CAPTULO 4: O vnculo necessrio entre a sade mental e o PSF na construo da rede de ateno integral aos problemas relacionados ao uso

de lcool e outras drogas Marcelo Santos Cruz e Salette Maria Barros Ferreira

Como voc viu no decorrer do curso, os problemas relacionados ao uso abusivo e/ou dependncia de lcool e outras drogas tm mobilizado, cada vez mais, os profissionais de sade das mais diversas especialidades e reas de atuao. Todos se sentem convocados pela necessidade de construo de estratgias mais contnuas e integradas de cuidado, para o alcance da integralidade na assistncia no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). (Ceclio, 2001)

As situaes de cuidado em sade, relacionadas aos problemas do uso abusivo ou dependncia de lcool e outras drogas, podem e devem ser acolhidas pelo Sistema nico de Sade de forma integral, respeitando-se os diversos nveis de gravidade e as formas como ocorrem para cada indivduo, famlia, grupo e comunidade. Tratar e respeitar as singularidades pessoais e socioculturais dessas relaes problemticas com o lcool e outras drogas tem sido um importante e constante desafio para as equipes de ateno bsica e para os profissionais de sade da famlia , que devem constituir equipes multidisciplinares, fazendo conviver prticas e saberes diversos sobre uma mesma situaoproblema, o que pode promover um cuidado mais amplo e integral. Tambm importante que esteja claro que, nessa empreitada, essas equipes multidisciplinares no podem, nem devem, estar sozinhas. Para uma ateno integral quelas famlias, devem ser construdas, permanentemente, importantes parcerias, respeitando-se os princpios do SUS e as necessidades que aquelas situaes clnicas impem. As parcerias construdas devem ser complementares e as instituies e profissionais se constituem, no apenas, em parceiros, mas em pessoas comprometidas com as configuraes e movimentos da Rede em construo. importante ressaltar que os recursos e servios com que contamos para a construo de uma Rede de ateno clientela em situao de dependncia de lcool e outras drogas variam e se apresentam em nveis diversificados. Estes recursos vo do uso da mais leve das tecnologias de cuidado (MERHY, E. et all. 2004), o acolhimento e o vnculo, construdos no bom uso da palavra, ao recurso ltimo da internao hospitalar. Muitos e variados podem ser os desenhos da Rede, mas uma dimenso est sempre presente. Esse elemento comum que, segundo Antonio Lancetti (1994), marca a especificidade de um trabalho em sade mental nos programas de sade da famlia a idia de que a inveno deve fazer parte do mtodo de trabalho . Ou seja, no haver frmulas ou prescries que sirvam para ser aplicadas a todas as situaes. Alm disso, a complexidade dos problemas enfrentados permitir a criao de novas solues e alternativas, adequadas s caractersticas e recursos locais.
Essas aes de identificao, construo e preservao de parcerias visam a ao de cuidado , alm de tornarem possvel a restaurao de laos afetados ou mesmos rompidos, em funo do uso contnuo do lcool e outras drogas. A clientela dependente do lcool e outras drogas apresenta, em geral, quadros graves de rompimento de laos sociais e de trabalho, o que poder, progressivamente se agravar ainda mais, em funo das situaes clnicas a envolvidas. Cabe aqui o redimensionamento da noo da clnica, uma vez que aquelas dimenses, familiares, sociais e de trabalho, tambm iro se apresentar como clnicas, na perspectiva de uma clnica ampliada de cuidados em sade mental. Essas dimenses so responsveis, muitas vezes, pelo agravamento dos problemas de sade mental, e portanto pelas questes relativas ao uso abusivo ou dependncia de lcool e outras drogas. E esse um dos motivos pelos quais, nos PSFs, as Redes so organizadas em torno das comunidades e das famlias, de seus problemas e dificuldades. Cabe como tarefa a essas equipes resgatar e re-instaurar laos perdidos ou esfacelados, pelo que for possvel a cada famlia, ou constru-los de SUPERA 42

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forma nova, pelo que for possvel no cuidado com os sujeitos, sempre contando para isso com a comunidade em que vivem, com suas possibilidades e limitaes.
Entre as dificuldades encontradas para que essas reconstrues sejam possveis, uma das que mais aflige os profissionais de sade dos PSFs construir e garantir o acesso dessa clientela rede de cuidados . De incio, cabe chamar ateno que uma rede no est pronta em algum lugar, embora existam servios em diferentes nveis de complexidade, dirigidos s diferentes situaes clnicas encontradas na dependncia de lcool e outras drogas. A Rede ser identificada como um tecido de possibilidades, em permanente movimento, sensvel s necessidades das mudanas e s dinmicas ali apresentadas. E para tal, ela depende do fator mais importante nas aes de cuidado: ela depende das pessoas.

Conforme a orientao do Ministrio da Sade (2004 a, 2004 b), a rede bsica de sade inclui os centros ou unidades de sade locais e/ou regionais, o Programa de Sade da Famlia (PSF) e de Agentes Comunitrios de Sade (ACS). Sabemos tambm que, de acordo com a poltica do Ministrio da Sade para ateno integral a usurios de lcool e outras drogas, as equipes da rede bsica de sade devem manter contato e integrao permanente com os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS).

Como possvel essa integrao entre as pessoas que formam a Rede?

Uma das formas importantes dessa integrao o APOIO MATRICIAL, que tem uma lgica diferente do encaminhamento ou da referncia e contra-referncia.

A Lgica Matricial: Incluso das aes de Sade Mental na Ateno Bsica

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Embora estratgico, o CAPS no o nico, mas um dos vrios servios e espaos possveis de cuidado, em sade mental, para os problemas relacionados ao uso ou dependncia de lcool e outras drogas. Entretanto, no CAPS que podem se concentrar os encontros, as decises, sobre o tratamento dos casos graves, os manejos das dificuldades encontradas, e a reviso dos projetos teraputicos, construdos pelas diferentes equipes de cuidado. Para os casos graves em que a ateno da rede bsica no seja resolutiva, pela lgica matricial, as equipes dos CAPS devem fornecer apoio s equipes da Ateno Bsica, incluindo na programao de sua carga horria, encontros semanais com os tcnicos das equipes bsicas. Nesses encontros, esses casos graves so discutidos e, portanto, compartilhados. Com isso, a responsabilidade dos casos distribuda por todos, comprometendo ambas as equipes e construindo a ateno de forma complementar. Est excluda assim a antiga lgica do encaminhamento, da referncia e contra-referncia, responsabilizando todos os envolvidos no acolhimento e/ou nas aes de cuidado continuado. Alm das discusses de casos, as equipes podem atender conjuntamente os pacientes ou seus familiares e realizar intervenes conjuntas nas comunidades. Assim, o apoio matricial significa uma nova proposta, modificando a lgica anterior do encaminhamento de todos os casos que determinado servio no conseguisse resolver. De fato, a proposta de um trabalho em rede supe que nenhum servio poder resolver todas as necessidades de cuidado em sade de todas as pessoas de um dado territrio. Isto verdade, principalmente, se a necessidade de sade estiver relacionada ao tratamento para dependncia ou uso abusivo de lcool e outras drogas, ou mesmo situao onde a preveno a esse uso seja identificada como necessria.

Vejamos o caso apresentado: Um profissional do CAPS de Guadalupe agenda, por telefone, com os profissionais de um CAPS ad (Centro de Ateno Psicossocial para lcool e drogas) uma reunio para discutir a situao difcil de um paciente. Na reunio, este e outros profissionais do CAPS de Guadalupe, relatam que um paciente de 38 anos, do sexo masculino, foi atendido em casa, em visita domiciliar. Isto foi necessrio, pois a me do paciente procurara o CAPS relatando que o paciente estava h vrios meses sem sair de casa, gravemente delirante e recusando a medicao. Aps 3 visitas, o paciente aceitou ser medicado em casa e apresentou progressiva melhora, passando a freqentar o CAPS assiduamente. No entanto, voltou a fazer uso de cocana, como fazia antes do incio do atendimento. Apesar do bom vnculo com a equipe do CAPS, as aes do projeto teraputico no tinham sucesso em ajudar o paciente a interromper o uso da droga. Com isso, o paciente, continuamente, se colocava em situaes de muito risco. Na discusso com a equipe do CAPS ad, ficou decidida a indicao de uma internao curta para ajudar o paciente a interromper o uso abusivo. Durante a internao, a equipe do CAPS manteve o contato com o paciente e a alta foi seguida do retorno do paciente ao CAPS, alm da sua freqncia, acompanhado por tcnico do CAPS, a grupos de mtua-ajuda. Tambm foi proposto o estreitamento do contato com a me e outros familiares do paciente. Estas medidas permitiram importante melhora da situao do paciente. Alm disso, evitou-se o encaminhamento do caso para outro servio (o CAPS ad), mantendo o bom vnculo do paciente com o CAPS do seu territrio.

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A proximidade dos PSF do dia-a-dia das comunidades confere um privilgio no alcance das suas equipes e no seu potencial de abordagem dos problemas com lcool e outras drogas. Para isto, a capacitao destas equipes deve incorporar as tcnicas de identificao precoce e interveno breve. No entanto, importante que os profissionais dos PSF saibam que nem toda pessoa identificada como tendo problemas com drogas deve ser encaminhada para os CAPS ad ou outros servios especializados. Os PSF tm resolutividade na ateno a estas pessoas e o Apoio Matricial dado pelos CAPS as pode contribuir para a discusso dos casos mais difceis. Em todos os casos, no se deve peder de vista que a postura diante das pessoas que usam drogas deve ser de acolhimento e reflexo e no de imposio e exigncia.
Tanto quanto nas outras dimenses de cuidado, desenvolvidas pelos profissionais dos PSFs, o foco do trabalho e do tratamento das questes relativas dependncia ou abuso de lcool e outras drogas deve tambm ser a famlia e a comunidade onde ela se insere, contemplando assim suas diversidades e suas peculiares formas de relao. Para os PSFs, est claro que existem formas diversas de funcionamento de cada famlia, em particular, que pode apresentar um de seus membros como o bode expiatrio ou sintoma de suas dificuldades relacionais. Muitas vezes, esse sintoma familiar ou social se apresenta sob a forma da dependncia de lcool e outras drogas, atrelando-se a ela situaes mais ou menos relacionadas violncia domstica e/ou envolvimento com o trfico. Assim, para desenvolver aes assistenciais integrais aos dependentes de drogas, os agentes comunitrios de sade e os profissionais das equipes de sade da famlia devem atender - e entender - no apenas aos sujeitos dependentes, mas s situaes mais amplas que envolvem aquelas formas de uso. H necessidade de um campo de articulao intersetorial com os servios assistenciais que no se inserem no campo da sade, mas que tambm representam o cuidado necessrio em uma Rede de Ateno. Tomamos aqui a definio de Rede como um sistema capaz de reunir e organizar pessoas e instituies de forma democrtica, visando a construo de novos compromissos e em torno de interesses comuns, fortalecendo atores sociais na defesa e implementao de seus projetos, e na promoo da melhoria da qualidade de vida de suas comunidades (Projeto Casulo, 2006). Assim, alm dos servios mais tradicionais - ambulatrio, oficinas de sade mental, grupos de mtua ajuda, leitos em hospitais gerais, CAPS, CAPS ad, CAPS III, residncias teraputicas - a Rede que se prope tem como articuladores privilegiados os ACS (Agentes Comunitrios de Sade) e os profissionais dos PSF (Programas de Sade da Famlia), mas poder e dever ser composta pela comunidade em geral, e por outros atores e setores, tais como: a Assistncia ou Promoo Social - abrigos, albergues e casas de passagem, etc -; a Justia, por meio de seus representantes, por exemplo: o Ministrio Pblico e as Promotorias; a Educao, formal e informal, com escolas e Secretarias de Educao, de Cultura, Esporte e Lazer; a Segurana Pblica, com os bombeiros e a polcia - muitas vezes, importantes parceiros da sade nas aes pblicas; as ONGs (Organizaes no-Governamentais) e a iniciativa privada, tanto e sempre que possvel; e os muitos e importantes Conselhos, que cumprem a funo de controle social, tais como os Conselhos de Sade, os Conselhos Tutelares, os Conselhos Municipais Antidrogas, etc. Estas afirmaes de Toro so relevantes lembretes ao trabalho dos ACs e PSFs com pessoas dependentes de lcool e outras drogas, seja com relao s dificuldades de relacionamentos interfamiliares enfrentados, seja com relao aos limites da ao dos profissionais.

Jos Bernardo Toro, cientista social colombiano, discutindo as formas possveis de vida e convivncia social na modernidade, prope quatro pressupostos bsicos de Aprendizados para a Convivncia:

Aprender a no se agredir; Aprender a cuidar de si; Aprender a dar valor s realizaes e saberes coletivos; Aprender a conhecer e aceitar as pessoas da maneira como elas so.

(Toro, 1999, apud Lancetti, grifo nosso)

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Vejamos, como exemplo, os impasses enfrentados no caso de Fabiana, usuria de crack (apresentado por Lancetti (1994), experincia vivida pelo PSF no municpio de Santos, e semelhante a tantos outros).
Fabiana morava com o companheiro e uma filha do casal, de dez anos de idade, sendo procurada pelo PSF aps ter sido atendida no hospital local, em funo de um aborto provocado. O marido de Fabiana, Marco, tambm era dependente de crack, tendo vendido todos os mveis e utenslios da casa para comprar o produto. Os familiares de Fabiana se afastaram do casal, saindo da casa localizada em um terreno comum, indo residir em outro bairro. A partir do atendimento realizado no hospital, identificada a problemtica da famlia, a equipe foi informada e organizou uma visita residncia do casal. Marco e Fabiana no tiveram, inicialmente, boa receptividade aos visitantes. Fabiana inclusive recusou-se a falar com os profissionais na presena do marido, o que mostrou importante dado sobre o relacionamento do casal. Na ausncia do marido, queixou-se que Marco queimava pedra, e tinha vendido tudo que tinham e disse: Ele se mete embaixo da cama, fica olhando revista de sacanagem e me obriga a transar. Ele no pode saber que estou com Aids, porque me mata . A equipe conversou calmamente com Fabiana, insistindo em ajud-la. Na manh seguinte, Fabiana acordou, fumou um baseado e apareceu na casa da agente comunitria de banho tomado. Fazia trs meses que Fabiana no tomava banho. A partir da, foi iniciado o tratamento e Fabiana substituiu, progressivamente, o crack pela maconha, embora ela diga no gostar mais de maconha. O processo continuou nos meses seguintes, com perodos alternados de recadas, substituio e abstinncia, acompanhados pelas equipes de sade dos servios locais e pelos ACs. Depois de algum tempo, embora sem registro de mudanas nos hbitos de Marco, a famlia de Fabiana voltou a morar no terreno onde se encontram as duas casas, e a filha de dez anos passou a freqentar assiduamente a escola.

Lancetti (1994) lembra neste trabalho a importncia da abordagem sensvel dos profissionais das equipes dos PSFs, o que no caso do dependente e de suas famlias de fundamental importncia. Acessados pelo hospital, que havia cuidado de Fabiana quando de seu aborto, quando foi identificada a Aids e o uso abusivo de crack, os amigos qualificados dos PSFs (nome inicialmente atribudo aos acompanhantes teraputicos) souberam tambm acolher e acompanhar Fabiana nas suas condies particulares de insero em um tratamento de substituio, sem desistir de ajud-la nos diferentes momentos que se apresentaram e de diferentes formas, inclusive no cuidado com sua filha e no respeito em sua relao com o marido. Mas, principalmente, sem desistir de Fabiana.

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A integralidade e a acessibilidade so dois princpios importantes do Sistema nico de Sade, especialmente por apresentarem a dimenso de uma tica de cuidados que deve estar presente nas aes desenvolvidas pelas pessoas e servios que constroem uma Rede de Ateno Integral. Na construo e consolidao desta Rede, as equipes de Sade da Famlia so fundamentais para que sejam identificadas e cuidadas inmeras famlias que, de outra forma, no teriam como acessar e serem atendidas pelos servios de sade. Isso especialmente verdadeiro nas situaes em que so necessrias delicadeza e complexidade nas aes de cuidado, como o caso daquelas que envolvem o uso abusivo ou a dependncia de lcool e outras drogas. Dessa forma, podero ser criadas as condies mnimas para que sejam contempladas as direes apontadas pelas polticas em curso, estabelecendo-se, na interseco entre sade mental e PSFs, o vnculo necessrio ao alcance da integralidade do cuidado s situaes de uso abusivo e dependncia de lcool e outras drogas.

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Bibliografia Consultada

1. 2. 3. 4.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Portaria SAS/MS. Braslia, 2005. BRASIL. A Poltica do MS para ateno integral a usurios de lcool e outras drogas Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. SVC/CN - DST / AIDS. Ministrio da Sade, 2 Ed. Rev. Ampl. - Braslia, 2004a. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Portaria SAS/MS n 305 - 30 de abril de 2002. Criao e implantao de rede de assistncia em Centros de Ateno Psicossocial para o Atendimento de Pacientes com Transtornos Causados pelo Uso Prejudicial e/ou Dependncia de lcool e Outras Drogas (CAPS ad). Braslia, 2004b. CECLIO, LCO. As Necessidades da Sade como Conceito Estruturante na Luta pela Integralidade e Eqidade na Ateno em Sade. Em: Pinheiro, R. e Mattos, AR., (org.) Os Sentidos da Integralidade na ateno e no cuidado sade. Rio de Janeiro, 2001, pp. 113-126. LANCETTI, A. Sade e Loucura 7 - Sade Mental e Famlia. Sade em Debate 137. 2 edio. Editora Hucitec: So Paulo, 1994. MERHY, E. et all. O Trabalho em Sade - olhando e experienciando o SUS no cotidiano. 2 edio. Editora Hucitec: So Paulo, 2004. PROJETO CASULO. Em http://www.ice.org.br. 2006.

5.

6. 7. 8.

Pergunta para avaliao: IQual das afirmaes abaixo no faz parte da lgica do Apoio Matricial 1- Servios mais especializados (como os CAPS ad) devem apoiar servios como os PSF disponibilizando tempo e espao para discutir aqueles casos atendidos pelos PSF que, em um primeiro momento, no tenham tido resolutividade. 2- Todas as pessoas com problemas com drogas identificadas pelo PSF devem ser encaminhadas para tratamento nos CAPS ad (sistema de referncia e contra-referncia). 3- A equipe dos CAPS pode discutir os casos trazidos pelo PSF e mesmo atend-los conjuntamente compartilhando sua responsabilidade. 4- Com a lgica do Apoio Matricial evita-se que todos os casos graves sejam encaminhados para os servios mais especializados, preservando o vnculo dos pacientes com os servios que os esto atendendo.