UNIVALI -UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJA CCS Centro De Cincias Da Sade Disciplina de Imunologia

MIELOMA MLTIPLO

JOO PAULO PAN CARLIN GILBERTO A TESSER AUGUSTO VINCIUS ORO POPP

Epidemiologia

aumenta com a idade (68 anos) Raro antes dos 40 anos A incidncia em homens e negros maior Segunda doena onco-hematologica mais prevalente no mundo 700 mil novos casos por ano 12 mil casos anuais no Brasil

Causas
Idioptica Radiao

Herbicidas
Metais pesados Vrus

MIELOMA MLTIPLO

Proliferao e acmulo maligno de plasmcitos na medula ssea, constituindo uma populao clonal.

Acmulo de Clulas Mieloma na Medula

Comprometimento Medula ssea

Anemia

Mieloma

Dano aos ossos adjacentes

Supresso da funo imunolgica

Liberao de Protena M

Protenas M
Mutao nos genes codificantes Produo de : Anticorpos(IgG, IgM, IgA) ou fragmentos modificados Cadeias pesadas e leves Elevadas no sangue ou na urina de doentes (Protenas de BANCE-JONES)

Protenas M

Imunoglobulina MUTADA

VISCOSIDADE

AMILOIDOSE

Sangue e Urina

A produo de cadeias leves maior que o necessrio para combinar com pesadas (Protenas de Bence Jones) Aumento produo da Protena Monoclonal

DANO RENAL
COLUNA VERTEBRAL CRNIO ESTERNO COSTELAS

Liberao de Ca+

Doena ssea

Ativao dos osteoclastos

REABSORO SSEA

Inibio dos osteoblastos

FAO: IL-1 IL-6 TNF / RANK L dickkoppf 1

FISIOPATOLOGIA
Expanso neoplsica da Medula ssea Inibio da hematopoiese (TNF-)

Anemia

SINAIS e SINTOMAS
Cansao e fraqueza, devido anemia Aumento dos nveis de clcio no sangue. Dores sseas constantes Fraturas sseas espontneas Plasmocitomas Mau funcionamento dos rins

Infeces de repetio

Leso Renal
25% dos pacientes. Protenas de cadeia leve: nefrotoxicidade direta formao de cilindros -> Obstruo Podem se depositar nos glomrulos ou na membrana basal.

Hipercalcemia: depsitos de clcio intracelulares que lesionam as clulas tubulares renais.

Depsitos amilides nos tbulos Hiperuricemia Infiltrao pelas clulas do mieloma nos tbulos

Tratamento
Quimioterapia
Radioterapia Transplante de MO Bisfosfonatos Eritropoetina

Isabel Archer: 55 anos Dona de casa Com fadiga Sem anormalidades no exame fsico Meados de 1989, Anemia LEVE WBC 3600/l (normal = 5000/l). Elevada taxa de hemosedimentao IgG at 3790 mg/dl (normal = 600-900 mg/dl) IgA 14 mg/dl (normal = 200 mg/dl) IgM 53 mg/dl (normal = 75-150 mg/dl) Eletroforese revelou alto nvel de IgG monoclonal srico (cadeia leve kappa).

Visitas regulares revelaram aumento de IgG srico. Abril 1991, 4.520 mg / dl Jan-Nov 1992, 5.100 mg / dl

Dezembro 1992, dor sbita nas costas. Ressonncia magntica da coluna torcica: PLASMOCITOMA afetando corpo vertebral, comprimindo medula espinhal.

Tratamento: Corticide, decadron, IR a coluna vertebral. Os sintomas melhoraram, IgG aumentada para 6312 mg / dl. Agravamento da anemia. Tratamento: transfuso de sangue; o melfalano ea prednisona.

Abril de 1993 Quimioterapia, Vincristina, Adriamicina e Decadron. Reduo transitria IgG (6,785 mg/dl a 5308 mg/ml) Posterior IgG aumentada para 8200 mg / dl Tratados com ciclofosfamida, etoposide, e Decadron. Fevereiro 1995, febre alta e dor no peito. Encontro radiogrfico de PNEUMONIA Tratada com antibiticos.

Maio de 1995, febre alta e dor no peito recorrente.

Streptococcus pyogenes cultivadas em amostras de escarro e sangue.

Em curso, os nveis sricos de IgG estabilizados em 6200 mg / dl. Sintomas: dores sseas persistentes. Tratamento: transfuses de sangue regulares Diagnstico: MIELOMA MLTIPLO, um tumor maligno das clulas plasmticas

1 Sra. Archer tornou-se anmica e neutropnica (baixa contagem de leuccitos). Qual foi a causa disso? A anemia causada pelo deslocamento fsico dos precursores de eritrcitos, onde devido a proliferao de mielomas na medula ssea no h espao para esses precursores se proliferarem, causando uma diminuio da produo de eritrcitos e consequente anemia. Tambm ocorre uma inibio especfica da eritropoiese pela citocina do microambiente e os efeitos de adeso molecular nos capilares renais dando uma explicao mais funcional da anemia. O TNF- foi identificado como um inibidor importante da eritropoiese; no entanto, o mieloma ativo resulta em uma interao complexa de fatores que pode causar no s anemia, mas tambm neutropenia. A neutropenia tambm tem como causa o crescimento e multiplicao desordenada de mielomas que acabam ocupando o espao fsico dos precursores dos neutrfilos sendo assim, impossvel destes se diferenciarem, deixando o enfermo bastante susceptvel a infeces bacterianas.

2- Conforme a doena progrediu, tornou-se suscetvel a infeces piognicas. Qual a base de sua suscetibilidade a essas infeces?
No mieloma mltiplo a funo dos linfcitos T est alterada, causando uma ativao anmala de moncitos/macrfagos. Entretanto, o fator preponderante para maior susceptibilidade a infeces purulentas pela multiplicao desordenada dos mielomas que acabam causando neutropenia. Os neutrfilos so os responsveis por ser a primeira barreira celular de ataque a bactrias, devido ao menor nmero desses leuccitos, a pessoa se torna mais suscetvel a infeces bacterianas.

3 - Voc pode concluir que seria til administrar gamaglobulina intravenosa para proteger contra a infeco piognica. Por que esse tratamento teria menos sucesso do que o esperado? Pois apesar da administrao de IgG, que seria benfica por providenciar a opsonizao de bactrias, a imunidade contra bactrias no teria sucesso como o esperado porque a deficincia de neutrfilos um fator preponderante para que a pessoa continue sendo suscetvel a infeces, principalmente bacterianas.

4 - A imunoglobulina monoclonal no soro chamada de "M-componente", onde o "M" representa mieloma. A presena de um componente-M no soro significa diagnstico de mieloma mltiplo? Somente a presena de protena M no soro no suficiente para o diagnstico de mieloma mltiplo. Para que seja confirmado o mieloma mltiplo necessrio que alm da presena de protena M srica, seja evidenciada a presena de plasmocitoma em bipsia de medula ssea e que tambm se observe evidncias de dano aos rgos afetados pelo mieloma mltiplo, como :anemia, leses lticas na radiografia do esqueleto, insuficincia renal e hipercalcemia. Um plasmocitoma medular tambm secretar protena M na circulao.

5 - Muito raramente o individuo com mieloma mltiplo tem dois M-componentes no seu sangue. Embora esses dois M-componentes se derivam de diferentes regies constantes dos genes, a regio de ligao do antgeno deles so ambas codificadas pela mesma regio varivel do gene. Explique como isso acontece. Isso ocorre porque em um Linfcito B possvel produes de imunoglobulinas com diferentes cadeias constantes. Dependendo do tipo de sinalizao h secreo de diferentes imunoglobulinas (IgG, IgD, IgM, IgE, IgA). O Linfcito B possui uma gama de diferentes classes de anticorpos que pode secretar, no entanto, todas essas classes possuem a mesma regio varivel, tendo assim o mesmo partopo para um nico determinante antignico. Isso ocorre porque cada Linfcito B possui apenas um gene para essa estrutura.

6 Verificou-se que o nvel srico de IgG da Sra. Archer era monoclonal porque ele migrou como uma faixa estreita na eletroforese em gel de agarose e reagiu com os anticorpos de cadeia kapa mas no de cadeia lambda. Que outra evidencia pode ser relevante para provar a monoclonalidade dessa IgG? Em doentes com mieloma, a eletroforese do sangue permite calcular a quantidade de protena do mieloma (protena M) e identificar a caracterstica do pico M especfico de cada doente. O aspecto prtico importante da protena monoclonal que ela aparece como um pico pontiagudo (pico M) na eletroforese. O pico M refere-se ao padro pontiagudo que ocorre na eletroforese de protenas quando uma protena monoclonal est presente.

Bibliografia
ABRALE- Associao Brasileira de Linfoma e Leucemia DURIE, G. M. - International myeloma foundation -reviso resumida do mieloma e das opes de tratamento Geha & Rosen, Case Studies in Immunology, 5th Ed, 2008, Garland. HUNGRIA , BONE disease in Multiple Myeloma Rev. bras. hematol. hemoter. 2007;29(1):60-66 OLIVEIRA et al Infeco em Mieloma Mltiplo Rev. bras. hematol. hemoter. 2007;29(1):77-85 http://www.myelomapt.org/glossario.php http://vilamulher.terra.com.br/mieloma-tipo-de-cancer-ja-tem-tratamento-11-1-60-699.html http://www.janssen-cilag.pt/disease/detail.jhtml?itemname=multiplemyeloma_about

http://www.mielomamultiplo.org.br/
http://www.medcorp.com.br/medcorp/upload/downloads/Beta2%20Microglobulina%20 %20Reviso%20Resumida%20do%20Mieloma%20e%20das%20Opes%20de%20Tratame nto_2006713105320.pdf