ATUALIZAO DE CONDUTAS EM QUADROS EMERGENCIAIS

CETOACIDOSE DIABTICA

GiovannaBalarini
ProfessoraAdjuntadeEndocrinologia UFF

IMPORTNCIACLNICA CADeEHNC
ComplicaesmetablicasagudasmaisgravesdoDM Maioria:DM1 DM2 infecesgraves,IAM... DM2predisposto cetose DMsecundrioadoenasendcrinas,pancreatite,medicaes Mortalidade:CAD<5%(jovens)e>20%(idosos);EHNC520% Piorprognstico:extremosdeidade,comaeinstabilidade hemodinmica
DiabetesCare2009;32:13351343

FISIOPATOLOGIA CAD
Insulinoresistncia/insulinopenia hormnioscontrareguladores

HIPERGLICEMIA

LIPLISE ACELERADA AGL Acetoacetato OHbutirato

Hiperosmolaridade plasmtica Perdaurinriade sdioegua

Diureseosmtica

Desidratao intrae extracelular

CAD

Acidose metablica

FISIOPATOLOGIA EHNC
Insulinoresistncia/insulinopenia hormnioscontrareguladores

HIPERGLICEMIA

LIPLISE ACELERADA AGL Acetoacetato OHbutirato

Hiperosmolaridade plasmtica Perdaurinriade sdioegua

Diureseosmtica

Desidratao intrae extracelular

CAD

Acidose metablica

FISIOPATOLOGIA CAD
TFG

Hiperglicemia

Hipercetonemia
Cetonria

DIURESEOSMTICA

Excreourinria deNa+ eK+

Depleodevolume intravascular

Desidratao intracelular

FATORESPRECIPITANTES
Fatores Precipitantes Relacionados ao diabetes Exemplos - interrupo do tratamento - incio recente - mau controle Doenas agudas - infeco* - IAM - pancreatite aguda - AVC - queimaduras - insuficincia renal Medicaes - tiazdicos - beta-bloqueadores - fenitona, olanzapina - corticides - dobutamina Abuso de substncias Fatores emocionais - lcool - cocana - transtornos alimentares

AmJForensicMedPathol2004;25:172175

FATORESPRECIPITANTES
IDOSOS:
doenasdebase(liberaodehormnioscontrareguladoresou comprometimenrodoacesso gua) desidrataograve EHNC

20%notemhistriaprviadeDM dossintomasdehiperglicemia

atrasonoreconhecimento EHNC

desidrataograve

CRITRIOSDIAGNSTICOS CADeEHNC
CAD leve pH HCO3(mEq/L) Cetonria Cetonemia Osmolaridade srica AnionGap Estadomental 7,257,30 1518 + + Varivel >10 Alerta CAD moderada 7,007,24 1015 + + Varivel >12 CAD grave <7,00 <10 + + Varivel >12 EHNC >7,30 >18 >320 mOsm/kg Varivel Estupor/coma

Alerta/confuso Estupor/coma

*Osmefetiva:2(sdiodosado)+glicose/18. **Aniongap:(sdio) (cloreto+bicarbonato)

HISTRIACLNICA CADeEHNC
Pacientecomdiagnsticoprviodediabetesmellitus idade; datadodiagnstico; detalharinciodossintomas; provvelmotivo:infeco,transgressoalimentar, omissodeinsulina,... resultadosdeexamesrecentes; monitorizaodomiciliar; esquemadeinsulinizao; qualaltimadosedeinsulinaqueaplicou? hospitalizaesprvias; presenadecomorbidades.

HISTRIACLNICA CADeEHNC
Pacientesemdiagnsticoprviodediabetesmellitus SINTOMASSODEDIABETESMELLITUSOUSO RESULTADODEALGUMDIAGNSTICODIFERENCIAL? Cetosedejejum; Cetoacidosealcolica; Acidoseltica; AVC; Insuficinciarenalcrnicacomuremia; Ingestodesalicilato,metanol,etilenoglicol,paraldedo...

EXAMEFSICO CADeEHNC
Fatorprecipitante:febre,tosse,sintomasgenitourinrios, respiratrios,abdominaisoumenngeos; Hlitocetnico; Presenadevmitosoudiarria; Nveldeconscincia(alerta,letargia,coma); SinaisneurolgicosfocaiseconvulsesnoEHNC; Graudedesidratao; Dorabdominal(retardonoesvaziamentogstrico,acidose,desidrataodotecidomuscular); Presenadedispnia/taquipnia,respiraodeKussmaul; Estadohemodinmico:FC,PA,diurese.

EXAMESCOMPLEMENTARES CADeHHNC
Amostradesanguevenoso:glicose,uria,creatinina,cetonas,eletrlitos, gasometriaehemogramacompleto Amostradeurina:cetonria,urinlise Eletrocardiograma Radiografiadetrax,seindicado Hemocultura,urinocultura,swabdeorofaringe:infeco? Tomografiadecrnio:AVC? Hemoglobinaglicada(HbA1c): pacpreviamentecontrolado(HbA1c prximodolimitedenormalidade)oucronicamentedescompensadoou previamentenodiagnosticado(HbA1calta)

EXAMESCOMPLEMENTARES
Amostradesanguevenoso:glicose,uria,creatinina,cetonas, eletrlitos,gasometriaehemogramacompleto.
Glicemiaplasmtica:emgeral>250mg/dL Uria:aumentadapeladesidratao Creatinina:falsaelevao presenadoscetocidos Gasometria(arterial ouvenosa): acidosemetablicacompensadaporalcaloserespiratria PaCO2 eHCO3 novariamsignificativamenteseamostra arterialouvenosa

EXAMESCOMPLEMENTARES
Amostradesanguevenoso:glicose,uria,creatinina,cetonas, eletrlitos,gasometriaehemogramacompleto.
Sdio:acrescentar1,6mEq/Lparacada100mg/dLdeaumentoda glicoseacimade100mg/dL Ex:Gli=600,Na+ =132 Na+ corrigido=[132+(5x1,6)]=140mEq/L

Potssio:paracadareduode0,1nopHocorreaumentode1,6mEq/L Fsforo:saidasclulasdevidoaoestadohipercatablico Cloro:hipercloremiaiatrognicacomagravamentodaacidosese houverexcessodereposiodeSF0,9%

EXAMESCOMPLEMENTARES

Aniongap:(sdio) (cloreto+bicarbonato) VR:79mEq/L :cetocidos,cidoltico Osmefetiva:2(sdiodosado)+glicose/18 VR:280295mOsm/kg :hiperglicemia(EHNC>CAD)

EXAMESCOMPLEMENTARES
Amostradeurina:cetonria,urinlise
Cetonria: acetoacetato:betahidroxibutirato 1:5 1:20 fitareagente:reaodenitruprussiato acetoacetato Cetonemia: avaliaodiretadobetahidroxibutirato Urinlise: piria glicosria reconheceapenaso

IEDE Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione Nome: _____________________________________________________________________ Pronturio: ___________________

Data/ Hora

Nvel de conscincia

Presso Arterial

Pulso

Glicose

HCO3

BE

Na

Cl

PO4

nion Gap

Insulina (dose,via)

Fluidos (IV,VO)

Diurese

Monitorizar: Glicemiasrica:acada12horas Eletrlitos,bicarbonatoepH:acada26horas

Noacompanharcetonria: betahidroxibutirato acetoacetatocomamelhoradaCAD

TRATAMENTO
Objetivos
Expandirovolumeintraeextravascular Recuperaraperfusorenal Corrigiralteraesglicmicas,eletrolticaseAB Identificaretratarofatorprecipitante

TRATAMENTO
Hidratao
Objetivos:expandirovolumeintraeextravascular recuperaraperfusorenal SEMcomprometimentocardacograve: 1520mL/kg/hdeSF0,9%na1a hora( 11,5L) Escolhapelareposiosubseqente: estadodehidrataodopaciente dbitourinrio eletrlitos: Na+ corrigidoN:414ml/kg/hdeSF0,45% + Na corrigido:414ml/kg/hdeSF0,9%

TRATAMENTO
Hidratao
Recuperarodficitestimadoem24horas: 6LdeguanaCAD 9LdeguanaEHNC MudananaOsmsrica:noultrapassar3mOsm/kg/h peloriscodeedemacerebral

TRATAMENTO
Insulinoterapia
Tratamentodeescolha:insulinaregular(insulinaR),infuso venosacontnua BolusIV0,1U/kg 0,1U/kg/hIV( 5/7U/h) Bolus0,4U/kg( IVe SCouIM) 0,1U/kg/hIM( 5/7U/h)

Seglicemianoreduzirpelomenos10%naprimeirahora: administrar0,14U/kgcomobolusIV reverahidratao Desprezar50mLdasoluoIVdeinsulinaantesdouso

TRATAMENTO
Insulinoterapia
Quandoglicemiaalcana200mg/dL(CAD)e300mg/dL(EHNC)

taxadeinfusodeinsulina para0,020,05U/kg/h

AssociarinfusodeSG5% salina hipo/isotnica,150a250mL/h

CAD:manterglicemiaentre150200mg/dLat correodaacidosemetablica HHNC:manterglicemiaentre200300mg/dLat Osmplasm 315mOsm/kg

TRATAMENTO
Insulinoterapia alternativas
Anlogosdeinsulinahumanadeaorpida:usocomeficciae segurananotratamentodaCADnocomplicada ProtocoloAspart(Novorapid): Bolusde0,3U/kgSCseguidode0,1U/kg/hSC Bolusde0,3U/kgSCseguidode0,2U/kgSCacada2horas
(UMPIERREZGEetal.DiabetesCare2004;27:18731878)

ProtocoloLispro(Humalog): Dosede0,15U/kgviaSCacada2horas
(DELLAMANNATetal.DiabetesCare2005;28:18561861)

TRATAMENTO
Potssio
DepleocorporaldeK+ Hipercalemialeveamoderada: acidosemetablica:sadadeK+ dointracelular insulinopenia:dificuldadedoK + entrarnasclulas
Repleo de volume + insulinoterapia + correo da acidose

HIPOCALEMIA
SeK+ <3,3mEq/L: atrasarinsulinae administrar20 30mEq/hat K+ >3,3 mEq/L SeK+ 3,35,2mEq/L: administrar2030 mEq/Lemcadalitrode soluosalinaIVpara manterK+ 45mEq/L SeK+ >5,2mEq/L: norepor,mas monitorizaracada 2horas

TRATAMENTO
Fosfato
Depleocorporaldefosfato Nvelsricoest Nou naapresentaodoquadro Quedadas[Pi]sg comainsulinoterapia Reporfosfatosempre?
ESTUDOS

Reposiodesoluocomfosfatocidodepotssio (2030mEq/L): nvelsrico<1mg/dL pacientescomdisfunocardaca,anemia oudepressorespiratria

TRATAMENTO
Bicarbonato
UsopermanececontroversoXindiscriminado Acidosemetablicagrave

Efeitosvascularesindesejados
SepH<6,9: 100mEqdeNaHCO3 diludoem 400mLdeH20IVem2horas Repetiraadministraode NaHCO3 acada2horasat pH 7,0 MonitorizarK+

SepH 6,9:Norepor

TRATAMENTO
Bicarbonato
Efeitosdeletriosdaterapiacombicarbonato: aumentaoriscodehipocalemia diminuiextraotecidualdeoxignio edemacerebral

CRITRIOSDERESOLUO CAD
Glicemia<200mg/dL Bicarbonato 18mEq/L pHvenoso>7,3

IniciarainsulinaRviaSCacada4horas Suspenderainfusovenosadeinsulinaaps12haps aplicaoda1a dosedeinsulinaRviaSC Pacienteaptoasealimentarporviaoral:acrescentarNPH PacientecomdiagnsticoprviodeDM1:doseanterior Pacientecomdiagnsticorecente:dosetotaldeinsulinade0,5 0,8U/kg/dia

COMPLICAES
Hipoglicemia:doseexcessivadeinsulina Hipocalemia:reposiodeinsulinaebicarbonato Hiperglicemia:interrupodainsulinaIVsemcobertura adequadacominsulinaSC Acidosehiperclormica:excessodereposiocomSF
Edemacerebral: raro(0,31%emcrianas) mortalidadede2040% maiscomum:maisjovensesemDxprviodeDM deterioraodonveldeconscincia,cefalia,bradicardia

COMPLICAES

Melhortratamento:PREVENO
Campanhasdediagnsticoeesclarecimentopopulacional sobreadoena Educaoeadesodopacientesabidamentediabticoao tratamento

Acessorpidoeeficazaosistemadesade

gibalarini@gmail.com