REANIMAO CARDIOPULMONAR

David Ferez

NDICE
1. Introduo.................................................................................................. 03 2. Histrico..................................................................................................... 04 3. Epidemiologia............................................................................................. 07 4. Critrios de avaliao cientfica.................................................................. 09 5. Fisiologia da leso isqumica..................................................................... 10 6. Conceito...................................................................................................... 12 7. Causas........................................................................................................ 14 8. Diagnstico.................................................................................................. 14 9. Tratamento.................................................................................................. 16 10. Controle da via area a. Sem equipamento especial.............................................................. 19 b. Com equipamento especial.............................................................. 20 11. Ventilao artificial a. Sem equipamento especial.............................................................. 23 b. Com equipamento especial.............................................................. 24 12. Massagem cardaca externa a. Sem equipamento especial.............................................................. 26 b. Com equipamento especial.............................................................. 30 c. Massagem cardaca interna e similares........................................... 30 13. Desfibrilao eltrica.................................................................................... 32 14. Acesso venoso............................................................................................. 38 15. Diagnstico eletrocardiogrfico.................................................................... 39 16. Frmacos empregados na reanimao cardiopulmonar.............................. 42 17. Cuidados ps-reanimao cardiopulmonar.................................................. 48 18. Algoritmos de tratamento.............................................................................. 50 19. Suspenso das manobras de reanimao cardiopulmonar.......................... 52 20. Concluso...................................................................................................... 52 21. Bibliografia..................................................................................................... 53

1. Introduo
A isquemia miocrdica secundria, degenerao arteriosclertica das artrias coronrias, das doenas a que mais leva a morte sbita1,2. Sua incidncia varia conforme a populao avaliada; os diabticos3 e os idosos4 so os mais acometidos, em razo dos fatores de risco presentes, mas tambm pode estar presente em atletas5. A mortalidade atribuda insuficincia coronariana (Ico) estimada em cerca de 7,9% at 24,3%6. A incidncia de morte sbita secundria Ico de aproximadamente 48:100.000 habitantes para homens e 11:100.000 habitantes para mulheres7. As campanhas de preveno contra fatores de risco para degenerao arteriosclertica das artrias coronrias (tabagismo, hipercolesterolemia, hipertenso arterial), assim como o advento de novas tcnicas de tratamento, como angioplastia e terapia tromboltica, tm diminudo a morbidade relacionada Ico. Contudo, sua incidncia permanece alarmante em determinados centros7. Outro tema diretamente relacionado reanimao cardiopulmonar (RCP) o trauma. O trauma nos grandes centros apresenta uma elevada incidncia devido aos grandes ndices de acidentes automobilsticos8 e leses por arma de fogo9. Seu alvo principal o adulto jovem (68%)10, em sua plena capacidade produtiva. O trauma fechado o mais comum (76%), sendo os acidentes automobilsticos os responsveis em 67% das vezes10. Aproximadamente 31% dos pacientes morrem na cena do acidente e 11% antes da admisso no centro hospitalar11. No trauma a hipovolemia, a hipxia e a hipotermia so fatores determinantes da parada cardaca (PCR) e apresentam um prognstico muito reservado at o momento12. Na atualidade, as causas de PCR acima relacionadas so endmicas e exigem do mdico constante aperfeioamento no que se refere RCP com o intuito de minimizar os casos fatais de trauma e morte sbita. Portanto, o treinamento e a educao continuada so obrigatrios ao bom atendimento da PCR.

2. Histrico
As referncias histricas das manobras de RCP datam desde a Antigidade. Existem indicaes desta prtica no antigo Egito a mais de 5000 anos13. A primeira RCP descrita com sucesso encontra-se na bblia, quando o profeta Elias reanimou o filho da viva de Sarepta, no primeiro livro dos Reis 17:17-22. Esta descrio antecede a RCP que Eliseu, discpulo de Elias, realiza no filho da mulher Sumamita, narrada no segundo livro dos Reis 4:34-3514 (Fig. 1).

Figura 1 - Pintura retratando o profeta Elias, a viva de Sarepta e seu filho.

Outros relatos ocorreram atravs dos tempos, porm sem nenhuma base cientfica. Estas tcnicas apresentavam resultados discutveis. Inclua-se o uso da flagelao como aoite (Fig. 2), o trote com cavalo com a vtima debruada sobre esse, rolar a vtima sobre um barril etc15.

Figura 2 - A flagelao da vtima foi um mtodo de RCP empregado durante um longo perodo.

Merece destaque o trabalho de Massius, professor de Medicina, intitulado Handbook of National Science of Medicine for Theologist de 1817 que no teve a divulgao necessria, mas de valor inestimvel15. Ainda no sculo passado, vrios mtodos de ventilao foram sugeridos podendo-se citar: mtodo Schafer (Fig. 3), mtodo do rolamento de Marshall Hall, mtodo de compresso torcica de Howard, mtodo da elevao dos membros superiores de Silvester etc16.

Figura 3 - Mtodo Schafer.

Devido aos poucos conhecimentos sobre os fenmenos envolvidos e das poucas aplicaes efetivas na Antigidade, a possibilidade de reverso do estado terminal s se tornou possvel a partir de 1900 em ambiente hospitalar e por volta de 1960 em ambiente extra-hospitalar17. O desenvolvimento da moderna RCP tem permitido que se modifique o curso da morte. Vrios relatos de sucesso na RCP apareceram na literatura, no incio deste sculo. Keen, em 1904, utilizando a massagem cardaca interna. Crile & Dolley, em 1906, descreveram o mtodo experimental de RCP usando a compresso torcica, ventilao artificial com o uso de epinefrina parenteral18. Stephenson, em 1950, popularizou o mtodo da toracotomia de emergncia com massagem cardaca interna. Em 1956, Zoll reverteu a fibrilao ventricular atravs da desfibrilao eltrica sem toracotomia18. Em 1958, Safar, Elam, Gordon e Redding publicaram estudos sobre o controle das vias areas e ventilao boca-a-boca, os quais possibilitaram, juntamente com o trabalho de Kouwenhoven, Jude e Knickerbocker (massagem cardaca externa), a popularizao das manobras de RCP (Fig. 4)18,19.

Figura 4 - Guy Kinickerbock (como paciente), WB Kouvenhoven (ventilao) e JR Jude (massagem) em 1964.

Em 1966, a National Academy of Sciences e a National Research Council dos Estados Unidos da Amrica do Norte realizaram a primeira reunio de consenso sobre RCP e estabeleceram os mtodos utilizados na poca pela American Heart Association18. Vrias reunies de consenso se sucederam: 1973, 1979, 1985, 1992, 2000 e 2005 . Todas objetivando revisar os avanos propostos e recomend-los na presena de forte evidencia cientfica. A prxima, mas no a ltima, barreira a ser transposta a RCP cerebral. H cerca de 300.000 PCRs nos EUA anualmente. A RCP consegue restaurar os batimentos cardacos em cerca de 40% at 60% dos casos. Contudo, a sobrevida para RCP hospitalar de aproximadamente de 10 a 15%, sendo que destes, 15% apresentam leso cerebral grave. A leso cerebral secundria sndrome ps-RCP tem limitado a recuperao plena destes pacientes, alm de impor elevados custos ao sistema hospitalar21-27. Desde os trabalhos iniciais em 1970 muito se tem aprendido neste campo. Os trabalhos cientficos experimentais tm sido promissores na rea de proteo cerebral, contudo uma grande parcela tem falhado nas suas aplicaes clnicas. Cabe ressaltar a necessidade de estudos que realmente comprovem a eficcia das manobras propostas ao longo da histria. Poucos estudos clnicos, randomizados, duplo cegos, placebo controlados apareceram na literatura quando se considera a importncia do assunto.
20

3. Epidemiologia
Na populao adulta, a morte sbita secundria a doenas cardacas bastante freqente28. A constncia de PCR variada conforme o estudo e incide em aproximadamente 0,8 a 0,95/1000 habitantes por ano at 1,5/1000 habitantes por ano21-27.. A sobrevida tardia destes pacientes inconstante, varia entre 5,6%29,30, 6,7%31 at 16%32, e est diretamente relacionada com o tempo de chegada do socorro paramdico, a presena ou no de testemunha no local do evento e do tipo de ritmo cardaco em que ocorreu a PCR. O ritmo cardaco apresentado de extrema importncia na PCR. O mais comum o de fibrilao ventricular (FV) ou Taquicardia Ventricular sem pulso (TV sem pulso), os quais tm os melhores prognsticos. Os pacientes que apresentam PCR a sobrevida imediata de aproximadamente 40%, desses apenas 6 a 16% tm alta hospitalar23;33-35. A mdia de sobrevida de longo prazo dos estudos de 5 a 10%23;33-35. A PCR em crianas apresenta uma freqncia menor (0,098/1000 habitantes por ano). Os fatores que determinam uma melhor sobrevida neste grupo so semelhantes aos do adulto. Por outro lado, o ritmo cardaco e as causas que levaram PCR so diferentes. Nestes, a Assistolia secundria hipoxemia so os mais comuns. A mdia de sobrevida geral desde grupo de aproximadamente 9,6%36. O trauma em crianas deve ser considerado devido a sua elevada morbidade e mortalidade. Em 34% dos casos ocorrem na faixa etria dos 12 aos 15 anos, sendo as quedas e os acidentes de trfego os maiores responsveis (69%). As ruas (35,3%), a residncia (18,7%) e a escola (14%) so os locais mais comuns do trauma infantil37. Em adultos, a PCR de origem no cardaca menos freqente,

correspondendo a apenas 34,1% dos casos. Destes, o trauma a causa mais comum seguido das intoxicaes exgenas e o afogamento, estes apresentam pior prognstico em relao s causas de origem cardaca38. Em anestesia a PCR vem diminuindo de modo expressivo na ltima dcada. Estudos antigos indicavam uma incidncia de 7:1000039, atualmente estes ndices so menores, secundrio ao desenvolvimento de frmacos mais seguros, melhor monitorizao e a educao continuada na especialidade. A incidncia de PCR durante a anestesia de 0,3:1000040 a 0,5:1000041 atos anestsicos, contudo deve-se advertir que a anestesia s pde ser responsabilizada diretamente em apenas um caso (0,1:100000). Wu, em 1997, em estudo retrospectivo de 4 anos, observou incidncia maior (0,046%-48:104000). Nestes casos
42

anestesia

pode

ser

responsabilizada em apenas 3 pacientes (3:100000) .

A hipxia, secundria dificuldade de intubao orotraqueal, uma das causas mais comuns de PCR durante anestesia, mas vem diminuindo. O ASA Close Claim evidencia que as queixas de morte ou leso cerebral irreversvel secundrias via area difcil antes de 1980 era de aproximadamente 42% diminuindo para 32% em 199043. As reaes anafilticas constituem uma incessante preocupao entre os anestesiologistas. As reaes anafilticas apresentam uma expressiva variedade de manifestaes, desde reaes moderadas at a PCR. A incidncia de reaes anafilticas varia entre 1:4000 e 1:23000 atos anestsicos, apresentando uma mortalidade de 3 a 9%44. Infelizmente, no existem testes capazes de identificar esta fatalidade. A perspectiva nos prximos anos de diminuio ainda maior na incidncia de PCR relacionada anestesia.

4. Critrios de avaliao cientfica

Inmeros so os estudos publicados na literatura sobre RCP, muitos com resultados dspares. Portanto, torna-se importante saber avali-los criteriosamente. Na avaliao de uma nova tcnica ou frmaco que poder ser empregado na RCP, de extrema importncia o emprego de critrios rgidos. D-se importncia aos estudos clnicos multicntricos, randomizados, placebo controlados, duplamente cegos e de elevada casustica e meta-anlises45;46. As comisses de reviso e avaliao levam em considerao na anlise dos estudos cientficos os seguintes critrios: 1. Desenho do estudo e metodologia empregada; 2. Local e fonte do estudo; 3. Conduta tica; 4. Facilidade em sua recomendao. As comisses identificam as intervenes teraputicas ou de aes nos seguintes nveis de recomendaes.

Nvel de recomendao Classe I

Definio Elevado nvel de recomendao

consolidada por estudos com diferenas altamente relevante que preconiza a ao ou teraputica. Os benefcios suplantam os potenciais riscos Classe IIa Nvel de recomendao consolidada por estudos que preconiza Considerada a ao ou

teraputica.

aceitvel,

podendo ser utilizada Classe IIb Evidncia de benefcio por curtos perodos da teraputica ou ao. Nvel de

recomendao consolidada por estudos com diferenas pouco relevante que

preconiza a ao ou teraputica Classe III No h evidncias de benefcio ou pode ser prejudicial

Esta classificao de extrema importncia quando so discutidas as tcnicas e frmacos empregados no processo de RCP.

5. Fisiologia da leso isqumica

O fenmeno da morte no simples como pode parecer, as clulas apresentam tempo de resistncia hipoxemia variada. O esgotamento das clulas nervosas precoce, ocorre em alguns minutos. Por outro lado, as clulas do tecido conjuntivo so resistentes, e somente muitas horas depois do incio da morte clnica apresentam sinais de leso celular47. Uma vez esgotado o oxignio das clulas, elas passam a utilizar o metabolismo anaerbio da glicose, que obtido de suas reservas (glicognio). Esta via metablica acumula cido ltico com pouca produo de energia (apenas 2 moles de ATP/mol de Glicose) (Fig. 5)47.

Figura 5 - Metabolismo aerbico da glicose.

Exaurindo-se os estoques de energia para as clulas, estas passam a sofrer suas conseqncias, como a disfuno das bombas inicas dependentes de energia (Na-K ATPase, Na-Ca ATPase)47. A disfuno das bombas conduz ao influxo de sdio e gua para o citosol celular, assim como o efluxo de potssio e influxo de clcio47. O sistema nervoso sofre de forma precoce, pois no capaz de utilizar agudamente fontes alternativas de energia. Por outro lado, os estoques cerebrais de substncias energticas utilizveis pelo neurnio so escassos, tornando o crebro extremamente vulnervel. Na temperatura normal, o oxignio chega exausto em alguns segundos, a glicose em 60 segundos e o ATP em 360 segundos (Fig. 6 e 7)47.

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Figura 6 - Relao temporal das reservas cerebrais de substncias energticas.

Figura 7 - O tempo decorrido entre PCR e o incio das manobras de RCP determinam a intensidade da leso.

H vrias dcadas sabe-se que o tempo entre o episdio isqumico e o processo de RCP com a recuperao da funo cardaca crucial para a adequada evoluo neurolgica do paciente48-50. Infelizmente, as leses cerebrais aps RCP ainda constituem fator limitante para a evoluo destes51-55. Deve-se ressaltar que a leso cerebral ocorre atravs de dois mecanismos: o primeiro que o fator isqumico e o segundo de reperfuso. Aps a restaurao dos batimentos cardacos e fluxo sangneo, a reperfuso leva fenmenos intensos, ainda pouco conhecidos, que induzem ao processo de apoptose celular com sua degenerao progressiva, irreversvel e lenta.

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6. Conceito
O conceito de PCR varia conforme o autor. A conceituao de Milstein (1970) considerada adequada. O autor conceituou PCR como sendo a cessao sbita e inesperada da atividade mecnica ventricular til e suficiente em indivduo sem molstia incurvel, debilitante, irreversvel e crnica
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. O conceito observava a

diferenciao entre PCR e morte, sinalizava que determinados pacientes (terminais) poderiam no ser reanimados do not ressuscitate . Consideraes sobre a aplicao das manobras de RCP devem incluir a probabilidade de sobrevida. Esse fato se relaciona com variveis ticas, religiosas, culturais, econmicas e mdicas. importante ressaltar que o Brasil no apresenta legislao sobre o tema. O custo da RCP est associado ao ndice de sobrevida com alta hospitalar; cresce exponencialmente quanto menor for esse ndice. Estima-se que para um ndice de alta hospitalar de 10% o custo seja de US$ 117.000. J para um ndice de apenas 1%, o custo eleva-se para US$ 248.271. Finalmente, para um ndice de 0,2% o custo atinge US$ 544.52157. A avaliao clnica baseada em experincia pessoal e parmetros clnicos clssicos falharam em acertar o prognstico de sobrevida de uma PCR58. natural que a probabilidade de sobrevida do paciente esteja relacionada com as doenas associadas que antecedem a PCR. Em 1989, George e colaboradores propuseram o ndice Pr Arrest Morbity (PAM) com o objetivo de avaliar o prognstico dos pacientes que sofreram uma PCR e foram submetidos s manobras de RCP em ambiente hospitalar. Atribuiu valores a algumas variveis (hipotenso, uremia, neoplasia, pneumonia, estilo de vida, angina, infarto etc.). Quanto maior o ndice menor a probabilidade de sobrevivncia. Os pacientes com ndice PAM igual a zero tiveram alta hospitalar com vida em 50,6% dos casos. Por outro lado, os paciente com PAM maior ou igual a oito no sobreviveram (0%)59. Outros ndices foram propostos na literatura, pode-se citar o Prognosis After Resuscitation (PAR) e o Modified PrArrest Morbity (MPI)60. Entretanto, cabe ressaltar que estes ndices mostram-se pouco efetivos ao seu propsito. Ebell, em 1997, confrontou os ndices PAM, PAR e APACHE II e observou que nenhum destes ndices foi capaz de efetivamente discrinar os pacientes sobreviventes dos que no sobreviveram aps a RCP61. Bowker, em 1999, comparou os ndices relacionados acima e encontrou uma sensibilidade de 20% para o PAM, 22% para o MPI e 29% para o PAR60.

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Futuros trabalhos so necessrios para desenvolver um algoritmo de deciso que discrimine melhor os sobreviventes dos no sobreviventes RCP.

Tabela 2 - ndice Pr-Arrest Morbity (PAM) Varivel Clnica Hipotenso arterial (PAS* < 90 mmHg) Uremia Doena maligna Pneumonia Vida limitada residncia Angina pectoris Infarto agudo do miocrdio (> 2 dias) Insuficincia cardaca congestiva Ritmo de galope (S3) Oligria (DU** < 500 mL) Sepse Ventilao mecnica Doena cerebrovascular recente Idade acima de 70 anos Demncia * PAS ** DU Presso Arterial Sistlica Dbito Urinrio Pontuao 3 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2

Exetuando-se as situaes em que o incio da RCP no est indicado como: uma ordem vlida de do not attempt resuscitation (no regulamentada no Brasil), decaptao, rigidez cadavrica, anencefalia ou quando a RCP coloca em risco o reanimador, deve-se ter a competncia e a conscincia de se indicar a RCP. Enfatizase que, no se obtendo claro conhecimento das condies do paciente obrigatrio se tentar reviver a vtima.

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7. Causas
As causas de PCR so vrias na dependncia do grupo avaliado, isoladas ou em associao, as principais so: 1 - Hipxia tissular, secundria insuficincia respiratria; 2 - Arritmias cardacas letais, secundrias ou no insuficincia coronariana; 3 Hipovolemia, freqente no trauma de qualquer origem;

4 - Estmulo vagal excessivo, como ocorre durante a intubao traqueal; 5 - Distrbio metablico, como acontece na acidose e hipercalemia grave. No ambiente extra-hospitalar e em adultos predominam as causas de origem cardaca. Por outro lado, em ambiente hospitalar destaca-se as causas como a hipoxemia e hipovolemia20.

8. Diagnstico
O diagnstico preciso e precoce de PCR determinante do prognstico dos pacientes, portanto deve ser de fcil instruo e de boa exatido. A avaliao da presena, ou ausncia, de pulso carotdeo se mostrou sem acurcia para o diagnstico de PCR62;63. Como regra geral o diagnstico de PCR envolve seu reconhecimento atravs da ausncia de sinais de vida como: inconscincia da vtima, inexistncia de movimentos e a ausncia de respirao62. Cabe observar que no existe evidncia da superioridade da acurcia da ausncia dos sinais de vida relacionados (perfuso) frente ausncia de pulso em uma grande artria para o diagnstico de PCR. A presena de movimentos respiratrios agnicos (gasping) nos estgios iniciais da PCR um fator complicador de erro62. Outro fato importante que deve ser considerado que o mtodo proposto de diagnstico de PCR no se aplica aos pacientes sob anestesia geral. A PCR em pacientes sob anestesia e com monitorizao cardiorrespiratria deve obedecer a outras variveis como: ausncia de pulso na oximetria, diminuio ou ausncia de dixido de carbono exalado no capngrafo, modificaes eletrocardiogrficas sugestiva do evento, at mesmo ausncia de pulso em uma grande artria (Fig. 8).

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Figura 8 - Diagnstico de PCR.

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9. Tratamento
A RCP e cerebral consiste no tratamento da PCR. So manobras diagnsticas e teraputicas que objetivam manter a circulao e respirao artificial e restaur-las ao normal o mais breve possvel, minimizando a leso cerebral. Com o objetivo de manter um atendimento rpido, seguro e eficaz PCR, ele realizado atravs de uma abordagem de fases e algoritmos. Requer cuidadosa ponderao no que diz respeito quando iniciar uma determinada manobra, assim como quando interromp-la. O algoritmo de tratamento inicial do paciente visa o reconhecimento da PCR e o primeiro atendimento vtima. Inicialmente deve-se avaliar o estado de conscincia do paciente. Imediatamente aps a deteco da inconscincia chama-se por ajuda e realizam-se as manobras de desobstruo das vias areas e a procura de sinais de ausncia de perfuso como: a inconscincia da vtima, inexistncia de movimentos e a ausncia de respirao62. A ausncia de respirao determinada atravs da orientao de VER-SENTIR-OUVIR. Movimentos inadequados de ventilao devido desobstruo insuficiente das vias areas ou gasping so fatores que devem ser descartados62. Na ausncia de sinais de vida, deve-se contatar o servio de emergncia (SAMU) com objetivo de se ter acesso rpido ao desfibrilador e as manobras avanadas Enquanto se espera a chegada do desfibrilador e suporte avanado, administra-se 2 a 5 ventlaes de resgate. Aps as ventilaes de resgate manobras de RCP tm incio com 30 compresses torcicas para 2 ventilaes (Fig.9)62.

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Figura 9 - Algoritmo inicial da abordagem de uma vtima.

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 importante salientar que na ocorrncia de suspeita de PCR por asfixia o incio das manobras de RCP devem ser imediatas e por cerca de 2 minutos (5 ciclos de RCP) e s ento se necessita chamar o SAMU62. Em uma primeira fase das manobras de RCP esto includas as seguintes etapas: controle das vias areas, ventilao artificial, massagem cardaca externa (MCE) e desfibrilao externa automtica62. Em uma segunda fase envolve a administrao de frmacos e fluidos, diagnstico do tipo de PCR, teraputica eltrica direcionada, estabilizao do paciente e manobras de RCP cerebral. A primeira fase da RCP pode ser desenvolvida sem ou com equipamentos especiais, RCP bsica ou RCP avanada respectivamente. Portanto, pode ser desenvolvida com ou sem a presena do mdico, a segunda fase obriga a presena do mdico, pois envolve conhecimentos e treinamentos especiais.

Primeira fase A Airway B Breathing C Circulation D Defibrillation

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10.

Controle da via area

a. Sem equipamento especial

Nos indivduos inconscientes existe o relaxamento da musculatura anterior do pescoo, em decbito dorsal. Este acontecimento possibilita a queda da base da lngua sobre a faringe obstruindo as vias areas. A queda da epiglote, indiretamente, tambm um fator obstrutivo passagem do ar para a traquia (Fig. 10)62.

Figura 10 - Na vtima inconsciente existe o relaxamento da musculatura anterior do pescoo, com obstruo das vias areas superiores.

Entre as manobras destinadas a desobstruir as vias areas a manobra de Ruben a mais segura e efetiva. A manobra consiste em: hiperextenso da cabea (head tilt) e elevao do mento (jaw thrust) (Fig. 11)62;64.

Figura 11 - Manobra de Ruben. Elevao do mento e hiperextenso do pescoo.

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Na suspeita de fratura da coluna cervical a estabilizao da coluna deve ser obtida manualmente atravs de uma auxiliar, pois os colares cervicais dificultam de maneira importante s manobras de desobstruo da via area. A desobstruo deve ser conseguida atravs da manobra do jaw thrust, evita-se o head tilt62. importante resaltar que no caso da desobstruo efetiva no for conseguida somente com jaw thrust, o head tilt deve ser empregado mesmo na presena de acometimento da coluna cervical. Nessa situao a desobstruo da via area em um paciente inconsciente sobrepe-se aos riscos de leso medular. Uma alternativa a elevao do mento (chin lift) associada ou no ao jaw thrust62. A manobra tripla de Safar consiste em elevar o ngulo da mandbula, hiperextender a cabea e manter a boca entreaberta com os polegares (Fig. 12).

Figura 12 - Manobra tripla de Safar. Elevao do mento, hiperextenso do pescoo com a boca discretamente aberta.

Nenhum estudo tem avaliado a eficincia da explorao digital das vias areas na procura de material que esteja obstruindo a via area. A explorao digital est reservada quando existe a presena de material slido visvel na orofaringe62.

b. Com equipamento especial

O controle das vias areas pode ser feito por um grande nmero de equipamentos de eficcia varivel, como: cnula de Guedel, mscara de RCP, intubador nasal, obturador esofgico, tubo esfago-traqueal (Combitube)(figura 13),

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mscara larngea etc62;65. Estes dispositivos quando adequadamente utilizados permitem ventilao adequada e suplementao de oxignio, se disponvel. O reanimador necessita ser treinado na utilizao destes artefatos e estar alerta sobre os riscos das complicaes.

Figura 13 - Dispositivo auxiliar de controle das vias areas e ventilao. Combitube.

Entretanto, apesar do nmero grande de dispositivos, a intubao traqueal (Fig.14) o controle definitivo das vias areas por permitir uma melhor ventilao, oxigenao e prevenir a aspirao pulmonar do contedo gstrico62;65. O controle da via area deve ser rpido e efetivo, pois condiciona a interrupo das manobras de RCP, o que deve ser evitado incondicionalmente. Portanto, deve ser realizada pela pessoa mais experiente da equipe.

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Figura 14 - A intubao traqueal o controle definitivo das vias areas.

necessrio constatar o correto posicionamento do tubo traqueal atravs de avaliao clnica como a observao da expanso torcica e ausculta pulmonar. Determinados artefatos auxiliam nesta tarefa como o detector de CO2 e o detector esofgico. Esta avaliao deve ser feita sempre que o dispositivo for inserido e aps a mobilizao do paciente62;65.

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11.

Ventilao artificial
a. Sem equipamento especial

A respirao artificial bsica realizada atravs da ventilao boca-a-boca (Fig. 15), boca-a-nariz ou mesmo boca-a-estoma.

Figura 15 - Tcnicas de ventilao boca-a-boca

Na ventilao boca-a-boca o reanimador respira normalmente (no se deve inspirar profundamente) e coapta sua boca com toda a boca da vtima. Segue-se a insuflao pulmonar do paciente com o ar expirado. A insuflao pulmonar deve durar cerca de 1 segundo correspondendo aproximadamente a 500 ml a 700 mL. impossvel determinar o volume administrado durante a ventilao boca-a-boca62;65. obrigatrio observar a excurso da caixa torcica durante a insuflao pulmonar uma vez que, se as vias areas no estiverem corretamente desobstrudas, poder advir distenso gstrica. A deflao do trax deve ser igualmente observada, pois pode ocorrer mecanismo valvular com o palato mole e a expirao passiva dos pulmes no acontecer. A hiperinsuflao pulmonar desnecessria e dificulta o retorno venoso o que induz a diminuir a eficincia da MCE62;65.

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Figura 16 - Tcnica de ventilao. Visibilizar sempre a insuflao e desinsuflao pulmonar.

O ar exalado apresenta uma concentrao entre 15 e 18% de oxignio com 4% de dixido de carbono e suficiente para o processo de RCP. Quando a tcnica de ventilao corretamente empregada (em pulmes sadios) mantm-se a oxigenao acima de 75 mmHg e o dixido de carbono em cerca de 30 a 40 mmHg. As tcnicas de ventilao alternativa como a boca-a-nariz e boca-a-estoma diferem somente do local e mtodo de abordagem, a tcnica ventilatria a mesma da ventilao boca-a-boca62;65. Recentemente tem-se destacado a preocupao na transmisso de doenas durante o socorro, como tambm durante os treinamentos. Desde o incio dos programas de treinamento nos Estados Unidos, na dcada de 60, cerca de 70 milhes de pessoas tiveram contato direto com os modelos e nenhum surto ou caso isolado de doena infecto-contagiosa pode ser relacionado a esses. Apesar de raros os relatos, durante o socorro com a ventilao boca-a-boca, a possibilidade de contaminao existe para alguns tipos de agentes como: neisseria, herpes, tuberculose. O HIV e HBV no so infectantes pela saliva. Os profissionais socorristas esto mais expostos contaminao assim, o emprego de barreiras ou dispositivos que evitem o contato direto com a vtima deve ser incentivado nesse grupo.

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b. Com equipamento especial

Vrios dispositivos podem ser utilizados com o objetivo de auxiliar a ventilao. A Pocket Mask de fcil manuseio e transporte (Fig. 17). O AMBU (sistema balovlvula-mscara/tubo) (Fig. 18) muito conhecido no meio mdico, sua manipulao adequada depende de intenso treinamento. notrio o nmero de dispositivos que podem ser empregados para ventilao dos pacientes, desde fluxos elevados de oxignio pela narina coaptando-se a boca at os ventiladores artificiais. Seja qual for o sistema empregado, ele deve administrar oxignio na maior concentrao possvel e ser efetivo na eliminao do dixido de carbono62;65.

Figura 17 - Pocket mask.

Figura 18 - Sistema balo-vlvula-mscara (AMBU).

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12.

Massagem cardaca externa

a. Sem equipamento especial

O local da compresso torcica durante a MCE no paciente adulto deve ser no centro do trax entre os mamilos. A correta localizao obtida determinando-se inicialmente o rebordo costal, seguindo-se este medialmente localiza-se ento o apndice xifide. Dois a trs dedos acima do apndice xifide o local adequado para a depresso esternal (Fig. 19). Aplica-se a parte saliente da mo (hipotenar) e a outra mo sobre esta. Os dedos do reanimador no devem tocar o trax (Fig. 20)62;66.

Figura 19 - Manobra de massagem cardaca externa. Localizao do stio da compresso torcica.

Figura 20 - Manobra de massagem cardaca externa. Posicionamento das mos.

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O reanimador deve ficar de preferncia ajoelhado ao lado do paciente, discretamente afastado, com os braos estendido e as mos adequadamente posicionadas sobre o esterno, usando o seu peso na compresso do trax e o quadril como um fulcro (Fig. 21)62;66.

Figura 21 - Manobra de massagem cardaca externa. Compresso de descompresso torcica.

No adulto o esterno comprimido 3,5 a 5,0 cm o que exige, na maioria das vezes, presso equivalente a 30 a 40kg. Contudo, a compresso no deve ultrapassar 10 cm62;66. A descompresso ( distole ) torcica feita sem a retirada das mos do local correto, a finalidade de no perder o posicionamento. A compresso torcica deve durar cerca de 40 a 50% do tempo de cada ciclo de MCE. A seqncia de compresses/descompresses executada na freqncia aproximadamente de 100 por minuto62;66. O sincronismo entre as compresses e ventilaes realizado na proporo de 30 compresses para 2 ventilaes (30:2). A ventilao administrada em 1 segundo (Fig. 22 e 23) gerando aproximadamente 10 a 12 ventilaes por minuto62;66. Antes do controle definitivo da via area atravs de algum artefato (tubo traqueal, mscara larngea ou combitube) recomendado 5 ciclos completos RCP (cerca de 2 minutos)62;66. Aps este controle a ventilao e a MCE deve ser feita

27

simultaneamente, portanto no havendo pausa para ventilao. Nesta circunstncia a MCE devem ser de aproximadamente 100 compresses por minuto e as ventilaes de 8 a 10 incurses por minuto62;66. A troca das funes durante a RCP evita a fadiga dos reanimadores recomendada a cada 2 minutos. obrigatrio ressaltar que os reanimadores devem ocupar os lados opostos com relao ao paciente. Quando existir fadiga de um dos reanimadores a troca feita imediatamente aps o trmino de um ciclo (ventilao)62;66.

Figura 22 - Manobra de ventilao: compresso com um reanimador.

Figura 23 - Manobra de ventilao:compresso com dois reanimadores.

28

A MCE mantm um dbito ao redor de 30% do dbito cardaco normal quando realizada por dois reanimadores experientes. A efetividade da MCE traduz-se em presso arterial sistlica igual ou superior a 50 mmHg, mantendo, portanto, uma presso de perfuso coronariana acima de 15 mmHg. Vrios so os mtodos (clnicos e por aparelhos) que podem ser utilizados no intuito de estimar a eficincia da MCE. Apesar das crticas inerentes ao mtodo, a amplitude do pulso carotdeo ou femoral o mtodo mais prtico que pode ser utilizado. O tamanho pupilar (miose - boa perfuso cerebral e midrase - m perfuso cerebral) pode ser enganoso uma vez que, o uso de drogas adrenrgicas pode dilatar a pupila, entretanto a pupila que se mantm em miose indicativa de bom fluxo ao sistema nervoso central67. A monitorizao do CO2 expirado pelos pulmes um timo mtodo, apresenta correlao direta com o dbito cardaco obtido atravs da MCE68-72. Recentemente a ecocardiografia transesofgico tambm vem se tornando uma realidade nesta avaliao73.

Fisiologia da circulao durante a massagem cardaca externa

Duas teorias tentam explicar o mecanismo gerador de fluxo durante a MCE. Inicialmente, a teoria da bomba cardaca acredita que o fluxo sangneo gerado durante a MCE conseqncia da compresso do corao entre o esterno e a coluna vertebral e, devido a este fato, a vlvula artica se abriria na sstole com o fechamento da vlvula mitral. O inverso ocorreria durante a descompresso. Alguns

pesquisadores, contudo, advogam que o aumento da presso intratorcica o determinante da circulao durante a MCE. O aumento da presso intratorcica se transmitiria a todas estruturas intratorcicas (especialmente aos vasos) o que geraria o fluxo para a periferia do organismo. As artrias, ao contrrio das veias resistem ao colapso permitindo que o sangue flua pela sua luz. A MCE no est isenta de complicaes, as mais comuns so74: 1 - Fratura de costelas; 2 Pneumotrax;

3 - Embolia gordurosa; 4 - Rotura heptica.

29

b. Com equipamento especial c. Massagem cardaca interna e similar

Alguns aparelhamentos foram, ao longo da histria da RCP, idealizados para auxiliar na MCE, entretanto o desempenho nunca foi satisfatrio. Recentemente o cardiopump, dispositivo que comprime e descomprime ativamente o trax foi colocado para utilizao. So poucos ainda os estudos controlados sobre sua eficcia (Fig. 24).

Figura 24

Cardiopump

A massagem cardaca interna (MCI) uma alternativa quando existe a presena de um mdico equipado e experiente para sua realizao75. A tcnica da MCI envolve a toracotomia anterior esquerda, abertura do pericrdio e abordagem do corao com a mo direita. As compresses cardacas so realizadas a um ritmo de 100 compresses por minuto e ventilao simultnea de 8 a 10 movimentos respiratrios por minuto, pois est subentendido que o paciente j est com a via area controlada. (Fig. 25)

Figura 25

Massagem cardaca interna.

30

Algumas alternativas da MCI podem ser empregadas no suporte avanado, como a Toracotomia minimamente invasiva76 e MC Trans-abdominal (Fig. 26)

Figura 26

MC trans-abdominal

A eficincia da MCI superior MCE mantendo uma melhor perfuso cerebral. Entretanto, existem indicaes especficas para esta ao, as principais so: 1 - Deformidade torcica importante que dificulta a MCE; 2 - Fibrilao ventricular refratria; 3 - Desfibrilao externa inefetiva; 4 - Quando o trax j se encontra aberto.

31

13.

Desfibrilao eltrica

Inicialmente deve-se destacar a indicao do soco precordial na FV e TV sem pulso. Esta manobra deve ser considerada na PCR em pacientes monitorados na situao em que o desfibrilador no est disponvel imediatamente. O soco precordial desferido a uma distncia de 15 a 20 cm diretamente sobre o esterno do paciente (Fig. 27), quando esta ao realizada muito precocemente podem reverter as arritmias relacionadas..

Figura 27

Soco precordial.

A desfibrilao eltrica do corao pode ser considerada, de uma forma muito simples, como uma descarga eltrica no sincronizada com o ritmo cardaco, aplicado no trax do paciente. O objetivo teraputico reside em que, com a aplicao de impulso eltrico monofsico ou bifsico, o miocrdio pode ser despolarizado como um todo e simultaneamente. Desta forma, nestas novas condies com todas as fibras musculares na mesma fase, o nodo sinoatrial obtm a capacidade de retomar a conduo do ritmo cardaco. Existem diferenas da resposta miocrdica com relao ao tipo de onda de descarga eltrica aplicada. Os desfibriladores mais antigos empregavam o modelo de descarga monofsico. Estes modelos necessitam de maiores nveis de energia para uma desfibrilao efetiva. Os desfibriladores modernos, incluindo o desfibrilador

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eltrico automtico (DEA), utilizam o modelo de descarga bifsica, os quais apresentam uma superioridade na resposta do corao descarga eltrica (85 a 94%)84. Estes ltimos utilizam menor nvel de energia com uma resposta positiva mais comum (Fig. 28)46;62;77;78.

Figura 28

Modelos de descarga eltrica empregado na desfibrilao.

Vrios outros fatores tm influencia na efetividade da desfibrilao. A gravidade da hipxia e estado de acidose miocrdica so decisivos. Deve-se lembrar que o corao hipxico e em acidose responde de forma tnue desfibrilao eltrica46;62;77. A posio dos eletrodos tambm deve ser considerada. A eficincia da desfibrilao maior quando os eletrodos so distribudos da seguinte forma: infraclavicular direita e inframamria esquerda ou, como alternativa, a posio nteroposterior inframamria46;62;77 (Fig. 29).

Figura 29

Posicionamentos dos eletrodos de desfibrilao.

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Outros pontos como a massa cardaca (tamanho do corao), tamanho dos eletrodos (recomendado de 12 cm para adulto) e a impedncia da pele corrente eltrica (gel eletroltico) so matrias tambm consideradas complicadoras eficincia da desfibrilao eltrica46;62;77. necessrio advertir que apesar da recomendao de que as ps devem ser firmemente pressionadas contra o trax (presso de 6 a 8 kg), os eletrodos autoadesivos so igualmente eficientes46;62;77. A principal razo de se empregar uma desfibrilao eltrica o mais precoce possvel que, a possibilidade de uma desfibrilao efetiva diminui com o tempo e tende a se converter em Assistolia. O sucesso na reverso da FV diminui 7 a 10% a cada minuto que passa aps a PCR84. Os DEAs foram idealizados com este objetivo, pois podem ser empregados com pouco treinamento em vrios locais46;62;77. Os aparelhos que se destinam ao DEA, uma vez colocados os eletrodos e disparada sua ao, primeiramente reconhecem o ritmo. Caso o ritmo seja de FV ou TV sem pulso desfecha a descarga eltrica. Os aparelhos mais modernos orientam os reanimadores solicitando para se afastar no momento da desfibrilao atravs de gravao sonora (figura 30). Caso o ritmo no apresente indicao de desfibrilao (no desfibrilvel) orienta para continuar as manobras de RCP46;62;77.

Figura 30 - Desfibrilador eltrico automtico (DEM). Reconhecimento da arritmia, orientao e desfibrilao se forem necessrio.

O DEA vem sendo aplicado por profissionais treinados em aeroportos, aeronaves, cassinos, estdios de futebol entre outros locais. O AED fcil e seguro de ser aplicado por pessoas treinadas e tem contribudo para a . sobrevida
46;62;77

significativamente. O emprego do AED em hospitais parece promissor

O DEA pode ser utilizado em crianas de 1 a 8 anos ou mais velhas. Se o modelo for compatvel com vtimas peditricas, ele disponibiliza o sistema atenuador

34

da descarga eltrica, que deve ser empregado para criana de 1 a 8 anos. Para crianas mais velhas (maiores de 8 anos) o uso do sistema de atenuao no se faz necessrio46;62;77. Deve-se lembrar que em adultos nos quais sofreram PCR sem testemunha, portanto estavam inconscientes quando foram encontrados, ou quando SAMU apresentou um tempo de chegada ao local maior que 4 a 5 minutos obrigatrio realizar 5 ciclos de RCP (aproximadamente 2 minutos) antes do emprego do AED. O objetivo diminuir a hipxia e acidose do miocrdio e facilitar a desfibrilao46;62;77. importante advertir que aps o desfecho da desfibrilao do AED, a avaliao do pulso feita somente aps 5 ciclos de RCP (aproximadamente 2 minutos). O objetivo no descontinuar as manobras de RCP desnecessariamente e piorar o prognstico46;62;77. Os profissionais de RCP e mdicos devem avaliar a presena, ou ausncia de pulso no adulto em uma grande artria como a cartida ou femoral (figura 31) durante no mximo em 10 segundos46;62;77.

Figura 31

Avaliao de pulso na cartida.

35

Nas desfibrilaes eltricas manuais, com desfibriladores monofsicos, a magnitude de corrente eltrica liberada deve ser nica e de 360 Joules. As doses seqenciais e incrementais no devem ser indicadas devido aos resultados modestos desta alternativa frente ao tempo de ausncia de manobras de RCP necessrios para a sua concretizao46;62;77. Nas desfibrilaes eltricas manuais, com desfibriladores bifsicos, a grandeza da descarga eltrica deve ser de 150 a 200 J e tambm nica. Uma descarga de 200 J como padro com modelos de desfibriladores bifsicos aceitvel46;62;77. Deve-se minimizar o tempo de cessao das manobras de RCP para qualquer tipo de ao durante a RCP, inclusive a desfibrilao eltrica62;77 (figura 32).

Figura 32

Seqncia de aes para desfibrilao efetiva.

Nas fases seguintes existe o reconhecimento e teraputica avanada, com a obrigatoriedade da presena de um mdico. Compreende manter de forma eficiente as manobras da primeira fase e inclu: acesso vascular efetivo, diagnstico

eletrocardiogrfico do modo da PCR, frmacos de ao na PCR, fludos expansores da volemia e manobras de RCP cerebral objetivando melhores resultados.

36

Manter de forma eficiente a Primeira Fase Controlar definitivamente a via area Administrar oxignio Compresso forte e rpida 100 compresso por minuto

Assegurar completa reexpano do trax (distole) Diminuir ao mximo interrupes da massagem cardaca externa Relao MCE e Ventilao o Sem controle definitivo da via area 30:2 (10 a 12 respiraes por minuto e 100 compresses por minuto) o Com controle definitivo da via area manter MCE e Ventilao contnua (8 a 10 respiraes e 100 compresses por minuto) Assegurar e confirmar controle definitivo da via area Assegurar chegada do monitor/desfibrilador ou DEA A B Segunda fase A Admistration line D Diagnosis D Drugs B Brain resuscitation C D

37

14.

Acesso venoso

A venclise (IV) no membro superior a mais indicada para se administrar os frmacos necessrios. Imediatamente aps a injeo deve-se elevar o membro, cerca de 45o para facilitar a chegada deste circulao central79 (Fig. 33). A venclise em membro inferior contra-indicada, uma vez que o tempo de circulao at o corao muito prolongado. O acesso venoso central deve ser obtido o mais precoce possvel desde que no interfira nas manobras de RCP. A via intracardaca pode ser empregada desde que sob viso direta; nunca deve ser usada s cegas80-82.

Figura 33

Acesso venoso em membro superior. Eleva-se o membro em 45 aps a injeo.

A via intrassea (IO) efetiva para administrao de frmacos quando o acesso IV no foi possvel. Os frmacos utilizados pela via IO e suas doses so iguais aos utilizados pela via IV80-82. A via traqueal (ET) alternativa para determinados frmacos, entretanto a sua eficcia variada devido m perfuso pulmonar durante as manobras de RCP. Este fato leva a indicao das vias IV ou IO como preferenciais. A dose dos frmacos utilizados pela via ET deve ser aproximadamente de 2 a 21/2 vezes maior que a empregado pela via IV ou IO. No existe evidencias de diferenas entre o emprego traqueal ou endobrquico. Os frmacos que podem ser usados por esta via so: Adrenalina, Vasopressina, Lidocana, Atropina e Naloxone80-82. Deve-se minimizar o tempo de interrupo das manobras de RCP para qualquer tipo de manobra durante a RCP, inclusive o acesso venoso, se possvel deve ser alcanado sem a suspenso da RCP80-82.

38

15.

Diagnstico eletrocardiogrfico

O corao pode interromper sua funo de trs formas diferentes: em FV ou TV sem pulso, em Assistolia e em Atividade Eltrica Sem Pulso (AESP). Na FV/TV sem pulso o corao apresenta-se com atividade eltrica e mecnica, contudo ela catica e o corao torna-se incapaz de realizar sua funo. Na AESP o corao apresenta atividade eltrica, mas sua atividade mecnica insignificante, sendo incapaz de gerar pulso. Na Assistolia o corao no apresenta sequer atividade eltrica ou mecnica80-82 O diagnstico eletrocardiogrfico fundamental para adequar o tratamento conforme os algoritmos e estabelecer o prognstico. A confirmao do ritmo cardaco se faz necessria em pelo menos duas derivaes, uma vez que, pode ocorrer a possibilidade das ondas de uma FV estarem perpendiculares derivao observada e, assim, simularem uma assistolia80-82. Taquicardia Ventricular e Fibrilao Ventricular Proporciona ao ECG uma caracterstica forma serpiginosa, com QRS alargado e freqncia de 350 a 700 bpm. A TV apresenta-se com complexos de maior voltagem (Fig. 34) do que a FV (Fig. 34)80-82 A fibrilao pode ser grosseira (Fig. 34) causada por circuitos de reentrada pouco freqentes ou fina (Fig. 35), que representa circuitos menores e mais numerosos80-82. A TV em torsades de points apresenta as mesmas caractersticas, mas com variao de seu eixo80-82 (Fig. 36).

Figura 34 - Taquicardia ventricular e Fibrilao ventricular.

39

Figura 35 - Fibrilao ventricular fina.

Figura 36 - Taquicardia ventricular em torsades de point.

Assistolia
A assistolia observada de modo mais freqente na PCR hospitalar e no trauma. Ocorre nos pacientes com doena cardaca ou pulmonar grave, motivo pelo qual seu prognstico ruim80-82. No ECG se caracterizada pelo padro isoeltrico (Fig. 37).

Figura 37 - Assistolia.

Atividade Eltrica Sem Pulso

A AESP composta de um nmero heterogneo de arritmias que inclui ritmos como: idioventricular, escape ventricular e bradiassistolia83. Apresenta-se com prognstico ruim, semelhante Assistolia. O tratamento deve ser direcionado ao fator etiolgico se passvel de correo80-82.

40

A caracterstica eletrocardiogrfica mais freqentemente observada uma freqncia baixa, sem complexos atriais e complexos ventriculares que lembram bloqueio de ramo80-82 (Fig. 38). Aproximadamente 2% das PCR hospitalares so em AESP.

Figura 38 - Atividade Eltrica Sem Pulso.

41

16.

Frmacos

empregados

em

reanimao

cardiopulmonar
Os objetivos de se utilizarem frmacos durante a RCP so: aumentar a perfuso coronariana, corrigir a hipoxemia, aumentar o inotropismo cardaco, aumentar a perfuso cerebral e corrigir os distrbios cido-base e eletroltico. Para que estas metas sejam alcanadas, o mdico conta com um arsenal teraputico que deve ser usado quando indicado. Deve-se tornar mnimo o tempo de suspenso das manobras de RCP para qualquer tipo de manobra durante a RCP, inclusive a administrao de frmacos. Quando indicado, o frmaco deve estar disponvel e injetado o mais rpido possvel, de preferncia durante a carga de desfibrilao ou quando se faz a avaliao do pulso.

Soluo de expanso volmica

O tipo de expansor da volemia a ser empregado ficar na dependncia do estado clnico do paciente. As solues salinas balanceada so as mais indicadas. Entretanto, podem-se utilizar colides ou sangue para a reposio nos pacientes com hipovolemia quando indicado80-82;84;85. Schierhout & Roberts, em 1998, em reviso sistemtica sobre o assunto encontraram uma mortalidade maior nos pacientes em que se empregou colides durante a RCP (4%)86. As solues glicosadas devem ser evitadas, uma vez que a capacidade de expano volmica nfima e a hiperglicemia est associada pior prognstico neurolgico dos pacientes.

Oxignio
O oxignio aplicado sempre em sua forma pura objetivando reduzir a hipoxemia em todos os modos de PCR. Vasopressores80-82;87 so administrados assim que estabelecida a via IV/IO, usualmente aps a segunda tentativa de desfibrilao. O objetivo melhorar a presso de perfuso coronariana e assim diminuir a hipxia miocrdica.

Adrenalina
A adrenalina o frmaco mais importante no processo de RCP. Como o oxignio, est indicada em todos os modos de PCR na dose de 1mg a cada 3 a 5 minutos em bolus de 10 a 20 mL. Aps a injeo da adrenalina deve-se permitir um fluxo elevado da soluo utilizada na manuteno do acesso venoso, o objetivo

42

facilitar que o frmaco alcance o mais rpido possvel o corao. A adrenalina no deve ser administrada com solues alcalinas, pois parcialmente degrada80-82;87. A adrenalina quando empregada pela via traqueal a dose utilizada deve ser de 2 a 2,5 mg diludo em 10 mL de gua destilada ou soluo fisiolgica80-82.

Vasopressina
Lindner KH e cols, em 1996, verificaram a elevada concentrao do hormnio vasopressina nos pacientes que tinham sucesso na RCP frente aos que no chegaram este intento Vrios pesquisadores reproduziram este achado, especialmente durante a fibrilao ventricular. A vasopressina um potente vasoconstrictor sistmico com poucos efeitos colaterais, melhorando a perfuso coronariana. Tem se mostrado um frmaco promissor no tratamento de todos os tipos de PCR (FV/TV sem pulso, AESP e Assistolia). Uma dose de vasopressina de 40 UI pode ser considerada no lugar da primeira ou segunda dose de adrenalina80-82;87-98. A dose de vasopressina quando empregada pela via ET a mesma da via IV/IO, ou seja, 40 UI diludo em 10 mL de gua destilada ou soluo fisiolgica80-82. A alfa-metil-noradrenalina e a endotelina vm sendo estudadas como alternativas80-82.

Bicarbonato de sdio
O bicarbonato de sdio foi empregado de rotina na PCR durante vrios anos. Considerava-se que a correo da acidemia ltica conduziria a um melhor prognstico dos pacientes. Levy, em 1998, ponderou a falta de estudo gold stardard (estudo multicntrico, randomizado, placebo controlado, duplamente cego e de elevada casustica) para uma melhor abordagem desse problema em sua reviso sistemtica. Entretanto, ressalta que a sobrevida dos pacientes quando se utilizava bicarbonato durante a RCP foi indiferente ou menor nos estudos analizados. Salienta ainda que, para a definio deste problema seria necessrio estudo gold standard de 4000 casos99. Este achado explica a falta de publicaes sobre o assunto que defina o problema. Alternativas farmacolgicas, alm do bicarbonato, para correo da acidose tem sido buscada sem sucesso100-103. O uso rotineiro do bicarbonato de sdio na PCR, seja em qulquer tipo de ritmo cardaco, no est indicado80-82. O emprego do bicarbonato de sdio pode ser considerado nas situaes de hiperpotassemia com risco de PCR, ou na PCR associada hiperpotassemia. Outras

43

possveis indicaes so: PCR associada overdose de antidepressivos tricclicos, nas PCR prolongadas, nas PCR associadas cidose no ltica (tipo B). Entretanto, o bicarbonato de sdio deve ser evitado na acidose ltica de origem hipxica80-82. O fato do bicarbonato de sdio reagir com o cido ltico, funcionando como sistema tampo, leva produo de dixido de carbono e gua. O dbito cardaco durante a RCP dbil, insuficiente para a completa eliminao atravs dos pulmes do dixido de carbono produzido. Isto leva ao acmulo deste gs nos tecidos e sistema venoso. Por outro lado o sistema arterial apresenta uma alcalemia respiratria devido perfuso pulmonar limitada frente ventilao mais efetiva (paradoxo venoarterial). Como se trata de um gs muito difusvel, etse ir conduzir a uma acidose respiratria intracelular importante, prejudicando o sucesso das manobras de RCP (acidose paradoxal do bicarbonato)103. Na ausncia de uma anlise gasomtrica o bicarbonato de sdio, quando indicado, ser empregado na dose de 1 mEq/kg. Metade da dose deve ser empregada a cada 10 minutos. Quando a gasometria arterial ou venosa est disponvel pode-se empregar a seguinte equao:

mEq = dficit de bases x peso x 0,3

Deve-se lembrar que para cada 1 mmHg de alterao aguda na PaCO2 ocorre um aumento ou diminuio no pH na ordem de 0,008 U (relativas ao pH de 7,4 e PaCO2 de 40 mmHg)103. Os principais efeitos adversos do bicarbonato de sdio so: alcalemia, hiperosmolaridade plasmtica (hipernatremia), deslocamento da curva de dissociao da oxi-hemoglobina para a esquerda e falncia cardaca.

Atropina
A Atropina, frmaco parasimpaticoltico, tem ao importante nas situaes de elevado tnus parassimptico, como a bradicardia sintomtica. Est indicada nas seguintes situaes80-82;104: Tratamento da bradicardia sintomtica no responsiva ao emprego de oxigenao e ventilao; Tratamento e preveno de bradicardia mediada por estimulao vagal; Tratamento da bradicardia secundria a bloqueio A-V nodal Deve ser empregada com cautela nos pacientes com isquemia do miocrdio, uma vez que o aumento da freqncia cardaca pode levar a um maior consumo miocrdio.
44

A dose de Atropina nesta situao de 0,5 mg IV/IO, pode ser repetida at 3 mg. A dose ET de Atropina de 1 a 1,5 mg80-82. A Atropina no efetiva no tratamento da bradicardia secundria ao bloqueio A-V infranodal. Nenhum estudo demonstrou que o emprego da Atropina durante a PCR em Assistolia ou AESP esteve associado a algum benefcio, seja em PCR intra ou extra-hospitalar104;105.

Frmacos que atuam no controle da atividade eltrica cardaca (Amiodarona, Lidocana e Magnsio) podem ser considerados na FV/TV sem pulso refratria desfibrilao eltrica.

Amiodarona
A Amiodarona classificada como pertencente ao grupo III na classificao de Vaugham-Willians, apresenta atividade em vrios stios como: bloqueador do canal de sdio, bloqueador do canal de potssio e 1 agonista. Os frmacos de classe III e o

prolongamento de QT por elas induzido esto associados com pr-arritmias, particularmente com torsades de pointes106. Isto mais comum na presena de fatores como hipocalemia, bradicardia, determinados antiarrtmicas (sotalol e procainamida)107 agonistas do adrenoreceptor anti-histamnicos. A Amiodarona utilizada em uma variedade de taquiarritmias atriais e ventriculares, assim como no controle da freqncia cardaca nas taquiarritmias atriais nas quais existe dficit da funo ventricular. A Amiodarona produz vasodilatao perifrica e hipotenso, assim como possui leve efeito depressor sobre a funo inotrpica do corao. Sua meia vida muito longa e completamente eliminada somente aps 30 a 40 dias. Devido a efeito cumulativo deve ser empregada com cautela na insuficincia renal. Este frmaco deve ser considerado na FV/TV sem pulso refratria desfibrilao eltrica. A dose recomendada de 300 mg IV/IO em push . Pode-se repetir 150 mg IV/IO em push aps 3 a 5 minutos da primeira dose. A dose de manuteno de 0,5 mg/min limitando-se a dose mxima diria de 2,2 g IV/IO80-82.
1,

antibiticos (ciprofloxaxin e metronidazol)106 e alguns

Lidocana
A Lidocana um anestsico local, portanto atua sobre os canais de sdio (grupo I de Vaugham-Willians). As principais indicaes desse frmaco so: FV/TV

45

sem pulso refratrio desfibrilao eltrica; contraes ventriculares prematura; TV em pacientes com estabilidade hemodinmica. A Lidocana empregada na PCR (FV/TV sem pulso refratria) na dose inicial de 1,0 a 1,5 mg/kg IV/IO em push . Pode-se empregar uma segunda dose de 0,5 a 0,75 mg/kg IV/IO em push a cada 5 a 10 minutos, no ultrapassando a dose mxima de 3 mg/kg80-82. A dose da Lidocana, quando empregada por via ET, de 2 a 4 mg diludo em 10 mL de gua destilada ou soluo fisiolgica. Uma abordagem mais agressiva da FV/TV sem pulso refratria a dose nica de 1,5 mg/kg IV/IO em push . Na PCR no indicada a tcnica de manuteno em infuso deste frmaco durante as manobras de RCP, pelo risco de depresso miocrdica pelo risco de intoxicao80-82.

Magnsio
No existem dados suficentes para sua recomendao rotineira na PCR. considerado na PCR na presena de FV em torsades de pointes ou na hipomagnesemia. Outras indicaes so: FV refratria aps o uso da Lidocana, FV em torsades de point com pulso e nas contraes ventriculares prematuras na toxicidade por digital80-82. O sulfato de magnsio utilizado na dose de 1 a 2 g IV/IO em push lento diludos em 10 a 20 mL de dextrose a 5%. Queda da presso arterial pode ocorrer e deve-se empregar com cautela na insuficincia renal80-82.

Fibrinolticos
Os fibrinolticos podem ser considerados na PCR em adultos quando existe evidencia ou suspeita que a PCR foi secundria a embolismo pulmonar. No existem provas que o seu uso eleva o sangramento na PCR no traumtica. Vrios fibrinolticos podem ser empregados nesta situao, mas da-se preferncias aos de rpido incio de ao e eficincia como: alteplase e reteplase. A dose de alteplase (rt-PA) de 0,9 mg/Kg na qual 10% administrado em bolus durante1 minuto e os 90% restantes em 60 minutos. No existem dados que sustentem ou neguem o uso rotineiro dos fibrinolcos na PCR de outras causas80-82;108.

46

Frmacos Vasoativos
Outros frmacos agonistas adrenrgicos de importncia, alm da adrenalina, so a noradrenalina, dopamina e dobutamina80-82;108;109. A noradrenalina80-82;108;109 estimula diretamente os receptores alfa-1 com ausncia de atividade nos receptores beta-2. Induz a intensa vasoconstrico arterial e venosa. Sua pequena ao nos receptores beta-1 aumenta a fora de contrao miocrdica. Devido sua intensa ao vasoconstrictora pode induzir bradicardia reflexa, limitando a melhora do dbito cardaco. Na atualidade est indicada nos estados de choque intenso, onde um mnimo de presso de perfuso coronariana necessria. Promove a diminio do fluxo sangneo de rgos como fgado, rins, msculos, pele, intestino e crebro. A dose usual de 8 a 12 mcg/min em infuso intravenosa. A dopamina80-82;108;109 um agente adrenrgico de ao direta e indireta, no seletivo. Seu efeito varia consideravelmente com a dose empregada. Doses abaixo de 2 mcg/kg/min tem efeito adrenrgico mnimo, mas com ao estimulante nos receptores dopaminrgicos. Esses receptores levam diurese com vasodilatao esplncnica. Doses moderadas (2 a 8 mcg/kg/min) tem ao beta-1 adrenrgica, aumentando a fora de contrao miocrdica e elevando a freqncia cardaca. Conseqentemente, determina aumento do dbito cardaco. Doses elevadas ( 8 a 29 mcg/kg/min) tipicamente aumentam a resistncia vascular perifrica com ao semelhante noradrenalina. A dobutamina80-82;108;109 apresenta uma ao agonista sobre os receptores beta-1 com certa seletividade. Aumenta a fora de contrao miocrdica sem aumento expressivo da freqncia cardaca e com discreta reduo da resistncia vascular perifrica. Estes efeitos favorveis fazem da dobutamina o frmaco de escolha nas situaes onde existe falncia cardaca com insuficincia coronariana, particularmente quando existe resistncia perifrica e freqncia cardaca elevadas. A dose usual de 2 a 20 mcg/kg/min.

47

17.

Cuidados ps-reanimao cardiopulmonar

Os cuidados aps a RCP tm como princpio a estabilizao cardiovascular, minimizar a gravidade da leso isqumica e proteger o crebro de leses secundrias110. O controle cardiovascular pode ser obtido com o emprego racional de frmacos vasoativos e controle sobre a volemia110. As manobras que minimizam o dano cerebral so vrias e de resultados discutveis, contudo vlido relembrar que a melhor proteo ao sistema nervoso central obtida atravs de um diagnstico precoce, manobras de RCP eficientes e uma desfibrilao precoce110. O exame neurolgico nas primeiras horas aps a RCP no se correlaciona com a evoluo neurolgica. Contudo, o acompanhamento nas 24 a 72 horas aps o incidente pode orientar de forma precisa. Pacientes que apresentam ausncia de reflexo corneano, ausncia de reflexo pupilar, ausncia de reflexo ao estmulo doloroso nas primeiras 24 horas tm prognstico ruim110. A sustentao de uma boa presso de perfuso cerebral, evitar perodos de hipoxemia e hipercapnia tem grande importncia, pois evita uma piora da leso neuronal110. A hipotermia considerada o mtodo mais efetivo de proteo cerebral quando ocorre o episdio de isquemia global. Evidncias tm demonstrado que pacientes que se mantm comatosos aps a recuperao dos batimentos cardacos se beneficiam de uma discreta hipotermia (32 a 34OC)110. A hipertermia, de qualquer origem, deve ser controlada atravs dos mtodos de resfriamento conhecidos. A hipertermia est relacionada a uma pior evoluo neurolgica110. A hiperglicemia deve ser controlada de forma precisa, pois tem influncia sobre a mortalidade geral dos pacientes como tambm influencia negativamente os resultados da funo neurolgica (Fig. 39).

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Figura 39

Efeitos benficos e malficos sobre recuperao neurolgica aps um episdio isqumico cerebral.

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18.

Algoritmos de tratamento

Algoritmo de tratamento da FV / TV sem pulso (Fig. 40)

Figura 40 - Algoritmo de conduta para FV / TV sem pulso adaptado.

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Algoritmo de tratamento da Assistolia / AESP (Fig. 41)

Figura 41 - Algoritmo de conduta para Assistolia / AESP adaptado.

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19.

Suspenso das manobras de reanimao

cardiopulmonar
Sob a tica de tica mdica, parar os esforos de RCP semelhante ao de no inici-lo. Portanto, as normas gerais so muito semelhantes. Portanto, o trmino dos esforos das manobras no claro e simples. O julgamento sobre a suspenso das manobras de RCP inclui variveis ticas, religiosas, culturais, econmicas e mdicas111. A norma geral que a deciso deve ser de equipe levando em considerao a possibilidade de recuperao da vtima. A manuteno da tentativa de RCP em um paciente sem qualquer probabilidade de sobrevida uma manobra ftil111.

20.

Concluso

Por ser um evento sbito e grave, a PCR um dos acontecimentos mais desorientadores que pode ocorrer em ambiente extra-hospitalar e hospitalar. Os leigos, paramdicos e mdicos devem se preparar para enfrentar este desafio, estarem conscientes de todas as necessidades do tratamento deste infortnio. O prognstico do paciente depende da rapidez e eficincia das manobras. O diagnstico precoce um fator relevante. A efetividade das compresses torcicas e uma ventilao eficaz, mas sem hiperventilao, decisivo. O reanimador deve diminuir o tempo de interrupo destas manobras o mximo possvel, mantendo o fluxo sangneo pela massagem cardaca eficaz, push hard and push fast. Os algoritmos foram criados para uma orientao e devem ser adaptados realidade de cada caso. Vrios frmacos recentes podem ser utilizados em conjunto com os mais clssicos. As evidncias atuais apontam que no h grandes diferenas entre vasopressina e adrenalina. O que capital o emprego do vasopressor para melhorar a presso de perfuso coronariana, diminuindo a hipxia e acidose miocrdica. A hipotermia e o controle da glicemia vm sendo apontados como medidas eficazes de diminuir o dano neurolgico ps-isqumico.

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