Aula - 1-TN-1 Turma

TN no Paciente Crtico
Prof(a):Valria Cavalcante
Terapia Nutricional
Conjunto de procedimentos destinado manuteno ou recuperao do estado nutricional do paciente, por meio de utilizao da nutrio enteral (NE) ou nutrio parenteral (NP)
Edson Lamen
Valria A. Cavalcante
Legislao para TN
Portaria 272 do MS de 08/04/1998 (Regulamento Tcnico para TNP); Resoluo 63 do MS de 06/07/2000 (Regulamento Tcnico para TNE); Portaria 131 do MS de 08/03/2000 (Unidades de Assistncia e Centros de Referncia em TN); Portaria 135 do MS de 08/03/2005 (Tabelas de procedimentos em TN/SIH);
Valria A. Cavalcante 3
EMTN
Coordenador Tcnico administrativo Coordenador Clnico (Mdico) Mdico Nutricionista Enfermeiro Farmacutico
Equipe de enfermagem Assistente Social

Mdico Nutricionista
Laboratrio Clnico
Especialidades mdicas
Paciente
Nutrio e diettica
Documentao Cientfica
Farmacutico
Enfermeiro
Fisioterapeuta
Farmcia Hospitalar
Vantagens da EMTN
Reduz os custos ao prover terapia nutricional com tcnicas especializadas; A seleo adequada de produtos melhora a relao custo x benefcio;
Detecta e trata precocemente a desnutrio;

ASPEN 1995; Mora 1997; Pace et al 1997
Vantagens da EMTN
Reduz o desperdcio oneroso de frmulas e misturas;
Reduz as complicaes mecnicas, metablicas e infecciosas;

Reduz os custos e a permanncia prolongada no hospital;
ASPEN 1995; Mora 1997; Pace et al 1997
Funes da EMTN
Administrativas:
Normas/Auditoria/Avaliao e Controle de qualidade; Objetivos/Avaliao/Preveno e Comunicao; Promoo, desenvolvimento e pesquisa;

Villazn-Arenas 1993; Wesley 1995; Pace et al 1997; Martins & Pierosan 2000
Assistenciais:
Educativas:
Impacto da terapia nutricional nos resultados clnicos

Melhora a cicatrizao de feridas;
Diminui as complicao infecciosas; Reduz a morbidade e mortalidade; Encurta o tempo de internao e reduz os custos; Em pediatria evita a desnutrio, promove o crescimento e o desenvolvimento;
Alllison & Kinney 1999
Atribuies dos profissionais da EMTN

Mdicos - Indicar e prescrever a TN
Nutricionistas
Avaliao nutricional Acompanhamento da evoluo nutricional e a preveno diettica do paciente Supervisionar a preparao, conservao e transporte da NE
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Farmacutico
Resoluo dos problemas de incompatibilidade e estabilidade dos insumos Preparo e garantia da qualidade do NP
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Enfermeiro
Manuteno e segurana na via de administrao Conservao da NP / NE Seleo e padronizao de equipamento para administrao
Desnutrio/Estresse X TN
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Desnutrio
Termo empregado para definir o desequilbrio produzido pela ingesto insuficiente ou a excessiva perda de substratos pelo organismo.
Mora 1997
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Prevalncia da Desnutrio Hospitalar na Amrica Latina

Brasil: Desnutrio 48,1%; 12,6% desn. graves 35,5% desn. Mod. (waitzberg e cols. 2000) Colombia:Desn. 52,7% (Hoyos e cols. 2000) Argentina: Desn. 47,3% (Crivelli e cols. 2000) Chile: Desn. 37% (Kehr e cols. 2000)
Fatores de risco para a Desnutrio

Ingesto inadequada de nutrientes; Alterao na absoro e/ou utilizao de nutrientes; Hipermetabolismo ou catabolismo; Frmacos que interferem no processo de nutrio; Demora na implementao de terapia nutricional; Condio clnica do paciente; Curtas 1996
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Sinais de Desnutrio
Perda de peso involuntria igual ou maior que 10% do peso habitual em seis meses; Igual ou maior que 5% do peso habitual em um ms; Peso 20% abaixo do ideal; Alterao dos padres de ingesto alimentar; Ingesto protico-calrica inadequada por mais de sete dias;
Silberman 1989
Conseqncias da Desnutrio
Perda de peso e massa muscular; Dificuldade de cicatrizao de feridas; Risco aumentado p/ infeces; Alterao dos mecanismos de imunocompetncia; Reduo dos eritrcitos e do dbito cardaco;
Giner et al 1996; Mora 1997; Marcos Etal 1999
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Falncia mltipla de rgos; Aumento dos custos e da permanncia hospitalar; Incremento da morbi-mortalidade; Alterao do crescimento e do desenvolvimento;
Giner et al 1996; Mora 1997; Marcos Etal 1999
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Impacto da doena na criana desnutrida

Hipermetabolismo; Aumento da perda de nitrognio; Hipo/hiperglicemia; Alteraes eletrolticas; Acidose; Infeco; Disfuno/falncia de rgos e sistemas; Aumento da morbi-mortalidade;
Beisel 1998
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Desnutrio
PRIMRIA - Ingesto deficiente de nutrientes ou alterao
do metabolismo
SECUNDRIA - Deficincia metablica nutricional, resultante
de uma disfuno orgnica.
Delgado et al 2000
Tipos de Desnutrio
Kwashiorkor: Deficincia protica
Marasmo: Deficincia protico-calrica

Mista: Kwashiorkor-marasmtico (estresse metablico)
Modificado de Dietitians Core Curriculum ASPEN 1993
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Classificao
Kwashiokor: P > 90% do padro p/A + Alb< 3g/dl + Tranferrina<180mg/dl + edema + fraqueza + alterao neurolgica + perda do vigor + infeces secundrias + crescimento + despigmentao de pele e cabelo; Marasmo: P<80% do padro p/A ou P>10% do PH nos ltimos 6m; massa muscular e tec. Adiposo + Alb>3g/dl + fraqueza + letargia;
Classificao
Kwashiokor-marasmtico (DPC-grave): P<60% do padro p/A + Alb<3g/dl + infeco + cicratizao; No tem despigmentao; Ocorre quando um paciente marasmtico exposto ao estresse;
Classificao
Desnutrio moderada: P: 60 a 75% do padro p/ A + alb: 3,0 a 3,5g/dl; Desnutrio leve:P: 75 a 90% do padro p/ A + alb: 3,5 a 5,0mg/dl;
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Maior tendncia infeces; Dificuldade para cicatrizao de feridas; Menor fora tnsil nas suturas; Hipoproteinemia (edema, diarria); Hipomotilidade intestinal; Fraqueza muscular; Maior morbidade e mortalidade; Hospitalizao e convalescncia prolongadas; Maior custo;
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Desnutrio x Injria
Neoplasia Queimadura Sepse trauma na velocidade de consumo metablico e comprometimento dos compartimentos gordurosos e proticos Valria A. Cavalcante
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Concluses
Desnutrio: Aumenta a incidncia de complicaes, morbidade, mortalidade, custos e permanncia no hospital; A resposta metablica nas pessoas sadias submetidas a jejum diferente da dos pacientes doentes submetidos a inanio.
Avaliao Nutricional no paciente crtico
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Mtodos de avaliao nutricional

Inqueritos Antropometria
Recordatrios
Avaliao nutricional
Bioimpedncia
Av. Subj. Global

Dados bioqumicos
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Avaliao Nutricional

Histria clnica; Histria diettica; Dados sociais; Dados antropomtricos; Dados bioqumicos;
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Anamnese Alimentar
Registro 24hs; Freqncia alimentar; Dirio ou registro alimentar; Anlise de ingesto de nutrientes;
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Histria nutricional
Anorexia; lcool; Prtese dentria; Dietas da moda; Mastigao; Deglutio; Refeies fora e freqncia; Drogas x nutrientes
Restries alimentares Incapacidade p/ alimentar-se sozinho 7 a 10d; Hidratao endovenosa 5d; Mudana no paladar; Dependncia alimentar
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Dados Antropomtricos
Peso/Altura/Circunferncias Dobras; Barato, simples, seguro, fcil execuo, confiabilidade 90%;
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Peso
Soma de todos os componentes; Medido pela manh aps a mico; Reflete mudana no nvel de protena e energia; Mtodos: PI/A, PH e PA; Medidas em pessoas c/ amputaes considera a parte amputada: P= P X 100/100- % amputao;
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Peso
Estimativa de P em pessoas c/edema: + (tornozelo) = 1kg ++ (joelho) = 3 a 4kg +++ ( base da coxa) = 5 a 6 kg ++++ (anasarca) = 10 a 12kg Ascite: Grau leve: 2,2kg (peso asctico) + 1kg (edema perifrico) Grau moderado: 6kg (peso asctico) + 5kg (edema perifrico) Grau grave: 14kg (peso asctico) +10 kg (edema perifrico)
Classificao Segundo % de Adequao em Relao ao PI
%PI=PA X 100/PI 90 a 110% Eutrfico 80 a 90%DL 70 a 79%DM <60%DG
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Classificao segundo % de PH
95 A 110%Eutrfico 85 a 95%DL 75 a 84%DM <74%DG
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Compleio ssea C =A(cm)/CP CP = Circunferncia de pulso
Homens: >10,4P 9,6 a 10,4M <9,6G
Mulheres: >11P 10,1 a 11M <10,1G
Obs: +/- 10% P
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Altura
Mtodo direto: de p no estadimetro; Mtodos indiretos: envergadura dos braos, altura do joelho (Chumlea), medida sentada e medida deitada, altura recumbente; Medida a partir AJ: H = 64,19-(0,04 X I) + (2,02 X AJ) M =84,88-(0,24 X I) + (1,83 X AJ) I (a) AJ(cm)
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ndices P/A
Fornecem estimativas de massa corprea independente de A; Quelet: IMC=P(kg)/A(m) Simples, barato, instrumentos de fcil manuseio, e confiabilidade de 100%;
Define nvel de adiposidade (IMC): >40OB GIII 35 a 40OB GII 30 a 35OB GI 25 a 30SOB 18 a 24N 17 a 17,9M GI 16 a 16,9M GII <16M GIII
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Dobras Cutneas
DCT, DCSU, DCAB, DCSI, DCB, DCC; DCT e DCSU so mais usadas pq tem padres mais largamente disponveis; Medidas teis p/ acompanhamento a longo prazo; GCT podem ser estimadas por fmulas, porm no so consideradas boas preditoras; Classificao segundo percentis do NCHS: >90OB >75SOB 25 a 75N 5 a 25RN <5DESN
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Circunferncias
Circunferncia do Brao (CB):Parmetro adotado pela OMS p/ estimar protena muscular esqueltica; CMB = CB(cm)- DCT X 0,314 CMB= Circunferncia muscular do brao Parmetros simplificados: H=25,5cm M=23,2cm AMB= rea muscular do brao: parmetro p/ estimar massa magra AMB(H)=(CMB- x DCT)/4 10 AMB(M)=(CMB- x DCT)/4 6,5
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Circunferncias
Classificao p/ AMB e CMB por percentis: >90OB >75SOB 25 a 75N 5 a 25RN <5DESN
Circunferncia abdominal
Guarda relao c/ risco p/ DCV, Resistncia insulina e SM; Homens: CAb94cm:Risco CAb102cm:Risco Mulheres: CAb80cm:Risco CAb88cm:Risco
Relao Cintura X Quadril

Relao CC/CQ: RC/Q>1(H) ou R C/Q>0,8 (M)OB. AND. R C/Q<1(H) ou R C/Q<0,8(M)OB.GIN.
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Mtodos Bioqumicos
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Mtodos bioqumicos
Conseguem detectar problemas nutricionais nos seus estgios iniciais antes do surgimento dos sinais e sintomas fsicos; A mensurao das modificaes dos marcadores bioqumicos do estado nutricional fornece medidas objetivas das alteraes do estado nutricional, com a vantagem de possibilitar acompanhamento ao longo do tempo e de realizar intervenes nutricionais;
Medidores da Massa Protica Somtica ICA= creatinina urinria(24hs) X 100/coeficiente de creatinina Classificao: 80 a 90%DL 60 a 80%DM <60%DG 3- Metil-Histidina Urinria
Medidores da massa proteca visceral

Albumina srica >3,5g%N 3,0 a 3,5g%DL 2,4 a 2,9g%DM <2,4g%DG Transferrina = ( 0,8 x CTLF) - 43 150 a 200mg%DL 100 a 150mg%DM <100mg%DG
Medidores da massa protica visceral

Protena transportadora de retinol <3mg%pode indicar desnutrio
Pr-albumina 20mg%N 10 a 15mg%DL 5 a 10mg%DM <5mg%DG
Albumina
Pacientes com valores sricos de albumina inferior a 3,0g% e protenas totais inferiores a 5,0g% possuem maior risco de complicaes no ps-operatrio; Devendo neste caso se beneficiar da TN pr-operatria com o objetivo de melhorar as condies clnicas e nutricionais;
Balano Nitrogenado
BN = P(g)/6,25 ( N urico urinrio + 4) Mais til no acompanhamento do estado metablico do paciente e adequao da TN; BN = 0 Equilbrio BN(-)Catabolismo BN(+)Anabolismo BN = 0 a 6Normal BN pacientes hospitalizados: -20 a 6
Balano Nitrogenado
til p/ avaliar o grau de hipermetabolismo em pacientes crticos: Normal: 0 a 5 Leve: 5 a 10 Moderado: 10 a 15
Grave: > 15
Competncia imunolgica
Contagem total de linfcitos 1500 a 1800/mmDL 900 a 1500/mmDM <800/mmDG Testes cutneos: avalia a imunidade celular atravs da hipersensibilidade cutnea tardia agentes especficos (cndida, tuberculina); 5 a 10mm enduraoDM <5mm de enduraoDG
Fatores que podem interferir e limitar a interpretao dos dados laboratoriais:
Interpretao de testes nicos, isolados sem considerar outros parmetros de avaliao nutricional; Idade, sexo, estado fisiolgico e condies ambientais; Fatores no nutricionais, tais como drogas, estresse e injria;
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ndice Prognstico Nutricional

IPN= 158 (16,6 x ALB) ( 0,78 x DCT) ( 0,2 x T) (5,8 x HC) ALB=albumina srica(g%) DCT= dobra cutnea de trceps(mm) T= transferrina srica(mg%) GC= hipersensibilidade cutnea ( 0=no reator; 1=dimetro de end<5mm; 2=dimetro de end.5mm) Interpretao: >50%Risco 40 a 50%Risco intermedirio <40%Risco Mullen e col
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Avaliao Subjetiva Global
Mudana no P nos ltimos 6m e ltimas 2s; Modificaes alimentares; Sintomas gastrintestinais 2s; Reduo da capacidade funcional; Exame fsico; Experincia do avaliador; Alta especificidade: paciente classificado como desnutrido grave dificilmente estar moderadamente nutrido ou nutrido;
Sinais de desnutrio Hospitalar

Chega 50% nos Hospitais gerais no Brasil Bitemporal (imunidade/ingesto);
Bola bilateral de Bichart (crnica);

Sinal da asa quebrada; Dificuldade em manter olhos abertos (D.aguda); Olhar triste/depresso ( D.crnica); Musc. supra/infraclaviculares c/ exarcebaro da frcula esternal (anticorpos); Retrao intercostal ( fora respiratria);
Sinais de desnutrio Hospitalar
Musc. Paravertebral ( capacidade de sustentao/cifose ( expanso ventilatria); Aprofundamento do oco axilar; Bceps e do trceps; Abdome: distendido, plano ou escavado c/ umbigo em chapu ou umbigo em clice; Musc. interna das coxas; Musc. da pantorrilha;
Necessidades Energticas do Paciente Crtico
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Gasto Energtico
Gasto energtico total: GET = GEB x FI + 10%(ETA) FI = Fator injria Segundo Harris Benedict: GEB = 60 a 75% ETA = +/- 10% GEB(H)=655+9,56xP (kg)+1,85xA (cm) - 4,68xI GEB(M)=66,5+13,7xP (kg)+5xA (cm) 6,78xI
Necessidades Energticas
Condies Clnicas
Idade Sexo Peso Atividade fsica Composio corporal
Fatores
Sade Doena Situaes especiais
Adaptado de Patio 2000

TERAPIA NUTRICIONAL
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Nutrio Enteral
Alimentos para fins especiais, com ingesto controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composio definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso em sondas ou via oral, industrializada ou no;
Nutrio Enteral
Utilizada exclusivamente ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentao oral em pacientes desnutridos ou no,conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a sntese ou manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas;
RDC 63 Anvisa/MS 06/07/2000
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Terapia Nutricional Enteral

Conjunto de procedimentos teraputicos empregados para manuteno ou recuperao do estado nutricional por meio da nutrio enteral
Waitsberg, 2000
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Indicaes P/ TNE-adulto
Pacientes que no podem se alimentar: anorexia nervosa, inconscincia, leses orais, AVC, neoplasias, doenas desmielinizantes; Pacientes com ingesto oral deficiente: trauma, sepse, alcoolismo crnico, queimaduras, depresso grave;
Indicaes p/ TNE-adulto
Pacientes que a alimentao normal produz desconforto: doena de Cronh, colite ulcerativa, CA do TGI, pancreatite, quimioterapia, radioterapia; Pacientes com disfuno do TGI: sndromes da m absoro, fstula, sndrome do intestino curto;
Indicaes P/ TNE em pediatria
Anomalias congnitas: fissura do palato, atresia do esfago, fstula traqueo-esofgica, anomalias do TGI; Doena ou obstruo esofgica: neoplasia, doena de Chagas; Anorexia/perda de peso; Crescimento deficiente;
Indicaes p/ TNE em pediatria
Ingesta oral inadequada:desnutrio aguda ou crnica, hipoproteinemia; Estados hipercatablicos: queimadura, sepse, trauma, doena cardiolgica e respiratria; Doenas neurolgicas: paralisia cerebral, tumores cerebrais;
Indicaes p/ TNE em pediatria
Coma prolongado; Cirurgia do TGI; Diarria crnica no-especfica; Sndrome do intestino curto; Fibrose cstica; CA + radio/quimio/cirurgia;
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Vias de Acesso
SNGE ou SNE; Gastrostomia e jejunostomia;
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Gastrostomia-PEG
Tcnica no cirrgica para posicionamento da sonda no estmago usando endoscpio;
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Jenunostomia-JEP
Colocao da sonda por endoscopia no intestino; Maior risco no procedimento;
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Mtodos de Administrao
Bolo Gotejamento intermitente Gotejamento contnuo
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Caractersticas das Sondas
Material: Poliuretano e silicone; Calibres: 8 a 12F-adultos/ 6 a 8crianas,12 a 30F-estomias; 90 a 110cm-adultos,50 a 90cmpediatria, 30cm-estomias, 150 a 180cm-introduo endoscpica;
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Caractersticas das Sondas
Radiopaca/Tungstnio; Lmens nicos ou mltiplos;
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Classificao da NE quanto a composio:
Polimricas; Definidas; AA Livres; Especficas p/ Doenas; Reidratao; Modular;
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Classificao das NE quanto ao mtodo de produo Artesanal/Caseira/Blender; Dietas Industrializadas; Dietas Industrializadas SemiProntas; Dietas Industrializadas Prontas P/ Uso;
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Vantagens da localizao gstrica
Maior tolerncia frmulas variadas; Boa aceitao de frmulas hiperosmolares; Permite progresso mais rpida; Permite a admimistrao de volumes maiores; Fcil posicionamento da sonda;
Vantagens da localizao no intestino
Menor risco de aspirao; Menor risco de deslocamento acidental da sonda; Permite a NE quando a nutrio gstrica inconveniente ou inoportuna;
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Desvantagens da localizao gstrica
Risco de aspirao em pacientes com dificuldades neuromotoras de deglutio; Risco de sada acidental da sonda por tosse, nusea ou vmito;
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Desvantagens da posio intestinal
Risco de aspirao em pacientes com mobilidade gstrica alterada ou alimentao noturna; Risco de desalojamento acidental podendo causar refluxo gstrico; Requer frmulas normo ou hipoosmolares;
Benefcios da NE precoce Absolutos
Satisfaz as necessidades nutricionais; Evita complicaes relativas a TNP; Custo efetivo; Promove a integridade da mucosa intestinal; Proporciona a tolerncia a alimentao por sonda;
Benefcios da NE precoce Relativos
Melhora a cicatrizao de feridas; Reduz o tempo de hospitalizao; Reduz a incidncia de infeco, sepse e translocao bacteriana; Suprime a resposta hipermetablica;
Benefcios da NE
Fisiolgicos: recebe nutrientes complexos ( protenas, fibras); Refora a barreira intestinal: recebe nutrientes enterotrficos; Mantm PH e Flora intestinais normais:reduz crescimento bacteriano oportunista no ID;
Benefcios da NE
Segurana: mais seguro que a NP pelo menor risco de complicaes infecciosas; Custo/Benefcio: custos globais integrados so menores que a NP
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Fatores a serem considerados na escolha da frmula de NE
Funo gastrintestinal; Capacidade digestiva e absortiva do TGI; Densidade e teor protico da frmula; Capacidade da frmula atender as necessidades nutricionais do paciente; Teores de Na, K, Mg e P; Viscosidade da frmula X calibre X mtodo de administrao;
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Monitorao da NE
Peso : pelo menos 3 X por Semana; Sinais e sintomas de edema: diariamente; Quantidade de lquidos e perdas: diariamente; Adequao da quantidade da frmula: pelo menos 2 X por semana; Equilbrio de N, P, Ca e Mg: semanalmente; Glicose e resduos gstricos; Quantidade de fezes e consistncia: diariamente;
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Contra-indicaes da TNE

Disfuno do TGI/Condies que requeiram repouso intestinal/leo paraltico; Obstruo mecnica do TGI/Hemorragia GI severa/ Vmitos e diarria grave; Refluxo gastroesofgico intenso; Fstula no TGI de alto dbito (>500ml/d); Enterocolite severa/Pancreatite aguda: Doena Terminal; Expectativa de uso de TNE < 5 a 7dias em pacientes desnutridos;
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Complicaes da TNE
Gastrintestinais; Mecnicas; Metablicas; Infecciosas; Respiratrias; Psicolgicas;
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Complicaes da TNE Gastrintestinais

Nuseas/Vmitos/Diarria/Const ipao; Distenso Abdominal/Empachamento/ Clicas; Estase Gstrica/Refluxo Gastroesofgico;
Complicaes da TNE Mecnicas
Eroso Nasal e Necrose/ Abcesso Septonasal; Sinusite Aguda/Rouquido/Otite; Faringite; Esofagite/Ulcerao Esofgica/Estenose; Fstula Traqueoesofgica; Obstruo da Sonda; Sada ou migrao acidental;
Complicaes da TNE Metablicas
Hiperidratao/Desidratao; Hiperglicemia/Hipoglicemia; Anormalidades de eletrlitos e elementos-traos; Alteraes da funo heptica;
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Complicaes da TNE
Infecciosas: gastroenterocolite por contaminao microbiana no preparo, e/ou utenslios e/ou administrao da frmula; Respiratrias: aspirao da frmula com Sndrome de Mendelson (peneumonia qumica) ou peneumonia infecciosa; Psicolgicas: depresso, ansiedade, falta de estmulo p/ alimentao;
TNP
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TNP
Consiste na administrao do todos os nutrientes necessrios a sobrevida por outras vias que no o TGI;
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NP
NPC: Administrada por veia de grande calibre, geralmente a subclvia ou jugular interna que chega diretamente ao corao; NPP: Administrada atravs de uma veia menor, geralmente da mo ou antebrao;
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Indicaes Gerais de TNP
Pr-operatrio de pacientes desnutridos ou com perda de 15% do peso em relao PI por 7 a 10 dias; CA quando o tratamento causa toxicidade GI impedindo a alimentao por tempo> 7dias; DII estgio agudo, SIC (<60cm de intestino funcionante); Pancreatite aguda, Ins. Renal e heptica;
Indicaes Gerais de TNP
Pacientes crticos hipermetablicos e hipercatablicos: queimaduras graves, leses mltiplas, infeces; leo paraltico, fstulas digestivas de alto dbito; Prematuridade: m formaes congnitas do TGI (atresia esofgica/intestinal), diarria crnica intensa;
Contra-indicaes da TNPP
Alergia a ovos/emulses lipdicas; Disfuno heptica importante; Hipertrigliceridemia/Hiperlipedemia; Infarto agudo do miocrdio; Veias perifricas inadequadas; Indicao definitiva p/TNP ou SNE adequado; Limitao de fluidos (2 a 3l/d);
Complicaes da TNP
Pneumotrax/Hidrotrax/Hemotrax; Enfisema subcutneo; Leso no plexo braquial/artria subclvia; Hematoma subclvio; Tromboflebite de veia central/perifrica; Fstula arterivenosa; Hidromediastino; Deslocamento do catter;
Complicaes da TNP
Perfurao cardaca/Endocardite; Desidratao (diurese osmtica); Coma hiperglicmico hiperosmolar; Hipoglicemia de rebote; Hipomagnesemia; Hiperlipidemia; Deficincia de cido graxo essencial; Desequilbrio eletroltico;
Complicaes da TNP
Uremia; Hipercalcemia/Hipocalcemia; Hiperfosfatemia/Hipofosfatemia; Colestase; Alteraes hepticas; Atrofia das vilosidades intestinais; Infeco/Sepse;
Caractersticas das Frmulas de NP
Padro/Individualizada; Composio das solues: aa cristalinos essenciais e noessenciais ( 3-15%), monoidrato de dextrose (5-70%); Emulses lipdicas (10 e 20%):leo de soja e aafro; Micronutrientes<RDA; Farmacocintica: glutamina, cistina e tirosina;
Prescries mdicas TNP
Volume: 1,5-3,0 L/d; Tipos: dextrose:aa (1:1) ou sistema glicdico (2 em 1) ou mistura total ou sistema lipdico (3 em 1); Macronutrientes:10-15%P, 4060%CH (<5mg/kg/min), e 20-40%L (1-2g/kg/d); NPC:hiperosmolar/NPP< 900mosm/L; Administrao:infuso contnua ou infuso cclica;
Sistema Glicdico
No recomendado na hiperglicemia ou intolerncia a glicose; Deficincia de cidos graxos essenciais (emulses a 10 ou 20% 2X/semana);
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Sistema Lipdico

At 40% L; Hiperglicemia/Intolerncia a glicose/Diabetes; TGL e colesterol; Contra-indicada: hipersensibilidade emulses lipdicas/dislipidemia/panc. Aguda(hiperlipmica/ hipertrigliceridemia)/ins.heptica; Hepatomegalia/pig.cl.Kupffer/esplenome galia/sobrecarga sist. retculo endotelial: 1g/kg/d ou infuso de 0,03-0,05g/kg/d; 50% TCL+50%TCM : disfuno heptica;
Administrao da TNP
Infuso Contnua: Bomba volumtrica; 42ml/h 2-3d at atingir o volume prescrito; Evitar interrupo sbita; Infuso Cclica: 8-12h (noturno); Taxa de infuso; [ ] Frmula; No recomendada na intolerncia glicose/diabetes ou intolerncia lquidos;
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Situaes Especiais
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Estresse Metablico
* Sepse *Trauma *Queimadura *Cirurgia Fase Ebb: Hipovolemia; Choque e hipxia tissular; Dbito cardaco; Consumo Oxignio; Temperatura corporal; Insulina; Glucagon;
Estresse Metablico
Fase de Fluxo: Dbito cardaco; Consumo de oxignio; Temperatura corporal; TMB+catabolismo; Produo de glicose;

cidos graxos livres; Glucagon+catecolaminas+cortisol;

Estresse Metablico Fase de Fluxo

Resp. aguda: Catabolismo+TM B+ (-) N+ Cons. O2; Glicocorticides; Glucagon; Catecolaminas; Citocinas+Protenas fase aguda; Utilizao prejudicada dos combustveis; Resp. Adaptativa: Anabolismo; Resposta hormonal; Hipermetabolismo; Recuperao; Cicatrizao da ferida; Melhora da Ingesto de alimentos;
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Estresse Metablico
Catecolaminas + Cortisol= hipermetabolismo; * Cortisol=Hipercatabolismo protico Mobilizao aa msculo esqueltico; (-) N; * Adrenalina=Hiperglicemia+anorexia Bloqueia produo de insulina; Produo de glucagon;
Sepse/SRIS/IMOS
Hipercatabolismo: 1,3-1,5 GEB; Hiperglicemia (NP glicose<5mg/kg/h ou NE glicose<4-7g/d); Protena:1,5-2,5g/kg/d Relao Cal no protico:gN de 80-100:1 NE (evitar translocao bacteriana); leo paral./Obst. intest:NP:50%TCL+50%TCM; Glutamina:0,3-0,5g/kg/g; Neuroparalisia: 30% TMB;
116
Trauma
Hipermetabolismo (1,4 x GEB); Hipercatabolismo (1,5-2,0g P/kg/d); Relao Cal:N de 100-150:1; Politraumatismo:NE+NP; Objetivo TN: Equilbrio (-) N; No h do equilbrio negativo de N nas primeiras 2 semanas;
TCE
P:1,5-2,0g/kg/d+AACR/100-150:1/1,41,7 X GEB; TN/via admin:ECG=14-15 L.C/ECG=913 L.C mod./ECG<L.C; ECG<12 incapacidade VO/ECG = 4-5 TMB;
118
TCE
Mortecerebral/sedativos/ barbitricos/agentes musculoesquelticos: 14% TMB; Via ent. preferida (NE precoce:+ prognstico); TNP: NE no tolerada em at 72h ( liq.); Coma: hiperm. 1a/2Xalbumina/MCM+M.ssea 10%;
Queimaduras Graves
Primeiras 24-48h: reposio de liq. e eletrlitos; 1,5-2,0 X GEB (excreo N); Curreri: 24/kg (PI) + 40xATSQ (at 50%)
120
Queimaduras Graves
40-50% ASTQ TGI no funciona: TNP ; 25-30% ATSQ leva ao edema sistmico; NE precoce previne lcera de Curling; Iniciar L=15-20% VCT ( w-6/ w3) at L=30%/CH= 50% VCT/P=2025% VCT (2-3g/kg/d/arginina)/4060cal/kg/d/Cal:N 80-100:1(adultos) e 100-150:1(crianas);
121
Insuficincia Respiratria
Oxigenot.+medic.+des. hdricos = interpret. exames laboratoriais; imunidade, respirao pela boca, aerofagia, dispnia, depresso;
122 Valria A. Cavalcante
Insuficincia Respiratria
TMB: evitar superalimentao ;

1,2 a 1,4 X GEB/P:1,5 a 2,0g/kg de peso seco;
L (QR= 0,7) e CH (QR=1) e P
(QR=0,82); Composio:P=15-20%VCT/CH=40 a 55%/ L= at 50%VCT; Desnutrio marasmtica;

Insuficincia Heptica

DM/DG; Hipertenso Portal; Ascite/Uremia; Encefalopat.Heptica; Sangramento Intest; Hipoglicemia Jejum; Hiperglicemia; Esteatorria;
Insuficincia Heptica
SNE: 1,5-1,7 x GEB (infec/ascite/mabsoro) *Contra-indicada: sangramento varizes esofgicas; O teor protico depende do comprometimento heptico e presena de encefalopatia (*Excluir glutamina*ACRR:AAA 2:1); nfase nas protenas de origem vegetal, do leite e ovos; 1-1,5L/d;sdio 2g/d (Edema/ascite 10%TMB);
Insuficincia Renal

Acidose metablica; Catabolismo protico; Uremia; Hipercalemia; Comprometimento renina-angiotensina; Eritropoietina (Ca:F); Resistncia Insulnica;
Insuficincia Renal
Os cuidados principais envolvem os teores de protenas, sdio, potssio, lquidos que iro variar de acordo com a gravidade do paciente (IRA, IRC, IREF) e o tratamento (Dilise, transplante);
127
Insuficincia Cardaca
Pacientes podem apresentar-se acima 10 a 15% do peso (ICC): 1200cal/d; Pacientes ICC grave: 1,3 a 1,5 x TMB; Pacientes 10-15% do peso (caquexia cardaca) o 1,6-1,8 x TMB;
Insuficincia Cardaca
TNE:no atinge as necessidades VO Indica-se: Frmula c/ 2cal/ml + at 1g Na/d +0,8-1,0gP/kg/d; TNP: quando TNE falhar *Intensa restrio de lquidos e Na; P: 1,5g/kg/d; *Caquexia:infuso 600ml/d; *NPP contra-indicada; CH individualizado * hiperglicemia L at 25%VCT;
DII
TNP: fase aguda, pr/ps operatrio resseco; SNE: Frmulas polimricas diludas; nfase a glutamina (SNE/SNP); SNE: *excluir lactose/sacarose/amido resistente/cafena e evitar glten e trigo; * Glutamina e w-3 e oxalatos; P: 1-1,5g/kg/d *ps-cirurgia: 1,52,0g/kg/d; L: at 25%VCT TCM; TNP: SIC 60cm intestino funcionando;
130
Fstulas Digestivas
Localizao/causa/condio geral do paciente ir determinar a via de alimentao: TNE ou TNP; Fechamento da fstula depende da TN + adeq. de lquidos/eletrlitos + oligoelementos (Zn); SNE indica-se frmulas definidas;
131
Cirurgia
Recomenda-se TN em pacientes c/ desnutrio moderada a grave no pr-operatrio por 7-10 dias; Recomenda-se TN pr-operatria em pacientes desnutrio leve com previso de jejum psoperatrio>7d;
132
Cncer
Indica-se TNE/TNP em pacientes quem no discutem suas vontades somente se o tumor for tratvel; Indica-se TNP em pacientes que no suportam nutrio VO ou NE com P<80% do PI com bom prognstico;
133
Pancreatite grave

Suspenso alimentao 24-48h; SNE preferido; TNP: prolon. da fase aguda e/ou leo paraltico e/ou dor e/ou fstula pancretico ou abcesso; Estresse leve a moderado pode suportar sistema glicdico; Emulso lipdica contra-indicada qdo a causa for hipertrigliceridemia ou qdo TGL; P: 1,5-2,0g/kg/d;CH at 5g/kg/d (Cal:N 100:1);25-30cal/kg/d; L: 1-2g/kg/d *TCM;
Anorexia Nervosa
Restrio voluntria de alimentos; Perda mnima de 25% do peso (85% PH); Medo P; Imagem corprea distorcida; Amenorria;
Anorexia Nervosa
Corpo caqutico/pr-pbere; Cianose nas extremidades; Pele seca e cabelo quebradio; Pele amarelada (hipercarotemia); Bradicardia/Hipotenso/hipotermia; Massa cardaca (insuficincia cardaca); Alteraes TGI;
136
Anorexia Nervosa
1,3 x GEB (mdia 3000cal/d); Iniciar TN 1200-1400cal/d com Pode haver hipometabolismo; P=15-20%; CH=50-55% (fibras insolveis); L=25-30% (cidos graxos essenciais); TNE sonda enteral: 40% PH;
100-200cal;

Nutrio x Estilo de vida: Efeitos sobre a sade e risco para doenas agudas e crnicas
138
Sade x Estilo de vida Papel no risco para DA e DC *Estudos

Obesidade: Qto IMCDAC e Dislipidemias; Cada 1kg PC Risco em 9% p/ Diabetes; Mulheres na ps-menopausa: TGL, CT, LDL e HDL *Especialmente Peso; Gord. Abdominal: DAC, Intolerncia glicose e alteraes lipdicas; Peso: Hipert.Vent.E DAC,ICC e morte sbita; Peso: fibronognio e PCR ( Risco)

Doenas cardiovasculares:
Fibrinognio fator independente p/ DAC est associado: fumo, sedentarismo, TGL e fatores genticos; xido Ntrico papel na proteo contra a aterognese: O.N so encontrados em diabticos , DAC, HAS e fumantes; Moderados de PCR esto sendo identificados atravs de teste de alta sensibilidade e esto associados aterosclerose;
Risco p/DAC em fumantes conhecido a mais de 30 anos, a nicotina e seus subprodutos atuam no incio e progresso da aterosclerose; ncigarros/d Risco (quantidade de alcatro no o risco); Cigarro HDL em mdia de 5 a 8mg/dl e VLDL + Glicemia; Parar de fumar risco em 50% e em 15 anos o risco aproximado de um no fumante;
PA: fator de risco p/DAC, ACV e ICC (cerca de 50% dos pacientes que sofreram o 1 IM e 66% que sofreram AVC tinham PA160/90mmHg; Homocistena tido como fator de risco independente p/DAC agora considerado controversa pq est forte e mais associada outros fatores de risco ainda maiores p/ DAC (idade, fumo, PA, CT e sedentarismo) como tb sofre com folato, riboflavina, B12 e B6;
142
TGL considerado agora fator de risco independente p/DAC e est associado SM, dieta, estrgenos, obesidade, diabetes n tratada, nefropatia crnica e hapatopatia; HDL: obesidade, sedentarismo, fumo, esterides adrenrgicos e relacionados (esterides anablicos, anticoncepcionais orais progesterona), agentes bloqueadores -adrenrgicos, TGL e fatores genticos;
LDL pequena e densa (fentipo B) preditiva do rico p/ DAC e tende a ocorrer em 30% da populao geral com TGL,VLDL e IDL ( LDL oxidada); HDL>60mg/dl considerado ator protetor p/DAC enquanto LDL<40mg/dl fator de risco; Os nveis desejados de lipoprotenas so: CT<200mg/dl, LDL<130mg/dl, HDL>40mg/dl e TGL<150mg/dl p/adultos e CT<170mg/dl e LDL<110mg/dl p/ crianas e adolescentes; 80% das mortes em diabticos so atribuveis a aterosclerose;
Apesar do consumo de lcool moderado estar relacionado a DAC, no recomendado como estratgia pq PA; O consumo de cidos graxos trans HDL e LDL: 50% proveniente de alimentos de origem animal (leite, carne bovina, manteiga) e 50% de leos vegetais hidrogenados (margarinas, gorduras p/fritura comerciais e itens de panificao;
Fibras solveis presentes nas leguminosas, frutas, aveia e pslio em mdia 14% do colesterol em hipercolesterolmicos e 10% em normocolesterolmicos qdo consumida com dieta com baixo teor de gordura; Recomenda-se 25-30g de fibras/dia, sendo 6-10g de fibra solvel, este nvel atingido c/5-6 pores de frutas ou vegetais/d e no mnimo 6 pores de gros ou cereais c/teor de fibras;
146
Consumo dirio de 25g de protena de soja c/ isoflavonas intactas 4-8% LDL em hipercolesterolmicos; Recomenda-se o consumo de 2-3g/d de estenis e esteris isolados de leos de soja e pinheiro por Colesterol em 9-20%, atualmente estes tem sido esterificados e transformados em margarinas; A vit.C, E e betacaroteno tem papis antioxidantes da LDL em nveis fisiolgicos, porm como suplementos podem agir como pr ou antioxidantes dependendo de outros ons metlicos;
O trabalho TN no Paciente Crtico de Valria Arajo Cavalcante foi licenciado com uma Licena Creative Commons - Atribuio-NoComercial-SemDerivados 3.0 No Adaptada. Com base no trabalho disponvel emhttp://valeriaaraujocavalcante.blogspot.com.br/.

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TN no Paciente Crtico

Equipe de enfermagem Assistente Social

Detecta e trata precocemente a desnutrio;

Reduz as complicaes mecnicas, metablicas e infecciosas;

Normas/Auditoria/Avaliao e Controle de qualidade; Objetivos/Avaliao/Preveno e Comunicao; Promoo, desenvolvimento e pesquisa;

Impacto da terapia nutricional nos resultados clnicos

Alllison & Kinney 1999

Atribuies dos profissionais da EMTN

Atribuies dos profissionais da EMTN

Atribuies dos profissionais da EMTN

Prevalncia da Desnutrio Hospitalar na Amrica Latina

Fatores de risco para a Desnutrio

Impacto da doena na criana desnutrida

SECUNDRIA - Deficincia metablica nutricional, resultante

de uma disfuno orgnica.

Marasmo: Deficincia protico-calrica

Avaliao Nutricional no paciente crtico

Mtodos de avaliao nutricional

Av. Subj. Global

Peso/Altura/Circunferncias Dobras; Barato, simples, seguro, fcil execuo, confiabilidade 90%;

Classificao Segundo % de Adequao em Relao ao PI

%PI=PA X 100/PI 90 a 110% Eutrfico 80 a 90%DL 70 a 79%DM <60%DG

95 A 110%Eutrfico 85 a 95%DL 75 a 84%DM <74%DG

Compleio ssea C =A(cm)/CP CP = Circunferncia de pulso

Homens: >10,4P 9,6 a 10,4M <9,6G

Mulheres: >11P 10,1 a 11M <10,1G

Obs: +/- 10% P

Relao Cintura X Quadril

Medidores da massa proteca visceral

Medidores da massa protica visceral

Pr-albumina 20mg%N 10 a 15mg%DL 5 a 10mg%DM <5mg%DG

Fatores que podem interferir e limitar a interpretao dos dados laboratoriais:

ndice Prognstico Nutricional

Avaliao Subjetiva Global

Sinais de desnutrio Hospitalar

Bola bilateral de Bichart (crnica);

Sinais de desnutrio Hospitalar

Necessidades Energticas do Paciente Crtico

Sade Doena Situaes especiais

Adaptado de Patio 2000

Terapia Nutricional Enteral

Indicaes P/ TNE em pediatria

Indicaes p/ TNE em pediatria

Indicaes p/ TNE em pediatria

SNGE ou SNE; Gastrostomia e jejunostomia;

Tcnica no cirrgica para posicionamento da sonda no estmago usando endoscpio;

Colocao da sonda por endoscopia no intestino; Maior risco no procedimento;

Bolo Gotejamento intermitente Gotejamento contnuo

Caractersticas das Sondas

Caractersticas das Sondas

Radiopaca/Tungstnio; Lmens nicos ou mltiplos;

Classificao da NE quanto a composio:

Polimricas; Definidas; AA Livres; Especficas p/ Doenas; Reidratao; Modular;

Vantagens da localizao gstrica

Vantagens da localizao no intestino

Desvantagens da localizao gstrica

Desvantagens da posio intestinal

Benefcios da NE precoce Absolutos

Benefcios da NE precoce Relativos

Fatores a serem considerados na escolha da frmula de NE

Gastrintestinais; Mecnicas; Metablicas; Infecciosas; Respiratrias; Psicolgicas;

Complicaes da TNE Gastrintestinais

Complicaes da TNE Mecnicas