Internista Hospitalista: Ventaja o Desventaja?

Dr. Moiss Aurn, FAAP, FACP Guadalajara, Jalisco Noviembre 1, 2012

Conflicto de intereses

Ninguno

1996: Trmino acuado

Hospitalista: Justificacin
Mdicos generalistas ven pacientes hospitalizados solo 12% del tiempo Mdico generalista tpico en EUA ve condiciones que requieren hospitalizacin no ms de 3 veces por ao. (Advisory Board) AMA: Mas del 70% de admisiones por generalistas son por diagnsticos que ven una vez al ao.

http://www.acponline.org/pressroom/naipfact.htm

Hospitalista

Mdico que se especializa en el tratamiento de pacientes hospitalizados de otros mdicos con el fin de minimizar el nmero de visitas al hospital por otros mdicos

1997: NAIP (Asociacin Nacional de Mdicos de Hospital)

John R. Nelson, MD; Bellevue, WA Winthrop F. Whitcomb, MD; Springfield, MA.

Reunin Anual
1997 (Abril): Primera conferencia del NAIP (Manejo del Paciente Hospitalizado), UCSF. ~ 200 asistentes. 1998 (Abril): Primera conferencia annual mas de 100 asistentes y profesores.

1998: Mdicos Familiares

Exclusin del cuidado de pacientes hospitalizados Porcentaje de hospitalizaciones manejadas el ao pasado

N = 4,800 45.6 % contestaron la encuesta http://www.aafp.org/fpm/1998/1100/p54.html

 Comparacin entre el cuidado mdico antes de establecer un servicio de hospitalistas Hospitalistas - disminuyeron los costos 14% - disminuyeron tasa de readmision 54%

Ann Intern Med. 1998;129:197-203.

Primavera 1999
NAIP establece que las referencias de pacientes a hospitalistas por parte del mdico de atencin primaria deben ser voluntarias.

 Necesidad de 19,000 a 30,000 hospitalistas para cubrir las necesidades de atencin mdica hospitalaria en EUA.

Am J Med. 1999;106:441 445.

Seguridad en el Nuevo Milenio

98,000 pacientes mueren al ao por errores mdicos 6a causa global de Mortalidad Equivalente a un Boeing 747 estrellandose cada tercer da!

Seguridad en el Nuevo Milenio

Atencin de salud: Segura Efectiva Centrada en el paciente Oportuna Eficiente Igualdad de atencin

http://www.iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/2001/Crossing-the-Quality-Chasm/Quality%20Chasm%202001%20%20report%20brief.pdf

Cedars-Sinai, LA. N = 477 (hospitalistas) N = 1,160 control Julio 1, 1996 a June 30, 1997.

CHEST 2001; 119:580589

2001 Hospitales en EUA con servicio de Medicina Hospitalaria Barnes-Jewish Hospital Brigham and Womens Hospital Cleveland Clinic Duke University Medical Center Hospital of the University of Pennsylvania Massachusetts General Hospital Mayo Clinic Stanford University Hospital UCLA Medical Center University of California, San Francisco Medical Center University of Chicago Hospitals University of Michigan Medical Center

Disminucin en costos del hospital ~ 13.4% Disminucin de estada hospitalaria ~16.6% Resultados inconsistentes en reduccin de mortalidad nosocomial y tasas de rehospitalizacin Preservacin de la satisfaccin del paciente Efectos positivos en la enseanza

 Otoo 2002
Referencia al hospitalista No referencia

61%

85% catalogaron el cuidado de los hospitalistas como bueno a excelente

A los dos aos de seguimiento hubieron diferencias significativas:

Menor estada intrahospitalaria (0.61 da menos; P 0.002) Menor costo ($822 menos; P 0.002) Menor mortalidad Intrahospitalaria (Riesgo de dao ajustado, 0.71 [95% CI, 0.54-0.93]) A 30 y 60 das de seguimiento post-alta

A los 2 aos: Menor estada intrahosp (-0.49 da (P=0.01). Costos disminudos ~ $782 (P=0.01).

Mortalidad a 30 das (P=0.04) 4.2% - hospitalistas 6.0% - no-hospitalistas Riesgo relativo 0.65 (CI, 0.44-0.96; P=0.03)

Primavera 2003

 Mas generalistas consideran que ver pacientes en el hospital hace ineficiente su tiempo (P < 0.001) Hospitalistas mejora calidad de atencin (P=0.002) Mas personas en desacuerdo que: Hospitalistas disminuyen la satisfaccin profesional (P < 0.001) Hospitalistas afectan la relacin mdico-paciente (P<0.001)

http://www.the-hospitalist.org/details/article/257875/Resource_Utilization_How_Hospitalists_Add_Value_to_the_Bottom_Line.html

3. Everett GD, Anton MP, Jackson BK, Swigert C, Uddin N. Comparison of hospital costs and length of stay associated with general internists and hospitalist physicians at a community hospital. Am J Manag Care. 2004;10:626-30. 4. Gregory D, Baigelman W, Wilson IB. Hospital economics of the hospitalist. Health Services Research. 2003:38(3): 905-18; discussion 919-22. 8. Kaboli PJ, Barnett MJ, Rosenthal GE. Associations with reduced length of stay and costs on an academic hospitalist service. Am J Manag Care. 2004;10: 561-8. 10. Palmer HC, Armistead NS, Elnicki DM, et al. The effect of a hospitalist service with nurse discharge planner on patient care in an academic teaching hospital. Am J Med. 2001;111: 627-632. 16. Wachter RM and Goldman L. The hospitalist movement five years later. J Am Med Assoc. 2002;287:0487-94.

2004: Estndares de Seguridad

Expediente electrnico Tecnologa de Informacin Monitorizacin de datos Sistemas de reporte de fallas Anlisis de fallas en el sistema

Aspden P, Corrigan JM, Wolcott J, Erickson SM. http://www.nap.edu/openbook.php?isbn=0309090776

 N = 76,926 (2002 - 2005) Neumona, ICC, dolor de pecho, EVC isqumico, IVU, exacerbacin de EPOC 45 hospitales - 284 hospitalistas - 993 internistas generales - 971 mdicos familiares
N Engl J Med 2007;357(25):2589-600.

 N = 76,926 (2002 - 2005) Neumona, ICC, dolor de pecho, EVC isqumico, IVU, exacerbacin de EPOC 45 hospitales - 284 hospitalistas - 993 internistas generales - 971 mdicos familiares
N Engl J Med 2007;357(25):2589-600.

Manejo conjunto: Cirujano + Hospitalista

 N = 526 ciruga electiva en pacientes de alto riesgo Incremento en alta hospitalaria sin complicaciones 61.6% vs. 49.8% Menor tasa de complicaciones 30.2% vs. 44.3% Estada intrahospitalaria 5.1 days vs. 5.6 days Preferencia de ortopedistas y enfermeras por el modelo de hospitalistas

Ann Intern Med. 2004;141:28-38.

 No hubieron diferencias significativas en mortalidad, readmisiones, estada intrahospitalaria o satisfaccin del paciente. Personal de enfermeria y de salud: Percepcin slida de mejora del cuidado mdico Reduccin de costos - $1439 por admisin.

Mejorar comunicacin con el mdico generalista Mejorar reconciliacin de medicamentos Explicar bien al pacient las instrucciones post-alta Mejorar la comunicacin del mdico al enfermo

Hospitalistas: Lderes en Seguridad del Paciente

Hospitalists as Emerging Leaders in Patient Safety (HELPS) Consortium Ann Arbor VA/Universidad de Michigan

Flanders SA, Kaufman SR, Saint S. J Patient Saf. 2005;1:78-82. Flanders SA, Kaufman SR, Saint S, Parekh VI. J Patient Saf. 2009;5:3-8.

Mejora de Calidad: SHM

Tromboembolismo Venoso SQUINT:Repositorio de proyectos de calidad

250 + sitios con mentora implementada 1000 + hospitales siguiendo las guas

Valor agregado
Mortalidad Compra basada en valor (VBP) - Medidas centrales de calidad - Satisfaccin del Paciente

Trancisin post-alta Reconciliacin de medicamentos Cita de seguimiento

Condiciones adquiridas nosocomialmente - Neumonia - IVU por Foley - Cadas - Ulceras decbito - Objetos extraos

Calidad Costo
Readmisiones - Todas causas - Falla cardiaca - Neumona

Medidas reportadas pblicamente (CMS Hospital Compare) - ICC, IAM, Neumona, - Asma - Antibioticos (Ciruga) - Mortalidad

Medidas Centrales de calidad - IAM, ICC, Neumona, Asma, TEV, SCIP (Ciruga)

Conway PH. J Hosp Med 2009;4:507511.

Mejora en el desempeo de medidas de calidad pblicamente reportadas

J Hosp Med 2010;5:200207.

Mejora en el desempeo de medidas de calidad pblicamente reportadas

J Hosp Med 2010;5:200207.

Mejora en el desempeo de medidas de calidad pblicamente reportadas

Por cada 10% de incremento en el nmero de pacientes admitidos por hospitalistas, hay una disminucin en el porcentaje de oportunidades de mejora de: 0.5% (P < 0.001) ingreso con IAM 0.6% (P < 0.001) alta con IAM 0.5% (P = 0.004) alta con ICC 1.5% (P = 0.006) alta con neumonia

J Hosp Med 2010;5:200207.

Identificar correctamente al paciente - Medicina correcta; tipo de sangre correcto Notificar oportunamente al mdico Uso seguro de medicamentos (etiquetar frascos; cuidado con anticoagulantes; reconciliacin de medicamentos) Prevenir infecciones (lavado de manos, prevenir infecciones por catteres centrales, sondas urinarias, herida quirrgica, infecciones difciles de tratar) Identificar pacientes suicidas Evitar errores en ciruga (operar al paciente correcto, en el rgano correcto, en el sitio correcto).

www.jointcommission.org.

 Estancia intrahospitalaria - 0.64 das menos Costo del hospital - $282 menos (P =0.001) Costos de Medicare 30 das post-alta - $332 ms (P=0.001) Menos posibilidades de alta a la casa (OR 0.82 [95%CI,0.78-0.86]) Mas visitas a Urgencias (OR 1.18 [CI,1.12-1.24]) Mas readmisiones (OR 1.08 [CI,1.02 - 1.14]) Menos visitas al mdico internista general Mas altas a centros de rehabilitacin

Nuevos retos: ACGME

Lmite de 80- horas semanales Residentes de primer ao lmite de trabajo consecutivo de 16 hours Cambio a trabajo por turnos Hospitalistas/nocturnistas incremento de cobertura de turnos previamente cubiertos por residentes.
N Engl J Med July 8 2010; 363:e30

Demanda de Intensivistas

Estudio prospectivo observacional Comparacin de mortalidad y duracin de estancia en la UTI Hospitalistas vs. Intensivistas N = 828
J Hosp Med 2012;7:183189.

Demanda de Intensivistas
Mortalidad OR 0.8 (95% CI 0.49 -1.18; P = 0.23) UTI - OR 0.8 (95% CI 0.51- 1.32; P = 0.41) Estancia intrahospitalaria diferencia 0.9 das (P=0.98) Pacientes en ventilacin mecnica tratados por un intensivista menor estancia intrahospitalaria (10.6 vs 17.8 das, P < 0.001) UTI (7.2 vs 10.6 das, P = 0.02) Tendencia a menor mortalidad intrahospitalaria (15.6% vs 27.5%, P = 0.10).
J Hosp Med 2012;7:183189.

Hospitalistas para llenar el vaco?

Crit Care Med 2012; 40(6):1952-6.

Hospitalistas para llenar el vaco?

Propuesta de crear un programa de entrenamiento de un ao de duracin Si solo el 5% de los hospitalistas reciben dicho entrenamiento, 2500 nuevos intensivistas podran entrar al mercado laboral disminuyendo el impacto del dficit actual y futuro de intensivistas.
Crit Care Med 2012; 40(6):1952-6.

Crecimiento de la Medicina Hospitalaria en EUA

2000
Hospitalistas Miembros SHM Asistentes al Congreso anual <200 > 3,000 <1,000 <500

2012
> 30,000 > 10,000

Rpido crecimiento: 2005

American Medical Association. Physician Characteristics and Distribution in the US

Sustentabilidad

Greenwald R, et al. The Permanente Journal. 2011;15(3):51-60.

Cobertura de guardias

Todays Hospitalist 2011 Career Survey

Satisfaccin Profesional

J Gen Intern Med. 2012 27(1):2836

 N = 816

62.6% alta satisfaccin en el trabajo (4 en escala de 5) 69.0% alta satisfaccin con la especialidad Mas satisfechos con calidad de atencin y relaciones colegiales.

Satisfaccin Profesional

Menos satisfechos con clima organizacional, autonoma, compensacin y tiempo personal.

29.9% burnout predispuestos a abandonar el empleo y disminuir calidad.

J Gen Intern Med. 2012 27(1):2836

Bases para Promover Incentivos

Todays Hospitalist 2011 Career Survey

Salario acorde al lugar de trabajo

Todays Hospitalist 2011 Career Survey

Hospitalistas como educadores

http://www.the-hospitalist.org/details/article/257949/Education_Hospitalists_Add_Value_to_Formal_and_Informal_Learning_Processes.html

Hospitalistas como educadores

7. Chung P, Morrison J, Jin L, Levinson W, Humphrey H, Meltzer D. Resident satisfaction on an academic hospitalist service: time to teach. Am J Med. 2002; 112: 597-601. 8. Landrigan CP, Muret-Wagstaff S, Chiang VW, Nigrin DJ, Goldmann DA, Finkelstein JA. Effect of a pediatric hospitalist system on housestaff education and experience. Arch Ped Adoles Med. 2002; 156 (9): 877-83. 9. Hunter AJ, Desai SS, Harrison RA, Chan BK. Medical student evaluation of the quality of hospitalist and non-hospitalist teaching faculty on inpatient medicine rotations. Acad Med. 2004; 79:78-82.

10. Kulaga, ME. The positive impact of initiation of hospitalist clinician educators. J Gen Intern Med.2004; 19(4): 293-301. 11. Hauer K, Wachter R, McCulloch C, Woo G, Auerbach A. Effects of hospitalist attending physicians on trainee satisfaction with teaching and with internal medicine rotations. Arch Intern Med. 2004; 164: 1866-71.

Subespecializacin: Pediatra

Variedades de Hospitalistas
Hospitalista Acadmico Hospitalista No Acadmico Servicio de Manejo Conjunto (Ciruga) Servicio de Interconsulta de Medicina Servicio de Medicina Perioperatoria Especialistas en Procedimientos Nocturnistas Cuidados Paliativos y Hospicio (Fin de la vida) Hospitales de cuidado agudo prolongado (LTACH) Especialidades (Pediatra, Neurologa, Cardiologa, etc.)

Quines aprecian el Valor del Hospitalista?

Administracin del Hospital
Enfermera Mdico de atencin primaria Especialista Mdicos de Urgencias

http://www.hospitalmedicine.org/PracticeManagement/PDFs/HowHospitalistsAddValue.pdf

Administracin del Hospital

Mnima variabilidad clnica Mejor uso de recursos - Documentacin, cobro - Alta temprana ms camas libres Cuidado de pacientes no asignados Uso de sistemas soluciones, mejora de calidad Servicio de comits
http://www.hospitalmedicine.org/PracticeManagement/PDFs/HowHospitalistsAddValue.pdf

Enfermera
Mdico siempre disponible Oportunidades de educacin a enfermeria Hospitalista piensa y acta similarmente a otros trabajadores del Hospital Oportunidades de trabajo en equipo (farmacia, imagenologa, rehabilitacin, manejo del dolor, inhaloterapia, etc.)
http://www.hospitalmedicine.org/PracticeManagement/PDFs/HowHospitalistsAddValue.pdf

Mdico de Atencin Primaria

Menos responsabilidad de guardia No es responsible por pacientes no asignados Mayor eficiencia en el consultorio con mayor ingreso econmico Mejor estilo de vida Mas dedicado a educacin mdica contnua del paciente ambulatorio
http://www.hospitalmedicine.org/PracticeManagement/PDFs/HowHospitalistsAddValue.pdf

Especialistas
Alta temprana permite tener mas camas Mejor transicin de la UTI al piso Manejo mdico del paciente quirrgico El especialista se concentra en su consulta externa e interconsultas exclusivamente

http://www.hospitalmedicine.org/PracticeManagement/PDFs/HowHospitalistsAddValue.pdf

Mdicos de Urgencias
Mejor transicin al piso Disponibilidad de interconsulta de Medicina Ayuda a la estratificacin (triage) Manejo de unidades de observacin Solucin para los pacientes no asignados

http://www.hospitalmedicine.org/PracticeManagement/PDFs/HowHospitalistsAddValue.pdf

Medios de Informacin
Associated Press/ USA Today September 19, 2002 Hospitalists Becoming Common
NYT December 2002 Hospitalists Improve Quality

Birmingham Business J Hospitalist Jobs Aid Patients-

May 26, 2010

Physicians Weekly There is a Doctor in the House Boston Globe Doctors Focusing on Bedside Manner Pensacola News Journal New Face in the Hall New Hampshire Telegraph New Breed of Doctors Calling Hospitals Home

Consideracin de carrera como Hospitalista

Generalismo Atencin Primaria

Modelo Tradicional
Medicina Aguda y de subespecialidad Generalismo & Medicina Aguda y de subespecialidad

Subespecialidad

Modelo Nuevo

Hospitalista

La Medicina Hospitalaria es una Especialidad?

Conciencia de grupo Bibliografa propia separada Competencias Definidas Sociedad Profesional Credentializacin Programas definidos Certificacin Nacional de residencia y FHM, SFHM subespecialidad Grupos de Educacin Mdica Hospitalistas/ Contnua separada Organizacin Administrativa

La Medicina Hospitalaria es una Especialidad?

Formacin Profesional

Todays Hospitalist 2011 Career Survey

Publicaciones Peridicas

+ todos las dems publicaciones de sub-especialidad.

Publicaciones en Medicina Hospitalaria: Textos

SHM: Educacin en Lnea

Liderazgo: Entrenamiento y Capacitacin

Certificacin en Liderazgo en Medicina Hospitalaria desde el 2011

Defensa de derechos y Legislacin

Calidad y Seguridad del Paciente Reforma de Pagos Tecnologa de Informacin relacionada a Salud

Congreso SHM 2013

Hospitalistas: Fuerza para el Futuro

Entusiastas, Brillantes, Comprometidos Liderazgo Innovador, Dedicado Fuerza creativa talento empresarial Generador de recursos econmicos - A pesar de la recesin Lderes en Seguridad del Paciente y Calidad de Atencin Mdica

Hospitalista: Conclusiones
Foco profesional primario cuidado mdico del paciente hospitalizado. Sin prctica de consulta externa. Pacientes referidos por el mdico generalista Coordinacin del cuidado del paciente hospitalizado: - visita mdica - orden de medicamentos y pruebas - integracin de recomendaciones (subespecialidad) - actualizacin de la familia hasta el alta del enfermo.

http://www.acponline.org/pressroom/naipfact.htm

Hospitalista: Conclusiones
Interconsulta de Medicina Interna a Cirujanos y subespecialistas Cuida al paciente no asignado (sin mdico primario. Enseanza, Investigacin Liderazgo (comits, poltica relacionada al cuidado hospitalario, calidad y seguridad, etc.) Liderazgo nacional

http://www.acponline.org/pressroom/naipfact.htm

MUCHAS GRACIAS !