ANATOMIA RADIOGRFICA SISTEMA DIGESTIVO o sistema digestivo inclui todo o tubo digestivo e vrios rgos acessrios.

tubo digestivo O tubo digestivo comea na (1) cavidade oral (boca); continua como (2) faringe,(3) esfago, (4) estmago e (5) intestino delgado, e termina como o intestino grosso (6), que, por sua vez, termina como o (7) nus. A anatomia e o posicionamento das partes (1) cavidade oral, at (5) duodeno, so descritos neste captulo. O restante do intestino delgado, e (6) o intestino grosso e o (7) nus, esto descritos no prximo capitulo. rgos acessrios OS rgos acessrios do sistema digestivo incluem as glndulas salivares, o pncreas, o fgado e a vescula biliar. funes O sistema digestivo realiza as trs funes primrias a seguir: 1. A primeira funo a de ingesto e/ou digesto de alimento, gua, vitaminas e minerais. O alimento ingerido na forma de carboidratos, lipdios e protenas. Esses grupos complexos de alimentos devem ser quebrados, ou digeridos, para que haja a absoro. 2. A segunda funo primria do sistema digestivo a de absorver as partculas alimentares digeridas, juntamente com a gua, as vitaminas e os elementos essenciais do tubo digestivo para o sangue ou os capilares linfticos. 3. A terceira funo eliminar todos os resduos alimentares na forma de produtos semislidos nas fezes.

PROCEDIMENTOS RADIOGRFICOS BSICOS Dois procedimentos comuns envolvendo o trato gastrointestinal alto so apresentados neste captulo. Esses exames radiogrficos envolvem a administrao de um contraste. Esofagografia com Brio (Estudo da Faringe e do Esfago) O exame especfico da faringe e do esfago chamado de esofagografia baritada. Esse exame avalia a forma e a funo da faringe e do esfago atravs do brio deglutido. Seriografia Esfago-Estmago-Duodeno - (SEED) O procedimento utilizado para se estudar a poro distal do esfago, estmago e duodeno em um s exame chamado de serigrafia esfago-estmago-duodeno (SEED). Designaes alternativas para a seriografia esfago-estmago-duodeno incluem seriografia do TGI alto. Uma radiografia PA de uma SEED mostrada na Fig. 14.2.

O sulfato de brio misturado com gua o contraste preferido para todo o tubo digestivo. A rea de densidade negativa (de aspecto branco) na radiografia indica o estmago e o duodeno preenchidos pelo sulfato de brio, que o contraste.

DEGLUTIO E PERISTALSE O esfago contm camadas bem desenvolvidas de msculo esqueltico (circular e longitudinal) no seu tero superior, msculo liso e esqueltico no seu tero mdio e apenas msculo liso no seu tero inferior. Diferentemente da traquia, o esfago um tubo normalmente colabado que se abre somente quando ocorre a deglutio. O processo de deglutio se continua no esfago aps ter sido iniciado na boca e na faringe. Os lquidos tendem a atravessar da boca e da faringe at o estmago apenas pela gravidade. O bolo alimentar de material slido atravessa o esfago por gravidade e com a ajuda dos movimentos peristlticos. A peristalse uma srie de ondas de contraes musculares involuntrias que impulsionam o material slido e semi-slido atravs do tubo digestivo. Um bolo slido de sulfato de brio preenchendo todo o esfago visto na Fig. 14.10, ganhando o estmago tanto por gravidade como por peristalse. O acmulo de brio no estmago visto nessa radiografia em PA. . Um foco em maior aumento de uma radiografia na posio OAD visto na Fig. 14.11 demonstra o esfago parcialmente preenchido com brio, com as constries peristlticas normais mais evidentes nas pores mdia e superior do esfago. A relao do esfago com o corao vista nessas radiografias. O esfago imediatamente adjacente s bordas direita e posterior do corao.

SUMRIO Em geral, trs funes bsicas do sistema digestivo so realizadas no interior do tubo digestivo. Primeira, a ingesto e/ou digesto toma lugar na cavidade oral, faringe, esfago, estmago e intestino delgado. Segunda, os produtos finais da digesto, juntamente com gua, vitaminas e minerais, so absorvidos principalmente pelo intestino delgado e, em pequena monta, pelo estmago, sendo, ento, transportados para o sistema circulatrio,Terceira, o material desprezado e no-absorvido eliminado pelo intestino grosso. Biotipo O biotipo tem um grande efeito na localizao do TGI no interior da cavidade abdominal. Para posicionar o paciente adequadamente e com preciso para a realizao de procedimentos radiogrficos do TGI, deve-se conhecer e entender as caractersticas de cada uma das classes de biotipo. As quatro classes gerais de biotipo esto na Fig. 14.23.

HIPERESTNICOS VERSUS HIPOSTNICOS/ASTNICOS (Fig. 14.25) Hiperestnicos O tipo hiperestnico refere-se aos 5% da populao com a constituio corporal atarracada, com o trax e o abdome muito largos e profundos nteroposteriormente. Os pulmes so curtos, e o diafragma alto. O clon transverso elevado, e todo o intestino grosso tende a se alojar na periferia da cavidade abdominal. Esse tipo geralmente requer duas radiografias a partir da linha mdia para incluir todo o intestino grosso. A vescula biliar tende a se localizar em relao com a regio pilrica e o bulbo duodenal. No paciente hiperestnico, a vescula biliar est elevada e quase transversa, localizandose bem direita da linha mdia. O estmago tambm est muito elevado e assume uma posio transversa, estendendo-se aproximadamente de T9 a T13, com o seu centro cerca de 2,5 cm distalmente ao processo xifide. O bulbo duodenal se encontra no nvel de T11 ou T12, direita da linha mdia. Hipostnicos/ Astnicos Esses indivduos, que representam o tipo corporal oposto, so mais magros e tm pulmes mais estreitos e compridos, com o diafragma baixo. Essa disposio faz com que o intestino grosso esteja muito rebaixado no abdome e tenha a sua maior capacidade na regio plvica. O estmago tem a forma de J e situa-se mais baixo no abdome, estendendo-se de T11 at abaixo das cristas ilacas, aproximadamente at L5 ou at mesmo mais baixo. A poro

vertical do estmago est esquerda da linha mdia, com o bulbo duodenal prximo linha mdia, no nvel de L3 ou L4. A vescula biliar est prxima linha mdia ou ligeiramente direita e verticalmente no nvel da crista ilaca, aproximadamente em L3 a L4. Estnicos (Fig. 14.25) A compleio corporal mdia o tipo estnico, que uma verso mais magra do hiperestnico. O estmago tambm lembra um J, est localizado mais inferiormente que o tipo atarracado, e geralmente se estende de T10 ou T11 at L2, aproximadamente. O bulbo duodenal se encontra entre L1 e L2, direita da linha mdia. A vescula biliar menos transversa e se localiza a meio caminho entre a parede abdominal lateral e a linha mdia. A flexura clica esquerda (esplnica) do intestino grosso freqentemente muito elevada, localizando-se logo abaixo do diafragma esquerdo.

RADIOGRAFIAS DE TGI ALTO DEMONSTRANDO OS TIPOS CORPORAIS A maior parte dos pacientes no se enquadra claramente em nenhum dos trs tipos corporais, mas so uma combinao desses tipos, sendo necessrio avaliar cada paciente para a localizao provvel do estmago e vescula biliar. Os trs exemplos radiogrficos e fotogrficos dos tipos corporais demonstram a posio e a localizao do estmago dos tipos corporais mais comuns. A localizao do estmago e do bulbo duodenal em relao s vrtebras especficas deve ser notada, alm das relaes com a crista ilaca e a margem costal inferior. Estmago - elevado e transverso, entre T9 e T12. Poro pilrica - nvel de T11 a T12, na linha mdia. Bulbo duodenal - nvel de T11 a T12, direita da linha mdia. Geralmente tem altura menor, com ombros e quadris largos e trax curto (menor distncia entre o rebordo costal e a crista ilaca). A cavidade abdominal mais larga nas regies superiores. Estmago - nvel de Tl0 a L2. Poro pilrica - nvel de L2, prximo linha mdia. Bulbo duodenal - nvel de L2, prximo linha mdia. Prximo da mdia em peso, altura e distncia entre o rebordo costal e a crista ilaca (pode ser mais corpulento que a mdia, com algumas caractersticas do hiperestnico ). Estmago - rebaixado e vertical, nvel de T11 a L4. Poro pilrica - nvel de L3 a L4, esquerda da linha mdia. Bulbo duodenal - nvel de L3, na linha mdia.

Geralmente magro e alto, com grande distncia entre a reborda costa I e a crista ilaca. (Esse exemplo est entre o hipostnico e o astnico.) A cavidade abdominal mais larga nas regies inferiores no tipo astnico verdadeiro.

ASPECTOS EM COMUM Os procedimentos ou exames radiogrficos do tubo digestivo como um todo so similares em trs aspectos gerais. Primeiro, como muitas partes do TGI so comparveis em densidade aos tecidos adjacentes, algum tipo de contraste deve ser adicionado para visualizar as vrias partes do TGI. As nicas regies do tubo digestivo que podem ser vistas em radiografias comuns so o fundo gstrico (com o paciente em p), graas bolha gstrica, e partes do intestino grosso, graas ao ar e ao material fecal que se acumula. A maior parte do tubo digestivo se mistura com as estruturas adjacentes e no pode ser visualizada sem o uso de contraste. Esse fato ilustrado pela comparao de uma radiografia comum de abdome (Fig. 14.32) com uma radiografia contrastada com sulfato de brio (Fig. 14.33). O segundo aspecto em comum que o estgio inicial de cada exame radiogrfico do tubo digestivo realizado com fluoroscopia. A fluoroscopia permite ao radiologista (1) observar o TGI em movimento, (2) produzir imagens radiogrficas durante o exame e (3) determinar as aes mais apropriadas para um exame radiogrfico completo. Visualizar rgos em movimento e isolar estruturas anatmicas absolutamente essencial no exame radiogrfico do TGI alto. As estruturas nessa rea assumem uma grande variedade de formas e tamanhos, dependendo do biotipo, da idade e de outras influncias individuais. Alm disso, a atividade funcional do tubo digestivo exibe uma ampla faixa de diferenas que so consideradas dentro dos limites da normalidade.

Alm dessas variaes, existe um grande nmero de alteraes ou condies anormais, tornando importante que esses rgos sejam visualizados diretamente pela fluoroscopia. Um terceiro ponto em comum que as imagens radiogrficas so registradas durante, e freqentemente aps, o exame fluoroscpico, a fim de fornecer um registro dos achados normais ou anormais. Uma radiografia com raios emitidos de cima para baixo psfluoroscopia est sendo preparada pelo radiologista para a exposio, aps a realizao da fluoroscopia em uma SEED Fig. 14.35. A seo sobre posicionamento, adiante neste captulo, descreve as incidncias rotineiras mais comuns ps-fluoroscopia para a esofagografia e a SEED. Com o uso crescente da fluoroscopia digital, o nmero de radiografias ps-fluoroscopia diminuiu muito. Alguns centros confiam estritamente na imagem por fluoroscopia digital, em vez de qualquer outra imagem adicional ps-fluoroscopia. A fluoroscopia digital descrita em mais detalhes mais adiante neste captulo.

CONTRASTES Contrastes radiotransparentes e radiopacos so utilizados para tornar o TGI visvel radiologicamente. Meios de contraste radiotransparentes ou negativos incluem o ar deglutido, cristais de CO2 e a bolha gstrica normalmente presente no estmago. Cristais de citrato de clcio e

magnsio carbonatado so CO2.

substncias mais comumente usadas para produzir o gs

sulfato de brio (brio) O contraste positivo ou radiopaco mais comumente usado o sulfato de brio (BaS04), geralmente referido apenas como brio. Como ilustrado na Fig. 14.36, o sulfato de brio um p, lembrando o gesso. O p misturado gua antes da ingesto pelo paciente. Esse composto, que um sal de brio, relativamente inerte, graas sua extrema insolubilidade em gua e em outras solues aquosas, como os cidos. Todos os outros sais de brio tendem a ser txicos ou venenosos para o homem. Dessa forma, o sulfato de brio usado em centros radiogrficos deve ser quimicamente puro. Uma mistura de gua e sulfato de brio forma uma suspenso coloidal, no uma soluo. Para uma soluo as molculas da substncia adicionada gua deveriam na verdade se dissolver na gua. O sulfato de brio nunca se dissolve na gua. Em uma suspenso coloidal, entretanto (como o sulfato de brio e a gua), as partculas suspensas na gua tendem a se precipitar quando se deixa a mistura repousar por um perodo de tempo. A radiografia da Fig. 14.37 exibe recipientes de quatro marcas diferentes de brio que foram misturadas na proporo de uma parte de sulfato de brio para uma parte de gua, e deixados repousar por 24 horas. Como foram usadas diferentes marcas de brio, alguns recipientes exibem maior separao ou deposio que outros. Essa deposio demonstra que, quando sulfato de brio e gua so misturados muito antes da utilizao, cada recipiente deve ser totalmente homogeneizado. Vrias preparaes especiais de sulfato de brio esto disponveis comercialmente. A maior parte dessas preparaes contm o sulfato de brio apropriadamente associado em uma suspenso, para que resista por um longo perodo antes do uso sem precipitar. Mesmo assim, toda suspenso deve ser bem misturada antes do uso. Algumas marcas tm diferentes aromas e sabores, como chocolate, baunilha, limo, lima e morango.

BRIO RALO O sulfato de brio pode ser preparado ou comprado numa mistura relativamente rala ou relativamente densa. A mistura brio-gua do copo da Fig. 14.38 contm uma parte de baso4 para uma parte de gua. O brio ralo assume a consistncia de um milk shoke ralo, sendo usado no estudo de todo o TGI. A velocidade com que o brio atravessa o TGI depende da suspenso e dos aditivos, da temperatura e da consistncia da preparao, assim como da condio geral do paciente e do TGI. O mais importante estabelecer as preferncias e protocolos de acordo com o servio de radiologia, garantindo um bom resultado. Quando a preparao oferecida gelada, o gosto de gesso muito menos incmodo ao paciente.

BRIO DENSO O brio denso contm trs ou quatro partes de BaS04 para uma parte de gua e tem a consistncia de um cereal cozido. O brio denso mais difcil de engolir, porm mais adequado para o estudo do esfago porque desce lentamente e tende a aderir mucosa esofagiana.

CONTRA-INDICAES AO SULFATO DE BRIO A mistura baritada contra-indicada se h alguma chance de que a mistura possa escapar para a cavidade peritoneal. Esse escape pode ocorrer em virtude de uma vscera perfurada, ou durante uma cirurgia realizada aps o procedimento radiogrfico. Em qualquer uma dessas condies, deve-se usar um contraste iodado solvel em gua. Um exemplo desse tipo de contraste o Gastroview, mostrado na Fig. 14.40, em um frasco de 240 ml. Outros exemplos so o Gastrografinou ou o Hypaque Oral, ambos facilmente removidos por aspirao antes ou durante a cirurgia. Se houver escape desses tipos de contraste para a cavidade peritoneal, o organismo capaz de reabsorv-lo prontamente. O sulfato de brio, por outro lado, no absorvvel. Uma desvantagem dos contrastes solveis em gua o gosto amargo. Embora possam ser misturados a bebidas carbonatadas para disfarar o gosto amargo, geralmente so

usados puros ou diludos em gua. O paciente deve ser alertado quanto ao gosto do material a ser usado no procedimento. Advertncia O contraste iodado no deve ser usado se o paciente sensvel ao iodo. Deve tambm ser dito que um pequeno nmero de pacientes hipersensvel ao sulfato de brio e seus aditivos. Embora essa seja uma ocorrncia rara, o paciente deve ser observado quanto a quaisquer sinais de reao alrgica.

DUPLO CONTRASTE A tcnica de duplo contraste amplamente empregada na busca diagnstica de certas condies e doenas durante a SEED. Alguns centros tambm realizam esofagografia com duplo contraste. O uso de procedimentos com duplo contraste empregando meios radiopacos e radiotransparentes foi desenvolvido no Japo, onde h alta incidncia de cncer gstrico. O contraste radiopaco o sulfato de brio. usado o brio de alta densidade, oferecendo uma boa cobertura da mucosa gstrica. H um recipiente comercializado, prmedido, em que uma quantidade determinada de sulfato de brio fornecida para que o tcnico possa adicionar gua e misturar completamente o contraste. O contraste radiotransparente o ar ambiente ou o dixido de carbono. Para fazer o ar ganhar o TGI alto, pequenos furos so feitos com agulha no canudo usado para o paciente ingerir o brio. Assim, o ar ser deglutido junto com o brio. O dixido de carbono criado quando o paciente ingere cristais produtores de gs. Duas formas comuns desses cristais so o citrato de clcio e o citrato de magnsio. Ao alcanarem o estmago, esses cristais formam uma grande bolha de gs. O gs se mistura com o brio e fora-o contra a mucosa gstrica, fornecendo melhores coberturas e visibilidade da mucosa e de seus padres (Fig. 14.4 1). As pregas da mucosa longitudinal e do estmago so vistas na Fig. 14.42 (setas). Potenciais plipos, divertculos e lceras so demonstrados melhor com a tcnica do duplo contraste.

ELIMINAO INTESTINAL DO BRIO APS O EXAME (DEFECAO) Urna das funes normais do intestino grosso a absoro de gua. Qualquer mistura de sulfato de brio existente no intestino grosso aps o procedimento seriogrfico ou o enema de brio pode se tornar endurecida ou solidificada e, conseqentemente, dificultar a evacuao. Alguns pacientes podem requerer um laxante aps o exame para ajudar a remover o brio. Se os laxantes estiverem contra-indicados, deve-se aumentar a ingesto de lquidos ou de mais leo mineral at que as fezes fiquem livres de todos os traos do sulfato de brio. EQUIPAMENTO DE RADIOGRAFIA - FLUOROSCOPIA (R/F) unidade de fluoroscopia convencional/ no-digital (com intensificador de imagem, televisor e cmera para imagem em spot) A combinao de uma unidade de radiografia - fluoroscopia convencional no-digital mostrada na Fig. 14.43. A vlvula produtora dos raios X est localizada sob a mesa. Essa sala de fluoroscopia para procedimentos gerais est equipada com uma variedade de equipamentos eletrnicos. Estes incluem um intensificador de imagem, equipamento para a produo de imagem em spot com cmera que se movimenta verticalmente e um televisor. A imagem amplificada eletronicamente pode ser visualizada atravs de um monitor de televiso. o Compartimento Porta-filmes A unidade fluoroscpica convencinal no-digital equipada com um compartimento porta-filmes de modo a permitir o registro de imagens sempre que necessrio. Chassis de vrios tamanhos podem ser selecionados para permitir uma exposio convencional. Quando a fluoroscopia est sendo realizada, o porta filmes fica protegido pelo chumbo em determinada posio dentro do equipamento, estando pronto para uso quando o radiologista deseja registrar em filme uma imagem fluoroscpica especfica. A Televiso Fluoroscpica O monitor de televiso mostrado, com a cmera localizada na torre da unidade fluoroscpica, em combinao com o intensificador de imagem. Como esses sistemas de imagem so um circuito fechado, os monitores tambm podem ser colocados na parte externa da sala de exames, para visualizao simultnea durante o procedimento. Imagens Fotogrficas Alguns sistemas fluoroscpicos no-digitais utilizam, tambm, uma cmera fotogrfica, registrando imagens num filme de 105 mm. Essas imagens so registradas pela cmera acoplada sada de imagens do intensificador de imagem, enquanto os filmes convencionais de 18 x 24 em (8 x 10 polegadas), ou similares, so imagens diretas tomadas antes da passagem pelo intensificador de imagem (Fig. 14.43). Os filmes convencionais no usam, portanto, o intensifica dor de imagens, e a imagem acaba perdendo o brilho prprio das imagens obtidas pela cmera. Cinefluoroscopia As cmeras da cinefluoroscopia so similares s cmeras de cinema. Elas fornecem imagens que capturam processos ou funes fisiolgicas dinmicas. Essa tcnica ideal para o registro de imagens durante a cateterizao cardaca, por exemplo. Em geral, usam se filmes de 16 ou 35 mm, porm atualmente j se dispe de equipamentos digitais que dispensam a utilizao de filmes.

Intensificador de Imagem No incio dos anos 1950, a inveno do intensificador de imagem revolucionou a fluoroscopia. O intensificador de imagem utiliza a radiao que atravessa o paciente e torna a imagem 1.0 a 6.000 vezes mais brilhante, comparada com a imagem das mquinas mais antigas, atravs de processos eletrnicos. A imagem produzida pelo intensificador tem brilho suficiente para ser vista em viso direta na luz do dia. As luzes da sala de exame so suaves, e o exame fluoroscpico realizado num ambiente confortavelmente iluminado. O intensificador de imagem fica localizado na torre de fluoroscopia, acima da mesa de exames, enquanto a vlvula produtora dos raios X fica localizada abaixo da mesa de exames (Figs. 14.43 e 14.44). Uma placa protetora de chumbo mostrada em posio na Fig. 14.44,funcionando como um escudo protetor para o operador.

PROTEO PROFISSIONAL DURANTE A FLUOROSCOPIA Padres de Exposio Os padres de exposio e as doses relacionadas aos procedimentos fluoroscpicos esto tambm mostrados no Capo 1, indicando onde o tcnico, ou o radiologista, deve ou no ficar dentro da sala. A Fig. 14.45 demonstra esses padres de exposio, que chamam a ateno do tcnico assistente para que no fique prximo mesa em nenhum dos lados do radiologista, mas que fique atrs do campo de maior radiao a maior parte do tempo possvel durante o procedimento fluoroscpico. o Escudo Protetor de Chumbo Um escudo (placa) protetor de chumbo flexvel. preso frente do equipamento fluoroscpico, muito importante e deve ser inspecionado regularmente, para garantir que no esteja danificado ou mal posicionado (ver Fig. 14.44 na pgina anterior). o Protetor da Abertura Bucky O tcnico dever garantir que o Bucky esteja na extremidade distal da mesa, que ento prepara o protetor da abertura Bucky para cobrir o espao de cerca de 5 cm embaixo das laterais da mesa (Fig. 14.46). Essa proteo reduz bastante a disperso de radiao da vlvula de raios X localizada sob a mesa. A radiao poder escapar atravs da abertura Bucky se o protetor de abertura no estiver acoplado ao sistema em funcionamento. Esse requisito da abertura Bucky na extremidade da mesa durante a fluoroscopia importante no somente para proteo do profissional, mas tambm necessrio para manter o mecanismo Bucky na direo do tubo de fluoroscopia que se situa sob a mesa.

Avental de Chumbo Aventais de proteo com o equivalente a 0,5 mm de chumbo devem sempre ser usados durante a fluoroscopia. Alguns radiologistas tambm usam lentes que equivalem ao chumbo e escudos tireoidianos de chumbo. . Antes que o tcnico ou radiologista dirija a mo para o feixe fluoroscpico, uma luva de chumbo deve sempre ser calada e o feixe deve ser sempre atenuado pelo corpo do paciente em exame. O uso de um compressor a melhor alternativa para colocar as mos, mesmo que com luvas, diretamente sobre o feixe primrio do fluoroscpio quando se necessita comprimir partes abdominais do paciente durante o exame.

PROTEO DO FUNCIONRIO E SUMRIO DE BENEFICIOS EQUIPAMENTO DE PTOTEO BENEFICIO INDIVIDUAL (EPI) E COLETIVA (EPC) Campo de fluoroscopia com chumbo Avental de chumbo (0,5 mm Pb) Luvas de chumbo Escudo de Bucky culos de proteo com chumbo Escudo tireoidiano Compressor Reduz bastante a exposio equipe de fluoroscopia Reduz a exposio do tronco Reduz a exposio dos punhos e das mos Reduz a exposio da regio gonadal Reduz a exposio do cristalino Reduz a exposio da tireide Reduz a exposio do brao e da mo do profissional que faz a fluoroscopia da

FLUOROSCOPIA DIGITAL (FD) Com o uso crescente de computadores e de imagem digital, a utilizao da fluoroscopia digital est se tornando mais comum. Uma unidade de fluoroscopia digital com brao C mostrada na Fig. 14.48. Nessa posio, a vlvula de raios X se encontra na poro inferior do brao C, e o intensificador de imagem est na poro superior. Esse tipo de unidade digital bastante flexvel e pode girar em torno do paciente em qualquer posio para vrios tipos de procedimentos especiais, includo estudos angiogrficos evasivos.

Radiografia-fluoroscopia Digital (RjF) Um sistema de R/F mostrado na Fig. 14.49. Esse tipo de combinao radiografia-fluoroscopia usado comumente para procedimentos do TGI. O sistema incorpora as vantagens da fluoroscopia digital com o raios-X de mesa convencional, tendo a vlvula sob a mesa. O sistema tambm inclui uma vlvula adicional que pode ser acoplada sobre o paciente, como na radiografia convencional. A fluoroscopia digital similar ao sistema de fluoroscopia por televiso descrito na pgina anterior, com a adio do conversor digital e de um computador para manipulao e/ou armazenamento da imagem. Um conversor analgico-digital incorporado na torre de fluoroscopia, captando a imagem que sai do intensificador. Da a informao da imagem transmitida ao computador para manipulao e/ou armazenamento. O disco rgido do computador armazena as imagens produzidas durante o estudo. Devido ao limitado espao em disco, as imagens so mantidas gravadas por um perodo de tempo limitado antes de serem transferidas para disco ou magntico ou ptico para armazenamento em longo prazo. Uma estao de trabalho de computador fornece um teclado e tambm um mouse, ou outro dispositivo, para manipulao da imagem. As imagens podem ser exibidas em monitores de alta resoluo na sala de exame, bem como em monitores em outros locais do centro radiogrfico. O uso de fluoroscopia digital permite que estudos do TGI permaneam em formato digital e possam ser mandados para vrios lugares dentro do hospital e fora dele. A tcnica levou ao uso crescente dos PACS - (Sistema de Arquivamento e Comunicao de Dados do Paciente), que uma rede de imagens digitais em que possvel armazenar, recuperar, manipular e imprimir exames especficos em vrios lugares. Como descrito em mais detalhes, os PACS conectam todas as modalidades de imagem digital, como ultra-som, medicina nuclear, ressonncia magntica e radiografia computadorizada, em uma unidade digital que permite a radiologistas, mdicos solicitantes e outros a visualizao dessas imagens. O conceito de "sala de filmes" com negatoscpio est se tornando obsoleto com os PACS, j que, com a imagem digital, o manuseio e a armazenagem das radiografias no so mais necessrios.

VANTAGENS DA FLUOROSCOPIA DIGITAL SOBRE A FLUOROSCOPIA CONVENCIONAL No Necessita de Porta-filmes As imagens radiolgicas podem ser registradas durante a fluoroscopia similarmente aos spot filmes, sem precisar de porta-filmes. As imagens so capturadas sob a forma digital e exibidas em monitores de alta resoluo, ou para armazenamento e manipulao, conforme a necessidade, sendo transformado em filme se desejado. Desse modo, essas imagens digitais substituem os filmes convencionais e a captura de imagens nos porta-filmes antes da passagem dessa imagem pelo intensificador. As imagens digitais tambm substituem as imagens em spot e os filmes dinmicos obtidos durante um estudo do TGI. Isso economiza tempo e dose de radiao ao paciente. Imagens Opcionais Convencionais Ps-fluoroscopia O uso dessas imagens determinado pelo radiologista ou pelos protocolos do departamento. Quase sempre so registradas imagens suficientes de todo o TGI em vrias posies durante a fluoroscopia, fazendo com que imagens convencionais no sejam necessrias. Isso resulta em significativa economia de filme e de tempo durante os estudos do TGI alto e baixo. Formatao com Mltiplas Imagens em um Filme Mltiplas imagens podem ser formatadas e transformadas em um nico filme. O formato pode ser quatro em um (Fig. 14.50), seis em um, nove em um ou mesmo 1/2 em um. Uma cpia do filme pode ser obtida a qualquer hora, sempre que for necessrio. Assim, se uma radiografia se perder ou estiver em lugar de difcil acesso, ou mesmo se desejam duplicatas, as imagens originais podem ser novamente transformadas em filme.

Gerao de Imagens Dinmicas As imagens individuais podem ser registra das em rpida sucesso e, ento, exibidas como imagens dinmicas, uma aps a outra. Isso benfico em certos estudos, como a esofagografia, na pesquisa de um possvel refluxo esofgico ou de mecanismos anormais de deglutio. Isso acaba com a necessidade de cmeras de vdeo e registro de imagens. Uma vez o estudo estando completo, o tcnico pode exibir as imagens registradas, demonstrando o fluxo dinmico do brio atravs do esfago ou estmago. O radiologista pode ainda interpretar o estudo atravs de um monitor localizado na sala de interpretao de exames. Manipulao e Melhoria das Imagens As imagens por fluoroscopia digital podem ser trabalhadas e/ou manipuladas com o uso de filtros de equalizao (Figs. 14.51 e 14.52). Essas melhorias incluem acentuao de bordas, controle geral de brilho e contraste, mscaras e subtrao digital. Outras opes incluem a gerao de uma imagem positiva ou negativa, controle de artefato de movimento e acentuao das bordas da imagem. Com o estudo gravado em disco rgido, o radiologista ou o tcnico tem a capacidade de alterar vrios padres de imagem, conforme desejar.

Exposio Reduzida do Paciente A tcnica fluoroscpica digital pode reduzir a exposio do paciente em 30 a 50%, comparada com a fluoroscopia convencional, graas grande sensibilidade dos receptores de imagem, resultando num processo pulsado progressivo de aquisio de imagens.* Essa uma considerao importante em aplicaes peditricas. O "mapeamento" tambm possvel com a fluoroscopia digital, meio pelo qual uma imagem fluoroscpica especfica pode ser colocada num monitor em combinao com uma imagem contnua em um segundo monitor ou em diferentes partes do mesmo monitor. Essa caracterstica uma vantagem em certos procedimentos intervencionistas que requerem a colocao de cateteres e fios-guia. Esse tipo de mapeamento intermitente

ou fixao de imagem tambm diminui a exposio do paciente, reduzindo a necessidade de exposio contnua ao raios-X durante o procedimento.* ESOFAGOGRAFIA Dois procedimentos radiogrficos comuns do TGI alto envolvendo a administrao de contraste so a esofagografia, ou deglutio de brio, como s vezes chamada, e a seriografia do TGI Alto. Cada um desses procedimentos descrito em detalhes, comeando pela esofagografia. Definies e objetivos A esofagografia o procedimento radiogrfico comum para o exame da faringe e do esfago, utilizando um contraste radiopaco. Ocasionalmente, um contraste negativo ou radiotransparente pode ser usado. O objetivo da esofagografia estudar radiograficamente a forma e a funo da deglutio na faringe e no esfago. Contra-indicaes No h grandes contra-indicaes para a esofagografia, exceto uma possvel hipersensibilidade ao contraste usado. O radiologista deve determinar se o paciente tem uma histria de sensibilidade ao brio ou ao contraste solvel em gua, caso este seja usado. Indicaes para a Esofagografia As indicaes mais comuns para a esofagografia incluem:

ESOFAGOGRAFIA - SUMRIO DAS INDICAES

Condio ou Doena Acalsia

Exame Radiogrfico Mais comum Esofagografia com vdeo ou fluoroscopia digital

Possvel Aparncia Radiolgica

Ajuste Manual do fator de Exposio Nenhum

Estreitamento do esfago Padres peristlticos Anomalias Esofagografia com vdeo anormais anatmicas ou fluoroscopia digital Uma variedade de (incluindo corpo (endoscopia no caso de corpos estranhos estranho) corpo estranho) radiopacos e radiotransparentes. Esfago de Esofagografia e/ou Estreitamento do Barrett medicina nuclear esfago distal. Regio de estreitamento, Carcinoma Esofagografia e TC mudanas atrficas da mucosa Estreitamento ou Esofagografia com vdeo alargamento do Disfagia ou fluoroscopia digital esfago,dependendo (estudo funcional) da etiologia Estreitamento e Varizes de Esofagografia, endoscopia aspecto vermiforme esfago do esfago Divertculo de Esofagografia e Cavidade ou recesso Zenker endoscopia no esfago proximal

Nenhum

Nenhum Nenhum

Nenhum

Nenhum Nenhum

PREPARO DO PACIENTE E DA SALA PARA A ESOFAGOGRAFIA Como o esfago est vazio a maior parte do tempo, no necessrio preparo para a esofagografia, a menos que se planeje a realizao de uma SEED. Quando

combinada com a seriografia do TGI alto, ou se o interesse primrio o esfago distal, o preparo para a seriografia ganha prioridade. Para a realizao da esofagografia apenas, todas as roupas e objetos metlicos localizados entre a boca e a cintura deve ser removida, e o paciente deve vestir um avental hospitalar. Antes do procedimento fluoroscpico, a histria clnica do paciente deve ser tomada, e o exame deve ser inteiramente explicado ao paciente. A primeira parte da esofagografia envolve a fluoroscopia com um contraste positivo. A sala de exame deve ser limpa, arrumada e apropriadamente preparada para receber o paciente. O tipo e a quantidade do contraste devem estar ajustados na hora do exame. A esofagografia usa o brio ralo e o denso. Itens adicionais teis na deteco de um corpo estranho radiotransparente so: (1) pedaos de algodo embebidos em brio ralo, (2) plulas de brio ou cpsulas de gelatina com BaSO 4 e (3) morshmo//ows. Aps a deglutio de qualquer uma dessas trs substncias, o paciente solicitado a engolir uma mistura adicional de brio ralo. Como a esofagografia comea com a mesa na posio vertical, devese checar o estrado onde o paciente sobe, garantindo a sua segurana. Avental e luvas de chumbo devem ser usados pelo radiologista, assim como pelas outraspessoas da sala. Mtodos apropriados de proteo contra a radiao devem ser observados durante todo o tempo de realizao da fluoroscopia. PROCEDIMENTO GERAL Fluoroscopia Com a sala e o paciente preparados, o paciente e o radiologista so apresentados e a histria do paciente e a razo do exame so discutidos. O exame fluoroscpico geralmente comea com uma pesquisa geral do trax do paciente, incluindo corao, pulmes, o diafragma e o abdome. Durante a fluoroscopia, as tarefas do tcnico, em geral, so seguir as instrues do radiologista, auxiliar o paciente e agilizar o procedimento da melhor forma possvel. Como o exame iniciado na posio ortosttica, um copo de brio ralo colocado na mo esquerda do paciente, prximo ao ombro esquerdo. O paciente , ento, instrudo a seguir as instrues do radiologista sobre quanto e quando beber o contraste. O radiologista observa o fluxo de brio com o fluoroscpio. A deglutio de brio ralo observada com o paciente em vrias posies. Posies similares podem ser usadas enquanto o paciente engole o brio denso. O uso do brio denso permite uma melhor visualizao dos padres da mucosa e qualquer leso no interior do esfago. O tipo de mistura de brio a ser usado deve ser determinado pelo radiologista. Aps os estudos em posio ortosttica, seguem-se as posies horizontal e de Trendelenburg com brio ralo e denso. Um paciente mostrado em posio para uma incidncia OAD com um copo de brio ralo (Fig. 14.57). A faringe e o esfago cervical so em geral estudados fluoroscopicamente com spots filmes, enquanto a poro principal do esfago at o estmago estudada tanto com fluoroscopia e com radiografias convencionais ps-fluoroscopia.

SEED Alm da esofagografia, o segundo procedimento radiogrfico comum do TGI alto envolvendo estudo contrastado a SEED. Definio e objetivo O exame radiogrfico do esfago distal, estmago e duodeno a seriografia digestiva alta (ou SEED). O objetivo do estudo radiogrfico do TGI alto avaliar a forma e a funo do esfago distal, estmago e duodeno, assim como detectar condies anatmicas e funcionais anormais. Contra-indicaes As contra-indicaes para os procedimentos do TGI alto se aplicam primeiramente ao tipo de contraste usado. Se o paciente tem uma histria de perfurao intestinal, lacerao ou ruptura de vsceras, o uso do sulfato de brio pode estar contra-indicado. Um contraste solvel em gua, por via oral, como o contraste iodado pode ser usado no lugar do sulfato de brio. Indicaes de SEED As indicaes mais comuns de SEED incluem as seguintes: SERIOGRAFIA ESFAGO- ESTMAGO- DUODENO- SUMRIO DAS INDICAES Condies ou Doenas Bezoar Tricobezoar Fitobezoar Divertculos Gastrite Carcinoma gstrico Hrnia de hiato (por deslizamento) lceras Exame Radiogrfico Mais Comum SEED e/ou endoscopia SEED com duplo contraste SEED com duplo contraste SEED com duplo contraste SEED com contraste simples ou duplo SEED com duplo contraste Possvel Aparncia Rdaiolgica Ajuste Manual do fator de exposio Falha de enchimento ou massa bem- Nenhum definida no interior do estmago Imagem sacular a partir da mucosa Nenhum

Ausncia de pregas, parede gstrica Nenhum fina, mucosa mal-definida. Falha de enchimento no interior do Nenhum estmago Bolha gstrica acima do diafragma Nenhum ou anel de Schatzke Coleo de brio e o sinal do "halo" Nenhum

PREPARO DO PACIENTE PARA A SEED O objetivo do preparo do paciente para o estudo radiogrfico do TGI alto fazer com que ele chegue ao centro radiogrfico com o estmago completamente vazio. Para um exame marcado para o perodo da manh, o paciente deve estar em jejum da meia-noite at a hora do exame. Alimentos e lquidos no devem ser ingeridos por no mnimo 8 horas antes do exame. O paciente instrudo para que no fume nem masque chicletes durante o perodo de jejum. Essas atividades aumentam as secrees gstricas e a salivao, impedindo a cobertura apropriada da mucosa gstrica pelo brio. A seriografia um procedimento demorado, de forma que o doente deve ser avisado quanto durao do exame. Esse tempo ainda maior se a SEED for seguida de estudo do intestino delgado (trnsito de delgado). A importncia do estmago vazio deve ser enfatizada quando o exame marcado para que o paciente chegue preparado fsica e psicologicamente. PRECAUES DURANTE A GRAVIDEZ Em se tratando de mulheres, a histria menstrual dever ser obtida. A irradiao de uma gravidez inicial uma das condies mais arriscadas em radiologia.

Exames radiogrficos como a SEED que incluem a pelve e o tero no feixe primrio e incluem a fluoroscopia s devem ser realizados em gestantes quando absolutamente necessrio. Em geral, as radiografias abdominais de uma grvida devem ser retardadas no mnimo at o terceiro trimestre, ou, se a condio da paciente permitir, sendo determinado a critrio mdico, at aps o parto. Esse perodo de retardo do exame especialmente importante na fluoroscopia, que aumenta muito a exposio radiao. PREPARO DA SALA NA FLUOROSCOPIA O preparo da sala para a seriografia do TGI alto muito similar ao da esofagografia. A mistura rala de sulfato de brio o contraste usual necessrio para a seriografia. Caso necessrio, o brio denso pode ser usado em associao com alguma soluo formada de gs. Em raras ocasies, contrastes hidrossolveis so usados no lugar da mistura baritada. A mesa de fluoroscopia fica na posio vertical, embora em alguns pacientes muito doentes o exame deva ser iniciado com a mesa em posio horizontal. Assim sendo, o apoio para os ps deve ser colocado no fim da mesa. A sala deve ser limpa e arrumada, e o painel de controle ajustado para a fluoroscopia. O mecanismo do spot filme e a cmera em spot devem ser apropriadamente colocados em condies de operao. Preparam-se os chassis para todo o exame. Aventais e luvas de chumbo e o compressor devem estar preparados para o radiologista, assim como aventais de chumbo para todos que estiverem na sala. Antes da apresentao do paciente ao radiologista, o procedimento deve ser cuidadosamente explicado ao paciente, e a sua histria deve ser colhida. As tarefas em geral realizadas durante a fluoroscopia para a SEED so similares s da esofagografia. O tcnico dever seguir as instrues do radiologista, auxiliar o paciente conforme o necessrio e agilizar o procedimento da melhor forma possvel. A rotina fluoroscpica seguida pelos radiologistas varia grandemente, mas em geral se inicia com o paciente em p. Uma grande variedade de movimentos da mesa e do paciente e manobras especiais se do at que a fluoroscopia esteja completa. Instrues ao paciente - COLANGIOGRAFIA E OU PIELOGRAFIA INTRA VENOSA 1. Kit de Preparo Caseiro de Fleet - 24 horas antes. Todas as instrues esto contidas no kit. - ENEMA BARITADO 1. Kit de Preparo Caseiro de Fleet - 24 horas antes. Todas as instrues esto contidas no kit. Lquidos sem resduos esto liberados no caf da manh. - COLECISTOGRAMA ORAL 1. Jantar sem gordura na noite anterior ao exame. 2. Ingerir um tablete de Colebrina a cada 1/2 hora, comean do s 14:00 horas do dia anterior ao exame. 3. Jejum aps a meia-noite. - SERIOGRAFIA DIGESTIVA ALTA OU BAIXA 1 Jejum absoluto aps a meia-noite. Qualquer medicao anti espasmdica deve ser descontinuada pelo menos 24 horas antes do exame. O kit de preparo caseiro de Fleet pode ser encontrado nas drogarias. MOVIMENTOS DA MESA E DO PACIENTE Uma srie de posies do paciente combinadas com o movimento da mesa so articuladas durante a fluoroscopia. O radiologista dever auxiliar o paciente com o copo de brio, fornecer um travesseiro quando o doente est deitado e manter o paciente adequadamente coberto durante todo o tempo. O copo de brio deve ser segurado pelo paciente com a mo esquerda prxima ao ombro esquerdo sempre que o paciente estiver em p. O copo deve ser segurado pelo radiologista, ou assistente, quando a mesa for movimentada. Parte da responsabilidade do tcnico vigiar as mos do paciente durante os movimentos da mesa. s vezes o paciente pode prender os dedos numa das extremidades da mesa. O

radiologista estar ocupado com a tela da fluoroscopia, ou o monitor, durante os movimentos e no prestar ateno s mos do paciente. A posio oblqua anterior direita, ilustrada na Fig. 14.69, permite a migrao do brio at a poro pilrica ou estmago distal, enquanto o ar no interior do estmago se desloca para o fundo.

ROTINA PS-FLUOROSCOPIA Aps a fluoroscopia, certas posies ou incidncias de rotina podem ser repetidas na tentativa de documentar um diagnstico j sugerido fluoroscopicamente. So radiografias convencionais, tais como a posio OAD mostrada na Fig. 14.69, e devem ser realizadas imediatamente aps a fluoroscopia, antes que boa parte do brio j tenha alcanado o JeJuno. Com a fluoroscopia digital essas radiografias j no so mais solicitadas pelo radiologista, como descrito anteriormente neste captulo. APLICAES PEDITRICAS Preparo de uma Criana para a SEED As diretrizes a seguir so sugeridas, mas o protocolo de cada centro deve ser seguido: Crianas menores de 1 ano de idade: jejum por 4 horas Crianas maiores de 1 ano de idade: jejum por 6 horas Preparo do Brio Se a criana alimentada por mamadeira, dever ser realizada a diluio do brio. Ser necessrio um orifcio largo no bico da mamadeira, capaz de garantir o fluxo do brio. A seguir so descritas as recomendaes dos volumes de brio de acordo com a faixa etria: At 1 ano de idade: 60 a 120 g De 1 a 3 anos de idade: 120 a 180 g De 3 a 10 anos de idade: 180 a 360 g . Maior de 10 anos de idade: 360 a 480 g Preparo da Sala A maioria das SEED em crianas realizada com a mesa na posio horizontal. Devem-se prover os aventais de proteo para todos na sala. As pessoas envolvidas em oferecer o contraste e conter a criana durante a fluoroscopia devem calar luvas protetoras e ser instrudas para no se posicionarem junto cabeceira ou p da mesa, pois ali est a regio de maior radiao.

APLICAES GERITRICAS O risco de desidratao uma preocupao em pacientes idosos, o que exige ateno e monitoramento adicionais, em virtude do prprio preparo do paciente, com suspenso de lquidos e a ingesto do brio requerido para o exame. Pacientes idosos podem exigir mais tempo e ateno durante as mudanas de posio da mesa, porque so mais propensos a ficarem ansiosos ou nervosos e temem cair da mesa de exame. Pode ser necessrio um decrscimo no fator de exposio de radiao pela menor densidade tecidual do idoso como naqueles com biotipo astnico. RESUMO COM DICAS DE POSICIONAMENTO PARA EXAMES DO TGI ALTO Histria Clnica A coleta da histria clnica, ou sua recuperao a partir do pronturio, importante para se determinar as indicaes clnicas do exame e determinar a ocorrncia de cirurgias antigas ou recentes envolvendo o TGI. A cirurgia ou a resseco de segmentos gstricos e intestinais alteram suas posies originais. importante estar atento ao monitor durante a fluoroscopia, podendo-se surpreender essas diferenas, " que pode afetar o posicionamento e a centralizao na obteno das imagens ps-fluoroscopla. A reviso do pronturio do paciente garante que o procedimento correto seja realizado, de acordo com a indicao clnica. Alergias especficas e outras alteraes pertinentes tambm devero ser avaliadas com base nos dados clnicos. Biotipo Deve-se considerar o biotipo do paciente. Deve-se lembrar que o estmago elevado e transverso no paciente hiperestnico e rebaixado e vertical no paciente hipostnico. O paciente mdio ou estnico apresenta o bulbo duodenal no nvel de L2. Normalmente, L2 est localizado 2,5 a 5 em acima do rebordo costal lateralmente. A centralizao de pontos neste texto est designada pelas referncias mdias de pacientes estnicos. Fluoroscopia Durante a fluoroscopia, deve-se identificar o estmago no monitor fluoroscpico. Atentar para estruturas adjacentes para obter pistas quanto localizao do estmago e do duodeno. Por exemplo, se o corpo gstrico adjacente asa ilaca, centralizar um pouco abaixo em relao mdia ou ao paciente estnico. Alto Pico de Quilovoltagem (kVp) e Tempo de Exposio Curto Um kVp alto de 100 a 125 necessrio para uma boa penetrao de raios, conseguindo-se um bom contraste das estruturas preenchidas pelo brio. Um tempo de exposio curto necessrio para evitar artefatos produzidos pelos movimentos peristlticos. Em estudos do TGI com duplo contraste, uma reduo do kVp para uma faixa entre 80 e 90 comum, garantindo imagens com maior contraste (dependendo da preferncia de kVp de cada centro radiogrfico). POSIO OAD: ESOFAGOGRAFIA Patologia Demonstrada Estreitamentos, corpos estranhos, anomalias anatmicas e neoplasias do esfago. Fatores Tcnicos Tamanho do filme - 35 x 43 cm, em sentido longitudinal Posio do Paciente Posicionar o paciente em p ou deitado. A posio deitada preferida, pois permite um enchimento mais completo do esfago (devido ao fator gravidade na posio ortosttica). Posio da Parte Rodar 35 a 40 a partir da posio deitada, com a poro anterior direita do corpo apoiada sobre a mesa ou sobre o filme. Deixar o brao direito ao lado do corpo e flexionar o brao esquerdo no cotovelo, com a mo prxima boca, segurando o copo com brio e o canudo boca. Fletir o joelho esquerdo para apoiar o corpo. Alinhar a linha mdia do trax na posio oblqua em relao linha da mesa e/ou do filme.

Posicionar a parte superior do filme a cerca de 5 cm acima dos ombros, para coincidir o RC com o centro do filme. Raio Central RC perpendicular ao centro do filme RC no centro do chassis, ao nvel de L5 ou L6 cerca de 5 a 7,5 cm abaixo da incisura jugular) DFoFi mnima de 100 cm ou 180 cm se o paciente estiver em p Respirao Prender a respirao e expor durante a expirao (veja Observaes). Observaes Brio denso: Duas ou trs colheres de sopa cheias de brio denso devem ser ingeri das, e a exposio feita imediatamente aps o ltimo brio ser engolido. (O paciente geralmente no respira imediatamente aps a deglutio.) Brio ralo: Para o completo enchimento do esfago com o brio ralo, o paciente ter que beber pelo canudo, com deglutio contnua, e a exposio feita aps trs ou quatro degluties, sem parada da respirao (usando o menor tempo de exposio possvel).

POSIO LATERAL: ESOFAGOGRAFIA Patologia Demonstrada Estreitamentos, corpos estranhos, anomalias anatmicas e neoplasias do esfago. Fatores Tcnicos Tamanho do filme - 35 x 43 cm, em sentido longitudinal Posio do Paciente Posicionar o paciente deitado ou em p (preferencialmente deitado). Posio da Parte Colocar os braos do paciente acima da cabea, com os cotovelos fletidos e superpostos. Alinhar o plano mdio-coronal linha mdia do filme e/ou da mesa. Colocar ombros e quadril em posio lateral verdadeira. Posicionar a parte superior do filme cerca de 5 cm acima do nvel dos ombros, para coincidir o RC com o centro do filme. Raio Central RC perpendicular ao centro do filme RC no nvel de T5 - T6 cerca de 5 a 7,5 cm abaixo da incisura jugular DFoFi mnima de 100 cm ou 180 cm se o paciente estiver em p Respirao Prender a respirao e expor expirao. Observao: Posio opcional lateral do nadador (Fig. 14.75) permite melhor visualizao do esfago superior sem a superposio dos braos e ombros. Posicionar ombros e quadris na posio lateral verdadeira e separar 0s ombros da regio esofgica, colocando o ombro superior para trs e para baixo, com o brao por trs do corpo. Posicionar o ombro e o brao inferiores frente do corpo, om a mo prxima boca, segurando o copo de brio.

INCIDNCIA AP (PA): ESOFAGOGRAFIA Patologia Demonstrada Estreitamentos, corpos estranhos, anomalias anatmicas e neoplasias do esfago so demonstradas nessa incidncia. Essa incidncia pode no ser to esclarecedora, do ponto de vista diagnstico, quanto as incidncias OAD e lateral. Fatores Tcnicos Tamanho do filme - 35 x 43 cm , em sentido longitudinal Posio do Paciente: Posicionar o paciente em p ou deitado (preferencialmente deitado). Posio da Parte Alinhar o plano mediossagital linha mdia do filme e/ou da mesa. Garantir que os ombros e os quadris no estejam rodados. Posicionar o brao direito superiormente, a fim de segurar o copo de brio. Posicionar a parte superior do filme cerca de 5 cm acima do ombro, para coincidir o RC com o centro do filme. Raio Central RC perpendicular ao centro do filme RC no plano mediossagital, 2,5 cm abaixo do ngulo esternal(T5-T6), ou aproximadamente 7,5 cm abaixo da incisura jugular . DFoFi mnima de 100 cm ou 180 cm se o paciente estiver em p Respirao Parar a respirao e expor durante a expirao. Alternativa em PA: Essa imagem tambm pode ser conseguida como uma incidncia em PA, com posicionamento, centralizao e localizao do RC similares. Observaes: Duas ou trs colheradas de brio denso devem ser ingeridas, e a exposio feita imediatamente aps o ltimo brio ser deglutido. (O paciente geralmente no respira imediatamente aps a deglutio.) Para o enchimento completo do esfago com brio ralo, o paciente ter que beber pelo canudo, com deglutio contnua, e a exposio feita aps trs ou quatro degluties, sem parada da respirao.

POSIO OEA: ESOFAGOGRAFIA Patologia Demonstrada Estreitamentos, corpos estranhos, anomalias anatmicas e neoplasias do esfago Fatores Tcnicos Tamanho do filme - 35 x 43 cm, em sentido longitudinal Posio do Paciente Posicionar o paciente deitado ou em p (preferencialmente deitado). Posio da Parte Rodar 35 a 40 a partir da posio deitada, com a poro anterior esquerda do corpo apoiada sobre a mesa, ou sobre o filme. Deixar o brao esquerdo ao lado do corpo e flexionar o direito no cotovelo, com a mo prxima boca, segurando o copo com brio e o canudo boca. Flexionar o joelho direito para apoiar o corpo. Posicionar a parte superior do filme com cerca de 5 cm acima dos ombros, para coincidir o RC com o centro do filme. Raio Central RC perpendicular ao centro do filme. RC no centro do chassis, ao nvel de T5 ou T6 cerca de 5 a 7,5 cm abaixo da incisura jugular DFoFi mnima de 100 cm ou 180 cm se o paciente estiver em p Respirao Parar a respirao e expor durante a expirao. Observaes: Brio denso: Duas ou trs colheres de sopa cheias de brio denso devem ser ingeri das, e a exposio feita imediatamente aps o ltimo brio ser deglutido. (O paciente geralmente no respira imediatamente aps a deglutio.) Brio ralo: Para o completo enchimento do esfago com brio ralo, o paciente ter que beber pelo canudo, com deglutio contnua, e a exposio feita aps trs ou quatro degluties, sem parada da respirao (usando o menor tempo de exposio possvel).

POSIO OAD: SERIOGRAFIA ESOFAGO ESTMAGO DUODENO Patologia Demonstrada Posio ideal para visualizar plipos e lceras do piloro, bulbo duodenal e ala duodenal em C. Fatores Tcnicos Tamanho do filme - 24 x 30 cm em sentido longitudinal ou 35 x 35 cm Posio do Paciente Posicionar o paciente deitado, com o corpo parcialmente rodado na posio OAD; fornecer um travesseiro para a cabea. Posio da Parte Rodar 40 a 70 a partir da posio deitada, com a poro anterior direita do corpo apoiada sobre a mesa ou sobre o filme (uma rotao maior s vezes necessria para pacientes pesados do tipo hiperestnico; uma rotao menor pode ser necessria para pacientes magros, do tipo astnico). Deixar o brao direito ao lado do corpo e flexionar o esquerdo no cotovelo, com a mo prxima boca,segurando o copo com brio e o canudo boca. Fletir o joelho esquerdo para apoiar o corpo. Raio Central Dirigir o RC perpendicular ao centro do filme. Tipo estnico: Centralizar o RC e o centro do filme no bulbo duodenal ao nvel de L2 cerca de 2,5 a 5 cm acima do rebordo costaI lateral, a meio caminho entre a coluna vertebral e borda lateral superior do abdome. Astnico: Centralizar a cerca de 5 cm abaixo do nvel de L2. Hiperestnico: Centralizar a cerca de 5 cm acima do nvel de L2 e mais prximo linha mdia. Centralizar o chassi em relao ao RC. DFoFi mnima de 100 cm. Respirao Parar a respirao e radiografar durante a expirao.

POSIO PA: SERIOGRAFIA ESOFAGO ESTMAGO DUODENO Patologia Demonstrada Plipos, divertculos, bezoares e sinais de gastrite no corpo e no piloro do estmago. Fatores Tcnicos Tamanho do filme - 24 x 30 cm, no sentido longitudinal ou35x35 cm ou 35 x 43 cm se o intestino delgado tiver que ser includo Posio do Paciente Posicionar o paciente em decbito ventral, com os braos para cima, no nvel da cabea; fornecer um travesseiro. Posio da Parte Alinhar o plano rnediossagital em relao ao RC e mesa. Garantir que o corpo no esteja rodado. Raio Central Dirigir o RC perpendicular ao centro do filme. Tipo estnico: Centralizar o RC e o filme ao nvel do piloro e do bulbo duodenal, no nvel de L2 cerca de 2,5 a 5 cm acima do rebordo costaI lateral e cerca de 2,5 cm esquerda da coluna vertebral. Astnico: Centralizar a cerca de 5 cm abaixo do nvel de L2. Hiperestnico: Centralizar a cerca de 5 cm acima do nvel de L2 e mais prximo linha mdia. Centralizar o chassi em relao ao RC DFoFi mnima de 100 cm. Respirao Parar a respirao e expor durante a expirao. PA axial alternativo: A posio transversa alta do estmago em um paciente hiperestnico promove muita sobreposio da regio pilrica do estmago com o bulbo duodenal, numa incidncia em AP a 90. Assim, um ngulo ceflico de 35 a 45 do RC vai separar essas reas de sobreposio, permitindo melhor visualizao. A grande e a pequena curvatura do estmago tambm so mais bem visualizadas em perfil. Em bebs, um ngulo ceflico de 20 a 25 do RC recomendado para se evitar a sobreposio do corpo gstrico com o piloro.

POSIO LATERAL DIREITA: SERIOGRAFIA ESOFAGO - DUODENO Patologia Demonstrada Processos patolgicos do espao retrogstrico (espao por trs do estmago) so visualizados. Divertculos, tumores, lceras gstricas e traumas no estmago podem ser demonstrados ao longo da face posterior do estmago. Fatores Tcnicos Tamanho do filme - 24 x 30 cm, no sentido longitudinal ou 35 X 35 cm Posio do Paciente Posicionar o paciente em decbito lateral direito. Fornecer um travesseiro para apoiar a cabea. Posicionar os braos na altura da cabea do paciente e manter os joelhos fletidos. Posio da Parte Garantir que os ombros e o quadril estejam numa posio lateral verdadeira. Centralizar o filme em relao ao RC (com a regio inferior do porta filmes no nvel da crista ilaca). Raio Central Dirigir o RC perpendicular ao centro do filme. Tipo estnico: Centralizar o RC e o filme em relao ao bulbo duodenaI, no nvel de L1 (nvel do rebordo costaI lateral) e 2,5 a 4 cm anterior ao plano mdio caronal (quase a meio caminho entre a borda anterior da vrtebra e o abdome anterior). Hiperestnico: Centralizar cerca de 5 cm acima de L 1 . Astnico: Centralizar cerca de 5 cm abaixo de L 1 DFoFi mnima de 100 cm. Respirao Parar a respirao e radiografar durante a expirao. Observao: O estmago geralmente est localizado cerca de uma vrtebra mais alto nessa posio que em PA ou em posies oblquas.

POSIO OPE: SERIOGRAFIA ESOFAGO ESTMAGO DUODENO Patologia Demonstrada Quando se usa a tcnica do duplo contraste, o piloro e o bulbo duodenal cheios de ar podem exibir melhor os sinais de gastrite e lceras. Fatores Tcnicos Tamanho do filme - 24 x 30 cm, no sentido longitudinal ou 35 x 35 cm parcialmente rodado para a posio OPE; fornecer travesseiro para apoio da cabea. Posio da Parte Rodar 30 a 60 a partir do decbito dorsal, com a regio posterior esquerda apoiada sobre a mesa ou sobre o filme (uma rotao maior ser necessria para pacientes corpulentos hiperestnicos; uma rotao menor pode ser til para pacientes do tipo astnico. Flexionar o joelho direito para apoio. Estender o brao esquerdo para longe do corpo e elevar o brao direito cruzando o trax, segurando com esse brao a lateral da mesa como apoio. (Cuidar para no prender os dedos das mos durante o movimento do Bucky.) Centralizar o filme em relao ao RC (com a parte inferior do porta-filmes no nvel da crista ilaca). Raio Central Dirigir o RC perpendicular ao filme. Tipo esttico: Centralizar o RC e o filme no nvel de L1 (a meio caminho entre a ponta do processo xifide e o rebordo costaI lateral) e a meio caminho entre a linha mdia do corpo e a margem lateral esquerda do abdome. Hiperestnico: Centralizar cerca de 5 cm acima de L1. Astnico: Centralizar cerca de 5 cm abaixo de L 1 e mais prximo linha mdia. DFoFi mnima de 100 crn. Respirao Parar a respirao e radiografar durante a expirao. Observao: O estmago geralmente est mais elevado nessa posio que na lateral; desse modo, deve-se centralizar uma vrtebra acima em relao s posies em PA ou OAD.

INCIDENCIA AP: SERIOGRAFIA ESFAGO ESTMAGO - DUODENO Patologia Demonstrada Uma possvel hrnia hiatal pode ser demonstrada na posio de Trendelenburg. Fatores Tcnicos Tamanho do filme - 30 x 35 cm, no sentido longitudinal ou 35 x 43 cm Posio do Paciente: Posicionar o paciente em decbito dorsal, com os braos ao longo do corpo; fornecer travesseiro para apoiar a cabea. Posio da Parte Alinhar o plano mediossagital linha mdia da mesa. Garantir que o corpo no esteja rodado. Centralizar o filme em relao ao RC. (A parte inferior do filme de 35 x 35 cm deve estar no nvel da crista ilaca.) Raio Central Dirigir o RC perpendicular ao centro do filme. Tipo estnico: Centralizar o RC e o filme ao nvel de L 1 (quase a meio caminho entre a ponta do processo xifide e a borda inferior das costeIas), a meio caminho entre a linha mdia e a margem lateral esquerda do abdome. Hiperestnico: Centralizar cerca de 2,5 cm acima de L 1. Astnico: Posicionar o RC cerca de 5 cm abaixo e mais prximo da linha mdia. DFoFi mnima de 100 cm. Respirao Parar a respirao e radiografar durante a expirao. AP alternativa em Trendelenburg: Uma posio de Trendelenburg parcial (ligeira inclinao da mesa com a cabea mais baixa que o corpo) pode ser necessria para preencher com contraste o fundo gstrico de um paciente astnico. Uma posio de Trendelenburg completa facilita a visualizao de uma hrnia hiatal. (Durante essa posio, deve-se usar um suporte apoiando os ombros, para evitar que o paciente deslize sobre a mesa e caia.)

SISTEMA GASTROINTESTINAL BAIXO ANATOMIA RADIOGRFICA Sistema Digestivo As primeiras cinco partes do trato gastrintestinal (passando pelo estmago e a primeira poro do intestino delgado, o duodeno) foram descritas no captulo anterior. Este captulo estuda o sistema digestivo alm do estmago, comeando com o intestino delgado. Se todo o intestino delgado fosse retirado do corpo necropsia, separado de suas ligaes mesentricas, desenrolado e esticado, teria em mdia 7 metros (ou 23 ps) de comprimento. Durante a vida, na vigncia de umbom tnus muscular, o comprimento real do intestino delgado menor, medindo entre 4,5 e 5,5 metros ou de 15 a 18 ps de comprimento. Entretanto, existem grandes variaes individuais. Em um estudo de 100 necropsias, o comprimento do intestino delgado variou de 4,5 a cerca de 10 metros (15 a 31 ps). Seu dimetro varia de 1,5 polegada (3,8 cm) na face proximal at em torno de 1 polegada (2,5 cm) na extremidade dista!. O intestino grosso comea na altura do quadrante inferior direito prximo sua conexo ao intestino delgado. O intestino grosso estende-se ao longo de toda a periferia da cavidade abdominal e termina no nus. O intestino grosso tem cerca de 1,5 m ou 5 ps de comprimento e aproximadamente 6 cm ou 2,5 polegadas de dimetro.

PROCEDIMENTOS RADIOGRFICOS COMUNS Dois procedimentos radiogrficos comuns envolvendo o sistema gastrintestinal inferior so apresentados neste captulo. Ambos utilizam contraste. Seriografia do Intestino Delgado - Trnsito de Delgado - Estudo do Intestino Delgado O exame radiogrfico especfico do intestino delgado denominado seriografia do intestino delgado, ou trnsito de delgado. Esse exame freqentemente combinado ao trnsito GI superior e sob tais condies pode ser chamado de seriografia do intestino delgado. Demonstra-se uma radiografia baritada do intestino delgado na Fig. 15.2.

Enema Baritado (Clister Opaco) - Estudo do Intestino Grosso O procedimento radiogrfico destinado ao estudo do intestino grosso mais comumente designado como enema baritado. Uma denominao alternativa clister opaco. A Fig. 15.3 demonstra o intestino grosso ou clon preenchido com uma combinao de ar e brio, num procedimento referido como enema bordado de duplo contraste.

Intestino Delgado Iniciando-se na vlvula pilrica do estmago, as trs partes constituintes do intestino delgado so, em ordem, duodeno, jejuno e leo. Demonstra-se a localizao das trs partes do intestino delgado em relao aos quatro quadrantes da cavidade abdominal. A. DUODENO (QSD E QSE) O duodeno a primeira parte do intestino delgado, como estudado em detalhes no Capo 14, e a menor, mais larga e mais fixa poro do intestino delgado. primariamente localizada no quadrante superior direito (QSD). Estende-se tambm ao quadrante superior esquerdo (QSE), onde se articula ao jejuno num ponto denominado flexuro duodenojejunal. B. JEJUNO (QSE E QIE) O jejuno localizado primariamente esquerda da linha mediana nos quadrantes superior esquerdo e inferior esquerdo (QSE e QIE), perfazendo em torno de dois quintos do intestino delgado. O jejuno inicia-se na juno duodenojejunal ligeiramente esquerda da linha mdia no quadrante superior esquerdo (embaixo do clon transverso, como demonstrado no desenho da Fig. 15.4). Essa localizao relativamente fixa do intestino delgado um ponto de referncia em alguns estudos radiogrficos. C. lEO (QID E QIE) O leo est localizado principalmente nos quadrantes superior direito e inferior direito e esquerdo (QSD, QID e QIE). O leo perfaz aproximadamente trs quintos do intestino delgado, sendo, por conseguinte, sua poro mais longa. O leo terminal conecta-se ao intestino grosso na vlvula ileocecal, localizada no quadrante inferior direito, como demonstrado na Fig. 15.4.

D. FERENAS SECCIONAIS As vrias sees do intestino delgado podem ser demonstradas radiograficamente tanto por sua localizao quanto por sua aparncia. A forma em C do duodeno razoavelmente fixada na poro imediatamente distal ao estmago e reconhecida com facilidade nas radiografias. A mucosa da segunda e terceira pores (descendente e horizontal) do duodeno formada por pregas circulares contendo numerosas formaes digitiformes

denominadas vilosidades, que resultam numa aparncia "emplumada" quando preenchidas com brio. Jejuno As pregas circulares do duodeno distal so igualmente encontradas no jejuno. Embora as pregas circulares emplumadas no terminem abruptamente, o leo tende a no exibir esse aspecto. Essa diferena na aparncia entre ojejuno e o leo pode ser vista na radiografia baritada do intestino delgado demonstrada na Fig. 15.5.

LEO A mucosa do leo aparece na radiografia com um aspecto liso, com poucas indentaes, e, por isso, menos emplumada.Outra diferena entre as trs pores do intestino delgado que o dimetro interno se torna progressivamente menor a partir do duodeno at o leo. TC Axial Uma tomografia computadorizada (Te) axial atravs da segunda poro do duodeno demonstrada na Fig. 15.6. Essa imagem mostra as posies relativas do estmago e duodeno com a cabea do pncreas. Um segmento do jejuno observado no corte axial esquerda do paciente, ao longo de uma ala do clon.

Intestino Grosso o intestino grosso comea no quadrante inferior direito imediatamente lateral vlvula ileocecal, e constitudo de quatro grandes partes: ceco, clon, reto e canal anal (ver Fig. 15.7). O segmento terminal do intestino grosso o reto, cuja poro distal contm o canal anal, que termina no nus.

CLON VERSUS INTESTINO GROSSO Intestino grosso e clon NO so sinnimos. O clon consiste em quatro partes e duas flexuras e no inclu o ceco e o reto. As quatro partes do clon so: (1) clon ascendente, (2) clon transverso, (3) clon descendente e (4) clon sigmide. As flexuras clicas direita (heptica) e esquerda (esplnica) so, dessa forma, includas como parte do clon. O clon transverso tem uma ampla faixa de movimentao e normalmente suas alas so mais baixas do que se v na ilustrao. CECO Na extremidade proximal do intestino grosso existe o ceco, um grande fundo cego localizado inferiormente vlvula ileocecal. O apndice (apndice vermiforme encontra-se ligado ao ceco. O aspecto interno do ceco e leo terminal mostrado na Fig. 1 5.8. A poro mais distal do intestino delgado,o leo, articula-se ao ceco na vlvula ileocecal, que consiste em dois lbios que se estendem para dentro do intestino grosso. A vlvula ileocecal atua como um esfncter que previne o contedo ileal de progredir rapidamente para dentro do ceco. Uma funo secundria dessa vlvula seria a preveno do refluxo, ou um fluxo retrgrado de contedos do intestino grosso de volta ao compartimento ileal. Essa vlvula desempenha um papel apenas satisfatrio de prevenir o refluxo, visto que algum brio sempre consegue refluir para o leo terminal quando se realiza um enema baritado. O ceco a poro mais larga do intestino grosso e razoavelmente livre para mover-se no quadrante inferior direito.

Apndice O apndice, ou apndice vermiforme, um tubo longo (2 a 20 cm), estreito, que se estende a partir do ceco. O termo vermiforme, de fato, reflete sua aparncia. O apndice est, em geral, ligado face pstero-medial do ceco e comumente estende-se em direo pelve. Todavia, pode localizar-se posteriormente ao ceco. Em razo de apresentar um fundo cego, os agentes infecciosos podem penetrar no apndice, que incapaz de esvaziar-se, o que resulta em apendicite. O apndice inflamado pode exigir remoo cirrgica (apendicectomia) antes que a estrutura acometida se rompa e cause peritonite. A apendicite aguda responsvel por aproximadamente 50% das cirurgias abdominais de emergncia e de 1 a 1,5 vez mais comum em homens do que em mulheres. Ocasionalmente, material fecal ou sulfato de brio de um estudo radiolgico do trato GI pode preencher o apndice e nele permanecer indefinidamente.

O INTESTINO GROSSO BARITADO Um enema baritado mostrado na Fig. 15.9, que exibe um apndice preenchido por brio; as quatro partes do clon - ascendente, transverso, descendente e sigmide; as flexuras clica direita (heptica) e clica esquerda (esplnica). As trs partes remanescentes do intestino grosso so igualmente demonstradas o ceco, o reto e o canal anal. Como se v na radiografia, essas diversas partes no esto nitidamente dispostas ao longo da periferia do abdome como demonstrado nas ilustraes. Ao contrrio, elas exibem ampla variao de localizao de estruturas especficas e tamanhos relativos das diversas pores do intestino grosso, dependendo do biotipo e do contedo intestinal.

RETO E CANAL ANAL O reto estende-se a partir do clon sigmide at o nus. O reto inicia-se ao nvel de S3 (terceiro segmento sacral) e tem aproximadamente 12 cm de comprimento. A poro distal do intestino grosso (ltimos 2,5 a 4,0 cm) uma constrio que forma o canal anal. Esse canal termina numa abertura para o exterior denominada nus. O reto segue intimamente a curva sacrococcgea, como demonstrado na viso lateral da Fig. 15.10. A ampola retaI uma poro dilatada do reto localizada anteriormente ao cccix. A direo inicial do reto, ao longo do sacro, descendente e posterior; todavia, na regio da ampola retal, a direo modifica-se para descendente e anterior. A segunda modificao abrupta ocorre na regio do canal anal, que se torna descendente e posterior. Por essa razo, o reto apresenta-se com duas curvas ntero-posteriores. Esse fato precisa ser lembrado quando um tubo retaI para enema inserido no trato GI inferior pelo radiologista para o procedimento de clister opaco. Leses graves podem ocorrer se o tubo para enema for incorretamente forado para dentro do nus e canal anal num ngulo imperfeito.

INTESTINO GROSSO VERSUS DELGADO Trs caractersticas prontamente diferenciam o intestino grosso do delgado. Primeiro, o dimetro interno do intestino grosso normalmente maior que o do intestino delgado. Segundo, a poro muscular da parede intestinal contm trs bandas externas de fibras musculares longitudinais do intestino grosso para formar as trs bandas musculares denominadas tnias do clon, que tendem a puxar o intestino para a formao de bolsas. Cada uma dessas bolsas, ou saculaes, denominada haustro. Por isso, uma segunda identificao primria caracterstica do intestino grosso a prese na de mltiplos haustros. Essa caracterstica demonstrada pelo alargamento no desenho ampliado do intestino grosso na Fig. 15.11. A terceira diferenciao a posio relativa dessas duas estruturas. O intestino grosso estende-se em torno da periferia da cavidade abdominal, enquanto o intestino delgado mais centralmente localizado.

LOCALIZAES RELATIVAS DO AR E DO BRIO NO INTESTINO GROSSO OS desenhos simplificados na Fig. 15.12 representam o intestino grosso nos decbitos dorsal e ventral. Se o intestino grosso contm tanto ar quanto sulfato de brio, o ar tende a ascender e o brio a descer, em razo da gravidade. O deslocamento e a localizao final do ar so mostrados em preto e do brio, em branco.Quando a pessoa est em decbito dorsal, o ar ascende e preenche todas as estruturas mais anteriores que so o clon transverso e as alas do sigmide. O brio desce para preencher primariamente as pores ascendente e descendente do clon sigmide. Quando o paciente est em decbito ventral, o ar e o brio trocam de posio. O desenho da direita ilustra o decbito ventral; conseqentemente, o ar subiu para preencher o reto, clon ascendente e descendente. O reconhecimento dessas relaes espaciais importante durante a fluoroscopia e durante a radiografia quando realizado o enema baritado.

FUNES DIGESTIVAS Funes digestivas dos intestinos As quatro funes digestivas primrias que so executadas amplamente pelos intestinos delgado e grosso so listadas a seguir: 1. Digesto (qumica e mecnica) 2. Absoro 3. Reabsoro de gua, sais inorgnicos, vitamina K e aminocidos 4. Eliminao (defecao) A maior parte da digesto e da absoro ocorre no intestino delgado. Tambm a maioria dos sais e aproximadamente 95% da gua so absorvidos no intestino delgado. Uma absoro mnima desses componentes tambm ocorre no intestino grosso, juntamente com a eliminao de material residual desnecessrio.A funo primria do intestino grosso, entretanto, a eliminao de fezes (defecao). As fezes consistem em aproximadamente 40% de gua e 60% de matria slida, tais como resduos, secrees digestivas e bactrias. Outras funes especficas do intestino grosso so absoro de gua, absoro de sais inorgnicos e absoro de vitamina K, alm de certos aminocidos. Essas vitaminas e aminocidos so produzidos por uma larga coleo de microrganismos de ocorrncia natural (bactrias) encontrados no intestino grosso.Por isso, o ltimo estgio da digesto ocorre no intestino grosso pela ao bacteriana, que converte as protenas remanescentes em aminocidos. Algumas vitaminas, tais como B e K, so igualmente sintetizadas por essas bactrias e absorvidas nessa poro do intestino. Um subproduto dessa ao bacteriana consiste na liberao de hidrognio, dixido de carbono egsmetano. Tais gases so denominados fia tos e auxiliam na degradao de protenas remanescentes em aminocidos. MOVIMENTOS DO TRATO DIGESTIVO Das diversas funes digestivas do intestino, os movimentos digestivos, algumas vezes referidos como digesto mecnico, so mais bem demonstrados e evidenciados em estudos radiogrficos. Intestino Delgado Os movimentos digestivos ao longo do intestino delgado consistem em (1) peristalse e (2) segmentao rtmica. A peristalse descreve as contraes ondulatrias propulsoras do alimento pelo estmago, atravs do intestino delgado e grosso, e eventualmente o expelem do organismo. O sulfato de brio que chega ao estmago alcana a vlvula ileocecal no perodo de 2 a 3 horas depois.As segmentaes rtmicas descrevem as contraes localizadas nas reas ou regies que contm alimento. Por exemplo, o alimento dentro de uma poro especfica do intestino delgado contrado para produzir segmentos de uma determinada coluna alimentar. Pela segmentao rtmica, a digesto e a reabsoro de nutrientes selecionados so mais efetivas. Intestino Grosso No intestino grosso, os movimentos digestivos prosseguem com (1) peristalse, (2) agitao dos haustros, (3) peristalse de massa e (4) defecao. A agitao dos haustros produz movimentos do material dentro do intestino grosso. Durante o processo, um grupo especfico de haustros (bandas musculares) permanece relaxado e distendido enquanto as bandas esto sendo preenchidas por material. Quando a distenso atinge um certo nvel, a parede intestinal se contrai e espreme o seu contedo para dentro do prximo grupo de haustros. A peristalse de massa tende a mover todo o contedo intestinal para o clon sigmide e reto, geralmente uma vez a cada 24 horas. A defecao um movimento intestinal, ou seja, um esvaziamento do reto. PROCEDIMENTOS RADIOGRFICOS Trnsito de Delgado A radiografia simples abdominal mostrada na Fig. 15.19 pertence a um adulto hgido em atendimento ambulatorial. Os vrios metros do intestino delgado no so geralmente vistos na poro central do abdome. Na mdia dos pacientes adultos de ambulatrio, uma

grande quantidade de gs no intestino delgado considerada anormal. A ausncia de gs no intestino delgado simplesmente representa a superposio com outras estruturas de tecidos moles. Por isso, o exame radiogrfico do canal alimentar necessita de introduo de contraste para sua visualizao.

DEFINIO Um estudo radiogrfico especfico do intestino delgado denominado seriografia do intestino delgado. As seriografias de esfago-estmago-duodeno (SEED) e do intestino delgado so freqentemente com- . binadas. Nessas condies, a poro do intestino delgado envolvida no exame pode ser chamada de trnsito de delgado. Necessita-se de contraste radiopaco para esse estudo. OBJETIVO O objetivo de trnsito de delgado estudar a forma e a funo dos trs componentes desse intestino, assim como detectar quaisquer condies anormais. Como esse estudo tambm examina a funo do intestino delgado, o procedimento precisa ser cronometrado. Deve-se comear a contar o tempo a partir do momento em que o paciente ingeriu uma dose substancial (pelo menos 3/4 de xcara) de contraste radiogrfico. CONTRA-INDICAES Existem duas contra-indicaes absolutas realizao de estudos contrastados do trato intestinal. Primeira, pacientes pr-cirrgicos e suspeitos de apresentar perfurao de vscera oca no devem receber sulfato de brio. Em vez disso, deve-se administrar contraste iodado hidrossolvel. Em pacientes jovens e desidratados, preciso cuidado com o uso de contrastes hidrossolveis. Devido natureza hipertnica desses contrastes, eles tendem a "puxar" gua para o intestino, levando a agravamento da desidratao. Segunda, o sulfato de brio via oral contra-indicado para pacientes com uma possvel obstruo de intestino grosso. Deve-se primeiro descartar a possibilidade de obstruo de intestino grosso realizando uma rotina de abdome agudo e um enema baritado.

INDICAES ClNICAS As indicaes clnicas mais comuns para o trnsito de delgado incluem as seguintes: I NTESTINO DELGADO - SUMRIO DE INDICAES CLNICAS CONDIO OU EXAME POSSIVEL AJUSTE MANUAL DO DOENA RADIOGRFICO APARENCIA FATOR DE MAIS COMUM RADIOGRAFICA EXPOSIO Enterite Trnsito de Espessamento das Nenhum delgado, pregas mucosas e enterclise pouca definio das pregas circulares Enterite regional Trnsito de Segmentos da luz Nenhum (doena de Crohn) delgado, estreitados e enterclise irregulares, so comuns a aparncia "em pedra de calamento" e o "sinal da corda" Giardase leo mecnico adinmico (obstruo) Sndromes da disabsoro (espru) Divertculo de Meckel Trnsito de delgado, enterclise Rotina de abdome agudo, trnsito de delgado, enterclise Trnsito de delgado, enterclise ou TC de abdome Varredura por medicina nuclear, trnsito de delgado, enterclise Trnsito de delgado, enterclise ou Te de abdome Dilatao do intestino, com espessamento das pregas circulares Padres areos anormais, alas intestinais dilatadas, padro em escada circular ou ziguezague Espessamento das pregas mucosas e pouca definio do aspecto "emplumado" Grande divertculo do leo, prximo vlvula ileocecal; raramente visto em estudos baritados Estreitamento de segmentos intestinais, sinal do "miolo da ma" ou do "anel de guardanapo"; obstruo parcial ou completa Alas do delgado dilatadas e distorcidas Nenhum ( -) Diminuir se os segmentos alargados do intestino esto cheios de ar Nenhum

Nenhum

Neoplasia

Nenhum

Doena de Whipple

Trnsito de delgado

Nenhum

Procedimentos de Intestino Delgado Quatro mtodos so utilizados para o estudo radiogrfico do intestino delgado. Os mtodos 1 e 2 so os mais comuns. Os mtodos 3 e 4 so estudos especiais realizados somente se os mtodos 1 e 2 so insatsfatrios ou contra-indicados. 1. Combinao trato GI superior - intestino delgado 2. Trnsito de delgado 3. Enterclise 4. Mtodo da intubao CONTRASTES Uma mistura rala de sulfato de brio utilizada para a maioria das seriografias de delgado. Quando se suspeita de perfurao intestinal ou uma cirurgia ocorrer aps o trnsito de delgado, deve ser dado um contraste iodado hidrossolvel. Se o paciente apresenta hipomotilidade intestinal, gua gelada ou outro estimulante pode ser administrado para aumentar o trnsito do brio. Da mesma forma, um contraste iodado hidrossolvel pode ser adicionado ao brio para aumentar a peristalse. 1. COMBINAO TRATO GI - INTESTINO DELGADO Na associao de seriografia GI alta e de intestino delgado, a SEED realizada primeiro. Aps um exame de rotina do estmago, o contraste baritado prossegue atravs do intestino delgado. Durante uma SEED de rotina, o paciente deve ter ingerido 1 copo cheio ou 240 ml de uma soluo de sulfato de brio. Em qualquer exame do intestino delgado, o tempo transcorrido desde que o paciente ingeriu esse brio deve ser anotado, visto que a contagem do tempo para radiografias seqenciais freqentemente baseada na ingesto do primeiro copo durante a realizao da SEED. Alguns departamentos, no entanto, comeam a contagem aps a ingesto do segundo copo. Aps a fluoroscopia e a radiografia de rotina do estmago, administrado ao paciente mais um copo de brio. O tempo dessa ingesto tambm deve ser anotado. Ento, 30 minutos depois da primeira ingesto de brio, realiza-se uma radiografia em PA do intestino delgado proximal. Essa primeira radiografia do intestino delgado (marcada "30 minutos") usualmente obtida em torno de 15 minutos aps o trmino da SEED. As radiografias so obtidas a intervalos especficos durante o trnsito de delgado at que a coluna de sulfato de brio passe atravs da vlvula ileocecal e progrida para o clon ascendente. Para as primeiras 2 horas no trnsito de delgado, as radiografias so normalmente obtidas a intervalos de 15 a 30 minutos. Se for necessrio continuar o exame alm do prazo de 2 horas, as radiografias so obtidas a cada hora at que o brio passe atravs da vlvula ileocecal. (Veja o resumo do procedimento no canto superior direito.) Reviso de Imagens Assim que cada radiografia do trnsito de delgado for processada, elas devem ser revisadas pelo radiologista. O mdico deve querer examinar qualquer rea suspeita sob a fluoroscopia ou solicitar radiografias adicionais. Estudo Fluoroscpico A regio do leo terminal e vlvula ileocecal geralmente estudada pela fluoroscopia. O estudo localizado da regio do leo terminal normalmente indica trmino do exame. O paciente mostrado na Fig. 1 5.22 est posicionado abaixo do cone de compresso, que, quando abaixado de encontro ao abdome, expande para fora alas do leo para melhor visualizao da vlvula ileocecal. Radiografias Tardias O radiologista pode solicitar radiografias tardias para seguir o brio atravs de todo o intestino grosso. Um contraste baritado administrado via oral normalmente atinge o reto no perodo de 24 horas.

PREPARO DO PACIENTE O preparo do paciente para o trnsito de delgado idntico ao para o trnsito GI superior. De fato, o mtodo mais comum de estudo do intestino delgado uma combinao de dois exames dentro de um procedimento longo, com o trnsito de delgado seguindo a realizao do trnsito GI superior. A meta de preparao do paciente para a realizao da SEED e do trnsito de delgado um estmago vazio. A ingesto de alimentos ou lquidos tem de ser suspensa pelo menos 8 horas antes desses exames. Ideal mente, o paciente deve estar numa dieta pobre em resduos 48 horas antes do trnsito de delgado. Alm disso, o paciente no deve fumar nem mascar chicletes durante o perodo de dieta zero. Deve-se solicitar que o paciente urine antes do exame, para evitar o deslocamento do leo devido a distenso vesical. PRECAUES COM GRAVIDEZ Quando se trata de uma mulher, precisa-se colher uma histria menstrual. A irradiao de uma gestao em estgios iniciais uma das situaes mais arriscadas do diagnstico radiogrfico. Os exames que utilizam raios X como o trnsito de delgado e o enema baritado, que incluem a pelve e o tero no feixe primrio e tambm envolvem fluoroscopia, somente devem ser realizados em gestantes se absolutamente necessrio. Se a paciente est insegura quanto possibilidade de estar grvida, o tcnico deve levar o problema ao radiologista. O teste de gravidez deve ser ordenado antes do procedimento. MTODO DE IMAGEM Qualquer radiografia geral durante o trnsito de delgado feita em filmes de 35 x 43 em (14 x 17 polegadas) para visualizar o mximo possvel do intestino delgado. A imagem localizada de quaisquer pores selecionadas do intestino delgado realizada em filme de menor tamanho. Utiliza-se geralmente o decbito ventral durante o trnsito de delgado, a menos que o paciente seja incapaz de adotar essa posio. O decbito ventral permite que a compresso abdominal separe as diversas alas do intestino e aumente a visibilidade. Pacientes astnicos podem ser colocados em posio de Trendelenburg para separaras alas sobrepostas do leo. Para a radiografia de 30 minutos, o filme colocado numa altura suficiente para incluir o estmago na ltima radiografia. Essa colocao necessita da centralizao longitudinal no bulbo duodenal e da centralizao lado a lado ao plano mediossagital. Aproximadamente trs quartos do filme devem ficar sobre a crista ilaca. Como a maior parte do brio encontra-se no estmago e na poro proximal do intestino delgado, uma tcnica com alta quilovoltagem deve ser empregada nessa radiografia inicial. Todas as radiografias aps a exposio dos 30 minutos iniciais devem ser centralizadas na crista ilaca. Para as radiografias de 1 hora ou mais tardias, tcnicas de quilovoltagem mdia devem ser empregadas, visto que o brio encontra-se disperso para mais do canal

alimentar, no estando concentrado no estmago. Spots do leo terminal geralmente completam o exame. ENEMA BARITADO Definio O estudo radiogrfico do intestino grosso comumente denominado enema baritado. Esse estudo exige o uso de contraste para demonstrar o intestino grosso e seus componentes. Clister opaco uma designao alternativa deste estudo. Objetivo O objetivo do enema baritado o estudo radiogrfico da forma e da funo do intestino grosso para detectar quaisquer alteraes abdominais. O enema baritado com contraste simples e o enema com duplo contraste incluem um estudo de todo o intestino grosso.

Contra-indicaes As duas contra-indicaes estritas a esse estudo so similares quelas descritas para o trnsito de delgado. Elas foram descritas como possvel perfurao de vscera oca e possvel obstruo do intestino grosso. Essas pessoas no devem r4ceber brio como meio de contraste. Uma reviso cuidadosa do pronturio do paciente e a histria clnica podem ajudar a prevenir problemas durante o procedimento. O radiologista deve ser informado de quaisquer condies ou processos patolgicos descritos no pronturio do paciente. Essas informaes podem ditar o tipo de estudo a ser realizado. Igualmente importante revisar no pronturio do paciente se este realizou uma retossigmoidoscopia ou colonoscopia antes do enema baritado. Se uma biopsia de clon foi realizada durante esses procedimentos prvios, a regio do clon envolvida pode estar enfraquecida e sofrer uma perfurao durante o enema baritado. O radiologista precisa ser informado dessa situao antes da realizao de seu procedimento. Apendicite O enema baritado no geralmente realizado em caso de apendicite aguda devido ao risco de perfurao. Uma ultra-sonografia de alta resoluo com compresso gradual tornou-s euma das modalidades de escolha para o diagnstico de apendicite aguda quando as indicaes clnicas no so claras. INDICAES ClNICAS (ENEMA BARITADO) As indicaes clnicas mais comuns do enema baritado incluem as seguintes: INTESTINO GROSSO- SUMRIO DE INDICAES CLNICAS CONDIO OU EXAME RADIOGRFICO POSSIVEL AJUSTE MANUAL DOENA MAIS COMUM ASPECTO DO FATOR DE RADIOGRFICO EXPOSIO Colite EB com contraste Espessamento da Nenhum simples ou duplo parede mucosa (prefervel) com perda das

Colite ulcerativa

EB com contraste simples ou duplo (prefervel)

Divertculo Recomenda-se o EB (diverticulose/dive com duplo contraste rticulite)

Intussuscepo

Recomenda-se o contraste simples ou com ar/gs

Neoplasia

Recomenda-se enema baritado com duplo contraste para detectar pequenos plipos

Plipos

Recomenda-se enema baritado com duplo contraste

Volvo

Enema baritado com contraste simples

haustraes Aspecto em "pedra de calamento" e possvel aspecto em "cano de chumbo" nas formas graves Defeitos circulares preenchidos por brio projetandose para fora a partir da parede colnica; aparncia denteada ou serrilhada da mucosa Dilatao em "forma de cogumelo" da poro distal da intussuscepo, com muito pouco brio atravessando-o Defeitos de enchimento, estreitamento ou obliterao da luz intestinal, leses em "miolo de ma" ou "anel de guardanapo" Salincias saculiformes cheias de brio projetando-se para dentro da luz intestinal Aspecto afilado ou "espiralado", com distenso intestinal area

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

PROCEDIMENTO DO ENEMA BARITADO PREPARO DO PACIENTE o preparo do paciente para um enema baritado mais trabalhoso do que para o estmago e o intestino delgado. O objetivo final, todavia, o mesmo. O segmento do trato alimentar a ser examinado precisa estar vazio. A limpeza completa do intestino grosso de suma importncia para um estudo contrastado satisfatrio. CONTRA-INDICAES AOS LAXATIVOS (CATRTICOS)

Certas condies contra-indicam o uso de catrticos e purgativos efetivos necessrios limpeza completa do intestino grosso. Essas excees so (1).sangramento macio, (2) diarria grave, (3) obstruo, e (4) condies inflamatrias tais como apendicite. Um laxativo uma substncia que produz a eliminao de fezes pastosas ou lquidas. Essas substncias aumentam a peristalse do intestino grosso e ocasionalmente do intestino delgado, assim como provocam irritao das terminaes nervosas da mucosa intestinal. Essa peristalse aumentada acelera muito a progresso do contedo intestinal atravs do sistema digestivo. DUAS CLASSES DE LAXATIVOS Duas diferentes classes de laxativos podem ser prescritas. Primeiramente so os laxativos irritativos, tais como o leo de rcino. Em segundo lugar esto os laxativos salinos, que incluem o citrato de magnsio e o sulfato de magnsio. Para melhores resultados, os procedimentos de limpeza intestinal devem ser especificados na folha de instrues dos pacientes hospitalizados e ambulatoriais. Um tcnico em radiologia deve estar totalmente familiarizado com o tipo de preparao usado em cada servio. A importncia da limpeza intestinal para um enema baritado, sobretudo para o procedimento de duplo contraste, no pode ser subestimada. Qualquer material fecal retido pode obscurecer a anatomia normal ou dar falsa informao diagnstica e conduzir a uma remarcao do procedimento to logo o clon esteja adequadamente esvaziado. PREPARO DA SALA DE RADIOGRAFIA A sala de radiografia deve ser preparada antes da chegada do paciente. A sala de fluoroscopia e a sala de exame devem estar limpas e arrumadas para cada paciente. O painel de controle deve ser selecionado para fluoroscopia, com os fatores tcnicos apropriados selecionados. O cronmetro (timer) do fluoroscpio pode ser marcado para o tempo mxi. mo, que normalmente de 5 minutos. O serigrafo deve estar funcionando bem, e deve-se ter um suprimento de chassis mo. O nmero apropriado e o tamanho dos chassis convencionais devem ser providenciados. Os aventais e as luvas de proteo devem ser providenciados para o radiologista, assim como para as demais pessoas da sala. A mesa de fluoroscopia deve ser posicionada em plano horizontal, com forro prova d'gua ou almofadas descartveis colocadas sobre o tampo da mesa. A proteo prova d'gua fundamental no caso de evacuao prematura do enema. A bandeja Bucky precisa estar colocada na extremidade inferior da mesa caso o tubo de fluoroscopia esteja posicionado abaixo do tampo de mesa. O pedal seletor de controle da radiao deve ser apropriadamente colocado para o radiologista ou a rea de controle remoto preparada. Devem estar prontamente disponveis: tecidos, toalha, roupa de cama de reserva, comadre, roupes extra, sachs para aromatizar o ar da sala de exame e recipiente para dejetos. O(s) contraste(s) adequado(s), recipiente, um tubo e um cateter de enema devem ser preparados. O tipo de contraste baritado, bem como a concentrao da soluo, variam consideravelmente, na dependncia da preferncia do radiologista e do tipo de exame a ser realizado. EQUIPAMENTOS E SUPORTES Recipientes de Enema Baritado Um recipiente para enema do tipo sistema fechado usado para administrar o sulfato de brio ou a combinao de sulfato de brio e ar durante o clister opaco (Fig. 15.32). Esse sistema descartvel de bolsa de enema baritado do tipo fechado substituiu o antigo sistema aberto, por convenincia e por reduzir o risco de infeco cruzada. Esse sistema visto na fotografia demonstra a bolsa de enema descartvel com um volume predeterminado de sulfato de brio. Uma vez misturada, a suspenso desce pelo equipo e o fluxo controlado por uma vlvula reguladora de plstico. Um cateter de enema acoplado extremidade do equipo e introduzido no reto do paciente.

Aps o exame, a maior parte do brio pode ser drenada de volta para a bolsa pelo rebaixamento do sistema a um nvel inferior mesa de exame. Toda a bolsa e o tubo so descartveis e jogados fora aps um nico procedimento.

Bicos de enema Diversos tipos de bicos de enema esto disponveis (Fig. 15.). Os trs cateteres mais comuns so (A) o descartvel de plstico, (B) o de reteno retal e (C) o de reteno de contraste-ar. Todos os trs so considerados cateteres de enema de uso nico, descartveis. Os cateteres de reteno retal disponveis (B) e (C) (algumas vezes chamados cateteres de reteno) so usados nos pacientes que tm esfncter anal relaxado ou naqueles que, por alguma razo, no conseguem reter o enema. Esses cateteres de reteno reta I consistem em um tubo de dupla luz com um balo de borracha fina na extremidade distal. Aps a introduo retal, o balo cuidadosamente insuflado com ar atravs de um tubo estreito para auxiliar o paciente na reteno do enema baritado. Esses cateteres de reteno devem ser totalmente inflados somente com orientao fluoroscpica pelo radiologista por causa dos riscos potenciais de ruptura intestinal. Devido ao desconforto ao paciente, o balo no deve ser totalmente inflado at que o procedimento fluoroscpico se inicie. Um tipo especial de aplicador reta I (C) necessrio para injetar ar, atravs de um tubo separado, dentro do clon, onde se mistura com 6 brio para um exame com duplo contraste.

ALERGIA AO LTEX Atualmente a maioria dos produtos no apresenta ltex, mas a determinao da sensibilidade de alguns pacientes a produtos com esse componente ainda importante. Os pacientes que apresentam sensibilidade ao ltex experimentam uma reao tipo anafilactide que inclui coriza, rubor, erupo cutnea, dispnia e at mesmo a morte. Se o paciente tem histria de sensibilidade ao ltex, o tcnico precisa estar seguro de que o cateter de enema, o equipo e as luvas so isentos desse componente. Mesmo a poeira produzida pela remoo das luvas pode introduzir a protena do ltex no ar que ser inalado pelo paciente. CONTRASTE O sulfato de brio o tipo de contraste positivo mais comumente usado para o enema baritado. A concentrao da soluo de sulfato de brio varia de acordo com o estudo a ser realizado. Uma mistura padro usada para variedades de enema com contraste nico atinge a faixa de 15 a 25% peso/volume (p/v). O brio mais espesso usado para as variedades de duplo contraste tem uma concentrao peso/volume entre 75 a 95% ou maior. O proctograma evacuativo exige um contraste com um peso/volume mnimo de 1 00%. Contraste Negativo Os contrastes duplos tambm usam vrios contrastes negativos alm do sulfato de brio. O ar ambiente, o nitrognio e o dixido de carbono (C02) so as formas mais comuns de contraste negativo utilizadas. O CO2 est sendo muito utilizado por ser bem tolerado pelo intestino grosso e ser rapidamente absorvido aps o procedimento. O CO2 e o nitrognio so acondicionados num pequeno tanque e introduzidos no reto atravs de um cateter de enema de reteno de ar-contraste. Um contraste iodado hidrossolvel pode ser usado em caso de parede intestinal perfurada ou lacerada, ou se o paciente est agendado para uma cirurgia aps a realizao do enema. Lembre-se de que um kVp menor (70 a 80) deve ser usado com um agente hidrossolvel. Preparo do Contraste As instrues de preparo fornecidas pelo fabricante devem ser seguidas precisamente. Cresceu um debate sobre a temperatura da gua utilizada para preparo da soluo de sulfato de brio. Alguns especialistas recomendam o uso de gua fria (40-45F ou 4,47,2C) no preparo do meio de contraste. gua fria atribuem-se um efeito anestsico sobre a superfcie colnica e um aumento na reteno do contraste. Algumas crticas declararam que a gua fria pode produzir espasmo do clon. A gua na temperatura ambiente (85 a 90F ou 30 a 32C) recomendada pela maioria dos especialistas para fazer um exame de bom padro com o mximo conforto para o paciente. O tcnico radiologista NUNCA deve usar gua quente para preparar o contraste. A gua quente pode escaldar a mucosa que reveste o clon. Como o sulfato de brio produz uma suspenso coloidaI, importante agitar a bolsa de enema antes de sua introduo para evitar a separao entre o sulfato de brio e a gua.

O espasmo durante o enema baritado um efeito colateral comum. A ansiedade do paciente, a expanso excessiva da parede do intestino, o desconforto e um processo patolgico envolvido podem produzir espasmo do clon. Para minimizar essa possibilidade, um anestsico tpico como a lidocana pode ser adicionado ao meio de contraste. Se ocorrer espasmo durante o procedimento, o glucagon deve ser administrado via intravenosa e deve ser mantido no servio para essas situaes. PREPARO DO PROCEDIMENTO O paciente a ser examinado deve estar vestido numa roupa apropriada do hospital. Preconiza-se uma roupa de algodo com aberturas e laos na parte posterior. O tipo de vestimenta que precisa ser puxada pela cabea do paciente para ser removida nunca deve ser usado. Algumas vezes a roupa fica suja durante o procedimento. O paciente instrudo a retirar toda sua roupa, incluindo sapatos e meias. Chinelos descartveis devem ser providenciados caso alguma quantidade de brio escorra no caminho para o sanitrio. Aps a completa preparao da sala de fluoroscopia e do contraste, o paciente escoltado at a sala de exame. Antes da introduo do bico de enema, uma anamnese direcionada deve ser colhida e o exame cuidadosamente explicado. Como a cooperao fundamental no exame e esse procedimento pode ser, de alguma forma, constrangedor, todo esforo deve ser feito no sentido de tranqilizar o paciente em cada estgio do exame. Qualquer radiografia prvia deve estar disponvel para o radiologista. O paciente deve ser colocado na posio de Sims antes da introduo do aplicador.

Posio de Sims A posio de Sims mostrada na Fig. 15.35. Solicita-se ao paciente que vire para o lado esquerdo e se incline para a frente. A perna direita flexionada no joelho e no quadril e colocada na frente da perna esquerda. O joelho esquerdo flexionado confortavelmente. A posio de Sims relaxa os msculos abdominais e reduz a presso dentro do abdome. Cada fase da introduo do aplicador reta I deve ser explicada ao paciente. Antes da introduo, a soluo de sulfato de brio deve estar bem misturada e um pouco da soluo deve escorrer para dentro de um recipiente para assegurar que nenhum ar permanece dentro do tubo ou do aplicador. Preparo para Aplicao Retal O tcnico cala uma luva retal e envolve o aplicador em vrias folhas de papel-toalha. O aplicador deve estar bem lubrificado com um lubrificante hidrossolvel. Antes do exame, o paciente deve ser instrudo a (1) manter o esfncter anal fortemente contrado sobre o tubo reta I para prend-Io e evitar vazamento; (2) relaxar os msculos abdominais para prevenir o aumento da presso intra-abdominal e (3) manter a respirao pela boca para evitar espasmos e cibras. O paciente deve ser assegurado de que o fluxo de brio cessa na vigncia de cibras.

INTRODUO DO BICO DE ENEMA Para inserir o cateter de enema, a abertura posterior da vestimenta do paciente deve ser ajustada de forma a expor somente a regio anal. O restante do corpo do paciente deve estar bem coberto quando o tubo retaI for introduzido. O recato do paciente deve ser protegido da melhor maneira possvel durante a realizao do exame. A ndega direita deve ser erguida para abrir a fissura gltea e expor o nus. O paciente deve realizar poucas respiraes profundas antes da insero efetiva do aplicador. Se o aplicador no entrar mediante uma presso suave, solicita-se ao paciente que relaxe e auxilie se possvel. O aplicador NUNCA deve ser forado de forma a causar leso ao paciente. Como os msculos abdominais relaxam durante a expirao, deve-se introduzi-Io no momento da fase expiratria da respirao. O reto e o canal anal apresentam uma dupla curvatura; por isso, o tubo introduzido primeiro em uma direo para a frente aproximadamente de 2,5 a 4 cm. Essa insero inicial deve ser apontada na direo do umbigo; ento, o tubo retaI direcionado superiormente e ligeiramente anterior para seguir a curvatura normal do reto. A introduo total do aplicador no deve exceder 3 a 4 em, prevenindo uma possvel leso parede retal. O tubo retaI pode ser mantido no lugar para evitar que escorregue para fora enquanto o paciente se vira para um decbito dorsal para o incio da fluoroscopia. Em geral, o paciente colocado em decbito dorsal, mas pode ser o ventral, dependendo da preferncia do radiologista. Se for necessrio o cateter do tipo reteno, a maioria dos servios permite que o tcnico instile ar uma ou duas vezes para dentro do balo para ajudar a mant-Io no lugar. Contudo, o bulbo deve ser enchido ao mximo somente sob controle fluoroscpico assim que o procedimento fluoroscpico comea. Durante o exame, o suporte de soro deve manter a bolsa do enema a cerca de 60 cm acima da mesa de exame.

RESUMO DA INTRODUO DO CATETER DE ENEMA Passo 1 Descreva para o paciente o procedimento de introduo do aplicador. Responda a quaisquer dvidas. Passo 2 Coloque o paciente na posio de Sims. O paciente deve deitar sobre o lado esquerdo, com flexo do joelho e do quadril. Passo 3 Agite a bolsa de enema mais uma vez para assegurar a mistura da suspenso de sulfato de brio. Permita que o brio escorra pelo tubo e para fora do aplicador a fim de remover qualquer quantidade de ar do sistema. Passo 4 Calce as luvas e cubra o bico de enema com um lubrificante hidrossolvel. Envolva o aspecto proximal do bico de enema em papel toalha. Passo 5 Durante a expirao, direcione o bico de enema para o umbigo aproximadamente 2,5 a 4 cm. Passo 6 Aps a introduo inicial, avance superiormente e ligeiramente anterior. A introduo total do aplicador no deve exceder 3 a 4 cm. NO force o bico de enema. Passo 7 Segure o tubo no lugar para evitar que escorregue. NO infle a reteno, a menos que sob a orientao do radiologista. Passo 8 Assegure-se de que a bolsa de enema no esteja alm de 60 cm acima da mesa. Assegure-se de que a torneira do tubo esteja fechada e de que nenhum brio flua para dentro do paciente. ROTINA DE FLUOROSCOPIA Observao: A rotina a seguir pode ser diferente para aqueles pases ou para aquelas instalaes nos quais os tcnicos de radiologia fazem enema baritado por fluoroscopia. Introduo inicial (atravs do umbigo) Posicionamento final (ligeiramente anterior, depois superiormente). O radiologista acionado sala de exame quando toda a sala e o paciente esto preparados. A apresentao subseqente do mdico e do paciente, a anamnese do paciente e a razo do exame so discutidas. Durante a fluoroscopia do enema baritado, as obrigaes do tcnico so seguir as instrues do radiologista, auxiliar o paciente como necessrio e apressar o procedimento de qualquer forma possvel. O tcnico precisa tambm controlar o fluxo de brio e/ou de ar e mudar os chassis de fluoroscopia. O fluxo de brio iniciado e cessado vrias vezes durante o enema . Cada vez que o radiologista solicita que o fluxo se inicie, o tcnico deve dizer "brio acionado" aps o clampe ser liberado. Cada vez que o radiologista solicitar que o fluxo seja cessado, o tcnico deve dizer "brio desligado" aps o tubo ser fechado. Diversas mudanas na posio do paciente so realizadas durante a fluoroscopia. Essas mudanas de posio tm por finalidade melhor visualizar sees sobrepostas do intestino, bem como auxiliar na progresso da coluna de brio. O tcnico pode precisar de ajuda com as mudanas de posio e estar seguro de que o tubo no dobrou ou saiu acidentalmente durante o exame.

O procedimento fluoroscpico comea com uma pesquisa geral do abdome e do trax do paciente. Para algumas rotinas, se for necessrio o bico de enema tipo reteno, o balo de ar pode ser inflado por orientao fluoroscpica nesse momento. Diversas radiografias localizadas so obtidas de pontos escolhidos do intestino grosso medida que o brio prossegue de forma retrgrada do reto para o ceco. No final do procedimento fluoroscpico, um pouco de brio reflui atravs da vlvula ileocecal e imagens fluoroscpicas localizadas so obtidas dessa rea. A sensao de desconforto moderado ocorre quando o intestino grosso encontra-se completamente preenchido, de forma que o exame precisa ser concludo o mais rapidamente possvel. Radiografias panormicas de rotina so obtidas com o intestino contrastado, a no ser que se use fluoroscopia digital, na qual as radiografias panormicas ps-fluoroscopia geralmente no so necessrias. Variedades de Exame do Trato Gl lnferior (Procedimentos) Os trs tipos especficos de exames radiogrficos ou procedimentos do trato GI inferior descritos neste captulo esto listados a seguir: 1. Enema baritado com contraste simples 2. Enema baritado com duplo contraste 3. Proctografia evacuativa (defecograma) 1. ENEMA BARITADO COM CONTRASTE SIMPLES O enema baritado com contraste simples um exame normalmente realizado utilizandose somente um meio de contraste positivo. Na maioria das vezes, utiliza-se como material o sulfato de brio numa mistura rala. Ocasionalmente, o contraste precisa ser hidrossolvel. Se o paciente ser operado aps a realizao do enema baritado, deve-se usar um contraste hidrossolvel. Um exemplo de enema baritado de contraste simples utilizando o sulfato de brio est demonstrado na Fig. 15.38.

2. ENEMA BARITADO COM DUPLO CONTRASTE O segundo tipo comum de enema baritado a variedade que utiliza duplo contraste. Os procedimentos radiogrfico e fluoroscpico para um enema baritado de duplo contraste so um pouco diferentes no fato de que tanto o ar quanto o brio precisam ser introduzidos dentro do intestino grosso.

A Fig. 15.39 mostra um enema baritado com duplo contraste realizado em decbito lateral direito. O intestino grosso totalmente limpo fundamental para esse estudo, e uma mistura muito mais espessa de brio necessria. Embora as propores exatas dependam da preparao comercial utilizada, a razo aproxima a relao da mistura um a um, de forma que o produto final fique como um creme espesso. Procedimento em Duas Etapas O procedimento de duplo contraste em duas etapas um mtodo preferido para cobrir o intestino. Inicialmente, o brio espesso introduzido at preencher o lado esquerdo do intestino, incluindo a flexura clica esquerda. (O objetivo da utilizao dessa mistura de brio espesso facilitar a aderncia ao forro intestinal.) O ar ento instilado dentro do intestino, empurrando a coluna de brio atravs do lado direito. Nesse momento, o radiologista pode solicitar que a bolsa de brio seja rebaixada a um nvel inferior ao da mesa de exame para permitir que o excesso de brio seja drenado do intestino grosso, promovendo melhor visualizao da mucosa intestinal. A segunda etapa consiste na insuflao do intestino grosso com grande quantidade de ar/gs capaz de empurrar a principal coluna de brio adiante, deixando somente uma camada aderida mucosa intestinal. Esses passos so realizados sob orientao fluoroscpica, j que a coluna de ar no pode ser deixada frente da coluna de brio. Esse procedimento demonstra plipos ou neoplasias que podem estar se formando na parede interna do intestino e projetando-se para dentro da luz ou em direo a urna abertura do intestino. Essas formaes geralmente no so bem visualizadas quando se realiza um estudo baritado em coluna completa de contraste simples. Procedimento em nica Etapa Um procedimento de duplo contraste em nica etapa pode igualmente ser realizado, atravs do qual o brio e o ar so instilados num procedimento simples que diminui o tempo e a exposio do paciente radiao. Com esse mtodo, um certo volume de brio de alta densidade primeiro instilado no reto com o paciente numa ligeira posio de Trendelenburg. O tubo de brio , ento, fechado, e, com a mesa em posio horizontal, o paciente colocado em diversas posies oblqua e lateral aps a adio de quantidades variadas de ar com o procedimento de duplo contraste. Radiografias Localizadas (Durante a Fluoroscopia) Tanto no estudo de contraste simples quanto no de duplo contraste, as radiografias localizadas so obtidas para documentar qualquer rea suspeita. Pode-se solicitar ao paciente que gire diversas vezes para melhor distribuir o brio e o ar no procedimento de duplo contraste. Com o procedimento de fluoroscopia digital, esses spots so obtidos digitalmente, em vez de em chassis separados para imagens localizadas ou intensificao de imagem. As imagens obtidas durante o estudo so armazenadas na memria do computador. Posteriormente, o radiologista pode revisar todas as imagens gravadas e imprimir somente aquelas que apresentarem importncia diagnstica.

Radiografias Ps-fluoroscopia Se a fluoroscopia digital no utilizada, aps a fluoroscopia e antes que se permita ao paciente esvaziar o intestino grosso, uma ou mais radiografias adicionais do intestino contrastado devem ser obtidas para cada procedimento de contraste simples ou duplo. O bico de enema padronizado pode ser removido antes dessas radiografias, visto que a remoo pode facilitar a conteno do enema. Contudo, alguns servios mantm o aplicador internamente durante a radiografia panormica. O bico tipo reteno, entretanto, geralmente no retirado at que o intestino grosso esteja pronto para ser esvaziado quando o paciente colocado no urinol ou na cadeira higinica. A Fig. 15.40 demonstra a posio mais comum para um enema baritado de rotina. Essa a incidncia PA, com um tamanho completo 35 x 43 cm, com o filme centralizado na crista ilaca. A incidncia PA com o paciente em decbito ventral preferida incidncia AP em decbito dorsal em razo de a compresso do abdome em decbito ventral resulta em uma densidade radiogrfica mais uniforme de todo o abdome. O chassi ou o filme devem ser centralizados para incluir a ampola retaI no fundo da imagem. Esse posicionamento normalmente inclui todo o intestino grosso, com exceo da flexura clica esquerda. O corte da flexura clica esquerda das radiografias pode ser aceitvel se essa rea for bem demonstrada numa radiografia localizada obtida previamente. Todavia, alguns servios podem realizar uma imagem centralizada mais alta para incluir essa rea em pacientes maiores, ou duas imagens, com o filme colocado transversalmente. Outras imagens tambm so obtidas antes da evacuao do brio. Procedimentos em duplo contraste geralmente necessitam de incidncias AP e PA em decbito lateral esquerdo e direito, com feixe de raios X horizontal para melhor demonstrar a parte superior ou pores cheias de ar do intestino grosso. Observao: Devido vasta diferena de densidade entre as pores cheias de ar e baritadas, pode haver uma tendncia a expor acentuadamente as regies cheias de ar. A recomendao que o tcnico considere o uso do filtro de compensao para as incidncias de decbito e ventral lateral tomadas durante um estudo ar-contraste. Uma verso de um filtro de compensao que funciona bem liga-se face do colimador por dois pequenos discos magnticos. Os discos podem ser ajustados para posicionarem o filtro sobre as pores cheias de ar do intestino grosso. Todas as radiografias ps-fluoroscopia devem ser obtidas o mais rapidamente possvel, pois o paciente pode ter dificuldade de reter o brio. Uma vez obtidas as radiografias pr-evacuao de rotina e eventuais radiografias complementares, o paciente autorizado a expelir o brio. O paciente que teve o bico de enema removido deve ser conduzido rapidamente a um sanitrio prximo. Para o paciente que no pode ser conduzido, deve ser providenciado um urinol. Para o paciente que se encontra ainda conectado a um sistema fechado, o simples rebaixamento da bolsa de plstico ao nvel do solo til, permitindo que a maior parte do brio drene de volta ao sistema. O protocolo do servio determina como o bico de reteno deve ser removido. Uma forma consiste em fechar o bico de reteno e ento desconect-Io do recipiente e do tubo de enema. Assim que o paciente se encontre seguro em um urinol ou cmoda, solta-se o bulbo e o aplicador removido.

Radiografia Ps-evacuao Aps ter sido expelida a maior parte do brio, realiza-se uma radiografia ps-evacuao. Essa radiografia normalmente tomada em decbito ventral, mas pode ser realizada em decbito dorsal, se necessrio. A maior parte do brio deve ter sido eliminada. Se muito brio ainda estiver retido, concede-se mais tempo ao paciente para evacuao, e uma segunda imagem ps-evacuao obtida.As instrues ps-procedimento ao paciente devem incluir uma maior ingesto de lquidos e uma dieta rica em fibras, devido possibilidade de constipao causada pelo brio (mais importante para idosos).

SUMRIO DE CUIDADOS DE SEGURANA DURANTE TODOS OS PROCEDIMENTOS DE ENEMABARITADO A segurana durante qualquer procedimento de enema baritado de extrema importncia. Cinco desses importantes cuidados de segurana so descritos a seguir: 1. Rever o Pronturio do Paciente Verificar se h dados clnicos pertinentes na requisio do exame e informar ao radiologista se o paciente realizou uma retossigmoidoscopia ou uma colonoscopia antes do enema baritado, sobretudo com biopsia. Determinar se o paciente apresenta alguma alergia conhecida ao contraste ou a algum produto com ltex. 2. Nunca Forar a Entrada do Cateter de Enema no Reto Essa ao pode causar perfurao retal. Se necessrio, o radiologista introduzir o cateter de enema sob orientao fluoroscpica. 3. A Altura da Bolsa de Enema No Deve Exceder 60 cm Acima da Mesa Essa distncia deve ser mantida antes do incio do exame. O radiologista pode precisar elevar a bolsa durante o procedimento baseado na taxa de fluxo do contraste. 4. Verificar a Temperatura da gua do Contraste gua muito quente ou fria pode lesar o paciente e comprometer o exame. 5. Acompanhar o Paciente ao Banheiro aps a Concluso do Estudo Um enema baritado pode ser muito estressante para alguns pacientes. Sabe-se de pacientes que desmaiam durante ou aps a evacuao. APLICAES PEDITRICAS Trnsito de Delgado e Enema Baritado O trnsito de delgado e o enema baritado peditricos so, em muitas formas, semelhantes aos do adulto. APLICAES GERITRICAS OS procedimentos do trato GI inferior tais como enema baritado e proctograma evacuativo so especialmente desagradveis para os idosos. O tcnico precisa ter pacincia e explicar o procedimento completo. Assim como para todos os pacientes, o tcnico precisa fornecer todas as condies que mantenham o pudor do paciente durante o exame. Cuidados e pacincia extra so, via de regra, necessrios medida que o paciente movido ao redor do tubo de raios X. Em razo de desorientao espacial, eles podem sentir medo de cair da mesa. Como alguns pacientes geritricos tm controle limitado do esfncter, o cateter de enema com balo de reteno pode ser recomendado. As instrues aps o procedimento de aumentar a ingesto de lquidos e iniciar uma dieta rica em fibra so importantes em pacientes geritricos para prevenir ou minimizar a possvel constipao ocasionada pelo brio. Esse cuidado se aplica aos estudos do trato GI tanto superior quanto inferior ou ao trnsito de delgado sempre que grandes quantidades de brio so administradas via oral ou retal, como acontece no enema baritado. INCIDENCIA PA: TRNSITO DE DELGADO Fatores Tcnicos Tamanho do filme - 35 x 43 cm em sentido longitudinal Usar marcadores de tempo Tcnica e dose: PA, 30 minutos, intestino delgado Posio do Paciente

Decbito ventral (ou dorsal se ele no conseguir ficar em decbito ventral), com um travesseiro para a cabea. Posio da Parte Alinhar o plano mediossagital linha mdia da mesa/grade e/ou RC . Colocar os braos para cima, ao lado da cabea, e as pernas estendidas, com suporte abaixo do tornozelo. Assegurar que no haja rotao. Raio Central RC perpendicular ao porta-filme. (1) 15 a 30 min: Centralizar aproximadamente 5 cm acima da crista ilaca (ver Observaes). (2) De hora em hora: Centralizar o RC e o ponto mdio do porta filme em relao crista ilaca. Centralizar o porta-filme em relao ao RC . DFoFi mnima de 100 cm. Respirao Prender a respirao e expor na expirao. Observaes: A contagem do tempo comea com a ingesto do brio. Os intervalos cronometrados das radiografias dependem do tempo de trnsito da preparao especfica de brio usada pelo protocolo do servio. Para a radiografia dos primeiros 30 minutos, centralizar alto para incluir o estmago. As radiografias a intervalos dos 30 minutos subseqentes so realizadas at que o brio atinja o intestino grosso (normalmente 2 horas). O estudo geralmente concludo to logo o brio atinja o ceco e/ou clon ascendente. A fluoroscopia e o spot da vlvula ileocecal e leo terminal aps o brio ter chegado a essa rea parte comum da rotina do trnsito de delgado. Esse procedimento, contudo, determinado pela preferncia do radiologista e pela rotina do servio.

ENEMA BARITADO PA E/OU AP Fatores Tcnicos Tamanho do filme - 35 x 43 cm, em sentido longitudinal

Posio do Paciente Decbito ventral ou dorsal, com um travesseiro para a cabea. Posio da Parte Alinhar o plano mediossagital linha mdia da mesa. Assegurar que no exista rotao do corpo. Raio Central RC perpendicular ao porta-filme. Centralizar RC ao nvel da crista ilaca. Centralizar o porta-filme em relao ao RC. DFoFi mnima de 100 cm. Respirao Prender a respirao e expor na expirao. Observaes: Para a maioria dos pacientes, o cateter de enema pode ser removido antes do estudo panormico, a menos que um bico tipo reteno esteja sendo usado. Esse cateter geralmente no deve ser removido at que o paciente esteja pronto para evacuar.Incluir a ampola reta I na margem inferior da radiografia. Determinar a poltica do servio no que concerne incluso da flexura clica esquerda em todos os pacientes se essa rea est adequadamente includa nas imagens localizadas durante a fluoroscopia. (A maioria dos adultos necessita de duas imagens se essa rea estiver includa.) Para os pacientes hiperestnicos, usar 2 de cada chassi de 35 x 43 cm colocado transversalmente para incluir o intestino grosso.

POSIO OAD: ENEMA BARITADO Fatores Tcnicos Tamanho do filme - 35 x 43 cm , em sentido longitudinal Posio do Paciente Semidecbito ventral, rodado em oblqua anterior direita para 35 a 45, com um travesseiro para a cabea. Posio da Parte Alinhar o plano mediossagital ao eixo maior da mesa, com as margens direita e esquerda do abdome eqidistantes da linha central da mesa e/ou do RC Posicionar o brao esquerdo para cima sobre o travesseiro, o brao direito abaixo e atrs do paciente e o joelho esquerdo parcialmente fletido. Verificar a pelve posterior e o tronco para a rotao de 35 a 45. Raio Central Direcionar o RC perpendicular ao filme a um ponto aproximadamente 2,5 cm esquerda do plano mediossagital. Centralizar RC e filme ao nvel da crista ilaca (ver Observaes). DFoFi mnima de 100 cm. Respirao Prender a respirao e expor na expirao. Observaes: Assegurar que a ampola retal esteja includa nas margens inferiores do filme. Essa ao pode necessitar da centralizao 5 a 10 cm abaixo da crista ilaca em pacientes de maior porte e realizar uma segunda imagem centralizada 5 a 10 cm acima da crista ilaca para incluir a flexura clica direita (Figs. 15.60 e 15.61).

POSIO OAE: ENEMA BARITADO Fatores Tcnicos Tamanho do filme - 35 x 43 cm , em sentido longitudinal Posio do Paciente Semidecbito ventral, rodado para oblqua anterior esquerda para 35 a 45, com um travesseiro para a cabea. Posio da Parte Alinhar o plano mediossagital ao eixo maior da mesa, com as margens direita e esquerda do abdome eqidistantes da linha central da mesa e/ou RC. Posicionar o brao direito para cima sobre o travesseiro, o brao esquerdo abaixo e atrs do paciente e o joelho direito parcialmente fletido. Verificar a pelve posterior e tronco para a rotao de 35 a 45. Raio Central Posicionar o RC perpendicular ao filme, direcionado a um ponto aproximadamente 2,5 cm direita do plano mediossagital. Centralizar RC e o filme a 2,5 a 5 cm acima da crista ilaca (ver Observaes). DFoFi mnima de 1 00 cm. Respirao Suspender a respirao e expor na expirao. Observaes: A maioria dos pacientes adultos necessita de uma centralizao superior aproximadamente 5 cm para incluir a flexura clica esquerda, o que geralmente exclui o intestino grosso inferior; em seguida, necessria uma segunda radiografia centralizada 5 a 7,5 cm inferiormente para incluir a rea retal.

POSIO OPE E OPD: ENEMA BARITADO Fatores Tcnicos Tamanho do filme - 35 x 43 cm, em sentido longitudinal Posio do Paciente Semidecbito dorsal, rodado para oblqua posterior direita e esquerda num ngulo de 35 a 45, com um travesseiro para a cabea. Posio da Parte Flexionar a parte elevada do cotovelo e posiciona-lo em frente cabea; colocar o brao oposto para baixo ao lado do paciente. Flexionar parcialmente a parte elevada do joelho para apoio e manter essa posio. Alinhar o plano mediossagital ao longo do eixo maior da mesa, com as margens abdominais direita e esquerda eqidistantes da linha central da mesa. Raio Central Direcionar RC perpendicular ao filme. Colocar o ngulo do RC e o centro do filme ao nvel das cristas ilacas e aproximadamente 2,5 cm lateral poro elevada do plano mediossagital (ver Observaes). DFoFi mnima de 100 cm. Respirao Expor na expirao. Observaes: Assegurar que a ampola retaI esteja includa. Para a maioria dos pacientes adultos preciso usar um segundo filme centralizado superiormente 5 a 7,5 cm na OPD se a flexura clica esquerda (esplnica) tiver que ser includa (Fig. 15.70).

POSIO LATERAL DO RETO OU DECBITO VENTRAL LATERAL: ENEMA BARITADO Fatores Tcnicos Tamanho do filme - 24 x 30 cm, em sentido longitudinal. Posio do Paciente A posio do paciente lateral apoiada, com um travesseiro para a cabea. Posio da Parte (Posio Lateral) Alinhar o plano axilar mdio linha mdia da mesa e/ou filme. Flexionar e sobrepor os joelhos, colocar os braos para cima em frente cabea. Assegurar que no haja rotao; sobrepor os ombros e quadris. Raio Central RC perpendicular ao filme (RC horizontal para o decbito ventral). Centralizar o RC ao nvel da ElAS e plano mdia-caronal (ponto mdioentre a ElAS e sacro posterior). Centralizar a linha mdia da mesa ao RC. DFoFi mnima de 100 cm. Decbito ventral alternativo: As posies do feixe horizontal lateral so proveitosas para os estudos com duplo contraste. A centralizao do decbito ventral semelhante posio lateral do reto. Respirao Prender a respirao e expor na expirao.

POSIO DE DECBITO LATERAL DIREITO (AP OU PA): ENEMA BARITADO- DUPLO CONTRASTE Fatores Tcnicos Tamanho do filme - 35 x 43 cm , em sentido longitudinal Posio do Paciente Paciente em posio lateral apoiada, com um travesseiro para a cabea e deitado com o lado direito sobre uma almofada radiotransparente, com uma grade porttil posicionada atrs das costas para uma incidncia AP. O paciente pode tambm ficar com o rosto na grade porttil na mesa vertical para uma incidncia PA. (Se em uma maca, prender as rodas ou segurar a maca para prevenir a queda do paciente.) Posio da Parte Posicionar o paciente ou o filme de forma que a crista ilaca esteja no centro do filme e do RC Colocar os braos para cima, com os joelhos flexionados. Assegurar que no haja rotao; sobrepor ombros e quadris. Raio Central Direcionar o RC horizontalmente, perpendicular ao filme. Centralizar RC ao nvel da crista ilaca e plano mediossagital. DFoFi mnima de 100 cm. Observao: Proceder o mais rapidamente possvel. Para os pacientes hiperestnicos, usar dois filmes de 35 x 43 cm, cada um colocado em sentido transversal, para incluir o intestino grosso.

POSIO DE DECBITO LATERAL ESQUERDO (INCIDNCIA AP OU PA): ENEMA BARITADO Fatores Tcnicos Tamanho do filme-35 x 43 cm, com o paciente em sentido longitudinal Posio do Paciente Paciente em posio lateral apoiada, com um travesseiro para a cabea e deitado com o lado esquerdo sobre uma almofada radiotransparente. (Se em uma maca, prender as rodas ou segurar a maca para prevenir a queda do paciente.) Posio da Parte Posicionar o paciente ou o filme de forma que a crista ilaca esteja no centro do filme e do RC Colocar os braos para cima, com os joelhos flexionados. Assegurar que no haja rotao; sobrepor ombros e quadris. Raio Central Direcionar o RC horizontalmente, perpendicular RI. Centralizar RC ao nvel da crista ilaca e ao plano mediossagital. DFoFi mnima de 100 cm. Respirao Suspender a respirao e expor na expirao. Observaes: Como a maioria dos enemas com duplo contraste inclui os decbitos laterais direito e esquerdo, geralmente mais fcil realizar urna incidncia com as costas do paciente contra a mesa ou suporte de chassi e ento fazer o paciente rolar para o outro lado, movendo a maca ao redor, de forma que a cabea do paciente se posicione na outra extremidade da mesa. Essa tarefa mais fcil do que sentar o paciente e move-la de ponta a ponta na maca ou mesa. Para os pacientes hiperestnicos, usar dois filmes de 35 x 43 cm, colocados em sentido transversal para incluir o intestino grosso.

INCIDENCIA PA (AP) POS-EVACUAO: ENEMA BARITADO Fatores Tcnicos Tamanho do filme - 35 X 43 cm, em sentido longitudinal. Posio do Paciente Paciente em decbito ventral ou dorsal, com um travesseiro para a cabea. Posio da Parte Alinhar o plano mediossagital linha mdia da mesa e/ou RC. Assegurar que no haja rotao do corpo. Raio Central Direcionar o RC perpendicular mesa. Centralizar o RC a meio caminho das cristas ilacas. DFoFi mnima de 100 cm. Respirao Suspender a respirao e expor na expirao. Observaes: O estudo deve ser realizado aps o paciente ter tido tempo suficiente para uma evacuao adequada. Se a radiografia revelar uma evacuao insuficiente para visualizar, com clareza, o padro de mucosa, uma segunda radiografia deve ser obtida aps uma defecao subseqente. Algumas vezes, caf ou ch podem ser administrados como estimulantes para esse objetivo. Incluir a ampola reta I na margem inferior da radiografia. Usar quilovoltagem menor para evitar hiperpenetrao, com somente o contraste residual permanecendo no intestino grosso.

INCIDNCIA AXIAL AP OU OBLQUA AXIAL AP (OPE): ENEMA BARITADO Posio em Borboleta Fatores Tcnicos Tamanho do filme - 24x 30 cm em sentido longitudinal. Posio do Paciente Paciente em decbito dorsal, ou parcialmente rodado para uma posio OPE, com um travesseiro para a cabea. Posio da Parte Axial AP: Colocar o paciente em decbito dorsal e alinhar o plano mediossagital linha mdia da mesa. Estender as pernas; posicionar os braos para baixo ao lado do paciente ou para cima, atravs do trax; assegurar que no haja rotao. OPE: Girar o paciente 30 a 40 para a posio OPE (lado posterior esquerdo para baixo). Levantar o brao direito, com o brao esquerdo estendido, alm do joelho direito parcialmente fletido. Raio Central .ngulo do RC 30 a 40 ceflico. AP: Direcionar o RC 5 cm inferiormente ao nvel do ElAS e ao piano mediossagital. OPE: Direcionar o RC 5 cm para baixo e 5 cm medialmente ElAS direita. . Centralizar o filme em relao ao RC DFoFi mnima de 100 cm.

Respirao Prender a respirao e expor na expirao. Observaes: Proceder o mais rapidamente possvel. Visualizaes similares podem igualmente ser obtidas com axial em PA e em OAD com ngulo de RC 30 a 40 na orientao caudal.

INCIDNCIA AXIAL PA OU OBLQUA EM AXIAL PA (OAD): ENEMA BARITADO Posies "em Borboleta" Fatores Tcnicos ' Tamanho do filme-24 x 30 cm em sentido longitudinal Posio do Paciente Paciente em decbito ventral, ou parcialmente rodado para uma posio OAD, com um travesseiro para a cabea. Posio da Parte PA: Colocar o paciente em decbito ventral e alinhar o plano mediossagital linha mdia da mesa. . Colocar os braos para cima atrs da cabea ou para baixo afastados do corpo. Assegurar que no haja rotao da pelve ou o tronco. OAD: Girar o paciente 35 a 40 para a posio OAD (lado anterior direito para baixo). Levantar o brao esquerdo, com o brao direito para baixo aos lados do paciente, joelho esquerdo parcialmente fletido. Raio Central ngulo do RC 30 a 40 caudal.

AP: Alinhar o RC para sair na altura da ElAS e do plano mediossagital. OPE: Alinhar o RC para sair na altura da ElAS e 5 cm esquerda do processo espinhoso lombar. Centralizar o suporte do chassi ao RC DFoFi mnima de 100 cm. Respirao Prender a respirao e expor na expirao. Observaes: Proceder o mais rapidamente possvel. As visualizaes similares do retossigmide, AP e OPE com 30 a 40 de ngulo ceflico, esto descritas na pgina anterior

VESCULA BILLAR E DUCTOS BILLARES ANATOMIA RADIOGRFICA A vescula biliar e os duetos biliares localizados externamente vescula biliar so mostrados na Fig. 16.4. A bile formada nos pequenos lbulos do fgado e percorre por pequenos duetos para duetos hepticos direito ou esquerdo. Os duetos hepticos direito e esquerdo encontram-se para continuar como ducto heptico comum. A bile carreada para a vescula biliar atravs do ducto cstico para armazenamento temporrio ou eliminada diretamente para dentro do duodeno pelo dueto biliar comum (coldoco ), o qual se associa ao dueto pancretico principal.

VESCULA BILLAR E DUCTO CSTICO A vescula biliar e o dueto cstico so mostrados na Fig. 16.5. A vescula biliar um saco piriforme composto de trs partes: fundo, corpo e colo. O fundo a extremidade distal e a parte mais ampla da vescula biliar. A poro principal da vescula biliar denominada corpo. A estreita extremidade proximal denominada colo, o qual continua como ducto cstico. O dueto cstico mede de 3 a 4 cm de comprimento, e contm vrias pregas membranosas ao longo de sua extenso. Essas pregas so limitadas por uma vlvula espiral, cujas funes so impedir a distenso ou o colapso do dueto cstico. A vescula biliar normal tem 7 a 10 cm de comprimento, cerca de 3 cm de largura e contm normalmente 30 a 40 ml de bile.

FUNES DA VESCULA BILLAR As trs principais funes da vescula biliar so armazenar e concentrar a bile, e contrair quando estimulada. Primeira: Se a bile no for necessria para fins digestivos, ela armazenada para uso futuro na vescula biliar. Segunda: A bile concentrada na vescula biliar como resultado de hidrlise (remoo de gua). Na situao anormal, se muita gua absorvida ou se o colesterol se torna excessivamente concentrado, clculos biliares (colelitase ) podem se formar na vescula biliar. (O colesterol que no se encontra em soluo forma clculos biliares.) Terceira: A vescula biliar normalmente se contrai quando alimentos como gorduras ou cidos graxos esto no duodeno. Esses alimentos estimulam a mucosa duodenal a secreta

r o hormnio colecistoquinina (CCQ). Nveis sangneos aumentados de CCQ provocam a contrao da vescula biliar e o relaxamento da abertura terminal do dueto biliar comum. Alm disso, a CCQ provoca aumento da atividade excrina do pncreas. DUCTO BILLAR COMUM O dueto heptico comum junta-se ao dueto cstico da vescula biliar para formar o dueto biliar comum. O dueto biliar comum tem, em mdia, cerca de 7,5 cm no comprimento e um dimetro interno aproximado de um canudo. O dueto biliar comum desce por trs da poro superior do duodeno e da cabea do pncreas para entrar na segunda poro do duodeno ou poro descendente. O trmino do dueto biliar comum guarda uma relao prxima com a extremidade do dueto pancretico (dueto de Wirsung), como se v na Fig. 16.6. Em cerca de 40% dos indivduos esses dois duetos se mantm separados quando penetram no duodeno como dois duetos separados com aberturas distintas. Nos restantes 60%, o dueto biliar comum se une ao dueto pancretico para formar uma passagem individual comum atravs da papila para a luz do duodeno.* Como esse curto canal comum se torna mais estreito na maioria das pessoas ao penetrar no duodeno, essa a parte mais estreita dessa passagem e, portanto, um stio comum de impactao de clculos biliares.* Alguns autores referem-se a essa passagem como uma ampola, a ampola hepatopancretica, ou o antigo termo ampola de Vater. Prximo abertura terminal dessa passagem para dentro do duodeno, as paredes do dueto contm fibras musculares circulares, denominadas esfncter hepatopancretico ou esfncter de Oddi Esse esfncter relaxa quando os nveis de CCQ aumentam na corrente sangnea. A presena desse anel muscular provoca uma protruso para dentro da luz do duodeno denominada papira duodenal ou papila de Vater.

VESCULA BILLAR E DUCTOS BILLARES A viso lateral simplificada na Fig 16.7 ilustra o arranjo do fgado, da vescula biliar e dos duetos biliares como visto do lado direito. A vescula biliar anterior no plano coronal mediano, uma vez que o sistema de duetos est a meio caminho entre a frente e o dorso. Essa relao espacial influencia o posicionamento da vescula biliar ou dos duetos biliares. Se for necessrio localizar a vescula biliar, o decbito ventral dever ser bem melhor do que o decbito dorsal, pois aproximar a vescula do filme. Se o propsito principal drenar a vescula biliar para o sistema de duetos, o paciente poder ser colocado em decbito dorsal para auxiliar essa drenagem.

VARIAO DA POSIO DA VESCULA BILLAR A posio habitual da vescula biliar varia de acordo com o biotipo do paciente. Hiperestnico. No biotipo hiperestnico, a vescula biliar geralmente localizada mais superior e lateralmente do que a mdia. A posio bsica mais comum da vescula biliar a OAE (oblqua anterior esquerda), e apenas uma ligeira rotao de 15 a 20 afastar a vescula biliar da coluna vertebral no paciente hiperestnico. EstnicojHipoestnico No biotipo mais prximo da mdia, que inclui os bitipos estnico hipoestnico, a vescula est geralmente localizada a meio caminho entre o apndice xifide e a margem lateral mais baixa da costela. Uma posio 20 a 25 em OAE necessria para a transferncia da vescula para longe da coluna. Astnico No biotipo astnico, a vescula biliar est muito mais inferior, prxima do nvel da crista ilaca e prxima da linha mdia. Uma rotao de 35 a 40 na OAE necessria para a transferncia da vescula biliar para longe da coluna.

RADIOGRAFIA DA VESCULA BILLAR Essa posio OAE da vescula biliar na Fig 16.9 mostra o dueto cstico e as trs maiores divises da vescula biliar: A. Dueto cstico B. Colo C. Corpo D. Fundo Observe, pela posio baixa da vescula biliar prxima ao nvel da crista ilaca e pela posio de 35 a 40 em OAE, que esse paciente representa um biotipo corporal prximo do astnico.

RADIOGRAFIA DOS DUCTOS BILlARES A Fig. 16.10 mostra duas imagens das vrias divises e componentes do trato biliar. Ela foi obtida durante um procedimento cirrgico no qual o contraste foi injetado atravs de um cateter diretamente nos duetos biliares. Essa no representa uma posio normal do dueto, mas certamente visualiza componentes identificveis do dueto e mostra a complexidade do sistema biliar como pode ser visto em radiografias tomadas durante a colangiografia operatria. A. Dueto heptico direito B. Dueto heptico esquerdo C. Dueto biliar comum (coldoco) D. Regio da papila duodenal (papila de Vater)

E. Duodeno (ala descendente) Observao: O dueto biliar comum e a papila duodenal no podem ser bem definidos por essa radiografia apenas.

Radiografia da Vescula Biliar e do Dudo Biliar Como o fgado um rgo slido to grande, ele pode ser facilmente localizado no quadrante superior direito em radiografias abdominais. A vescula biliar e os duetos biliares, entretanto, "misturam-se" com outros tecidos moles, e na maioria dos casos no podem ser visualizados sem a adio de um contraste. Somente cerca de 1 5% de todos os clculos biliares contm clcio suficiente para serem visualizados na radiografia abdominal. A Fig 16.11 mostra clculos no interior da vescula biliar na radiografia panormica do colecistograma oral.

TERMINOLOGIA O exame radiogrfico da vescula biliar e dos duetos biliares tem diferentes denominaes. importante identificar um exame especfico pelo termo correto. O seguinte quadro da terminologia biliar arrola e define termos comumente usados: TERMINOLOGIA BILlAR TERMO SIGNIFICADO Prefixo relacionado a Cole bile

Cisto Colecistograma Colangiografia Colecistocolangi ografia Colelitos Clculos biliares Colecistite Colecisteetomia

Prefixo denotando saco ou vescula Exame radiogrfico da vescula biliar Exame radiogrfico dos duetos biliares O estudo da vescula e dos duetos biliares Clculos biliares Condio de se ter clculos biliares Inflamao da vescula biliar Remoo cirrgica da vescula biliar

COLECISTOGRAMA ORAL O contraste ingerido para o colecistograma, e assim esse procedimento denominado um oleistograma Qral, abreviado eco (Fig 16.11). Uma maneira comum de introduzir o contraste no sistema biliar por via oral. Esse tipo de colecistografia feito aps a ingesto de quatro a seis comprimidos ou cpsulas durante a noite precedente ao exame. Esses contrastes orais para a visualizao da vescula biliar so denominados colecistopacos. Observao: A solicitao de colecistogramas orais tem diminudo bastante por causa do aumento do uso da ultra-sonografia. Entretanto, eles continuam sendo realizados, e os radiologistas devem estar familiarizados com esse procedimento. PROPSITO O propsito do colecistograma oral estudar radiograficamente a anatomia e a funo do sistema biliar. O colecistograma oral avalia o seguinte; (1) A capacidade funcional do fgado de remover da corrente sangnea o contraste administrado por via oral e de excreta-lo juntamente com a bile; (2) A permeabilidade e as condies dos duetos biliares; (3) A capacidade de concentrao e de contrao da vescula biliar. CONTRA-INDICAES As contra-indicaes da colecistografia so poucas, mas incluem as seguintes: 1. Doena hepatorrenal avanada, especialmente aquelas com comprometimento renal (por exemplo, ictercia grave; falncia aguda ou crnica do fgado, insuficincia renal e doena hepatocelular); 2. Doena gastrointestinal ativa, como vmitos, diarria grave ou sndrome de m absoro, as quais impediriam a absoro do contraste oral; 3. Hipersensibilidade a compostos contendo iodo; 4. Gravidez, a qual exige encaminhamento para ultra-sonografia.

SUMRIO DOS SINAIS PATOLGICOS DE RADIOGRAFIA DA VESCULA BILIAR E DOS DUCTOS BILIARES

Condio De Doena Coledocolitase (clculos nos ductos biliares)

Exame Radiogrfico Mais Comum Colecistograma oral (CCO) Ultra-sonografia

Possivel Imagem Radiogrfica

Ajuste Manual Do Fator De Exposio

Colelitase (clculos na vescula biliar)

Colecistograma oral US Estudos com radionucldeos

No-visualizao da vescula biliar Nenhum no CCO Tanto imagens radiotransparente s como radiopaeas so vistas na regio Nenhum da vescula biliar, efeito de "sombra" na US No-visualizao da vescula biliar durante o CCO Parede de vescula biliar; espessada na US Placas calcificadas ou calcificao da parede da vescula biliar Massa vista dentro da vescula biliar, fgado e/ou duetos biliares Alongamento, estreitamento e estreitamento do dueto biliar comum Possvel novisualizao da vescula biliar no CCO

Colecistite aguda

Colecistograma oral (CCO) US Estudos com radionucldeos

Nenhum

Colecistite crnica

Colecistograma oral (CCO) Ultra-sonografia

Nenhum

Neoplasias

Ultra-sonografia Tomografia computadorizada

N/A

Estenose biliar

Colangiografia operatria

Nenhum

Anomalias congnitas

Colecistograma oral (CCO) Ultra-sonografia

Nenhum

PROCEDIMENTOS RADIOGRFICOS ESPECIAIS E SUAS INDICAES Colangiografia Operatria As colangiografias operatrias so realizadas com os seguintes propsitos: 1. Revelar quaisquer colelitos no-detectados previamente (principal finalidade) 2. Investigar a permeabilidade do trato biliar 3. Determinar o estado funcional da papila de Vater 4. Evidenciar pequenas leses, estreitamentos ou dilataes nos ductos biliares Colangiografia Ps-operatria pelo Tubo T Colangiografias pelo tubo T so realizadas para alcanar o seguinte: 1. Visualizar qualquer resduo ou clculo no-deteetados previamente 2. Avaliar o sistema do dueto biliar 3. Evidenciar pequenas leses, estreitamentos ou dilataes nos duetos biliares

4. Extrair pequenos clculos do dueto biliar durante o procedimento pelo tubo T utilizando um cateter especial com cesto Colangiografia Trans-heptica Percutnea (CTP) A CTP realizada nos seguintes casos: 1. Ictercia obstrutiva: Se o paciente est ictrico e suspeita-se de dilatao dos duetos, uma obstruo dos ductos biliares pode ser a causa. A obstruo pode ser devido a clculo ou estenose biliar 2. Extrao do clculo e drenagem biliar: A CTP permite ao radiologista diagnosticar a condio e, utilizando equipamento especializado, remover o clculo ou dilatar a poro restrita do trato biliar. O excesso de bile pode ser drenado durante a CTP para descomprimir os duetos biliares Colangiopancreatografia Endoscpica Retrgrada (CPER) O diagnstico da CPER realizado para alcanar o seguinte: 1. Investigar a funcionalidade dos duetos biliares/pancreticos 2. Revelar qualquer clculo no-detectado previamente 3. Evidenciar pequenas leses, estreitamentos ou dilataes dos duetos biliares/pancreticos 526--- VESCULA BILLAR E DUCTOS BILLARES Procedimento do Colecistograma Oral PREPARO DO PACIENTE o preparo para o CCO correlacionado com o preparo para seriografia esfago-estmagoduodeno (SEED), de modo que esses exames so comumente marcados na mesma manh. Pacientes que esto em dieta isenta de gorduras devem comer alguma gordura por 1 ou 2 dias antes do exame da vescula biliar. A ingesto de gorduras leva a vescula biliar a se contrair. A garantia de que a vescula biliar foi esvaziada antes da administrao do contraste aumenta a chance de que a bile recentemente formada, juntamente com o contraste, ser armazenada na vescula biliar. Laxantes devem ser evitados durante as 24 horas que precedem o exame. A refeio da noite anterior ao exame deve ser leve e no conter qualquer gordura ou alimentos fritos. Quando combinado a SEED, o paciente deve estar em dieta zero durante pelo menos 8 horas e deve abster-se de mastigar chiclete ou fumar at aps os exames. Dependendo do contraste utilizado, quatro ou seis comprimidos ou cpsulas so tomados aps a refeio da noite mas antes das 21 horas. Os contrastes colecistopacos usados habitualmente so mais eficazes quando tomados 10 a 12 horas antes do exame. Nenhum caf da manh permitido, e o paciente apresenta-se ao departamento de radiologia no incio da manh. O preparo exato do paciente e a quantidade do contraste utilizado variam de hospital para hospital. Quando o paciente chega ao departamento de radiologia para o colecistograma oral, ele deve ser instrudo a tirar toda a roupa do trax e da rea do abdome e a colocar um roupo hospitalar. ENTREVISTA DO PACIENTE Antes da radiografia panormica, o paciente tem de ser questionado quanto tomada do contraste. Primeiro, pergunte ao paciente quantos comprimidos foram ingeridos e em que horrio. necessrio que o paciente descreva as cpsulas ou os comprimidos para confirmar que eles eram os corretos. Segundo, pergunte ao paciente se houve alguma reao da plula. Nuseas seguidas por vmitos impediriam a absoro adequada, bem como diarria ativa. Quaisquer reaes anafiladides ou hipersensibilida de devem ser notificadas. Terceiro, confirmar que o paciente no tomou o desjejum. Quarto, certificar-se de que o paciente ainda tem a vescula biliar. O colecistograma no necessrio se o paciente j teve a vescula bilar removida cirurgicamente. Quinto, questionar as mulheres em idade frtil quanto a uma possvel gravidez com as mesmas precaues tomadas para outros exames radiogrficos abdominais.

COLECISTOGRAMA Aps um questionamento apropriado, uma radiografia simples de abdome feita em um filme de 24 x 30 cm ou 35 x 43 cm , dependendo das rotinas do departamento. A radiografia simples feita com o paciente em decbito ventral (Fig. 16.13). Como o iodo o principal componente absorvente de radiao do contraste, uma quilovoltagem de 70 a 80 deve ser utilizada. A radiografia simples de abdome tem de ser avaliada para se determinar se houve ou no a opacificao da vescula biliar. Se houver a imagem da vescula biliar, o tcnico de radiologia deve determinar: (1) a sua exata localizao; (2) se existe superposio por alas intestinais ou osso; (3) se h concentrao suficiente do contraste para estudos adicionais e (4) a qualidade dos fatores de exposio. Se a vescula biliar no se opacifica adequadamente, questione em detalhes novamente o paciente quanto ao preparo para o exame e especialmente sobre a dieta nas ltimas 24 horas. A novisualizao no primeiro dia pode resultar em um estudo em 2 dias com uma segunda dose do contraste ou, talvez, um encaminhamento para o departamento de ultrasonografia para uma colecistossonografia. Instrues aos Pacientes - COLANGIOGRAFIA E/OU PIELOGRAFIA EXCRETORA 1. Kit de preparo FleetII rep. 24 h. Todas as instrues esto contidas no kit. -ENEMA BARITADO (CLlSTER OPACO) 1. Kitde preparo Fleet 111 - Prep. 24 h. Todas as instrues esto contidas no kit. ROTINA PARA VESCULA BILIAR (COLECISTOGRAMA ORAL) 1- Jantar sem gordura na noite anterior ao exame. 2- Tomar um comprimido de Cholebrine a cada 30 minutos, comeando s 14:00 horas do dia anterior ao exame. 3- No ingerir nada aps a meia noite. -SERIOGRAFIA ESFAGO-ESTMAGO-DUODENO E/OU SERIOGRAFIA DO INTESTINO DELGADO 1. No comer, beber, fumar ou mascar ,chiclete aps a meia-noite. De preferncia, qualquerrnedicao antiespasmdica deve ser interrompida pelo menos ,24 h antes do exame. O kit de preparo Fleet III pode ser comprado na maioria das farmcias. A Baptist Medical Center Pharmacy vende esse kit juntamente com os medicamentos Revco e Thrifty. Prfavar, ligue antes para sua farmcia se voc tiver quaisquer dvidas. - PREPARO PARA A ULTRA-SONOGRAFIA: US do ABDOME2:pieta lquida sem gordura a partir das 18:00 da noite anterior ao exame. US da PELVE2;A bexiga TEM DE estar cheia. Terminar de beber 1.000 a 1..200 ml de lquido uma hora antes do exame. No urinar at depois do exame. PREPARO PARA TC: Abdome: Lquidos aps a meia-noite Trax: Lquidos apenas quatro horas antes do exame Crnio: Lquidos apenas quatro horas antes do exame Pelve: Lquidos aps a meia-noite Coluna vertebral: No h preparo Data do exame__________ Horrio do exame_________

Amostra de formulrio de instruo do paciente

PROCEDIMENTOS GERAIS DE ROTINA Uma ou mais posies podem ser utilizadas se a vescula biliar for bem visualizada na radiografia simples. essencial pelo menos uma incidncia ortosttica ou em decbito

com raio horizontal. A grande variao de localizao, assim como de patologias, da vescula biliar torna a colecistografia um exame individual. O decbito lateral direito, como se v na Fig. 16.14, ou a posio ortosttica, utilizado para estratificar ou colocar em camadas os clculos biliares. Dependendo da densidade dos clculos com relao densidade especfica da bile, os clculospodem afundar, ascender ou ficar em camadas nessas duas posies. Alm disso, nessas posies, a vescula biliar assume uma posio diferente no abdome e, talvez, permita uma visualizao melhor.

MTODO DE IMAGEM Muitos radiologistas solicitam fluoroscopia e spots da vescula biliar na posio ortosttica, alm de vrias radiografias convencionais. Os spots permitem o uso de compresso e de pequenas modificaes de posio para otimizar a visualizao da vescula biliar. Um modelo mostrado na posio para uma fluoroscopia ortosttica da vescula biliar na Fig. 16.15. Se for programada uma seriografia esfago-estmago-duodeno (SEED) alm do colecistograma oral, o paciente estaria ento em posio para a ingesto de brio. COM REFEiO GORDUROSA OU CCQ Ocasionalmente, aps a obteno de imagens adequadas da vescula biliar cheia, o radiologista pode desejar testar a funo da vescula biliar (capacidade para contrair) e estudar os duetos biliares extra-hepticos. A administrao de uma "refeio gordurosa" ir estimular a mucosa duodenal a produzir CCQ (colecistoquinina), a qual, por sua vez, far a vescula biliar se contrair. Refeies gordurosas comercialmente disponveis so administradas para essa finalidade. O paciente colocado na posio OPD (oblqua posterior direita) depois de uma refeio gordurosa, de modo que a vescula biliar possa ser mais bem drenada (Fig. 16.15). Radiografias so obtidas na mesma OPD a cada 15 minutos, at que a visualizao satisfatria do sistema duetal seja obtida. Um segundo mtodo para a estimulao e a contrao da vescula biliar muito mais rpido e direto. A CCQ ou um substituto sinttico injetado no sistema venoso do paciente. Isso geralmente causa a contrao da vescula biliar em 5 a 10 minutos. Esse mtodo para a visualizao da vescula biliar, entretanto, raramente executado por causa dos avanos na ultra-sonografia. .

Ultra-sonografia (US)

o nmero de CCO executados tem declinado bastante devido ao aumento do uso de ultrasonografias. A US da vescula biliar proporciona um meio no-invasivo de se estudar a vescula biliar e os duetos biliares (Fig. 16.16). As quatro principais vantagens da ultra-sonografia sobre o CCO oral so: 1. Nenhuma radiao ionizante: A US uma modalidade de imagem que no utiliza radiao ionizante, eliminando a exposio da radiao para o paciente e tambm para o radiologista e o tcnico em radiologia (se for realizada fluoroscopia com o CCO convencional). 2. Deteco de pequenos clculos: A US pode detectar pequenos clculos na vescula biliar e ductos biliares que geralmente no so visualizados durante um CCO. 3. Nenhum contraste: Nenhum contraste requisitado com a ultrasonografia. Portanto, essa uma alternativa ideal para os pacientes que so sensveis a contrastes iodados. 4. Menor tempo consumido no procedimento: O preparo do paciente para a US bastante reduzido se comparado com o CCO. Para a US, o paciente deve estar em dieta zero 4 horas antes do exame, ao passo que o preparo do paciente e a administrao do contraste para um CCO exigem 2 ou mais dias para ser completado. Portanto, a US proporciona um rpido diagnstico para doena da vescula biliar e o mdico pode tomar uma deciso cirrgica em horas, em vez de dias.

COLANGIOGRAFIA OPERATRIA (OU IMEDIATA) Realizada pela primeira vez em 1932, a colangiografia operatria ou imediata feita durante a cirurgia, geralmente uma colecisteetomia. O cirurgio pode suspeitar de que clculos residuais esto localizados em um dos duetos biliares. Depois que a vescula biliar removida, um pequeno cateter inserido na poro restante do dueto cstico. Um contraste iodado injetado, e radiografias convencionais so tomadas. A maioria das colangiografias operatrias exige o uso de uma unidade de raios X porttil com mA elevado e chassis com grade. Alguns cirurgies preferem usar fluoroscopia digital mvel (brao C) para proporcionar uma imagem em tempo real dos duetos durante a injeo. As radiografias podem tambm ser produzidas se requisitadas pelo cirurgio. Sumrio da colangiografia operatria 1. O tcnico de radiologia coloca o roupo cirrgico e assegura que a unidade porttil ou brao C est funcionando e limpa. 2. Antes de o paciente ser preparado para a cirurgia, faa uma radiografia simples. Note a distncia do avano do filme a partir da cabeceira da mesa. Um dispositivo ou bandeja especial pode ser usado no posicionamento do chassis. 3. Revele a radiografia simples e ajuste a tcnica e conseqentemente a localizao do filme. 4. Uma vez que o cateter esteja no local, o cirurgio ir injetar 6 a 8 ml de contraste.

5. As radiografias so obtidas com a cooperao e a sincronizao do cirurgio, do anestesiologista e do tcnico. O anestesiologista controla a respirao do paciente. 6. As radiografias so reveladas e podem necessitar serem revisadas pelo radiologista. O tcnico pode transmitir o laudo escrito ou oral do radiologista para o cirurgio. Pelo menos duas e, de preferncia, trs radiografias so obtidas em posies um pouco diferentes. Cada exposio precedida por uma injeo fracionada de contraste. As posies incluiriam AP, uma OPO ligeira e uma OPE ligeira. A OPD til no afastamento dos duetos biliares da coluna dorsal, especialmente no paciente hipoestnico. OBSERVAES a. Aventais protetores tm de ser providenciados para as pessoas que permanecerem na sala. b. Alguns cirurgies diluem o contraste com soro fisiolgico para reduzir o risco de espasmo dos duetos biliares. O espasmo dos ductos biliares pode simular estenose biliar ou obstruo. Alm disso, um contraste muito denso pode encobrir pequenos clculos. C. Se a mesa cirrgica for inclinada para as incidncias oblquas, localize o chassis com grade no sentido transversal para evitar o corte da grade. d. Anuncie a radiografia que ser tirada dizendo "raios X" numa voz clara. Isso permitir que os indivduos presentes na sala se afastem do tubo de raios X e do paciente. e. A fluoroscopia mvel ou brao C permite a avaliao em tempo real de como o contraste flui atravs dos duetos briares. O cirurgio consegue, assim, especificar o ponto exato em que uma radiografia deve ser feita. Colangografas com brao C continuam a ganhar popularidade entre os cirurgies e tcnicos de radiologia. PONTO DE CENTRALIZAO O cirurgio deve indicar o ponto de centralizao apropriado no lenol estril que cobre a inciso ou, pelo menos, indicar lugares conhecidos apropriados como o apndice xifide. Na Fig. 16.18, o cirurgio retorceu a roupa estril para identificar o ponto de centralizao. Cada frao de injeo consiste em 6 a 8 ml de contraste. A exposio feita aps a injeo, depois que o cirurgio se afastou da mesa e depois que o anestesiologista interrompeu a ventilao do paciente.

COLECISTECTOMIA LAPAROSCPICA A colecisteetomia laparoscpica uma abordagem menos invasiva e mais recente para a remoo da vescula biliar doente. O cirurgio ir fazer uma pequena abertura no umbigo e introduzir um endoscpio na cavidade abdominal. Esse tipo de procedimento tem sido utilizado h anos na avaliao visual do abdome para detectar sinais de patologia ou traumatismo. Ele referido como um procedimento laparoscpico. Essa tcnica tem sido modificada para realizar colecistectomia e colangiografia com um traumatismo cirrgico mnimo para o paciente. COLECISTECTOMIA O endoscpio inserido no umbigo, e o cirurgio avana para a regio da vescula biliar. Uma vez que a vescula biliar visualizada, o cirurgio pode usar uma ferramenta endoscpica especial para separar a vescula biliar doente, aspirando-a e cauterizando (remover tecido com um instrumento quente) o resto do dueto cstico. Aberturas adicionais podem ser necessrias para permitir suco e proporcionar passagem para outros instrumentos dentro da cavidade abdominal. COLANGIOGRAFIA Se clculos nos ductos biliares so suspeitos, o cirurgio pode (nesse caso) inserir um cateter e injetar contraste em um dos ductos. O tcnico em radiologia deveria realizar o mesmo servio de imagens conforme esboado sob a colangiografia operatria. Vantagens da Laparoscopia As trs principais vantagens da laparoscopia so: 1. Pode ser realizada como um procedimento ambulatorial. 2. um procedimento menos invasivo. As tcnicas cirrgicas antigas faziam uma grande abertura para a remoo da vescula biliar. Esse tipo de cirurgia invasiva exigia que o paciente permanecesse no hospital durante pelo menos 2 dias. 3. Uma terceira vantagem a reduo do tempo no hospital (custo reduzido). Muitos pacientes submetidos laparoscopia podem retomar para casa no mesmo dia e, em certos casos, retomar ao trabalho em 2 ou 3 dias. A colecistectomia laparoscpica, entretanto, no adequada para todos os pacientes. Patologias mais complexas ou procedimentos envolvidos podem requerer um acesso cirrgico mais tradicional. COLANGIOGRAFIA PS-OPERATRIA (TUBO T OU TARDIA) A colangiogrofia ps-operatria, tambm denominada co/angiogrofia pelo tubo T ou tardio, realizada no departamento de radiologia aps uma colecistectomia. O cirurgio busca clculos residuais nos ductos _ biliares que no foram detectados durante a cirurgia. Se houver essa suspeita, o cirurgio coloca um cateter especial em T no coldoco. O cateter se prolonga at a superfcie do corpo, permanecendo fechado. RESUMO DOS PROCEDIMENTOS DE COlANGIOGRAFIA PS-OPERATRIA (TUBO T) As seguintes etapas so obedecidas durante a realizao da colangigrafia ps-operatria: 1. Preparar a sala de fluoroscopia. 2. Arrumar a bandeja de exame. 3. Selecionar e preparar o contraste. Determinar se o paciente hipersensvel ao contraste iodado. 4. Realizar as radiografias exploradoras apropriadas para verificar a posio e a tcnica. 5. Providenciar aventais de chumbo para as demais pessoas na sala durante o procedimento. 6. Monitorizar o paciente durante o procedimento.

7. Trocar os filmes do serigrafo quando necessrio. 8. Fazer radiografias convencionais conforme necessrio. Como o cateter pelo tubo T foi fechado, a drenagem do excesso de bile realizada no incio do procedimento. Uma bacia para vmito deve ser providenciada para essa tarefa. Siga as precaues universais quando manusear a bile. Aps a drenagem do dueto e sob controle fluoroscpico, o contraste iodado injetado aos poucos, e so feitas radiografias por fluoroscopia. Se forem detectados clculos residuais, o radiologista pode optar por remov-Ios. Semelhantemente CTP, um cateter com cesta pode ser passado sobre um fio-guia e os clculos removidos.

COLANGIOGRAFIA TRANS-HEPTICA PERCUTNEA A olangiografia Trans-heptica Percutnea (CTP) outro tipo de colangiografia que revela os duetos biliares. Ela tambm geralmente realizada no departamento de radiologia, sendo mais invasiva do que as outras formas de colangiografia. Entretanto, d ao radiologista mais opes no diagnstico e ao tratamento de condies biliares. A CPT envolve a puno direta dos duetos biliares com uma agulha passando atravs do fgado. Uma vez dentro do dueto, injetado contraste iodado sob controle fluoroscpico. Radiografias exploradoras fluoroscpicas e radiografias convencionais so feitas durante o procedimento. PROCEDIMENTO Um certo risco est associado CTP devido puno de tecido heptico com agulha. Os trs principais riscos incluem: 1. Hemorragia heptica: Pode ocorrer hemorragia heptica ou extravasamento da bile para a cavidade peritoneal. 2. Pneumotrax: Como o fgado est prximo do hemidiafragma direito, a puno com agulha pode resultar em pneumotrax. Portanto, aps esse procedimento, uma radiografia de trax deve ser solicitada. 3. Escape da bile: Pode escapar bile para dentro da cavidade peritone ai, contaminando o tecido adjacente. Alm do estudo dos duetos biliares, a CTP pode servir como um procedimento teraputico para extrair clculos ou descomprimir duetos dilatados.

Os sinais vitais do paciente so rigorosamente monitorizados durante e aps o procedimento. O stio da puno preparado cirurgicamente. Aps dar o anestsico local, o radiologista insere a agulha dentro do fgado na localizao dos duetos biliares. Mais de uma puno pode ser necessria para localizar o dueto adequado. Sob a viso fluoroscpica, o radiologista ajusta a agulha enquanto injeta lentamente o meio de contraste. Uma vez preenchidos os duetos, radiografias exploradoras fluoroscpicas e radiografias convencionais so feitas. Uma grande agulha pode ser inserida'para dentro do dueto que contm o clculo. Uma cesta especial ou um cateter curvo passado sobre um guia de arame e posicionado prximo ao clculo. Sob controle fluoroscpico, o clculo pode ser extrado do dueto. SUMRIO DO PROCEDIMENTO DA CTP Embora a puno trans-heptica percutnea seja realizada pelo radiologista, o tcnico de radiologia tem responsabilidades especficas. Essas incluem o seguinte: 1. Preparar o conjunto fluoroscpico. 2. Estabelecer a bandeja estril e incluir a longa e fina agulha usada para o procedimento. (A agulha do tipo Chiba ou "Skinny". Ela tem uma haste flexvel que permite a fcil manipulao durante a puno.) 3. Selecionar e preparar o contraste. Determinar se o paciente hiper sensvel ao contraste iodado. 4. Providenciar aventais de chumbo para as demais pessoas na sala durante a exposio. 5. Tomar as imagens exploradoras apropriadas para verificar a posio e a tcnica. 6. Monitorizar o paciente durante o procedimento. 7. Trocar os filmes fluoroscpicos conforme necessrio. 8. Tomar radiografias do trax aps o procedimento se necessrias.

SUMRIO DOS PROCEDIMENTOS RADIOGRFICOS Radiografia da Vescula Biliar e do Sistema Billar Em resumo, a colecistografia e a colangiografia podem ser classificadas pelo mtodo de administrao do contraste. O meio de contraste administrado via oral para a colecistografia (exame da vescula biliar). Para a colangiografia, os duetos biliares so estudados aps infuso intravenosa ou vrios mtodos de injeo direta do contraste. APLICAES PEDITRICAS Embora isso raramente acontea, crianas podem desenvolver clculos biliares. Os clculos podem ser secundrios a doenas da infncia ou acondies como anemia hemoltica e anemia falciforme. O colecistograma oral raramente realizado em crianas, sendo mais indicada a ultra-sonografia.

APLICAES GERITRICAS O contraste ingerido para um colecistograma oral pode irritar o TGI de certos pacientes, especialmente indivduos mais velhos. O tcnico em radiologia deve entrevistar cuidadosamente o paciente antes do procedimento. Note qualquer histria de vmitos e diarria aps a ingesto do contraste oral. SUMRIO DO QUADRO DE PROCEDIMENTOS DA VESCULA BILIAR E D0 SISTEMA BILLAR ANATOMIA PROCEDIMENTO ADMINISTRAO CONTRASTE VISUALIZADA Colecistografia Vescula biliar 1. Colecistograma oral Vescula biliar Ingesto oral (CCO) Colangiografia - Duetos biliares 1. Procedimento de ultraVescula biliar e Nenhuma necessidade sonografia duetos biliares 2. Colangiografia operatria Injeo direta atravs de ou colangiografia Duetos biliares cateter durante cirurgia laparoscpica 3. Colangiografia pelo tubo Injeo direta atravs de tubo Duetos biliares T de drenagem de demora Injeo direta pela puno de 4. Colangiografia transuma agulha atravs do fgado Duetos biliares heptica percutnea (CTP) para dentro dos duetos biliares 5. Colangiopancreatografia Injeo direta atravs de Duetos biliares / endoscpica retrgrada cateter posicionado durante o pancreticos (CPER) procedimento endoscpico VESFCULA BILIAR (COLECSTOGRAMA ORAL) PA simples Fatores Tcnicos Tamanho do filme - 24 x 30 cm, no sentido do comprimento ou 35x43cm, no sentido do comprimento Exceo: Algumas rotinas de departamentos incluem uma explorao de todo o abdome em 35 x 43 cm, com posicionamento quanto PA de abdome centralizada ao nvel da crista ilaca ou ligeiramente acima. Proteo Posicione a proteo de chumbo acima da rea gonadal, no obscurecendo a rea de interesse. Posio do Paciente Coloque o paciente em decbito ventral; um travesseiro para a cabea, braos para cima ao lado da cabea, pernas esticadas com um suporte sob os tornozelos. Posio da Parte Alinhe o plano mediossagital no longo eixo da mesa com a metade direita do abdome centralizada no RC e na linha mdia da mesa num paciente tipo estnico (ver Observao). Certifique-se de que no h rotao da pelve ou do tronco. Raio Central RC perpendicular ao filme Para a mdia do paciente estnico, RC para o nvel de L2 (que de aproximadamente 1,25 a 2,5 cm, acima da margem mais baixa do gradil costal) cerca de 5 cm direita do plano mediossagital (ver Observaes sobre biotipo corporal). Porta-filme centralizado ao RC

DFoFi mnima de 100 cm. Observao: Variao do biotipo corporal: hiperestnico (largo) - vescula biliar mais horizontal, 5 cm mais alta e mais lateral; astnico (magro) vescula biliar vertical, 5 cm mais baixa, prximo linha mdia Fig. 16.27 Radiografia simples, PA.

POSICO OAE: VISCULA BILIAR ( COLECISTOGRAMA ORAL) Fatores Tcnicos Tamanho do filme-24 x 30 cm, no sentido do comprimento Posio do Paciente Paciente semi-inclinado, com o lado anterior esquerdo para baixo; travesseiro para a cabea, brao direito para cima, perna esquerda para baixo, joelho direito parcialmente fletido para conservar essa posio Posio da Parte Rode o paciente 15 a 40 para OAE (menor rotao para o paciente largo, hiperestnico; maior rotao no tipo astnico magro). Alinhe o plano mediossagital com o eixo longitudinal da mesa, aproxime a metade direita do abdome do RC e da linha mdia da mesa (determinar a partir da panormica e conseqente marca na pele). Raio Central RC perpendicular ao filme RC para a vescula biliar como determinado pela explorao . Filme centralizado ao RC DFoFi mnima de 100 cm. Respirao Interromper a respirao em expirao. Observao: Centralizao e colimao exatas devem ser possveis com marcador cutneo a partir da radiografia simples precedente. Uma OPD pode ser realizada se o paciente no capaz de colocar se em decbito ventral ou semidecbito ventral.

VESCULA BILIAR (COLECISTOGRAMA ORAL) DECBTO LATERAL DIREITO; (PA) Fatores Tcnicos Tamanho do filme - 24 x 30 cm, no sentido do comprimento Posio do Paciente O paciente posicionado sobre almofadas radiotransparentes, deitado sobre o lado direito de frente para a mesa e/ou porta-filme. (Almofadas separadas para os quadris e os ombros permitem que a vescula biliar caia mais livremente longe da vrtebra.) Providencie travesseiros para a cabea, braos acima da cabea, joelhos fletidos um sobre o outro. Prenda as rodas da maca para que o paciente no caia. Posio da Parte Ajuste a maca e/ou o filme do centro da vescula biliar (VB) ao RC e at o filme. (A localizao da vescula biliar determinada pela radiografia simples de abdome.) Sem rotao -assegure-se de que os quadris e os ombros estejam numaposio lateral verdadeira. Raio Central RC horizontal, direcionado para a metade direita do abdome da vescula biliar,localizao determinada pela radiografia exploradora. Chassis centralizado em relao ao RC DFoFi mnima de 100 cm (40 polegadas) Respirao Prender a respirao em expirao. Observao: Pode ser feita como uma AP se necessrio, mas uma incidncia PA preferida por causa da localizao mais anterior da vescula biliar. A posio de decbito provoca uma "queda" da vescula biliar, afastando-a da coluna vertebral. e a estratificao dos clculos biliares (com os clculos mais pesados que a camada de bile separando-se daqueles que so mais leves que a bile (Fig. 16.33). Esses clculos podem no ser visveis em outras incidncias.

INCIDENCIA PA- POSIO ORTOSTTICA: VESCULA BILIAR ( COLECISTOGRAMA ORAL) Fatores Tcnicos Tamanho do filme - 24 x 30 cm, no sentido do comprimento. Posio do Paciente Paciente de p, de frente para a mesa e/ou IR, braos ao lado Posio da Parte Alinhe um ponto do abdome de cerca de 5 cm direita do plano mediossagital do RC linha mdia da mesa ereta. Abra os ps e distribua o peso corporal uniformemente em ambas as pernas para a estabilizao. No caso de paciente astnico, rode 10 a 15 OAE para afastar a vescula biliar da coluna vertebral. Raio Central . RC horizontal, direcionado para a vescula biliar, o qual ser 2,5 a 5 cm mais inferior do que a radiografia simples de abdome em decbito ventral Chassis centralizado ao RC. Mnima distncia foco - filme de 100 cm. Respirao Prenda a respirao em expirao. Observao: Esse pode ser tomado como um AP, se necessrio, mas a incidncia PA preferida por causa da localizao mais anterior da vescula biliar. Modifique a centralizao conforme necessrio para extremos de biotipo corporal. A posio ortosttica com raio horizontal proporciona a estratificao de clculos possveis semelhante posio de decbito. (A posio de decbito pode ser tomada em vez da posio ortosttica se o paciente no pode permanecer de p.) Essa pode ser tornada como uma radiografia simples com fluoroscpio (Fig.16.37).

VESCULA BILLAR E DUCTOS BILLARES AP E / OU INCIDNCIA OPD: DUCTOS BILIARES ( OU COLANGIOGRAFIA) Fatores Tcnicos Tamanho do filme - 24 x 30 em, no sentido do comprimento (AP) Grade localizada em sentido transversal para a posio oblqua para prevenir o corte da grade se a mesa inclinada Posio do Paciente e da Parte O paciente deitado na mesa de cirurgia. A mesa inclinada ligeiramente para cada posio oblqua. Comunique-se com a equipe cirrgica a respeito da posio do paciente, posicionamento do filme e localizao do RC Raio Central Centralizado a meio caminho entre a margem mais baixa do gradil costaldireito e do apndice xifide ou no local indicado pelo cirurgio DFoFi mnima de 100 cm. Colimao Colimar para aproximar as bordas do filme. Respirao Expor depois de o cirurgio injetar contraste e o anestesiologista interromper o movimento do paciente. Opcional OPD: Essa no demonstrada especificamente, mas a centralizao semelhante incidncia AP. O paciente colocado numa posio OPD mediante

inclinao da mesa para afastar os duetos biliares da coluna vertebral. A grade deve ser colocada transversalmente para evitar o corte da grade. O cirurgio instruir quando essa oblqua deve serfeita e inclinar a mesa e o paciente, conforme necessrio, para essa posio oblqua. Observao: Quando possvel, realizar uma radiografia simples antes do comeo da cirurgia.

539-- CAPTULO-17 o Sistema Urinrio c o L A B o R A E S D E: John P. Lampignano. M Ed, RT (R) (CT); Jenny Kellstrom, M Ed, RT (R) COLABORADOR NAS EDiES ANTERIORES: BarryT.Anthony,RT(R) Anatomia Radiogrfica Sistema urinrio, 540 Rins, 541 Produo de urina, 542 Ureteres e bexiga, 544 rgos plvicos femininos e masculinos, 545 Reviso anatmica com radiografias, 546 Procedimentos Radiogrficos Urografia, 547

Contraste, 547 Efeitos colaterais comuns, 548 Reaes ao contraste, 549 Reaes leves, moderadas e graves, 550 Puno venosa, 551 Urografia excretora - intravenosa (UIV): Objetivos, contra-indicaes, glossrio de termos, 555 Indicaes patolgicas, 556 Sumrio das indicaes patolgicas, 559 Paciente, equipamento e preparo da sala de radiologia, 560 . Compresso ureteral, 560 Procedimentos gerais na UIV Rotina bsica para a obteno de imagens, 561 Alternativas para o nefrograma ou o nefrotomograma, 562 UIV hipertensiva, 562 Urografia retrgrada e cistografia retrgrada, 563 Procedimentos Radiogrficos-cont. Uretrografia retrgrada e uretrocistografia miccionai, 564 Sumrio dos procedimentos urogrficos, 565 Aplicaes peditricas e geritricas, 565 Modalidades e procedimentos alternativos, 565 . Posicionamento Radiogrfico Resultados de pesquisas, 566 Incidncias bsicas e especiais, 566 Urografia intravenosa: AP (simples e sries), 567 Nefrotomograma, 568 OPO e OrE, 569 AP ps-miccional, 570 AP com compresso ureteral, 571 Urografia retrgrada: AP (simples, pielografia e ureterografia), 572 Cistografia: AP (10 a 15 caudal), 573 Oblqua, 573 Lateral, 573 Uretrocistografia miccional: Homens - OPO (30),574 Mulheres - AP, 574 540-- o SISTEMA URINRIO ANATOMIA RADIOGRFICA Sistema Urinrio Os exames radiogrficos do sistema urinrio esto entre os procedimentos contrastados mais comuns realizados nos centros de radiologia. O sistema urinrio consiste em dois rins, dois ureteres, a bexiga e a uretra. Os dois rins e os dois ureteres so rgos localizados no espao retroperitoneal. Os rins tm um formato de feijo e se localizam lateralmente coluna vertebral, na poro mais posterior da cavidade abdominal. O rim direito em geral est ligeiramente mais baixo que o esquerdo devido presena do fgado. Na poro medial superior de cada rim se encontra a glndula adrenal. Essas importantes glndulas do sistema endcrino so localizadas no interior de uma cpsula gordurosa que envolve cada rim. Cada rim se conecta a bexiga atravs do seu prprio ureter. As excretas, na forma de urina, seguem dos rins at a bexiga por meio desses estreitos tubos, os ureteres. A bexiga urinria tem formato sacular e serve como reservatrio para a urina, at que ela possa ser eliminada do corpo pela uretra.

O adjetivo renal refere-se ao rim, designao derivada do latim. sistema urinrio - vista anterior.

RINS Os vrios rgos do sistema urinrio e suas relaes com o esqueleto sseo so mostrados por viso posterior na Fig. 17.2, e por viso lateral esquerda na Fig. 17.3. Os rins situam-se na coluna vertebral no abdome superior posterior. Eles se alojam posteriormente poro inferior do fgado direita e posteriormente poro inferior do bao esquerda (Fig. 17.2). As partes inferiores do gradil costal formam uma espcie de escudo protetor para os rins.

URETERES A maior parte de cada ureter se localiza anteriormente ao seu respectivo rim. Os ureteres seguem a curva natural da coluna vertebral. Cada ureter se curva para a frente inicialmente, seguindo a curvatura lordtica lombar, e depois se curva para trs ao entrar na pelve. Aps entrar na pelve, cada ureter segue a curva sacrococcgea antes de penetrar na face pstero-Iateral da bexiga. URETRA A uretra conecta a bexiga ao exterior. A uretra sai do corpo abaixo da snfise pubiana. Todo o sistema urinrio localiza-se posteriormente ou sob o peritnio. Os rins e os ureteres so estruturas retroperitoneais, enquanto a bexiga e a uretra so

estruturas infraperitoneais.

541-- o SISTEMA URINRIO Rins o rim do adulto mdio razoavelmente pequeno, pesando cerca de 150 getendo cerca de 4 a 5 polegadas (10 a 12 cm) de comprimento, 2 a 3 polegadas (5 a 7,5 cm) de largura e 1 polegada (2,5 cm) de espessura. O rim esquerdo um pouco mais comprido e mais estreito que o direito. Apesar do pequeno tamanho, pelo menos um rim se faz absolutamente necessrio para uma vida normal. A insuficincia, ou o mau funcionamento de ambos os rins, a menos que corrigido, incompatvel com a vida.

POSICIONAMENTO DOS RINS O posicionamento usual dos rins em um indivduo na posio em decbito dorsal mostrado na Fig. 17.4. Grandes msculos laterais coluna vertebral fazem com que o plano longitudinal dos rins forme um ngulo vertical de cerca de 20 com o plano mediossagital. Esses grandes msculos incluem os dois msculos psoas maiores, que vo se alargando medida que progridem inferiormente a partir das vrtebras lombares superiores. Esse alargamento gradual gera um ngulo de 20, fazendo com que o plo superior de cada rim esteja mais prximo da linha mdia que o plo inferior (Fig. 17.4). Esses grandes msculos abdominais posteriores tambm promovem uma rotao para trs dos rins, no interior do espao retroperitoneal. Como resultado, a borda medial de cadrim mais anterior que a borda lateral (Fig. 17.5). A aorta e a veia cava inferior tambm so mostradas em suas relaes com os rins.

VISUAlIZAO NO CORTE AXIAL A visualizao de cortes axiais passando pelo nvel de L2 ilustra bem a rotao posterior dos rins (Figs. 17.5 e 17.6). A rotao de 30 devida ao posicionamento mediano da coluna vertebral e aos grandes msculos psoas maiores bilateralmente. Os msculos quadrado lombar tambm so mostrados, imediatamente posterior aos rins e bilateralmente. Os msculos dorsais profundos incluem os eretores da espinha, tambm bilateralmente. Quando incidncias oblquas posteriores so usadas durante procedimentos radiolgicos do sistema urinrio, cada rim colocado no pIano paralelo do receptor da imagem. O corpo rodado cerca de 30 em cada direo de acordo com o lado em estudo, colocando ambos os rins paralelos ao plano de recepo da imagem. A posio orE (oblqua posterior esquerda) a 30 coloca o rim direito paralelo ao plano de recepo da imagem, o mesmo sendo conseguido para o rim esquerdo com a posio OPO (oblqua posterior direita).

Cada rim cercado por uma massa de tecido gorduroso chamada de cpsula adiposa, ou gordura perirrenal. A presena dessas cpsulas adiposas em torno dos rins permite a visualizao radiolgica dos rins em radiografias panormicas do abdome. H diferena de densidade suficiente entre gordura e msculo, permitindo que se visualizem os contornos renais diante de uma boa tcnica radiolgica. Corte Axial Tomogrfico A Fig. 17.6 mostra um corte axial por tomografia computadorizada (CT) passando pelo nvel mdio dos rins, no nvel de L2. Esse corte demonstra as relaes anatmicas dos rins com as estruturas adjacentes. A anatomia que deve ser reconhecida a seguinte : A. Pncreas B. Vescula biliar C. Poro inferior do lobo direito do fgado D. Rim direito E. Msculo psoas maior F. Msculos eretores da espinha G. Vrtebra L2 H. Msculo quadrado lombar I. Pelve renal esquerda J. Clon descendente K. Aorta abdominal L. Intestino delgado Uejuno)

542--o SISTEMA URINRIO LOCALIZAO NORMAL DOS RINS A maioria das radiografias de abdome, incluindo urografias, realizada em expirao com o paciente em decbito dorsal. O efeito combinado do decbito dorsal com a expirao permite que o rim tome uma localizao relativamente alta na cavidade abdominal. Nessas condies, os rins normalmente esto a meia distncia entre o processo xifide e a crista ilaca. O rim esquerdo normalmente est cerca de 1 cm acima do rim direito. O plo superior do rim esquerdo geralmente se encontra entre T11 e T12. O plo inferior do rim direito quase sempre est em nvel com a poro superior de L3. Movimentao dos Rins Como os rins esto apenas frouxamente inseridos no interior de suas cpsulas adiposas, eles tendem a se movimentar para cima e para baixo com os movimentos do diafragma e as mudanas de posio. Quando se inspira profundamente ou se fica em p, os rins se rebaixam uma vrtebra lombar, ou 5 cm (2 polegadas). Se o rebaixamento maior que isso, a condio chamada de nefroptose. Particularmente em pacientes muito magros ou idosos, os rins podem se rebaixar muito, a ponto de adentrar a pelve, o que pode criar problemas como a toro dos ureteres.

FUNES DO SISTEMA URINRIO A funo primria do sistema urinrio a produo e a eliminao de urina. Durante a produo de urina, os rins realizam as seguintes tarefas: (1) Remoo das escrias nitrogenadas (2) Regulao hdrica do organismo (3) Balano hidroeletroltico e cido-bsico do sangue. As escrias nitrogenadas como a uria e a creatinina so formadas durante o metabolismo normal das protenas. O aumento anormal das escrias nitrogenadas no sangue resulta na condio clnica chamada uremla.

VASOS SANGNEOS RENAIS Grandes vasos sangneos so necessrios para oferta r grande volume de sangue ao rim diariamente. Em repouso, cerca de 25% do sangue bombeado pelo corao atravessam os rins. O sangue arterial recebido pelos rins diretamente da aorta abdominal atravs das artrias renais direita e esquerda. Cada artria renal se ramifica mais e mais, criando uma vasta rede capilar no interior de cada rim. Como a grande parte do sangue que entra nos rins retoma ao sistema circulatrio, as veias renais tambm precisam ser vasos grandes. Eles se conectam diretamente veia cava inferior, propiciando retorno venoso ao corao. As veias renais so anteriores s artrias renais. Na borda medial de cada rim, localizada centralmente, h uma fissura longitudinal denominada hilo renal. Pelo hilo passam as estruturas que entram ou saem do rim, artria, veia, linfticos, nervos e ureter. Cada rim arbitrariamente dividido em uma poro superior e uma inferior, chamadas plo superior e plo inferior, respectivamente.

Produo de Urina A ingesto mdia de gua de um ser humano durante um perodo de 24 h de cerca de 2,5 litros. Essa gua vem dos lquidos e alimentos ingeridos e, tambm, como produto final do metabolismo. Esses 2,5 litros de gua acabam indo para a circulao sangnea. Um grande volume de sangue filtrado nas 24 horas. Em repouso, mais de 1 litro de sangue atravessa o rim a cada minuto, o que resulta em 1 80 litros de filtrado sendo removidos do sangue a cada 24 horas. Mais de 99% desse filtrado so reabsorvidos pelos rins e retomam circulao. Durante o processo de reabsoro, so regulados o pH sangneo e a concentrao de vrios eletrlitos, como o sdio, o potssio e o cloreto. A partir desse grande volume de sangue que flui pelos rins diariamente, cerca de 1,5 litro (1.500 ml) de urina so formados. Esse um volume mdio e varia bastante, dependendo da ingesto de lquidos, da perspirao e de outros fatores. 543--O SISTEMA URINRIO ESTRUTURA MACROSCPICA A estrutura macroscpica interna do rim mostrada na Fig. 17.9. Logo abaixo da cpsula fibrosa que envolve o rim est o crtex renal, formando a poro mais externa ou perifrica do parnquima renal. Abaixo do crtex est a estrutura interna do rim, chamada medula renal, que composta de 8 a 18 massas cnicas denominadas pirmides renais. O crtex emite periodicamente processos que ocupam os espaos entre as pirmides, que so as colunas renais. As colunas renais se estendem at os seios renais. As pirmides renais so uma coleo de tbulos que convergem para uma abertura na papila renal, e drenam no clice menor. Os clices se assemelham a tubos ocos e achatados. De 4 a 13 clices menores se unem para formar dois a trs clices maiores. Os clices maiores se unem para formar a pelve renal, que se parece com um grande funil achatado. A pelve renal acaba por se estreitar em seu formato, continuando-se com o ureter. Assim, a urina formada nas pores microscpicas do rim, no nfron, finalmente alcana o ureter, atravessando os vrios tbulos coletores, os clices menores, os clices maiores e, ento, a pelve renal. O termo parnquima renal um termo geral usado para descrever todas as pores funcionais dos rins, como aquelas visualizadas durante a fase inicial de uma urografia contrastada.

ESTRUTURA MICROSCPICA A unidade estrutural e funcional dos rins o microscpico nfron. Existe um milho de nfronsem cada rim. Um desses nfrons mostrado na Fig. 17.10, um corte de uma pequena poro, porm em grande aumento. Uma visualizao mais detalhada de um nico nfron e de seus duetos coletores mostrada na Fig. 17.11. Pequenas artrias no crtex renal formam finos tufos capilares chamados glomrulos. O sangue inicialmente filtrado atravs dos muitos glomrulos. As arterolas aferentes suprem de sangue os glomrulos, e as eferentes drenam esse sangue para uma rede capilar secundria que estemntimo contato com os tbulos contornados e os retos. Cada glomrujo cercado por uma cpsula glomerular (cpsula de Bowman), que constitui a poro proximal de cada nfron. (O glomrulo tambm parte do nfron, que formado do glomrulo e dos tbulos longos.) O filtrado glomerular atravessa da cpsula glomerular para o tbulo contorcido proximal, para as alas ascendentes e descendentes de Henle,* para o tbulo contorcido distal, o tbulo coletor e, finalmente, para o clice menor. O filtrado chamado de urina quando alcana o clice menor. Entre a cpsula de Bowman e os clices menores, mais de 99% do filtrado so reabsorvidos para o interior do sistema venoso renal. Microscopicamente, os glomrulos, as cpsulas glomerulares e os tbulos contorcidos proximais e distais de muitos nfrons esto localizados no interior do crtex renal. A ala de Henle e os tbulos coletores esto localizados no interior da medula renal. As pirmides renais no interior da medula so primariamente uma coleo tubular. *Henle, Fredrich Gustav Jacob, foi um anatomista alemo que viveu entre 1809 e 1885.

544-- o SISTEMA URINRIO Ureteres Os ureteres transportam a urina dos rins para a bexiga. Ondas peristlticas lentas e a gravidade empurram a urina do ureter para a bexiga, como mostrado na Fig. 17.12, uma imagem feita 10 minutos aps a injeo de contraste intravenoso, como parte de uma urografia excretora. A pelve renal torna-se afunilada no hilo e transforma-se no ureter. O ureter varia de 28 a 34 cm no seu comprimento, sendo o direito mais curto que o esquerdo. medida que tomam o trajeto descendente, os ureteres repousam sobre a superfcie anterior de cada msculo psoas maior (Fig. 17.13). Acompanhando a curvatura da coluna vertebral, os ureteres entram na bexiga, bilateralmente, atravs das pores pstero-Iaterais da mesma. TAMANHO DO URETER E PONTOS DE CONSTRIO O dimetro ureteral varia de 1 mm a quase 1 cm. Normalmente, existem trs pontos de constrio ao longo do curso de cada ureter. Se um clculo renal tenta atravessar do rim para a bexiga, pode haver problemas ao passar por cada um desses trs pontos (Fig. 17.13). O primeiro ponto a juno ureteroplvica, onde a pelve se afunila, transformando-se no estreito ureter. Esse ponto visto melhor na radiografia da Fig. 17.12.

O segundo prximo borda da pelve, onde os vasos ilacos cruzam por cima dos ureteres (Fig. 17.13). O terceiro na juno do ureter com a bexiga, a juno ureterovesical, ou juno UV. A maior parte dos clculos que atravessam o ureter tende a impactar nesse terceiro ponto, e, uma vez que o clculo passe desse ponto e chegue ao interior da bexiga, ele geralmente tem pouco problema em passar da bexiga para a uretra e para o exterior. Bexiga A bexiga um saco musculomembranoso que funciona como um reservatrio de urina. A bexiga vazia um tanto achatada e s se torna mais ovalada quando parcial ou totalmente distendida (Figs. 17.13 e 17.14). A poro triangular da bexiga, situada na superfcie interna posterior, chamada de trgono. O trgono uma rea muscular formada pela abertura dos dois ureteres por trs e pelo stio de sada da uretra (Fig. 17.14). O trgono est

firmemente inserido ao assoa lho da pelve. A mucosa do trgono lisa, enquanto o restante da mucosa da bexiga tem numerosas pregas. Quando a bexiga se enche, o teto se expande para cima e anteriormente, ganhando a cavidade abdominal. A glndula que circunda a uretra proximal chama-se prstata, estando situada inferiormente bexiga, medindo 1,5 polegada (3,8 cm) de dimetro e 1 polegada (2,5 cm) de altura. Somente os homens possuem essa glndula, portanto a ilustrao representa uma bexiga masculina, embora a estrutura interna da bexiga seja similar em ambos os sexos. A prstata produz um lquido que ajuda na motilidade do espermatozide durante a reproduo.

FUNES DA BEXIGA A bexiga funciona como um reservatrio para urina e, com a ajuda da uretra, expele a urina do corpo. Normalmente, a bexiga sempre contm um pequeno volume de urina, mas medida que se aproxima de 250 ml, surge o desejo de esvaziamento vesical. Esse esvaziamento, normalmente, est sob o controle voluntrio, e o desejo pode passar se no houver condies imediatas propcias ao esvaziamento. A capacidade total da bexiga varia entre 350 e 500 ml. medida que a bexiga vai se enchendo, o desejo de urinar se torna cada vez mais urgente, e, se a presso interna aumentar demais, pode haver mico involuntria.

545--O SISTEMA URINRIO TAMANHO E POSiO DA BEXIGA O tamanho, a posio e o estado funcional da bexiga dependem dos rgos adjacentes e do grau de enchimento do rgo. Quando o reto contm material fecal, a bexiga empurrada para cima e para a frente. Uma gestao a termo, como mostrado na Fig. 17.15, exerce uma enorme presso sobre a bexiga, de cima para baixo. Observao: Essa ilustrao serve apenas para mostrar a anatomia e a localizao da bexiga urinria em relao superfcie pbica e ao feto. Lembre-se de que nenhum exame radiolgico do sistema urinrio realizado durante a gravidez, a no ser em casos em que os benefcios superem os riscos, o que ser determinado pelo mdico assistente.

RGOS PLVICOS FEMININOS Os rgos plvicos femininos so mostrados em corte mediossagital na Fig. 17.16. A bexiga urin ria fica posterior e logo acima da margem superior da superfcie pbica, dependendo de quanto esteja distendida. A uretra feminina um canal estreito, com cerca de 4 cm de comprimento, se estendendo do orifcio interno ao orifcio externo da uretra. A nica funo da uretra na mulher dar passagem urina para o extefiar. Os rgos Reprodutores Femininos Os rgos reprodutores femininos incluem um par de ovrios (as gnadas femininas), as tubas utefinas (de Falpio) e a vagina (Fig. 17.16). H uma ntima relao anatmica entre a bexiga e a uretra, e entre o tero e a vagina. A uretra imediatamente adjacente parede anterior da vagina. O relacionamento espacial dos trs orifcios plvicos torna-se importante durante certos procedimentos radiolgicos. O orifcio anal mais posterior, o uretral mais anterior e o vaginal fica entre os dois. Os rgos Retroperitoneais e Infraperitoneais Os rins e os ureteres so rgos retroperitoneais posicionados posteriormente cavidade peritoneal, tanto em homens como em mulheres. A bexiga, a uretra e os rgos reprodutores masculinos so infraperitoneais (inferiores cavidade peritoneal). Como descrito no Capo 3 (p. 103), o tero, as tubas uterinas e os ovrios esto na cavidade peritoneal. Os rgos reprodutores masculinos, entretanto, so localizados totalmente abaixo do peritnio, que os separa dos outros rgos do interior da cavidade peritoneal. Dessa forma, a poro inferior do peritnio

 um saco fechado no homem, mas no na mulher.

RGOS PLVICOS MASCULINOS Os rgos plvicos masculinos so mostrados em corte mediossagital na Fig. 17.17. Quando a bexiga est vazia, a maior parte dela fica diretamente posterior margem superior da snfise pbica. medida que a bexiga se distende, como durante uma cistografia ou um estudo radiolgico da bexiga, pores cada vez maiores se apresentam acima do nvel da snfise pbica. rgos Reprodutores Masculinos Os rgos reprodutores masculinos incluem os testculos (gnadas masculinas), as vesculas seminais e duetos relacionados, os duetos ejaculatrios e os duetos deferentes, o pnis e o escroto (que contm os testculos). A posio relativa desses rgos mostrada na Fig. 1 7.1 7. A uretra masculina se estende do orifcio interno da uretra at o seu orifcio externo, na extremidade do pnis. A uretra se estende pelo interior da prstata e por dentro do pnis no seu comprimento; mede cerca de 17,5 a 20 cm e tem duas funes - ajudar a eliminar a urina armazenada na bexiga e servir como via de passagem para o smen.

546-- O SISTEMA URINRIO Reviso Anatmica (Anatomia Radiolgica) PIELOGRAFlA RETRGRADA Identifique as estruturas anatmicas assinaladas nessa pielografia retrgrada (Fig. 17.18), na qual o contraste est sendo injetado atravs de um cateter inserido pela uretra (via retrgrada), bexiga e ureter no nvel da pelve renal: A. Clices menores B. Clices maiores C. Pelve renal D. Juno ureteroplvica E. Ureter proximal F. Ureter distal G. Bexiga urinria uretrocistografia MICCIONAL As estruturas anatmicas seguintes foram assinaladas nessa radiografia mostrando a bexiga e a uretra (Fig. 17.19) de um homem jovem durante a mico com urina contrastada: A. Ureter distal B. Bexiga urinria C. Trgono vesical D. rea da prstata E. Uretra

TOMOGRAFlA AXIAL As estruturas anatmicas abdominais so vistas nesse corte axial na TC (Fig. 17.20). Identificar os rgos e as estruturas abaixo fornece uma boa reviso de todas as estruturas abdominais e suas relaes anatmicas: A. Fgado (poro inferior do lobo direito) B. Clon (ascendente) C. Intestino delgado D. Clon (descendente) E. Rim esquerdo (plo inferior) F. Ureter esquerdo G. Aorta H. Msculo psoas maior

I. Ureter direito J. Rim direito

547--O SISTEMA URINRIO PROCEDIMENTOS RADIOGRFICOS Urografia A radiografia simples (panormica) de abdome mostra muito pouco do sistema urinrio. Os contornos dos rins podem ser visualizados como linhas tnues graas cpsula de gordura que os circunda. Todavia, de modo geral, o sistema urinrio se funde com as outras estruturas de tecidos moles da cavidade abdominal, tornando necessrio o uso de contraste para se poder visualizar nas radiografias a poro interna e preenchida por lquido do sistema urinrio. De modo geral, o exame radiogrfico do sistema urinrio denominado urografia. Uro um prefixo que denota a correlao com a urina ou com o trato urin rio. Os contrastes empregados para visualizar o trato urinrio so introduzidos no corpo humano por uma de duas formas. Primeira, o contraste pode ser administrado por via intravenosa (Fig. 17.21); nesse caso usa-se o termo urografio intravenoso (U/V) ou urografio excretoro. A segunda forma de administrar o contraste exige maior especializao e metodologia, j que se trata de cateterizao e injeo direta do meio de contraste no interior do sistema urinrio (veja Figs. 17.65 e 17.66 nas sees adiante). Os exames radiolgicos do trato urinrio usando esses dois mtodos de administrao do contraste so discutidos durante este captulo. Contraste H dois tipos de contraste iodado usados em urologia, os inicos e os no-inicos. A estrutura qumica dos dois tipos diferente e se comporta diferentemente no organismo.

IODETOS ORGNICOS INICOS Por muitos anos, os pacientes recebiam um contraste orgnico iodado, com estrutura inica. Esse agente contm o iodeto como elemento opacificador e outros componentes qumicos para criar uma molcula complexa. O composto molecular base um grupo carboxila, na forma de cido benzico, ao qual outros constituintes qumicos so adicionados (cadeias laterais). O contraste iodado inico contm uma cadeia lateral carregada positivamente, chamada de ction. O ction um sal, usualmente o sdio ou a meglumina, ou uma combinao de ambos. Esses sais aumentam a solubilidade do meio de contraste. O ction combinado com um componente carregado negativamente chamado nion. O diatrizoato e o iotalamato so nions comuns, que ajudam a estabilizar o composto (meio de contraste). O ction e o nion so cadeias laterais que se inserem ao anel base do cido benzico, juntamente com trs tomos de iodeto, os agentes contrastantes, formando assim o termo contraste triiododo (Fig. 17.22). Alta Osmolalidade e Maior Probabilidade de Reaes Uma vez injetado, o ction se dissocia do composto base, ou nion, criando dois ons circulantes. Isso cria uma condio hipertnica, ou um aumento na osmolalidade plasmtica. Esse aumento pode causar um espasmo venoso, dor no stio da injeo e reteno hdrica. Mais importante, os contrastes inicos aumentam a probabilidade de um paciente experimentar uma reao ao contraste. Qualquer desbalano no delicado controle das funes fisiolgicas pode resultar em uma reao. Esse conceito base da teoria da quimiotaxia, que diz que qualquer desequilbrio do controle fisiolgico, a homeostase, pode gerar uma reao. O aumento do nmero de ons plasmticos pode prejudicar a homeostase e criar uma reao. IODETOS ORGNICOS NO-INICOS Em 1984 uma nova gerao de meios de contraste foi introduzida nos EUA, contendo o mesmo iodeto como elemento opacificador mas no contendo os ctions carregados positivamente. O grupo carboxila ionilado substitudo por um grupo no-dissociado, como a amida ou a glicose. Quando dissolvido em gua, forma-se um composto no-inico, com cada molcula contendo, da mesma forma, trs tomos de iodo. Assim, quando administrado via intravenosa ou no interior das cavidades orgnicas, o meio de contraste no se dissocia em dois ons separados, mas permanece intacto. O termo no-inico foi usado para descrever esse tipo de contraste, baseado nas suas propriedades no-ionizantes. Baixa Osmolalidade e Menor probabilidade de Reaes: Devido sua natureza noionizada, esses agentes so de baixa osmolalidade e no aumentam a osmolalidade plasmtica. Os contrastes no-inicos so quase isotnicos e mais bem tolerados pelo

organismo. Pesquisas indicam que h menor probabilidade de reaes, ou que essas sejam de menor grau quando se utilizam agentes no-inicos. O custo do contraste no-inico, entretanto, bem maior que o do contraste inico. Assim, embora muitos centros utilizem exclusivamente contraste noinico, outros baseiam a escolha tendo em vista o histrico do doente em relao a reaes ou potenciais reaes ao meio de contraste inico.

548-- a SISTEMA URINARia EFEITOS COLATERAIS COMUNS Os efeitos colaterais ocorrem em muitos pacientes como um resultado esperado administrao do contraste iodado. Eles so breves e autolimitados. Dois efeitos colaterais comuns aps a injeo intravenosa do contraste so uma onda de calor temporria e um gosto metlico na boca. Tanto a onda de calor, particularmente na face, como o gosto metlico usualmente so muito breves. A explicao desses efeitos ao paciente e a cuidadosa descrio do exame ajudam a reduzir a ansiedade e a prparar o paciente psicologicamente. A Anamnese : Uma anamnese cuidadosa colhida com o paciente pode alertar a equipe sobre uma possvel reao. Pacientes com histria de alergia so mais propensos a sofrer reaes adversas ao contraste. Devem ser includas as seguintes perguntas ao paciente: 1. Voc alrgico a alguma coisa? 2. Voc j teve febre do feno, asma ou urticria? 3. Voc alrgico a algum remdio? 4. Voc alrgico ao iodo? 5. Voc alrgico a algum tipo de comida? 6. Voc est tomando Glucophage no momento? 7. Voc j realizou exames radiolgicos que precisaram de injeo intravenosa ou intra-arterial? Uma resposta positiva a qualquer dessas perguntas alerta a equipe para um aumento na probabilidade de reaes.

BIOQUMICA SRICA E GLUCOPHAGE O radiologista deve checar no pronturio os nveis de creatinina e de uria. Esses testes devem ser realizados e registra dos no pronturio antes do exame. A creatinina e a uria so indicadores da funo renal. Nveis elevados indicam falncia renal aguda ou crnica, tumores ou outras condies do sistema urinrio. Pacientes com nveis elevados tm maior chance de experimentar reaes ao meio de contraste. Os nveis normais de creatinina no adulto vo de 0,6 a 1,5 mg/dl, e os de uria variam entre 8 a 25 mg/l00 mio

GLUCOPHAGE* O Glucophage (metformin) um medicamento usado no tratamento do diabetes no-insulinodependente. Os pacientes tomando metformin no devem receber contrastes iodados, uma vez que a combinao dos dois aumenta o risco de falncia renal aguda induzida pelo meio de contraste. O American College of Radiology (ACR) recomenda que o metformin seja suspenso no mnimo 48 horas antes do exame. O remdio pode voltar a ser utilizado 48 horas aps a realizao do exame, desde que a funo renal esteja dentro da normalidade. O radiologista precisa revisar o pronturio e perguntar ao paciente se ele toma metformin. Se o paciente responder que sim, isso deve chamar a ateno do radiologista antes da administrao do contraste. SELEO E PREPARAO DO CONTRASTE A seleo e a preparao do contraste so etapas importantes antes da administrao. Como os rtulos dos vrios frascos so parecidos, devese ler cuidadosamente o rtulo do produto a ser selecionado. Alm disso, o frasco vazio deve ser mostrado ao radiologista ou ao tcnico responsvel pela administrao e injeo, para que saibam qual produto foi preparado. Quando o contraste transferido para a seringa, deve-se manter completa tcnica estril. *ACR Bulletin, American College of Radiology, August 1995. 549-- A SISTEMA URINARIA Reaes ao Contraste PREPARAO PARA POSSVEIS REAES Como a reao possvel e imprevisvel, deve-se ter sempre mo todo o equipamento de emergncia necessrio. Alm das medicaes de emergncia, o carro de parada dever conter equipamentos de reanimao cardiopulmonar, oxignio porttil, aparelhos de suco (vcuo) e de presso e, possivelmente, um desfibrilador e um monitor. a tcnico responsvel por garantir que o carro de parada esteja completo e disponvel na sala de exames. Mscaras de 2 e cnulas, cateteres de suco, agulhas e seringas devem estar prontamente disponveis. Esse equipamento deve ser verificado periodicamente antes de um exame contrastado. Uma medicao bsica, a epinefrina, deve estar disponvel em uma seringa com agulha, pronta para uso.

TIPOS DE REAES A grande maioria das reaes ao contraste ocorre rapidamente, porm pode haver reaes retardadas. As reaes so classificadas como leves, moderadas ou graves. Reaes leves so, em geral, autolimitadas e no exigem medicaes para o alvio dos sintomas. Uma reao moderada aquela que exige tratamento dos sintomas, at para o conforto do paciente. Qualquer reao que produza risco de vida, requerendo tratamento rpido e agressivo, considerada uma reao grave. Entretanto, qualquer reao, por mais leve que seja, exige ateno e observao. Reaes leves s vezes sinalizam para a possibilidade de uma reao grave que vai se seguir. a paciente nunca poder ficar sozinho aps a administrao de contraste intravenoso. medida que as radiografias vo sendo obtidas, o paciente deve ser observado, e deve-se perguntar por alguma alterao. a radiologista ou outro mdico responsvel pelo doente deve estar alcanvel no perodo do exame at a 1.a hora ps-exame. O mdico deve ser chamado imediatamente em qualquer reao moderada ou grave.

550-- o SISTEMA URINRIO REAES LEVES A maioria das reaes ao contraste leve, no exigindo tratamento, apenas orientao ao paciente. Reaes leves, como nuseas e vmitos, so muito comuns. Deve-se alertar o paciente para a sua possvel ocorrncia. s vezes o poder da sugesto suficiente para abortar esse tipo de reao. Uma bacia deve estar mo em caso de vmitos e uma toalha gelada pode ser levada testa em caso de nuseas. O paciente no deve vomitar deitado; ele deve ser virado de lado ou sentado, como na Fig. 17.28. Outras reaes leves incluem urticria, prurido e espirros. Essas reaes

causam preocupao porque sinalizam para respostas mais graves. Reaes leves tambm podem ocorrer no stio de injeo, particular mente se o meio de contraste extravasa para fora da veia. Dor, queimao e alteraes da sensibilidade podem ocorrer. Uma compressa quente sobre o stio de injeo pode acelerar a absoro do material de contraste.Outra reao leve a resposta fbica desproporcional, com reao vasovagal. s vezes s a viso da agulha ou a sensao da agulha na puno venosa pode ativar a reao vasovagal. Os sintomas incluem sensao de fraqueza, tontura, sudorese e sncope ou desmaio. A explicao do exame ao paciente e o estabelecimento de uma relao de confiana com a equipe podem evitar esse tipo de reao. A presso arterial deve ser medida durante a reao vasovagal, porque uma queda acentuada da PA pode indicar uma reao mais grave. REAES MODERADAS As reaes moderadas incluem urticria excessiva, taquicardia, eritema disseminado e vmitos excessivos. Deve-se convocar assistncia mdica em quaisquer sinais, que, em geral requerem a administrao de algum tipo de medicao, enquanto o paciente ainda se encontra no centro radiolgico. Esses sintomas em geral respondem pronta e completamente medicao apropriada. Algum dever sempre monitorar o paciente, at para o seu conforto, e todas as reaes e drogas utilizadas durante o tratamento devem ser registradas no pronturio. REAES GRAVES As reaes graves geram risco de vida e exigem tratamento intensivo imediato. Presso arterial muito baixa, parada cardaca ou respiratria, perda da conscincia, convulses, edema larngeo, cianose, dificuldade respiratria e choque profundo so exemplos de reaes graves. O retardo ou o tratamento inapropriado para qualquer um desses sintomas ou condies poder resultar na morte do paciente. Se uma reao grave suspeitada, o mdico deve ser chamado imediatamente. Se necessrio, deve-se acionar o setor de emergncia da instituio onde o paciente se encontra. Observao: O protocolo do departamento para a resposta a todas as reaes ao contraste deve estar documentado e ser compreendido por todos os alunos e tcnicos. Pode ser til o treinamento em servio para se alcanar esse objetivo. SUMRIO DAS REAES LEVES EXEMPLOS DE REAES RESPONSABILIDADES DO TCNICO Nuseas e vmitos Oferecer uma bacia para vmito. Confortar e monitorar o paciente. Urticria Confortar e monitorar o paciente. Chamar a enfermagem ou o mdico para avaliar o paciente. Prurido Confortar e monitorar o paciente. Espirros Confortar e monitorar o paciente. Extravasamento (queimao ou Colocar compressa morna no stio de alterao da sensibilidade no stio de injeo. injeo) Resposta vasovagal Confortar e monitorar sinais vitais do (sncope/desmaio) paciente. SUMRIO DAS REAES MODERADAS REQUEREM MEDICAO ( DROGAS DE EMERGNCIA NECESSRIAS ) EXEMPLOS DE REAES RESPONSABILIDADES DO TCNICO Urticria excessiva Chamar o mdico. Monitorar e

Taquicardia (aumento da freqncia cardaca) Eritema disseminado Vmito excessivo

confortar o paciente. Chamar o mdico. Monitorar e confortar o paciente. Chamar o mdico. Monitorar e confortar o paciente. Oferecer uma bacia para vmito. Chamar o mdico. Monitorar e confortar o paciente.

REAES GRAVES RISCO DE VIDA REQUEREM TRATAMENTO IMEDIATO EXEMPLOS DE REAES RESPONSABILIDADES DO TCNICO Hipotenso arterial Chamar o mdico imediatamente. Monitorar a presso arterial. Paradas cardaca ou respiratria Discar o ramal da emergncia. Perda da conscincia mar o mdico imediatamente. Monitorar sinais vitais. Convulses Chamar o mdico imediatamente. Evitar leses ao paciente. Edema larngeo Chamar o mdico imediatamente. Cianose Discar o ramal da emergncia. Dificuldade respiratria Chamar o mdico imediatamente. Monitorar sinais vitais. Choque profundo Chamar o mdico imediatamente. Monitorar sinais vitais. *Permanecer com o paciente. Documentar todas as reaes e drogas usadas durante o tratamento. 551--A SISTEMA URINARIA Puno Venosa INTRODUO No passado, a puno venosa era realizada por mdicos, pessoal de enfermagem ou do laboratrio. Atualmente, tornou-se parte da prtica do pessoal envolvido com tcnica radiolgica (veja resultado de pesquisa na . 566). A American Society of Radiologic T echnologists (ASRT) inclui a puno venosa no guia curricular dos programasde treinamento e educao em radiologia. No Canad, o tcnico e o radiologista aceitam essa responsabilidade adicional. Como a puno e a injeo do contraste so consideradas atos mdicos delegados, os tcnicos precisam ter certificados de competncia para exercer essas tarefas, aps freqentarem um programa de treinamento estabelecido. Tambm necessrio uma recertificao anual. Os tcnicos iniciantes recebem treinamento em um programa de tecnologia radiolgica qualificado.

PREPARAO PARA A ADMINISTRAO DO CONTRASTE Antes de retirar o contedo de qualquer frasco ou recipiente, importante a confirmao do contedo do mesmo e da data da validade. O ar tem de ser removido da seringa antes de se retirar o contedo do frasco. Os agentes iodados podem ser administrados em injeo ou em infuso (gotejamento). Injeo Intravenosa Fornece rpida introduo do contraste no sistema vascular. Esse mtodo exige a retirada do contraste para uma seringa ara a injeo manual. A velocidade de administrao da injeo controlada: , Pelo dimetro da agulha ou do equipo de conexo , Pelo volume de contraste injetado , Pela viscosidade do contraste , Pela estabilidade da veia , Pela fora aplicada seringa durante a injeo Infuso Intravenosa Permite que um maior volume do contraste seja administrado por um maior perodo de tempo. usada mais comumente quando um cateter venoso j se encontra instalado. Esse mtodo libera o contraste para o vaso atravs do comprimento do circuito conectado entre a veia e o reservatrio do agente a ser infundido. O contraste se encontra em uma bolsa ou recipiente prprio para infuso intravenosa, que invertido e conectado linha de infuso (Fig. 17.31). A taxa de infuso, que pode ser lenta, ou rpida, dependendo da necessidade do exame, controlada por um dispositivo manual controlador de infuso, abaixo do conta-gotas da linha intravenosa.

EQUIPAMENTOS E MATERIAIS Antes do procedimento, o radiologista deve ter o material necessrio e a sala preparada, incluindo o carro de parada prximo ao material bsico de uso para o exame. Esse carro de parada deve conter uma bacia para o paciente vomitar e epinefrina pronta para uma injeo de emergncia no caso de reaes do paciente. A puno venosa exige os seguintes equipamentos e suprimentos: ,Torniquetes , lcool isoproplico a 70%, iodo a 1 ou 2%, ou degermante iodado , Escalpes e jelhos de vrios tamanhos , Seringas descartveis , Equipo de infuso intravenosa , Mesa para apoio do brao , Algodo e gaze , Esparadrapo antialrgico , Luvas (recomenda-se as sem ltex)

, Agentes de contraste

552-- O SISTEMA URINARIO PREPARO DO PACIENTE Muitas pessoas tm medo de agulha e sentem-se desconfortveis durante a puno. Aps as apresentaes e a confirmao da identidade do paciente (como em todo procedimento radiolgico), o estado mental e emocional desse paciente deve ser avaliado. Isso pode confirmar que o paciente est mais confortvel deitado, especialmente se ha possibilidade de desmaio. Para as crianas, o radiologista deve determinar o nvel de cooperao. Se a criana se tornar agitada ou se mover muito durante a puno, os pais ou responsveis devem ser chamados para ajudar a acalmar a criana e imobilizar o brao. Todavia, tentativas de ganhar a confiana e a cooperao da criana atravs de uma comunicao apropriada so sempre preferveis. O radiologista no deve mentir para a criana, j que a puno pode ser dolorosa, mas deve ser franco e dialogar sobre preocupaes ou questes levantadas pela criana. FORMULRIO DE CONSENTIMENTO INFORMADO E ASSINADO A puno venosa um procedimento invasivo que tem seus riscos de complicaes quando o contraste injetado. O radiologista deve garantir que o paciente esteja consciente desses riscos em potencial e solicitar que o paciente assine um formulrio de consentimento informado antes do procedimento. Se uma criana vai ser submetida a uma puno venosa, deve-se explicar aos pais e prpria criana o procedimento, e os responsveis devero assinar o formulrio de consentimento informado. SELEO DA VEIA Para a maioria das urografias com contraste venoso, as veias da fossa antecubital so recomendadas. Elas geralmente so grandes, de fcil acesso e durveis o bastante para se suportar uma injeo IV do contraste sem extravasamento ("vazamento" do contraste do vaso para os tecidos adjacentes). As veias comumente usadas durante a puno incluem a cubital mediana, a ceflica e a baslica. O radiologista deve estar preparado para problemas com qualquer tipo de puno. Devido flexo do cotovelo, a agulha pode se desalojar se ficar solta durante o procedimento. Em alguns casos, as veias da fossa antecubital podem estar desgastadas pelo uso para outros fins, e outras veias devem ser selecionadas, como a veia radial na face anterior do punho. As veias posteriores da mo ou antebrao inferior, como a ceflica e a baslica, tambm podem ser vias confiveis para a infuso do contraste. O radiologista deve evitar veias esclerosadas (endurecidas), tortuosas ou que j foram muito puncionadas. reas de bifurcao ou veias que cruzam sobre uma artria no devem ser usadas. No infundir diretamente em uma derivao (shunt), numa veia central ou em um cateter vascular se no for orientado por um mdico. Garantir que uma Veia e No uma Artria Ao selecionar o local de injeo, garantir que o vaso no uma artria, o que pode ser evidenciado pela presena de pulso palpao. TIPO E TAMANHO DA AGULHA Para injeo de bolus de 50 a 100 ml de soluo do contraste em adultos, um escalpe tamanho 18 ou 20 deve ser preferido. O escalpe facilitar a puno, permitindo melhor sensao ttil pelas duas abas laterais em borboleta. O tamanho da agulha determinado pelo tamanho da veia. Para pacientes peditricos, uma agulha menor, tamanho 23 ou 25, preferida. Pode-se usar, ainda, um jelco, com agulha por dentro ou por fora do cateter, em vez do escalpe. Observao: Um jelco, ou um escalpe, recomendado no estabelecimento de uma via venosa em caso de reaes alrgicas.

553-- O SISTEMA URINRIO A PUNO VENOSA Passo 1: Lavar as Mos e Calar as Luvas : Aps as apresentaes, checar o pronturio, explicar o procedimento e obter a assinatura do formulrio de consentimento para o exame, o radiologista deve proceder da seguinte forma: A. Lavar bem as mos. B. Calar as luvas (se possvel no usar o ltex, evitando-se possveis alergias). Passo 2: Selecionar o Sitio e Aplicar o Torniquete A. Deixar o paciente confortavelmente posicionado, apoiando o brao em um suporte apropriado. Selecionar o stio de injeo e aplicar o torniquete 3 a 4 polegadas (8 a 10 cm) acima do stio de puno. Apertar bem o torniquete, fazendo as veias se dilatarem. Passo 3: Confirmar o Sitio de Puno e Fazer a Limpeza Local : A. Palpar a veia aps o torniquete estar no lugar, confirmando o stio. B. Limpar o local com lcool, iodo ou degermante iodado, fazendo movimentos circulares do centro para a periferia. Passo 4: Iniciar a Puno A. Usando a mo no-dominante, ancorar a veia comprimindo a pele e esticando-a levemente, logo abaixo do stio de puno. B. Com o bisei da agulha para cima, entrar na veia num ngulo entre 20 e 45. Avanar a agulha at sentir perda da resistncia. (No se deve usar de muita fora quando avanar a agulha, sob o risco de atravessar a veia.) Diminuir o ngulo da agulha, avanando-a levemente no interior da veia. Em stios alternativos - veias baslica e ceflica na face posterior da mo: Localizar a veia palpando com a ponta do dedo e inserir delicadamente a agulha no interior da veia (Figs. 17.42 e 17.43). Observao: Se ocorrer extravasamento (infiltrao) ou se por outrasrazes a puno tiver chegado ao fim, retirar a agulha ou o cateter e aplicar leve presso sobre o stio com uma gaze ou algodo. Sempre usar agulha nova em punes subseqentes.

554--o SISTEMA URINRIO Passo 5: Confirmar a Penetrao e Prender a Agulha A. Mtodo para o escalpe (Fig. 17.44): Observar o fluxo retrgrado do sangue no circuito conectado agulha. Se no for visto sangue, devese tentar um leve ajuste na posio da agulha at que o fluxo sangneo seja visto. Depois disso, basta colar com fita a agulha na posio. B. Com o jelco (Fig. 17.45): Uma vez que a agulha esteja no interior da veia, deve-se comprimir firmemente o cateter com o polegar ou o dedo indicador. Remover a agulha enquanto se avana com o cateter no interior da veia. Basta, agora, colar com fita o cateter na posio. Passo 6: Preparar para a Injeo A. Com o escalpe: Com a agulha no lugar, liberar o torniquete e abrir o circuito, conectando a seringa preparada para a injeo. B. Com o jelco: Observar o fluxo sangneo retrgrado no circuito conectado agulha ou cnula externa. Liberar o torniquete, manter o cateter no lugar, abrindo o circuito conectado ao cateter, e conectar a seringa ou o circuito com o meio de contraste armazenado. Prosseguir com a Injeo Garantir que o contraste esteja sendo administrado na velocidade certa, observar o local da injeo procura de possveis sinais de extravasamento (veja Observao na pgina anterior). A pessoa que realizou a puno dever escrever no pronturio a hora de incio da injeo, o tipo e a quantidade do contraste injetado, o stio de injeo, alm de assinar o que escreveu (no bastam as iniciais). Passo 7: Remoo da Agulha ou do Cateter Para a segurana do paciente, deve-se deixar a agulha ou o cateter no lugar at que o exame todo esteja concludo, ou at que o mdico proceda a rernoo. Primeiramente, colocar as luvas para remover a agulha ou o cateter, e ento remover a fita suavemente. Pressionar levemente sobre o local de injeo usando gaze ou algodo e, rpida e cuidadosamente, remover a agulha da veia. Pressionar imediatamente sobre o local de puno e comprimir at o sangramento parar. Prender a gaze ou o algodo com esparadrapo. Resumo das Consideraes Quanto Segurana 1. Usar sempre luvas durante todo o procedimento. 2. Seguir as precaues padronizadas da OSHA_Occupational Safety and Walt Administration (Administrao da Sade e Segurana Ocupacional) e descartar apropriadamente todo o material contendo sangue ou lquidos corporais. 3. No tentar remover as agulhas das seringas. Colocar agulhas e seringas em contineres apropriados. No deixar os contineres cheios, repletos de material. Substituir os contineres quando j estiverem pela metade. 4. Se a primeira puno no for bem-sucedida, deve-se usar todo o material de puno novo (a agulha ou o cateter podem ter sido danificados durante a insero). Selecionar outro stio de puno. 5. Se houver extravasamento do meio de contraste, colocar uma com pressa quente sobre o stio de puno. 6. Documentar a injeo, incluindo todas as complicaes e o stio de injeo, o tempo, a quantidade e o tipo de contraste injetado.

555-- O SISTEMA URINRIO Urografia Excretora - Urografia Intravenosa (UIV) A urografia excretora ou intravenosa (UIV) o exame radiogrfico mais caaUilll. de sistema urin rio. freqentemente referida como pie/ogrofia intravenosa (P/V). Pie/o-, entretanto, se refere somente s pelves renais. Como a urografa excretora normalmente permite a visualizao de muito mais que a pelve renal, o termo PIV no deve ser usado. A urografia intravenosa, ou UIV, como referido comumente neste texto, visualiza os clices maiores e menores, as pelves renais, os ureteres e a bexiga urinria aps a injeo de um meio de contraste. A UIV um verdadeiro teste funcional porque o contraste rapidamente removido da circulao e excretado completamente pelos rins normais. OBJETIVOS Os dois objetivos de uma urografia excretora (UIV) so: 1. Visualizar a poro coletora do sistema urinrio 2. Avaliar funcionalmente os rins CONTRA-INDICAES Embora atualmente os contrastes sejam considerados relativamente seguros, o tcnico precisa tomar cuidado extra ao fazer a anamnese do paciente. Atravs da anamnese, ele pode saber de certas condies que devem fazer com que se evite a realizao do exame. As principais contra-indicaes so as seguintes: 1. Hipersensibilidade ao contraste iodado 2. Anria, ou ausncia de excreo de urina 3. Mieloma mltiplo 4. Diabetes, especialmente o diabetes melito 5. Doena renal ou heptica grave 6. Insuficincia cardaca congestiva 7. Feocromocitoma 8. Anemia falciforme 9. Uso de Glucophage (metformin) 10. Insuficincia renal, aguda ou crnica (veja glossrio de termos adiante) Essa lista inclui certas condies, como o (3) mieloma mltiplo e o (7) feocromocitoma. O mieloma mltiplo uma condio maligna dos plasmcitos da medula ssea, e o feocromocitoma um tumor da medula adrenal. Os estudos indicam que esses pacientes correm maior risco durante a UIVo Como a (8) anemia falciforme pode comprometer a funo renal, esses pacientes tambm se encontram sob maior riSCO. Um paciente com uma das contra-indicaes acima pode precisar ser examinado com alguma outra modalidade de exame de imagem. Hidratao venosa generosa e uso de diurticos antes do procedimento podem reduzir o risco em pacientes com mieloma mltiplo, diabetes melito e outras condies. GLOSSRIO DE TERMOS DA PATOLOGIA URINRIA A seguir esto os termos mais comuns usados em pedidos de exames e pronturios de pacientes, dentro da patologia urinria: Agenesia renal: Ausncia de um rim funcionante Anria: Completa cessao da excreo urinria; tambm chamada anurese Bacteriria: Presena de bactrias na urina Fecalria: Presena de material fecal na urina Glicosria: Presena de glicose na urina Hematria: Sangue na urina Incontinncia urinria: Perda constante ou freqente e involuntria de urina; comumente causada por perda do controle voluntrio dos esfncteres vesicais e uretrais Infeco urinria (lTU): Infeces que ocorrem com freqncia em adultos e crianas e so causadas por bactrias, vrus, fungos ou certos parasitas; comumente causada por refluxo vesicoureteral

Insuficincia renal (aguda ou crnica): Incapacidade dos rins de excretar metablitos ou a inabilidade de reter eletrlitos sob condies normais de ingesta Insuficincia renal aguda: Marcada por uremia e usualmente por anria, com hipercalemia e edema pulmonar; a UIV demonstra pouco ou nenhum meio de contraste chegando ao rim; uma complicao possvel em um paciente que se submete ao uso de contraste; a ultra-sonografia considerada uma alternativa segura na busca por sinais de insuficincia renal Insuficincia renal crnica: Resulta de uma grande variedade de condies e pode requerer hemodilise ou transplante Litotripsia: Tcnica que usa ondas sonoras para fragmentar grandes clculos renais em pequenas partes que podem ser excretadas Mico: O ato de urinar Nefroptose: Excessiva queda do rim com o indivduo em p Oligria: Excreo diminuda da urina, definida como menos de 400 ml em 24 horas; tambm chamada hipourese ou oligourese Pneumatria: Presena de gs na urina, em geral como resultado de uma fstula entre a bexiga e o intestino Poliria: Excreo aumentada de urina em um dado perodo, um sintoma comum dos diabetes Proteinria: Presena de excesso de protenas sricas na urina; tambm chamada albuminria Refluxo urinrio: Retorno da urina da bexiga para os ureteres e os rins: tambm chamado de refluxo vesicoureteral; uma causa comum de pielonefrite, na qual o refluxo de urina pode carrear bactrias que produzem infeco renal Reteno: Incapacidade de esvaziamento, que pode ser devida obstruo na uretra ou a perda das funes neurais normais no controle da mico Uremia: Excesso de creatinina, uria e outros compostos nitrogenados do metabolismo de protenas e aminocidos; freqenternente pr sente com a insuficincia renal crnica 556-- o SISTEMA URINRIO Indicaes Patolgicas As indicaes patolgicas mais comuns para os exames radiolgicos do trato urinrio so as seguintes: Hiperplasia prosttica benigna (HPB) um aumento da prstata associado idade, geralmente surgindo a partir da quinta dcada de vida. Embora seja uma condio benigna, pode causar compresso e obstruo uretral. Essa obstruo produz, com freqncia, mico freqente e dolorosa e, possivelmente, refluxo vesicoureteral. Uma incidncia com o paciente em posio ortosttica, ps-esvaziamento vesical, obtida durante uma UIVou cistografia, produz um defeito na base da bexiga indicativo de HPB. O assoa lho da bexiga pode aparecer elevado e com uma indentao. Clculos vesicais So clculos que se formam no interior da bexiga. Esses clculos no so to comuns quanto os renais, mas podem crescer muito no interior da bexiga (Fig. 1751) e podem ser radiopacos ou radiotransparentes. Os radiotransparentes so compostos, freqentemente, por cido rico. A presena de clculos vesicais pode tornar difcil a mico. Carcinoma de bexiga um tumor trs vezes mais comum em homens que em mulheres.* Em geral diagnosticado aps os 50 anos de idade, e os sintomas incluem hematria e freqncia miccional aumentada. O tumor , com freqncia, uma massa slida ou papilar com envolvimento mucal. Embora a cistografia possa ser realizada, a TC e a RM so usadas para estagiar o tumor e determinar o grau de envolvimento tumoral.

Anomalias congnitas So imperfeies estruturais ou alteraes presentes ao nascimento. A duplicao do ureter e da pelve renal envolve dois ureteres e/ou pelves renais a partir de um mesmo rim. o tipo mais comum de anomalia congnita do sistema urinrio.* Usualmente, essa anomalia no cria preocupao de sade ao paciente. A urografia excretora confirma essa condio. O rim ectpico um rim normal que no ascende ao abdome, permanecendo na pelve. Esse tipo de rim tem um ureter mais curto que o normal. Embora essa condio no crie problemas de sade ao paciente, ela pode interferir com o mecanismo do parto em mulheres. Rim em ferradura a fuso dos rins durante o desenvolvimento fetal. Cerca de 95% dos casos tm os plos renais inferiores fundidos.* Essa fuso em geral no afeta a funo renal. Em virtude da fuso dos plos inferiores, os rins no ascendem sua posio normal no abdome e so tipicamente situados no abdome inferior/pelve superior. A m rotao a rotao anormal do rim, com a pelve renal na direo anterior ou posterior. A juno ureteroplvica (JUP) pode ser vista lateral ao rim. Em geral no h grandes problemas para o paciente. Cistite uma inflamao da bexiga por uma infeco bacteriana ou fngica. vista com maior freqncia em mulheres devido ao fato de a uretra ser mais curta, permitindo a passagem de bactrias para o interior da bexiga. Exames laboratoriais confirmam a presena da infeco. A cistografia pode mostrar sinais de cistite crnica na forma de edema da mucosa *EII SR: Handbaak AF gastrointestinal and genitaurinary rodialagr, St Louis, 1 992, Mosby. 557-- o SISTEMA URINRIO Glomerulonefrite (tambm conhecida como doena de Bright) uma inflamao das alas capilares dos glomrulos. (Nefrite indica uma inflamao do nfron.) Ocorre nas formas aguda, subaguda ou crnica. Com a glomerulonefrite aguda a UIV pode demonstrar um rim aumentado com concentrao reduzida do meio de contraste no sistema coletor. A ultrasonografia a modalidade de escolha nesse caso e pode mostrar um rim aumentado de volume e hipoecico nas condies agudas. Nas condies crnicas, a ultra-sonografia demonstra rins de pequeno tamanho, por causa da fibrose e destruio cortical pela inflamao crnica. Essas formas crnicas de doena renal resultam em rins pequenos, com clices arredondados e achatados. Essa condio a causa mais comum de rins pequenos em adultos jovens.* caracterizada por hipertenso com elevao da uria e da creatinina no sangue. Estudos com medicina nuclear podem ser realizados para demonstrar alteraes funcionais no interior do nfron por infeco ou restrio do fluxo sangneo atravs dos leitos capilares. Doena renal policstica um distrbio caracterizado por cistos espalhados por todo o rim ou ambos os rins. a causa mais comum de rins aumentados.* Tem etiologia gentica ou congnita, dependendo do tipo de doena policstica. Os cistos alteram a aparncia dos rins e podem alterar a funo renal. Em alguns casos, o fgado tambm pode ter cistos. A aparncia da doena policstica descrita como em "cachos de uvas" espalhados por todo o rim.t (Trs grandes grupos de doena renal policstica incluem os das crianas muito jovens (bebs), o infantil e do adulto. (Veja o Capo 20 para uma descrio dos tipos infantil e dos bebs.). Adulto Essa forma de doena policstica herdada. Embora esteja presente desde o nascimento, os sintomas no so vistos at tardiamente na vida adulta. Os sintomas incluem hipertenso renal, proteinria e sinais de insuficincia

renal crnica. Se um cisto rompe para o interior de um cice, pode haver hematria. Uma nefrografia ou nefrotomografia realizada durante uma UIV pode fornecer sinais indiretos dos cistos. A Te de alta resoluo uma excelente ajuda na demonstrao das regies radiotransparentes caractersticas dos cistos, assim como a ultra-sonografia. Clculos renais So calcificaes que ocorrem na luz do trato urin rio. Essas calcificaes podem levar a obstruo renal. As calcificaes tambm ocorrem no parnquima renal. As causas da formao dos clculos permanecem incertas. Estudos indicam que pacientes com urina muito cida (pH 5-6) e nveis elevados de clcio na urina tm maior incidncia de clculos renais. Condies que podem produzir nveis elevados de clcio na urina incluem hiperparatireoidismo, metstases sseas e mieloma mltiplo. Ingesta anormal de clcio pode aumentar o risco de clculos renais. Embora a UIV demonstre obstruo causada por clculos renais, a TC do trato urinrio est se tornando o padro ouro para detectar clculos. Clculo coraliforme uma pedra que cresce e preenche completamente a pelve renal, bloqueando o fluxo de urina. *Linn-Watson TA: Rodiagraphic pothalagy, Philadelphia, 1996, WB Saunders. tEU, SR: Hondbaak af gostrointestinol ond genitaurinory radialogy, sI Louis, 1992, Mosby. 558-- o SISTEMA URINRIO Carcinoma de clulas renais (hipernefroma) o tumor maligno mais comum dos rins.* Ele trs vezes mais freqente em homens que em mulheres. Os sintomas incluem dor no flanco e hematria. O tumor tipicamente uma massa grande, irregular, com reas internas de necrose e hemorragia. A UIV pode dernonstrar excreo reduzida do meio de contraste pelo envolvirnento tumoral, mas a ultra-sonografia e a TC so as modalidades de escolha para se demonstrar extenso do tumor e seu impacto sobre os tecidos adjacentes. Hidronefrose uma distenso da pelve e dos clices renais, como resultado de alguma obstruo dos ureteres ou da pelve renal. Pode estar presente em ambos os rins na mulher grvida quando os ureteres so comprimidos pelo feto. Outras causas mais comuns so clculos (pedras) na pelve renal ou no ureter, tumores e anormalidades estruturais ou congnitas (Fig. 17.57). Pielonefrite a inflamao do rim e da pelve renal causada por bactrias piognicas (formadoras de pus). A inflamao afeta primariamente o tecido intersticial entre os tbulos, enquanto a glomerulonefrite, descrita na pgina anterior, envolve os glomrulos e os tbulos. Em vigncia de pielonefrite aguda, a UIV quase sempre normal, mas com a pielonefrite crnica um sinal distintivo na urografia o achatamento e o arredondamento dos clices, com atrofia e adelgaamento do parnquima renal. Hipertenso renal: O aumento da presso arterial de causa renal pode ser devido a ateroscerose da artria renal. H hipertenso pelo aumento na excreo de renina, resultando em vasoconstrio excessiva. Hipertenso grave pode resultar em necrose localizada do parnquima renal, com rins pequenos e excreo retardida e concentrao excessiva do contraste. O diabetes em conjuno com hiper" tenso renal pode acentuar ainda mais o dano renal. A hipertenso renal requer uma alterao da rotina normal da UIVo A seqncia da obteno dos filmes necessita de intervalos mais curtos entre cada imagem. (A UIV na hipertenso renal, que j foi substituda por modalidades alternativas de estudo, ser descrita mais completamente em sees posteriores deste Captulo.)

A obstruo renal pode ser causada por restos necrticos, clculos, sangue trombosado ou trauma. A obstruo renal por qualquer causa pode levar a dano renal. Quanto mais tempo persistir a obstruo, maior a chance de injria funcional. Obstruo aguda: Durante a UIV, o nefrograma demonstra perfuso reduzida do contraste atravs do rim. A opacificao retardada do sistema coletor outro sinal de obstruo aguda. Podem passar-se horas de injeo do contraste antes que ele seja visvel no sistema coletor. Esse retardo pode exigir que o radiologista obtenha imagens tardias de vrias horas aps a injeo do contraste. Obstruo parcial ou crnica: Durante a UIV, o sistema coletor pode ser opacificado, mas os clices podem exibir sinais de alargamento e hidronefrose. A fstula vesicorretal (ou vesicocolnica) uma fstula (comunicao artificial) entre a bexiga e o reto ou partes do clon. Pode ser devida a traumas ou tumores, ou pode ser uma anomalia congnita. Cerca de 60% das fstulas resultam de diverticulose. Outros 20% so o resultado de carcinoma invasivo, colite e trauma.* Pneumatria e fecalria so os sintomas de uma fstula. Embora o enema baritado e a cistografia sejam realizados para se determinar a presena de fstula, s possvel document-Ia com esses mtodos em 50% dos casos. A TC recomendada para detectar sinais de inflamao ou ar na bexiga, que so indicativos de fstula. 'EI!, SR: Handbaak af gastraintestinal and genitaurinary radialagy, S\ Louis, 1992, Mosby. 559-- A SISTEMA URINARIA SISTEMA URINRIO SUMRIO DAS INDICAES PATOLGICAS Ajuste Exame Possvel Aparncia Condio Doena Manual do Radiogrfico Radiogrfica Fator de mais comum Exposio Hiperplasia UIV - cistografia Assoalho vesical prosttica ps-miccional Nenhum elevado ou indentado benigna(HPB) em p Cistografia, Calcificaes no interior Clculo de bexiga ultra-som, Nenhum da bexiga TC(preferida) Carcinoma de Cistografia, TC, Alteraes na mucosa Nenhum bexiga RM (preferida) vesical Anomalias congnitas. Duplicao de ureter UIV, ultra-som, Depende da natureza e pelve renal, Nenhum TC da anomalia Ectopia renal, Rim em ferradura, M rotao renal Alteraes na mucosa Cistite Cistografia Nenhum vesical Aguda - rins normais ou aumentados com UIV, ultraGlomerulonefrite clices normais; crnica som/medicina Nenhum (doena de Bright) - rins pequenos nuclear bilateralmente, clices achatados

Hidronefrose

UIV (nefrograma), ultra-som, urografia retrgrada

Doena renal policstica (bebs, crianas e adultos) Pielonefrite Carcinoma de clulas renais Clculos renais

Hipertenso renal Obstruo renal Fstula vesicorretal (clon vesical)

Ureter, clices e pelve renal aumentados proximalmente obstruo; nefrograma anormalmente denso Rins aumentados, pelve UIV renal alongada, cistos (nefrograma), TC radiotransparentes por todo o crtex Crnica - clices UIV achatados, com atrofia (nefrograma), e afinamento do ultra-som parnquima UIV, ultraAparncia irregular do som/TC parnquima ou do (preferida) sistema coletor UIV, Te Sinais de obstruo do (preferida), sistema urinrio medicina nuclear Seriografia por Rins pequenos, com UIV hipertensiva, retardo na excreo e ultra-som elevada concentrao (preferida) do contraste UIV, TC (tumor, Sinais de obstruo do clculos) sistema urinrio Cistografia/enem a Sinais de inflamao ou baritado/TC(pref colees lquidas erida)

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum Nenhum

Nenhum Nenhum Nenhum

560-- o SISTEMA URINRIO A PREPARAO DO PACIENTE A preparao do paciente tanto para a UIV como para o enema baritado similar. O trato intestinal deve estar sem gs e fezes antes dos exames. Se ambos os exames foram realizados no mesmo paciente, eles podem ser feitos no mesmo dia. A UIV feita primeiro, e o enema baritado em seguida. A preparao geral do paciente para a UIV inclui o seguinte: 1. Jantar leve na noite anterior ao exame 2. Laxante para limpeza intestinal 3. Jejum aps a meia-noite Uejum mnimo de 8 horas) 4. Um enema na manh do exame Antes da urografia excretora, todas as roupas, exceto sapatos e meias, devem ser substitudas por um avental de mangas curtas fornecido pelo hospital. O avental deve fechar por trs com um lao. O paciente dever urinar poucos minutos antes do exame pelas seguintes razes: 1. A bexiga muito cheia pode romper, especialmente se for comprimi da durante o exame. 2. A urina j presente na bexiga dilui o contraste que ali se acumula. PRECAUES COM AS GESTANTES Deve ser obtida histria menstrual se tratar de uma paciente mulher. A irradiao no incio da gravidez uma das situaes mais desastrosas em radiologia.

Exames com raio X, como a UIV, que inclui a pelve e o tero no raio central, s devem ser realizados em gestantes quando absolutamente necessrio e quando os benefcios excedem os riscos. Radiografias abdominais de uma gestante devem ser retardadas at o terceiro trimestre, se for o caso.Em certos casos, uma UIVem uma gestante pode ser necessria. Freqentemente, quer-se afastar obstruo urinria. Nessa situao, o tcnico deve comunicar-se com o radiologista para saber se possvel diminuir o nmero de filmes a serem realizados durante a UIV, o que pode reduzir a dose de irradiao sobre o feto. O uso de maior kVp, com menor fator de exposio em mAs, tambm reduz a exposio total. EQUIPAMENTOS RADIOlGICOS E PREPARO DA SALA DE RADIOLOGIA OS equipamentos e suprimentos necessrios durante a urografia, alm de uma sala preparada para exames, so os seguintes: 1. Tipo e quantidade certos do meio de contraste, j em uma seringa apropriada 2. Frasco vazio do meio de contraste para mostrar ao mdico ou ao assistente que vai fazer a injeo 3. Agulhas e escalpes tamanho 19 com circuito acoplado, todos estreis 4. Gaze ou algodo com lcool 5. Torniquete 6. Toalha ou esponja para apoiar o cotovelo 7. Escudo gonadal para os homens 8. Bacia para vomitar 9. Nmeros de chumbo, cronmetro, marcadores direita/esquerda (D, E) 10. Carro de parada (emergncia) 11. Epinefrina pronta para injeo 12. Dispositivo de compresso ureteral (se usado pelo centro) 13. Compressa fria para a testa e uma quente para o stio de puno, se necessrio Esses itens devem estar preparados e prontos para uso antes de o paciente ser levado sala de exames. COMPRESSO URETERAl Um mtodo utilizado para aumentar o enchimento do sistema pielocaliceal e dos ureteres proxirnais a compresso ureteral. Alm disso, a compresso ureteral permite que o sistema coletor renal retenha o contraste por um tempo maior, propiciando um estudo mais completo. Um desses dispositivos mostrado na modelo da Fig. 17.59. uma faixa em Velcro que envolve duas cmeras pneumticas. Essas cmeras so colocadas em posio com um molde de plstico apropriado ou espuma. Antes da injeo do contraste, o equipamento colocado sobre o paciente, com as cmeras desinfladas. As duas cmeras devem ser colocadas sobre a borda externa da pelve bilateralmente, comprimindo-se os ureteres. As cmeras devem estar em posio, mediais as EIASs. Sem um posicionamento apropriado, o contraste excretado na sua velocidade normal (veja Fig. 17.59, detalhe). Uma vez que o contraste introduzido, as cmeras so infladas e permanecem no lugar at que as imagens ps-descompresso j possam ser obtidas. CONTRA-INDICAES COMPRESSO URETERAl Existem certas condies que contra-indicam a compresso ureteral. So elas: 1. Possveis clculos ureterais (dificultam a distino entre os efeitos da compresso versus a aparncia de um clculo) 2. Massa abdominal (pode tambm ser difcil de distinguir da com presso ureteral) 3. Aneurisma de aorta abdominal (pode levar a rotura do aneurisma) 4. Cirurgia abdominal recente 5. Dor abdominal intensa 6. Trauma abdominal agudo 561-- O SISTEMA URINRIO A Alternativa da Posio de Trendelenburg Essa posio (com a cabea mais baixa que o corpo a 15) fornece resultados parecidos com os do procedimento de compresso, sem os riscos em um paciente com condies

que contra-indicam a compresso. Procedimentos Gerais na UlV As rotinas para a UIV variam de centro para centro. Esta seo apresenta as rotinas bsicas para a UIVo O supervisor do departamento deve ser consultado no caso de diferenas especficas a partir desta descrio. RADIOGRAFIA SIMPLES E A INJEO A histria clnica do paciente e outras informaes pertinentes so discutidas com o radiologista antes da injeo. Uma radiografia simples obtida para (1) verificar a preparao do paciente, (2) determinar se os fatores de exposio so aceitveis, (3) verificar o posicionamento e (4) detectar calcificaes anormais. Esses filmes devem ser mostrados ao radiologista antes da injeo. Se o paciente est com um cateter, este deve ser pinado antes da injeo. Quando a injeo feita, o tempo inicial exato e a durao da injeo devem ser anotados. O tempo para o exame inteiro baseado no incio da injeo, e no no seu fim. A injeo demora 30 segundos a 1 minuto para se completar. medida que o exame progride, o paciente deve ser cuidadosamente observado para quaisquer sinais ou sintomas indicando uma reao ao meio de contraste. No pronturio, devem estar anotados o tipo e a quantidade do contraste dado ao paciente. Aps a completa injeo do meio de contraste, os filmes so obtidos a intervalos de tempo especficos. Cada filme deve ser marcado com um nmero de chumbo indicando o intervalo de tempo em que foram obtidos. ROTINA BSICA PARA A OBTENO DE IMAGENS Uma rotina bsica comum para uma UIV a seguinte: 1. O nefrograma ou nefrotomograma obtido imediatamente aps o fim da injeo (ou 1 minuto aps a injeo ter se iniciado), capturando-se os estgios iniciais de entrada do contraste no sistema coletar. (Descries adicionais na pgina seguinte.) 2. Aps 5 minutos, realiza-se uma radiografia panormica (RUB) para incluir o sistema urinrio inteiro. A posio em decbito dorsal (AP) a preferida. 3. Aps 15 minutos, realiza-se uma radiografia panormica (RUB) para incluir o sistema urin rio inteiro. Novamente a posio em decbito dorsal (AP) a mais solicitada. 4. Aps 20 minutos, realiza-se o posicionamento em OPE e OPD para fornecer uma perspectiva diferente dos rins e projetar os ureteres longe da coluna. 5. Um filme ps-miccional deve ser obtido, e as posies de escolha podem ser em decbito ventral (PA) ou AP em p. A bexiga deve ser includa nessa ltima radiografia. Sumrio com a Rotina Bsica Para a UIV 1. Histria clnica colhida 2. Radiografia de controle 3. Injeo do meio de contraste (Anotar o tempo de incio da injeo e o tipo e a quantidade do contraste injetado) 4. Rotina com as exposies bsicas realizadas 1 minuto: nefrograma ou nefrotomograma 5 minutos: AP em decbito dorsal 15 minutos: AP em decbito dorsal 20 minutos: oblquas posteriores Ps-miccional ( pronao ou em p) 562-- O SISTEMA URINRIO

ALTERAES DAS ALTERNATIVAS ROTINA BSICA Existem muitas variaes ou alternativas, e o radiologista pode solicitar posies especficas a qualquer momento durante o exame. Trs variaes comuns so as seguintes: 1. Ps-liberao da Compresso Ureteral Uma radiografia panormica obtida aps a liberao da compresso. O procedimento explicado ao paciente, e a presso de ar liberada, como ilustra a Fig. 17.62. A radiografia ps-liberao ou qualquer outra imagem tardia obtida geralmente com o paciente na posio em decbito dorsal. Para a avaliao de uma funo renal assimtrica, a compresso pode ser aplicada imediatamente aps a exposio do 5.0 minuto (se no contra-indicada), e removida imediatamente antes da imagem do 15..0 minuto. 2. Posio Ortosttica para a Bexiga Se o paciente tem histria de prolapso vesical ou prstata aumentada, a posio ortosttica pr-esvaziamento pode confirmar essas condies. 3. Radiografias Tardias Com a presena de clculos, o enchimento do ureter envolvido lento. Retoma-se com o paciente ao departamento aps cerca de 1 a 2 horas. O radiologista deve estar consciente de quando a prxima radiografia deve ser realizada antes do fim do expediente. Aps o trmino das incidncias bsicas, uma radiografia deve ser obtida em decbito ventral ou em p aps o esvaziamento vesical, j que pequenas anormalidades vesicais podem ser assim detectadas. A posio em p tambm visualiza deslocamentos incomuns dos rins. O radiologista deve confirmar que mais nenhuma imagem necessita ser obtida antes de liberar o paciente do exame. NEFROGRAMA OU NEFROTOMOGRAMA Radiografias obtidas precocemente durante o exame so chamadas nefrogramas O parnquima renal ou poro funcional do rim consiste em milhares de nfrons. Como os nfrons so microscpicos, a fase nefrogrfica uma opacificao do rim como um todo. Essa opacificao resulta do preenchimento dos nfrons com o contraste, sem opacificao dos tbulos coletores. O nefrograma obtido com a exposio 1 minuto aps a injeo ter se iniciado. A compresso ureteral, se usada, tende a prolongar a fase nefrogrfica at cerca de 5 minutos no rim normal. Com o nefrotomograma (Fig. 17.63), trs nveis focais diferentes so obtidos durante essa fase do estudo. Como o interesse primrio na nefrografia so os rins, a focalizao deve ser confinada aos rins. A centralizao deve ser dada a meia distncia entre a crista ilaca e o processo xifide, a menos que se ache um ponto de centralizao melhor, baseado na radiografia inicial de teste. Na determinao do nvel de fulcro inicial, um mtodo usar uma espcie de paqumetro e medir a espessura do mdio abdome. Esse valor deve ser dividido por 3. Assim, um abdome com 24 cm de espessura comear com o fulcro posicionado a 8 cm. Se o paciente estdeitado sobre um travesseiro alto, acrescenta-se 1 cm ao clculo, que passaria a indicar um fulcro inicial de 9 cm. O tempo fundamental nessa radiografia, de forma que a exposio deve ser realizada exatamente 60 segundos aps o incio da injeo. A mesa, o filme e o painel de controle devem estar prontos antes do incio da injeo, porque s vezes a injeo completa leva 60 segundos. UIV Hiperteosiva OBJETIVO Um tipo especial de UIV a urografia hipertensiva. Esse exame realizado em pacientes com presso sangnea alta (hipertensos) para determinar se os rins so a causa da hipertenso. O tempo entre as incidncias deve ser muito mais curto numa UIV hipertensiva quando comparada a uma UIV padro.

PROCEDIMENTO Durante a urografia hipertensiva, vrias radiografias precoces devem ser obtidas. Os porta-filmes devem estar disponveis e marcados com nmeros de chumbo para refletir a seqncia de tempo de cada imagem, que deve ser obtida dentro de um grupo de intervalos. O estudo hipertensivo inclui, no mnimo, radiografias aps 1,2 e 3 minutos, com a possibilidade de radiografias adicionais a cada 30 segundos. Na maior parte dos casos, a marcao do tempo comea no incio da injeo. Aps essas radiografias iniciais, a seqncia de imagem pode ser similar da UIV padro, com a visualizao dos ureteres e da bexiga. Observao: Esse exame no comumente realizado hoje, mas pode ser feito como alternativa na falta de outros mtodos disponveis. 563-- O SISTEMA URINRIO Urografia Retrgrada OBJETIVOS A urografia retrgrada um exame no-funcional do sistema urinrio, durante o qual o meio de contraste introduzido diretamente por via retrgrada (contra o fluxo) no sistema pielocaliceal, via cateterizao, por um urologista durante um procedimento tipo pequena cirurgia. O exame no-funcional porque os processos fisiolgicos normais no esto envolvidos no procedimento. Ele realizado, em geral, para se determinar localizao de clculos urin rios ou outros tipos de obstruo, PROCEDIMENTO Em ambiente cirrgico, o paciente colocado na mesa de cistoscopiaj radiografia, em posio de litotomia modificada, que requer que as pernas sejam presas a suportes, como ilustrado na Fig. 17,64; o paciente deve ser sedado ou anestesiado. O urologista insere o cistocpio pela uretra at a bexiga. Aps examinar a bexiga, o urologista insere o cateter ureteral em um ou ambos os ureteres. Ideal mente, a ponta de cada cateter colocada na pelve renal. Aps a cateterizao, uma radiografia de teste obtida, permitindo ao tcnico checar a tcnica e o posicionamento e ao urologista checar a localizao do cateter. A segunda radiografia na urografia retrgrada uma pielografia. O urologista injeta 3 a 5 ml do contraste, atravs do cateter, diretamente na pelve renal em um ou ambos os rins. Pede-se ao paciente para prender a respirao aps a injeo, e a exposio feita. A terceira e ltima radiografia o ureterograma. A cabeceira da mesa elevada para essa ltima etapa. O urologista retira o cateter'e, simultaneamente, injeta o contraste em um ou ambos os ureteres, indicando quando deve se dar exposio. O exame serve para visualzar as estruturas internas de ambos os rins e ureteres, O cateter ureteropilico direito mostrado na Fig. 17.65, com o contraste sendo injetado no rim direito. O rim e o ureter proximal esquerdos exibem a presena de contraste residual. Cistografia Retrgrada (Cistograma) OBJETIVOS A cistografia retrgrada um exame radiolgico no-funcional da bexiga aps a instilao de contraste iodado via cateter uretral. A cistografia um procedimento bsico para afastar trauma, clculos, tumores e doenas inflamatrias da bexiga. PROCEDIMENTO No h preparao do paciente para esse exame, embora se deva esvaziar a bexiga antes da cateterizao. Aps a cateterizao sob condies asspticas, a bexiga esvaziada de qualquer urina residual, sendo preenchida com contraste diludo, como visto na Fig, 17.66. O contraste flui apenas por gravidade. No se

deve introduzir o contraste sob presso, o que poderia resultar em ruptura vesical. Aps a bexiga estar preenchida pelo meio de contraste, o que pode exigir 150 a 500 ml de soluo, so obtidos spots por fluoroscopia ou exposio em vrias posies so realizadas pelo mtodo convencional. A rotina de posicionamento para uma cistografia inclui um AP, com a mesa inclinada a 15 e a cabea elevada e oblquas posteriores bilaterais. 564-- O SISTEMA URINRI Uretrocistografia Miccional (UCM) OBJETIVOS Radiografias miccionais so obtidas aps a cistografia de rotina. Quando as imagens so combinadas dessa maneira, o exame denominado uretrocistografia, ou uretrocistografia miccional (UCM). Esse exame fornece um estudo da uretra e avalia a capacidade de urinar do paciente; dessa forma, trata-se de um estudo funcional da bexiga e da uretra. INDICAES Trauma ou incontinncia so as indicaes mais comuns para o exame. PROCEDIMENTO A fase miccional mais bem realizada com aquisio fluoroscpica da imagem, com o paciente em decbito dorsal, embora a posio em p torne a mico mais fcil. Antes da remoo do cateter da bexiga e da uretra, todo o lquido deve ser removido do balonetedo cateter, se esse tipo de cateter for usado. Ento, o cateter deve ser removido muito suavemente, sem traumatizar a uretra. A mulher em geral examinada em AP ou em posio ligeiramente oblqua, como mostrado na Fig. 17.67. O homem examinado melhor na posio oblqua posterior direita a 30. Um urinol ou um receptculo adequado deve ser fornecido ao paciente. Fluoroscopia convencional ou digital podem ser usadas para capturarfases especficas do esvaziamento. Aps o esvaziamento estar completo e as imagens adequadas seremobtidas, um AP ps-miccional pode ser realizado. Uretrografia Retrgrada OBJETIVO A uretrografia retrgrada realizada em homens para se conseguir demonstrar toda a uretra. O contraste injetado retrogradamente pela uretra distal at que toda a uretra esteja preenchida pelo contraste (Fig. 17.68). INDICAES Trauma ou obstrues da uretra so indicaes para esse procedimento. PROCEDIMENTO A injeo do material de contraste s vezes facilitada por um instrumento especial chamado pina de Brodney (Fig. 17.69), que acoplado parte distal do pnis. Uma posio oblqua posterior direita a 30 a posio de escolha, e o centro a snfise pbica. O cateter especial inserido na uretra distal, e a injeo feita. Contraste suficiente deve ser usado para preencher a uretra inteira, e as exposies so feitas. Uma OPD em um homem mostrada na Fig. 17.68. Idealmente, a uretra estar superposta sobre os tecidos moles da coxa direita. Essa posio evita a superposio de quaisquer estruturas sseas, exceto a parte inferior da pelve e o fmur proximal. 565-- o SISTEMA URINRIO Sumrio dos Procedimentos Urogrficos Os procedimentos urogrficos podem ser categorizados pelo mtodo de administrao do meio de contraste. O meio de contraste introduzido ou (1) no sistema circulatrio ou (2) diretamente na estrutura a ser estudada.

Sumrio dos Procedimentos Urolgicos Procedimento Meio de Cantraste Usado Injeo intravenosa: fluxo antergrado do UIV contraste atravs de uma veia superficial do brao Injeo retrgrada atravs do cateter uretral Urografia retrgrada por um urologista, como um procedimento cirrgico Cistografia Fluxo retrgrado por gravidade para o retrgrada interior da bexiga atravs de cateter uretral Fluxo retrgrado para o interior da bexiga Uretrocistografia atravs de cateter uretral, seguido por miccional retirjda do cateter para obteno da imagem ps-drenagem Uretrografia Injeo retrgrada atravs da pina de retrgrada (em Brodney ou de cateter especial homens) APLICAES PEDITRICAS A fisiologia do paciente peditrico sensvel a mudanas na dieta, na ingesta hdrica, e presena do contraste iodado. Assim, a preparao do paciente para uma UIV, seja de um beb ou de uma criana maior, deve ser cuidadosamente monitorada. Restrio hdrica por longos peraJas pode levar a desidratao, com um risco maior de reaes ao contraste. Pacientes peditricos devem ser agendados no incio do dia para que possam retornar dieta normal aps o exame. Alm disso, o tcnico dever monitorar o paciente durante todo o procedimento. O uso crescente de ultra-som em vrias condies urolgicas oferece um mtodo seguro (sem radiao) para a avaliao do paciente peditrico. APLICAES GERITRICAS Assim como os pacientes peditricos, o paciente idoso pode ser afetado negativamente por uma mudana na dieta e na ingesta hdrica antes de uma UIVo O tcnico deve monitorar o paciente geritrico cuidadosamente durante esse exame. Como muitos idosos tm histria clnica de diabetes, deve-se perguntar pelo uso de metformin. Como j dito, o uso de contraste iodado contra-indicado em pacientes usando essa droga. Modalidades e Procedimentos Alternativos TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (Te) O uso da TC no diagnstico dos clculos renais crescente. Esse exame fornece meios para se afastar clculos no sistema urinrio sem o uso de contraste iodado. Tomgrafos de alta velocidade examinam o sistema urinrio inteiro rpida e eficientemente. Cortes finos, mltiplos e contguos dos rins bexiga fornecem uma avaliao segura para a presena de clculos sem o uso de contraste iodado. A TC continua a ser uma modalidade ideal de imagem para a avaliao de tumores e obstrues. ULTRA-SONOGRAFIA A ultra-sonografia fornece meios para avaliar os rins e a bexiga de uma maneira noinvasiva. A bexiga cheia fornece uma "janela" acstica para se demonstrar clculos ou massas no seu interior ou nos rgos que a cercam, como o tero. A tcnica pode tambm avaliar a presena de cistos ou massas no parnquima renal, sendo a modalidade de escolha na avaliao do rim transplantado. A ultra-sonografia, juntamente com a medicina nuclear, tambm pode avaliar a perfuso renal. Uma perfuso diminuda pode ser indicao de rejeio tecidual. A ultra-sonografia transretal altamente eficaz para a visualizao da prstata, podendo distinguir entre massas slidas, csticas ou de tecido misto no interior da glndula. IMAGEM POR RESSONNCIA MAGNTICA (lRM)

A IRM til em demonstrar alteraes sutis da bexiga e dos rins, e para avaliar tumores, transplantes renais e a desobstruo de artrias e veias renais. Com imagens ponderadas em T1, o rim bem-definido, contrastado com o espao de gordura perirrenal. Cortes transversos, coronais e sagitais fornecem meios para se determinar disseminao de tumores renais para as estruturas adjacentes. MEDICINA NUCLEAR Exames especficos em medicina nuclear podem medir a funo renal e as taxas de excreo renal, fornecendo uma avaliao funcional. Tratase de um mtodo menos danoso para se avaliar os rins quanto a sinais de insuficincia renal aguda ou crnica sem o uso de contraste, sobretudo no rim transplantado. Sinais sutis de rejeio tecidual podem ser avaliados pelo grau de perfuso dos radionucldeos nos nfrons. Os radionucldeos tambm so utilizados para determinar se h bloqueio fsico nos ureteres e avaliar a presena de refluxo vesicoureteral. No caso de refluxo vesicoureteral, a bexiga preenchida com salina, e uma quantidade muito pequena de material radioativo instilada. Durante o esvaziamento, qualquer trao de refluxo pode ser avaliado e registrado. Em geral, o papel da medicina nuclear na avaliao da anatomia renal vem diminuindo, porm essa modalidade tem sido usada mais para analisar e avaliar a funo renal. 566-- O SISTEMA URINRIO POSICIONAMENTO RADIOGRFICO Resultados de Pesquisas Uma pesquisa sobre os procedimentos em uso nos Estados Unidos e no Canad (rotinas nos centros radiolgicos) foi realizada no ano de 1999. Os resultados foram muito consistentes por todas as regies americanas, mas mostram diferenas significativas quanto s posies oblquas nas UIV entre EUA e Canad. Nos EUA, essa posio tida como rotina em 82% dos centros; no Canad, apenas 18% a indicaram como rotina, sendo que 42% dos centros a consideram uma posio especial. Os nefrotomogramas tambm foram indicados como rotina, ou como parte do procedimento bsico, muito menos freqentemente no Canad que nos EUA. Essa indicao tambm foi verdadeira para a cistografia de rotina. A puno venosa realizada por tcnicos durante uma UIV foi muito mais comum em todas as regies americanas, em comparao com o Canad (veja p. 551 para as descries da puno venosa e da injeo de meio de contraste). ROTINA PARA UROGRAFIA INTRAVENOSA Mdia dos EUA Bsica UIV AP (controle e sries) Nefrotomografia (sem compresso ureteral) Nefrotomografia (sem compresso ureteral) OPO e OrE (30) Tomogramas AP ps-miccional (em p) 1999 99% 58% 46% 82% 82% 64% 1995 94% 71% 77% 49%

Canad

Bsic Espec a ial 1989 1999 99% 86% 77% 70% 51% 39% 29% 18% 49% 51% 12% 18% 42% -

ROTINA PARA UROGRAFIA RETRGRADA Mdia dos EUA Bsica

Canad Bsic Espec a ial

Urografia Retrgrada 1999 1995 1989 1999 AP simples 84% 87% 46% AP, pielografia 77% 71% 45% AP, ureterografia 63% 57% 32% Incidncias Bsicas e Especiais Certas incidncias bsicas ou especiais do sistema urin rio so descritas nas pginas a seguir. O radiologista e o tcnico devem coordenar seus esforos durante os exames dessa regio anatmica. Urografia Intravenosa (Excretora) - UIV BSICAS AP (simples e sries) 567 Nefrotomograma 568 . OPO e OrE (30) 569 . AP - ps-miccional 570 ESPECIAL AP compresso ureteral 571 ROTINA PARA CISTOGRAFIA Mdia dos EUA Bsica Cistografia AP 10 a 15 caudal OPE e OPD (60) Lateral 1999 79% 76% 49% 1995 64% 69% 45% Canad Bsic Espec a ial 1989 1999 34% 70% 28% 51% 22% -

ROTINA PARA URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL Mdia dos Canad EUA Bsic Espec Bsica a ial Uretrocistografia 1999 1995 1989 1999 Miccional Homem - OPO 30 78% 75% 40% Mulher - AP 80% 79% 44% PUNO VENOSA REALIZADA POR TCNICOS DE RADIOLOGIA Mdia dos Canad EUA Bsic Espec Bsica a ial Resposta s Perguntas 1999 1995 1989 1999 da Pesquisa Realizaram mais de 24 75% 46% punes anualmente Indicaram "sim", deve estar includo em livro92% 59% texto Indicaram "no", no 6% 29% deve estar includo Urografia Retrgrada -BSICAS -AP (simples) 572 -AP (pielografia) 572 . AP (ureterografia) 572 Lateral Cistografia -BSICAS AP 10 a 15 caudal573n-Ambas as oblquas mn -(4S0 - 60) 573 ESPECIAL . Lateral 573 Uretrocistografia Miccional -BSICAS - Homens - OPO (30) 574 - Mulheres - AP 574

567-- O SISTEMA URINARIO INCIDNCIA AP (SIMPLES E SRIES): UROGRAFIA INTRAVENOSA (EXCRETORA) Patologia Demonstrada A radiografia simples mostra calcificaes anormais que podem ser clculos urinrios. Aps a injeo, a incidncia AP mostra sinais de obstruo, hidronefrose, tumor ou infeco. Veja p. 561 para a descrio de uma UIV de rotina. Urografia Intravenosa (Excretora) UIV BSICAS AP (simples e sries) Nefrotomograma OPD e OPE (30) AP - ps-miccional Fatores Tcnicos Tamanho do filme - 35 x 43 cm (14 x 17 polegadas), no sentido longitudinal; para o nefrograma: 28 x 35 cm (11 x 14 polegadas), em sentido transversal Grade fixa ou mvel Faixa de 70-75 kVpC cronmetro quando aplicvel Tcnica e dosagem: Nefrograma Proteo Proteger as gnadas dos homens. Proteger homens e mulheres para o nefrograma. Posio de o Paciente Colocar o paciente em decbito dorsal, com a cabea apoiada no travesseiro, braos ao lado do corpo e suporte sob os joelhos para diminuir a tenso lombar. Posicionamento das Partes Alinhar o plano mediossagital linha central da mesa e ao raio central. Evitar qualquer rotao do tronco ou da pelve. Incluir a snfise pbica na parte inferior do chassi sem excluir a parte superior dos rins. (Um segundo filme menor para a bexiga pode ser necessrio em pacientes hiperestnicos.) Raio Central O RC deve ser perpendicular ao filme. Centralizar o RC e o filme no nvel da crista ilaca no plano mediossagital. DFoFi mnima de 40 polegadas (100 cm). Colimao Colimar no tamanho do filme ou menor se possvel. Respirao Prender a respirao e expor durante a expirao. Observao: Solicitar ao paciente para urinar antes do incio do exame, a fim de que o contraste na bexiga no fique diludo. Explicar o procedimento e colher a histria antes da injeo do contraste. Estar preparado para possveis reaes ao contraste. Critrios Radiogrficos Estruturas Mostradas: O sistema urin rio inteiro visualizado do plo superior do rim at a bexiga na sua parte dista!. A snfise pbica deve estar includa na margem inferior do filme. . Aps a injeo, somente uma parte do sistema urin rio pode ser opacificada em uma radiografia especfica da srie. Posio: Sem rotao, como evidenciado pela simetria das asas ilacas e gradil costal Colimao e Raio Central: As bordas de colimao, nas margens superiores e inferiores do filme, devem evitar o corte da anatomia essencial em estudo. O arco completo da snfise pbica deve ser visvel na margem inferior da radiografia, com o centro da imagem no nvel da crista ilaca. Critrios de Exposio e Marcadores: . No deve haver movimentos, nem do corpo nem respiratrios. Tcnica apropriada com contraste em curta escala demonstrando o sistema urin rio. Marcadores de tempo (minutos) e de

posio D ou E visveis em todos os filmes. 568-- a SISTEMA URINARia NEFROTOMOGRAMA E NEFROGRAMA: UROGRAFIA INTRAVENOSA (EXCRETORA) Patologia Demonstrada O nefrograma ou a nefrotomografia mostra condies e traumatismos no parnquima renal. Cistos renais tambm podem ser demonstrados durante essa fase da UIVo O nefrograma envolve uma nica radiografia AP da regio renal, obtida 60 segundos aps o incio da injeo. Fatores Tcnicos Tomografia linear Tamanho do filme: 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas) ou 28 x 35 cm (11 x 14 polegadas), em sentido transversal Grade fixa ou mvel Faixa de 70-75 kVp Selecionar o ngulo correto de exposio: ngulo; 10 produz um corte mais espesso de tecido em foco relativo ngulo de 40 produz cortes mais finos de tecido em foco relativo - Se apenas trs tomogramas so obtidos, usar ngulo de exposio ; 10 (conhecido como zonografia) Urografia Intravenosa (Excretora) - UIV BSICAS AP (simples e sries) . Nefrotomograma OPD e OPE (30) AP - ps-miccional Proteo Proteger a rea gonadal de homens e mulheres. Posio de o Paciente Colocar o paciente em decbito dorsal, com travesseiro sob a cabea, braos ao lado do corpo, e suporte sob os joelhos para diminuir a tenso lombar. Posicionamento das Partes Alinhar o plano mediossagital linha central da mesa/grade. Evitar qualquer rotao do tronco ou da pelve. Raio Central Centralizar o RC a meia distncia entre o processo xifide e a cristailaca. DFoFi mnima de 40 polegadas (100 cm) (ou distncia exigida pelo equipamento especfico em uso). Colimao Colimar no tamanho do filme ou menor se possvel. Respirao Prender a respirao e expor em expirao. Observao: Explicar o procedimento tomogrfico para reduzir a ansiedade do paciente. Colher a histria clnica antes da injeo do contraste. Lembrar o paciente de permanecer imvel entre as exposies. Examinar a radiografia simples para verificar o nvel de foco, a tcnica e a posio dos rins. A tomografia e os procedimentos tomogrficos so descritos no Capo 23. Critrios Radiogrficos Estruturas Mostradas: . Todo o parnquima renal visualizado, com algum enchimento do sistema coletor com meio de contraste. Posio: . Sem movimentos evidentes, sejam do corpo ou respiratrios. Colimao e Raio Central: . As bordas de colimao devem estar nas margens superiores e inferiores do filme, evitando o corte da anatomia em estudo. O raio central dever estar centralizado a meia distncia entre o processo xifide e a crista ilaca, com ambos os rins sendo demonstrados. Critrios de Exposio e Marcadores: Tcnica apropriada deve ser usada para se visualizar o parnquima renal. Os marcadores de nvel de foco especfico devem ser visveis em cada radiografia, juntamente com os marcadores de

tempo D e E. 69-- o SISTEMA URINRIO POSIES OPD E OPE: UROGRAFIA INTRAVENOSA (EXCRETORA) Patologia Demonstrada Sinais de infeco, traumatismo e obstruo renal; traumatismo ou obstruo do ureter distal. Urografia Intravenosa (Excretora ) - UIV BSICAS AP (simples e sries) Nefrotomograma OPD e orE (30") AP - ps-miccional Fatores Tcnicos Tamanho do filme - 35 x 43 cm (14 x 17 polegadas), no sentido longitudinal, ou 28 x 35 em (11 x 14 polegadas), em sentido transversal (veja Observao) Grade fixa ou mvel Faixa de 70-75 kVp Cronmetro . Tcnica e dosagem (para o filme de 35 x 43 em): em kVp mAs Cu!. LM. Gon. Proteo Proteger as gnadas em homens (veja Observao). Posio de o Paciente Colocar o paciente em decbito dorsal e parcialmente rodado para o lado direito ou esquerdo. Posio das Partes Rodar o corpo num ngulo de 30 para D ou E. Fletir o joelho mais elevado para apoiar a parte inferior do corpo. Passar o brao mais elevado sobre o trax (sentido transversal). Centralizar a coluna vertebral em relao linha mdia da mesa/grade e ao raio central. Raio Central RC deve ser perpendicular ao filme. Centralizar o RC e o porta-filmes ao nvel da crista ilaca e coluna vertebral. DFoFi mnima de 40 polegadas (100 cm). Colimao Colimar no tamanho do filme ou menor se possvel. Respirao Prender a respirao e expor em expirao. Observao: A rotina de alguns centros inclui um filme menor e posicionado transversalmente para incluir os rins e os ureteres proximais, permitindo a proteo das gnadas masculinas e femininas. A centralizao seria a meia distncia entre o processo xifide e a crista ilaca Critrios Radiogrfcos Estruturas Mostradas: . O rim do lado mais elevado colocado em perfilou paralelo ao filme e mais bem demonstrado nas oblquas. O ureter do lado mais baixo projetado longe da coluna, evitando a superposio das duas estruturas. Posio: Deve-se evitar obliqidade excessiva. O rim mais elevado paralelo ao plano do filme e no projetado nos corpos vertebrais da coluna lombar.O arco completo da snfise pbica deve ser visvel na margem inferior da radiografia, e os rins so includos na margem superior. Colimao e Raio Central: As bordas de colimao, nas margens superiores e inferiores do filme, devem evitar o corte da anatomia essencial em estudo. O centro da imagem deve estar no nvel da crista ilaca. Critrios de Exposio: No deve haver movimentos, nem do corpo nem respiratrios.Deve ser usada tcnica apropriada com contraste em curta escala para visualizar o sistema urinrio. Marcadores de tempo (minutos) e D ou E devem estar visveis.

570-- A SISTEMA URINRLA Patologia Demonstrada A posio ideal para mostrar o aumento da prstata e o prolapso da bexiga. A posio ortosttica mostra a nefroptose (mudana posicional dos rins). Ps-miccional Urografia Intravenosa (Excretora) - UIV BSICAS AP (simples e sries) Nefrotomograma OPD e orE (30) AP - ps-miccional Fatores Tcnicos Tamanho do filme-35 x 43 cm (14 x 17 polegadas), em sentido longitudinal Grade fixa ou mvel Faixa de 70-75 kVp Marcadores para os filmes da posio ortosttica e ps-miccional Tcnica e dosagem: Proteo Proteger as gnadas masculinas se no atrapalhar o estudo anatmico essencial. O Posicionamento do Paciente O paciente estar em p, com as costas na mesa/grade, ou em decbito ventral. Posicionamento das Partes Alinhar o plano mediossagital com o centro da mesa ou do filme, sem rotao. Posicionar os braos longe do corpo. Garantir que a snfise pbica seja includa na posio inferior do filme. Centralizar baixo o bastante para incluir a prstata, especialmente em homens idosos. Raio Central RC perpendicular ao filme. Centralizar no nvel da crista ilaca e plano mediossagital. DFoFi mnima de 40 polegadas (100 cm). Colimao Colimar no tamanho do filme ou menor se possvel. Respirao Prender a respirao e expor em expirao. Posio alternativa em PA ou AP em decbito: Essa imagem tambm pode ser obtida com essas incidncias, com centralizao similar j descrita. Critrios Radiogrficos Estruturas Mostradas:O sistema urin rio inteiro deve estar includo, com somente contraste residual visvel. o Toda a snfise pbica (para incluir a prstata em homens) deve estar includa na radiografia. Posio: Sem rotao, como evidenciado pela simetria das asas ilacas. Colimao e Raio Central: As bordas de colimao, nas margens superiores e inferiores do filme, devem evitar o corte da anatomia essencial em estudo. O centro da imagem deve estar no nvel da crista ilaca. Critrios de Exposio e Marcadores: No deve haver movimentos, nem do corpo nem respiratrios. Deve ser usada tcnica apropriada para demonstrar contraste residual no sistema urinrio. o Marcadores de posio em p e ps-miccional, alm de D e E, devem estar visveis.

571-- o SISTEMA URINRIO INCIDNCIA AP: UROGRAFIA INTRAVENOSA (EXCRETORA) Compresso Ureteral Ateno: A compresso no deve ser realizada em pacientes com histria de massas abdominais, obstrues (tais como clculos), aneurismas de aorta abdominal ou cirurgia recente. (Veja contra-indicaes para a compresso ureteral, p. 561; uma posio de Trendelenburg com inclinao de 15, que apresenta efeitos similares, pode ser usada nesses pacientes.) Patologia Demonstrada Pielonefrite ou outras condies envolvendo o sistema coletor dos rins. Urografia Intravenosa (Excretora) - UIV ESPECIAL AP compresso ureteral Fatores Tcnicos Tamanho do filme - 30 x 35 cm (11 polegadas), em sentido transversal Grade fixa ou mvel Faixa de 70-75 kVp Tcnica e dosagem (com filme de 35 x 43 cm): Proteo Em homens, colocar o escudo de chumbo na regio gonadal Posio de o Paciente Colocar o paciente em decbito dorsal, com o equipamento de compresso no lugar. Posicionamento das Partes Alinhar o plano mediossagital linha central da mesa/grade e ao raio central. Fletir e apoiar os joelhos. Posicionar os braos longe do corpo. Colocar as cmaras de compresso medialmente s ElAS para aplicar compresso sobre a regio da borda plvica. Raio Central RC perpendicular ao filme. Centralizar a meia distncia entre processo xifide e as cristas ilacas DFoFi mnima de 40 polegadas (100 cm). Colimao Colimar no tamanho do filme ou menor se possvel. Respirao Prender a respirao e expor em expirao. Observao: Imediatamente aps a injeo do contraste, as cmaras so infladas e permanecem no lugar at que o radiologista indique que elas sejam liberadas. A seqncia de imagem determinada pelo protocolo de cada centro ou determinada pelo radiologista. Critrios Radiogrficos Estruturas Mostradas: . O sistema urinrio inteiro deve ser visualizado, com nfase no enchimento pielocalicial. Posio: . Sem rotao, como evidenciado pela simetria das asas ilacas e da coluna lombar. Colimao e Raio Central: . As bordas de colimao, nas margens superiores

e inferiores do filme, devem evitar o corte da anatomia essencial em estudo. O raio central deve incidir a meia distncia entre o processo xifide e a crista ilaca, com ambos os rins demonstrados. Critrios de Exposio: . No deve haver movimentos, nem do corpo nem respiratrios. . Deve ser empregada tcnica apropriada, com contraste em escala curta, para se visualizar o sistema urinrio. 572-- O SISTEMA URINRIO INCIDNCIA AP : UROGRAFIA RETRGRADA (Radiografia Simples, Pielografia, Ureterografia Patologia Demonstrada Os clculos residuais ou outros tipos de obstrues do trato urinrio so visualizados. Esse exame pode ser realizado para se estudar a pelve e os clices renais procura de sinais de infeco ou anomalias. Esse procedimento considerado um procedimento cirrgico, realizado pelo urologista em condies asspticas. Urografia Retrgrada BSICAS AP (simples) AP (pielografia) AP (ureterografia) Procedimento Uma radiografia simples de abdome obtida aps a insero dos cateteres e antes da injeo do contraste. A pielografia mostra a pelve renal e os clices maiores e menores (Fig.17.87). A ureterografia mostra o ureter medida que os cateteres vo sendo retirados (Fig. 17.88). Proteo Em virtude da anatomia estudada e do campo cirrgico estril, a proteo gonadal em geral dispensada. Posio do Paciente O paciente deve estar em posio de litotomia modificada, com os joelhos fletidos sobre suportes para as pernas ajustveis. Posicionamento das Partes Garantir que a snfise pbica esteja includa na parte inferior do porta-filmes. Garantir que no haja rotao da pelve e do tronco. Raio Central RC perpendicular ao filme. Centralizar o feixe e o porta-filme ao nvel da crista ilaca e plano mediossagital. DFoFi mnima de 40 polegadas (100 cm). Colimao Colimar o tamanho do filme ou menor se possvel. Respirao Expor aps o anestesista sustar a respirao se for sob anestesia geral. O urologista geralmente indica quando fazer a exposio. Critrios Radiogrficos Estruturas Mostradas: . Pelve renal, clices maiores e menores e ureteres preenchidos com contraste visualizados. Posio: . Sem rotao, como evidenciado pela simetria das asas ilacas e do gradil costa!. Colimao e Raio Central: As bordas de colimao, nas margens superiores e inferiores do filme, devem evitar o corte da anatomia essencial em estudo. O centro da imagem deve estar no nvel da crista ilaca. Critrios de Exposio: . Nenhum movimento pode ocorrer, nem do corpo nem respiratrios (coordenao da exposio entre o urologista e o anestesiologista. . Tcnica apropriada, com contraste em curta escala, deve ser empregada para se visualizar o sistema urinrio. 573-- a SISTEMA URINRla INCIDNCIA AP . POSIES OPE e OPD . POSIO LATERAL (OPCIONAL): CISTOGRAFIA

Patologia Demonstrada Sinais de cistite, obstruo, refluxo vesicoureteral e clculos vesicais so visualizados. A incidncia lateral mostra possveis fstulas entre a bexiga e o tero ou o reto. Veja p. 563 para descries detalhadas do procedimento. Cistografia BSICAS AP (10-15 caudal) . Ambas as oblquas (45-60) ESPECIAL Lateral (opcional) Fatores Tcnicos Tamanho do filme - 30 x 35 cm (11 x 14 polegadas), em sentido longitudinal para demonstrar orefluxo Grade fixa ou mvel Faixa de 70-75 kVp (80-90 kVp para a posio lateral) Tcnica e dosagem para AP: Oblquas: Lateral: Posicionamento do Paciente e das Partes AP: Paciente em decbito dorsal, com as pernas estendidas e o plano mediossagital em relao ao centro da mesa. Oblquas Posteriores: Rotao corporal de 45 a 60 (maior obliqidade usada para visualizar a face pstero-Iateral da bexiga, especialmente a juno ureterovesical). Perna de baixo parcialmente fletida para estabilizao. Observao: No fletir a perna de cima mais do que o necessrio para evitar superposio da perna sobre a bexiga. Lateral (opcional devido grande dose de irradiao gonadal): Posicionar o paciente em posio lateral verdadeira (sem rotao). Raio Central AP: Centralizar 2 polegadas (5 cm) superior snfise pbica, com 10 a 15 de inclinao da vlvula para baixo (para projetar a snfise pbica). Oblquas Posteriores: Raio central perpendicular - centralizar 2 polegadas (5 cm) superior snfise pbica e 2 polegadas (5 cm) media I a ElAS. Lateral (opcional): RC perpendicular - centralizar 2 polegadas (5 cm) superior e 2 polegadas (5 cm) posterior snfise pbica. Colimao Colimar no tamanho do filme ou menor se possvel. Respirao Prender a respirao e expor durante a expirao. Observao: Pedir ao paciente para urinar antes do enchimento com o contraste. O contraste nunca deve ser injetado sob presso, mas deve ser instilado lentamente, por gravidade, com a presena de um auxiliar de enfermagem. Incluir a regio da prstata distal ao pbis em homens mais idosos. Sumrio dos Critrios Radiogrficos A parte dista! dos ureteres, bexiga e uretra proximal em homens devem ser includas. . Tcnica apropriada empregada para se visualizar a bexiga. AP: A bexiga no deve estar superposta aos ossos pbicos. Oblquas Posteriores: A bexiga no deve estar superposta perna mais elevada, que est parcialmente fletida. Lateral (opcional): Quadris e fmures estaro superpostos.

574-- o SISTEMA URINRIO POSIO OPD (30) HOMENS . INCIDNCIA AP MULHERES URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL Patologia Demonstrada Estudo funcional da bexiga e da uretra para determinar a causa de uma reteno urinria e avaliar um possvel refluxo ureteral. Ver p. 564 para descries adicionais sobre o procedimento. Uretrocistografia Miccional BSICAS Homem - OPD (300) . Mulher - AP Proteo Como a bexiga e a uretra so reas primrias de interesse, a proteo gonadal no possvel nesse caso. Posio do Paciente O paciente pode estar em p ou deitado. Posio das Partes Homens: Colocar o corpo oblquo a 30 direita (OPO). Superpor a uretra sobre os tecidos moles da coxa direita. Mulheres: Posicionar a paciente em decbito dorsal ou em p. Centralizar o plano mediossagital em relao mesa ou ao porta-filmes. Estender as pernas e separ-Ias ligeiramente. Raio Central RC perpendicular ao filme. Centralizar o RC e o filme na snfise pbica. DFoFi mnima de 40 polegadas (100 em). Uretra Colimao Colimar no tamanho do filme ou menor se possvel. Fig. 17.95 OPO - homem. Respirao Prender a respirao e expor em expirao. Observao: A fluoroscopia e as imagens em spot so melhores para esse procedimento. O cateter deve ser suavemente removido antes do procedimento miccional. Um receptculo ou absorvente radiotransparente deve ser entregue ao paciente. Aps o final da mico, uma incidncia AP ps-miccional pode ser solicitada. Critrios Radiogrficos Estruturas Mostradas: . Bexiga e uretra contrastada so mostradas. Posio: . OPD: A uretra masculina contrastada estar superposta aos tecidos moles da coxa direita. AP: A uretra feminina contrastada demonstrada inferiormente snfise pbica. Colimao e Raio Central: As bordas de colimao devem ser laterais s margens teciduais laterais do abdome. . O centro do campo de colimao deve coincidir com o centro da bexiga. Critrios de Exposio: . Tcnica apropriada deve ser empregada para se visualizar a bexiga sem superexposio da prstata e da uretra com contraste, seja no homem ou na mulher.

665--CAPTULO-21 Angiografia e Procedi'mentos Intervencionistas C O L A B O R A E S D E: CINDY MURPHY. ACR COLABORADORES NAS EDIES ANTERIORES: BARRY 1. ANTHONY, RT (R) MARIANNE TORTORICI, ED D, RT (R), PATRICK APFEL, M ED, RT (R), CONTEDO Anatomia Radiogrfica Introduo e definio, 666 Componentes do sistema circulatrio, 666 Circulao pulmonar e sistmica geral, 667 Artrias e veias coronrias, 668 Artrias cerebrais, 669 Veias cerebrais, 672 Artrias e veias torcicas, 673 Artrias e veias abdominais, 674 Artrias e veias dos membros superiores e inferiores, 675 Sistema linftico, 677 Procedimentos Intervencionistas Definio e objetivos, 697 Procedimentos intervencionistas vasculares: . Embolizao, 697 . Angioplastia transluminal percutnea (PTA) e colocao de stent, 692 . Colocao de stent-enxerto, 692 . Filtro de veia cava inferior, 693 . Insero de dispositivos de acesso venoso, 693 . Shunt (derivao) portossistmico intra-heptico transjugular (TIPS), 693 . Tromblise, 694 . Terapia infusional, 694 . Extrao de corpos estranhos vasculares, 694 Procedimentos intervencionistas no-vasculares: Procedimentos Angiogrficos Viso global, 678 Equipamento para estudo angiogrfico, 682 Modalidades ou procedimentos alternativos, 684 Procedimentos angiogrficos especficos, 684 . Angiografia cerebral, 685 . Angiografia torcica, 686

. . . .

Angiocardiografia, 687 Angiografia abdominal, 688 Angiografia perifrica, 689 Linfografia, 690

. Vertebroplastia percutnea, 694 . Colocao de stent no clon, 695 . Nefrostomia, 695 . Drenagem biliar percutnea (DBP), 696 . Drenagem percutnea de abscesso abdominal (DPA), 696 . Biopsia percutnea com agulha, 697 . Gastrostomia percutnea, 697 . Referncias, 697 666-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS ANATOMIA RADIOGRFICA Introduo DEFINiO Angiografia refere-se ao exame radiogrfico dos vasos aps injeo de um contraste. Como as vrias partes moles do corpo possuem densidades radiogrficas similares, o contraste tem de ser adicionado parlo estudar a distribuio normal e anormal do sistema circulatrio. Por exemplo, a radiografia lateral do crnio de rotinl nl Fig. 21.1 no mostra os vasos do sistema circulatrio do crnio, enquanto a arteriografia lateral da cartida na Fig. 21.2 claramente diferencia o crebro dos vasos sangneos. Isso tambm verdadeiro no que diz respeito ao sistema circulatrio de outras regies do corpo como trax, abdome e membros superiores e inferiores (periferia).Uma boa compreenso da anatomia envolvida, conforme descrito na primeira parte deste captulo, essencial para a realizao da angiografia. DIVISES OU COMPONENTES DO SISTEMA CIRCULATRIO O sistema circulatrio consiste nos componentes cardiovascular e linftico. A poro cardiovascular inclui corao, sangue e vasos que transportam o sangue. O elemento linftico do sistema circulatrio composto de um fluido aquoso claro chamado linfa, de vasos linfticos e delinfonodos. Os componentes cardiovasculares e linfticos diferem em sua funo e na maneira de transportar seus respectivos fluidos no interior dos vasos.A diviso cardiovascular ou circulatria sangnea pode ainda ser dividida em componentes cardaco (circulao no interior do corao) e vascular (vaso sangneo). O componente vascular ou dos vasos dividido no sistema pulmonar (do corao para o pulmo e vice-versa) e no sistema global ou sistmico (por todo o corpo). (Ver o quadro do sumrio na coluna direita.) SISTEMA CARDIOVASCULAR O corao o rgo principal do sistema cardiovascular e funciona como uma bomba para manter a circulao de sangue por todo o corpo. O componente vascular uma rede de vasos sangneos que carrega o sangue do corao para os tecidos corporais e viceversa.Funes As funes do sistema cardiovascular incluem as ceguetes: 1. Transporte de oxignio, nutrientes, hormnios e componentes qumicos necessrios para a atividade corporal normal. 2. Remoo dos produtos excretados pelos rins e pulmes, 3. Manuteno da temperatura corporal e do balano de gua e ele trlitos. Essas funes so realizadas pelos seguintes componentes sangneos: hemcias, leuccitos e plaquetas suspensas no plasma. Componentes Sangneos As hemcias, ou eritrcitos, so produzidas na medula vermelha de alguns ossos e transportam oxignio atravs da protena hemoglobina at os tecidos corporais.

Os leuccitos so formados na medula ssea e no tecido linftico e defendem o corpo contra infeco e doena. As plaquetas, tambm originadas da medula ssea, reparam leses nas paredes dos vasos sangneos e promovem a coagulao sangnea. O plasma, a poro lquida do sangue, consiste em 92% de gua e cerca de 7% de protenas e sais plasmticos, nutrientes e oxignio. SUMRIO DOS COMPONENTES DO SISTEMA CIRCULATRIO Sistema circulatrio Sistema cardiovascular 1 Cardaco (corao) 1 Vascular (vasos) 1 Pulmonar (pulmes) 1 Sistema linftico -Linfa Vasos linfticos Linfonodos 1 Sistmico (corporal) Veia Artria Corao ] CIRCULAO SISTMICA Artrias Os vasos que levam o sangue oxigenado do corao para os tecidos so chamados de artrias. As artrias originadas diretamente do corao so calibrosas, mas so subdivididas e diminuem de tamanho conforme se estendem do corao para as vrias partes do corpo. As artrias menores so denominadas arterolas. Conforme o sangue circula atravs das arterolas, ele penetra nos tecidos atravs das menores subdivises desses vasos, conhecidas como capilares (Fig. 21.3). Veias O sangue desoxigenado retoma ao corao atravs do sistema venoso. O sistema venoso estende-se dos capilares venosos at vnulas e veias, aumentando em tamanho conforme se aproxima do corao.

667-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENClONISTAS Circulao Pulmonar o circuito de vasos sangneos (veias, vnulas, capilares, arterolas e artrias), que fornece sangue para os pulmes e vice-versa, abrange o componente denominado circulao pulmonar do sistema cardiovascular. Como dito previamente, as artrias geralmente transportam sangue oxigenado do corao at os capilares. Excees a essa regra so as artrias pulmonares, que transportam sangue desoxigenado at os pulmes, sangue esse que foi trazido ao corao atravs do sistema venoso. As veias cavas superior e inferior desguam o sangue desoxigenado no interior do trio direito do corao. O corao bombeia esse sangue desoxigenado do ventrculo direito atravs das artrias pulmonares at os pulmes, onde oxignio e dixido de carbono so trocados atravs de pequenos sacos acerados ou alvolos pulmonares. O sangue oxigenado ento retoma atravs das veias pulmonares at o trio esquerdo do corao (Fig. 21.4). Circulao Sistmica Geral CORAO o corao um rgo muscular que bombeia sangue para as vrias partes do corpo. Anatomicamente, o corao situa-se no mediastino e apia-se no diafragma (Fig. 21.5). O tecido cardaco diferencia-se dos outros tecidos musculares do corpo em sua construo e denominado miocrdio. O lado esquerdo do corao responsvel pela extensa circulao sistmica; por isso, a parede muscular esquerda cerca de trs vezes mais espessa que a direita. O corao dividido em quatro cmaras: os trios direito e esquerdo e os ventrculos direito e esquerdo. Cada cmara tem como funo receber e/ou bombear sangue. A circulao sangnea um sistema fechado atravs do qual o sangue desoxigenado penetra no trio direito, proveniente de todas as partes do corpo, reoxigenado nos pulmes e retoma para o corpo atravs do ventrculo esquerdo. O sangue que retoma ao corao penetra no trio direito atravs das veias cavas superior e inferior (Fig. 21.6). O sangue na veia cava superior proveniente da cabea, do trax e dos membros superiores. A veia cava inferior serve para carrear o sangue para o trio direito a partir do abdome e dos membros inferiores. A partir do trio direito, o sangue bombeado atravs da valva tricspide at o ventrculo direito. O ventrculo direito contrai-se, movendo o sangue atravs da valva pulmonar (semilunar pulmonar) at as artrias pulmonares e os pulmes. Durante a sua permanncia nos pulmes, o sangue oxigenado e ento retoma para o trio esquerdo do corao atravs das veias pulmonares. Conforme o trio esquerdo se contrai, o sangue transportado atravs da valva mitral (bicspide) at o ventrculo esquerdo. Quando o ventrculo esquerdo sofre contrao, o sangue oxigenado sai dessa cmara atravs da valva artica (semilunar artica), passa pela aorta e transportado para os vrios tecidos corporais.

SUMRIO DA CIRCULAO SISTMICA GLOBAL Veias cavas Aorta (Valva artica) Ventrculo trio direito esquerdo (Valva (Valva tricspide) mitral) Ventrculo trio direito esquerdo (Valvas (Valva pulmonares pulmonar) ) Artrias Veias Pulmes pulmonares pulmonares (Sangue (Sangue desoxigenad oxigenado) o) 668-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS ARTRIAS CORONRIAS As artrias coronrias so os vasos que fornecem sangue para o msculo cardaco. As duas artrias coronrias so denominadas direita e esquerda. Ambas so originadas no bulbo artico. A artria coronria direita origina-se no seio direito (anterior) do bul bo artico, e a coronria esquerda originada no seio esquerdo (posterior) do bulbo artico. A artria coronria direita fornece suprimento para a maior parte do trio direito e ventrculo direito do corao. A artria coronria esquerda fornece suprimento sangneo para ambos os ventrculos e para o trio esquerdo do corao. Existem muitas interconexes ou anastomoses entre as artrias coronrias direita e esquerda. O sangue retoma para o trio direito do corao atravs das veias coronrias. VEIAS CORONRIAS O sistema do seio coronrio retoma o sangue para o trio direito para nova circulao. O seio coronrio uma ampla veia na face posterior do corao entre os trios e os ventrculos. O seio coronrio possui trs ramos principais: as veias cardacas maior, mdia e menor. A veia cardaca maior recebe sangue de ambos os ventrculos e do trio esquerdo. A veia cardaca mdia drena o sangue proveniente do ventrculo direito, do trio direito e de parte do ventrculo esquerdo. A veia cardaca menor faz o retorno sangneo do ventrculo direito. O seio coronrio drena a maior parte do sangue do corao. Algumas pequenas veias drenam diretamente para ambos os trios.

669-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS Artrias Cerebrais SUPRIMENTO SANGNEO CEREBRAL o suprimento sangneo do crebro feito pelas artrias principais da circulao sistmica. As quatro artrias principais a seguir fornecem o suprimento sangneo do crebro (Fig. 21.9): 1. Artria cartida comum 3. Artria vertebral direita direita 2. Artria cartida comum esquerda 4. Artria vertebral esquerda Os ramos principais das duas cartidas comuns fornecem a circulao anterior do crebro, e as duas vertebrais fazem a circulao posterior. Exame radiogrfico dos vasos do pescoo e de toda a circulao cerebral denominado "angiograma dos quatro vasos" devido ao fato de esses quatro vasos serem seletiva e coletivamente injetados com contraste. Outro exame comum o "angiograma dos trs vasos", no qual as duas cartidas e apenas uma das artrias vertebrais so estudadas. RAMOS DO ARCO ARTICO A aorta a principal artria que deixa o ventrculo esquerdo do corao. Trs ramos principais originam-se do arco da aorta, e incluem os seguintes (Fig. 21.1 O): 1. Artria braquioceflica 3. Artria subclvia esquerda 2. Artria cartida comum esquerda O tronco braquioceflico um vaso curto que se bifurca em artria cartida comum direita e artria subclvia direita. Essa bifurcao ocorre diretamente posterior articulao esterno clavicular direita. As artrias vertebrais direita e esquerda so ramos das artrias subclvias em cada lado como descrito acima (ver Fig. 21.9). Devido artria cartida comum esquerda se originar diretamente do arco artico, ela ligeiramente mais longa do que a artria cartida comum direita. Na regio cervical, as duas cartidas comuns so similares. Cada artria cartida comum passa cefalicamente sua origem, ao longo de cada lado da traquia e laringe at o nvel da borda superior da cartilagem tireide. Nesse ponto, cada artria cartida comum se divide em artrias cartidas interna e externa. O local da bifurcao de cada cartida comum est no nvel da terceira ou quarta vrtebra cervical. ARTRIAS DA CABEA E DO PESCOO As artrias principais que fornecem o suprimento para a cabea, conforme visto a partir do lado direito do pescoo, so mostradas na Fig. 21.11 (apenas os vasos do lado direito so identificados nesse desenho). O tronco braquioceflico bifurca-se em artria cartida comum direita e artria subclvia direita. A artria cartida comum direita ascende at o nvel da quarta vrtebra cervical para ramificar-se em artria cartida externa e artria cartida interna, como j descrito acima. Cada artria cartida externa supre basicamente a face anterior do pescoo, a face e grande parte do couro cabeludo e as meninges (que cobrem o crebro). Cada artria cartida interna supre os hemisfrios cerebrais, a hipfise, as estruturas orbitrias, a parte externa do nariz e a

poro anterior do crebro. A artria vertebral direita origina-se da artria subclvia direita e passa atravs dos forames transversos de C6 at C1. Cada artria vertebral passa posteriormente ao longo da borda superior de C1 antes de sofrer angulao ascendente atravs do forame magno para penetrar no crnio. Um arteriograma carotdeo comum mostrado direita visualizando a (A) cartida interna direita, (B) cartida externa direita e (C) cartida comum direita. 670-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENClNISTAS RAMOS DA ARTRIA CARTIDA EXTERNA Quatro Qmos principais da artria cartida externa incluem os seguintes: 1. Artria facial 3. Artria temporal superficial 2. Artria maxilar 4. Artria occipital Elas no desempenham um pllpet importante na angiografia e no sero mostradas nos desenhos. ARTRIA CARTIDA INTERNA Cada artria car6tida interna ascende para penetrar no canal carotdeo na poro petrosa do osso temporal. No interior da pirmide petrosa, a artria se curva para a frente e medialmente. Antes de fornecer o suprimento para os hemisfrios cerebrais, cada cartida interna passa atravs de uma coleo de canais venosos ao redor da sela turca. A artria cartida interna atravessa a dura-mter medialmente em relao ao processo dinide anterior, e ento bifurca-se nos ramos cerebrais. A poro em forma de S da artria cartida interna denominada sifo carotideo e estudada cuidadosamente pelo radiologista. ARTRIA CEREBRAL ANTERIOR Os dois ramos terminais de cada artria cartida interna so as artrias cerebrais anteriores (Fig. 21.12) e as artrias cerebrais mdias (Fig. 21.13). Cada artria cerebral anterior e seus ramos fornecem o suprimento para a maior parte da regio anterior do crebro, prximo linha mdia. As artrias cerebrais anteriores curvam-se ao redor do corpo caloso, dando diversos ramos para as pores mdias do hemisfrio cerebral. Cada artria cerebral anterior conecta-se com a artria do lado oposto e com a circulao cerebral posterior. ARTRIA CEREBRAL MDIA A artria cerebral mdia o maior ramo de cada artria cartida interna. Essa artria supre as regies laterais da circulao cerebral anterior (Fig. 21.13). Conforme a artria cerebral mdia caminha em direo periferia do crebro, ramos ascendem ao longo da poro lateral da insula ou lobo central do crebro. Esses pequenos ramos fornecem suprimento para tecidos cerebrais situados profundamente no interior do crebro. ARTERIOGRAMA DA CARTIDA INTERNA Quando uma artria cartida interna injetada com contraste, as artrias cerebrais anterior e mdia so opacificadas. A fase arterial do angiograma cerebral da cartida similar aos desenhos na Fig. 21.14. Na viso frontal ou incidncia AP, ocorre pequena sobreposio dos dois vasos, pois a artria cerebral anterior direciona-se para a linha mdia e a cerebral mdia estende-se lateralmente. Na posio lateral, alguma sobreposio obviamente existe. Note que a artria cartida interna supre basicamente a poro anterior do crebro. Arteriogramas em incidncia lateral e AP axial da cartida interna so mostrados, demonstrando a bifurcao da artria cartida em artrias cerebrais anterior e

mdia. A regio do sifo carotideo em forma de S descrita acima visualizada. Compare o desenho legendado com as radiografias para ver se voc consegue identificar os vasos legendados antes de olhar as respostas abaixo. A. Artria cerebral anterior B. Artria cerebral mdia C. Regio do sifo carotdeo D. Artria cartida interna esquerda Artria cartida interna Fig. 21.12 Cartida interna e artria cerebral anterior. Artria cerebral mdia Artria cerebral interna / Fig. 21.13 Artria cerebral mdia. Artria cerebral anterior Artria cerebral mdia \Artria cartida intern Fig. 21.14 Arteriografia da cartida interna visualizando as artrias cerebrais anterior e mdia. 671--ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS ARTRIAS VERTEBROBASllARES As duas artrias vertebrais penetram no crnio atravs do forame magno e se unem para formar a artria basilar nica. As artrias vertebrais e a artria basilar e seus ramos formam o sistema vertebrobasilar. Retirando boa parte do OSSO pital na Fig. 21.15, essas artrias so mostradas ao longo da base do crnio. Diversas artrias originam-se de cada artria vertebral antes do seu ponto de convergncia para formar a artria basilar. Esses ramos suprem a medula espinhal e a parte posterior do crebro. A artria basilar apia-se no clivo, uma poro do OSSO nide, e na base do OSSO pital anterior ao forame magno e posterior ao dorso selar. CRCULO DE WllLlS O sangue do crebro fornecido pela cartida interna e pelas artrias vertebrais. A circulao posterior do crebro comunica-se com a circulao anterior ao longo da base do crebro no crculo arterial, ou crculo de Willis (Fig. 21.16). Essas cinco artrias ou ramos que formam o crculo de Willis so (1) a artria comunicante anterior, (2) as artrias cerebrais anteriores, (3) ramos das artrias cartidas internas, (4) a artria comunicante posterior e (5) as artrias cerebrais posteriores. H comunicao da circulao anterior e posterior e tambm ambos os lados so conectados atravs da linha mdia. Desse modo, uma elaborada anastomose interconecta todo o suprimento arterial cerebral. Conforme a artria basilar segue em direo ao crculo de Willis, ela fornece diversos ramos para a parte posterior do crebro. As artrias cerebrais posteriores so dois dos maiores ramos. Certos aneurismas podem ocorrer nesses vasos que formam o crculo de Willis, e eles devem ser bem demonstrados nos estudos angiogrficos cerebrais. A importante glndula "mestre", a hipfise (glndula pituitria) e sua estrutura ssea circundante, a sela turca, localizam-se no interior do crculo de Willis. Ver a Fig. 21.1 5 para localizar a artria basilar apoiada no clivo e a relao dessas estruturas com o dorso selar.

ARTERIOGRAMA VERTEBROBASILAR Um arteriograma vertebrobasilar padro parece similar ao desenhado simplificadamente na Fig. 21.17. As artrias vertebrais, a artria basilar e as artrias cerebrais posteriores podem ser vistas. 05 vrios ramos para o cerebelo no foram legendados nesse desenho. Arteriogramas vertebrobasilares em incidncia lateral e AP so mostrados, demonstrando uma injeo no lado esquerdo com preenchimento dos vasos associados do lado esquerdo. Compare o desenho legendado com as radiografias para ver se voc consegue identificar 05 vasos legendados antes de olhar as respostas abaixo. A. Artrias cerebrais posteriores B. Artria basilar C. Artria vertebral esquerda D. Artria cerebral posterior esquerda E. Artria cerebral posterior direita .

672-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS Veias Cerebrais GRANDES VEIAS DO PESCOO OS trs pares de veias principais do pescoo que fazem a drenagem da cabea, face e regio do pescoo mostrados na Fig. 21.1 8 so os seguintes: 1. Veias jugulares internas direita e esquerda 2. Veias jugulares externas direita e esquerda 3. Veias vertebrais direita e esquerda Cada veia jugular interna drena as cavidades cranianas e orbitrias. Alm

disso, muitas veias pequenas encontram cada veia jugular interna conforme esta passa caudalmente para por fim conedar-se com a veia braquioceflica de cada lado. As veias braquioceflicas direita e esquerda unem-se para formar a veia cava superior, que leva o sangue at o trio direito do corao. As duas veias jugulares externas so troncos mais superficiais que fazem a drenagem do couro cabeludo e de grande parte da face e do pescoo. Cada veia jugular externa desgua na respectiva veia subclvia. As veias vertebrais direita e esquerda so formadas do lado externo do crnio e drenam a parte superior do pescoo e a regio occipital. Cada veia vertebral penetra no forame transverso de C1, desce at C6 e ento encontra a veia subclvia.

SEIOS DA DURA-MTER OS seios da dura-mter so canais venosos que drenam sangue do crebro (Fig. 21.19). Os seios esto situados entre as duas camadas de dura-mter como descrito no Capo 22, que abrange o revestimento cerebral e os espaos menngeos. Um espao entre as duas camadas da dura, ao longo da poro superior da fissura longitudinal, contm o seio sagital superior. O seio sagital inferior segue posteriormente para drenar no interior do seio reto. O seio reto e o seio sagital superior esvaziam-se nos seios transversos opostos. Cada seio transverso curva-se medialmente para ocupar um sulco ao longo da poro mastidea do osso temporal. O seio nessa regio denominado seio sigmide. Cada seio sigmide ento se curva caudaimente para prosseguir na veia jugular interna, no forame jugular. O seio occipital ruma posteriormente do forame magno para unirse ao seio sagital superior, seio reto e seios transversos na confluncia desses. A confluncia dos seios localizada proximamente protuberncia occipital interna. Outros seios importantes da dura-mter drenam a rea de cada lado do osso esfenide e da sela turca.

SISTEMA VENOSO CRANIANO As principais veias de todo o sistema venoso craniano esto legendadas na Fig. 21.20. Apenas as veias mais proeminentes so identificadas. Um grupo no-nomeado individualmente diz respeito s veios cerebrais externos, que, juntamente com alguns seios da dura-mter, drenam as superfcies externas dos hemisfrios cerebrais. Como todas as veias do crebro, as veias cerebrais externas no possuem vlvulas e so extremamente finas, pois no tm tecido muscular.

673-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS Sistema Circulatrio Torcico ARTRIAS TORCICAS A aorta e as artrias pulmonares so as principais artrias localizadas no trax. As artrias pulmonares suprem os pulmes com sangue desoxigenado (como mostrado anteriormente na Fig. 21.4). A aorta estende-se do corao at aproximadamente a quarta vrtebra lombar e dividida em pores torcica e abdominal. A poro torcica subdividida nos quatro segmentos seguintes (Fig. 21.21): 1. Bulbo artico (raiz) 2. Aorta ascendente 3. Arco artico 4. Aorta descendente O bulbo, ou raiz, fica na extremidade proximal da aorta e o segmento do qual se originam as artrias coronrias. Estendendo-se do bulbo est a poro ascendente da aorta, que termina aproximadamente na segunda articulao esternocostal e passa a ser o arco. O arco incomparvel em relao aos outros segmentos da aorta torcica pois existem trs ramos que se originam nele: a artria braquioceflica, a cartida comum esquerda e a artria subclvia esquerda. Isso tambm mostrado na p. 669, na Fig. 21.10 no sistema circulatrio craniano. Existem muitas variaes do arco artico. As trs variaes mais comuns, ocasionalmente vistas na angiografia, so as seguintes (Fig. 21.22): A. Aorta esquerda circunflexa arco normal com aorta descendente direcionada para baixo e para a esquerda. B. Aorta inversa (arco direita) C. Pseudocoarctao (aorta descendente arqueada) Em sua extremidade distal, o arco artico passa a ser a aorta descendente (ver Fig. 21.21). A aorta descendente estende-se do istmo at o nvel da dcima segunda vrtebra dorsal. Inmeros ramos arteriais intercostais, brnquicos, esofgicos e frnicos superiores originam-se da aorta descendente, no mostrados na Fig. 21.21. Essas artrias transportam sangue para rgos que Ihes do o nome. VEIAS TORCICAS As principais veias do trax so a veia cava superior, a veia zigos e as veias pulmonares. A veia cava superior leva o sangue transportado do trax para o trio direito. A veia zigos a principal tributria que traz o sangue do trax para a veia cava superior (Fig. 21.23). A veia zigos penetra na veia cava superior posteriormente. O sangue proveniente do trax penetra na veia zigos atravs das veias intercostais, brnquicas, esofgicas e frnicas. Note que uma parte da veia cava superior foi retirada nesse desenho para melhor

visualizao da veia zigos e das veias intercostais. As veias pulmonares inferior e superior trazem o sangue oxigenado dos pulmes para o trio esquerdo, como mostrado anteriormente. A veia cava inferior responsvel pelo retorno venoso do abdome e dos membros inferiores at o trio direito (ver Figs. 21.4 e 21.6).

674-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS Sistema Circulatrio Abdominal ARTRIAS ABDOMINAIS A aorta abdominal a continuao da aorta torcica. A aorta abdominal anterior s vrtebras e estende-se do diafragma at aproximadamente o nvel de L4, onde se bifurca em artrias ilacas comuns direita e esquerda. Existem cinco ramos principais da aorta abdominal que so de maior interesse na angiografia. Qualquer um desses ramos pode ser seletivamente cateterizado para estudo de um rgo especfico. Esses ramos so mostrados na Fig. 21.24 a seguir: 1. Artria celaca 2. Artria mesentrica superior 3. Artria renal esquerda 4. Artria renal direita 5. Artria mesentrica inferior O tronco do eixo celaco origina-se na regio anterior da aorta, imediatamente abaixo do diafragma e cerca de 1,5 cm acima da origem da artria mesentrica superior. rgos que recebem suprimento sangneo dos trs grandes ramos do tronco celaco so os rgos heptico, esplnico e gstrico. A artria mesentrica superior fornece sangue para o pncreas, para a maior parte do intestino delgado e para pores do intestino grosso (ceco, clon). (ascendente e metade do clon transverso). Ela originada na superfcie anterior da aorta, ao nvel da primeira vrtebra lombar, cerca de 1,5 cm abaixo da artria celaca. A artria mesentrica inferior origina-se da aorta, aproximadamente na terceira vrtebra lombar (3 ou 4 cm acima do nvel da bifurcao das artrias ilacas comuns). O sangue fornecido para pores do intestino grosso (metade esquerda do clon transverso, clon descendente, clon sigmide e maior parte do reto) atravs da artria mesentrica inferior. As artrias renais direita e esquerda que fornecem sangue para os rins originam-se de cada lado da aorta imediatamente abaixo da artria mesentrica superior, ao nvel do disco entre a primeira e a segunda vrtebra lombar. A poro distal da aorta abdominal bifurca-se ao nvel da quarta vrtebra lombar em artrias ilacas comuns direita e esquerda. Cada artria ilaca comum ento se divide em artrias ilacas interna e externa. As artrias ilacas internas fornecem suprimento sangneo para os rgos plvicos (bexiga, reto, rgos reprodutivos e musculatura pllvica. Os membros inferiores recebem sangue das artrias ilacas externas. A artria ilaca externa significativa na angiografia e usada para estudar cada membro inferior.

VEIAS ABDOMINAIS O retorno venoso das estruturas abaixo do diafragma (tronco e membros inferiores at o trio direito do corao feito pela veia cava inferior. Existem vrias tributrias da veia cava inferior que so importantes radiograficamente. Essas veias incluem as veias ilacas comuns direita e esquerda, as veias ilacas externas e internas, as veias renais (Fig. 21.25) e o sistema porta (Fig. 21.26). As ilacas drenam a rea plvica e os membros inferiores, e as veias renais trazem o sangue dos rins. As veias mesentricas superior e inferior fazem o retorno venoso dos intestinos delgado e grosso atravs da veia porta, das veias hepticas, at a veia cava inferior. Isso visto melhor na Fig. 21.26, na pgina seguinte. 675-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS SISTEMA PORTA O sistema porta inclui todas as veias que drenam sangue do trato digestivo abdominal e do bao, pncreas e vescula biliar. Desses rgos, esse sangue converge para o fgado atravs da veia porta. Durante a sua permanncia no fgado, esse sangue "filtrado" e retoma para a veia cava inferior atravs das veias hepticas. Existem vrias tributrias importantes das veias hepticas (Fig. 21.26). A veia esplnica uma grande veia com suas prprias tributrias, que trazem o sangue do bao. A veia mesentrica inferior, que faz o retorno venoso do reto e de partes do intestino grosso, usualmente se abre na veia esplnica, mas, em cerca de 10% dos casos, ela termina no ngulo de unio das veias esplnica e mesentrica superior. A veia mesentrica superior traz o sangue do intestino delgado e de partes do intestino grosso. Ela se une com a veia esplnica para formar a veia porta.

Sistema Circulatrio Perifrico ARTRIAS DOS MEMBROS SUPERIORES

Geralmente considera-se que a circulao arterial dos membros superiores iniciada na artria subclvia. A origem da artria subclvia difere no lado direito em comparao com o esquerdo. direita, a subclvia origina-se da artria braquioceflica, ao passo que a subclvia esquerda originada diretamente do arco artico. A subclvia passa a se chamar artria axilar, que d origem artria braquial. A artria braquial bifurca-se para formar as artrias ulnar e radial, aproximadamente ao nvel do colo do rdio. As artrias ulnar e radial continuam a ramificar-se at que se unem para formar os dois arcos pai mares (profundo e superficial). Ramos desses arcos fornecem suprimento sangneo para a mo e os dedos.

676-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS VEIAS DOS MEMBROS SUPERIORES O sistema venoso dos membros superiores pode ser dividido em duas partes: as veias profundas e superficiais (Fig. 21.28). Elas comunicamse umas s outras em locais freqentes e desse modo formam dois canais paralelos de drenagem a partir de uma nica regio. As veias ceflicas e baslicas so as principais tributrias do sistema venoso superficial. Ambas as veias se originam no arco da mo. Anteriormente articulao do cotovelo est a veia cubital media I (a veia mais comumente usada para coleta de sangue), que se conecta com os sistemas de drenagem superficial do antebrao. A veia baslica superior desgua na grande veia axilar, que drena para a veia subclvia e finalmente para a veia cava superior. A veia baslica inferior une-se veia cubital media I para prosseguirem at a veia baslica superior. As veias profundas incluem as duas veias braquiais que drenam a veia radial, a veia ulnar e os arcos palmares. As veias braquiais profundas unem-se veia baslica superficial para formar a veia axilar, que desgua na subclvia e finalmente na veia cava superior.

ARTRIAS DOS MEMBROS INFERIORES A circulao arterial dos membros inferiores comea na artria ilaca externa e termina nas veias do p (Fig. 21.29). A primeira artria a penetrar no membro inferior a artria femoral comum. A artria femoral comum divide-se em artria femoral e artria femoral profunda. A artria femoral estende-se distalmente na perna e passa a ser chamada de artria popltea ao nvel do joelho. Ramos da artria popltea so a artria tibia! anterior, artria tibial posterior e artria fibular. A artria tibial anterior continua como artria dorsal do p, com ramos para o tornozelo e o p. A artria fibular e a artria tibial anterior fornecem suprimento sangneo para a panturrilha e a superfcie plantar do p. VEIAS DOS MEMBROS INFERIORES As veias dos membros inferiores so similares s dos membros superiores no que diz respeito ao sistema venoso superficial e profundo. O sistema venoso superficial contm as veias safenas magna e parva e suas tributrias e as veias superficiais do p. A veia safena magna a veia mais longa do corpo e se estende desde o p, ao longo da regio media! da perna, at a coxa, onde desgua na veia femoral A veia safe na parva origina-se no p e se estende posteriormente ao longo da perna para terminar no joelho, onde desgua na veia popltea. As principais veias profundas so as veias tibial posterior, fibular, tibial anterior, popltea e femoral A veia tibial posterior e a veia fibular unem-se aps a drenagem da parte posterior do p e da perna. A veia tibial posterior estende-se para cima e se une com a veia tibial anterior para tornar-se a veia popltea ao nvel do joelho. A veia popltea contnua, proximamente, com a veia femoral, antes de se tornar veia ilaca externa (Fig. 21.30).

677-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENClONISTAS Sistema Linftico RENAGEM LINFTICA o sistema linftico serve para drenar o lquido intersticial (lquido nos espaos entre as clulas) e traz-Io para o sistema venoso. O lquido proveniente do lado esquerdo do corpo, membros inferiores, pelve e abdome penetra no sistema venoso atravs do dueto torcico (maior vaso linftico do corpo), que drena para o interior da veia subclvia esquerda, prximo sua juno com a veia jugular esquerda. A parte superior do lado direito do corpo, os membros superiores, a cabea e a regio do pescoo drenam a linfa para o sistema venoso na juno das veias jugular direita e subclvia direita atravs do dueto linftico direito (Figs. 21.31 e 21.32). FUNES As funes da poro linftica do sistema circulatrio so as seguintes: 1. Combater doenas atravs da produo de linfcitos e microfagcitos. 2. Promover o retorno de protenas e de outras substncias para o sangue. 3. Filtrar a linfa nos linfonodos. 4. Transferir gordura do intestino para o ducto torcico e deste para o sangue. O sistema linftico no possui um corao para bombear a linfa para o seu destino. Em vez disso, a linfa transportada por difuso, peristal-se, movimentos respiratrios, atividade cardaca, massagem e atividade muscular. O transporte da linfa ocorre em uma nica direo - para longe dos tecidos. A seqncia de movimentos do lquido ocorre a partir dos capilares linfticos at diversos vasos linfticos nos quais a linfa penetra nos linfonodos e retoma para o sistema venoso atravs de vasos linfticos eferentes. Os linfonodos tendem a formar grupos, embora eles possam ser solitrios. Existem milhares de nodos por todo o corpo, alguns dos quais so identificados na Fig. 21.32. As principais colees de nodos que so vistas radiograficamente so aquelas nas regies torcica, abdominal, plvica e inguinal. LlNFOGRAFIA Linfografia o termo geral usado para descrever o exame radiogrfico dos vasos linfticos e linfonodos aps a injeo de um contraste. O termo linfangiografia freqentemente usado para o estudo radiogrfico dos vasos linfticos aps a injeo de um contraste. Isso feito atravs da injeo de um contraste oleoso no interior do vaso linftico (usualmente nos ps ou nas mos) e do rastreamento de sua trajetria, com radiografias em intervalos cronometrados. Como o ritmo da circulao do sistema linftico muito lento, as seqncias cronometradas necessrias so tambm muito lentas. Os vasos linfticos so usualmente visualizados dentro da primeira hora aps a injeo, e os linfonodos so vistos 24 horas aps. Com o advento da tomografia computadorizada, que pode visualizar prontamente linfonodos aumentados, exames de linfografia usando contraste, como descrito acima, esto sendo realizados em menor nmero.

678-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS P R O C E D I M E N TO S AN G lOGRA FICO S Viso Global Como definido no incio deste captulo, angiografia refere-se ao estudo radiolgico dos vasos aps injeo de contraste. Para visualizar essas estruturas de baixo contraste, um contraste injetado atravs de um cateter colocado no vaso de interesse. Contraste positivo mais comumente usado, mas h momentos nos quais o uso de contraste negativo indicado. Equipamento altamente especializado para o estudo exigido para esses procedimentos. A angiografia pode ser mais especificamente descrita da seguinte forma: Arteriografia: estudo das artrias. Venografia: estudo das veias. Angiocardiografia: estudo do corao e estruturas associadas. Linfografia: estudo dos vasos linfticos/linfonodos. Este captulo tenciona ser uma introduo angiografia e procedimentos intervencionistas, no incluindo a variedade de tcnicas, informao e procedimentos disponveis. A EQUIPE DE ANGIOGRAFIA A angiografia realizada por uma equipe de profissionais de sade, incluindo (1) um radiologista (ou outro angiografista qualificado), (2) um tcnico ou enfermeiro qualificado e (3) um tcnico em radiologia. Dependendo do protocolo departamental e da situao especfica, um mdico, enfermeiro ou tcnico e/ou tcnico em hemodinmica adicional pode tambm estar disponvel para auxiliar no procedimento. A angiografia freqentemente uma rea ou especialidade prtica para tcnicos ou outros profissionais de sade. Uma equipe competente e eficiente crucial para o sucesso do procedimento. CONSENTIMENTO E CUIDADOS DO PACIENTE PR-PROCEDIMENTO Uma histria clnica deve ser obtida antes do procedimento. Ela deve incluir perguntas para avaliar a capacidade do paciente de tolerar a injeo de contraste (isto , histria de alergias, condio cardaca/pulmonar e funo renal). O paciente tambm ser entrevistado a respeito da histria medicamentosa e sintomas. A histria medicamentosa importante, pois alguns medicamentos so anticoagulantes e causaro sangramento excessivo durante e aps o procedimento. Conhecer a histria medicamentosa tambm importante durante a seleo da prmedicao. Resultados laboratoriais prvios e outros dados pertinentes so tambm revisados. Uma explicao detalhada do procedimento ser dada ao paciente, o que importante para garantir completa compreenso e cooperao. A explicao incluir possveis riscos e complicaes do procedimento, de forma que o paciente fique completamente informado antes de assinar o consentimento. Alimentos slidos so suspensos por aproximadamente 8 horas antes do procedimento a fim de reduzir o risco de aspirao. No entanto, assegurar-se de que o paciente est bem hidratado importante para reduzir o risco da induo de leso renal pelo contraste.

Pr-medicao usualmente dada para os pacientes antes do procedimento a fim de ajuda-los a relaxar. O paciente pode ficar mais confortvel na mesa com a colocao de uma esponja sob os joelhos a fim de reduzir a tenso das costas. Sinais vitais so obtidos e registrados, e o pulso na extremidade distal do local de puno selecionado avaliado. No local da puno so realizadas tricotomia e assepsia, e, em seguida, so colocados os campos estreis. Comunicao e monitorizao contnuas do paciente pelo tcnico e pelos outros membros da equipe de angiografia aliviaro muito o medo e o desconforto do paciente. 679-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENClONISTAS ACESSO VASCULAR PARA INJEO DE CONTRASTE Para visualizar o(s) vaso(s) de interesse, um cateter deve ser introduzido na vasculatura do paciente para que o contraste seja injetado atravs dele. Um mtodo comumente usado para cateterizao a tcnica de Seldinger. Essa tcnica foi desenvolvida pelo Dr. Sven Seldinger na dcada de 1950 e permanece popular at hoje. uma tcnica percutnea (atravs da pele) e pode ser usada para acessos venosos ou arteriais. Trs vasos so tipicamente avaliados para a cateterizao: (1) femoral, (2) braquial e (3) axilar. O angiografista far a seleo com base na presena de um pulso forte e na ausncia de doena vascular. A artria femoral o local preferido para puno arterial devido ao seu tamanho e localizao facilmente acessvel. Se uma puno femoral for contra-indicada devido a enxertos cirrgicos prvios, presena de aneurisma ou doena vascular oclusiva, a artria braquial ou axilar pode ser selecionada. A veia femoral seria tambm o vaso de escolha para acesso venoso. A seguir, a descrio passo a passo da tcnica de Seldinger: TCNICA DE SELDINGER Passo 1 - insero da agulha: A agulha, com uma cnula interna, colocada em uma pequena inciso e avanada de modo a puncionar ambas as paredes do vaso. Passo 2 - colocao da agulha na luz do vaso: A colocao da agulha na luz do vaso obtida com a remoo da cnula interna e a retirada lenta da agulha at que um fluxo sangneo constante retome atravs da agulha. Passo 3 - insero do guia metlico: Quando o fluxo sangneo desejado retoma atravs da agulha, a extremidade flexvel de um guia metlico inserida atravs da agulha e avanada cerca de 10 cm no interior do vaso. Passo 4 - remoo da agulha: Aps o posicionamento do guia metlico, a agulha removida pela retirada dessa por sobre a poro do guia metlico que permanece externamente ao paciente. Passo 5 - conduo do cateter at a rea de interesse: O cateter ento conduzido sobre o guia metlico e avanado at a rea de interesse sob controle fluoroscpico. Passo 6 - remoo do guia metlico: Quando o cateter estiver localizado na rea desejada, o guia metlico removido do interior do cateter. O cateter ento permanece em seu posicionamento como uma conexo entre o exterior do corpo e a rea de interesse.

OUTRAS TCNICAS PARA ACESSO VASCULAR Existem duas tcnicas menos comuns para acessar vasos que podem ser usadas quando necessrio. Uma chamada de disseco, a qual exige um pequeno procedimento cirrgico para expor o vaso de interesse. A segunda tcnica a abordagem translombar, que exige que o paciente seja colocado em decbito ventral e que uma longa agulha seja \Jassada atravs do abdome ao nvel de T12 ou L2 para o interior da aorta. Essas duas tcnicas no so to comuns e no so ilustradas especificamente neste captulo.

680-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENClONISTAS ACESSO VASCULAR, cont. Os itens estreis mostrados na Fig. 21.38 foram colocados pelo radiologista e esto preparados para a puno arterial. O monifoldo de trs divises mostrado no campo estril nessa fotografia conectado por extenses de tubos a 1) um transdutor para medio da presso no vaso, (2) um gotejamento salino heparinizado sob presso e (3) um contraste apropriado. A seringa adaptada extremidade inferior do monifoldo permite injeo manual de medicao ou do contraste, e a outra extremidade do monifoldo fixa-se ao cateter posicionado. Os cateteres possuem diferentes formatos em suas extremidades distais a fim de permitir um fcil acesso ao vaso de interesse. O tcnico deve estar familiarizado com os tipos, a radiopacidade, os tamanhos, a construo e a forma da ponta dos cateteres e guias metlicos usados. Muitos desses cateteres esto disponveis (Fig. 21.39). O cateter deve ser lavado com freqncia durante o procedimento para prevenir a formao de cogulos sangneos que possam se tornar emblicos. BANDEJA ANGIOGRFICA Uma bandeja estril contm o equipamento bsico necessrio para uma cteterizao de Seldinger de artria femoral (Fig. 21 AO). Itens estreis bsicos incluem os seguintes: 1. Hemostatos 2. Soluo anti-sptica e esponjas preparadas 3. Lmina de bisturi 4. Seringa e agulha para anestesia local

5. Bacias e cuba 6. Campos e toalhas estreis 7. Band-Aids 8. Cobertura do intensificador de imagem estril CONTRASTE O contraste de escolha uma substncia iodada no-inica e hidrossolvel devido sua baixa osmolaridade e ao risco reduzido de reao alrgica. A quantidade necessria depender do vaso a ser examinado. Como em todos os procedimentos que usam contraste, um equipamento de emergncia deve estar prontamente disponvel, e o tcnico deve estar familiarizado com o protocolo em caso de reao alrgica do paciente. Uma escrio completa do contraste est disponvel no Capo 17.

681-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENClONISTAS IMAGEM Uma vez que o vaso de interesse esteja cateterizado sob orientao fluoroscpica, uma pequena injeo manual de contraste ser dada para garantir que o cateter esteja em uma posio precisa (isto , est na luz do vaso e no cravado contra a parede). Para a srie de imagens, um injetor eletromecnico fornece uma quantidade predeterminada de contraste e as imagens so obtidas. A taxa de aquisio de imagens rpida, freqentemente na faixa de vrios quadros por segundo. A srie ser revisada para determinar qual srie adicional precisa ser feita, se que precisa. PROTEO CONTRA RADIAO Existe um risco potencial no que diz respeito dose aumentada de radiao para os profissionais de sade que so membros de uma equipe de angiografia. Isso ocorre devido ao uso de fluoroscopia e sua proximidade com o paciente e o equipamento durante o procedimento. O uso consciencioso de dispositivos de proteo contra radiao como protetores de chumbo, escudos tireoidianos e culos de chumbo necessrio. Garantir que o tempo de fluoroscopia o mnimo absoluto tambm vital para reduo da dose. Colimao precisa importante para reduzir a dose para o paciente e para a equipe de angiografia e limitar a quantidade de radiao secundria produzida que ir degradar a qualidade da imagem tambm essencial.

Protetores de chumbo podem ser suspensos no teto como um modo adicional de proteo ao rosto e aos olhos do angiografista. Alm disso, a unidade de angiografia pode possuir filtros especializados de feixes e capacidade de fluoroscopia pulsada para ajudar a assegurar que a dose seja mantida em valores mnimos.

CONTRA-INDICAES Contra-indicaes para pacientes que sero submetidos angiografia incluem alergia ao contraste, funo renal prejudicada, distrbios da coagulao sangnea ou uso de medicamento anticoagulante e funo cardiopulmonar /neurolgica instvel. RISCOS/COMPLICAES Procedimentos angiogrficos no so isentos de risco para o paciente. Alguns dos riscos e complicaes mais comuns so os seguintes: Sangramento no local da puno: Isso pode usualmente ser controla do com aplicao de compresso. Formao de trombos: Um cogulo sangneo pode se formar em um vaso e interromper o fluxo para reas distais. Formao de mbolo: Um pedao de placa pode ser desalojado de uma parede do vaso pelo cateter. Um acidente vascular cerebral ou ocluso de outro vaso pode ocorrer. . Dessecao de um vaso: O cateter pode romper a ntima de um vaso. . Infeco do local de puno: Isso causado pela contaminao do campo estril. Reao ao contraste: Essa pode ser leve, moderada ou grave (ver Capo 17). Se a artria braquial ou axilar foi usada para a cateterizao, h o risco adicional de dano aos nervos adjacentes e de espasmo arterial. A abordagem translombar tambm possui riscos adicionais para o paciente, que incluem hemotrax, pneumotrax e hemorragia retroperitoneal. Raramente, uma poro do guia metlico ou do cateter pode quebrar no vaso. O fragmento se torna um mbolo e o paciente corre muito risco. O fragmento pode ser recuperado usando um tipo especial de cateter (ver p. 694). CUIDADOS APS O PROCEDIMENTO Aps o procedimento angiogrfico, o cateter removido e compresso aplicada no local da puno. O paciente permanece em repouso no leito por no mnimo 4 horas, mas a cabeceira da cama/maca deve estar elevada aproximadamente 30. Durante esse perodo, o paciente monitorizado e os sinais vitais e o pulso perifrico distal ao local da puno so conferidos regularmente. A extremidade tambm avaliada quanto temperatura, cor e sensibilidade para garantir que a circulao no tenha sido interrompida. Lquidos orais so dados e analgsicos so fornecidos se necessrio. Devem ser dadas instrues aos pacientes em caso de sangramento espontneo no local da puno: aplicar presso e procurar socorro. Pacientes que sofreram uma abordagem translombar devem seguir condutas similares aps o procedimento, com exceo de compresso externa. Nesse caso, o sangramento controlado internamente, j que sangramento na musculatura periartica fornece compresso interna. Avanos recentes incluem o desenvolvimento de dispositivos para fechar cirurgicamente o local de puno de forma percutnea. O dispositivo usado para isso parte do sistema de introduo de cateter. Na concluso do procedimento, o vaso suturado usando o dispositivo especializado fixado. Isso vantajoso para o paciente, pois reduz o risco de hemorragia e no necessrio que o angiografista comprima a virilha por diversos minutos. Essa tcnica efetiva mesmo se o paciente tomar anticoagulantes. ' Modificaes no Procedimento APLICAES PEDITRICAS Pacientes peditricos que necessitam de angiografia geralmente so efetivamente sedados ou esto sob anestesia geral para os procedimentos, dependendo da idade e da

condio do paciente. Neonatos provenientes de berrios com terapia especial so cobertos com cobertores aquecidos durante o procedimento para manter a sua temperatura corporal. Parentes e acompanhantes no so usualmente permitidos na unidade de angiografia. No entanto, deve ser dada uma explicao completa a eles sobre o procedimento antes de assinarem o consentimento. Pacientes peditricos podem sofrer de patologias semelhantes s dos pacientes adultos. No entanto, procedimentos angiogrficos, especialmente cateterizao cardaca, so freqentemente indicados para investigar defeitos congnitos. APLICAES GERITRICAS Perda do sensrio (viso, audio etc.) associada ao envelhecimento pode levar o paciente geritrico a exigir pacincia, assistncia e monitorizaro adicionais durante o procedimento. Pacientes geritricos freqentemente sentem nervosismo e medo de cair da mesa de exame, que bastante estreita nas unidades angiogrficas. Renovao da confiana e cuidado adicional por parte do tcnico durante o procedimento ajudam o paciente a sentir-se seguro e confortvel. Um colcho radiolucente para acolchoamento adicional na mesa de exame dar conforto aos pacientes geritricos. Cobertores adicionais devem estar disponveis aps o procedimento para mant-los aquecidos. Pacientes idosos podem apresentar tremores ou dificuldade de permanecer imveis; o uso de alta mA resultar em perodos menores de exposio que ajudaro a reduzir o risco de movimentao nas imagens.

682-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS Equipamento para Estudo Angiogrfico

SALA DE ANGIOGRAFIA Uma sala de angiografia equipada para todos os tipos de procedimentos angiogrficos e intervencionistas e possui uma ampla variedade de agulhas, cateteres e guias metlicos ao alcance das mos. maior do que as salas para radiografia convencional e possui uma pia e rea para escovao e uma sala de espera para os pacientes. A sala angiogrfica deve ter sadas para oxignio e aspirao, e equipamento mdico de emergncia deve estar prximo. EQUIPAMENTOS NECESSRIOS Uma unidade angiogrfica geralmente exige o seguinte: Uma mesa do tipo ilha que fornea acesso ao paciente por todos os lados. Ela deve ter capacidade flutuante nos quatro sentidos, altura ajustvel e um mecanismo de inclinao. Imagem com amplo campo de viso, justificados com fluoroscopia digital com brao C. Sistema de aquisio de imagem digital programvel que permita seleo e aquisio de taxa e seqncia de imagem e processamento das imagens. Tubo(s) especializado(s) de raios-X com alta capacidade de carregar calor e rpido esfriamento a fim de atender necessidade de mA alta, taxas de quadro mais altas e srie de aquisio mltipla. (Um sistema biplano mostrado na Fig. 21.4 1). Injetor eletromecnico para fornecimento do contraste (ver descrio completa na p. 683). Equipamento para monitorizaro fisiolgica que permita monitorizar as presses arterial e venosa do paciente e ECG (especialmente importante para angioplastia e cateterizao cardaca). Mtodo de arquivamento de imagens ligado ao PACS e/ou impressora a laser.Sistemas mais antigos usam alternadores biplanos de corte do filme (ver Fig. 21.44), mas esto sendo amplamente substitudos pelos sistemas digitais. AQUISiO DIGITAL Conforme a radiao atravessa o paciente e detectada pelo intensificador de imagem, este converte a energia dos raios X para luz. Esta ento transmitida para um sistema de televiso que converte a luz em um sinal eltrico e envia esse sinal para um conversar de analgico para digital. O sinal ento digitalizado e enviado para o processador digital de imagem. O processador de imagem permite que o tcnico exiba, manipule e armazene as imagens. A imagem digital de um arteriograma carotdeo mostrada na Fig. 21.42. ANGIOGRAFIA DIGITAL COM SUBTRAO (DSA) Uma vantagem da tecnologia digital a capacidade de realizar a angiografia digital com subtrao (OSA). O mtodo digital substitui o antigo mtodo fotogrfico de subtrao de imagem. Com a tecnologia digital, um computador altamente sofisticado "subtrai" ou remove algumas estruturas anatmicas de modo que a imagem resultante demonstre apenas o(s) vaso(s) de interesse contendo o contraste (Fig. 21.43). Uma imagem subtrada aparece como uma imagem inversa e pode visualizar

informaes diagnsticas no-aparentes em uma imagem convencional no-subtrada. Imagens Ps-processamento Como as imagens so digitais e armazenadas, muitas opes aps o processamento esto disponveis a fim de melhorar ou modificar a imagem. Algumas funes ps-processamento (ex., alterao de pediu ) permitem que o tcnico melhore a qualidade da imagem subtrada. A imagem pode ser ampliada (zoom) para se ver estruturas especficas, e analisada quantitativamente para medir distncias, calcular estenose etc. Muitas outras opes tambm esto disponveis. A aquisio digital permite que as imagens sejam arquivadas diretamente para um PACS se disponvel, com todas as vantagens inerentes (fcil acesso s imagens pelos especialistas, eliminao de filmes perdidos, viso simultnea de imagens etc.). 683-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS ALTERNADORES BIPLANOS DE FILME No passado, o tpico procedimento angiogrfico cerebral usava alternadores biplanos de filme em conjuno com dois tubos radiogrficos. Eles tm sido amplamente substitudos por equipamento biplano digital, mas alternadores de corte de filme ainda podem ser usados ocasionalmente, e os tcnicos devem estar familiarizados corn eles. Um tipo de alternador de corte de filme mostrado na Fig. 21.44. Cada unidade do alternador de corte do filme deve ser independente da outra, e as duas devem ser colocadas facilmente em ngulo reto entre si. Esse arranjo permite exposio de uma srie de radiografias tanto na posio lateral quanto na posio AP com uma nica injeo de contraste. O mecanismo interno do alternador de filme move rapidamente o filme desde o compartimento de fornecimento at a rea de exposio e finalmente at o depsito receptor. Um selecionador de programa opera o alternador de filme durante exposies seriadas ou nicas, regulando a taxa de filmagem e a durao de cada fase da srie. Desse modo, o selecionador de programa controla o nmero de filmes por segundo e a durao total do tempo em que as exposies devem ser feitas. O selecionador de programa integrado de modo que o injetar de contraste sincronizado com o processador de imagem. INJETOR AUTOMTICO ELETROMECNICO DE CONTRASTE Conforme o contraste injetado para o interior do sistema circulatrio, ele diludo pelo sangue. O material contrastado deve ser injetado com presso suficiente para vencer a presso arterial sistmica do paciente e para manter uma concentrao a fim de minimizar a diluio pelo sangue. Para manter a taxa de fluxo necessria para a angiografia, um injetor automtico eletromecnico usado. A taxa de fluxo afetada por vrias variveis, como a viscosidade do contraste, o comprimento e o dimetro do cateter e a presso de injeo. Dependendo dessas variveis e do vaso a ser injetado, a taxa de fluxo desejada pode ser selecionada antes da injeo. Um tpico injetor digital automtico de contraste mostrado na Fig. 21.45. Todo injetor equipado com seringas, um dispositivo de aquecimento, um mecanismo de alta presso e um painel de controle. As seringas de uso comum so descartveis. Seringas reutilizveis devem ser facilmente desmontadas para esterilizao. O dispositivo de aquecimento aquece e mantm o contraste na temperatura corporal, reduzindo a viscosidade do contraste. O mecanismo de alta presso usualmente um dispositivo eletromecnico que consiste em um impulso motor que move o mbolo da seringa para dentro ou para fora. Aspectos adicionais de um injetor eletromecnico automtico alm de

segurana, convenincia, facilidade de uso e confiabilidade dos parmetros da taxa de fluxo incluem os seguintes: (1) acendimento de luz quando armado e pronto para injeo; (2) um controle de injeo lento ou manual para remover bolhas de ar da seringa; e (3) controles para impedir a injeo inadvertida ou presso excessiva ou a injeo de grande quantidade. 684-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS Modalidades ou Procedimentos Alternativos Alm dos procedimentos especficos de angiografia listados abaixo, modalidades e procedimentos alternativos esto tambm disponveis nos centros de imagem. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (Te) Aquisio de volume, reconstruo de imagens subseqente e equipamento sofisticado fizeram da TC uma valiosa ferramenta na avaliao de vasos. A tomografia computadorizada usada para estudar aneurismas articos e (se as especificaes do equipamento permitirem) til no diagnstico de embolia pulmonar. A angiografia por tomografia computadorizada (ATe) um estudo que fornece imagens das estruturas vasculares em corte transversal e que, dependendo da capacidade do equipamento, podem ser reconstrudas em uma imagem em 3D. A ATC fornece a vantagem da administrao intravenosa do contraste, eliminando a necessidade de puno arterial e insero de cateter. MEDICINA NUCLEAR A tecnologia da medicina nuclear freqentemente usada em conjunto com a angiografia na investigao de certas patologias cardiovasculares, algumas das quais incluem embolia pulmonar, sangramento GI, hipertenso renovasculare doena arterial coronariana. A medicina nuclear complementa outras modalidades de imagem, pois fornece basicamente informaes fisiolgicas mas poucos detalhes anatmicos. ULTRA-SOM (SONOGRAFIA) O papel da ultra-sonografia no estudo cardiovascular tem aumentado. O ultra-som pode ser usado para estudar a permeabilidade dos vasos e demonstrar a formao de trombos, placas ou estenose. Duplex colorido (fluxo Doppler colorido) tambm usado, no ultrasom, para demonstrar a presena ou a ausncia de fluxo no interior do vaso, a direo do fluxo e, com equipamento mais sofisticado, a velocidade do fluxo. A ecocardiografia fornece imagens detalhadas do corao para a investigao de inmeras condies cardacas, incluindo doena valvar, aneurisma, cardiomiopatia, infarto miocrdico e defeitos congnitos. RESSONNCIA MAGNTICA (RM) A angiografia por ressonncia magntica (ARM) fornece imagens altamente detalhadas da vasculatura do paciente. Essa uma vantagem, j que no necessrio contraste e a puno de vaso evitada. ANGIOGRAFIA ROTACIONAL Durante a injeo do contraste e durante a obteno das imagens, o brao C de uma unidade angiogrfica rodado at 1800 ao redor do paciente. A estrutura e o sistema vasculares so visualizados em uma ampla variedade de ngulos com uma nica injeo de contraste. As imagens resultantes podem ser executadas digitalmente em um modo cine loop a fim de garantir uma apresentao dinmica da imagem. O estudo rotacional pode fornecer informao a respeito de quais vasos necessitam de investigao adicional ou do ngulo timo do equipamento para usar em estudos posteriores. ANGIOGRAFIA ROTACIONAL TRIDIMENSIONAL (3D) Uma imagem tridimensional (3D) pode ser produzida a partir de dados da imagem adquirida durante uma aquisio rotacional. Os dados so processados por um sofisticado sistema computadorizado e exibidos. Os sistemas de reconstruo 3D de imagens so valiosos na visualizao de patologias complexas da vasculatura intracraniana (por exemplo, malformaes arteriovenosas ou aneurismas com localizao ou caractersticas incomuns). Informaes obtidas por imagens 3D so freqentemente teis no planejamento da abordagem intervencionista

para essas patologias. O estudo rotacional 3D est sendo tambm avaliado para uso em outras reas, incluindo as regies torcica e abdominal. ANGIOGRAFIA COM CO2 Como uma alternativa para o contraste iodado, o CO2 est sendo usado em alguns centros para procedimentos selecionados quando agentes contrastados iodados so contra-indicados. Isso pode incluir pacientes com doena cardiopulmonar, diabetes melito ou insuficincia renal. O uso de CO2 como agente contrastado tambm indicado para pacientes com histria de reao alrgica ao contraste iodado. Injetores especializados em CO2 tm sido desenvolvidos para garantir fornecimento preciso e adequadamente cronometrado do gs para o interior dos vasos a serem examinados. Alguns equipamentos angiogrficos possuem programao especializada de imagem digital para otimizar o uso do C02o Certas limitaes e riscos esto associados com a angiografia com CO2, mas espera-se que o uso de CO2 como um contraste encontre grande aplicao no futuro. Procedimentos Angiogrficos Especficos A prxima parte deste captulo introduz e descreve rapidamente os sei_ procedimentos angiogrficos mais comumente realizados em um tpico{ centro de imagem, que so os seguintes: (A rotina especfica de cad. um deles ser determinada pelas preferncias do radiologista ou pc protocolo departamental.) 1. Angiografia cerebral 2. Angiografia torcica 3. Angiocardiografia 4. Angiografia abdominal 5. Angiografia perifrica 6. Linfografia As descries de cada um desses procedimentos incluiro o segui te: Objetivo Indicaes patolgicas Cateterizao Contraste Imagem 685-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS ANGIOGRAFIA CEREBRAL Objetivo Angiografia cerebral um estudo radiolgico dos vasos sangneos do crebro. O objetivo bsico da angiografia cerebral fornecer um "mapa" da vasculatura que facilitar, para os mdicos, a localizao e o diagnstico de patologias ou outras anormalidades do crebro e regio do pescoo. Indicaes Patolgicas As indicaes patolgicas para a angiografia cerebral incluem as seguintes: Estenose e ocluses vasculares Aneurismas Trauma Malformaes arteriovenosas Doena neoplsica Cateterizao A abordagem femoral preferida para a insero do cateter. O cateter avanado at o arco artico e o vaso a ser estudado selecionado. Vasos comumente selecionados para angiografia cerebral incluem as artrias cartidas comuns, as artrias cartidas internas, as artrias cartidas externas e as artrias vertebrais. Contraste A quantidade de contraste necessria depende do vaso a ser examinado, mas usualmente varia entre 5 a 10 ml. Imagem Equipamento biplano preferido para a angiografia cerebral (Fig. 21 .46).

A seqncia de imagem selecionada deve incluir todas as fases da circulao: arterial, capilar e venosa; e tipicamente durar de 8 a 10 segundos.As incidncias necessrias dependem dos vasos a serem examinados. A seguir esto vrios exemplos. Arteriografia da Cartida Comum Arteriogramas carotdeos esto entre os angiogramas cerebrais mais freqentemente realizados. Ocasionalmente, antes de um angiograma carotdeo de trs vasos ou de quatro vasos, so feitas duas vises radiogrficas do pescoo para visualizar cada artria cartida comum (Figs. 21.47 e 21.48). A artria cartida comum direita demonstrada na incidncia AP e a posio lateral examina essa artria e sua bifurcao em artrias cartidas interna e externa. A rea de bifurcao cuidadosamente estudada em busca de doena oclusiva (ver setas). A artria cartida comum esquerda estudada de modo similar durante o exame. Arteriografia da Cartida Interna Um segundo arteriograma craniano comum demonstra as artrias cartidas internas. Radiografias representativas da fase arterial de um angiograma da cartida interna esquerda so mostradas nas radiografias das Figs. 21.49 e 21 .50. Na radiografia axial AP, o assoalho da fossa anterior e as cristas petrosas esto superpostos. Isso permite a visualizao da bifurcao da artria cartida interna em artrias cerebrais anterior e mdia (ver Anatomia, p. 670).

686-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS ANGIOGRAFIA TORClCA Objetivo A angiografia torcica demonstra o contorno e a integridade da vasculatura

torcica. Aortografia torcica um estudo angiogrfico da aorta ascendente, do arco, da poro descendente da aorta torcica e dos ramos principais. Arteriografia pulmonar um estudo angiogrfico dos vasos pulmonares usualmente realizado para investigar em boi ia pulmonar. Como mencionado anteriormente, a angiografia pulmonar realizada menos freqentemente devido disponibilidade de modalidades alternativas. Indicaes Patolgicas As indicaes patolgicas para angiografia torcica e pulmonar incluem as seguintes: Aneurismas Anormalidades congnitas Estenose dos vasos Embolia Trauma Cateterizao O local de puno preferido para um aortograma torcico a artria fernoral. O cateter avanado at o local desejado na aorta torcica. Procedimentos seletivos podem ser realizados com o uso de cateteres especialmente feitos para o acesso do vaso de interesse. Devido localizao da artria pulmonar, a veia femoral o local preferido para insero do cateter. Ele avanado ao longo das estruturas venosas, para o interior da veia cava inferior, atravs do trio direito do corao at o ventrculo direito e desse para a artria pulmonar. Ambas as artrias pulmonares so usualmente examinadas. Contraste A quantidade de contraste necessria variar de acordo com o procedimento; no entanto, uma quantidade mdia para angiografia torcica de 30 a 50 ml. Para angiografia pulmonar seletiva, a quantidade mdia de 25 a 35 ml. Imagem Imagens seriadas para angiografia torcica so obtidas em vrios segundos. A taxa e a seqncia de imagens dependem de muitos fatores, incluindo tamanho do vaso, histria do paciente e preferncia do mdico. A respirao suspensa durante a obteno da imagem. Aortograma Torcico Devido estrutura da aorta proximal, uma incidncia oblqua necessria para visualizar o arco artico. Uma AGE a 45 preferida para evitar a sobreposio de estruturas e para visualizar qualquer anomalia (Figs. 21.51 e 21.52). Isso feito atravs da manipulao do brao C, em vez do paciente, at o grau de obliqidade desejado. Arteriograma Pulmonar A Fig. 21.53 demonstra a fase arterial de um angiograma pulmonar (DSA). A seqncia de imagem usualmente ampliada durante esse procedimento para visualizar a fase venosa da circulao.

687-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS ANGIOCARDIOGRAFIA Objetivo Angiocardiografia refere-se especificamente ao estudo radiolgico do corao e estruturas associadas. Arteriografia coronariana usualmente realizada ao mesmo tempo para visualizar as artrias coronrias. Cateterizao cardaca um termo mais geral usado para descrever a colocao do cateter no corao, e inclui estudos adicionais aos estudos radiolgicos, como obter amostras de sangue para medio da saturao de oxignio ( oximetria ) e medio das presses e gradientes hemodinmicos. necessrio equipamento especializado para monetarizao fisiolgica para essas medies sensveis. Para os fins deste texto, focalizaremos o estudo da cateterizao cardaca. Indicaes Patolgicas As indicaes patolgicas para angiocardiografia e arteriografia coronariana incluem as seguintes: Doena arterial coronariana e angina Infarto miocrdico Doena valvular Dor torcica atpica Anomalias cardacas congnitas Outras patologias do corao e da aorta Cateterizao Como nos outros angiogramas, a artria femoral o local preferido para cateterizao. O cateter avanado at a aorta e ao longo de sua extenso para o interior do ventrculo esquerdo para o ventriculograma esquerdo. Um cateter pgtol usado, pois um grande volume de contraste ser injetado. Para o arteriograma coronariano, o cateter trocado e a artria coronria selecionada; as artrias coronrias direita e esquerda so examinadas rotineiramente. Cateteres com formatos especiais so projetados para caber em cada uma das artrias coronrias. Aps a injeo do contraste nas artrias coronrias, o cateter imediatamente removido para evitar ocluso do vaso. Acesso ao lado direito do corao seria obtido atravs da cateterizao da veia femoral e avano do cateter atravs das estruturas venosas at que o lado direito do corao seja alcanado. Contraste Aproximadamente 40 a 50 ml de contraste iodado hidrossolvel noinico e de baixa osmolaridade so injetados para o ventriculograma. As artrias coronrias exigem tipicamente 7 a 10 ml de contraste por injeo. Imagem A taxa de imagem para angiocardiografia muito rpida, na faixa de 15 a 30 quadros por segundo, e mais alta em pacientes peditricos. Se equipamento biplano estiver disponvel para o ventriculograma esquerdo, imagens em incidncia AOD e AOE sero obtidas. Se o equipamento de plano nico, uma imagem AOD a 30 ser obtida rotineiramente (Fig. 21.54). Usando o ventriculograma, a frao de ejeo pode ser calculada. A frao de ejeo expressa como uma porcentagem e fornece uma indicao da

eficincia da bomba do ventrculo esquerdo (Fig. 21.56). Uma srie de imagens oblquas obtida para visualizao completa das coronrias. Rotineiramente, seis tomadas da coronria esquerda so obtidas, e duas tomadas da coronria direita so obtidas (mais tomadas so obtidas da coronria esquerda, pois na maioria das pessoas ela e seus ramos fornecem o suprimento sangneo para a maior parte do corao). O uso de equipamento biplano de imagem vantajoso, pois reduz a quantidade de contraste necessria, j que duas incidncias oblquas podem ser obtidas simultaneamente. A respirao suspensa para a aquisio da imagem. As imagens so arquivadas em compacte dsco ou no PACS e, quando executadas, so vistas em modo de filme.

688-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENClONISTAS ANGIOGRAFIA ABDOMINAL Objetivo Angiografia abdominal demonstra o contorno e a integridade da vasculatura abdominal. Isso significa que a disposio ou o deslocamento dos vasos abdominais que esto sendo estudados e possveis obstrues ou roturas de vasos (por exemplo, abaulamento do aneurisma) sero demonstradas. Qualquer deslocamento dos vasos pode indicar uma leso ocupando espao. Aortografia refere-se ao estudo angiogrfico da aorta, e estudos se letivos referem-se a cateterizao de um vaso especfico. Cavografia demonstra a veia cava superior e/ou inferior. Indicaes Patolgicas As indicaes patolgicas para angiografia abdominal incluem as seguintes: Aneurismas Anormalidade congnita . Sangramento GI Estenose ou ocluso Trauma Cateterizao Para um aortograma, a aorta tipicamente acessada pela artria femoral. O tamanho e o tipo do cateter necessrio dependem da estrutura, mas um cateter pigtoil geralmente usado devido grande quantidade de contraste a ser injetado conforme a necessidade para o aortograma (Fig. 21.57). Estudos angiogrficos seletivos exigem o uso de cateteres especialmente configurados para acessar o vaso de interesse. Estudos seletivos comumente realizados incluem o tronco celaco, as artrias renais (Fig.21.58) e as artrias mesentricas inferior e superior, que so seleciona das durante a investigao de sangramento GI. Um estudo super seletivo envolve a seleo de um ramo do vaso. Um exemplo comum disso a seleo da artria heptica ou esplnica, que so dois ramos do tronco celaco. A cateterizao para a cavografia obtida atravs da puno da veia femoral. O cateter ento avanado at o nvel desejado. Contraste Uma quantidade mdia de contraste para um aortograma e para um cavograma de 30 a 40 ml. A quantidade de contraste para estudos seletivos varia, dependendo do vaso a ser examinado. Como em outros procedimentos angiogrficos, o contraste de escolha iodado, hidros solvel e no-inico, com baixa osmolaridade. Imagem As imagens so obtidas o paciente na posio supina; qualquer obliqidade exigida obtida atravs da manipulao do brao C. Imagens seriadas so obtidas tipicamente por vrios segundos. A taxa e a seqncia cia de imagens dependem de muitos fatores, incluindo tamanho do vaso, histria do paciente e preferncia mdica. Antes da realizao de qualquer estudo arterial seletivo, um angioograma grama abdominal geralmente obtido, preferivelmente incluindo desde de o diafragma at a bifurcao da aorta. Ramos associados da aorta, como as artrias renais direita e esquerda e as artrias mesentricas

superior e inferior, sero visualizados, como mostrado nas imagens da Fig. 21.59. As seqncias de imagem para estudos seletivos so usualmente estendidas para visualizar a fase venosa. A respirao suspensa durante a obteno da imagem.

689-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS ANGIOGRAFIA PERIFRICA Objetivo Angiografia perifrica um exame radiolgico da vasculatura perifrica aps a injeo de contraste. Angiografia perifrica pode ser um arteriograma (Fig. 21.60), onde a injeo feita atravs de um cateter em uma artria, ou um venograma, onde a injeo feita no interior de uma veia perifrica. Venogramas so raramente realizados nos dias de hoje devido sensibilidade aumentada do ultra-som (Doppler colorido) para demonstrar patologia, e no sero discutidos nesta seo. Indicaes Patolgicas As indicaes patolgicas para angiografia perifrica incluem as seguintes: Doena aterosclertica Estenose ou ocluso dos vasos Trauma Neoplasia Embolia ou trombose Cateterizao A tcnica de Seldinger usada para acessar a artria femoral, ou, alternativamente, para um arteriograma perifrico. Para um arteriograma

de membro inferior, o cateter avanado imediatamente superior bifurcao da aorta. Para um arteriograma de membro superior, o cateter avanado ao longo da aorta torcica e abdominal. Para um estudo do membro superior esquerdo, a artria subclvia esquerda selecionada; para um estudo do membro superior direito, a artria subclvia direita selecionada a partir do tronco braquioceflico. Contraste A quantidade mdia de contraste necessria para um arteriograma de membro superior muito menor que para um arteriograma de membro inferior. Isso ocorre devido diferena no tamanho da parte e pelo fato de o exame de membro superior ser unilateral, ao passo que no membro inferior o exame bilateral. Imagens: Membro Superior O estudo do membro superior exige o clculo do tempo do fluxo sangneo, e uma tcnica similar quela descrita previamente pode ser usada. A diferena bsica entre o estudo do membro superior e inferior o fato de ele ser unilateral no membro superior, e no bilateral como no membro inferior. Imagens: Membro Inferior Devido existncia de variao no fluxo sangneo atravs de ambos os membros inferiores como resultado da potncia e ocluso de vaso, o tempo de circulao deve ser determinado para garantir que o contraste seja visvel nos vasos durante o estudo. Diferentes mtodos podem ser usados para controlar o tempo do estudo. Isso pode ser feito manualmente controlando a velocidade do movimento da mesa durante a obteno da imagem, ou a programao pode ser feita por computador. Usando a tcnica atual, uma vez que o tempo do fluxo sangneo tenha sido e estabelecido, a mesa se move na faixa predeterminada e imagens so obtidas na incidncia PA. Essas imagens podem ento ser reconstrudas para garantir a visualizao de todo o membro inferior (Fig. 21.61) ou podem ser vistas individualmente (Fig. 21.62). A respirao suspensa para obteno da imagem. 690-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENClONISTAS LlNFOGRAFIA Objetivo Linfografia realizada para visualizar os vasos linfticos e linfonodos. Procedimentos em membros inferiores so os mais comuns e sero discutidos nesta seo; no entanto, procedimentos em membros superiores podem ser feitos. Embora a TC tenha substitudo amplamente a linfografia na avaliao dos linfonodos, a linfografia indicada em certas situaes. Indicaes Patolgicas As indicaes patolgicas para linfografia incluem as seguintes: Avaliao dos linfticos no estagiamento das doenas malignas, especialmente em cnceres cervicais e prostticos Avaliao do linfoma de Hodgkin Edema perifrico Contra-indicaes

A linfografia contra-indicada para pacientes sensveis a iodo, com doena pulmonar avanada (o contraste oleoso e terminar nos pulmes atravs do ducto torcico), e para pacientes submetidos a radioterapia pulmonar recentemente. Pacientes com tremores marcantes tambm no so candidatos a esse procedimento, pois os vasos so frgeis e o tempo de injeo longo. Tcnica A linfografia pode ser realizada na sala de raios X geral; fluoroscopia no necessria. Assim como a angiografia, o procedimento realizado em condies asspticas. Como os vasos linfticos no so identificados, um corante azul injetado no subcutneo interdigital entre o 1. e 2 pododctilos. Aps 15 a 20 minutos, os ps so preparados, e o local de disseco isolado aps a colocao de campos estreis. feita anestesia local e em seguida a disseco. Quando os ps so incisados, os vasos linfticos so identificados como finas linhas azuis (os vasos linfticos captaram o corante azul). O linftico de cada p cateterizado e iniciada a injeo do contraste. Aps o procedimento, a inciso suturada. Contraste Um injetor automtico usado para fornecer aproximadamente 6 ml de contraste para cada p. Isso fornecido lentamente, em cerca de 45 minutos, devido ao tamanho e fragilidade dos vasos. um agente iodado oleoso; agentes hidrossolveis so absorvidos muito rapidamente para os fins desse procedimento. Imagem Durante a injeo, o procedimento padro obter uma imagem da perna ou coxa para garantir que o contraste esteja progredindo satisfatoriamente nos vasos linfticos. Aproximadamente 1 hora aps a injeo, uma srie de imagens obtida. Essa srie de imagens demonstra os vasos linfticos (Fig. 21 .63). Cerca de 24 horas mais tarde, outra srie de imagens obtida para visualizar os linfonodos (Fig. 21.64). O contraste permanecer nos linfonodos por 3 a 4 semanas. A srie de imagens focalizada na pelve e regio abdominal inferior. Incidncias AP e posies laterais ou oblquas so usadas para demonstrar completamente as estruturas. Riscos e Complicaes Riscos para o paciente que se submete a uma linfografia incluem infeco na inciso, embolia oleosa e reao ao contraste. 691-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS Definio e Objetivos Procedimentos intervencionistas so procedimentos radiolgicos que intervm em um processo de doena, fornecendo um desfecho teraputico. Relatando simplificadamente, os procedimentos intervencionistas usam tcnicas angiogrficas para o tratamento da doena, alm de fornecerem algumas informaes diagnsticas. Essa uma especialidade que cresce muito rapidamente medida que os procedimentos intervencionistas vm se tornando uma ferramenta importante

no tratamento de uma lista crescente de patologias. O objetivo desses procedimentos e os benefcios para o paciente e para o sistemas de sade incluem os seguintes: Tcnicas que so minimamente evasivas e de menor risco se comparadas com os tradicionais procedimentos cirrgicos Procedimentos que so mais baratos que os procedimentos tradicionais mdicos e cirrgicos . Menor tempo de hospitalizao para o paciente . Menor tempo de recuperao devido segurana e menor invasividade do procedimento Alternativa para pacientes que no podem se submeter cirurgia Esses procedimentos so usualmente realizados em uma unidade angiogrfica, sob a direo de um radiologista. Orientao fluoroscpica crucial para seguir o trajeto das agulhas e cateteres necessrios. O aumento na complexidade do tipo de procedimento intervencionista usualmente realizado tem feito com que muitas unidades angiogrficas sejam aperfeioadas para alcanar as especificaes de salas cirrgicas. Isso reduzir o risco de infeco e permitir o manejo cirrgico rpido em caso de complicaes. Procedimentos intervencionistas podem ser categorizados como procedimentos vasculares ou no-vasculares. PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS VASCULARES Imobilizao Imobilizao transcateter um procedimento que usa uma abordagem angiogrfica para criar um mbolo em um vaso, restringindo desse modo o fluxo sangneo. Existem vrias indicaes clnicas para esse procedimento, incluindo as seguintes: Cessar o afluxo de sangue para um local de patologia. Reduzir o fluxo sangneo para uma estrutura e tumor altamente vascularizados antes da cirurgia. Interromper sangramento ativo em um local especfico. Fornecer um agente quimioterpico. Exemplos de procedimentos especficos de embolizao incluem os seguintes: Embolizao da Artria Uterina Esse um procedimento usado para tratar fibrides sintomticos. Embolizao da artria uterina pode reduzir o fibride e eliminar a dor e o sangramento associados a ele, substituindo assim a histerectomia. Quimioembolizao Isso mais comumente usado para doenas malignas hepticas. O agente quimioterpico injetado no interior da vasculatura tumoral. A taxa de sobrevida com esse procedimento comparvel do tratamento com resseco cirrgica mais evasiva. Investigao do uso dessa tcnica para outros cnceres localmente avanados (por exemplo, pulmonar, mama, cerebral) est em andamento. Embolizao Endovascular Intracraniana com Molas Isso fornece uma alternativa para pacientes com aneurismas cerebrais que so inoperveis ou de alto risco cirrgico. Usando microcateteres especial Fig. 21.65 Angiografia (OSA) antes do procedimento de embolizao. (Cortesia de Philips Medical Systems.) Fig. 21.66 Angiografia (OSA) depois do procedimento de embolizao (ocluso de aneurisma). (Cortesia de Philips Medica! Systems.) mente projeta dos, molas destacveis so usadas para ocluir completamente o saca e o calo do aneurisma. Cateteres especiais so usados para colocar o agente emblico que pode ser temporrio (por exemplo, gelfoam) ou permanente (por exemplo, molas de ao inoxidvel), dependendo da aplicao clnica do procedimento. Riscos e Complicaes As complicaes dos procedimentos de embolizao so similares s de outros procedimentos angiogrficos e incluem perfurao do vaso, acidente vascular

cerebral e hemorragia. Para esses procedimentos, existe o risco adicional de ocluso do vaso inapropriado. Deve-se ter bastante cuidado para evitar que isso ocorra. Exemplos Um exemplo de um procedimento de embolizao usado com sucesso para ocluir um aneurisma na artria comunicante anterior demonstrado nas Figs. 21.65 e L 1.66 acima (imagens de angiograma digital DSA). A Fig. 21.66 demonstra que o local do aneurisma (ver seta) est completamente ocludo aps a realizao da microcateterizao e nove molas destacveis foram colocadas no interior do aneurisma.

692-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS Angioplastia Transluminal Percutnea e Colocao de Stent Angioplastia A angioplastia transluminal percutnea (PTA) usa uma abordagem angiogrfica e cateteres especializados para dilatar um vaso, estenosado. Um cateter com um balo vazio avanado no vaso de interesse. Presses hemodinmicas proximal e distal estenose so obtidas e um angiograma pr-angioplastia realizado. A poro balonada do cateter colocada na estenose vascular e o balo inflado. A presso da insuflao monitorada por um medidor de presso a fim de prevenir a rotura vascular, e pode ser necessria mais de uma insuflao. A durao das insuflaes cuidadosamente calculada a fim de eliminar o dano aos tecidos distais devido ocluso temporria do fluxo sangneo. Os passos finais do procedimento incluem a obteno da presso arterial proximal e distal poro dilatada do vaso e um angiograma ps angioplastia. Isso permite que a eficcia do procedimento seja avaliada. Colocao de stent Para auxiliar na manuteno da desobstruo do vaso, um stent pode ser inserido atravs da rea a ser tratada durante a angioplastia. Um stent um dispositivo metlico, similar a uma gaiola, que colocado na luz do vaso a fim de fornecer suporte. Ele pode se auto-expandir ou pode ser expandido por balo. O tipo que se auto expande sofre expanso automtica quando a cobertura do stent removida no vaso, e o tipo que se expande por balo (o stent comprimido cobre o balo no cateter) posicionado durante a fase da angioplastia na qual o balo inflado. O uso de stents aumenta a durao do efeito teraputico do procedimento. Esse procedimento um dos procedimentos intervencionistas mais duradouros e possui aplicao em uma ampla gama de tipos e tamanhos de vasos (por exemplo, artrias coronrias, ilacas, renais). Riscos e Complicaes Os riscos da angioplastia transluminal incluem rotura e perfurao do vaso, embolia, ocluso vascular e disseco. Colocao de Stent-enxerto Stent-enxerto uma combinao de stents intervencionistas e enxertos cirrgicos. As indicaes clnicas bsicas para a colocao de stentenxerto incluem aneurisma artico e injrias vasculares traumticas (Fig. 21.67). Esse procedimento oferece uma opo para os pacientes que no so candidatos a procedimentos cirrgicos e representa menor risco para pacientes que so candidatos cirurgia. Usa-se a abordagem angiogrfica por disseco, e fluoroscopia usada para acompanhar a progresso do cateter. O stent-enxerto se autoexpande

aps sua insero atravs do cateter e sua fixao parede do vaso atravs de seus esteios. Embora a colocao de stent-enxerto seja usada h muitos anos na Europa, ensaios clnicos para esse procedimento esto em andamento nos Estados Unidos e no Canad. Riscos e Complicaes As complicaes para esse procedimento incluem escape ao redor da enxertia de stent ou migrao do dispositivo. Rotura do vaso tambm um risco.

693-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS Filtro de Veia Cava Inferior Um filtro de veia cava inferior indicado para pacientes com embolia pulmonar recorrente ou em pacientes de risco para embolia (por exemplo, aps o trauma com fraturas plvicas e de membros inferiores). Um filtro colocado na veia cavo inferior para aprisionar mbolos potencialmente fatais originados nos membros inferiores. Vrios filtros projetados esto disponveis para esse procedimento (Figs. 21.70 e 21.71). A puno de veia femoral ou jugular usada para obter o acesso at a veia cava inferior. Uma tcnica angiogrfica ento usada para dispor do filtro pelo cateter. O filtro possui esteios que o ancoram s paredes do vaso. O filtro deve ser colocado inferiormente s veias renais a fim de prevenir trombose dessas. Riscos e Complicaes Alm das complicaes angiogrficas usuais (infeco, sangramento etc.), h o risco adicional da migrao do filtro para o corao e os pulmes. O filtro pode tambm sofrer ocluso com o passar do tempo. Insero de Dispositivos de Acesso Venoso A colocao de dispositivos de acesso venoso tornou-se um procedimento comum nas unidades vasculares e intervencionistas, pois a insero do cateter pode ser seguida por fluoroscopia. Esses cateteres venosos so usados para administrao de quimioterapia ou de grandes quantidades de antibiticos, para exames de sangue freqentes e para nutrio parenteral total (NPT). Os cateteres podem permanecer no local por vrios meses, dependendo do tipo que est sendo usado e da indicao clnica. Os trs dispositivos mais comumente inseridos incluem os seguintes: . Cateter central inserido perifericamente (acesso PICC) pode permanecer no local por at 6 meses. A extremidade proximal do cateter posicionada nas proximidades do trio direito, e a terminao distal permanece exposta e deve ser coberta. . Acesso de Hickman usualmente usado para NPT e para pacientes com transplante de medula ssea. A ponta do cateter posicionada nas proximidades do trio direito, e a terminao distal colocada em um tnel sob a pele. . Orifcio subcutneo o mais permanente e o mais caro. A ponta do cateter posicionada nas proximidades do trio direito, e o orifcio de injeo para quimioterapia fica imediatamente abaixo da parede torcica, Os acessos so inseridos sob condies estritamente asspticas, pois o paciente freqentemente imuno comprometido. O acesso ao sistema venoso usualmente feito atravs da veia ceflica ou da veia jugular. Riscos e Complicaes Complicaes incluem infeco, trombose e pneumotrax. Shunt (derivao) Portossistmico Intra-heptico Transjugular (TIPS) Um shunt portos sistmico intra-heptico transjugular (TIPS) um procedimento vascular intervencionista desenvolvido para tratar sangramento por varizes (causadas por hipertenso porta), asciterefratria e cirrose. til no tratamento de pacientes com condies que variam de doena heptica em estgio terminal at aqueles que aguardam transplante heptico. Esse procedimento cria uma passagem artificial para permitir que a circulao venosa portal desvie da rota normal atravs do fgado (Fig.21.72). O sistema porta acessado atravs da veia jugular direita. Uma bainha inserida para proteger os vasos da manipulao da agulha e cateter. Usando orientao fluoroscpica e uma agulha transjugular, a agulha avanada, acompanhando as estruturas venosas at alcanar a veia heptica. A agulha avana ento atravs de uma veia intra-heptica e do fgado, at a veia porta. Um guia metlico avanado atravs da agulha, que

removida, de modo que o cateter com balo (angioplastia) possa ser avanado. O balo no cateter ento inflado para criar um trato atravs do fgado. Um stent metlico colocado atravs do trato que se formou para manter sua desobstruo. Riscos e Complicaes Complicaes principais do procedimento incluem hemorragia e formao de trombo. Mais tarde, h risco de estenose ou ocluso do TIPS, de modo que o paciente segue em monitorizao rigorosa. Incidncia aumentada de encefalopatia heptica aps esse procedimento tambm existe, Como grande parte do sangue se desvia do fgado, o sangue contm um nvel de toxinas mais alto que o normal. Isso afeta o crebro e pode causar confuso, desorientao e, em casos extremos, coma. Nos casos graves de encefalopatia heptica, o TIPS pode necessitar de ocluso, Pesquisa est em andamento para encontrar mtodos de aumentar a eficcia em longo prazo do TIPS. Suplementos possveis a este procedimento incluem terapia anticoagulante e o desenvolvimento de uma enxertia de stent. 694-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS Tromblise Se estudos angiogrficos diagnsticos demonstrarem que um vaso est bloqueado por um trombo (cogulo), um procedimento tromboltico pode estar indicado. Se os estudos laboratoriais de coagulao sangnea apoiarem esse procedimento, uma tromblise pode ser realizada, na qual o trombo ou cogulo destrudo (desintegrado). pela passagem de um guia metlico e cateter atravs do cogulo ou o mais profundamente possvel no interior do cogulo. Um agente dissolvente ento injetado atravs do cateter no interior da regio do trombo. Vrios tipos de cateteres podem ser usados para isso, como um cateter pulverizador de pulso ou um de infuso (Fig. 21.73). O mtodo de pulverizao de pulso envolve a injeo manual com uma seringa, ao passo que o mtodo de infuso geralmente envolve um processo lento de injeo usando uma bomba para infundir lentamente o agente dissolvente em um perodo de horas ou at vrios dias. O cateter pode ser avanado durante esse tempo conforme o trombo estiver sendo dissolvido. Riscos e Complicaes Possveis complicaes com esse procedimento so sangramento ou a possibilidade de cogulos parcialmente dissolvidos se moverem para bloquear outros vasos menores. Terapia Infusional A infuso de drogas teraputicas pode ser atravs de uma abordagem sistmica ou superseletiva. A durao do tratamento varia de alguns dias at vrias semanas. O tipo de abordagem e a durao da terapia infusional so determinados pela patologia presente, a rea a ser tratada, a condio do paciente e os resultados dos mtodos teraputicos prvios. Vaso constritores, vasodilatadores, drogas quimioterpicas e materiais radioativos so empregados na terapia infusional. Vasoconstritores so usados para ajudar no controle do sangramento. Uma droga vasoconstritora comumente empregada a vasopressina (Pitressin), que pode ser administrada por via intravenosa ou intraarterial. Vasodilatadores so teis no tratamento de espasmos ou constries vasculares. Usualmente, o nitroprussiato de sdio empregado para os espasmos vasculares, e a papaverina acalma a isquemia vascular mesentrica no-oclusiva. A infuso de drogas quimioterpicas usada em pacientes com doenas malignas avanadas inoperveis. A porcentagem de pacientes que respondem quimioterapia varia grandemente. Extrao de Corpos Estranhos Vasculares A maioria dos corpos estranhos encontrados no sistema vascular limitada a clculos, fragmentos de cateteres vasculares ou guias metlicos, eletrodos de marca-passo e derivaes. Alguns instrumentos usados para recuperar os

corpos estranhos incluem loop snores, cateteres ureterais com cesto para clculos e frceps endoscpicos para agarrar. Para remover os corpos estranhos com um loop snore ou um cateter com cesto, o cateter inserido alm do corpo estranho e ento retirado para agarrar o corpo estranho. Riscos e Complicaes Devem-se tomar cuidado para evitar a rotura da ntima vascular durante a remoo de corpos estranhos que esto aderidos ao vaso; estes devem ser removidos cirurgicamente. PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS NO-VASCULARES Vertebroplastia Percutnea A vertebroplastia percutnea usada para tratar pacientes que sofrem de dor vertebral e instabilidade causada por osteoporose, metstase vertebral ou angiomas vertebrais. Uma injeo percutnea de cemento acrlico no interior do corpo vertebral sob orientao fluoroscpica contribui para a estabilizao da coluna e o alvio prolongado da dor. Riscos e Complicaes Complicaes incluem escape do contedo para estruturas adjacentes, que pode exigir cirurgia de emergncia. Uma complicao menos comum a embolia pulmonar, causando migrao do cemento pira dentro das veias perivertebrais. 695-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENClONISTAS Colocao de stent no Clon Usando guias metlicos e cateteres, stents so avanados no interior do clon sob orientao fluoroscpica (e algumas vezes endoscpica) (Fig. 21.78). Esse procedimento usado no perodo pr-operatrio para reduzir as complicaes ps-operatrias nos casos de obstruo intestinal e como medida paliativa nas estenoses colnicas por doena neoplsica inopervel. A colocao de stent permite a descompresso do intestino obstrudo e diminui a gravidade dos sintomas do paciente (Fig. 21.79). . Riscos e Complicaes Complicaes e riscos do procedimento incluem migrao do stent, perfurao e sangramento. Nefrostomia A nefrostomia pode ser realizada por razes diagnsticas ou teraputicas e til no tratamento de diversos tipos de patologia ou distrbio renal. A nefrostomia til como procedimento diagnstico para avaliao da funo renal; urinocultura; biopsia de Brush; teste de Whitaker para determinar a causa da dilatao do trato urinrio; nefroscopia; e fracasso na pielografia retrgrada. Razes teraputicas incluem desvio de clculo renal, lise qumica e drenagem de abscesso. Nesse procedimento, um cateter (Fig. 21.80) introduzido atravs da pele e do parnquima renal at a pelve renal ou outra rea alvo (Fig. 21.81). Aps a colocao adequada do cateter, ocorre a interveno especfica como a drenagem ou a remoo do clculo.

696-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS Drenagem Bmar Percutnea (DBP) A drenagem biliar percutnea (DBP) pode ser usada por vrias razes, como drenagem interna ou externa, remoo de clculo, dilatao de dudo biliar obstrudo e biopsia. A utilizao mais comum da DBP como procedimento paliativo na doena maligna inopervel. Usos menos populares incluem tratamento da obstruo biliar, colangite supurativa, vazamento biliar ps-operatrio ou ps-traumtico e remoo de clculo. Pacientes submetidos a DBP tendem a ter bile infectada. Para evitar a disseminao da infeco, antibiticos devem ser administrados no mnimo 1 hora antes do procedimento. Um tratamento comum com DBP a drenagem interna ou externa. Tratamento externo usualmente envolve a colocao de cateter no duodeno. Drenagens internas usam um stent ou cateter. Muitas vezes uma drenagem externa est sendo feita h uns dois dias e ento o cateter est tampado, resultando em drenagem interna. Drenagem Percutnea de Abscesso Abdominal (DPA) A drenagem percutnea de abscesso abdominal (DPA) possui uma taxa de sucesso de 70 a 80%. indicada quando um abscesso abdominal ou plvico no pode ser prontamente tratado por simples inciso e se a localizao do abscesso estiver em local seguro para a entrada da agulha. Se presentes, corpos estranhos devem ser removidos, j que servem como foco de infeco. Se no houver melhora visvel em 24 a 48 horas, outro mtodo de tratamento deve ser considerado. Aspirao por Agulha A colocao da agulha realizada sob orientao de TC ou ultra-som. A ultra-sonografia melhor para abscessos superficiais, abscesso em locais slidos e quando o abscesso no est circundado por intestino. A vantagem da ultra-sonografia que ela permite monitorizao contnua. O procedimento exige que uma agulha de calibre 20 ou 22 seja posicionada no abscesso e que o lquido seja retirado para realizao imediata de colorao de Gram e outros testes. Se o lquido for purulento, o procedimento de drenagem continua. Se o material for estril, o lquido retirado e a agulha retirada. O lquido removido usando a fora da gravidade ou com uma bomba especial de suco. O mtodo da gravidade preferido, j que suco pode erodir a parede do abscesso ou levar aderncia do cateter parede. Drenagem por Cateter Drenagem por cateter, usando a tcnica de Seldinger por sobre o guia, pode ser feita com a insero do cateter. Um exemplo disso o cateter de drenagem de Van Sonnenberg ilustrado na Fig 21.82. Se um arranjo tipo infuso/drenagem for usado, um cateter de dupla luz necessrio, pelo qual o ar da sala flui para dentro da regio do abscesso enquanto a suco est sendo aplicada. Isso simultaneamente drena e ventila evitando a suco, que levar o material do abscesso a unir-se parede do cateter, bloqueando as aberturas de drenagem. O tipo pitail desenhado na extremidade do cateter mostrado na Fig. 21.82 ajuda na reteno ou na retirada acidental. O cateter removido quando no existirem mais sintomas ou os sinais de infeco tiverem desaparecido (Ieucograma normal); no houver mais drenagem; ou com uma TC ou ultra-som normal aps o procedimento. G 0 ia metlico e cnula removidos aps a insero do cateter

Posicionado para drenagem 697-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS Biopsia Percutnea com Agulha A biopsia percutnea com agulha realizada quando h suspeita de doena maligna primria ou metasttica. Uma biopsia til no fornecimento de informaes a respeito do estgio e da extenso da doena, confirmando se existe recorrncia tumoral, e no diagnstico de infeco. Para realizar a biopsia, o local e a profundidade da patologia so determinados. O posicionamento correto da agulha pode ser alcanado atravs da monitorizao da entrada da agulha pela ultra-sonografia, tomografia computadorizada ou fluoroscopia. A ultra-sonografia a modalidade de escolha para leses em rgos que diferem significativamente em ecogenicidade em relao s estruturas adjacentes, como fgado, rim e rgos plvicos. A TC boa para leses pequenas e profundas, especialmente aquelas circundadas por grandes vasos ou intestino. A desvantagem da TC o tempo necessrio para a colocao da agulha, exame e reposicionamento. A fluoroscopia melhor para leses que diferem significativamente em radiopacidade em relao aos tecidos circundantes, como pleura pulmonar, leses sseas e linfonodos cheios de contraste. Uma amostra tecidual obtida avanando a agulha at o alvo e movendo-a altemadamente na direo vertical por 1 a 2 em e rodandoa. A agulha ento removida e a amostra preparada para exame imediato. Recomenda-se que sejam retiradas no mnimo quatro amostras para incluir o centro e as reas perifricas. Pesquisa indica as seguintes taxas de preciso para a biopsia: Pulmo: 85 a 90% Fgado, rim e pncreas: 70 a 90% Linfonodo: 50 a 75% Gastrostomia Percutnea A gastrostomia percutnea realizada para alimentao prolongada (maior que 4 semanas) de pacientes incapazes de comer, para descompresso gstrica ou dilatao da parte superior do trato GI quando a abordagem oral falha. Indivduos que podem ser candidatos gastrostomia incluem aqueles que tm a deglutio prejudicada por doena neurolgica ou tumores obstrutivos de orofaringe ou esfago; pacientes queimados; pacientes traumatizados; pacientes com cncer que sofrem de anorexia; ou pacientes com fstulas farngeas ou esofgicas. Nesse procedimento, pr-exames so realizados para garantir que nenhum rgo esteja localizado sobre o local de puno, a fim de evitar que esses rgos sejam puncionados. Uma sonda nasogstrica colocada no estmago para inflIo com 500 a 1.000 ml de ar. O local de puno situa-se na rea superior ou mdia do estmago. Um tubo posicionado e preso ao estmago. Uma vez que o tubo tenha sido posicionado, o paciente sugado por 24 horas, aps as quais a alimentao iniciada. Referncias Modalidades e Procedimentos Alternativos Kerns SR, Hawkins IF, Sabatelli FW: Current status of carbon dioxide angiography, Radial Clin Narth Am 33( 1): 15-29, 1995. , Moret J, Kembers R, Op de Beek Jetai: 3D rotational angiography: clinical value in endovascular treatment, Medicamundi 42(3): 8-14,1998. Wilson MA: Textbaak af nuclear medicine, Philadelphia, 1998, Lippincott-Raven. Angiografia Intervencionista Binkert CA, Ledermann H, Jost R et ai: Acute colonic obstruction: clinical aspects and costeffectiveness of preoperative and palliative treatment with self-expanding metallic stentsa preliminary report, Radialogy 206: 199-204, 1998. Clark T: TIPS: current roles and trends, Appl Radial 1 0-15, 1998. Katzen BT, Becker GJ, Mascioli CA et ai: Creation of a modified

angiography (endovascular) sute for transluminal endograft placement and combined interventional-surgical procedures, J Vasc Interv Radial 161- 167, 1996. Padovani B, Kasriel O, Brunner P, Peretti-Viton P: Pulmonary embolism caused by acrylic cement: arare complication of percutaneous vertebroplasty, Am J Neurorodiol 20(3):375377, 1999. Soulen MC, Shlansky-Goldbert RD: Powerful forces reshape prac tice of interventional radiology, Diagn Imaging 20:37-51, 1998. Teng RM: Endovascular grafting for aneurysmal disease and trauma, Appl Radiol 26-31, 1998. Tortorici MR, Apfel PJ: Advanced rodiagrophic and angiogrophic procedures with an introduction ta specialized imaging, Philadelphia, 1995, FA Davis. Vanninen R, Koivisto T, Saari T, Hernesniemi J et ai: Ruptured intracranial aneurysms: acute endovascular treatment with electrolytically detachable coils-a prospective randomized study, Radialagy 211 :325-336, 1999. Weil A, Chiras J, Simon JM et ai: Spinal metastases: indications for and result of percutaneous injection of acrylic surgical cement, Radiology 199:241-247,1996. 665--CAPTULO-21 Angiografia e Procedi'mentos Intervencionistas C O L A B O R A E S D E: CINDY MURPHY. ACR COLABORADORES NAS EDIES ANTERIORES: BARRY 1. ANTHONY, RT (R) MARIANNE TORTORICI, ED D, RT (R), PATRICK APFEL, M ED, RT (R), CONTEDO Anatomia Radiogrfica Introduo e definio, 666 Componentes do sistema circulatrio, 666 Circulao pulmonar e sistmica geral, 667 Artrias e veias coronrias, 668 Artrias cerebrais, 669 Veias cerebrais, 672 Artrias e veias torcicas, 673 Artrias e veias abdominais, 674 Artrias e veias dos membros superiores e inferiores, 675 Sistema linftico, 677 Procedimentos Intervencionistas Definio e objetivos, 697 Procedimentos intervencionistas vasculares: . Embolizao, 697 . Angioplastia transluminal percutnea (PTA) e colocao de stent, 692 . Colocao de stent-enxerto, 692 . Filtro de veia cava inferior, 693 . Insero de dispositivos de acesso venoso, 693 . Shunt (derivao) portossistmico intra-heptico transjugular (TIPS), 693 . Tromblise, 694 . Terapia infusional, 694 . Extrao de corpos estranhos vasculares, 694 Procedimentos intervencionistas no-vasculares: Procedimentos Angiogrficos Viso global, 678 Equipamento para estudo angiogrfico, 682 Modalidades ou procedimentos alternativos, 684 Procedimentos angiogrficos especficos, 684 . Angiografia cerebral, 685 . Angiografia torcica, 686 . Angiocardiografia, 687 . Angiografia abdominal, 688

. Angiografia perifrica, 689 . Linfografia, 690 . Vertebroplastia percutnea, 694 . Colocao de stent no clon, 695 . Nefrostomia, 695 . Drenagem biliar percutnea (DBP), 696 . Drenagem percutnea de abscesso abdominal (DPA), 696 . Biopsia percutnea com agulha, 697 . Gastrostomia percutnea, 697 . Referncias, 697

666-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS ANATOMIA RADIOGRFICA Introduo DEFINiO Angiografia refere-se ao exame radiogrfico dos vasos aps injeo de um contraste. Como as vrias partes moles do corpo possuem densidades radiogrficas similares, o contraste tem de ser adicionado parlo estudar a distribuio normal e anormal do sistema circulatrio. Por exemplo, a radiografia lateral do crnio de rotinl nl Fig. 21.1 no mostra os vasos do sistema circulatrio do crnio, enquanto a arteriografia lateral da cartida na Fig. 21.2 claramente diferencia o crebro dos vasos sangneos. Isso tambm verdadeiro no que diz respeito ao sistema circulatrio de outras regies do corpo como trax, abdome e membros superiores e inferiores (periferia).Uma boa compreenso da anatomia envolvida, conforme descrito na primeira parte deste captulo, essencial para a realizao da angiografia. DIVISES OU COMPONENTES DO SISTEMA CIRCULATRIO O sistema circulatrio consiste nos componentes cardiovascular e linftico. A poro cardiovascular inclui corao, sangue e vasos que transportam o sangue. O elemento linftico do sistema circulatrio composto de um fluido aquoso claro chamado linfa, de vasos linfticos e delinfonodos. Os componentes cardiovasculares e linfticos diferem em sua funo e na maneira de transportar seus respectivos fluidos no interior dos vasos.A diviso cardiovascular ou circulatria sangnea pode ainda ser dividida em componentes cardaco (circulao no interior do corao) e vascular (vaso sangneo). O componente vascular ou dos vasos dividido no sistema pulmonar (do corao para o pulmo e vice-versa) e no sistema global ou sistmico (por todo o corpo). (Ver o quadro do sumrio na coluna direita.) SISTEMA CARDIOVASCULAR O corao o rgo principal do sistema cardiovascular e funciona como uma bomba para manter a circulao de sangue por todo o corpo. O componente vascular uma rede de vasos sangneos que carrega o sangue do corao para os tecidos corporais e viceversa.Funes As funes do sistema cardiovascular incluem as ceguetes: 1. Transporte de oxignio, nutrientes, hormnios e componentes qumicos necessrios para a atividade corporal normal. 2. Remoo dos produtos excretados pelos rins e pulmes, 3. Manuteno da temperatura corporal e do balano de gua e ele trlitos. Essas funes so realizadas pelos seguintes componentes sangneos: hemcias, leuccitos e plaquetas suspensas no plasma. Componentes Sangneos As hemcias, ou eritrcitos, so produzidas na medula vermelha de alguns ossos e transportam oxignio atravs da protena hemoglobina at os tecidos corporais. Os leuccitos so formados na medula ssea e no tecido linftico e defendem o corpo contra infeco e doena. As plaquetas, tambm originadas da medula ssea, reparam leses nas paredes dos vasos sangneos e promovem a coagulao sangnea. O plasma, a poro lquida do sangue, consiste em 92% de gua e cerca de 7% de protenas e sais plasmticos, nutrientes e oxignio. SUMRIO DOS COMPONENTES DO SISTEMA CIRCULATRIO Sistema circulatrio Sistema cardiovascular 1 Cardaco (corao) 1 Vascular (vasos) 1 Pulmonar (pulmes) 1 Sistema linftico -Linfa Vasos linfticos Linfonodos 1 Sistmico (corporal) Veia Artria Corao ] CIRCULAO SISTMICA Artrias

Os vasos que levam o sangue oxigenado do corao para os tecidos so chamados de artrias. As artrias originadas diretamente do corao so calibrosas, mas so subdivididas e diminuem de tamanho conforme se estendem do corao para as vrias partes do corpo. As artrias menores so denominadas arterolas. Conforme o sangue circula atravs das arterolas, ele penetra nos tecidos atravs das menores subdivises desses vasos, conhecidas como capilares (Fig. 21.3). Veias O sangue desoxigenado retoma ao corao atravs do sistema venoso. O sistema venoso estende-se dos capilares venosos at vnulas e veias, aumentando em tamanho conforme se aproxima do corao.

667-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENClONISTAS Circulao Pulmonar o circuito de vasos sangneos (veias, vnulas, capilares, arterolas e artrias), que fornece sangue para os pulmes e vice-versa, abrange o componente denominado circulao pulmonar do sistema cardiovascular. Como dito previamente, as artrias geralmente transportam sangue oxigenado do corao at os capilares. Excees a essa regra so as artrias pulmonares, que transportam sangue desoxigenado at os pulmes, sangue esse que foi trazido ao corao atravs do sistema venoso. As veias cavas superior e inferior desguam o sangue desoxigenado no interior do trio direito do corao. O corao bombeia esse sangue desoxigenado do ventrculo direito atravs das artrias pulmonares at os pulmes, onde oxignio e dixido de carbono so trocados atravs de pequenos sacos acerados ou alvolos pulmonares. O sangue oxigenado ento retoma atravs das veias pulmonares at o trio esquerdo do corao (Fig. 21.4). Circulao Sistmica Geral CORAO o corao um rgo muscular que bombeia sangue para as vrias partes do corpo. Anatomicamente, o corao situa-se no mediastino e apia-se no diafragma (Fig. 21.5). O tecido cardaco diferencia-se dos outros tecidos musculares do corpo em sua construo e denominado miocrdio. O lado esquerdo do corao responsvel pela extensa circulao sistmica; por isso, a parede muscular esquerda cerca de trs vezes mais espessa que a

direita. O corao dividido em quatro cmaras: os trios direito e esquerdo e os ventrculos direito e esquerdo. Cada cmara tem como funo receber e/ou bombear sangue. A circulao sangnea um sistema fechado atravs do qual o sangue desoxigenado penetra no trio direito, proveniente de todas as partes do corpo, reoxigenado nos pulmes e retoma para o corpo atravs do ventrculo esquerdo. O sangue que retoma ao corao penetra no trio direito atravs das veias cavas superior e inferior (Fig. 21.6). O sangue na veia cava superior proveniente da cabea, do trax e dos membros superiores. A veia cava inferior serve para carrear o sangue para o trio direito a partir do abdome e dos membros inferiores. A partir do trio direito, o sangue bombeado atravs da valva tricspide at o ventrculo direito. O ventrculo direito contrai-se, movendo o sangue atravs da valva pulmonar (semilunar pulmonar) at as artrias pulmonares e os pulmes. Durante a sua permanncia nos pulmes, o sangue oxigenado e ento retoma para o trio esquerdo do corao atravs das veias pulmonares. Conforme o trio esquerdo se contrai, o sangue transportado atravs da valva mitral (bicspide) at o ventrculo esquerdo. Quando o ventrculo esquerdo sofre contrao, o sangue oxigenado sai dessa cmara atravs da valva artica (semilunar artica), passa pela aorta e transportado para os vrios tecidos corporais. SUMRIO DA CIRCULAO SISTMICA GLOBAL Veias cavas Aorta (Valva artica) Ventrculo trio direito esquerdo (Valva (Valva tricspide) mitral) Ventrculo trio direito esquerdo (Valvas (Valva pulmonares pulmonar) ) Artrias Veias Pulmes pulmonares pulmonares (Sangue (Sangue desoxigenad oxigenado) o) 668-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS ARTRIAS CORONRIAS As artrias coronrias so os vasos que fornecem sangue para o msculo cardaco. As duas artrias coronrias so denominadas direita e esquerda. Ambas so originadas no bulbo artico. A artria coronria direita origina-se no seio direito (anterior) do bul bo artico, e a coronria esquerda originada no seio esquerdo (posterior) do bulbo artico. A artria coronria direita fornece suprimento para a maior parte do trio direito e ventrculo direito do corao. A artria coronria esquerda fornece suprimento sangneo para ambos os ventrculos e para o trio esquerdo do corao. Existem muitas interconexes ou anastomoses entre as artrias

coronrias direita e esquerda. O sangue retoma para o trio direito do corao atravs das veias coronrias. VEIAS CORONRIAS O sistema do seio coronrio retoma o sangue para o trio direito para nova circulao. O seio coronrio uma ampla veia na face posterior do corao entre os trios e os ventrculos. O seio coronrio possui trs ramos principais: as veias cardacas maior, mdia e menor. A veia cardaca maior recebe sangue de ambos os ventrculos e do trio esquerdo. A veia cardaca mdia drena o sangue proveniente do ventrculo direito, do trio direito e de parte do ventrculo esquerdo. A veia cardaca menor faz o retorno sangneo do ventrculo direito. O seio coronrio drena a maior parte do sangue do corao. Algumas pequenas veias drenam diretamente para ambos os trios.

669-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS Artrias Cerebrais SUPRIMENTO SANGNEO CEREBRAL o suprimento sangneo do crebro feito pelas artrias principais da circulao sistmica. As quatro artrias principais a seguir fornecem o suprimento sangneo do crebro (Fig. 21.9): 1. Artria cartida comum 3. Artria vertebral direita direita 2. Artria cartida comum esquerda 4. Artria vertebral esquerda Os ramos principais das duas cartidas comuns fornecem a circulao anterior do crebro, e as duas vertebrais fazem a circulao posterior. Exame radiogrfico dos vasos do pescoo e de toda a circulao cerebral denominado "angiograma dos quatro vasos" devido ao fato de esses quatro vasos serem seletiva e coletivamente injetados com contraste. Outro exame comum o "angiograma dos trs vasos", no qual as duas cartidas e apenas uma das artrias vertebrais so estudadas. RAMOS DO ARCO ARTICO A aorta a principal artria que deixa o ventrculo esquerdo do corao. Trs ramos principais originam-se do arco da aorta, e incluem os seguintes (Fig. 21.1 O): 1. Artria braquioceflica 3. Artria subclvia esquerda 2. Artria cartida comum esquerda O tronco braquioceflico um vaso curto que se bifurca em artria cartida comum direita e artria subclvia direita. Essa bifurcao ocorre diretamente posterior articulao esterno clavicular direita. As artrias vertebrais direita e esquerda so ramos das artrias subclvias em cada lado como descrito acima (ver Fig. 21.9). Devido artria cartida comum esquerda se originar diretamente do arco artico, ela ligeiramente mais longa do que a artria cartida comum direita. Na regio cervical, as duas cartidas comuns so similares. Cada artria cartida comum passa cefalicamente sua origem, ao longo de cada lado da traquia e laringe at o nvel da borda superior da cartilagem tireide. Nesse ponto, cada artria cartida comum se divide em artrias cartidas interna e externa. O local da bifurcao de cada cartida comum est no nvel da terceira ou quarta vrtebra cervical. ARTRIAS DA CABEA E DO PESCOO

As artrias principais que fornecem o suprimento para a cabea, conforme visto a partir do lado direito do pescoo, so mostradas na Fig. 21.11 (apenas os vasos do lado direito so identificados nesse desenho). O tronco braquioceflico bifurca-se em artria cartida comum direita e artria subclvia direita. A artria cartida comum direita ascende at o nvel da quarta vrtebra cervical para ramificar-se em artria cartida externa e artria cartida interna, como j descrito acima. Cada artria cartida externa supre basicamente a face anterior do pescoo, a face e grande parte do couro cabeludo e as meninges (que cobrem o crebro). Cada artria cartida interna supre os hemisfrios cerebrais, a hipfise, as estruturas orbitrias, a parte externa do nariz e a poro anterior do crebro. A artria vertebral direita origina-se da artria subclvia direita e passa atravs dos forames transversos de C6 at C1. Cada artria vertebral passa posteriormente ao longo da borda superior de C1 antes de sofrer angulao ascendente atravs do forame magno para penetrar no crnio. Um arteriograma carotdeo comum mostrado direita visualizando a (A) cartida interna direita, (B) cartida externa direita e (C) cartida comum direita. 670-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENClNISTAS RAMOS DA ARTRIA CARTIDA EXTERNA Quatro Qmos principais da artria cartida externa incluem os seguintes: 1. Artria facial 3. Artria temporal superficial 2. Artria maxilar 4. Artria occipital Elas no desempenham um pllpet importante na angiografia e no sero mostradas nos desenhos. ARTRIA CARTIDA INTERNA Cada artria car6tida interna ascende para penetrar no canal carotdeo na poro petrosa do osso temporal. No interior da pirmide petrosa, a artria se curva para a frente e medialmente. Antes de fornecer o suprimento para os hemisfrios cerebrais, cada cartida interna passa atravs de uma coleo de canais venosos ao redor da sela turca. A artria cartida interna atravessa a dura-mter medialmente em relao ao processo dinide anterior, e ento bifurca-se nos ramos cerebrais. A poro em forma de S da artria cartida interna denominada sifo carotideo e estudada cuidadosamente pelo radiologista. ARTRIA CEREBRAL ANTERIOR Os dois ramos terminais de cada artria cartida interna so as artrias cerebrais anteriores (Fig. 21.12) e as artrias cerebrais mdias (Fig. 21.13). Cada artria cerebral anterior e seus ramos fornecem o suprimento para a maior parte da regio anterior do crebro, prximo linha mdia. As artrias cerebrais anteriores curvam-se ao redor do corpo caloso, dando diversos ramos para as pores mdias do hemisfrio cerebral. Cada artria cerebral anterior conecta-se com a artria do lado oposto e com a circulao cerebral posterior. ARTRIA CEREBRAL MDIA A artria cerebral mdia o maior ramo de cada artria cartida interna. Essa artria supre as regies laterais da circulao cerebral anterior (Fig. 21.13). Conforme a artria cerebral mdia caminha em direo periferia do crebro, ramos ascendem ao longo da poro lateral da insula ou lobo central do crebro. Esses pequenos ramos fornecem suprimento para tecidos cerebrais situados

profundamente no interior do crebro. ARTERIOGRAMA DA CARTIDA INTERNA Quando uma artria cartida interna injetada com contraste, as artrias cerebrais anterior e mdia so opacificadas. A fase arterial do angiograma cerebral da cartida similar aos desenhos na Fig. 21.14. Na viso frontal ou incidncia AP, ocorre pequena sobreposio dos dois vasos, pois a artria cerebral anterior direciona-se para a linha mdia e a cerebral mdia estende-se lateralmente. Na posio lateral, alguma sobreposio obviamente existe. Note que a artria cartida interna supre basicamente a poro anterior do crebro. Arteriogramas em incidncia lateral e AP axial da cartida interna so mostrados, demonstrando a bifurcao da artria cartida em artrias cerebrais anterior e mdia. A regio do sifo carotideo em forma de S descrita acima visualizada. Compare o desenho legendado com as radiografias para ver se voc consegue identificar os vasos legendados antes de olhar as respostas abaixo. A. Artria cerebral anterior B. Artria cerebral mdia C. Regio do sifo carotdeo D. Artria cartida interna esquerda Artria cartida interna Fig. 21.12 Cartida interna e artria cerebral anterior. Artria cerebral mdia Artria cerebral interna / Fig. 21.13 Artria cerebral mdia. Artria cerebral anterior Artria cerebral mdia \Artria cartida intern Fig. 21.14 Arteriografia da cartida interna visualizando as artrias cerebrais anterior e mdia.

671--ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS ARTRIAS VERTEBROBASllARES

As duas artrias vertebrais penetram no crnio atravs do forame magno e se unem para formar a artria basilar nica. As artrias vertebrais e a artria basilar e seus ramos formam o sistema vertebrobasilar. Retirando boa parte do OSSO pital na Fig. 21.15, essas artrias so mostradas ao longo da base do crnio. Diversas artrias originam-se de cada artria vertebral antes do seu ponto de convergncia para formar a artria basilar. Esses ramos suprem a medula espinhal e a parte posterior do crebro. A artria basilar apia-se no clivo, uma poro do OSSO nide, e na base do OSSO pital anterior ao forame magno e posterior ao dorso selar. CRCULO DE WllLlS O sangue do crebro fornecido pela cartida interna e pelas artrias vertebrais. A circulao posterior do crebro comunica-se com a circulao anterior ao longo da base do crebro no crculo arterial, ou crculo de Willis (Fig. 21.16). Essas cinco artrias ou ramos que formam o crculo de Willis so (1) a artria comunicante anterior, (2) as artrias cerebrais anteriores, (3) ramos das artrias cartidas internas, (4) a artria comunicante posterior e (5) as artrias cerebrais posteriores. H comunicao da circulao anterior e posterior e tambm ambos os lados so conectados atravs da linha mdia. Desse modo, uma elaborada anastomose interconecta todo o suprimento arterial cerebral. Conforme a artria basilar segue em direo ao crculo de Willis, ela fornece diversos ramos para a parte posterior do crebro. As artrias cerebrais posteriores so dois dos maiores ramos. Certos aneurismas podem ocorrer nesses vasos que formam o crculo de Willis, e eles devem ser bem demonstrados nos estudos angiogrficos cerebrais. A importante glndula "mestre", a hipfise (glndula pituitria) e sua estrutura ssea circundante, a sela turca, localizam-se no interior do crculo de Willis. Ver a Fig. 21.1 5 para localizar a artria basilar apoiada no clivo e a relao dessas estruturas com o dorso selar. ARTERIOGRAMA VERTEBROBASILAR Um arteriograma vertebrobasilar padro parece similar ao desenhado simplificadamente na Fig. 21.17. As artrias vertebrais, a artria basilar e as artrias cerebrais posteriores podem ser vistas. 05 vrios ramos para o cerebelo no foram legendados nesse desenho. Arteriogramas vertebrobasilares em incidncia lateral e AP so mostrados, demonstrando uma injeo no lado esquerdo com preenchimento dos vasos associados do lado esquerdo. Compare o desenho legendado com as radiografias para ver se voc consegue identificar 05 vasos legendados antes de olhar as respostas abaixo. A. Artrias cerebrais posteriores B. Artria basilar C. Artria vertebral esquerda D. Artria cerebral posterior esquerda E. Artria cerebral posterior direita 672-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS Veias Cerebrais GRANDES VEIAS DO PESCOO OS trs pares de veias principais do pescoo que fazem a drenagem da cabea, face e regio do pescoo mostrados na Fig. 21.1 8 so os seguintes: 1. Veias jugulares internas direita e esquerda 2. Veias jugulares externas

direita e esquerda 3. Veias vertebrais direita e esquerda Cada veia jugular interna drena as cavidades cranianas e orbitrias. Alm disso, muitas veias pequenas encontram cada veia jugular interna conforme esta passa caudalmente para por fim conedar-se com a veia braquioceflica de cada lado. As veias braquioceflicas direita e esquerda unem-se para formar a veia cava superior, que leva o sangue at o trio direito do corao. As duas veias jugulares externas so troncos mais superficiais que fazem a drenagem do couro cabeludo e de grande parte da face e do pescoo. Cada veia jugular externa desgua na respectiva veia subclvia. As veias vertebrais direita e esquerda so formadas do lado externo do crnio e drenam a parte superior do pescoo e a regio occipital. Cada veia vertebral penetra no forame transverso de C1, desce at C6 e ento encontra a veia subclvia. SEIOS DA DURA-MTER OS seios da dura-mter so canais venosos que drenam sangue do crebro (Fig. 21.19). Os seios esto situados entre as duas camadas de dura-mter como descrito no Capo 22, que abrange o revestimento cerebral e os espaos menngeos. Um espao entre as duas camadas da dura, ao longo da poro superior da fissura longitudinal, contm o seio sagital superior. O seio sagital inferior segue posteriormente para drenar no interior do seio reto. O seio reto e o seio sagital superior esvaziam-se nos seios transversos opostos. Cada seio transverso curva-se medialmente para ocupar um sulco ao longo da poro mastidea do osso temporal. O seio nessa regio denominado seio sigmide. Cada seio sigmide ento se curva caudaimente para prosseguir na veia jugular interna, no forame jugular. O seio occipital ruma posteriormente do forame magno para unirse ao seio sagital superior, seio reto e seios transversos na confluncia desses. A confluncia dos seios localizada proximamente protuberncia occipital interna. Outros seios importantes da dura-mter drenam a rea de cada lado do osso esfenide e da sela turca. SISTEMA VENOSO CRANIANO As principais veias de todo o sistema venoso craniano esto legendadas na Fig. 21.20. Apenas as veias mais proeminentes so identificadas. Um grupo no-nomeado individualmente diz respeito s veios cerebrais externos, que, juntamente com alguns seios da dura-mter, drenam as superfcies externas dos hemisfrios cerebrais. Como todas as veias do crebro, as veias cerebrais externas no possuem vlvulas e so extremamente finas, pois no tm tecido muscular.

673-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS Sistema Circulatrio Torcico ARTRIAS TORCICAS A aorta e as artrias pulmonares so as principais artrias localizadas no trax. As artrias pulmonares suprem os pulmes com sangue desoxigenado (como mostrado anteriormente na Fig. 21.4). A aorta estende-se do corao at aproximadamente a quarta vrtebra lombar e dividida em pores torcica e abdominal. A poro torcica subdividida nos quatro segmentos seguintes (Fig. 21.21): 1. Bulbo artico (raiz) 2. Aorta ascendente 3. Arco artico 4. Aorta descendente O bulbo, ou raiz, fica na extremidade proximal da aorta e o segmento do qual se originam as artrias coronrias. Estendendo-se do bulbo est a poro ascendente da aorta, que termina aproximadamente na segunda articulao esternocostal e passa a ser o arco. O arco incomparvel em relao aos outros segmentos da aorta torcica pois existem trs ramos que se originam nele: a artria braquioceflica, a cartida comum esquerda e a artria subclvia esquerda. Isso tambm mostrado na p. 669, na Fig. 21.10 no sistema circulatrio craniano. Existem muitas variaes do arco artico. As trs variaes mais comuns, ocasionalmente vistas na angiografia, so as seguintes (Fig. 21.22): A. Aorta esquerda circunflexa arco normal com aorta descendente direcionada para baixo e para a esquerda. B. Aorta inversa (arco direita) C. Pseudocoarctao (aorta descendente arqueada) Em sua extremidade distal, o arco artico passa a ser a aorta descendente (ver Fig. 21.21). A aorta descendente estende-se do istmo at o nvel da dcima segunda vrtebra dorsal. Inmeros ramos arteriais intercostais, brnquicos, esofgicos e frnicos superiores originam-se da aorta descendente, no mostrados na Fig. 21.21. Essas artrias transportam sangue para rgos que Ihes do o nome. VEIAS TORCICAS As principais veias do trax so a veia cava superior, a veia zigos e as veias pulmonares. A veia cava superior leva o sangue transportado do trax para o trio direito. A veia zigos a principal tributria que traz o sangue do trax para a veia cava superior (Fig. 21.23). A veia zigos penetra na veia cava superior posteriormente. O sangue proveniente do trax penetra na veia zigos atravs das veias intercostais, brnquicas, esofgicas e frnicas. Note que uma parte da veia cava superior foi retirada nesse desenho para melhor visualizao da veia zigos e das veias intercostais. As veias pulmonares inferior e superior trazem o sangue oxigenado dos pulmes para o trio esquerdo, como mostrado anteriormente. A veia cava inferior responsvel pelo retorno venoso do abdome e dos membros inferiores at o trio direito (ver Figs. 21.4 e 21.6).

674-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS Sistema Circulatrio Abdominal ARTRIAS ABDOMINAIS A aorta abdominal a continuao da aorta torcica. A aorta abdominal anterior s vrtebras e estende-se do diafragma at aproximadamente o nvel de L4, onde se bifurca em artrias ilacas comuns direita e esquerda. Existem cinco ramos principais da aorta abdominal que so de maior interesse na angiografia. Qualquer um desses ramos pode ser seletivamente cateterizado para estudo de um rgo especfico. Esses ramos so mostrados na Fig. 21.24 a seguir: 1. Artria celaca 2. Artria mesentrica superior 3. Artria renal esquerda 4. Artria renal direita 5. Artria mesentrica inferior O tronco do eixo celaco origina-se na regio anterior da aorta, imediatamente abaixo do diafragma e cerca de 1,5 cm acima da origem da artria mesentrica superior. rgos que recebem suprimento sangneo dos trs grandes ramos do tronco celaco so os rgos heptico, esplnico e gstrico. A artria mesentrica superior fornece sangue para o pncreas, para a maior parte do intestino delgado e para pores do intestino grosso (ceco, clon). (ascendente e metade do clon transverso). Ela originada na superfcie anterior da aorta, ao nvel da primeira vrtebra lombar, cerca de 1,5 cm abaixo da artria celaca. A artria mesentrica inferior origina-se da aorta, aproximadamente na terceira vrtebra lombar (3 ou 4 cm acima do nvel da bifurcao das artrias ilacas comuns). O sangue fornecido para pores do intestino grosso (metade esquerda do clon transverso, clon descendente, clon sigmide e maior parte do reto) atravs da artria mesentrica inferior. As artrias renais direita e esquerda que fornecem sangue para os rins originam-se de cada lado da aorta imediatamente abaixo da artria mesentrica superior, ao nvel do disco entre a primeira e a segunda vrtebra lombar. A poro distal da aorta abdominal bifurca-se ao nvel da quarta vrtebra lombar em artrias ilacas comuns direita e esquerda. Cada artria ilaca comum ento se divide em artrias ilacas interna e externa. As artrias ilacas internas fornecem suprimento sangneo para os rgos plvicos (bexiga, reto, rgos reprodutivos e musculatura pllvica. Os membros inferiores recebem sangue das artrias ilacas externas. A artria ilaca externa significativa na angiografia e usada para estudar cada membro inferior. VEIAS ABDOMINAIS O retorno venoso das estruturas abaixo do diafragma (tronco e membros inferiores at o trio direito do corao feito pela veia cava inferior. Existem vrias tributrias da veia cava inferior que so importantes radiograficamente. Essas veias incluem as veias ilacas comuns direita e esquerda, as veias ilacas externas e internas, as veias renais (Fig. 21.25) e o sistema porta (Fig. 21.26). As ilacas drenam a rea plvica e os membros inferiores, e as veias renais trazem o sangue dos rins. As veias mesentricas superior e inferior fazem o retorno venoso dos intestinos delgado e grosso atravs da veia porta, das veias hepticas, at a veia cava inferior. Isso visto melhor na Fig. 21.26, na pgina seguinte.

675-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS SISTEMA PORTA O sistema porta inclui todas as veias que drenam sangue do trato digestivo abdominal e do bao, pncreas e vescula biliar. Desses rgos, esse sangue converge para o fgado atravs da veia porta. Durante a sua permanncia no fgado, esse sangue "filtrado" e retoma para a veia cava inferior atravs das veias hepticas. Existem vrias tributrias importantes das veias hepticas (Fig. 21.26). A veia esplnica uma grande veia com suas prprias tributrias, que trazem o sangue do bao. A veia mesentrica inferior, que faz o retorno venoso do reto e de partes do intestino grosso, usualmente se abre na veia esplnica, mas, em cerca de 10% dos casos, ela termina no ngulo de unio das veias esplnica e mesentrica superior. A veia mesentrica superior traz o sangue do intestino delgado e de partes do intestino grosso. Ela se une com a veia esplnica para formar a veia porta. Sistema Circulatrio Perifrico ARTRIAS DOS MEMBROS SUPERIORES Geralmente considera-se que a circulao arterial dos membros superiores iniciada na artria subclvia. A origem da artria subclvia difere no lado direito em comparao com o esquerdo. direita, a subclvia origina-se da artria braquioceflica, ao passo que a subclvia esquerda originada diretamente do arco artico. A subclvia passa a se chamar artria axilar, que d origem artria braquial. A artria braquial bifurca-se para formar as artrias ulnar e radial, aproximadamente ao nvel do colo do rdio. As artrias ulnar e radial continuam a ramificar-se at que se unem para formar os dois arcos pai mares (profundo e superficial). Ramos desses arcos fornecem suprimento sangneo para a mo e os dedos.

676-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS

VEIAS DOS MEMBROS SUPERIORES O sistema venoso dos membros superiores pode ser dividido em duas partes: as veias profundas e superficiais (Fig. 21.28). Elas comunicamse umas s outras em locais freqentes e desse modo formam dois canais paralelos de drenagem a partir de uma nica regio. As veias ceflicas e baslicas so as principais tributrias do sistema venoso superficial. Ambas as veias se originam no arco da mo. Anteriormente articulao do cotovelo est a veia cubital media I (a veia mais comumente usada para coleta de sangue), que se conecta com os sistemas de drenagem superficial do antebrao. A veia baslica superior desgua na grande veia axilar, que drena para a veia subclvia e finalmente para a veia cava superior. A veia baslica inferior une-se veia cubital media I para prosseguirem at a veia baslica superior. As veias profundas incluem as duas veias braquiais que drenam a veia radial, a veia ulnar e os arcos palmares. As veias braquiais profundas unem-se veia baslica superficial para formar a veia axilar, que desgua na subclvia e finalmente na veia cava superior. ARTRIAS DOS MEMBROS INFERIORES A circulao arterial dos membros inferiores comea na artria ilaca externa e termina nas veias do p (Fig. 21.29). A primeira artria a penetrar no membro inferior a artria femoral comum. A artria femoral comum divide-se em artria femoral e artria femoral profunda. A artria femoral estende-se distalmente na perna e passa a ser chamada de artria popltea ao nvel do joelho. Ramos da artria popltea so a artria tibia! anterior, artria tibial posterior e artria fibular. A artria tibial anterior continua como artria dorsal do p, com ramos para o tornozelo e o p. A artria fibular e a artria tibial anterior fornecem suprimento sangneo para a panturrilha e a superfcie plantar do p. VEIAS DOS MEMBROS INFERIORES As veias dos membros inferiores so similares s dos membros superiores no que diz respeito ao sistema venoso superficial e profundo. O sistema venoso superficial contm as veias safenas magna e parva e suas tributrias e as veias superficiais do p. A veia safena magna a veia mais longa do corpo e se estende desde o p, ao longo da regio media! da perna, at a coxa, onde desgua na veia femoral A veia safe na parva origina-se no p e se estende posteriormente ao longo da perna para terminar no joelho, onde desgua na veia popltea. As principais veias profundas so as veias tibial posterior, fibular, tibial anterior, popltea e femoral A veia tibial posterior e a veia fibular unem-se aps a drenagem da parte posterior do p e da perna. A veia tibial posterior estende-se para cima e se une com a veia tibial anterior para tornar-se a veia popltea ao nvel do joelho. A veia popltea contnua, proximamente, com a veia femoral, antes de se tornar veia ilaca externa (Fig. 21.30).

677-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENClONISTAS Sistema Linftico RENAGEM LINFTICA o sistema linftico serve para drenar o lquido intersticial (lquido nos espaos entre as clulas) e traz-Io para o sistema venoso. O lquido proveniente do lado esquerdo do corpo, membros inferiores, pelve e abdome penetra no sistema venoso atravs do dueto torcico (maior vaso linftico do corpo), que drena para o interior da veia subclvia esquerda, prximo sua juno com a veia jugular esquerda. A parte superior do lado direito do corpo, os membros superiores, a cabea e a regio do pescoo drenam a linfa para o sistema venoso na juno das veias jugular direita e subclvia direita atravs do dueto linftico direito (Figs. 21.31 e 21.32). FUNES As funes da poro linftica do sistema circulatrio so as seguintes: 1. Combater doenas atravs da produo de linfcitos e microfagcitos. 2. Promover o retorno de protenas e de outras substncias para o sangue. 3. Filtrar a linfa nos linfonodos. 4. Transferir gordura do intestino para o ducto torcico e deste para o sangue. O sistema linftico no possui um corao para bombear a linfa para o seu destino. Em vez disso, a linfa transportada por difuso, peristal-se, movimentos respiratrios, atividade cardaca, massagem e atividade muscular. O transporte da linfa ocorre em uma nica direo - para longe dos tecidos. A seqncia de movimentos do lquido ocorre a partir dos capilares linfticos at diversos vasos linfticos nos quais a linfa penetra nos linfonodos e retoma para o sistema venoso atravs de vasos linfticos eferentes. Os linfonodos tendem a formar grupos, embora eles possam ser solitrios. Existem milhares de nodos por todo o corpo, alguns dos quais so identificados na Fig. 21.32. As principais colees de nodos que so vistas radiograficamente so aquelas nas regies torcica, abdominal, plvica e inguinal. LlNFOGRAFIA Linfografia o termo geral usado para descrever o exame radiogrfico dos vasos linfticos e linfonodos aps a injeo de um contraste. O termo linfangiografia freqentemente usado para o estudo radiogrfico dos vasos linfticos aps a injeo de um contraste. Isso feito atravs da injeo de um contraste oleoso no interior do vaso linftico (usualmente nos ps ou nas mos) e do rastreamento de sua trajetria, com radiografias em intervalos cronometrados. Como o ritmo da circulao do sistema linftico muito lento, as seqncias cronometradas necessrias so tambm muito lentas. Os vasos linfticos so usualmente visualizados dentro da primeira hora aps a injeo, e os linfonodos so vistos 24 horas aps. Com o advento da tomografia computadorizada, que pode visualizar prontamente linfonodos aumentados, exames de linfografia usando contraste, como descrito acima, esto sendo realizados em menor nmero.

678-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS P R O C E D I M E N TO S AN G lOGRA FICO S Viso Global Como definido no incio deste captulo, angiografia refere-se ao estudo radiolgico dos vasos aps injeo de contraste. Para visualizar essas estruturas de baixo contraste, um contraste injetado atravs de um cateter colocado no vaso de interesse. Contraste positivo mais comumente usado, mas h momentos nos quais o uso de contraste negativo indicado. Equipamento altamente especializado para o estudo exigido para esses procedimentos. A angiografia pode ser mais especificamente descrita da seguinte forma: Arteriografia: estudo das artrias. Venografia: estudo das veias. Angiocardiografia: estudo do corao e estruturas associadas. Linfografia: estudo dos vasos linfticos/linfonodos. Este captulo tenciona ser uma introduo angiografia e procedimentos intervencionistas, no incluindo a variedade de tcnicas, informao e procedimentos disponveis. A EQUIPE DE ANGIOGRAFIA A angiografia realizada por uma equipe de profissionais de sade, incluindo (1) um radiologista (ou outro angiografista qualificado), (2) um tcnico ou enfermeiro qualificado e (3) um tcnico em radiologia. Dependendo do protocolo departamental e da situao especfica, um mdico, enfermeiro ou tcnico e/ou tcnico em hemodinmica adicional pode tambm estar disponvel para auxiliar no procedimento. A angiografia freqentemente uma rea ou especialidade prtica para tcnicos ou outros profissionais de sade. Uma equipe competente e eficiente crucial para o sucesso do procedimento. CONSENTIMENTO E CUIDADOS DO PACIENTE PR-PROCEDIMENTO Uma histria clnica deve ser obtida antes do procedimento. Ela deve incluir perguntas para avaliar a capacidade do paciente de tolerar a injeo de contraste (isto , histria de alergias, condio cardaca/pulmonar e funo renal). O paciente tambm ser entrevistado a respeito da histria medicamentosa e sintomas. A histria medicamentosa importante, pois alguns medicamentos so anticoagulantes e causaro sangramento excessivo durante e aps o procedimento. Conhecer a histria medicamentosa tambm importante durante a seleo da prmedicao. Resultados laboratoriais prvios e outros dados pertinentes so tambm revisados. Uma explicao detalhada do procedimento ser dada ao paciente, o que importante para garantir completa compreenso e cooperao. A explicao incluir possveis riscos e complicaes do procedimento, de forma que o paciente fique completamente informado antes de assinar o consentimento. Alimentos slidos so suspensos por aproximadamente 8 horas antes do procedimento a fim de reduzir o risco de aspirao. No entanto, assegurar-se de que o paciente est bem hidratado importante para reduzir o risco da induo de leso renal pelo contraste.

Pr-medicao usualmente dada para os pacientes antes do procedimento a fim de ajuda-los a relaxar. O paciente pode ficar mais confortvel na mesa com a colocao de uma esponja sob os joelhos a fim de reduzir a tenso das costas. Sinais vitais so obtidos e registrados, e o pulso na extremidade distal do local de puno selecionado avaliado. No local da puno so realizadas tricotomia e assepsia, e, em seguida, so colocados os campos estreis. Comunicao e monitorizao contnuas do paciente pelo tcnico e pelos outros membros da equipe de angiografia aliviaro muito o medo e o desconforto do paciente. 679-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENClONISTAS ACESSO VASCULAR PARA INJEO DE CONTRASTE Para visualizar o(s) vaso(s) de interesse, um cateter deve ser introduzido na vasculatura do paciente para que o contraste seja injetado atravs dele. Um mtodo comumente usado para cateterizao a tcnica de Seldinger. Essa tcnica foi desenvolvida pelo Dr. Sven Seldinger na dcada de 1950 e permanece popular at hoje. uma tcnica percutnea (atravs da pele) e pode ser usada para acessos venosos ou arteriais. Trs vasos so tipicamente avaliados para a cateterizao: (1) femoral, (2) braquial e (3) axilar. O angiografista far a seleo com base na presena de um pulso forte e na ausncia de doena vascular. A artria femoral o local preferido para puno arterial devido ao seu tamanho e localizao facilmente acessvel. Se uma puno femoral for contra-indicada devido a enxertos cirrgicos prvios, presena de aneurisma ou doena vascular oclusiva, a artria braquial ou axilar pode ser selecionada. A veia femoral seria tambm o vaso de escolha para acesso venoso. A seguir, a descrio passo a passo da tcnica de Seldinger: TCNICA DE SELDINGER Passo 1 - insero da agulha: A agulha, com uma cnula interna, colocada em uma pequena inciso e avanada de modo a puncionar ambas as paredes do vaso. Passo 2 - colocao da agulha na luz do vaso: A colocao da agulha na luz do vaso obtida com a remoo da cnula interna e a retirada lenta da agulha at que um fluxo sangneo constante retome atravs da agulha. Passo 3 - insero do guia metlico: Quando o fluxo sangneo desejado retoma atravs da agulha, a extremidade flexvel de um guia metlico inserida atravs da agulha e avanada cerca de 10 cm no interior do vaso. Passo 4 - remoo da agulha: Aps o posicionamento do guia metlico, a agulha removida pela retirada dessa por sobre a poro do guia metlico que permanece externamente ao paciente. Passo 5 - conduo do cateter at a rea de interesse: O cateter ento conduzido sobre o guia metlico e avanado at a rea de interesse sob controle fluoroscpico. Passo 6 - remoo do guia metlico: Quando o cateter estiver localizado na rea desejada, o guia metlico removido do interior do cateter. O cateter ento permanece em seu posicionamento como uma conexo entre o exterior do corpo e a rea de interesse.

OUTRAS TCNICAS PARA ACESSO VASCULAR Existem duas tcnicas menos comuns para acessar vasos que podem ser usadas quando necessrio. Uma chamada de disseco, a qual exige um pequeno procedimento cirrgico para expor o vaso de interesse. A segunda tcnica a abordagem translombar, que exige que o paciente seja colocado em decbito ventral e que uma longa agulha seja \Jassada atravs do abdome ao nvel de T12 ou L2 para o interior da aorta. Essas duas tcnicas no so to comuns e no so ilustradas especificamente neste captulo.

680-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENClONISTAS ACESSO VASCULAR, cont. Os itens estreis mostrados na Fig. 21.38 foram colocados pelo radiologista e esto preparados para a puno arterial. O monifoldo de trs divises mostrado no campo estril nessa fotografia conectado por extenses de tubos a 1) um transdutor para medio da presso no vaso, (2) um gotejamento salino heparinizado sob presso e (3) um contraste apropriado. A seringa adaptada extremidade inferior do monifoldo permite injeo manual de medicao ou do contraste, e a outra extremidade do monifoldo fixa-se ao cateter posicionado. Os cateteres possuem diferentes formatos em suas extremidades distais a fim de permitir um fcil acesso ao vaso de interesse. O tcnico deve estar familiarizado com os tipos, a radiopacidade, os tamanhos, a construo e a forma da ponta dos cateteres e guias metlicos usados. Muitos desses cateteres esto disponveis (Fig. 21.39). O cateter deve ser lavado com freqncia durante o procedimento para prevenir a formao de cogulos sangneos que possam se tornar emblicos. BANDEJA ANGIOGRFICA Uma bandeja estril contm o equipamento bsico necessrio para uma cteterizao de Seldinger de artria femoral (Fig. 21 AO). Itens estreis bsicos incluem os seguintes: 1. Hemostatos 2. Soluo anti-sptica e esponjas preparadas 3. Lmina de bisturi 4. Seringa e agulha para anestesia local 5. Bacias e cuba 6. Campos e toalhas estreis 7. Band-Aids

8. Cobertura do intensificador de imagem estril CONTRASTE O contraste de escolha uma substncia iodada no-inica e hidrossolvel devido sua baixa osmolaridade e ao risco reduzido de reao alrgica. A quantidade necessria depender do vaso a ser examinado. Como em todos os procedimentos que usam contraste, um equipamento de emergncia deve estar prontamente disponvel, e o tcnico deve estar familiarizado com o protocolo em caso de reao alrgica do paciente. Uma escrio completa do contraste est disponvel no Capo 17.

681-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENClONISTAS IMAGEM Uma vez que o vaso de interesse esteja cateterizado sob orientao fluoroscpica, uma pequena injeo manual de contraste ser dada para garantir que o cateter esteja em uma posio precisa (isto , est na luz do vaso e no cravado contra a parede). Para a srie de imagens, um injetor eletromecnico fornece uma quantidade predeterminada de contraste e as imagens so obtidas. A taxa de aquisio de imagens rpida, freqentemente na faixa de vrios quadros por segundo. A srie ser revisada para determinar qual srie adicional precisa ser feita, se que precisa. PROTEO CONTRA RADIAO Existe um risco potencial no que diz respeito dose aumentada de radiao para os profissionais de sade que so membros de uma equipe de angiografia. Isso ocorre devido ao uso de fluoroscopia e sua proximidade com o paciente e o equipamento durante o procedimento. O uso consciencioso de dispositivos de proteo contra radiao como protetores de chumbo, escudos tireoidianos e culos de chumbo necessrio. Garantir que o tempo de fluoroscopia o mnimo absoluto tambm vital para reduo da dose. Colimao precisa importante para reduzir a dose para o paciente e para a equipe de angiografia e limitar a quantidade de radiao secundria produzida que ir degradar a qualidade da imagem tambm essencial. Protetores de chumbo podem ser suspensos no teto como um modo adicional de proteo ao rosto e aos olhos do angiografista. Alm disso, a unidade de angiografia pode possuir filtros especializados de feixes e capacidade de fluoroscopia pulsada para ajudar a assegurar que a dose seja mantida em valores mnimos. CONTRA-INDICAES Contra-indicaes para pacientes que sero submetidos angiografia incluem alergia ao contraste, funo renal prejudicada, distrbios da coagulao sangnea ou uso de medicamento anticoagulante e funo cardiopulmonar /neurolgica instvel. RISCOS/COMPLICAES Procedimentos angiogrficos no so isentos de risco para o paciente. Alguns dos riscos e complicaes mais comuns so os seguintes:

Sangramento no local da puno: Isso pode usualmente ser controla do com aplicao de compresso. Formao de trombos: Um cogulo sangneo pode se formar em um vaso e interromper o fluxo para reas distais. Formao de mbolo: Um pedao de placa pode ser desalojado de uma parede do vaso pelo cateter. Um acidente vascular cerebral ou ocluso de outro vaso pode ocorrer. . Dessecao de um vaso: O cateter pode romper a ntima de um vaso. . Infeco do local de puno: Isso causado pela contaminao do campo estril. Reao ao contraste: Essa pode ser leve, moderada ou grave (ver Capo 17). Se a artria braquial ou axilar foi usada para a cateterizao, h o risco adicional de dano aos nervos adjacentes e de espasmo arterial. A abordagem translombar tambm possui riscos adicionais para o paciente, que incluem hemotrax, pneumotrax e hemorragia retroperitoneal. Raramente, uma poro do guia metlico ou do cateter pode quebrar no vaso. O fragmento se torna um mbolo e o paciente corre muito risco. O fragmento pode ser recuperado usando um tipo especial de cateter (ver p. 694). CUIDADOS APS O PROCEDIMENTO Aps o procedimento angiogrfico, o cateter removido e compresso aplicada no local da puno. O paciente permanece em repouso no leito por no mnimo 4 horas, mas a cabeceira da cama/maca deve estar elevada aproximadamente 30. Durante esse perodo, o paciente monitorizado e os sinais vitais e o pulso perifrico distal ao local da puno so conferidos regularmente. A extremidade tambm avaliada quanto temperatura, cor e sensibilidade para garantir que a circulao no tenha sido interrompida. Lquidos orais so dados e analgsicos so fornecidos se necessrio. Devem ser dadas instrues aos pacientes em caso de sangramento espontneo no local da puno: aplicar presso e procurar socorro. Pacientes que sofreram uma abordagem translombar devem seguir condutas similares aps o procedimento, com exceo de compresso externa. Nesse caso, o sangramento controlado internamente, j que sangramento na musculatura periartica fornece compresso interna. Avanos recentes incluem o desenvolvimento de dispositivos para fechar cirurgicamente o local de puno de forma percutnea. O dispositivo usado para isso parte do sistema de introduo de cateter. Na concluso do procedimento, o vaso suturado usando o dispositivo especializado fixado. Isso vantajoso para o paciente, pois reduz o risco de hemorragia e no necessrio que o angiografista comprima a virilha por diversos minutos. Essa tcnica efetiva mesmo se o paciente tomar anticoagulantes. ' Modificaes no Procedimento APLICAES PEDITRICAS Pacientes peditricos que necessitam de angiografia geralmente so efetivamente sedados ou esto sob anestesia geral para os procedimentos, dependendo da idade e da condio do paciente. Neonatos provenientes de berrios com terapia especial so cobertos com cobertores aquecidos durante o procedimento para manter a sua temperatura corporal. Parentes e acompanhantes no so usualmente permitidos na unidade de angiografia. No entanto, deve ser dada uma explicao completa a eles sobre o procedimento antes de assinarem o consentimento. Pacientes peditricos podem sofrer de patologias semelhantes s dos pacientes adultos. No entanto, procedimentos angiogrficos, especialmente cateterizao cardaca, so freqentemente indicados para investigar defeitos congnitos. APLICAES GERITRICAS Perda do sensrio (viso, audio etc.) associada ao envelhecimento pode levar o paciente geritrico a exigir pacincia, assistncia e monitorizaro adicionais durante o procedimento. Pacientes geritricos freqentemente sentem nervosismo e medo de cair da mesa de exame, que bastante estreita nas unidades angiogrficas. Renovao da

confiana e cuidado adicional por parte do tcnico durante o procedimento ajudam o paciente a sentir-se seguro e confortvel. Um colcho radiolucente para acolchoamento adicional na mesa de exame dar conforto aos pacientes geritricos. Cobertores adicionais devem estar disponveis aps o procedimento para mant-los aquecidos. Pacientes idosos podem apresentar tremores ou dificuldade de permanecer imveis; o uso de alta mA resultar em perodos menores de exposio que ajudaro a reduzir o risco de movimentao nas imagens. 682-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS Equipamento para Estudo Angiogrfico

SALA DE ANGIOGRAFIA Uma sala de angiografia equipada para todos os tipos de procedimentos angiogrficos e intervencionistas e possui uma ampla variedade de agulhas, cateteres e guias metlicos ao alcance das mos. maior do que as salas para radiografia convencional e possui uma pia e rea para escovao e uma sala de espera para os pacientes. A sala angiogrfica deve ter sadas para oxignio e aspirao, e equipamento mdico de emergncia deve estar prximo. EQUIPAMENTOS NECESSRIOS Uma unidade angiogrfica geralmente exige o seguinte: Uma mesa do tipo ilha que fornea acesso ao paciente por todos os lados. Ela deve ter capacidade flutuante nos quatro sentidos, altura ajustvel e um mecanismo de inclinao. Imagem com amplo campo de viso, justificados com fluoroscopia digital com brao C. Sistema de aquisio de imagem digital programvel que permita seleo e aquisio de taxa e seqncia de imagem e processamento das imagens. Tubo(s) especializado(s) de raios-X com alta capacidade de carregar calor e rpido esfriamento a fim de atender necessidade de mA alta, taxas de quadro mais altas e srie de aquisio mltipla. (Um sistema biplano mostrado na Fig. 21.4 1). Injetor eletromecnico para fornecimento do contraste (ver descrio completa na p. 683). Equipamento para monitorizaro fisiolgica que permita monitorizar as presses arterial e venosa do paciente e ECG (especialmente importante para angioplastia e cateterizao cardaca). Mtodo de arquivamento de imagens ligado ao PACS e/ou impressora a laser.Sistemas mais antigos usam alternadores biplanos de corte do filme (ver Fig. 21.44), mas esto sendo amplamente substitudos pelos sistemas digitais. AQUISiO DIGITAL Conforme a radiao atravessa o paciente e detectada pelo intensificador de imagem, este converte a energia dos raios X para luz. Esta ento transmitida para um sistema de televiso que converte a luz em um sinal eltrico e envia esse sinal para um conversar de analgico para digital. O sinal ento digitalizado e enviado para o processador digital de imagem. O processador de imagem permite que o tcnico exiba, manipule e armazene as imagens. A imagem digital de um arteriograma carotdeo mostrada na Fig. 21.42. ANGIOGRAFIA DIGITAL COM SUBTRAO (DSA)

Uma vantagem da tecnologia digital a capacidade de realizar a angiografia digital com subtrao (OSA). O mtodo digital substitui o antigo mtodo fotogrfico de subtrao de imagem. Com a tecnologia digital, um computador altamente sofisticado "subtrai" ou remove algumas estruturas anatmicas de modo que a imagem resultante demonstre apenas o(s) vaso(s) de interesse contendo o contraste (Fig. 21.43). Uma imagem subtrada aparece como uma imagem inversa e pode visualizar informaes diagnsticas no-aparentes em uma imagem convencional no-subtrada. Imagens Ps-processamento Como as imagens so digitais e armazenadas, muitas opes aps o processamento esto disponveis a fim de melhorar ou modificar a imagem. Algumas funes ps-processamento (ex., alterao de pediu ) permitem que o tcnico melhore a qualidade da imagem subtrada. A imagem pode ser ampliada (zoom) para se ver estruturas especficas, e analisada quantitativamente para medir distncias, calcular estenose etc. Muitas outras opes tambm esto disponveis. A aquisio digital permite que as imagens sejam arquivadas diretamente para um PACS se disponvel, com todas as vantagens inerentes (fcil acesso s imagens pelos especialistas, eliminao de filmes perdidos, viso simultnea de imagens etc.).

683-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS ALTERNADORES BIPLANOS DE FILME No passado, o tpico procedimento angiogrfico cerebral usava alternadores biplanos de filme em conjuno com dois tubos radiogrficos. Eles tm sido amplamente substitudos por equipamento biplano digital, mas alternadores de corte de filme ainda podem ser usados ocasionalmente, e os tcnicos devem estar familiarizados corn eles. Um tipo de alternador de corte de filme mostrado na Fig. 21.44. Cada unidade do alternador de corte do filme deve ser independente da outra, e as duas devem ser colocadas facilmente em ngulo reto entre si. Esse arranjo permite exposio de uma srie de radiografias tanto na posio lateral quanto na posio AP com uma nica injeo de contraste. O mecanismo interno do alternador de filme move rapidamente o filme desde o compartimento de fornecimento at a rea de exposio e finalmente at o depsito receptor. Um selecionador de programa opera o alternador de filme durante exposies seriadas ou nicas, regulando a taxa de filmagem e a durao de cada fase da srie. Desse modo, o selecionador de programa controla o nmero de filmes por segundo e a durao total do tempo em que as exposies devem ser feitas. O selecionador de programa integrado de modo que o injetar de contraste sincronizado com o processador de imagem. INJETOR AUTOMTICO ELETROMECNICO DE CONTRASTE Conforme o contraste injetado para o interior do sistema circulatrio, ele diludo pelo sangue. O material contrastado deve ser injetado com presso suficiente para vencer a presso arterial sistmica do paciente e para manter uma concentrao a fim de minimizar a diluio pelo sangue. Para manter a taxa de fluxo necessria para a angiografia, um injetor automtico eletromecnico usado. A taxa de fluxo afetada por vrias variveis, como a viscosidade do contraste, o comprimento e o dimetro do cateter e a presso de injeo. Dependendo dessas variveis e do vaso a ser injetado, a taxa de fluxo desejada pode ser selecionada antes da injeo. Um tpico injetor digital automtico de contraste mostrado na Fig. 21.45. Todo injetor equipado com seringas, um dispositivo de aquecimento, um mecanismo de alta presso e um painel de controle. As seringas de uso comum so descartveis. Seringas reutilizveis devem ser facilmente desmontadas para esterilizao. O dispositivo de aquecimento aquece e mantm o contraste na temperatura corporal, reduzindo a viscosidade do contraste. O mecanismo de alta presso usualmente um dispositivo eletromecnico que consiste em um impulso motor que move o mbolo da seringa para dentro ou para fora. Aspectos adicionais de um injetor eletromecnico automtico alm de segurana, convenincia, facilidade de uso e confiabilidade dos parmetros da taxa de fluxo incluem os seguintes: (1) acendimento de luz quando armado e pronto para injeo; (2) um controle de injeo lento ou manual para remover bolhas de ar da seringa; e (3) controles para impedir a injeo inadvertida ou presso excessiva ou a injeo de grande quantidade.

684-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS Modalidades ou Procedimentos Alternativos Alm dos procedimentos especficos de angiografia listados abaixo, modalidades e procedimentos alternativos esto tambm disponveis nos centros de imagem. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (Te) Aquisio de volume, reconstruo de imagens subseqente e equipamento sofisticado fizeram da TC uma valiosa ferramenta na avaliao de vasos. A tomografia computadorizada usada para estudar aneurismas articos e (se as especificaes do equipamento permitirem) til no diagnstico de embolia pulmonar. A angiografia por tomografia computadorizada (ATe) um estudo que fornece imagens das estruturas vasculares em corte transversal e que, dependendo da capacidade do equipamento, podem ser reconstrudas em uma imagem em 3D. A ATC fornece a vantagem da administrao intravenosa do contraste, eliminando a necessidade de puno arterial e insero de cateter. MEDICINA NUCLEAR A tecnologia da medicina nuclear freqentemente usada em conjunto com a angiografia na investigao de certas patologias cardiovasculares, algumas das quais incluem embolia pulmonar, sangramento GI, hipertenso renovasculare doena arterial coronariana. A medicina nuclear complementa outras modalidades de imagem, pois fornece basicamente informaes fisiolgicas mas poucos detalhes anatmicos. ULTRA-SOM (SONOGRAFIA) O papel da ultra-sonografia no estudo cardiovascular tem aumentado. O ultra-som pode ser usado para estudar a permeabilidade dos vasos e demonstrar a formao de trombos, placas ou estenose. Duplex colorido (fluxo Doppler colorido) tambm usado, no ultrasom, para demonstrar a presena ou a ausncia de fluxo no interior do vaso, a direo do fluxo e, com equipamento mais sofisticado, a velocidade do fluxo. A ecocardiografia fornece imagens detalhadas do corao para a investigao de inmeras condies cardacas, incluindo doena valvar, aneurisma, cardiomiopatia, infarto miocrdico e defeitos congnitos. RESSONNCIA MAGNTICA (RM) A angiografia por ressonncia magntica (ARM) fornece imagens altamente detalhadas da vasculatura do paciente. Essa uma vantagem, j que no necessrio contraste e a puno de vaso evitada. ANGIOGRAFIA ROTACIONAL Durante a injeo do contraste e durante a obteno das imagens, o brao C de uma unidade angiogrfica rodado at 1800 ao redor do paciente. A estrutura e o sistema vasculares so visualizados em uma ampla variedade de ngulos com uma nica injeo de contraste. As imagens resultantes podem ser executadas digitalmente em um modo cine loop a fim de garantir uma apresentao dinmica da imagem. O estudo rotacional pode fornecer informao a respeito de quais vasos necessitam de investigao adicional ou do ngulo timo do equipamento para usar em estudos posteriores. ANGIOGRAFIA ROTACIONAL TRIDIMENSIONAL (3D) Uma imagem tridimensional (3D) pode ser produzida a partir de dados da imagem adquirida durante uma aquisio rotacional. Os dados so processados por um sofisticado sistema computadorizado e exibidos. Os sistemas de reconstruo 3D de imagens so valiosos na visualizao de patologias complexas da vasculatura intracraniana (por exemplo, malformaes arteriovenosas ou aneurismas com localizao ou caractersticas incomuns). Informaes obtidas por imagens 3D so freqentemente teis no planejamento da abordagem intervencionista para essas patologias. O estudo rotacional 3D est sendo tambm avaliado para uso em outras reas, incluindo as regies torcica e abdominal. ANGIOGRAFIA COM CO2 Como uma alternativa para o contraste iodado, o CO2 est sendo usado em alguns centros para procedimentos selecionados quando agentes contrastados iodados so contra-indicados. Isso pode incluir pacientes com doena cardiopulmonar, diabetes melito

ou insuficincia renal. O uso de CO2 como agente contrastado tambm indicado para pacientes com histria de reao alrgica ao contraste iodado. Injetores especializados em CO2 tm sido desenvolvidos para garantir fornecimento preciso e adequadamente cronometrado do gs para o interior dos vasos a serem examinados. Alguns equipamentos angiogrficos possuem programao especializada de imagem digital para otimizar o uso do C02o Certas limitaes e riscos esto associados com a angiografia com CO2, mas espera-se que o uso de CO2 como um contraste encontre grande aplicao no futuro. Procedimentos Angiogrficos Especficos A prxima parte deste captulo introduz e descreve rapidamente os sei_ procedimentos angiogrficos mais comumente realizados em um tpico{ centro de imagem, que so os seguintes: (A rotina especfica de cad. um deles ser determinada pelas preferncias do radiologista ou pc protocolo departamental.) 1. Angiografia cerebral 2. Angiografia torcica 3. Angiocardiografia 4. Angiografia abdominal 5. Angiografia perifrica 6. Linfografia As descries de cada um desses procedimentos incluiro o segui te: Objetivo Indicaes patolgicas Cateterizao Contraste Imagem 685-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS ANGIOGRAFIA CEREBRAL Objetivo Angiografia cerebral um estudo radiolgico dos vasos sangneos do crebro. O objetivo bsico da angiografia cerebral fornecer um "mapa" da vasculatura que facilitar, para os mdicos, a localizao e o diagnstico de patologias ou outras anormalidades do crebro e regio do pescoo. Indicaes Patolgicas As indicaes patolgicas para a angiografia cerebral incluem as seguintes: Estenose e ocluses vasculares Aneurismas Trauma Malformaes arteriovenosas Doena neoplsica Cateterizao A abordagem femoral preferida para a insero do cateter. O cateter avanado at o arco artico e o vaso a ser estudado selecionado. Vasos comumente selecionados para angiografia cerebral incluem as artrias cartidas comuns, as artrias cartidas internas, as artrias cartidas externas e as artrias vertebrais. Contraste A quantidade de contraste necessria depende do vaso a ser examinado, mas usualmente varia entre 5 a 10 ml. Imagem Equipamento biplano preferido para a angiografia cerebral (Fig. 21 .46). A seqncia de imagem selecionada deve incluir todas as fases da circulao: arterial, capilar e venosa; e tipicamente durar de 8 a 10 segundos.As incidncias necessrias dependem dos vasos a serem examinados. A seguir esto vrios exemplos. Arteriografia da Cartida Comum Arteriogramas carotdeos esto entre os angiogramas cerebrais mais

freqentemente realizados. Ocasionalmente, antes de um angiograma carotdeo de trs vasos ou de quatro vasos, so feitas duas vises radiogrficas do pescoo para visualizar cada artria cartida comum (Figs. 21.47 e 21.48). A artria cartida comum direita demonstrada na incidncia AP e a posio lateral examina essa artria e sua bifurcao em artrias cartidas interna e externa. A rea de bifurcao cuidadosamente estudada em busca de doena oclusiva (ver setas). A artria cartida comum esquerda estudada de modo similar durante o exame. Arteriografia da Cartida Interna Um segundo arteriograma craniano comum demonstra as artrias cartidas internas. Radiografias representativas da fase arterial de um angiograma da cartida interna esquerda so mostradas nas radiografias das Figs. 21.49 e 21 .50. Na radiografia axial AP, o assoalho da fossa anterior e as cristas petrosas esto superpostos. Isso permite a visualizao da bifurcao da artria cartida interna em artrias cerebrais anterior e mdia (ver Anatomia, p. 670).

686-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS ANGIOGRAFIA TORClCA Objetivo A angiografia torcica demonstra o contorno e a integridade da vasculatura torcica. Aortografia torcica um estudo angiogrfico da aorta ascendente, do arco, da poro descendente da aorta torcica e dos ramos principais. Arteriografia pulmonar um estudo angiogrfico dos vasos pulmonares usualmente realizado para investigar em boi ia pulmonar. Como mencionado anteriormente, a angiografia pulmonar realizada menos freqentemente devido disponibilidade de modalidades alternativas. Indicaes Patolgicas As indicaes patolgicas para angiografia torcica e pulmonar incluem as seguintes: Aneurismas Anormalidades congnitas Estenose dos vasos

Embolia Trauma Cateterizao O local de puno preferido para um aortograma torcico a artria fernoral. O cateter avanado at o local desejado na aorta torcica. Procedimentos seletivos podem ser realizados com o uso de cateteres especialmente feitos para o acesso do vaso de interesse. Devido localizao da artria pulmonar, a veia femoral o local preferido para insero do cateter. Ele avanado ao longo das estruturas venosas, para o interior da veia cava inferior, atravs do trio direito do corao at o ventrculo direito e desse para a artria pulmonar. Ambas as artrias pulmonares so usualmente examinadas. Contraste A quantidade de contraste necessria variar de acordo com o procedimento; no entanto, uma quantidade mdia para angiografia torcica de 30 a 50 ml. Para angiografia pulmonar seletiva, a quantidade mdia de 25 a 35 ml. Imagem Imagens seriadas para angiografia torcica so obtidas em vrios segundos. A taxa e a seqncia de imagens dependem de muitos fatores, incluindo tamanho do vaso, histria do paciente e preferncia do mdico. A respirao suspensa durante a obteno da imagem. Aortograma Torcico Devido estrutura da aorta proximal, uma incidncia oblqua necessria para visualizar o arco artico. Uma AGE a 45 preferida para evitar a sobreposio de estruturas e para visualizar qualquer anomalia (Figs. 21.51 e 21.52). Isso feito atravs da manipulao do brao C, em vez do paciente, at o grau de obliqidade desejado. Arteriograma Pulmonar A Fig. 21.53 demonstra a fase arterial de um angiograma pulmonar (DSA). A seqncia de imagem usualmente ampliada durante esse procedimento para visualizar a fase venosa da circulao.

687-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS ANGIOCARDIOGRAFIA Objetivo Angiocardiografia refere-se especificamente ao estudo radiolgico do corao e estruturas associadas. Arteriografia coronariana usualmente realizada

ao mesmo tempo para visualizar as artrias coronrias. Cateterizao cardaca um termo mais geral usado para descrever a colocao do cateter no corao, e inclui estudos adicionais aos estudos radiolgicos, como obter amostras de sangue para medio da saturao de oxignio ( oximetria ) e medio das presses e gradientes hemodinmicos. necessrio equipamento especializado para monetarizao fisiolgica para essas medies sensveis. Para os fins deste texto, focalizaremos o estudo da cateterizao cardaca. Indicaes Patolgicas As indicaes patolgicas para angiocardiografia e arteriografia coronariana incluem as seguintes: Doena arterial coronariana e angina Infarto miocrdico Doena valvular Dor torcica atpica Anomalias cardacas congnitas Outras patologias do corao e da aorta Cateterizao Como nos outros angiogramas, a artria femoral o local preferido para cateterizao. O cateter avanado at a aorta e ao longo de sua extenso para o interior do ventrculo esquerdo para o ventriculograma esquerdo. Um cateter pgtol usado, pois um grande volume de contraste ser injetado. Para o arteriograma coronariano, o cateter trocado e a artria coronria selecionada; as artrias coronrias direita e esquerda so examinadas rotineiramente. Cateteres com formatos especiais so projetados para caber em cada uma das artrias coronrias. Aps a injeo do contraste nas artrias coronrias, o cateter imediatamente removido para evitar ocluso do vaso. Acesso ao lado direito do corao seria obtido atravs da cateterizao da veia femoral e avano do cateter atravs das estruturas venosas at que o lado direito do corao seja alcanado. Contraste Aproximadamente 40 a 50 ml de contraste iodado hidrossolvel noinico e de baixa osmolaridade so injetados para o ventriculograma. As artrias coronrias exigem tipicamente 7 a 10 ml de contraste por injeo. Imagem A taxa de imagem para angiocardiografia muito rpida, na faixa de 15 a 30 quadros por segundo, e mais alta em pacientes peditricos. Se equipamento biplano estiver disponvel para o ventriculograma esquerdo, imagens em incidncia AOD e AOE sero obtidas. Se o equipamento de plano nico, uma imagem AOD a 30 ser obtida rotineiramente (Fig. 21.54). Usando o ventriculograma, a frao de ejeo pode ser calculada. A frao de ejeo expressa como uma porcentagem e fornece uma indicao da eficincia da bomba do ventrculo esquerdo (Fig. 21.56). Uma srie de imagens oblquas obtida para visualizao completa das coronrias. Rotineiramente, seis tomadas da coronria esquerda so obtidas, e duas tomadas da coronria direita so obtidas (mais tomadas so obtidas da coronria esquerda, pois na maioria das pessoas ela e seus ramos fornecem o suprimento sangneo para a maior parte do corao). O uso de equipamento biplano de imagem vantajoso, pois reduz a quantidade de contraste necessria, j que duas incidncias oblquas podem ser obtidas simultaneamente. A respirao suspensa para a aquisio

da imagem. As imagens so arquivadas em compacte dsco ou no PACS e, quando executadas, so vistas em modo de filme. 688-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENClONISTAS ANGIOGRAFIA ABDOMINAL Objetivo Angiografia abdominal demonstra o contorno e a integridade da vasculatura abdominal. Isso significa que a disposio ou o deslocamento dos vasos abdominais que esto sendo estudados e possveis obstrues ou roturas de vasos (por exemplo, abaulamento do aneurisma) sero demonstradas. Qualquer deslocamento dos vasos pode indicar uma leso ocupando espao. Aortografia refere-se ao estudo angiogrfico da aorta, e estudos se letivos referem-se a cateterizao de um vaso especfico. Cavografia demonstra a veia cava superior e/ou inferior. Indicaes Patolgicas As indicaes patolgicas para angiografia abdominal incluem as seguintes: Aneurismas Anormalidade congnita . Sangramento GI Estenose ou ocluso Trauma Cateterizao Para um aortograma, a aorta tipicamente acessada pela artria femoral. O tamanho e o tipo do cateter necessrio dependem da estrutura, mas um cateter pigtoil geralmente usado devido grande quantidade de contraste a ser injetado conforme a necessidade para o aortograma (Fig. 21.57). Estudos angiogrficos seletivos exigem o uso de cateteres especialmente configurados para acessar o vaso de interesse. Estudos seletivos comumente realizados incluem o tronco celaco, as artrias renais (Fig.21.58) e as artrias mesentricas inferior e superior, que so seleciona das durante a investigao de sangramento GI. Um estudo super seletivo envolve a seleo de um ramo do vaso. Um exemplo comum disso a seleo da artria heptica ou esplnica, que so dois ramos do tronco celaco. A cateterizao para a cavografia obtida atravs da puno da veia femoral. O cateter ento avanado at o nvel desejado. Contraste Uma quantidade mdia de contraste para um aortograma e para um cavograma de 30 a 40 ml. A quantidade de contraste para estudos seletivos varia, dependendo do vaso a ser examinado. Como em outros procedimentos angiogrficos, o contraste de escolha iodado, hidros solvel e no-inico, com baixa osmolaridade. Imagem As imagens so obtidas o paciente na posio supina; qualquer obliqidade exigida obtida atravs da manipulao do brao C. Imagens seriadas so obtidas tipicamente por vrios segundos. A taxa e a seqncia cia de imagens dependem de muitos fatores, incluindo tamanho do vaso, histria do paciente e preferncia mdica. Antes da realizao de qualquer estudo arterial seletivo, um angioograma

grama abdominal geralmente obtido, preferivelmente incluindo desde de o diafragma at a bifurcao da aorta. Ramos associados da aorta, como as artrias renais direita e esquerda e as artrias mesentricas superior e inferior, sero visualizados, como mostrado nas imagens da Fig. 21.59. As seqncias de imagem para estudos seletivos so usualmente estendidas para visualizar a fase venosa. A respirao suspensa durante a obteno da imagem.

689-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS ANGIOGRAFIA PERIFRICA Objetivo Angiografia perifrica um exame radiolgico da vasculatura perifrica aps a injeo de contraste. Angiografia perifrica pode ser um arteriograma (Fig. 21.60), onde a injeo feita atravs de um cateter em uma artria, ou um venograma, onde a injeo feita no interior de uma veia perifrica. Venogramas so raramente realizados nos dias de hoje devido sensibilidade aumentada do ultra-som (Doppler colorido) para demonstrar patologia, e no sero discutidos nesta seo. Indicaes Patolgicas As indicaes patolgicas para angiografia perifrica incluem as seguintes: Doena aterosclertica Estenose ou ocluso dos vasos Trauma Neoplasia Embolia ou trombose Cateterizao A tcnica de Seldinger usada para acessar a artria femoral, ou, alternativamente, para um arteriograma perifrico. Para um arteriograma de membro inferior, o cateter avanado imediatamente superior bifurcao da aorta. Para um arteriograma de membro superior, o cateter avanado ao longo da aorta torcica e abdominal. Para um estudo do membro superior esquerdo, a artria subclvia esquerda selecionada; para um estudo do membro superior direito, a artria subclvia direita selecionada a partir do tronco braquioceflico. Contraste A quantidade mdia de contraste necessria para um arteriograma de membro superior muito menor que para um arteriograma de membro inferior. Isso ocorre devido diferena no tamanho da parte e pelo fato de o exame de membro superior ser unilateral, ao passo que no membro inferior o exame bilateral. Imagens: Membro Superior O estudo do membro superior exige o clculo do tempo do fluxo sangneo, e uma tcnica similar quela descrita previamente pode ser usada. A diferena bsica entre o estudo do membro superior e inferior o fato de ele ser unilateral no membro superior, e no bilateral como no membro inferior. Imagens: Membro Inferior Devido existncia de variao no fluxo sangneo atravs de ambos os membros inferiores como resultado da potncia e ocluso de vaso, o tempo de circulao deve ser determinado para garantir que o contraste seja visvel nos vasos durante o estudo. Diferentes mtodos podem ser usados para controlar o tempo do estudo. Isso pode ser feito manualmente controlando a velocidade do movimento da mesa durante a obteno da imagem, ou a programao pode ser feita por computador. Usando a tcnica atual, uma vez que o tempo do fluxo sangneo tenha sido e estabelecido, a mesa se move na faixa predeterminada e imagens so obtidas

na incidncia PA. Essas imagens podem ento ser reconstrudas para garantir a visualizao de todo o membro inferior (Fig. 21.61) ou podem ser vistas individualmente (Fig. 21.62). A respirao suspensa para obteno da imagem. 690-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENClONISTAS LlNFOGRAFIA Objetivo Linfografia realizada para visualizar os vasos linfticos e linfonodos. Procedimentos em membros inferiores so os mais comuns e sero discutidos nesta seo; no entanto, procedimentos em membros superiores podem ser feitos. Embora a TC tenha substitudo amplamente a linfografia na avaliao dos linfonodos, a linfografia indicada em certas situaes. Indicaes Patolgicas As indicaes patolgicas para linfografia incluem as seguintes: Avaliao dos linfticos no estagiamento das doenas malignas, especialmente em cnceres cervicais e prostticos Avaliao do linfoma de Hodgkin Edema perifrico Contra-indicaes A linfografia contra-indicada para pacientes sensveis a iodo, com doena pulmonar avanada (o contraste oleoso e terminar nos pulmes atravs do ducto torcico), e para pacientes submetidos a radioterapia pulmonar recentemente. Pacientes com tremores marcantes tambm no so candidatos a esse procedimento, pois os vasos so frgeis e o tempo de injeo longo. Tcnica A linfografia pode ser realizada na sala de raios X geral; fluoroscopia no necessria. Assim como a angiografia, o procedimento realizado em condies asspticas. Como os vasos linfticos no so identificados, um corante azul injetado no subcutneo interdigital entre o 1. e 2 pododctilos. Aps 15 a 20 minutos, os ps so preparados, e o local de disseco isolado aps a colocao de campos estreis. feita anestesia local e em seguida a disseco. Quando os ps so incisados, os vasos linfticos so identificados como finas linhas azuis (os vasos linfticos captaram o corante azul). O linftico de cada p cateterizado e iniciada a injeo do contraste. Aps o procedimento, a inciso suturada. Contraste Um injetor automtico usado para fornecer aproximadamente 6 ml de contraste para cada p. Isso fornecido lentamente, em cerca de 45 minutos, devido ao tamanho e fragilidade dos vasos. um agente iodado oleoso; agentes hidrossolveis so absorvidos muito rapidamente para os fins desse procedimento. Imagem Durante a injeo, o procedimento padro obter uma imagem da perna ou coxa para garantir que o contraste esteja progredindo satisfatoriamente nos vasos linfticos. Aproximadamente 1 hora aps a injeo, uma srie de imagens obtida.

Essa srie de imagens demonstra os vasos linfticos (Fig. 21 .63). Cerca de 24 horas mais tarde, outra srie de imagens obtida para visualizar os linfonodos (Fig. 21.64). O contraste permanecer nos linfonodos por 3 a 4 semanas. A srie de imagens focalizada na pelve e regio abdominal inferior. Incidncias AP e posies laterais ou oblquas so usadas para demonstrar completamente as estruturas. Riscos e Complicaes Riscos para o paciente que se submete a uma linfografia incluem infeco na inciso, embolia oleosa e reao ao contraste. 691-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS Definio e Objetivos Procedimentos intervencionistas so procedimentos radiolgicos que intervm em um processo de doena, fornecendo um desfecho teraputico. Relatando simplificadamente, os procedimentos intervencionistas usam tcnicas angiogrficas para o tratamento da doena, alm de fornecerem algumas informaes diagnsticas. Essa uma especialidade que cresce muito rapidamente medida que os procedimentos intervencionistas vm se tornando uma ferramenta importante no tratamento de uma lista crescente de patologias. O objetivo desses procedimentos e os benefcios para o paciente e para o sistemas de sade incluem os seguintes: Tcnicas que so minimamente evasivas e de menor risco se comparadas com os tradicionais procedimentos cirrgicos Procedimentos que so mais baratos que os procedimentos tradicionais mdicos e cirrgicos . Menor tempo de hospitalizao para o paciente . Menor tempo de recuperao devido segurana e menor invasividade do procedimento Alternativa para pacientes que no podem se submeter cirurgia Esses procedimentos so usualmente realizados em uma unidade angiogrfica, sob a direo de um radiologista. Orientao fluoroscpica crucial para seguir o trajeto das agulhas e cateteres necessrios. O aumento na complexidade do tipo de procedimento intervencionista usualmente realizado tem feito com que muitas unidades angiogrficas sejam aperfeioadas para alcanar as especificaes de salas cirrgicas. Isso reduzir o risco de infeco e permitir o manejo cirrgico rpido em caso de complicaes. Procedimentos intervencionistas podem ser categorizados como procedimentos vasculares ou no-vasculares. PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS VASCULARES Imobilizao Imobilizao transcateter um procedimento que usa uma abordagem angiogrfica para criar um mbolo em um vaso, restringindo desse modo o fluxo sangneo. Existem vrias indicaes clnicas para esse procedimento, incluindo as seguintes: Cessar o afluxo de sangue para um local de patologia. Reduzir o fluxo sangneo para uma estrutura e tumor altamente vascularizados antes da cirurgia. Interromper sangramento ativo em um local especfico.

Fornecer um agente quimioterpico. Exemplos de procedimentos especficos de embolizao incluem os seguintes: Embolizao da Artria Uterina Esse um procedimento usado para tratar fibrides sintomticos. Embolizao da artria uterina pode reduzir o fibride e eliminar a dor e o sangramento associados a ele, substituindo assim a histerectomia. Quimioembolizao Isso mais comumente usado para doenas malignas hepticas. O agente quimioterpico injetado no interior da vasculatura tumoral. A taxa de sobrevida com esse procedimento comparvel do tratamento com resseco cirrgica mais evasiva. Investigao do uso dessa tcnica para outros cnceres localmente avanados (por exemplo, pulmonar, mama, cerebral) est em andamento. Embolizao Endovascular Intracraniana com Molas Isso fornece uma alternativa para pacientes com aneurismas cerebrais que so inoperveis ou de alto risco cirrgico. Usando microcateteres especial Fig. 21.65 Angiografia (OSA) antes do procedimento de embolizao. (Cortesia de Philips Medical Systems.) Fig. 21.66 Angiografia (OSA) depois do procedimento de embolizao (ocluso de aneurisma). (Cortesia de Philips Medica! Systems.) mente projeta dos, molas destacveis so usadas para ocluir completamente o saca e o calo do aneurisma. Cateteres especiais so usados para colocar o agente emblico que pode ser temporrio (por exemplo, gelfoam) ou permanente (por exemplo, molas de ao inoxidvel), dependendo da aplicao clnica do procedimento. Riscos e Complicaes As complicaes dos procedimentos de embolizao so similares s de outros procedimentos angiogrficos e incluem perfurao do vaso, acidente vascular cerebral e hemorragia. Para esses procedimentos, existe o risco adicional de ocluso do vaso inapropriado. Deve-se ter bastante cuidado para evitar que isso ocorra. Exemplos Um exemplo de um procedimento de embolizao usado com sucesso para ocluir um aneurisma na artria comunicante anterior demonstrado nas Figs. 21.65 e L 1.66 acima (imagens de angiograma digital DSA). A Fig. 21.66 demonstra que o local do aneurisma (ver seta) est completamente ocludo aps a realizao da microcateterizao e nove molas destacveis foram colocadas no interior do aneurisma. 692-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS Angioplastia Transluminal Percutnea e Colocao de Stent Angioplastia A angioplastia transluminal percutnea (PTA) usa uma abordagem angiogrfica e cateteres especializados para dilatar um vaso, estenosado. Um cateter com um balo vazio avanado no vaso de interesse. Presses hemodinmicas proximal e distal estenose so obtidas e um angiograma pr-angioplastia realizado. A poro balonada do cateter colocada na estenose vascular e o balo inflado. A presso da insuflao monitorada por um medidor de presso a fim de prevenir a rotura vascular, e pode ser necessria mais de uma insuflao. A durao das insuflaes cuidadosamente calculada a fim de eliminar o dano aos tecidos distais devido ocluso temporria do fluxo sangneo. Os passos finais do procedimento incluem a obteno da presso arterial proximal e distal poro dilatada do vaso e um angiograma ps angioplastia. Isso permite que a eficcia do procedimento seja avaliada. Colocao de stent Para auxiliar na manuteno da desobstruo do vaso, um stent pode ser inserido atravs da rea a ser tratada durante a angioplastia. Um stent um dispositivo metlico, similar a uma gaiola, que colocado na luz do vaso a fim de fornecer suporte. Ele pode se auto-expandir ou pode ser expandido por balo. O tipo que se auto expande sofre expanso automtica quando a cobertura do stent removida no vaso, e o tipo que se expande por balo (o stent comprimido cobre o balo no cateter) posicionado durante a fase da angioplastia

na qual o balo inflado. O uso de stents aumenta a durao do efeito teraputico do procedimento. Esse procedimento um dos procedimentos intervencionistas mais duradouros e possui aplicao em uma ampla gama de tipos e tamanhos de vasos (por exemplo, artrias coronrias, ilacas, renais). Riscos e Complicaes Os riscos da angioplastia transluminal incluem rotura e perfurao do vaso, embolia, ocluso vascular e disseco. Colocao de Stent-enxerto Stent-enxerto uma combinao de stents intervencionistas e enxertos cirrgicos. As indicaes clnicas bsicas para a colocao de stentenxerto incluem aneurisma artico e injrias vasculares traumticas (Fig. 21.67). Esse procedimento oferece uma opo para os pacientes que no so candidatos a procedimentos cirrgicos e representa menor risco para pacientes que so candidatos cirurgia. Usa-se a abordagem angiogrfica por disseco, e fluoroscopia usada para acompanhar a progresso do cateter. O stent-enxerto se autoexpande aps sua insero atravs do cateter e sua fixao parede do vaso atravs de seus esteios. Embora a colocao de stent-enxerto seja usada h muitos anos na Europa, ensaios clnicos para esse procedimento esto em andamento nos Estados Unidos e no Canad. Riscos e Complicaes As complicaes para esse procedimento incluem escape ao redor da enxertia de stent ou migrao do dispositivo. Rotura do vaso tambm um risco.

693-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS Filtro de Veia Cava Inferior Um filtro de veia cava inferior indicado para pacientes com embolia pulmonar recorrente ou em pacientes de risco para embolia (por exemplo, aps o trauma com fraturas plvicas e de membros inferiores). Um filtro colocado na veia cavo inferior para aprisionar mbolos potencialmente fatais originados nos membros inferiores. Vrios filtros projetados esto disponveis para esse procedimento (Figs. 21.70 e 21.71). A puno de veia femoral ou jugular usada para obter o acesso at a veia cava inferior. Uma tcnica angiogrfica ento usada para dispor do filtro pelo cateter. O filtro possui esteios que o ancoram s paredes do vaso. O filtro deve ser colocado inferiormente s veias renais a fim de prevenir trombose dessas. Riscos e Complicaes Alm das complicaes angiogrficas usuais (infeco, sangramento etc.), h o risco adicional da migrao do filtro para o corao e os pulmes. O filtro pode tambm sofrer ocluso com o passar do tempo. Insero de Dispositivos de Acesso Venoso A colocao de dispositivos de acesso venoso tornou-se um procedimento comum nas unidades vasculares e intervencionistas, pois a insero do cateter pode ser seguida por fluoroscopia. Esses cateteres venosos so usados para administrao de quimioterapia ou de grandes quantidades de antibiticos, para exames de sangue freqentes e para nutrio parenteral total (NPT). Os cateteres podem permanecer no local por vrios meses, dependendo do tipo que est sendo usado e da indicao clnica. Os trs dispositivos mais comumente inseridos incluem os seguintes: . Cateter central inserido perifericamente (acesso PICC) pode permanecer no local por at 6 meses. A extremidade proximal do cateter

 posicionada nas proximidades do trio direito, e a terminao distal permanece exposta e deve ser coberta. . Acesso de Hickman usualmente usado para NPT e para pacientes com transplante de medula ssea. A ponta do cateter posicionada nas proximidades do trio direito, e a terminao distal colocada em um tnel sob a pele. . Orifcio subcutneo o mais permanente e o mais caro. A ponta do cateter posicionada nas proximidades do trio direito, e o orifcio de injeo para quimioterapia fica imediatamente abaixo da parede torcica, Os acessos so inseridos sob condies estritamente asspticas, pois o paciente freqentemente imuno comprometido. O acesso ao sistema venoso usualmente feito atravs da veia ceflica ou da veia jugular. Riscos e Complicaes Complicaes incluem infeco, trombose e pneumotrax. Shunt (derivao) Portossistmico Intra-heptico Transjugular (TIPS) Um shunt portos sistmico intra-heptico transjugular (TIPS) um procedimento vascular intervencionista desenvolvido para tratar sangramento por varizes (causadas por hipertenso porta), asciterefratria e cirrose. til no tratamento de pacientes com condies que variam de doena heptica em estgio terminal at aqueles que aguardam transplante heptico. Esse procedimento cria uma passagem artificial para permitir que a circulao venosa portal desvie da rota normal atravs do fgado (Fig.21.72). O sistema porta acessado atravs da veia jugular direita. Uma bainha inserida para proteger os vasos da manipulao da agulha e cateter. Usando orientao fluoroscpica e uma agulha transjugular, a agulha avanada, acompanhando as estruturas venosas at alcanar a veia heptica. A agulha avana ento atravs de uma veia intra-heptica e do fgado, at a veia porta. Um guia metlico avanado atravs da agulha, que removida, de modo que o cateter com balo (angioplastia) possa ser avanado. O balo no cateter ento inflado para criar um trato atravs do fgado. Um stent metlico colocado atravs do trato que se formou para manter sua desobstruo. Riscos e Complicaes Complicaes principais do procedimento incluem hemorragia e formao de trombo. Mais tarde, h risco de estenose ou ocluso do TIPS, de modo que o paciente segue em monitorizao rigorosa. Incidncia aumentada de encefalopatia heptica aps esse procedimento tambm existe, Como grande parte do sangue se desvia do fgado, o sangue contm um nvel de toxinas mais alto que o normal. Isso afeta o crebro e pode causar confuso, desorientao e, em casos extremos, coma. Nos casos graves de encefalopatia heptica, o TIPS pode necessitar de ocluso, Pesquisa est em andamento para encontrar mtodos de aumentar a eficcia em longo prazo do TIPS. Suplementos possveis a este procedimento incluem terapia anticoagulante e o desenvolvimento de uma enxertia de stent. 694-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS Tromblise Se estudos angiogrficos diagnsticos demonstrarem que um vaso est bloqueado por um trombo (cogulo), um procedimento tromboltico pode estar indicado. Se os estudos laboratoriais de coagulao sangnea apoiarem esse procedimento, uma tromblise pode ser realizada, na qual o trombo ou cogulo destrudo (desintegrado). pela passagem de um guia metlico e cateter atravs do cogulo ou o mais profundamente possvel no interior do cogulo. Um agente dissolvente ento injetado atravs do cateter no interior da regio do trombo. Vrios tipos de cateteres podem ser usados para isso, como um cateter pulverizador de pulso ou um de infuso (Fig. 21.73). O mtodo de pulverizao de pulso envolve a injeo manual com uma seringa, ao passo que o mtodo de infuso geralmente envolve um processo

lento de injeo usando uma bomba para infundir lentamente o agente dissolvente em um perodo de horas ou at vrios dias. O cateter pode ser avanado durante esse tempo conforme o trombo estiver sendo dissolvido. Riscos e Complicaes Possveis complicaes com esse procedimento so sangramento ou a possibilidade de cogulos parcialmente dissolvidos se moverem para bloquear outros vasos menores. Terapia Infusional A infuso de drogas teraputicas pode ser atravs de uma abordagem sistmica ou superseletiva. A durao do tratamento varia de alguns dias at vrias semanas. O tipo de abordagem e a durao da terapia infusional so determinados pela patologia presente, a rea a ser tratada, a condio do paciente e os resultados dos mtodos teraputicos prvios. Vaso constritores, vasodilatadores, drogas quimioterpicas e materiais radioativos so empregados na terapia infusional. Vasoconstritores so usados para ajudar no controle do sangramento. Uma droga vasoconstritora comumente empregada a vasopressina (Pitressin), que pode ser administrada por via intravenosa ou intraarterial. Vasodilatadores so teis no tratamento de espasmos ou constries vasculares. Usualmente, o nitroprussiato de sdio empregado para os espasmos vasculares, e a papaverina acalma a isquemia vascular mesentrica no-oclusiva. A infuso de drogas quimioterpicas usada em pacientes com doenas malignas avanadas inoperveis. A porcentagem de pacientes que respondem quimioterapia varia grandemente. Extrao de Corpos Estranhos Vasculares A maioria dos corpos estranhos encontrados no sistema vascular limitada a clculos, fragmentos de cateteres vasculares ou guias metlicos, eletrodos de marca-passo e derivaes. Alguns instrumentos usados para recuperar os corpos estranhos incluem loop snores, cateteres ureterais com cesto para clculos e frceps endoscpicos para agarrar. Para remover os corpos estranhos com um loop snore ou um cateter com cesto, o cateter inserido alm do corpo estranho e ento retirado para agarrar o corpo estranho. Riscos e Complicaes Devem-se tomar cuidado para evitar a rotura da ntima vascular durante a remoo de corpos estranhos que esto aderidos ao vaso; estes devem ser removidos cirurgicamente. PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS NO-VASCULARES Vertebroplastia Percutnea A vertebroplastia percutnea usada para tratar pacientes que sofrem de dor vertebral e instabilidade causada por osteoporose, metstase vertebral ou angiomas vertebrais. Uma injeo percutnea de cemento acrlico no interior do corpo vertebral sob orientao fluoroscpica contribui para a estabilizao da coluna e o alvio prolongado da dor. Riscos e Complicaes Complicaes incluem escape do contedo para estruturas adjacentes, que pode exigir cirurgia de emergncia. Uma complicao menos comum a embolia pulmonar, causando migrao do cemento pira dentro das veias perivertebrais. 695-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENClONISTAS Colocao de stent no Clon Usando guias metlicos e cateteres, stents so avanados no interior do clon sob orientao fluoroscpica (e algumas vezes endoscpica) (Fig. 21.78). Esse procedimento usado no perodo pr-operatrio para reduzir as complicaes ps-operatrias nos casos de obstruo intestinal e como medida paliativa nas estenoses colnicas por doena neoplsica inopervel. A colocao de stent permite a descompresso do intestino

obstrudo e diminui a gravidade dos sintomas do paciente (Fig. 21.79). . Riscos e Complicaes Complicaes e riscos do procedimento incluem migrao do stent, perfurao e sangramento. Nefrostomia A nefrostomia pode ser realizada por razes diagnsticas ou teraputicas e til no tratamento de diversos tipos de patologia ou distrbio renal. A nefrostomia til como procedimento diagnstico para avaliao da funo renal; urinocultura; biopsia de Brush; teste de Whitaker para determinar a causa da dilatao do trato urinrio; nefroscopia; e fracasso na pielografia retrgrada. Razes teraputicas incluem desvio de clculo renal, lise qumica e drenagem de abscesso. Nesse procedimento, um cateter (Fig. 21.80) introduzido atravs da pele e do parnquima renal at a pelve renal ou outra rea alvo (Fig. 21.81). Aps a colocao adequada do cateter, ocorre a interveno especfica como a drenagem ou a remoo do clculo.

696-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS Drenagem Bmar Percutnea (DBP) A drenagem biliar percutnea (DBP) pode ser usada por vrias razes, como drenagem interna ou externa, remoo de clculo, dilatao de dudo biliar obstrudo e biopsia. A utilizao mais comum da DBP como procedimento paliativo na doena maligna inopervel. Usos menos populares incluem tratamento da obstruo biliar, colangite supurativa, vazamento biliar ps-operatrio ou ps-traumtico e remoo de clculo. Pacientes submetidos a DBP tendem a ter bile infectada. Para evitar a disseminao da infeco, antibiticos devem ser administrados no mnimo 1 hora antes do procedimento. Um tratamento comum com DBP a drenagem interna ou externa. Tratamento externo usualmente envolve a colocao de cateter no duodeno. Drenagens internas usam um stent ou cateter. Muitas vezes uma drenagem externa est sendo feita h uns dois dias e ento o cateter est tampado, resultando em drenagem interna. Drenagem Percutnea de Abscesso Abdominal (DPA) A drenagem percutnea de abscesso abdominal (DPA) possui uma taxa de sucesso de 70 a 80%. indicada quando um abscesso abdominal ou plvico no pode ser prontamente tratado por simples inciso e se a localizao do abscesso estiver em local seguro para a entrada da agulha. Se presentes, corpos estranhos devem ser removidos, j que servem como foco de infeco. Se no houver melhora visvel em 24 a 48 horas, outro mtodo de tratamento deve ser considerado. Aspirao por Agulha A colocao da agulha realizada sob orientao de TC ou ultra-som. A ultra-sonografia melhor para abscessos superficiais, abscesso em locais slidos e quando o abscesso no est circundado por intestino. A vantagem da ultra-sonografia que ela permite monitorizao contnua. O procedimento exige que uma agulha de calibre 20 ou 22 seja posicionada no abscesso e que o lquido seja retirado para realizao imediata de colorao de Gram e outros testes. Se o lquido for purulento, o procedimento de drenagem continua. Se o material for estril, o lquido retirado e a agulha retirada. O lquido removido usando a fora da gravidade ou com uma bomba especial de suco. O mtodo da gravidade preferido, j que suco pode erodir a parede do abscesso ou levar aderncia do cateter parede. Drenagem por Cateter Drenagem por cateter, usando a tcnica de Seldinger por sobre o guia, pode ser feita com a insero do cateter. Um exemplo disso o cateter de drenagem de Van Sonnenberg ilustrado na Fig 21.82. Se um arranjo tipo infuso/drenagem for usado, um cateter de dupla luz necessrio, pelo qual o ar da sala flui para dentro da regio do abscesso enquanto a suco est sendo aplicada. Isso simultaneamente drena e ventila evitando a suco, que levar o material do abscesso a unir-se parede do cateter, bloqueando as aberturas de drenagem. O tipo pitail desenhado na extremidade do cateter mostrado na Fig. 21.82 ajuda na reteno ou na retirada acidental. O cateter removido quando no existirem mais sintomas ou os sinais de infeco tiverem desaparecido (Ieucograma normal); no houver mais drenagem; ou com uma TC ou ultra-som normal aps o procedimento. G 0 ia metlico e cnula removidos aps a insero do cateter

Posicionado para drenagem 697-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS Biopsia Percutnea com Agulha A biopsia percutnea com agulha realizada quando h suspeita de doena maligna primria ou metasttica. Uma biopsia til no fornecimento de informaes a respeito do estgio e da extenso da doena, confirmando se existe recorrncia tumoral, e no diagnstico de infeco. Para realizar a biopsia, o local e a profundidade da patologia so determinados. O posicionamento correto da agulha pode ser alcanado atravs da monitorizao da entrada da agulha pela ultra-sonografia, tomografia computadorizada ou fluoroscopia. A ultra-sonografia a modalidade de escolha para leses em rgos que diferem significativamente em ecogenicidade em relao s estruturas adjacentes, como fgado, rim e rgos plvicos. A TC boa para leses pequenas e profundas, especialmente aquelas circundadas por grandes vasos ou intestino. A desvantagem da TC o tempo necessrio para a colocao da agulha, exame e reposicionamento. A fluoroscopia melhor para leses que diferem significativamente em radiopacidade em relao aos tecidos circundantes, como pleura pulmonar, leses sseas e linfonodos cheios de contraste. Uma amostra tecidual obtida avanando a agulha at o alvo e movendo-a altemadamente na direo vertical por 1 a 2 em e rodandoa. A agulha ento removida e a amostra preparada para exame imediato. Recomenda-se que sejam retiradas no mnimo quatro amostras para incluir o centro e as reas perifricas. Pesquisa indica as seguintes taxas de preciso para a biopsia: Pulmo: 85 a 90% Fgado, rim e pncreas: 70 a 90% Linfonodo: 50 a 75% Gastrostomia Percutnea A gastrostomia percutnea realizada para alimentao prolongada (maior que 4 semanas) de pacientes incapazes de comer, para descompresso gstrica ou dilatao da parte superior do trato GI quando a abordagem oral falha. Indivduos que podem ser candidatos gastrostomia incluem aqueles que tm a deglutio prejudicada por doena neurolgica ou tumores obstrutivos de orofaringe ou esfago; pacientes queimados; pacientes traumatizados; pacientes com cncer que sofrem de anorexia; ou pacientes com fstulas farngeas ou esofgicas. Nesse procedimento, pr-exames so realizados para garantir que nenhum rgo esteja localizado sobre o local de puno, a fim de evitar que esses rgos sejam puncionados. Uma sonda nasogstrica colocada no estmago para inflIo com 500 a 1.000 ml de ar. O local de puno situa-se na rea superior ou mdia do estmago. Um tubo posicionado e preso ao estmago. Uma vez que o tubo tenha sido posicionado, o paciente sugado por 24 horas, aps as quais a alimentao iniciada. Referncias Modalidades e Procedimentos Alternativos Kerns SR, Hawkins IF, Sabatelli FW: Current status of carbon dioxide angiography, Radial Clin Narth Am 33( 1): 15-29, 1995. , Moret J, Kembers R, Op de Beek Jetai: 3D rotational angiography: clinical value in endovascular treatment, Medicamundi 42(3): 8-14,1998. Wilson MA: Textbaak af nuclear medicine, Philadelphia, 1998, Lippincott-Raven. Angiografia Intervencionista Binkert CA, Ledermann H, Jost R et ai: Acute colonic obstruction: clinical aspects and costeffectiveness of preoperative and palliative treatment with self-expanding metallic stentsa preliminary report, Radialogy 206: 199-204, 1998. Clark T: TIPS: current roles and trends, Appl Radial 1 0-15, 1998. Katzen BT, Becker GJ, Mascioli CA et ai: Creation of a modified

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