tcnica
Segurar o cateter 1 cm da extremidade com uma pina ou com polegar/indicador e inserir na luz da artria. Aplicar uma delicada presso, com movimentos rotatrios, para avanar o cateter a distncia necessria. Aspirar sangue e introduzi-lo novamente para atestar a posio intra-luminal do cateter.

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Tcnica
A fixao do cateter deve ser realizada com a formao de uma bolsa ao redor da geleia. Tambm pode ser realizada uma fixao simples. De preferncia, antes da fixao, a posio do cateter deve ser checada com RX. Nenhuma fixao deve permanecer caso esteja comprimindo a pele ao redor do umbigo, pelo risco de necrose.

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Posies possveis
Posio Alta - entre a 6 a e a 9 a vrtebras torcicas. Posio Baixa - entre a 3a e 4 a vrtebras lombares.

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Posies
A localizao baixa tem uma maior incidncia de vasoespasmo, comparada com a posio alta. A freqncia de hipertenso similar nas duas posies. Complicaes tromboemblicas para intestino e rins superior na posio alta, embora alguns estudos mostrem uma ocorrncia grande tambm na posio inferior.

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Posies
Nunca avanar um cateter para posio alta, aps ter permanecido em posio baixa por algum tempo (risco de infeco). O cateter deve ser retirado e um outro introduzido. O clculo do tamanho do cateter a ser introduzido feito de vrias formas. Pode ser calculado pela distncia ombro/umbigo, tamanho total corporal e pelo peso do RN. Foram desenvolvidos grficos em cima desses parmetros, que devem ser consultados, quando necessrios.

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Posies
Distncia Ombro Umbigo (cm) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Linha Umbilical
Posio Baixa Artria Umbilical 5.0 5.5 6.3 7.0 7.8 8.5 9.3 10.0 11.0 12.0 Distncia Insero Cateter (cm) Posio Alta Linha Venosa Artria Umbilical Umbilical 9.0 5.7 10.5 6.5 11.5 7.2 13.0 8.0 14.0 8.5 15.0 9.5 16.5 10.0 17.5 10.5 19.0 11.5 20.0 12.5

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Posies
Shukla & Ferrara (Am J Dis Child 140:786-788, 1986) estabeleceram, em
funo do peso, grficos e frmulas para a instalao do cateter umbilical em RN :

arterial umbilical : ponta localizada entre T6 e T10 veia umbilical : ponta com posicionamento acima do diafragma, na veia cava inferior perto ou no trio direito. Equaes : artria umbilical : 2,5 x peso + 9,7 veia umbilical : 1,5 x peso + 5,6
onde o peso expresso em kg e o tamanho em centmetros

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Problemas na Passagem do cateter
Resistncia 2 a 3 cm da penetrao : soltar o lao na base do coto umbilical, dilatar a artria, aplicando uma gentil presso por 30 a 60 segundos e, logo aps, injetar 0,1 a 0,2 ml de lidocana sem epinefrina para relaxar o vasoespasmo. Resistncia 5 a 8 cm da penetrao : devida ao contorno do vaso ao redor da bexiga; aplicar um presso suave durante 30 a 60 segundos, alm de poder usar a soluo com lidocana.

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Problemas na Passagem do cateter Falso Pertuito : teremos a sensao de um estalido, associado a no progresso do cateter e ao no refluxo de sangue. A tcnica do duplo cateter pode ser utilizada (o cateter passado para ocupar a rea do falso trajeto; um outro cateter passado at que haja xito na penetrao) ou a outra artria pode ser acessada.

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Problemas na Passagem do cateter
Penetrao na Artria Ilaca : deve ser retirado e reintroduzido; a tcnica do duplo cateter ou a outra artria podem ser utilizadas. Cateter Dobrado ou em um Ramo da Aorta : o cateter tracionado para gerar a desobstruo e, ento colocado em uma posio baixa. Esse problema ocorre quando se utiliza um cateter pequeno para a criana. Se o cateter no desdobrar deve ser removido.

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Remoo do Cateter
Deve ser realizada vagarosamente de forma a levar alguns minutos, com o intuito de se evitar um espasmo arterial. A infuso de fluidos deve ser descontinuada durante a remoo. Se houver sangramento aplicar uma presso sobre o cordo. Quando o cordo longo, pode ser utilizada uma pina hemosttica e permanecer nesse estado durante alguns minutos. Remover as suturas quando da retirada do cateter.

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Complicaes
vasoespasmo causando palidez intensa de um membro inferior ou ndega a mais comum das complicaes. O vasoespasmo resolvido aquecendo a perna contra-lateral. Caso no exista a melhora, o cateter dever ser removido. perfurao vascular - necessita de interveno cirrgica.

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Complicaes
trombose e acidentes emblicos so riscos em potencial. Trombose de aorta a mais grave j descrita. Embolismo causando perda de uma das extremidades, infarto de dedos ou ps e infarto de vrios rgos so descritos.

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Complicaes
hemorragia por perfurao vascular, disconeces acidentais, sada acidental do cateter, quebra do cateter podem gerar a necessidade de transfuses. infeco e enterocolite necrozante usualmente requerem a retirada do cateter.

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Complicaes
hipertenso arterial pode se desenvolver se a ponta do cateter estiver prxima origem da artria renal. outras complicaes mais raras : perfurao peritonial, hipoglicemia quando o cateter est localizado em posio oposta ao eixo celaco, falso aneurisma, embolismo areo, paralisia de nervo citico e seco de uma onfalocele.

Canulizao da Veia Umbilical

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Indicaes
Acesso intravenoso para ressuscitao hdrica ou medicamentosa em situaes de emergncia. Acesso por perodo de tempo indeterminado em RN de muito baixo peso ao nascer. Monitorizao da presso venosa central. Exsangineotransfuso. Introduo de balo para septostomia atrial.

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Material Necessrio basicamente o mesmo da canulizao arterial, sendo que o tamanho dos cateteres de 5F para uma criana abaixo 3,5kg e 8F para crianas acima de 3,5kg.

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Clculo do Tamanho do Cateter
Em situaes de emergncia e para EXT, o cateter introduzido o suficiente para que exista um bom fluxo sangneo. Geralmente 4 a 5 cm da base do umbigo so o suficiente para um fluxo adequado. Nessa posio a ponta do cateter permanece abaixo da origem da veia porta. Deve ser removido to rpido quanto for possvel ou colocado um novo cateter, caso haja necessidade de uma maior permanncia. Quando a indicao justifica uma longa permanncia, o cateter deve ser passado pelo ducto venoso at que atinja a veia cava inferior.

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Tcnica
O preparo o mesmo da canulizao da artria. A veia identificada por ter a parede mais fina e elptica e ser maior que as artrias. Remover cogulos com a pina. O cateter deve estar preenchido com soluo heparinizada antes da introduo no vaso. Aps esses cuidados deve ser introduzido at o ponto desejado.

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Tcnica
Se houver uma resistncia 2 a 3 cm, o cordo deve ser puxado caudalmente. Essa movimentao gera uma retificao dos tortuosos vasos, facilitando a penetrao do cateter. Se no houver refluxo aps uma penetrao de 2 a 3 cm, pode existir um cogulo. Uma leve suco com seringa deve ser aplicada, enquanto o cateter retirado. Essa manobra facilita a sada do cogulo. O cateter, ento, deve ser reinserido.

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Tcnica
Se o cateter encontra uma resistncia ou apresenta um movimento retrgrado antes da chegada a marca, deve ter se localizado em sistema porta. Deve ser puxado, rodado e reintroduzido para uma nova tentativa de passagem pelo ducto venoso. Fora excessiva nunca deve ser realizada para inseri-lo em posio correta.

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Tcnica fixado com ponto em bolsa com a utilizao de um fio 4-0 para sutura na geleia de Wharton. Antes da fixao, se possvel, realizar um RX para visualizar o posicionamento da posta do cateter. Deve estar localizada entre 8 a e 11 a vrtebras torcicas, logo acima do diafragma.

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Tcnica
Nunca deve ser introduzido aberto, digo, em contato atmosfrico, em funo da possibilidade de embolismo areo. Se o cateter estiver em uma posio abaixo da que estava estipulada, deve ser removido e uma nova cnula deve ser introduzida. Nunca avanar um cateter j posicionado em funo do risco de infeco.

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Tcnica A tcnica de retirada a mesma utilizada na artria. Se ocorrer sangramento, uma leve presso deve ser exercida no local.

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Complicaes
Infeces generalizadas ou localizadas em funo de longas permanncias; Mal posicionamento em sistema porta pode causar necrose heptica e enterocolite necrozante. Quando localizado no corao pode causar efuso pericrdica, tamponamento cardaco, arritmias e endocardites;

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Complicaes
Trombose da veia umbilical e do sistema portal podem culminar em embolismo pulmonar e hipertenso do sistema porta. Embolias sistmicas como para rins, fgado e crebro podem ocorrer quando a ponta do cateter est localizada em trio esquerdo; Perfurao do clon logo aps exsangineotransfuso j foi descrita.