TERAPIA DE HIDRATAO VENOSA

Luciene G. B. Ferreira

RESUMO As crianas so mais suscetveis desidratao que os adultos devido a alguns fatores: o maior percentual de gua corporal total, a superfcie corprea relativamente maior que a dos adultos e a maior incidncia de doena diarreica aguda. A causa mais comum da necessidade da terapia de hidratao venosa (THV) em pediatria a hipovolemia causada por vmitos e diarreia devido doena diarreica aguda. A maioria dos casos de desidratao pode ser resolvida atravs da terapia de reidratao oral, mas a THV tem indicaes precisas, como no choque hipovolmico. A desidratao isotnica a mais frequente e est relacionada diarreia, entretanto, importante a avaliao do nvel srico do sdio na desidratao a fim de nortear o tratamento em caso de distrbios graves, evitando assim possveis danos neurolgicos e at o bito. PALAVRAS-CHAVE: Hidratao venosa; Desidratao; Tratamento da desidratao. INTRODUO A terapia de hidratao venosa tem como objetivo manter ou restaurar o volume e a composio normal dos lquidos corporais. O diagnstico da desidratao com ou sem distrbio de sdio e seus respectivos tratamentos so abordados neste tema. A hidratao venosa tem trs tipos de propostas teraputicas, de acordo com a situao clnica do paciente: 1) A terapia de manuteno repe as perdas fisiolgicas normais; 2) A terapia de reposio repe as perdas anormais e excessivas; 3) A terapia dos dficits indicada para o tratamento do paciente hipovolmico. A primeira etapa da correo urgente, est indicada para hipovolemia moderada e grave e visa expanso do espao intravascular. Esta etapa de expanso feita com infuso rpida de soluo isotnica. A segunda etapa corrige o dficit residual atravs de soro reidratante oral ou hidratao venosa. A correo deve ser venosa em caso de hiponatremia ou hipernatremia grave. A desidratao com hipernatremia grave deve ser corrigida mais lentamente que as desidrataes isotnica e hipotnica, devido ao risco de edema cerebral. Estas terapias podem ser necessrias simultaneamente, como ocorre no paciente no ps-operatrio de cirurgia gastrointestinal, em jejum absoluto e com drenagem por sonda nasogstrica, sendo necessria a terapia de manuteno e de reposio concomitantes; e no paciente desidratado que tem indicao de terapia de dficit e terapia de manuteno. TERAPIA DE MANUTENO As crianas, normalmente, tm

grandes variaes na ingesto diria de gua e eletrlitos. Quando saudveis, podem tolerar grandes variaes na ingesto de lquidos e eletrlitos devido a mecanismos homeostticos que regulam a absoro e a excreo destes. Os clculos das necessidades dirias no so exigncias absolutas e sim diretrizes razoveis para estim-las. Os lquidos de manuteno so necessrios, por exemplo, em pacientes cirrgicos, no pr e ps-operatrio; nos lactentes, aps oito horas de jejum absoluto para realizar procedimento, pois estes desidratam mais rpido que os pacientes com mais idade; em pacientes portadores de diabetes inspido nefrognico, anemia falciforme e tetralogia de Fallot, que devem receber lquidos intravenosos assim que colocados em jejum absoluto. Nos dois ltimos casos mencionados, a leve desidratao pode ocasionar agravamento da doena de base. Lquidos de Manuteno Os lquidos de manuteno repem as perdas de gua, sdio e potssio que ocorrem pela urina e fezes e a perda de gua pela pele e pulmes. A sua composio consiste em soluo com gua, glicose, sdio, potssio e cloro. O soro glicosado a 5%, fornece 17 kcal para cada 100 ml (1 g = 3,4 kcal ), ou seja, aproximadamente, 20% das necessidades calricas normais do paciente. Isto suficiente para impedir que ocorra cetose relacionada cetoacidose do jejum e para diminuir a degradao proteica que ocorre quando o paciente no recebe calorias. A glicose tambm prov a adio de osmis, evitando assim a administrao de lquidos hipotnicos que possam causar hemlise. Os lquidos de manuteno no fornecem a quantidade calrica adequada, logo os pacientes devem perder, aproximadamente, 0,5 a 1% do peso ao dia. Isto no

problemtico caso os pacientes recebam apenas lquidos intravenosos por poucos dias, mas caso este perodo se prolongue, na impossibilidade de usar a via digestiva, especialmente se o paciente for desnutrido, a nutrio parenteral total deve ser usada. A soluo hidreletroltica de manuteno no fornece clcio, fsforo, magnsio ou bicarbonato, o que tolerado por alguns dias. O paciente que apresenta alguma perda excessiva especfica de eletrlitos, como o paciente com acidose tubular renal, que perde bicarbonato na urina, necessita de reposio deste na hidratao venosa (HV). gua para manuteno fundamental para repor as perdas obrigatrias da urina, fezes, pele e pulmes (Tab.1). A urina compreende 60% do volume total e esta perda pode oscilar em at 20 vezes devido capacidade renal de modificar a perda de gua, concentrando ou diluindo a urina. O volume da gua de manuteno ideal aquele em que o rim no tem que concentrar ou diluir significativamente a urina, mantendo uma densidade urinria entre 1008 a 1010, que corresponde osmolaridade urinria de 300 mOsm/L. gua de Manuteno O clculo da necessidade hdrica diria de manuteno (NHD) baseado no consumo de quilocalorias, sendo este mtodo o mais utilizado. A Tabela 1 mostra a correlao entre as faixas de peso e a NHD. O clculo da NHD dos pacientes com excesso de peso feito utilizando o valor da massa magra, que estimado com o percentil 50 do peso para altura do paciente. O mximo de lquido para adultos 2,4l/dia.

Tabela 1. Necessidade hdrica diria de acordo com consumo basal de quilocalorias.

Peso corporal 0-10 kg 11-20 kg > 20 kg

Quantidade necessria de lquido por dia 100 Kcal/kg = 100 ml/kg 1000 Kcal + 50 Kcal/kg para cada kg > 10 kg 1500 Kcal + 20 Kcal/kg para cada kg > 20 kg mximo 2,4 l/dia

OriGens de perda de Gua: Urina: 60% Perdas insensveis: ~ 35% Fezes: 5%

osMoLaridade das soLues A osmolaridade plasmtica normal de 285-295 mOsm/L. Infundir em veia perifrica uma soluo com osmolaridade muito mais baixa pode causar movimento de gua para o interior das hemcias, determinando hemlise. Deste modo, os lquidos intravenosos devem ter, aproximadamente, 285 mOsm/L. A baixa concentrao de sdio no soro de manuteno pode causar hiponatremia e intoxicao hdrica e possveis sequelas neurolgicas. A soluo recomendada para pacientes com menos que 10kg o soro fisiolgico a ou NaCl 0,2% onde h um total de quatro partes e a diluio consiste em uma parte de soro fisiolgico 0,9% (SF) para trs partes sem sdio, SF a (NaCl 0,3%) e SF a (NaCl 0,45%) que possuem uma parte de SF para duas e uma parte sem sdio, respectivamente, que so indicadas para crianas maiores e adultos (Tab.2). A produo de hormnio antidiurtico (ADH) ocorre em situaes cotidianas das crianas hospitalizadas (depleo sutil de volume, estresse, dor, nusea, do-

ena respiratria) e determina reteno de gua e maior risco de hiponatremia por intoxicao hdrica. O tratamento consiste em optar por solues com maior concentrao de sdio, o que justifica a tendncia atual em indicar rotineiramente estas solues na hidratao de manuteno. H situaes em que ocorre produo persistente de ADH sndrome de secreo inapropriada de hormnio antidiurtico (SIHAD), como na insuficincia cardaca, sndrome nefrtica e doena heptica. Estes pacientes devem receber uma quantidade de lquidos menor que a manuteno normal. Os pacientes cirrgicos e no psoperatrio, nas primeiras seis a oito horas, devem receber lquidos isotnicos SF ou ringuer lactato (RL) com volume maior, aproximadamente dois teros da manuteno calculada. Estes tm depleo do volume intravascular devido a perdas durante a cirurgia, perdas para o terceiro espao, represamento venoso ocasionado pela posio supina, efeitos da anestesia e da sedao. No perodo subsequente, est indicado o SF a (NaCl 0,45%), mesmo nos pacientes menores. O potssio acrescentado ao

Tabela 2. Osmolaridade e composio das solues.

Bicarbonato de sdio 8,4% (NaHCO3) = 2000 mOsm/L (Na = 1000 mEq/L + HCO3 = 1000 mEq/L) Cloreto de sdio 3% (NaCl 3%) = 1027 mOsm/L (Na = 513 mEq/L + Cl = 513 mEq/L) Ringer lactato (RL) 273 mOsm/L (Na = 130 mEq/L, Cl = 109 mEq/L, K = 4 mEq/L, Ca = 3 mEq/L e Lactato = 28 mEq/L) Soro fisiolgico 0,9% (SF) = 308 mOsm/L (Na = 154 mEq/L e Cl = 154 mEq/L) SF (SF 0,45%) = 154 mOsm/L (Na = 77 mEq/L + Cl = 77 mEq/L) SF 1/3 (SF 0,3%) = 103 mOsm/L (Na +/- 51 mEq/L + Cl +/- 51 mEq/L) SF (SF 0,225%) = 77 mOm/L (Na = 38,5 mEq/L + Cl = 38,5 mEq/L) Soro glicosado 5% (SG 5%) = 278 mOsm/L

soro de manuteno sob a forma de cloreto de potssio (KCl) e na proporo de 20 mEq/L. O objetivo evitar a hipocalemia com a reposio da perda urinria que ocorre, aproximadamente, nesta concentrao. Pacientes com insuficincia renal podem ser hipercalmicos por incapacidade de excretar potssio, sendo portanto contraindicada a presena de KCl neste soro. Monitorizao (HV)
da

parmetros mencionados acima so: o peso diminui 0,5 a 1% ao dia; a diurese oscila entre 1 a 2 ml/kg/hora com densidade urinria (DU) de 1008 a 1010. Variaes do VoLuMe de Manuteno So vrias as situaes clnicas que modificam as perdas normais de gua e dos eletrlitos de manuteno, determinando a necessidade de ajuste destes, aumentando ou diminuindo a gua e os eletrlitos (Tab.3). As perdas insensveis, perdas evaporativas da pele e dos pulmes representam um tero do total de gua para manuteno, 40% nos lactentes e 25% em adolescentes e adultos. A pele pode ser uma fonte de perda significativa, particularmente nos recm-nascidos e, especialmente, nos prematuros em fototerapia. Os recm-nascidos com peso muito baixo ao

Hidratao Venosa

Durante a HV, fundamental a monitorizao do peso, dbito urinrio, densidade urinria e eletrlitos para nortear os ajustes necessrios na composio da soluo venosa e evitar a hiperidratao, hipoidratao e os distrbios eletrolticos. Os valores normais esperados dos

Tabela 3.Ajustes na necessidade hdrica de manuteno.

auMento na nHd Pele Aquecedor radiante Fototerapia Febre Sudorese Queimaduras Pulmes Taquipneia Traqueostomia Trato gastrointestinal Diarreia Vmitos Drenagem nasogstrica Poliria Drenagem cirrgica Terceiro espao

diMinuio da nHd Incubadora (prematuro)

Respirador com umidificao

Renal Outras

Oligria/Anria Hipotiroidismo

nascer podem ter perdas insensveis de 100 a 200 ml/kg/dia. As perdas evaporativas da pele no incluem o suor, que deve ser considerado fonte adicional de perda, principalmente nos climas quentes. Os portadores de fibrose cstica tm aumento da perda de sdio atravs do suor, que os predispe hiponatremia. A febre aumenta as perdas evaporativas da pele, com aumento de 10 a 15% da NHD para cada grau acima de 38Celsius, em caso de febre persistente. TERAPIA DE REPOSIO Lquidos de reposio A reposio do fluido perdido independente e simultnea ao lquido de manuteno. Esta estratgia visa conceder autonomia para alterar a soluo de reposio conforme a evoluo desta perda. O

volume, a composio e a velocidade da perda devem ser observados, de forma a manter o equilbrio hidreletroltico. perdas gastrointestinais O trato gastrointestinal fonte potencial de perdas considerveis de gua e eletrlitos e, deste modo, podem determinar desequilbrios no volume intravascular e nas concentraes de eletrlitos. As perdas excessivas devem ser repostas medida que ocorrem, usando uma soluo com o mesmo volume e aproximadamente a mesma concentrao de eletrlitos. A composio eletroltica da soluo de reposio sempre mais bem determinada pela dosagem do contedo de eletrlitos. H, contudo, dados sobre a composio eletroltica mdia da diarreia e do lquido gstrico em crianas, conforme o Quadro 1. A reposio deve ser feita a cada

Quadro 1. Terapia de reposio para diarreia e vmito.

Composio mdia da diarreia: Sdio: 55 mEq/L Potssio: 25 mEq/L Bicarbonato: 15 mEq/L Composio mdia do lquido gstrico: Sdio: 60 mEq/L Potssio: 10 mEq/L Cloreto: 90 mEq/L

Soluo recomendada: Soro glicosado 5% NaCl: 38 mEq/L (Soro 1:3) Bicarbonato: 20 mEq/L KCl: 20 mEq/L Soluo recomendada: Soro glicosado 5% NaCl: 77 mEq/L (Soro 1:1) KCl: 10 mEq/L

perodo de uma a seis horas, dependendo da intensidade. Sendo assim, as perdas muito rpidas devem ser repostas com maior frequncia. A diarreia causa comum de perda de lquidos em crianas. Pode causar desidratao e distrbios eletrolticos. Nos pacientes pouco usuais, com diarreia significativa e limitao para ingerir lquidos, importante fazer a reposio venosa desta perda. A diarreia fonte importante de perda de bicarbonato, podendo causar acidose metablica, que pode se acentuar em caso de depleo de volume com hipoperfuso tecidual e acidose ltica concomitantes. A perda de lquido gstrico, seja por vmito ou por drenagem gstrica, tambm pode causar desidratao, pois a maioria destes pacientes tem limitao da ingesto oral de lquidos. O aumento da sntese de aldosterona, secundria desidratao causa maior perda urinria de potssio que somada perda gstrica determina como

frequncia hipocalemia e esta se associa comumente alcalose metablica. Estas complicaes podem ser evitadas com a reposio do lquido gstrico (Quad.1). perda urinria As alteraes na perda urinria devem determinar ajustes na hidratao venosa (Tab.4). Caso o paciente apresente anria ou oligria, como ocorre na insuficincia renal e na SIHAD, h necessidade de reduzir o volume de lquido e eletrlitos da HV de manuteno a fim de evitar sobrecarga hdrica. Monitorizar o peso e o estado de hidratao dos pacientes anricos fundamental, j que a perda insensvel oscila entre 25 a 40% da NHD. Na poliria, que acontece na fase ps-obstrutiva da necrose tubular aguda e no diabete inspido, h necessidade de reposio deste fluido, respeitando sua composio, onde a concentrao do sdio

Tabela 4.Terapia de reposio para alterao da perda renal

Oligria/anria Perdas insensveis: 25 a 40% Volume da diurese Soro 1:1 SG 5% No usar potssio

Poliria Perdas insensveis: 25 a 40% da NHD Volume da diurese Soluo com composio da urina (dosar sdio e potssio na urina) SG5%

alta na uropatia obstrutiva e baixa no diabetes inspido. Na insuficincia renal aguda, importante monitorizar a diurese, porque esta aumenta progressivamente e pode levar depleo de volume e piorar a insuficincia renal. A maioria das crianas com insuficincia renal deve receber pouco ou nenhum potssio porque os rins so fundamentais para a excreo deste. perda para o terceiro espao A perda para o terceiro espao ocorre devido ao desvio de lquido do espao intravascular para o espao intersticial. Ocorre aumento de peso, porm difcil quantificar a perda, que pode ser macia e levar depleo do volume intravascular. A reposio emprica e se baseia na avaliao contnua das condies do volume intravascular. A reposio realizada com soluo isotnica (SF ou RL) e deve ser antecipada em pacientes que estejam em risco, como as crianas com queimaduras ou submetidas cirurgia abdominal. As perdas por drenagem torcica de volume significativo devem ser repostas e, ocasionalmente, pode ser necessria a reposio com albumina a 5%, caso a perda de protena seja relevante.

TERAPIA DE DFICIT A terapia de reidratao venosa est indicada para pacientes desidratados que tenham contraindicao para terapia de reidratao oral (TRO). Estes casos so a minoria. Dentre as causas que indicam precisamente a THV: falha na TRO, vmitos incoercveis, distenso abdominal, coma e desidratao grave. A desidratao classificada em leve, moderada e grave, de acordo com o percentual de perda de peso, ocasionada pelo dficit de lquido. O percentual de gua corporal total, assim como a distribuio da mesma dentro do compartimento intravascular maior quanto menor o peso corporal do paciente. Assim sendo, o dficit de lquido dos lactentes maior que das crianas maiores e adultos (Quad.2). O clculo preciso quando sabemos o peso imediatamente anterior desidratao. frequente a desidratao ser rotulada como leve, moderada ou grave com base na impresso clnica. Esta estimativa deve ser reavaliada durante todo o tratamento. Os achados de exame fsico, geralmente, so proporcionais ao grau de desidratao. Os sinais clnicos de desidratao como olhos fundos e turgor pastoso esto tambm presentes nos desnutridos. imdesidratao
Moderada

Quadro 2. Percentual de perda de peso e avaliao clnica na desidratao.

desidratao
LeVe

desidratao
graVe

Lactentes Crianas e adultos Avaliao Clnica

< 5% < 3% Exame fsico normal

5-10% 3-6% Aspecto clnico de desidratao

>10-15% >6-9% Aspecto clnico de desidratao Instabilidade hemodinmica

portante avaliar se h sinais que denotem hipovolemia como taquicardia, alterao postural da presso arterial, pulso perifrico fraco, reenchimento capilar perifrico lentificado (>1,5 seg.) ou muito lentificado (>3 seg.) e depresso da conscincia. Ocorre reduo ou ausncia de diurese, porm uma boa diurese pode estar enganosamente presente em pacientes desidratados com diabete inspido ou nefropatia perdedora de sal. Laboratrio da desidratao O sdio srico determina o tipo de desidratao. A acidose metablica pode ocorrer devido perda de bicarbonato nas fezes e/ou acidose ltica por choque ou insuficincia renal secundria ao choque. O nvel srico de bicarbonato abaixo de 17 mEq/L compatvel com desidratao moderada ou grave e este exame laboratorial usado para avaliar o grau de hipovolemia. A acidose metablica esclarecida atravs do clculo do nion gap. No choque, o aumento do nion gap significa aumento de cido ltico. A desidratao por vmitos pode causar hipocalemia e alcalose metablica hipoclormica. A hipocalemia mais comum em crianas com diarreia e a acidose pode tornar a concentrao srica do potssio maior que o esperado. O hipofluxo renal determina aumento da ureia maior que o aumento da creatinina. O aumento da ureia pode estar ausente em pacientes com baixa ingesto de protena, pois a ureia produto da degradao das protenas. A necrose tubular aguda secundria desidratao grave ocasiona a elevao da creatinina. O nvel srico de creatinina normal no lactente de 0,3 mg/dl. Sendo assim, 1mg/dl, normal para o adulto, significa insuficincia renal

no lactente. A hemoconcentrao que resulta da desidratao causa aumento de hematcrito, da hemoglobina e das protenas sricas. Estes valores se normalizam aps a reidratao. A DU se eleva na desidratao e caso menor que 1020 indica desidratao leve. Os pacientes portadores de diabete inspido e insuficincia renal crnica no elevam a DU mesmo quando gravemente desidratados. cLcuLo dos dficits O clculo feito atravs da estimativa clnica da desidratao (dficit de lquidos). Paciente de 10Kg com 10% de dficit do peso, o dficit de1Kg, ou seja, 1(um) litro. Este valor uma aproximao, como todos os clculos propostos na HV. A terapia dos dficits compreende duas fases. A etapa de expanso, etapa inicial que restabelece o volume intravascular e a etapa de reparao do dficit restante, que se segue primeira etapa, mais lenta e conclui a reparao do dficit hdrico total. etapa de expanso Esta etapa tem como objetivo restabelecer a perfuso tecidual adequada. Para tanto, necessrio uso de soluo isotnica como o SF puro ou RL, 20 ml/ kg, em 20 minutos. Esta etapa igual na desidratao isotnica, hipotnica e hipertnica. A criana com desidratao grave pode precisar de mltiplos bolus e velocidade de infuso mais rpida. H contraindicaes para o uso do RL: pacientes com alcalose metablica, com frequncia associada a vmitos isolados, porque o lactato piora a alcalose; desidratao

hipernatrmica, porque o RL hipotnico em relao ao SF e pode causar diminuio rpida demais da concentrao de sdio, especialmente se forem necessrios mltiplos bolus de lquidos; cetoacidose diabtica, em que h dificuldade de metabolizao heptica do lactato para transform-lo em bicarbonato. A etapa de expanso alcana seu objetivo quando o paciente recebe o volume intravascular adequado, que caracterizado clinicamente por: reduo da frequncia cardaca, normalizao da presso arterial, melhora da perfuso, melhora do dbito urinrio e aparncia mais alerta. Deve-se ter cuidado especial com volume na cetoacidose diabtica, quando recomendado 10ml/kg em uma hora a fim de evitar edema cerebral e paciente com sinais de choque cardiognico e suspeita de hipovolemia, 5 a 10 ml/kg em 10 a 20 minutos4. Caso o paciente com choque hipovolmico no responda infuso rpida de 60 ml/kg de cristaloide, devido hipoalbuminemia ou ao aumento da permeabilidade capilar, poder ser utilizada a soluo coloide como a albumina a 5% a fim de restaurar a perfuso4,5. etapa de reparao do dficit restante: cLcuLo do VoLuMe Com o volume intravascular adequado, necessrio planejar a hidratao para as prximas horas. H muitas propostas diferentes para esta etapa de reidratao. O volume a ser reposto nesta etapa o resultado de uma subtrao: o volume total do dficit menos o volume da etapa de expanso. Por exemplo, um paciente de 10Kg com 10% de dficit, um quilo, tem dficit total de 1l (1000 ml); recebeu duas etapas de expanso de 200 ml cada (total =

400 ml), logo o volume restante para reparao do dficit 600 ml. desidratao isonatrMica e HiponatrMica Nesta etapa, a estratgia de tratamento das desidrataes isonatrmica (sdio entre 130 e 150mEq/L) e hiponatrmica (sdio menor que 130mEq/L) a mesma, porm diferente da desidratao hipernatrmica (sdio maior que 150mEq/L), onde h maior risco de edema cerebral, caso alguns cuidados no sejam tomados. Na desidratao isonatrmica e hiponatrmica, o dficit reposto nas prximas 24 horas aps etapa de expanso. O volume dirio composto de NHD + dficit. Neste paciente de 10 Kg, soma-se 1000 ml (NHD) + 600 ml (dficit) = 1600 ml. Esta HV composta de 800 ml de SG 5% e 800 ml de SF 0,9%, infundido em 24 horas com velocidade constante. O KCl deve ser adicionado somente aps bom volume de diurese presente. Isto ocorre quando atingida boa perfuso renal. A concentrao do KCl de 20 mEq/L. Quando ocorre necrose tubular aguda devido desidratao grave, a diurese fica ausente mesmo aps boa perfuso renal. Neste caso, o potssio no pode ser adicionado HV at que o paciente volte a urinar bem. H necessidade de acrescentar a esta HV a reposio de perdas continuadas no caso de novas perdas. O aparecimento de novos episdios de diarreia aps incio da reidratao exemplifica esta situao. desidratao HiponatrMica A desidratao hiponatrmica re-

sulta de: 1) Ingesto de lquido sem sdio para repor perda por diarreia (concentrao mdia de sdio na diarreia de 50 mEq/L); 2) A secreo de ADH por estmulo da desidratao, resultando na reduo da excreo renal de gua; 3) Doena renal perdedora de sal; 4) Perda para o terceiro espao; 5) Diarreia com contedo elevado de sdio (clera). A desidratao hiponatrmica produz depleo mais importante do espao intravascular devido ao desvio de gua do espao extracelular para o intracelular e pode ocasionar sintomas neurolgicos, como letargia e crise convulsiva. Isto ocorre quando o nvel srico do sdio cai agudamente para valores inferiores a 120 mEq/L. Neste caso, necessria a reposio de soluo salina hipertnica (NaCl 3%) para aumentar rapidamente a concentrao de sdio nas primeiras trs a quatro horas. O objetivo o aumento do nvel srico do sdio em 5 mEq/L ao trmino desta etapa. O aumento mximo permitido no nvel srico do sdio a cada hora de 2 mEq/ L5. A correo total desejada de 10 a 12 mEq/L a cada 24 horas. A correo vigorosa (maior que 135 mE/L) e muito rpida (maior que 12 mEq/L em 24 h) est associada ao aumento do risco de mielinlise central pontina. necessrio monitorizar o sdio srico a fim de nortear o tratamento, adequando-se a concentrao de sdio do lquido ofertado concentrao do sdio do paciente. desidratao HipernatrMica Durante a desidratao hipernatrmica, ocorre desvio da gua do espao intracelular para o extracelular, protegendo o volume intravascular. Deste modo, as crianas com hipernatremia costumam parecer menos desidratadas que as crianas com grau semelhante de desidratao isotnica e isto retarda o diagnstico e o

tratamento. A clnica de choque tardia e as crianas costumam ficar letrgicas, mas tornam-se irritveis quando tocadas. A hipernatremia pode causar febre, hipertonicidade muscular e hiperreflexia. Sintomas neurolgicos mais graves ocorrem em caso de hemorragia cerebral ou trombose. Aps a etapa de expanso, o tratamento da desidratao hipernatrmica deve ser cauteloso quanto velocidade de correo do sdio, porque a rapidez na correo pode causar morbidade e mortalidade significativas. H formao de osmis idiognicos dentro das clulas cerebrais durante o desenvolvimento da hipernatremia. Estes osmis aumentam a osmolaridade intracelular, proporcionando proteo contra fuga do lquido intracelular para o espao extracelular. No entanto, eles se dissipam lentamente durante a correo da hipernatremia. Se ocorrer uma reduo excessivamente rpida da osmolaridade extracelular durante a correo do dficit de lquido, o gradiente osmtico promove, ento, fluxo da gua extracelular para as clulas do crebro, produzindo edema cerebral. Os sintomas do edema cerebral podem variar de crises convulsivas a herniao cerebral seguida de morte. Nesta fase, o tratamento baseado na escolha do soro, da velocidade de infuso e na monitorizao do sdio srico a fim de ajustar o tratamento com base no resultado deste. No h um consenso acerca da escolha do soro ou velocidade de infuso para corrigir a desidratao hipernatrmica, porm o principal instrumento para orientao da teraputica a vigilncia frequente do sdio srico6. A taxa de diminuio da concentrao srica de sdio est, geralmente, relacionada oferta de gua livre, ou seja, gua sem sdio. Por exemplo, o SF 0,9% no tem gua livre, e o SF tem 50% de gua livre. Uma proposta adequada para dar

incio ao tratamento da desidratao hipernatrmica aps etapa de expanso SF com glicose a 5%, volume mximo de 1,25 a 1,5 NHD. A velocidade de infuso deve ser constante. Algumas consideraes so pertinentes como nos exemplos a seguir: criana com desidratao por perda exclusiva de gua livre (sem sdio) como no diabete inspido, geralmente precisa de mais lquido hipotnico do que uma criana que perde gua e sdio por diarreia, assim propese o SF para reposio de gua livre, como nos lactentes, que precisam de mais lquidos hipotnicos devido maior perda insensvel. Caso o sdio srico esteja diminuindo muito lentamente, o volume de lquido intravenoso pode ser aumentado, e aumentada a oferta de gua livre. A correo dos casos mais graves deve ocorrer nos prximos dois a quatro dias aps a etapa de expanso. Por exemplo, o sdio srico de at 157 mEq/L, a correo programada para 24 horas, enquanto o sdio srico de 184 mEq/L ou mais, a correo poder durar at quatro dias devido ao maior risco de edema cerebral6. O sdio srico no deve diminuir mais que 12 mEq/L em 24 horas. A crise convulsiva a manifestao mais comum de edema cerebral causado pela reduo excessivamente rpida do sdio srico durante o tratamento da desidratao hipernatrmica. Ela tratada com cloreto de sdio a 3% na dose de 4 a 6 ml/ Kg, onde cada 1ml/Kg aumenta 1 mEq/L na concentrao srica de sdio. O potssio adicionado HV aps diurese e funo renal normal. Os lquidos orais devem ser usados com cautela na hipernatremia grave, porque, somados HV de reparao dos dficits, podem causar queda rpida demais da concentrao srica do sdio; portanto, devem ser descontados do volume da HV. Quando a ingesto oral for li-

berada, os soros para reidratao oral so mais apropriados inicialmente que outros lquidos que contenham maior percentual de gua livre. As perdas continuadas devem ser repostas medida que ocorram. CONCLUSO A terapia de manuteno conserva o volume e a composio dos lquidos corporais dentro da normalidade. A mesma se adequa s alteraes das perdas normais e anormais, restringindo ou aumentando o volume de manuteno e adequando a composio eletroltica deste a fim de manter o equilbrio hidreletroltico. O aumento da secreo de ADH em situaes cotidianas como a ansiedade, dor e distrbio respiratrio, dificulta a excreo de gua livre e pode causar hiponatremia. A escolha de solues com maior concentrao de sdio evita tal fato. A terapia de dficit aplicada para expandir o espao intravascular dos pacientes com hipovolemia moderada ou grave e, em seguida expanso, concluir a reposio do dficit residual por via oral (TRO) ou venosa. Nesta fase, a desidratao com distrbio grave de sdio , obrigatoriamente, corrigida por via venosa devido ao risco de danos neurolgicos. A desidratao hipernatrmica requer estratgia especial, a correo deve ser mais lenta, o volume de lquido e a quantidade de gua livre limitados. REFERNCIAS
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ABSTRACT Children are more prone to dehydration than adults. The reasons why that happens are: a greater percentage of total body wa-

ter, a relatively bigger body surface area the smaller the body weight and the greater incidence of acute diarrhea in this age group. The most common indication of intravenous hydration therapy in pediatrics is hypovolemia caused by vomiting and diarrhea due to acute diarrheal disease. Most of the cases of dehydration can be successfuly treated through oral rehydration therapy, however the intravenous hydration therapy has its precise indications, as in hypovolemic shock. Even though the isotonic dehydration is the most frequent type of dehydration and is related to diarrhea, it is important to monitor the sodium levels in a dehydration case in order to guide the treatment in severe disorders of this ion, avoiding neurologic damages. Keywords: Venous hydration; Dehydration; Treatment of dehydration.

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