Consultores: Gabriela Maldonado, Ana Maria Costa Pinheiro Sampaio, Gladys Aires Martins, Brbara Corra Krug

e Karine Medeiros Amaral

Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Os autores declararam ausncia de confito de interesses.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas
Portaria SAS/MS n
o
13, de 15 de janeiro de 2010.
Ictioses Hereditrias
1 METODOLOGIADEBUSCADALITERATURA
Foram pesquisadas, em setembro de 2009, as bases de dados do Medline/PubMed, da Biblioteca
Cochrane e do Scielo. As palavras-chave utilizadas foram ictiose, ictiose congnita, tratamentos, tratamentos
sistmicos e acitretina. No Medline/PubMed, foram localizados 7 artigos com a combinao ictiose congnita
(congenital icthyosis) e tratamentos sistmicos (systemic treatment/therapy) limitando-se a pesquisa a ensaio
clnico, ensaio clnico randomizado, metanlise e diretrizes de conduta e 12 artigos com a combinao
ictiose congnita (congenital icthyosis) e acitretina (acitretin) sem limites, tendo sido selecionados 4 deles.
As excluses ocorreram por contemplarem frmacos no disponveis no Brasil ou no aprovados pela Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) alm de outras doenas no relacionadas com o tema. No foram
encontradas revises na Biblioteca Cochrane. No Scielo, a palavra ictiose foi verifcada em 6 artigos, mas
apenas um era pertinente ao protocolo e abordava somente efeitos adversos, mas no efccia teraputica.
2 INTRODUO
As ictioses so um grupo heterogneo de doenas hereditrias ou adquiridas que tm como
caracterstica comum a diferenciao (cornifcao) anormal da epiderme. O processo de cornifcao
complexo e no completamente conhecido. Defeitos em diferentes etapas e aspectos deste processo
promovem um resultado similar: camada crnea anormal, descamao, eritema e hiperceratose. As ictioses
adquiridas podem ter etiologias variadas, que incluem infeces, neoplasias, medicamentos e doenas
endcrinas, metablicas e autoimunes
1
.
As ictioses hereditrias podem ser isoladas ou fazer parte de sndromes. Os modos de herana
so variveis, bem como os genes acometidos em cada tipo especfco. As taxas de renovao epidrmica
podem diferenciar os tipos de ictiose, caracterizando-as em transtornos da hiperproliferao epidrmica ou de
reteno prolongada da camada crnea
1,2
.
As ictioses congnitas podem ser distinguidas, por questes de ordem clnica, histopatolgica e
gentica, em:
ictiose vulgar;
ictiose bolhosa de Siemens;
ictiose ligada ao cromossomo X;
eritroceratodermia
sndrome de Sjgren-Larsson;
sndrome de Netherton;
doena de Refsum;
sndrome de Tay (tricotiodistrofa);
ictiose lamelar (eritrodermia ictiosiforme no bolhosa congnita);
hiperceratose epidermoltica (eritrodermia ictiosiforme bolhosa congnita).
As formas no sindrmicas podem ser classifcadas em recessivas ou dominantes, e suas
caractersticas esto resumidas na Tabela 1. As formas autossmicas recessivas so ictiose lamelar e
eritrodermia ictiosiforme congnita, que apresentam diferenas clnicas, mas podem ser consideradas parte
de um espectro com diferentes graus de descamao e eritema
2
.
421
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
A ictiose lamelar tem incidncia de 1:200.000-300.000 nascimentos, igual distribuio entre os gneros e
envolve uma mutao no gene TGM1 no cromossomo 14
2-4
. aparente ao nascimento, e o neonato geralmente
est envolvido por uma membrana de material crneo que descama nos primeiros 10-14 dias (beb coldio). Aps
esta fase, aparece um eritema difuso que evolui para escamas espessas, s vezes escuras, que se distribuem
num padro em mosaico por toda a superfcie corporal com predomnio em reas fexoras. Ocorrem ectrpio e
eclbio associados a distrofas ungueais e alopecia. comum hipoidrose em graus variados. A histopatologia da
ictiose lamelar hiperceratose com normogranulose ou hipergranulose
5
.
A eritrodermia ictiosiforme congnita, assim como a ictiose lamelar, se apresenta ao nascimento (beb
coldio), mas evolui para descamao mais fna e sem ectrpio, eclbio ou alopecia. H variao na capacidade
de sudorese, mas os pacientes tendem a apresentar sudorese mnima com alto grau de intolerncia ao calor.
A ictiose ligada ao cromossomo X tem incidncia de 1:2.500 nascimentos de meninos e seu padro de
herana recessivo. A mutao ocorre no gene STS, que codifca a enzima esteroide sulfatase. As escamas
so maiores, formando placas que acometem predominantemente regies extensoras, mas podem afetar reas
fexoras. Observam-se opacidades corneanas em metade dos pacientes adultos
6
. A histopatologia apresenta
hiperceratose em ortoceratose e camada granular normal
5
.
As formas autossmicas dominantes so ictiose vulgar e hiperceratose epidermoltica. Ictiose vulgar
a forma mais comum e tem incidncia de 1:250 nascimentos. herdada num padro autossmico dominante
e se apresenta no primeiro ano de vida. A mutao ocorre no gene FLG, que codifca a protena epidrmica
flagrina, responsvel pela agregao de flamentos intermedirios de queratina. Clinicamente h escamas fnas
que predominam nas reas extensoras dos membros inferiores. H associao com atopia bem como com
ceratose pilar. Raramente ocorre hiperidrose, e o quadro clnico tende a melhorar no vero. A histopatologia de
hiperceratose com hipogranulose ou agranulose
5
.
A hiperceratose epidermoltica, ou como antes era denominada, eritrodermia ictiosiforme bolhosa
congnita, tem incidncia de 1:300.000 nascimentos e transmitida em um padro autossmico dominante. O
defeito ocorre nas queratinas dos tipos 1, 2 e 10. A doena geralmente manifesta-se ao nascimento, com bolhas,
eritema e descamao e evolui para hiperceratose com ou sem eritrodermia. A histopatologia neste caso
especfca e geralmente confrma o diagnstico. Verifca-se hiperceratose com degenerao vacuolar da camada
granular (epidermlise)
5
.
Tabela 1 - Formas de Ictiose No Sindrmicas
Ictiose
vulgar
Ictiose ligada ao
cromossomo X
Ictiose lamelar
(eritrodermia
ictiosiforme congnita)
Hiperceratose
epidermoltica
Incidncia 1:300 1:2.500 (homem) 1:200.000 1:300.000
Modo de
herana
Autossmica
dominante /
Autossmica
recessiva
Autossmica
recessiva
(ligada ao X)
Autossmica
recessiva
Autossmica dominante
Incio da
doena
Infncia precoce Ao nascimento Ao nascimento Ao nascimento
Genes
afetados
FLG STS
TGM1, Icthyin,
ALOX3/12B,
FLJ39501, ABCA12,
entre outros
KRT 1, 2, 10
Mecanismo
Hiperceratose com reteno da camada
crnea
Hiperceratose hiperproliferativa
Sintomas
tpicos
Pele seca e
descamativa nas
extremidades, com
melhora no vero
Escamas escuras
inclusive no tronco
Beb coldio, pele seca
e descamativa,
ectrpio, hipoidrose,
eritema
Intensa formao de
bolhas na infncia,
hiperceratose verrucosa,
eritema
FLG: gene flagrina; STS: gene esteroide sulfatase; TGM1: gene transglutaminase 1; KRT: gene queratina; ALOX:
genes da lipoxigenase; ABCA: gene ATP-ligante cassete A3.
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3 ClaSSIFICao ESTaTSTICa INTErNaCIoNal dE doENaS E problEMaS
rElaCIoNadoS SadE (CId-10)
Q80.0 Ictiose vulgar
Q80.1 Ictiose ligada ao cromossomo X
Q80.2 Ictiose lamelar
Q80.3 Eritrodermia ictiosiforme bolhosa congnita
Q80.8 Outras ictioses congnitas
4 DIAGNSTICO
Na maioria dos casos o diagnstico clnico, podendo ser realizada bipsia de pele. Exame
complementar no obrigatrio, pois nem sempre traz alguma contribuio.
5 CRITRIOSDEINCLUSO
Sero includos neste protocolo de tratamento apenas os pacientes com diagnstico clnico
(conforme descrito na Introduo) que apresentem resultados de exames pr-tratamento normais (ver
item Monitorizao) e com as seguintes doenas:
ictioses autossmicas recessivas (lamelar e eritrodermia ictiosiforme congnita);
hiperceratose epidermoltica (eritrodermia ictiosiforme bolhosa congnita);
ictiose vulgar;
ictiose ligada ao cromossomo X.
6 CRITRIOSDEEXCLUSO
Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes que apresentem ao menos uma
das condies abaixo:
gravidez ou plano de gravidez nos 3 anos seguintes ao incio da terapia;
amamentao;
etilismo atual;
doena renal ou heptica grave;
hipertrigliceridemia grave (triglicerdios > 800 mg/dl);
histria de hipervitaminose A;
hipersensibilidade a etretinato, acitretina, isotretinona ou vitamina A e derivados;
uso concomitante de tetraciclinas por risco de hipertenso intracraniana;
uso concomitante de metotrexato por risco de hepatite;
ictioses adquiridas.
Na avaliao pr-teraputica, devem-se dosar transaminases, fosfatase alcalina, bilirrubinas,
gama-GT, colesterol total e fraes, triglicerdios, ureia, creatinina, glicose, hemograma completo, teste
de gestao e exame qualitativo de urina. Na infncia, mandatria avaliao prvia da idade ssea.
7 CASOSESPECIAIS
Para mulheres com potencial de gestao, o uso de acitretina deve ser individualizado e, se a
opo for iniciar o tratamento, recomenda-se o emprego de duas formas de contracepo (mecnica e
hormonal) iniciadas 1 ms antes do tratamento e suspensas 3 anos aps o trmino do tratamento.
8 TRATAMENTO
No h cura para as ictioses congnitas, portanto o tratamento visa reduzir os sintomas e
melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Os alvos do tratamento so a qualidade e a quantidade
de escamas, a espessura da camada crnea, a infamao da pele, a falha da barreira cutnea,
as infeces secundrias, a obstruo de ductos anexiais e a rigidez da pele. Todos estes fatores
geram os principais sintomas apresentados pelos pacientes: xerose, descamao, fssuras e eroses,
queratodermia, eritema, prurido, hipoidrose e ectrpio.
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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
O tratamento visa hidratao, lubrifcao, queratlise e modulao da diferenciao celular epidrmica.
Podem ser utilizados cremes e loes emolientes, hidratantes ou queratolticos tpicos. Infeces fngicas
e bacterianas so comuns e devem ser tratadas especifcamente com antibiticos e antifngicos tpicos ou
sistmicos
2
.
As formas leves, como as ictioses comuns (vulgar e ligada ao cromossomo X), geralmente podem ser
controladas com cuidados tpicos, enquanto casos graves necessitam de terapia sistmica. A acitretina, um
derivado da vitamina A e que pertence ao grupo dos retinoides, atua no controle da proliferao e diferenciao
epidrmicas, sendo, por isso, utilizada nas ictioses graves.
As evidncias disponveis a respeito do uso de acitretina nas ictioses esto baseadas em sries de
casos realizadas com grupos heterogneos (que incluem outras doenas tambm relacionadas a defeitos da
queratinizao) devido raridade dos diagnsticos. No h medidas de aferio de efccia padronizadas; assim,
os relatos de melhora clnica so avaliados pela equipe assistente e pelos pacientes, dependendo do estudo
4
. Os
efeitos adversos tm sua avaliao prejudicada pela heterogeneidade (tanto de doenas quanto de idade) e pelo
pequeno nmero de pacientes estudados.
Em 1991, um trabalho avaliou a resposta clnica de acitretina em pacientes com doenas relacionadas
queratinizao, entre elas ictioses congnitas, e mostrou resultados favorveis com reduo das escamas, do
ectrpio e da intolerncia ao calor
7
.
Em 1994, um estudo com 7 pacientes portadores de ictiose lamelar avaliou efccia e segurana de
acitretina na dose de 35 mg/dia por 4 semanas, sendo a dose reavaliada e modifcada conforme tolerabilidade
e efccia. O seguimento foi mantido por aproximadamente 4 anos e evidenciou melhora signifcativa das leses
cutneas. Os efeitos adversos (queilite, epistaxe e queda de cabelo) foram quantifcados como moderados e a
maioria dos pacientes necessitou apenas de reduo da dose da acitretina
8
.
Outro estudo avaliou efeitos adversos em 2 pacientes com eritrodermia ictiosiforme congnita em
acompanhamento por 25 anos, tendo um deles utilizado acitretina por 8,5 anos consecutivos. Os efeitos
adversos foram considerados leves, sem ocorrncia de osteoporose. Foram relatadas alteraes transitrias e
assintomticas
9
de triglicerdios.
Em uma srie de casos com 29 pacientes portadores de vrios distrbios da queratinizao, a resposta
clnica em pacientes com ictiose lamelar foi considerada moderada a excelente, com reduo de escamas e
ectrpio
10
.
No Brasil, foi realizado, em 2004, um estudo de srie de casos com 10 crianas com ictiose lamelar e
idades entre 18 meses e 12 anos para avaliar a segurana de acitretina em 1 ano de tratamento. No foram
observadas alteraes laboratoriais. Em 6 crianas nas quais foi realizada avaliao radiolgica, houve alterao
de idade ssea e o tratamento foi suspenso
11
.
Em 2008, uma pesquisa avaliou efccia e segurana de acitretina em 28 crianas com doenas
congnitas da queratinizao (19 delas tinham alguma forma de ictiose congnita). As idades variaram entre 1 e
13 anos (mdia de 7,6 anos) e o seguimento ocorreu por at 36 meses (mdia de 13,5 meses). Melhora clnica
(> 90%) foi observada em 82% dos pacientes em 2-4 semanas de tratamento. Em relao aos efeitos adversos,
alteraes no perfl lipdico foram verifcadas em 5 crianas, e alteraes nas transaminases, em 6, mas foram
transitrias, sem necessidade de alterao de dose ou suspenso do tratamento. Nenhum paciente teve prejuzo
no crescimento ou no monitoramento radiolgico
12
.
O nico ensaio clnico duplo-cego encontrado comparou acitretina e liarozol (frmaco imidazlico
bloqueador do metabolismo do cido retinoico endgeno, no possui registro de comercializao no Brasil) com
o objetivo de avaliar efccia, tolerncia e segurana. Um total de 32 pacientes adultos portadores de ictiose
congnita foram randomizados para receber liarozol (150 mg/dia) ou acitretina (35 mg/dia) por 12 semanas. Os
resultados no mostraram diferena signifcativa em relao efccia tanto na avaliao da equipe quanto na
dos pacientes, e os efeitos adversos foram considerados leves a moderados em ambos os grupos
4
.
8.1 FrMaCo
Acitretina: cpsulas de 10 e 25 mg
8.2 ESquEMa dE adMINISTrao
Para adultos, a dose inicial diria de 25-30 mg durante 2-4 semanas. A dose de manuteno deve ser
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estabelecida de acordo com a efccia e a tolerabilidade. A dose mxima de 75 mg/dia.
Para crianas, a dose calculada de acordo com o peso (0,5-1 mg/kg/dia). A dose mxima de
35 mg/dia
11
. Uma vez obtida melhora clnica, a dose deve ser reduzida at menor dose clinicamente
efcaz.
8.3 TEMpo dE TraTaMENTo
As ictioses so doenas genticas e incurveis, e o tempo de tratamento no bem defnido. O
seguimento em estudos chega a 36 semanas, mas sabe-se que h pacientes em uso do medicamento
h vrios anos. Sugere-se reavaliar a resposta teraputica a cada 6 meses e a intolerncia antes, se
necessrio.
8.4 bENEFCIoS ESpEradoS
Os benefcios do tratamento so melhora da descamao e reduo das escamas e do
ectrpio, maior elasticidade cutnea e maior tolerncia ao calor, com tendncia a melhora da sudorese.
Os resultados so variveis e dependem do tipo de ictiose, sendo as formas mais graves as de mais
difcil resposta clnica.
8.5 INTEraES MEdICaMENToSaS
No devem ser administrados concomitantemente vitamina A e outros retinoides para evitar
hipervitaminose A. A acitretina reduz parcialmente a ligao proteica da fenitona. Interao com
tetraciclinas pode provocar hipertenso intracraniana; com metotrexato, hepatite (ver item Critrios de
Excluso).
9 MONITORIZAO
Os efeitos adversos relacionados ao tratamento com acitretina incluem queilite, alopecia,
xerose, prurido, fragilidade cutnea, xeroftalmia, cegueira noturna, boca seca, paronquia, parestesias,
cefaleia, pseudotumor cerebri (hipertenso intracraniana mais comum quando em associao
com tretraciclinas), nuseas, dor abdominal, dor articular, mialgias e alteraes de provas de funo
heptica. Em crianas, importante salientar alteraes sseas que podem ser causadas pelo uso de
retinoides, entre elas hiperostose, encurtamento de espaos intervertebrais, osteoporose, calcifcao
de tendes e ligamentos, adelgaamento de ossos longos, reabsoro ssea, fechamento precoce das
epfses e retardo no crescimento
11
.
Na monitorizao do tratamento, o perfl lipdeo (colesterol total, HDL e triglicerdios) deve ser
dosado a cada 2 semanas nas primeiras 8 semanas e, aps, a cada 6-12 semanas. Hemograma e
provas de funo renal (creatinina) e heptica (ALT/TGP e AST/TGO) devem ser realizados a cada 3
meses.
O medicamento deve ser interrompido se os triglicerdios alcanarem nveis prximos a 800 mg/dl
pelo risco de pancreatite. No foram encontradas indicaes precisas sobre os limites mximos para a
monitorizao de colesterol total e transaminases. Entretanto, estas recomendaes foram adaptadas
de diretrizes para outro frmaco hepatotxico (metotrexato): elevaes discretas dos nveis de
transaminases so comuns. Se os nveis excederem 2 vezes o limite normal, recomenda-se aumentar
a frequncia das dosagens; se excederem 3 vezes o limite, deve-se considerar reduo da dose e, se
excederem 5 vezes o limite normal, suspender a acitretina
13
.
Em crianas, o monitoramento radiolgico anual importante para evitar alteraes sseas e
consiste em exame radiolgico da coluna cervical e lombar, ossos longos, mos e punhos para a idade
ssea
11
. Em adultos com alto risco para osteoporose (ver PCDT de Osteoporose) ou idade > 60 anos,
densitometria ssea tambm dever ser realizada aps 1 ano de tratamento e repetida anualmente.
10 ACOMPANHAMENTOPS-TRATAMENTO
Aps suspenso o tratamento, a anticoncepo das mulheres em idade frtil deve ser mantida
por 3 anos.
425
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
11 REGULAO/CONTROLE/AVALIAOPELOGESTOR
Devem ser observados os critrios de incluso e excluso de pacientes neste protocolo, a durao e a
monitorizao do tratamento, bem como a verifcao peridica da dose prescrita e dispensada, a adequao de
uso do medicamento e o acompanhamento ps-tratamento.
O fornecimento do medicamento a crianas deve ser vinculado a uma receita atualizada com dose
adequada ao peso corporal. Devem ser observadas as normas para dispensao de acitretina estabelecidas
pela ANVISA.
12 CENTROSDEREFERNCIA
Pacientes com ictiose hereditria devem ser avaliados periodicamente em relao efccia do tratamento
e ao desenvolvimento de toxicidade aguda ou crnica. A existncia de Centro de Referncia facilita o tratamento
em si, bem como o ajuste das doses conforme necessrio e o controle de efeitos adversos.
13 TERMODEESCLARECIMENTOERESPONSABILIDADETER
obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal sobre potenciais riscos, benefcios e
efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento preconizado neste protocolo. O TER obrigatrio ao se
prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.
14 REFERNCIASBIBLIOGRFICAS
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Medicine. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2003.
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Ictioses Hereditrias
Eu, _____________________________________________________ (nome do(a) paciente),
declaro ter sido informado(a) claramente sobre benefcios, riscos, contraindicaes e principais efeitos
adversos relacionados ao uso de acitretina, indicada para o tratamento de ictioses.
Os termos mdicos foram explicados e todas as dvidas foram resolvidas pelo mdico
_______________________________________________(nome do mdico que prescreve).
Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber
pode trazer as seguintes melhoras:
melhora da descamao e reduo das escamas;
maior elasticidade cutnea;
maior tolerncia ao calor com tendncia a melhora da sudorese.
Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicaes, potenciais
efeitos adversos e riscos do uso deste medicamento:
contraindicado para gestante ou para mulheres que planejem engravidar;
contraindicado em casos de alergia ao frmaco, vitamina A e a seus derivados;
efeitos adversos dores musculares, dores nas articulaes, dores de cabea, nuseas,
vmitos, secura das mucosas, perda de cabelo, sede no usual, irritao, secura nos olhos,
alterao do paladar, sensibilidade aumentada luz solar, unhas quebradias, priso de
ventre, diarreia, cansao, aumento do suor, elevao do colesterol e triglicerdios. Os
efeitos mais raros incluem cheiro anormal da pele, alergias na pele, infamao da garganta,
infamao do pncreas (pancreatite) e infamao do fgado (hepatite);
risco de ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me
a devolv-lo caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm
que continuarei ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.
Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas
ao meu trata mento, desde que assegurado o anonimato.
Local: Data:
Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identifcao do responsvel legal:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
Mdico responsvel: CRM: UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser
arquivada na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
Termo de Esclarecimento e responsabilidade
acitretina
427
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
Fluxograma de Tratamento
Ictioses Hereditrias
Paciente com diagnstico de
ictiose hereditria
Possui critrios de
incluso para tratamento
com acitretina?
Excluso
do PCDT
Possui algum critrio
de excluso?
No Sim
No
Manter o esquema de
tratamento e reduzir dose at
a menor dose clinicamente
eficaz (crianas).
Diagnstico: clnico
Critrios de incluso:
ictioses autossmicas
recessivas (lamelar e
eritrodermia ictiosiforme
congnita) ou
hiperceratose epidermoltica
(eritrodermia ictiosiforme
bolhosa congnita) ou
ictiose vulgar ou
ictiose ligada ao cromossomo X
Critrios de excluso:
gravidez ou plano de concepo nos
3 anos seguintes
amamentao
etilismo
doena renal ou heptica grave
triglicerdios > 800 mg/dl
histria de hipervitaminose A
hipersensibilidade a etretinato, acitretina,
isotretinona ou vitamina A e derivados
uso concomitante de tetraciclinas ou
metotrexato
ictioses adquiridas
Tratamento com acitretina
Adultos: 25-30 mg/dia por 3-4 semanas
Crianas: 0,5-1 mg/kg/dia (at 35 mg/dia)
Houve resposta
teraputica?
Sim
Revisar a adeso ao
tratamento e, se necessrio,
ajustar a dose de acitretina
(adultos at 75 mg/dia e
crianas at 35 mg/dia).
No
Monitorizao laboratorial:
perfil lipdico (colesterol total, HDL,
triglicerdios)
Periodicidade: avaliao a cada 2 semanas
nas primeiras 8 semanas de tratamento e,
aps, a cada 6-12 semanas
hemograma, creatinina, TGO e TGP
Periodicidade: a cada 3 meses
monitorizao ssea: em crianas,
exames radiolgicos da coluna cervical e
lombar, ossos longos, mos e punhos
para idade ssea; em adultos com mais
de 60 anos, densitometria ssea anual na
presena de fatores de risco para
osteoporose
Periodicidade: anual
Monitorizao clnica:
avaliar resposta teraputica a cada 6
meses
Ausncia de alteraes laboratoriais relevantes:
manter o esquema de tratamento.
Recomenda-se reduzir a dose se:
triglicerdios entre 500-800 mg/dl ou
transaminases at 3 vezes o limite superior da
normalidade.
Suspender o tratamento: triglicerdios
> 800 mg/dl ou transaminases 5 vezes o limite
superior da normalidade.
Monitorizao

Sim
Benefcios esperados:
melhora da descamao e reduo das
escamas e do ectrpio
maior elasticidade cutnea
maior tolerncia ao calor e melhora da
sudorese
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Ictioses Hereditrias
Portaria SAS/MS n 389, de 19 de setembro de 2001.
Fluxograma de dispensao de acitretina
Ictioses Hereditrias
Paciente solicita o
medicamento.
Possui LME corretamente
preenchido e demais
documentos exigidos?
Orientar o
paciente.
CID-10, exames e dose
esto de acordo com o
preconizado pelo PCDT?
No Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente.
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico.
No
Sim
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao paciente.
No
Orientar o
paciente.
Sim
Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista farmacoteraputica
de monitorizao
Paciente apresentou alterao
nos exames no compatvel com
o curso do tratamento ou eventos
adversos significativos
Dispensar e solicitar parecer
do mdico assistente. Dispensar.
Sim No
CID-10: Q80.0, Q80.1, Q80.2, Q80.3, Q80.8
Exames:
colesterol total, HDL, triglicerdios
hemograma
creatinina e ureia
ALT/TGP e AST/TGO
beta-hCG (para mulheres em idade frtil)
Obs. outros exames no obrigatrios ver PCDT
Dose:
Adultos: 25-30 mg/dia (dose mxima 75 mg/dia)
Crianas: 0,5-1 mg/kg/dia, (dose mxima 35 mg/dia)
Exames necessrios para
monitorizao:
colesterol total, HDL, triglicerdios
Periodicidade: a cada 2 semanas
nos primeiros 2 meses de
tratamento e, aps, a cada 3 meses
hemograma, creatinina e uria,
ALT/TGP e AST/TGO
Periodicidade: a cada 3 meses
* Observao: se ALT/TGP ou AST/TGO > 5 vezes o limite da normalidade ou triglicerdios 800 mg/dl, no dispensar.
429
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
Ficha Farmacoteraputica
Ictioses Hereditrias
1 DADOSDOPACIENTE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 AVALIAOFARMACOTERAPUTICA
2.1 Qual o tipo de ictiose? (coletar informao no LME)
o Ictiose lamelar
o Eritrodermia ictiosiforme congnita
o Eritrodermia ictiosiforme bolhosa congnita
o Ictiose vulgar
o Ictiose ligada ao cromossomo X
2.2 Possui outras doenas diagnosticadas?
o no
o sim g Quais? _______________________________________________________________________
(se doena renal ou heptica grave, hipertrigliceridemia grave (triglicerdios > 800 mg/dl), histria de
hipervitaminose A g critrio de excluso para uso de acitretina: reavaliar solicitao do medicamento)
2.3 Est grvida ou amamentando? o no o sim g critrio de excluso para uso de acitretina
2.4 Faz uso crnico de bebidas alcolicas? o no o sim g critrio de excluso para uso de acitretina
2.5 Faz uso ocasional de bebidas alcolicas? o no o sim g orientar sobre o risco de ingesto de bebidas
alcolicas durante o tratamento
2.6 Faz uso de outros medicamentos*? o no o sim g Quais?
Nome comercial Nome genrico Dose total/dia e via Data de incio Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
* Risco de hipertenso intracraniana com o uso concomitante de tetraciclinas; risco de hepatite com o uso
concomitante de metotrexato; risco de hipervitaminose A com o uso concomitante de vitamina A e outros
retinoides; interao com fenitona (reduz parcialmente a ligao proteica da fenitona)
2.7 J apresentou reaes alrgicas a medicamentos?
o no
o sim g Quais? A que medicamentos? _____________________________________________________
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3 MONITORIZAODOTRATAMENTO
registro dos Exames laboratoriais
Exames Inicial 1
o
ms 2
o
ms 3
o
ms 6
o
ms 9
o
ms 12
o
ms
Previso de data
Data
Colesterol total
HDL
Triglicerdios
Hemoglobina XXXX XXXX XXXX XXXX
Leuccitos XXXX XXXX XXXX XXXX
Neutrflos XXXX XXXX XXXX XXXX
Creatinina XXXX XXXX XXXX XXXX
ALT/TGP XXXX XXXX XXXX XXXX
AST/TGO XXXX XXXX XXXX XXXX
3.1 Apresentou triglicerdios > 800 mg/dl?
no g Dispensar
sim g No dispensar e encaminhar ao mdico assistente (o medicamento deve ser interrompido
pelo risco de pancreatite)
3.2 Apresentou ALT/TGP e AST/TGO alterados?
no g Dispensar
sim g Observar os valores apresentados:
se exceder 2 vezes o limite normal: aumentar a frequncia das dosagens g dispensar e
encaminhar o paciente ao mdico assistente
se exceder 3 vezes o limite: considerar a reduo da dose g dispensar e encaminhar o
paciente ao mdico assistente
se exceder 5 vezes o limite normal: suspender a acitretina g no dispensar e encaminhar o
paciente ao mdico assistente
registro do Exame radiolgico anual Crianas (at 18 anos)
Normal Alterado (descrever)
Coluna cervical
Coluna lombar
Braos
Pernas
Mos
Punhos
3.3 Apresentou alterao ao exame radiolgico?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar ao mdico assistente
para adultos com alto risco para osteoporose (ver PCDT de Osteoporose) ou idade > 60 anos :
realizar densitometria ssea anualmente
431
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
3.4 Apresentou densitometria ssea alterada?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente
3.5 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Registro de Eventos Adversos)
no g Dispensar
sim g Passar para a pergunta 3.6
3.6 Necessita de avaliao do mdico assistente com relao ao evento adverso?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente
TABELADEREGISTRODEEVENTOSADVERSOS
Data da
entrevista
Evento adverso *Intensidade q Conduta
principais reaes adversas j relatadas: queilite, alopecia, xerose, prurido, fragilidade cutnea, xeroftalmia,
cegueira noturna, boca seca, paronquia, parestesias, nuseas, dor abdominal, dor articular, mialgias, cefaleia
* Intensidade: (L) leve; (M) moderada; (A) acentuada
q Conduta: (F) farmacolgica (indicao de medicamento de venda livre); (NF) no farmacolgica (nutrio,
ingesto de gua, exerccio, outros); (EM) encaminhamento ao mdico assistente; (OU) outro (descrever)
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Ictioses Hereditrias
TABELADEREGISTRODADISPENSAO
1
o
ms 2
o
ms 3
o
ms 4
o
ms 5
o
ms 6
o
ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Peso (kg) p/criana
Altura (cm) p/criana
Dose prescrita*
Quantidade dispensada
Prxima dispensao:
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
7
o
ms 8
o
ms 9
o
ms 10
o
ms 11
o
ms 12
o
ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Peso (kg) p/criana
Altura (cm) p/criana
Dose prescrita*
Quantidade dispensada
Prxima dispensao:
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
* Em crianas, a dose ajustada conforme o peso corporal. Se a dose prescrita no estiver adequada,
dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente.
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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
Guia de orientao ao paciente
acitretina
ESTE UM GUA SOBRE O MEDCAMENTO QUE VOC EST RECEBENDO GRATUTAMENTE PELO SUS.
SEGUNDO SUAS ORENTAES, VOC TER MAS CHANCE DE SE BENEFCAR COM O TRATAMENTO.
O MEDCAMENTO UTLZADO NO TRATAMENTO DE ICTIOSES.
1 DOENA
Ictioses (doena da escama de peixe) so doenas que causam descamao e secura da pele e podem
aparecer por todo o corpo. Tambm podem ocorrer calor mais intenso e aumento do suor.
2 MEDICAMENTO
Este medicamento no cura a doena, mas melhora os sintomas, como descamao da pele, e proporciona
maior tolerncia ao calor e diminuio do suor.
A melhora dos sintomas comea a aparecer com 10-16 semanas a partir do incio do uso do medicamento.
3 GUARDADOMEDICAMENTO
Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao de temperatura
(cozinha e banheiro).
Conserve as cpsulas na embalagem original.
4 ADMINISTRAODOMEDICAMENTO
Tome as cpsulas (sem mastigar ou abrir) junto s refeies ou com um copo de leite.
Procure tomar sempre no mesmo horrio estabelecido no incio do tratamento.
Tome exatamente a dose que o mdico indicou.
5 REAESDESAGRADVEIS
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas reaes
desagradveis, tais como secura nos lbios, boca seca, descamao da palma das mos e planta dos
ps, vermelhido nos olhos, rachaduras na pele, ressecamento da pele, coceira, queda de cabelo, unhas
quebradias, dor de cabea, alterao da viso, dor nas juntas, enjoos.
Se a dor de cabea for muito forte, com alterao da viso e enjoo, comunique-se com o mdico ou
farmacutico imediatamente.
Se sentir algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e Responsabilidade,
documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo seu mdico.
6 MULHERESEMIDADEFRTIL
Acitretina no pode ser usada durante a gravidez, pois h risco de que o beb nasa com problemas
fsicos e/ou mentais. Portanto, muito importante que a gravidez seja evitada nesse momento. Antes do
incio do tratamento, procure o ginecologista para o uso correto de mtodos contraceptivos.
Mesmo aps o fm do tratamento com acitretina, proibido engravidar por at 3 anos.
Antes de comear o tratamento, faa o teste de gravidez.
7 USODEOUTROSMEDICAMENTOS
No faa uso de outros medicamentos sem o conhecimento do mdico ou orientao de um profssional
de sade. Existem medicamentos que no podem ser utilizados junto com acitretina, pois podem ser
perigosos sade.
At mesmo complexos de vitaminas (que contenham vitamina A) comprados em farmcia no devem ser
utilizados.
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Ictioses Hereditrias
8 REALIZAODOSEXAMESDELABORATRIO
A realizao dos exames garante uma correta avaliao sobre a ao do medicamento no seu
organismo. Em alguns casos, pode ser necessrio ajustar a dose ou at suspender o tratamento.
9 OUTRASINFORMAESIMPORTANTES
Como pode ocorrer secura dos olhos, no se deve usar lentes de contato.
No doe sangue durante o tratamento e at 3 anos aps o trmino.
No indique ou fornea o medicamento para qualquer outra pessoa.
Evite o uso de bebidas alcolicas durante o tratamento.
Evite dirigir ou operar mquinas pelo menos no incio do tratamento, pois podem ocorrer
problemas de viso e tonturas. Durante a noite, a viso pode fcar ainda mais prejudicada.
10 PARASEGUIRRECEBENDOOMEDICAMENTO
Retorne farmcia a cada ms, com os seguintes documentos:
Receita mdica atual
Carto Nacional de Sade ou RG
Exames de laboratrio: Colesterol total, HDL, triglicerdios: a cada ms nos primeiros 3 meses
e aps a cada 3 meses; hemograma, creatinina, ALT/TGP e AST/TGO: a cada 3 meses; RX
de ossos longos para crianas e densitometria para adultos > 60 anos: anualmente
11 EMCASODEDVIDA
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer
atitude, procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
12 OUTRASINFORMAES
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
SE, POR ALGUM MOTVO, NO USAR O MEDCAMENTO,
DEVOLVA-O FARMCA DO SUS.
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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
Mauro Medeiros Borges
Mdico
Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Paulo Dornelles Picon
Mdico
Consultor do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Priscila Gebrim Louly
Farmacutica
Ministrio da Sade
Rafael Selbach Scheffel
Mdico
Consultor do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Ricardo de March Ronsoni
Farmacutico Bioqumico
Ministrio da Sade
Roberto Eduardo Schneiders
Farmacutico Bioqumico
Ministrio da Sade
Rodrigo Fernandes Alexandre
Farmacutico
Ministrio da Sade
Rodrigo Machado Mundim
Farmacutico Bioqumico
Ministrio da Sade
Vanessa Bruni Vilela Bitencourt
Farmacutica Bioqumica
Ministrio da Sade
Vania Cristina Canuto Santos
Economista
Ministrio da Sade
Ana Claudia Sayeg Freire Murahovschi
Fisioterapeuta
Ministrio da Sade
Brbara Corra Krug
Farmacutica
Consultora do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Cludio Maierovitch Pessanha Henriques
Mdico
Ministrio da Sade
Guilherme Geib
Mdico
Consultor do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Jos Miguel do Nascimento Jnior
Farmacutico
Ministrio da Sade
Jos Miguel Dora
Mdico
Consultor do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Karine Medeiros Amaral
Farmacutica
Consultora do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Liliana Rodrigues do Amaral
Enfermeira
Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Luana Regina Mendona de Arajo
Farmacutica
Ministrio da Sade
Maria Inez Pordeus Gadelha
Mdica
Ministrio da Sade
Mariama Gaspar Falco
Farmacutica
Ministrio da Sade
GRUPO TCNICO