Emergncias Neonatais

Profa Dra Norma Sueli Pinheiro Mdolo

CET/SBA do Depto. de Anestesiologia Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP

Avaliao Pr-Operatria
Histria materna diabetes, uso de drogas Idade ps-conceptual Condies do nascimento Doenas concomitantes Exames pr-operatrios Exame fsico

Desafios
Imaturidade dos sistemas Farmacologia Controle da temperatura

Braz et al. Pediatr Anesth 2006; 16:860-6

Definio
Herniao de vsceras abdominais
defeito no diafragma

trax

1679 Lazarus Riverius 1701 Sir Charles Holt 1761 Giovanni Batista Morgani 1848 Victor Bochdalek 1940 Ladd e Gross 1 srie de casos 1946 Gross RN < 24 hs
Bohn - Anesthesiol Clin of North Am 1991; 9:899-912 Doyle & Lally - Sem Neonatol 2004; 25:174-184

Incidncia
1: 2000 1:5000 1:4000 (1.5:1) Risco de 2% outra gestao

Doyle & Lally - Semin Neonatol 2004; 28: 174-184

Classificao
95% defeito pstero-lateral (forame de Bochdalek) lado E (80%) > lado D Maiores e mais graves 2% forame ant de Morgani 3% hiato esofgico

Embriologia
9 10 semana diviso da cavidade pleuroperitonial 10 12 semana tubo digestivo migra cavidade abdom Falha no fechamento do canal pleuroperitonial ?
Doyle & Lally - Semin Neonatol 2004; 28: 174-184

Hipoplasia pulmonar

primria? secundria?

Anormalidades - na expresso de mec cels regulatrios fatores de crescimento - na expresso de mec dep do Ac retinico alterao em receptores

Rottier & Tibboel Semin Perinatol 2005; 29:86-93.

Vasculatura Pulmonar
Padro anormal leito vascular espessamento adventcia e mdia muscularizao de peq artrias - expresso e atividade ao xido ntrico - alterao na regulao dos receptores endotelina 1A
Okazaki et al J Pediatr Surg 1998; 33:81-84. de Lagausie et al J Pathol 2004; 205: 112-118. Karamanoukian et al J Pediatr Surg 1996; 31: 1016-1019. Rottier & Tibboel Semin Perinatol 2005; 29: 86-93.

Alteraes Bioqumicas e Hormonais

Def surfactante? Met. do hormnio tireoidiano? Corticosterides?
Okazaki et al J Pediatr Surg 1998; 33:81-84. de Lagausie et al J Pathol 2004; 205: 112-118. Karamanoukian et al J Pediatr Surg 1996; 31: 1016-1019. Rottier & Tibboel Semin Perinatol 2005; 29: 86-93.

Diagnstico
Pr-natal ultrassonografia polidrminio Ps-natal comprometimento respiratrio

Trade clssica cianose dispnia dextrocardia aparente

Diagnstico
Exame fsico abdome escavado trax em barril RX trax alas intestinais estmago bao, fgado deslocamento mediastino Ausculta sons cardacos D rudo hidroareo no trax
Ulma et al, 2002 Bikhazi & Davis, 1996

Prognstico
US fgado acima do diafragma estmago

Razo pulmo/cabea < 1,0

Deprest et al J Pediatr Surg 2006; 41:423-430

Avaliao pr-operatria
Associao com outras anomalias
SNC hidrocefalia anencefalia espinha bfida SCV 23% defeitos septais atriais ou ventriculares coartao da aorta tetralogia de Fallot TGI 20% atresias m rotao intestinal Genitrourinrio hipospdia 28%

Cuidados pr-operatrios
hipertenso pulmonar circulao fetal normoxia hipocarbia pH normal ou alto

 SNG Entubao Ventilao mecnica Evitar ventilao com mscara Canulao a radial D oxigen pr-ductal Oxmetro de pulso extremidade sup D pr-ductal extremidade inf ps-ductal

Metas
PaO2 > 60 mmHg PaCO2 < 45 mmHg hipertenso pulmonar gradiente p (A-a) O2<500 mmHg

Estratgias Ventilao mecnica Ventilao de alta freqncia ECMO xido ntrico Vasodilatadores pulmonares

Cirurgia

aps estabilizao do neonato tempo timo?

Reyes et al J Pediatr Surg 1998; 33:1010-1014

Cirurgia fetal

reduo da hrnia ocluso traqueal

Deprest et al J Pediatr Surg 2006; 41:423-430 Depkes et al Obstet Gynaecol 2003; 22:437-439

Anestesia
Ventilao mecnica pneumotrax Vasoconstrio pulmonar PaO2 > 80 mmHg PaCO2 > 25 a 30 mmHg pH nl ou evitar hipotermia Monitorizao do volume intravascular drogas inotrpicas vasoativas Acesso venoso perifrico MMSS Acesso central veia umbilical ou veia femoral

 Cuidados ps-operatrios Observaes tardias

Fstula Traqueoesofgica

Incidncia
1:3000 - 3500 (Koch et al, 1986) 1:4500 (Meyers, 1974) 1:2500 (Spitz, 2006)

Embriologia
Divertculo ventral 22 ou 23 d fertilizao

Atresia esfago: estruturas traqueais assumem quase que totalmente o endoderma. Fstula traqueoesofgica: cristas esofgicas e traqueais no se desenvolvem deixando comunicao entre estas estruturas.
Hopkins, 1972

Classificao de Gross (Gross, 1953)

Cumino DO, Valinetti EA, Nomura S. SBA Curso de Educao Distncia em Anestesiologia 2005 Vol. 5: 93-113

Leso mais comum

Tipo C 80 a 90% dos casos Fstula = entre a traquia e o segmento inf esfago 0,5 1,0 cm acima da carina Segmento superior = 2 ou 3 vrtebra torcica

Bikhazi & Davis, 1996

Anomalias Associadas
Aparelho cardiovascular 30% defeito no septo ventricular patncia do duto arterioso tetralogia de Fallot defeito no septo atrial coartao da aorta Anomalias musculoesquelticas 30% malformaes vertebrais aplasia de rdio polidactlia anomalias no cotovelo e joelho Anomalias no trato gastrointestinal 20% imperfurao anal m rotao do intestino atresia duodenal estenose de piloro divertculo de Meckel pncreas anular ou ectpio Anomalias do trato genitourinrio 10% m posio, rotao ou agenesia renal hidonefrose anormalidades uretrais e hipospdias Anomalias craniofaciais lbio leporino e/ou fenda palatina 4%

Greenwood & Rosenthal Pediatrics 1976; 57:87-91 Andrassy & Mahour Arch Surg 1979; 114:1125-1128

Sndrome de VACTERL
Vertebral Anal Cardaca Traqueoesofgica Radial Renal

Associao de CHARGE
Coloboma de olhos Anomalia cardaca Atresia coana Retardo mental Anomalia genital e ouvido

24% de mortalidade
Chittmitrappap et al Arch Dis Child 1989; 64:364-368

70% de mortalidade
Kutiyanawala et al J Pediatr Surg 1992; 27:558-560

Classificao de Risco
Sobrevida
1962
Grupo 1 peso ao nascimento > 1500g sem maiores anomalias cardacas Grupo 2 peso ao nascimento < 1500g ou com anomalias cardacas maiores Grupo 3 peso ao nascimento < 1500g e com anomalias cardacas maiores

1994

recente

95% 65% 6%

97% 59% 71%

98% 82% 50%

Spitz et al J Pediatr Surg 1994; 29:723-725 Spitz J Pediatr Surg 2006; 41:1635-1640

Diagnstico
Pr natal polidrmico feto no deglute o lquido amnitico Momento do nascimento impossibilidade de passar SNG Ps natal salivao excessiva 1 alimentao = 3 Cs
choking (sufocamento) coughing (tosse) cyanosis (cianose)

Diagnstico
Confirmar cateter radiopaco no segmento proximal 10 cm linha da boca

RX trax e abdome ar no trato GI

Spitz J Pediatr Surg 2006; 41:1635-1640

Cuidados Pr-Operatrios
Avaliao das anomalias associadas Estado volmico Comprometimento pulmonar

Cuidados Pr-Operatrios
Aspirao contnua Posio adequada Controle trmico Cateter central Hidratao E.V. Antibioticoterapia

Cuidados Pr-Operatrios

Realizao de gastrostomia Realizao de broncoscopia

Tratamento

No h emergncia na FTE e AE que impea preparo adequado.

Conduta Anestsica
Intubao Acordado induo com: - mscara + inalatrio - venosa

Evitar ventilao com presso positiva

Conduta Anestsica Criana com gastrostomia

- selo dgua - capngrafo

Conduta Anestsica - Passagem de SNG - Usada posteriormente para aspirao

Complicaes Intra-Operatrias

- Toro da traquia - Insuflao inadequada dos pulmes - Distenso gstrica - Retrao dos pulmes - Ruptura da pleura

Cuidados Ps-Operatrio

Ventilao mecnica Antibioticoterapia Drenagem torcica Tratamento R. G. E.

Complicaes Precoces

Pneumatrax Deiscncia de anastomose Pulmonares

Complicaes Tardias

Estenoses Obstruo por C.E. Obstruo respiratria Refluxo gastroesofgico Pneumonias de repetio FTE recorrentes

Obrigada!!!