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Fig. 01
Assim sendo, se no soubssemos da histria, no suspeitaramos pela simples observao, que aquele material sofrera uma intensa absoro de energia. Uma cavidade (ou deformao) visvel aps um impacto definida como permanente, enquanto aquela que no visvel definida como temporria. O tamanho da cavitao determinado pela quantidade de energia transferida. As cavidades temporrias so formadas no momento do impacto, sendo que os tecidos retornam a sua posio prvia aps o impacto. Este tipo de cavidade no visto pela equipe de resgate e nem pelo mdico ao exame fsico. O outro tipo de cavidade denominado permanente. Elas so causadas pelo impacto e compresso dos tecidos e podem ser vistas aps o trauma. A diferena bsica na formao dos dois tipos de cavidades a elasticidade dos tecidos envolvidos. Por exemplo, como na lata e na espuma, um chute no abdome pode deformar profundamente a parede sem deixar marcas visveis, pois aps o golpe, a parede volta sua posio original, gerando-se somente uma cavidade temporria. J quando um motoqueiro choca sua cabea contra um obstculo, geram-se mltiplas fraturas de crnio, no permitindo o retorno dos ossos s suas posies originais (afundamento de crnio). Isto forma uma cavidade permanente que facilmente identificvel ao exame.
Tipos de trauma
As leses traumticas podem ser classificadas em contuses, leses penetrantes e por exploso. Ao obter a histria clnica da fase do impacto algumas leis fsicas devem ser consideradas: A energia nunca criada ou destruda; ela pode entretanto mudar de forma. Um corpo em movimento ou em repouso tende a permanecer neste estado at que uma fonte de energia externa atue sobre ele. A energia cintica igual massa multiplicada pelo quadrado da velocidade, dividida por dois. Uma fora igual massa multiplicada pela desacelerao (ou acelerao).
Fig.02
Leso por desacelerao Os rgos do corpo humano possuem estruturas de fixao prprias mais ou menos mveis de acordo com as caractersticas de cada rgo. As leses por desacelerao desenvolvem-se quando a parada sbita do corpo ocorre e os rgos internos continuam seu deslocamento rompendo suas estruturas de fiao ou a si prprio. Por exemplo, em um impacto frontal, o corao e o arco artico continuam o deslocamento para frente enquanto a aorta descendente, acoplada coluna torcica, desacelera rapidamente junto com o tronco. As foras de cisalhamento so mais intensas na interseo entre o arco artico, que mvel, e a aorta descendente que menos mvel, prximo ao ligamento arterioso. Este mesmo tipo de leso pode ocorrer com o bao e os rins, na juno com os pedculos, com o fgado, quando os lobos direito e esquerdo desaceleram ao longo do ligamento teres e separam o fgado ao meio, e na caixa craniana, quando a parte posterior do crebro se separa da calota rompendo vasos e resultando em leses expansivas. As principais causas de ferimentos contusos incluem: A - Coliso automobilstica na qual a vtima encontra-se dentro do veculo B - Atropelamento de pedestre C - Coliso motociclstica D - Quedas Coliso automobilstica
Fig.03
Coliso frontal: Um impacto frontal definido como uma coliso contra um objeto que se encontra frente do veculo reduzindo subitamente sua velocidade. O ocupante do veculo que no se encontre devidamente contido continua a movimentar-se para frente (Primeira Lei de Newton) at que alguma parte da cabine reduza sua velocidade, ou ento seja ejetado do veculo. No impacto, a vtima pode escorregar para baixo e seguir uma trajetria tal que as extremidades inferiores sejam o ponto inicial de impacto, de modo que os joelhos ou os ps recebam a transferncia inicial de energia podendo ocorrer: Fratura-luxao do tornozelo. Luxao do joelho a medida que o fmur passa por cima da tbia e da fbula. Fratura de fmur. Luxao posterior do acetbulo (fig.04) medida que a pelve ultrapassa a cabea do fmur.
Fig.04. Coliso frontal. Vtima j no hospital apresentando luxao posterior do acetbulo. Observe o encurtamento do membro inferior direito e os sinais de trauma nos joelhos.
O segundo componente deste tipo de trajetria a rotao anterior do tronco, contra a coluna da direo ou painel de instrumentos. Se a estrutura do assento e a posio da vtima so tais que a cabea se torna a extremidade do mssil humano, o crnio choca-se com o pra-brisa ou contra a moldura que o sustenta. A coluna cervical absorve parte da energia inicial enquanto que o trax e o abdome batem contra a coluna da direo ou contra o painel. Coliso lateral: Define-se impacto lateral como uma coliso contra o lado de um veculo capaz de imprimir ao ocupante uma acelerao que o afasta do ponto de impacto (acelerao oposta desacelerao). Muitas leses que ocorrem so semelhantes quelas que resultam de um impacto frontal. Alm destas, podem ocorrer leses de compresso do tronco e da pelve. A natureza das leses internas definida pelo lado do impacto, pela posio do ocupante e pela fora do impacto (intruso na cabine). O motorista que sofre um impacto de seu lado esquerdo (lado do motorista) tem risco maior de sofrer leses esquerda, por exemplo, fraturas de arcos costais esquerda, leso esplnica, e leses esquelticas esquerda, incluindo a pelve. Um passageiro que sofre um impacto de seu lado ter um perfil semelhante de leses, apenas que do lado direito, com destaque para possveis leses hepticas. Nos impactos laterais, a cabea comporta-se como uma grande massa que roda e inclina lateralmente o pescoo medida que o tronco empurrado para longe do lado da coliso. Os princpios biomecnicos bsicos so os mesmos tanto na coliso frontal como na lateral. Entretanto, ao examinar o paciente deve-se levar considerao as foras de acelerao e desacelerao assim como as peculiaridades anatmicas do lado acometido. Impacto traseiro Um impacto traseiro tem conotaes biomecnicas diferentes. Habitualmente este tipo de impacto ocorre quando um veculo est totalmente parado e atingido por trs por outro veculo. O veculo atingido, incluindo seus ocupantes, jogado para frente medida que absorve energia do veculo que o atingiu. O tronco dos ocupantes sofre uma acelerao para frente, juntamente com o veculo. J a cabea, quando o encosto de cabea no se encontra devidamente posicionado, no acompanha esta acelerao fazendo com que o pescoo seja hiperextendido por cima do suporte. Esta hiperextenso estira as estruturas de sustentao do pescoo, produzindo uma leso por mecanismo de chicote. Pode ocorrer tambm um impacto frontal, pois freqentemente existe um terceiro automvel logo na frente do veculo que sofreu o impacto primrio. Impacto angular Um impacto angular, seja dianteiro ou traseiro, produz leses que obedecem a variantes dos padres observados nas colises frontais e laterais ou posteriores e laterais. Capotamento Durante um capotamento, o ocupante do veculo que no esteja contido pode chocarse contra qualquer parte do interior da cabine. As leses podem ser deduzidas a partir da observao dos pontos de impacto na pele do paciente. Como regra geral admite-se que este tipo de coliso ocasiona leses mais graves devido aos deslocamentos violentos e mltiplos que ocorrem durante o capotamento.
Ejeo Ao contrrio do que muitos acreditam a probabilidade de leses, quando ocorre este mecanismo, aumenta cerca de 300%. Na avaliao da vtima de ejeo deve-se estar atento para a possibilidade de leses ocultas. Leses devidas aos meios de conteno A disponibilidade crescente do air-bag tende a reduzir de forma significativa, algumas leses decorrentes de impactos frontais. Tais dispositivos no devem ser encarados como substitutos dos cintos de segurana, mas apenas como dispositivos complementares de proteo. Em colises frontais, os ocupantes do veculo podem beneficiar-se do air-bag, mas apenas no primeiro impacto. No momento de um segundo impacto contra outro objeto, a bolsa j foi disparada e est desinsuflada. O air-bag no oferece qualquer benefcio em capotamentos, colises subsequentes, impactos laterais ou traseiros. O cinto de segurana de trs pontos deve sempre ser usado para obter-se uma proteo mais completa. Em colises laterais, o cinto de dois pontos um dispositivo eficaz, desde que utilizado corretamente. medida que o veculo deslocado lateralmente, o ocupante passa a movimentar-se para o mesmo lado pela ao do cinto de segurana, e no pelo impacto em si, ou pela porta do veculo. Quando o ocupante comeou a afastar-se do ponto de impacto, menos provvel que ocorram leses devidas intruso para dentro da cabine e atravs da porta. Quando utilizado corretamente, o cinto de segurana pode reduzir as leses. Usado incorretamente, pode ser responsvel por algumas leses, embora reduza o dano global. Para funcionar adequadamente, o cinto deve estar abaixo das espinhas ilaca nterosuperiores e acima dos fmures. Deve estar tencionado suficientemente para continuar bem posicionado durante os deslocamentos implcitos coliso. Se usado inadequadamente, por exemplo, acima das cristas ilacas ntero-superiores, o movimento de compresso da parede abdominal contra a coluna lombar pode lesar gravemente rgos como pncreas, fgado, bao e duodeno, alm da possibilidade de produzir rotura do parnquima pulmonar pelo sbito aumento da presso intra-abdominal que transferida para o espao pleural, produzindo um pneumotrax simples ou hipertensivo. A hiperflexo contra um cinto mal posicionado pode ocasionar fraturas por compresso anterior da coluna lombar. Atropelamento O atropelamento um dos principais tipos de acidente de trnsito, responsvel por um enorme nmero de vtimas fatais e incapacitao fsica. O trauma conseqente ao atropelamento resultado de basicamente trs fases de impacto. O primeiro impacto se d contra o pra-choque do veculo, geralmente atingindo os membros inferiores e a pelve da vtima. Em seguida ocorre o impacto contra o capo e o pra-brisa, atingindo o tronco e a cabea. O terceiro impacto se d contra o solo, geralmente afetando cabea, membros superiores, coluna vertebral e rgos internos (fig. 05).
Coliso / queda de motocicleta O mecanismo do trauma em acidentes de motocicleta em parte semelhante aos descritos anteriormente, porm, o motoqueiro e seu eventual passageiro no so protegidos por dispositivos como o cinto de segurana e o air-bag, nem pela estrutura do veculo. As quedas de motocicleta so importantes causas de leses da medula e crebro. Podem ocorrer leses por compresso, acelerao/desacelerao e cisalhamento. Porm, menor ser o risco de ocorrerem, quanto maior for o nmero de equipamentos de proteo utilizados no momento do impacto (ex. capacete, botas, luvas, roupas, etc.) Os mecanismos de leso so: Impacto frontal/ejeo: quando a roda dianteira se choca contra um anteparo, a motocicleta pra subitamente. Obedecendo a 1 Lei de Newton, o motociclista continua seu movimento para frente, at bater contra um objeto ou contra o solo. Durante esta projeo, sua cabea, trax ou abdome podem se chocar contra o guidom. Se for ejetado da motocicleta, seus membros inferiores, batem no guidom podendo levar a fraturas bilaterais de fmur. Posteriormente ao se chocar com o solo, mltiplas leses podem ocorrer. Impacto lateral/ejeo: podem ocorrer as mesmas leses do impacto lateral em um automvel. Porm so muito freqentes as fraturas e esmagamentos dos membros inferiores. Se for ejetado da moto, pode sofrer mltiplas leses. Derrapada Lateral: neste mecanismo, o motociclista pode sofrer graves abrases e at mesmo avulses dos tecidos. Quedas Vtimas de queda esto sujeitas a mltiplos impactos e leses. Nestes casos, devem ser avaliados: Altura da queda: quanto maior a altura, maior a chance de leses, visto que a velocidade em que a vtima atinge o anteparo proporcionalmente maior e consequentemente a desacelerao. Compressibilidade da superfcie do solo: quanto maior a compressibilidade, maior a capacidade de deformao, aumentando a distncia de parada, diminuindo a desacelerao. Isto pode ser exemplificado quando se compara uma superfcie de concreto e uma de espuma. Parte do corpo que sofreu o primeiro impacto: este dado permite levantar a suspeita de algumas leses. Quando ocorre o primeiro impacto nos ps, ocorre uma fratura bilateral dos calcneos. Aps, as pernas absorvem o impacto, levanto a fraturas de joelho, ossos longos e quadril. A seguir o corpo flexionado, causando fraturas por compresso da coluna lombar e torcica. J quando a vtima bate primeiramente as mos resulta em fraturas
bilaterais de rdio e ulna. Nos casos em que a cabea recebe o primeiro impacto ocorre leses de crnio e coluna cervical.
variar de acordo com a vestimenta da vtima. J o ferimento de sada tem um aspecto estrelado, sem as alteraes mencionadas acima (fig.06).
Outro importante fator a ser considerado no atendimento a vtimas de P.A.F. a posio na qual a mesma se encontrava no momento que foi atingida. Imagine que como no exemplo da figura 07 uma vtima apresente um orifcio de entrada na regio gltea. Se no soubermos que a mesma foi atingida enquanto pulava um muro no iremos suspeitar das graves leses plvicas, abdominais e torcicas que por ventura ela possa vir a apresentar.
Fig.07
Exploses
As exploses podem ser consideradas em separado por terem a capacidade de causar tanto ferimentos contusos como penetrantes, alm dos danos causados pelo deslocamento da onda de presso. Exploses no so exclusivas dos tempos de guerra. Devido violncia civil, s atividades terroristas e ao transporte e armazenamento de materiais explosivos, as exploses ocorrem de modo rotineiro. Elas resultam da transformao qumica, extremamente rpida, de volumes relativamente pequenos de materiais slidos, semi-slidos, lquidos ou gasosos que rapidamente procuram ocupar volumes maiores. Tais produtos, em rpida expanso, assumem a forma de uma esfera, a qual possui no seu interior uma presso muito mais alta que a atmosfrica. Na sua periferia, se forma uma fina camada de ar comprimido que atua como uma onda de presso que faz oscilar o meio em que se propaga. A medida em que se afasta do local de detonao, a presso rapidamente diminui ( 3 potncia da distncia). A
fase positiva pode atingir vrias atmosferas com durao extremamente curta. A fase negativa de durao mais longa. As exploses causam leses de trs tipos (fig.08): Leses primrias: resultam diretamente da onda de presso. Elas tm maior capacidade lesiva para os rgos que contm gs. As leses mais comuns so as rupturas do tmpano, contuso, edema e pneumotrax quando atinge os pulmes. Em exploses subaquticas, os rgos mais acometidos so os olhos (hemorragias e descolamento de retina) e rupturas intestinais. Leses secundrias: resultam de objetos arremessados distncia, que atinge os indivduos ao redor (ex. granadas). Leses tercirias: neste tipo, o prprio indivduo se transforma em um mssil e arremessado contra um anteparo ou o solo.
Secundrias Objetos arremessados
fig.08