Hemorragias da gravidez tardia e do ps-parto

Conceio Cardoso

Hemorragias da gravidez tardia

Excluir SEMPRE causa ginecolgica Ex. espculo

Placenta prvia

Descolamento prematuro de placenta normalmente inserida (DPPNI)

Hemorragias da gravidez tardia

Placenta prvia

Incidncia

0,3-0,5% das gestaes com feto vivel

Factores de risco

Multiparidade Idade avanada da grvida Cesariana anterior Curetagens uterinas Placentas volumosas (G. gemelar, eritroblastose fetal) Histria anterior de pl. prvia (risco 4-8%) Tabaco, cocana

Pl. prvia Risco aumentado PLACENTA ACRETA

Hemorragias da gravidez tardia

Placenta prvia

Clnica Hemorragia externa, sangue vivo sem cogulos Dores Ausentes

Observao Avaliao hemodinmica tero no contrado Ex. espculo Afastar causa ginecolgica NO fazer toque vaginal

Internamento at ao diagnstico definitivo

Hemorragias da gravidez tardia

Placenta prvia

Diagnstico

ECOGRAFIA
(Via abdominal / Via transvaginal)

Placenta prvia

Placenta prvia

Placenta prvia

Placenta prvia

Hemorragias da gravidez tardia

Placenta prvia

Atitude clnica

Diagnstico anterior ao t. parto (1)

Hemorragia moderada

Feto no maduro Atitude expectante

Grv. hemodinamica/ estvel Ausncia de hipxia fetal

Internamento Estudo hematolgico Transfuso se necessrio (para Hct materno 30%) Sedao da activ. uterina Induo maturativa fetal PARTO (Cesariana)

Feto maduro

Hemorragias da gravidez tardia

Placenta prvia

Atitude clnica

Diagnstico anterior ao t. parto (2)

Hemorragia grave

Transfuso + cesariana

Diagnstico quando em t. parto

Estabilizao hemodinmica + cesariana

Hemorragias da gravidez tardia

DPPNI

Descolamento prematuro de placenta normalmente inserida (DPPNI) Incidncia 1% dos partos

Factores de risco:

HTA materna Idade avanada da grvida Multiparidade Traumatismo abdominal importante na gravidez avanada Descompresso uterina sbita Tabaco, cocana, lcool (?) Fibromioma uterino (se localizado sob a implant. da placenta) Rotura prematura das membranas Histria de DPPNI anterior

Hemorragias da gravidez tardia

DPPNI

Clnica
Hemorragia

Externa Interna (25%): Hematoma retro-placentrio Membranas aderentes parede uterina Sangue Cavidade amnitica Obstculo sada do sangue pelo polo ceflico Mista
DPPNI grave - Aguda, intensa, sbita

Dor abdominal
DPPNI lig./moder. - Intermitente, intens. ligeira

Hemorragias da gravidez tardia

DPPNI

Observao
Casos graves

tero com consistncia muito dura Palpao fetal difcil ou impossvel Dor palpao uterina Sinais de hipovolmia materna (p.x shock) Auscultao fetal Bradicrdia / Ausncia de batimentos

Diagnstico Observao + ecografia Fundamental/ para confirmar MORTE FETAL

Hemorragias da gravidez tardia

DPPNI

Atitude clnica
Com morte fetal rea de descolamento > 50% 30% evidncia de CID
Hct 30% e db. urin. 30 ml/h

Transfuso de sangue ( 2 Un. CE) Expanso volmia

Parto

Via vaginal (evitar trauma canal de parto) Cesariana - Qd. IFP

Particular ateno s anomalias da coagulao

Hemorragias da gravidez tardia

DPPNI

Com feto vivo

Com hipertonia uterina rea descolam. 25 - 50% Freq. hipxia fetal

Cesariana imediata (CI, shock, feto no vivel) Aval. provas da coagulao Disponib. sangue, plasma fresco congelado, crioprecipitado

Tnus uterino normal, grvida estvel, ausncia de hipxia fetal

Feto imaturo Atitude expectante Induo maturativa Toclise (?) Feto maduro Induo do t. parto com monitorizao fetal contnua

Hemorragia ps-parto

Hemorragia > 500 ml Alerta p/ hemorragia grave Medidas imediatas de diagn. e tratam.

Reduo de 10% do Hct ou necessidade de transfuso Consequncias dependentes de:

Volmia no estado no gravdico Grau de hipervolmia gestacional (> 30-60%) Grau de anemia na altura do parto

Hemorragia ps-parto

Etiologia

Imediatas (80%) Atonia uterina Traumatismos do tracto genital Reteno de tecido placentrio Inverso uterina Alteraes da coagulao Tardias (20%) - 24h a 6 sem. Subinvoluo do leito placentrio Presena de fragmentos da placenta/ memb. Endometrite crnica

Hemorragia ps-parto

Atonia uterina

Causas Anestesia geral Sobredistenso uterina:

Macrossomia fetal Gravidez gemelar Hidrmnios

T. parto prolongado ou precipitado Excessiva estimulao ocitcica Multiparidade Antec. Hemorragia ps-parto

Diagnstico Palpao abdominal Aval. volume e

consistncia uterina

Hemorragia ps-parto

Atonia uterina

Atitude teraputica
Massagem uterina abdominal Perfuso ocitcica (20 UI ocitocina em 1000 ml soro fisiolgico
ou lactato Ringer, 10 ml/min.) Se insuficiente: Transfuso de sangue Administrao de prostaglandinas Massagem bimanual Explorao manual da cavidade uterina p/ excluir reteno de restos placentrios

Hemorragia ps-parto

Trauma tracto genital

Causas Grande episiotomia Lacerao do canal de parto (+ freq. perneo, vagina, colo):
Mais frequentes Feto grande Forceps com rotao Parto com dilatao incompleta

Rotura uterina Atitude Identificao e correco cirrgica

Hemorragia ps-parto

Reteno tecido placentrio

Causas Dequitadura incompleta Aderncia anormal da placenta

Acreta Increta Percreta

Placenta sucenturiada
Obrigatria Inspeco da placenta

Hemorragia ps-parto

Acretismo placentrio

Mais frequente: Implantao no segmento inferior Endomtrio cicatricial (cesariana, curetagem, etc.) Multiparidade Idade materna avanada Atitudes - Dependem de: N cotildones envolvidos Local da implantao Profundidade da penetrao no miomtrio Frequente HISTERECTOMIA