ANOVULAO CRNICA

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA

Disciplina de Endocrinologia Ginecolgica e

Climatrio - Universidade Federal de So Paulo

Escola Paulista de Medicina

SNDROME ANOVULAO CRNICA CONCEITO

Ausncia

persistente de ovulao clinicamente por

Manifesta-se

amenorria ou disfuno menstrual

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CLASSIFICAO

Primria Incio na menarca Secundria

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ETIOLOGIA Distrbios ovarianos Sndrome dos ovarios policsticos Insuficincia ovariana prematura Ovrios resistentes Alteraes tireoidianas hipotiroidismo hipertireoidismo Resistncia perifrica insulina

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ETIOLOGIA
Alteraes

supra-renal Deficincia enzimtica da supra-renal de manifestao tardia Sndrome de Cushing Causa central Hiperprolactinemia Psicognicas Obesidade

SNDROME ANOVULAO CRNICA FISIOPATOLOGIA

Alteraes hipotlamo-hipofisrias

Hisurtismo
Testo livre E2 livre SHBG

GnRH LH/FSH
PRL Supra-renal

Estrona Obesidade Resistncia perifrica insulina Insulina Estmulo receptor IGF-I

Andrognios
Anovulia Infertilidade Distrbio menstrual

Atresia folicular Hiperplasia estromal

SNDROME ANOVULAO CRNICA FISIOPATOLOGIA

Resistncia Perifrica Insulina

Diminuio do nmero de receptores

Diminuio da atividade do receptor

Alterao

ps-receptor

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QUADRO CLNICO
Alterao

ciclo menstrual Espanio-amenorricos Hisurtismo Obesidade Acne Esterilidade

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DIAGNSTICO

Clnico Laboratorial

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DIAGNSTICO CLNICO
Anamnese

Exame fsico Avaliao do hisurtismo ndice de Ferriman-Gallowey Acantose nigricans Obesidade troncular Estrias Exame ginecolgico

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DIAGNSTICO LABORATORIAL

Determinaes hormonais Hiperplasia supra-renal dosagem 17 OH-progesterona teste estmulo com ACTH Sndrome Cushing dosagem cortisol basal teste depresso dexametasona

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DIAGNSTICO LABORATORIAL

Determinaes hormonais

Hiperprolactinemia

dosagem prolactina dosagem FSH

Insuficincia ovariana prematura

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DIAGNSTICO LABORATORIAL

Curvas glicmica e insulnica

Gineco-EPM

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DIAGNSTICO LABORATORIAL

Diagnstico por imagem Ultrassonografia plvica endovaginal abdominal Tomografia computadorizada Ressonncia magntica Laparoscopia Laparotomia

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TRATAMENTO

Na dependncia de cada etiologia

clnico
cirrgico

Gineco-EPM

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TRATAMENTO

Sndrome dos ovrios policsticos

Expectante - idade Clnico Cirrgico

Gineco-EPM

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TRATAMENTO

Objetivos controle da obesidade controle do hisurtismo restaurar a fertilidade prevenir o carcinoma do endomtrio

SNDROME ANOVULAO CRNICA TRATAMENTO

Clnico Dependncia do desejo da paciente No deseja gravidez: E2 + P ou P Deseja engravidar: estimular ovulao

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TRATAMENTO

No deseja gravidez associao estroprogestativo contracepcionais orais hormnios naturais progestognios acetato medroxiprogesterona 5-10 mg/dia (2a fase do ciclo)

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TRATAMENTO CLNICO Teraputica do hirsutismo Anticoncepcionais Corticides Associao anticoncepcional e corticide Acetato de ciproterona Espironolactona Finasterida Cimetidine

Gineco-EPM

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TRATAMENTO DO HISURTISMO

Hisurtismo - Anti-andrognicos

Espironololactona (100-200 mg/dia)

de ciproterona (50-100 mg/dia)

Acetato

esquema seqencial inverso

Finasterida (5 mg/dia)

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TRATAMENTO

Hiperplasia adrenal

corticoterapia

prednisona -2,5 a 5 mg/d vo

dexametasona -0,25 a 0,5mg/d vo

importncia: gravidez, induo ovulao

SNDROME ANOVULAO CRNICA TRATAMENTO

Obesidade

dieta exerccios metformina

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TRATAMENTO

Cirrgico

Laparoscopia
Laparotomia

Gineco-EPM

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TRATAMENTO CLNICO Induo de Ovulao Antiestrognios Clomifeno Tamoxifeno Ciclofenil Gonadotrofinas de mulher menopausada Gonadotrofina corinica Gonadotrofinas pura - FSH AGnRh

SNDROME ANOVULAO CRNICA TRATAMENTO

Induo ovulao

citrato de clomifeno (50-200 mg 5o-9o dia ciclo) clomifeno + hCG

menotropinas (hMG ou FHS puro) + hCG

bloqueio hipofisrio com

anlogos agonistas GnRH + indutores

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TRATAMENTO CLNICO Induo de Ovulao Clomifeno Adequada produo estrognica Nveis normais, baixos ou inapropriados GNTP Doses 50 mg/dia, do 5o ao 9o dia seis a nove ciclos at 200 mg/d

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TRATAMENTO CLNICO Induo de Ovulao Clomifeno Caractersticas Agente antiestrognico Ao estrognica fraca aumento FSH e LH maturao folicular aumenta E2 postura ovular

Gineco-EPM

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TRATAMENTO CLNICO Induo de Ovulao Clomifeno Resultados Ovulao: 50 - 94% Gravidez: 20 - 61% Abortamento: 0,2 - 26% Gravidez mltipla: 0 - 33% Anomalias congnitas: 4,5%

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TRATAMENTO
Resposta ao clomifeno em pacientes com SOP e Distrbios Menstruais
Microcistos N Ovulao (%)* Gravidez (%)

<5 5 - 10 > 10 Numerosos em todo ovrio

14 18 24 5

100 94 67 2

64 50 21 0

Takahashi et al., 1993 * pela US e P > 15 mg/ml

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TRATAMENTO CLNICO Induo de Ovulao Gonadotrofina de Mulher Menopausada Caractersticas Contm FSH e LH Indicaes Falha induo com clomifeno Alterao hipotalmica ou hipofisria

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TRATAMENTO CLNICO Induo de Ovulao Anlogos do GnRH Caractersticas Decapeptdeo sinttico Tipos Agonista Antagonista

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TRATAMENTO CLNICO Induo de Ovulao Anlogos do GnRH Indicao Amenorria hipotalmica Programas de reproduo assistida Resultados Ovulao: 90-95% Gravidez: 30-35%

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TRATAMENTO CLNICO Induo de Ovulao Gonadotrofinas Resultados
HMG/FSH Ovulao 61 - 77% Gravidez 22 - 24% Abortamento 15 - 25% Gravidez Mltipla 14 - 28% Hiperestimulao 2% Anomalias Fetais 1,7% FSH 88% 30% 25% 17% 6% -

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TRATAMENTO CLNICO Induo de Ovulao Monitorizao Determinao de estradiol Ultra-sonografia plvica