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Hemorragias em Obstetricia

Autor:

Feliciano Nino

Conteudos
Introduo Hemorragia Pr-parto Hemorragia Ps-parto Concluso Bibliografia

Introduo
A hemorragia durante a gestao est relacionada com morbi mortalidade perinatal. A exacta incidncia destas afees, no clara, por falta de estudos. A hemorragia algo frequente em obstetrcia uma causa importante de morte materna nos pases em desenvolvimento. estremamente fatal quando no h disponibilidade de sangue e hemoderivados

Introduo
Por suas caractersticas, particularidades e quadro clnico os sangramentos se agrupa em

Pr-parto
DPPNI Placenta Prvia Ruptura uterina Outras: Traumas Cervicites Ca. do colo Polipos cervicais

Ps-parto
Ruptura uterina Atonia Uterina Reteno de fragmentos placentrios Inverso do tero Laceraes do trato genital

Definio
Perda normal de sangue durante o parto:

Parto vaginal 500ml; Cesariana 1000ml; Cesariana + histerectomia 1500ml.


Perdas >500ml pos parto vaginal e >1000ml numa cesariana. Todo sangramento produzido no ps-parto capaz de provocar instabilidade hemodinmica ou que a ameaa. (sinais de hipovolmia) Aquela que produz uma queda no hematcrito >10%.

Descolamento prematuro da placenta normalmente inserida


(DPPNI)

Conceito
a separao parcial ou total de placenta normalmente inserida, que ocorre depois da 20 semana de gestao e antes do 3 perodo de parto. Se conhece tambem como; hematoma retroplacentario, abrupto placentae, entre otros. uma complicao muito grave da practica obsttrica, de mau prognstico e com alta mortalidade materna e fetal. O DPPNI pode ser total ou parcial. A hemorragia pode ser externa ou oculta

Etiologia
Desconhecida, mas h distrbios associados:
Hipertenso induzida pela gravidez Ruptura prematura pr-termo de membranas Traumatismo externo Tabagismo / consumo de lcool (controvrsia) Abuso de cocana Leiomioma uterino

Patologia
DPPNI Hemorragia para a decdua basal Separao da decdua

desenvolvimento de hematoma decidual

Sangue exteriorizado ou retido

Patologia
A hemorragia oculta surge nas seguintes situaes:
H derrame de sangue atravs da placenta, mas suas margens permanecem aderidas A placenta est separada completamente, mas as membranas continuam fixas parede uterina O sangue tem acesso a cavidade amnitica aps ruptura das membranas A cabea fetal est intimamente aplicada no segmento inferior do tero.

Classificao Clnica
DPPNI

Leve 1. Gestante estvel 2. Sangramento leve a moderado 3. Feto com frequncia cardaca normal, presentes mov fetais 4. Dor abdominal ausente ou leve

Moderado 1. Dor abdominal continua com sangramento escuro 2. Sinais de Shock ou de sofrimento fetal 3. tero com contraces tetnicas

Grave (sinais clssicos) 1. tero de consistncia lenhosa, dolorosa com sangramento interno ou externo 2. Feto quase sempre est morto 3. Transtornos da coagulao + shock de forma rpida

Qualquer caso de DPPNI com morte fetal deve ser considerado grave

Quadro clnico
Hemorragia vaginal (78%) Dor a palpao uterina ou dor nas costas (66%) Sofrimento fetal (60%) Contraces de alta frequncia (34%) Trabalho de parto pr-termo idioptico (22%) Morte fetal (15%)

Diagnstico
Clnico Ecogrfico (limitado) N.B. Ecografia negativa para DPPNI no exclui diagnstico. Diagnstico Diferencial: Placenta prvia.

Tratamento
O tratamento deve ser imediato, visto que o prognstico materno depende do aparecimento das complicaes

Complicaes
Choque hemorrgico Coagulopatia Insuficincia renal

Placenta Prvia

Definio
Sempre que a placenta se implanta total ou parcialmente na zona correspondente ao segmento inferior uterino. H 4 graus descritos:
1. Placenta Prvia total o orifcio cervical interno (OCI) encontra-se totalmente coberto 2. Placenta prvia parcial o OCI est parcialmente coberto 3. Placenta Prvia Marginal o bordo da placenta est implantado na margem do OCI. 4. Placenta de implantao baixa A placenta est implantada no segmento inferior uterino, mas o bordo placentrio no atinge o OCI

O grau de placenta previa dependera do grau de dilatacao

Etiologia
Desconhecida, mas esto descritos alguns factores de risco, como:
Multiparidade e idade avanada Cesariana anterior Aborto induzido anterior Alteraes inflamatrias e trficas deciduais. Tambm pode estar associada placenta acreta ou as suas formas avanadas.

Quadro clnico
Hemorragia indolor: inicialmente escassa, que geralmente cessa espontaneamente. Mas tambm pode ser abundante e simular um DPPNI. Essa hemorragia frequentemente ocorre no fim do 2o trimestre da gravidez ou aps este. Raramente surgem distrbios de coagulao.

Diagnstico
Clnica ( pouco ajuda) No se deve fazer o exame do crvix, excepto se a mulher estiver na sala de operaes com todo o preparo para a cesariana, uma vez que o exame por mais delicado que seja possa causar grande hemorragia. Ecografia : mais simples, mais preciso e mais seguro. RM: no futuro talves.

Tratamento
Depende do quadro clnico:
Placenta prvia , feto pr-termo, sem hemorragia activa adia-se o parto para ambiente favorvel para a me e para o feto. Se a hemorragia for activa parto, mesmo sendo prematuro. N.B. a cesariana o metodo de parto aceite para todos os casos de placenta prvia

Ruptura Uterina

Definio
Soluo de continuidade no cirurgica do tero, que ocorre acima do colo uterino e numa fase avanada da gestao. Quando ocorre a nivel do colo da-se o nome de desgarro uterino e quando ocorre em fases iniciais da gravidez denomina-se perfurao uterina.

Normalmente da se durante o trabalho de parto Quando se da durante a gestacao (antes do trabalho de parto) ha saida do feto para a cavidade abdominal E causa importante de morbi/mortalidade materna e MFIU

Causa: Traumatica e Espontanea Localizacao: Corpo e Segmento inferior Grau: Completa e Incompleta Momento: Antes do parto e Durante o trabalho de parto

Multiparidade Gravidez multipla Anomalias e tumores do utero Cicatrizes uterinas Seguimento inadequado do trabalho de parto Macrossomia fetal, Polihidraminos Instrumentacao inadequada

Causas
Separao de cicatriz de cesariana anterior (1 causa) Traumatismo obstetrico durante o parto Parto com forceps dificil Contracoes persistentes, espontaneas e intensas Fibrose (resulta de aborto com curetagem)

Diagnstico
Pode se suspeitar se utero contraido com hemorragia persistente Faz se por revisao manual do utero Laparatomia pode ser o unico meio para D e tto. Sindrome de iminencia de rotura uterina: - Ansiedade, dor abdominal intensa com sensibilidade generalizada, distensao marcada do segmento inferior, prolapso do colo, hematuria. Rotura uterina consumada: - Dor repentina seguida de paragem de contraccoes - Sinais de desiquilibrio hemodinamico - Hemorragia vaginal - Ausencia de foco (palpa-se o partes fetais no abdomen)

Tratamento
Doente em posio de Trendelenburg Fluidoterapia Algaliar a doente Administrar Tocoliticos e suspender Profilaxia com 1g de Ampicilina ou Penicilina cristalina 5 000000UI Cirurgia imediata (laparotomia).

Atonia Uterina

Definio: Incapacidade de contraco uterina adequada aps a expulso do feto. Causa mais frequente de hemorragia ps parto. Causas: Interferncia com a capacidade de contraco uterina: Placenta retida; Restos placentrios ou de menbranas; Bexiga cheia; DPP.

Factores de Risco
Idade materna avanada Multiparidade Histria prvia de atonia ps-parto tero hiperdistendido (gravidez mltipla, hidrmnios, macrossomia fetal) Placenta prvia ou DPPNI Trabalho de parto prolongado Amniotite intraparto Uso exagerado de ocitcicos ou tocolticos Fibromiomas uterinos Excessiva concentrao de anestsicos com efeito relaxante do miomtrio Extraco instrumental do feto

Quadro clnico
tero distendido, mole e atnico; Hemorragia de grau varivel, pois o tero atnico pode conter at 2000ml de sangue; Sinais de pr- ou de choque (de acordo com o volume de sangue perdido).

Tratamento
Esvaziamento vesical; Massagem uterina: transabdominal ou bi-manual Administrar Oxitocina 40-60UI em 1000ml de soro em perfuso rpida e/ou Metilergometrina 0,2 mg IM e/ou Misoprostol 200g VO ou retal (2cp); Reposio de soluo salina isotnica e sangue se necessrio; Controlar o estado hemodinmico da paciente: Colher sangue para tipagem e pedido de sangue Tamponamento uterino que dever ser removido aps 24h e realizado sob antibioterapia profilctica; Histerectomia em caso de sangramento incoercvel.

Inverso uterina
Situao rara. Ocorre durante a dequitadura; Fundo do tero pode aparecer na vagina ou na vulva;

Causas:
Aplicao de fora excessiva pelo assistente ao parto durante a dequitadura por:
Presso no fundo do tero; Traco do cordo umbilical.

Traco excessiva no fundo uterino


Cordo umbilical curto e Placenta acreta.

Classificao:

1 grau: incompleta vagina. 2 grau: completa vulva. 3 grau: prolapso do tero.


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Dor Palpacao abdominal nao se encontra fundo uterino Toque vaginal revela um utero invertido na vagina ou vulva Hemorragia

Reposicao manual (manobra bimanual) Metilergometrina 0,5 mg IM Antibioticos Fluidoterapia (se hemorragia abundante)

A reteno de uma poro da placenta pode impedir a contraco necessaria para a hemostase. O seios venosos permanecem abertos e sangram, podendo ocorrer no dia do parto ou dias depois. Nalguns casos podem ocorrer 1 ou mais semanas mais tarde, por formao de plipos vascularizados sangrantes.

Exame da placenta - Ausncia de um segmento da superfcie materna (reteno de um cotildone) - Membrana rasgada com os vasos sangrantes (reteno de um lobo acessorio) - Hemorragia 1 a 2 dias aps o parto ( restos placentrios em necrose) - 1 a 2 semanas depois (plipos placentrios).

Curetagem sob anestesia local ou geral

Factores predisponentes - Distenso uterina excessiva por macrosomia fetal, polihidramnios, gravidez gemelar - Trabalho de parto muito rpido ou prolongado - Trabalho de parto induzido - Multiparidade - Parto vaginal em mulher com cesariana na gravidez anterior - Pr eclmpsia grave e eclmpsia - Corioamniotite

Causas sanguneas(metablicas e hereditrias ) deficincia nos factores V, VIII, XI, e plaquetas, e todos outros factores solveis CIVD ou sndroma coagulopatia de consumo mediado pela tromboplastina Hemorragia severa sem substituio dos factores pode causar hipofibrinogenemia e prolongamento do tempo de protrombina e tempo parcial de tromboplastina

Quadro clnico - Anamnese


Hemorragia
Vaginal

Importante- atonia, rotura, lacerao alta do canal. Ligeira atonia, miomas. Contnua (antes,durante e ps) rotura Tardia 1-2d =necrose de restos; 1-2smns = plipo placentar. Generalizada coagulopatia (utero, ferida cir)
Hemoperitoneo = blumberg+ - rotura uterina.
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(choque rpido+dor intensa constante hipogastro )

Transabdominal

Quadro clnico- Exame Objectivo


Abdomen
Mole indolor depressvel- causas extra genitais(coagulopatias), lacerao do canal Tenso, doloroso - rotura (puno/lavagem peritoneal +)

tero
Grande, mole, sem tnus Atonia(ate 2l) Subinvoluido Restos placentrios Contrado/ duro- Rotura (sinal de bandl), laceraes,coagulopatia Irregular (a palpao)- miomas Ausente 3 grau de inverso uterina.
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Clinica : Hemorragia no tero, nas feridas cirrgicas antigas, hemorragia nos rins, hemorragia nos pontos de venopuctura Laboratrio: Teste de coagulao: colher 5ml de sangue deixar a temperatura ambiente e ver se coagula em 5min ou no. Se ha estabilidade do coagulo quando agitado Fazer hemograma seriado hct, hgb plaquetas Provas hepticas factores de coagulao, tempo de protrombina e tempo parcial de tromboplastina

Deve-se suspeitar de coagulopatia quando h atraso no tempo de coagulao e a mulher com uma das condies mencionadas anteriormente comea a sangrar de vrios locais Normalmente, o sangue coagula em aproximadamente 5 minutos. Se no coagular em 7 minutos h um defeito de coagulao.

O tratamento da alterao da coagulao inclui o tratamento da causa da coagulopatia e administrao de uma transfuso de sangue para repor os factores de coagulao e os eritrcitos. Se no houver disponibilidade de sangue seguro, deve usar-se um derivado adequado.

Expanso de volume Dar plasma fresco para aumentar factores de coagulao Crioterapia na ausncia do plasma fresco CIVD conduta administrao de heparina para bloqueio da coagulao intravascular disseminada

Quadro clnico
Choque hipovolmico=atonia,rotura, lacerao do canal
(perda de sangue aguda)

Pr Choque

Choque

Conscincia
Pulso/Fc Fr TA

Alerta, ansioso
Au ligeiro 30/min TAS <90mmHg

Confuso, insconsciente
Rapido+ fraco Rpida+profunda= fome de ar Muito baixa Plidas,frias+ hmida

Pele/Mucosas Plidas

Diurese

>30ml/min

<30ml/min = IRA

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Bases do Tratamento

Parar o sangramento ( Identificar a tratar e causa):


tero Qualquer outro stio doTracto genital Coagulopatias

Reposio do volume sanguneo

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CONDUTA
Avaliar sinais vitais, mucosas, conscincia, tonus uterino Estimar as perdas/ Posio de Trenderlemburg

DOENTE EM SHOCK A Manter vias areas permeaveis B - O2 4-6l/min C - - Cateterizar veia: Colher sangue para Hemograma/ Bioq./ Test de compatibilidade/ Grupo sanguneo
Uma veia para: L.Ringer 1000ml + Oxitocina 40U 40gotas/min Outra veia: Expansor plasmatico >> Hemacel, Dextrano 40, Plasmacel, Sangue

Esvaziar a bexiga ( algaliar )/ Aquecer e sossegar o doente

DOENTE ESTVEL: 1. Palpao abdominal ( tero tnico e atnico ) 2. Exame do Canal de Parto 3. Reviso Uterina
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Grau I Ha perdas ate15% do vol. sanguneo Ha taquicardia discreta, sem grandes variaes do pulso, TA, FR, preenchimento capilar. Neste casos administrao de cristalides e suficiente Grau II Ha perda de 15-30% do vol. sanguneo (750-1000ml) Ha taquicardia >100bpm, taquipneia, pulso fraco, TA diminuda, ansiedade, prolongamento do preenchimento capilar diurese20-30ml/h Podem ser estabilizados com cristalides e gelatinas

Grau III Perdas 30-40%(2000ml de sangue) taquicardia >100/min, taquipneia severa, alterao do estado mental, queda significativa da TA Tto administrar cristalides, coloides e transfundir

Grau IV Perda de >40%do vol. sanguneo Taquicardia severa, queda importante de TAS, TAD no mensurvel, diurese muito diminuda, estado mental deprimido gravemente, pele plida e fria Conduta e transfuses rpidas e interveno cirrgica para laquear os vasos do local sangrante.

Complicaes do choque
Cerebral
S. Sheehan = necrose lobo anterior da hipfise Morte cerebral

Renal
Insuficincia renal aguda (diurese<30ml/min)=NTA

Cardiovascular
Hipotenso severa Paragem cardaca Coagulopatia dilucional

MORTE
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BIBLIOGRAFIA
CUNNIGHAN, Gary; MACDONALD, Paul; GANT, Norman; LEVENO, Keneth; GILSTRAP, Larry; HANKINS, Garry; CLARK, Steven. Williams: Obstetrcia. 20 edio. RJ: Editora Guanabara Koogan, 2000. MOntenegro, Rezende. Obstetricia fundamental.8a edicao. Rio de janeiro Guanabara Googan.1999 POVEY, George; ARAJO, Teresa; MOCUMBI, Pascoal. Conduta obsttrica. Ministrio da Sade. Maputo, 1999. MACHUNGO, Fernanda; OSSMAN, Nafissa; LIBOMBO, Aida; CUNHA, Manuela; JAMISSE, Llia; BOAVENTURA, Ins. Manual de Cuidados Obsttricos Essenciais. Ministrio da Sade, Direco Nacional de Sade, Departamento de Sade da Comunidade. Maputo, 2002.

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