SICA

ARTERIAS
CORONARIAS
Obstruccin

Definicin
Isquemia miocrdica:
Prdida del oxgeno
miocrdico secundaria a
perfusion inadecuada,
lo que condiciona un
disbalance entre el
aporte y la demanda de
oxgeno; desarrollo de
vasos colaterales.

IAM:

Ocurre cuando hay una

disminucin brusca en el
flujo sanguneo coronario
secundaria a oclusin
arterial trombtica, lo que
conduce a necrosis del
tejido miocrdico por
isquemia prolongada;
onda-Q vs. no onda-Q.

Aterosclerosis: el Proceso Patolgico

Placa
Plaqu

Placa
Fisura/
Cracking/
Ruptura
Rupture

Thrombus
Formacin
Trombo

S
Placa
Estabilizada
Plaque

Isquemia Cronica

Trombo
Incorporado
Incorporated
into
Ateroma
En elAtheroma

Embolismo
Embolism

Oclusion
Occlusion
Acute Event
Evento
Agudo

Situaciones que Provocan o Exacerban la Isquemia

Aumento de la demanda de O2
No-Cardiaco
Hipertermia
Hipertiroidismo
Toxicidad Simpatomimetica
(cocaina)
Hipertension
Ansiedad
Fistula Arteriovenosa

Cardiaco
Cardiomiopata Hipertropica
Estenosis Aortica
Cardiomiopata dilatada
Taquiardia
ventricular
supraventricular

Disminucin del Aporte de O2

No-Cardiaco
Anemia
Hipoxemia
neumonia, asma, COPD,
hipertensin pulmonar,
fibrosis pulmonar intersticial,
SAS
Toxicidad Simpatomimetica (cocaina)
Hiperviscosidad
policitemia, leucemia,
trombocitosis,
hipergammaglobulinemia

Cardiaco
Cardiomiopata Hipertropica
Estenosis Aortica

LO QUE SE DEBE SABER

Los SCAs agrupan a la Angina Inestable, al

IAM no-Q y al IAM Q.

Se debe diferenciar entre los que tienen

elevacin del ST y los que no la tienen

La elevacin del ST evoluciona habitualmente

a onda Q. Estos pacientes son candidatos para
reperfusin y revascularizacin urgente

La angina inestable y el IAM no-Q se agrupan

como SC inestables sin elevacin del ST y se
manejan mdicamente (excepto los de alto
riesgo)

Factores de Riesgo para

la Enfermedad Arterial Coronaria
Edad: > 45 hombre; > 55 mujer
Sexo: varn o mujer post-menopausica sin terapia
estrognica
Hipertension
Diabetes mellitus
Hipercolesterolemia/Hipertrigliceridemia
Fumador
Historia familiar de arteriosclerosis precoz
mujer < 65; hombre < 55 aos
Historia personal de ACVA

(continuacin)

Hipertrofia ventricular izda

Abuso de Cocaina/Alcohol
Obesidad
Sedentarismo
Contraceptivos orales
Elevacin de la homocisteina
Fibrinogen, C-reactive protein, Lp (a)

Manejo del IAM

Diagnostico
Estratificacin del
riesgo

Terapia aguda
Reperfusion
De soporte
Complicaciones
Manejo Pre-Alta

Diagnstico de Isquemia y de IAM

Isquemia miocrdica

Angor Pectoris Estable

Angina Inestable
Isquemia Silente
Angina de Prinzmetal

CLASIFICACIN GRADOS ANGINA CCSC

CLASE I

CLASE II

Actividad fsica comn No causa Angina tal como caminar o

subir escaleras. Agina con ejercicio rpido, prolongada, enrgico
en el trabajo o recreacin.
Limitacin LEVE de actividad comn caminar o subir
escaleras rpidamente, subir colinas, caminar o subir escaleras
despus comidas / en fro / viento / bajo estress emocional.
Caminar > 2 cuadras o subir escaleras a paso normal y en
condiciones Normales.

CLASE III

Marcada limitacin de actividad fsica comn caminar 1 2

cuadras o subir escaleras en condiciones normales y a paso
normal.

CLASE IV

Incapacidad para realizar cualquier actividad fsica sin

disconfort Sind anginoso estara presente en reposo.

* Canadian Cardiovascular Society Classification

Angor Pectoris Estable

sntomas de angina recurrentes bajo similares
circunstancias y con similar frecuencia.

sntomas complejos que habitualmente se

inician con baja intensidad, aumentan en 2-3
minutos, y duran < 15 minutos. (episodios >
30 minutos sugieren IAM).

Angor Pectoris

Historia: disconfort torcico

Calidad - opresin," compresin," "sofocante" and
pesado; o "disconfort" pero no dolor." La angina
nunca es punzante o como una pualada; usualmente
no se modifica con la posicin ni con la respiracin
Duracin - minutos
Localizacin- usualmente subesternal; se irradia al
cuello, mandbula, epigastrio o brazos
Provocacin - se precipita por el ejercicio o por el
estrs emocional y mejora con el reposo. La
nitroglicerina sublingual alivia la angina (30 segundos
a muchos minutos)

Isquemia Silente
Por cada episodio de isquemia sintomtica,
existen habitualmente 4-5 episodios de
isquemia silente (asintomtica).
Puede ser detectada por el ECG, pero es
menos grave y de menor duracin.
En los pacientes diabticos el diagnstico
puede ser dificultuoso

Angina Inestable
Cuando se presenta un cambio en el tipo de
angina (e.g. nuevo tipo de aparicin; angina
que aumenta en intensidad, duracin o
frecuencia; o angina de reposo como primera
presentacin).

Vigilancia y terapia intensiva. Los episodios

ms graves suelen ser precursores de IAM.

Angina de Prinzmetal
Elevacin del segmento ST durante el ataque
de angina. Ello representa isquemia
transmural secundaria a brusca reduccin del
flujo por espasmo coronario transitorio.
Usualmente se asocia con lesin
aterosclerotica establecida lesion (no siempre).
Habitualmente se presenta en reposo (x la
noche), y se asocia con arritmias ventriculares.

Diagnstico de Isquemia
Se puede sospechar solo x la historia: dolor torcico
caracterstico
Mayor sospecha con uno o ms factores de riesgo
Examen fsico:
- paciente ansioso y con disconfort
- hipertensin y taquicardia
- movimiento diskintico del apex VI a la palpacin
precordial
- S4 de nueva aparicin
- regurgitacin mitral transitoria secundaria a
disfuncin isqumica de los m papilares (soplo
holosistlico)

Diagnostico de IAM
Sntomas clsicos: dolor intenso, opresivo,
radiado a brazo izdo
Otros smtomas:
Pesadez o quemazn en el pecho
radiacion a maxilar, cuello, hombro,
espalda, brazos
nausea, vomitos
sudoracin
disnea
Los sntomas pueden ser leves o insidiosos

Equivalente anginoso.
Dolor precordial postprandial
Dolor en maxilar inferior (dental)
Sensacin de atadura codos y
muecas
Sensacin de Indigestin o disfagia
Dolor difuso opresivo en trax
posterior.

Examen Fsico
Taquicardia o bradicardia
Extrasistoles
S3 or S4, soplo de regurgitacin
mitral
Crepitantes

Hipertension or hipotension
Palidez, disconfort

Electrocardiograma
Los ECGs realizados en ausencia de dolor en
pacientes con angina pectoris, y sin historia
de IAM, son normales en el 50% de los casos

Es ms rentable realizar el ECG en momentos

de dolor
La aparicin de ST horizontal o deprimido es
altamente sugestivo de isquemia miocrdica;
se puede presentar inversin de la onda T,
pero es ms inespecfica

Define la localizacin, extensin, y pronstico

del infarto
La elevacin ST diagnostica oclusin coronaria
La onda Q NO significa infarto completo

Depresin ST o inversin de T: no significa

oclusin coronaria total
Elevacin de ST en RV4: IAM VD
Valorar > 24 h en caso de ECG no diagnstico
Diferenciar la repolarizacin precoz en V1-2

Enzimas Miocrdicos
CPK
100

20

Troponin
% of Patients
TnT >0.1 ng/ml

80

15

60

10

40

TNT <0.1 ng/ml

12.3

11.6

Occl -Reperf

20

Occl +Reperf
Subtot Occl

0
<4
4-7
8-11 12-15 >16
Time to Peak CK Activity (hrs)

5
4.1

2.3

CK-MB>7 CK-MB<7

Marcadores Bioqumicos del Infarto

Miocrdico Agudo
SENSIBILIDAD
85% a 3-4 horas
100% a 10 horas
(cTnT) STAT

Mltiplos de valor normal

50
Troponina-T

CK-MB
15

10
Miog.

LD-1

5
RANGO NORMAL

0
0

Das despus del IMA

10

Ecocardiografa
No diagnstica, de soporte
Identifica alteraciones regionales de
motilidad de la pared
La ausencia de hiperkinesia de la pared
contralateral sugiere enfermedad multivaso
o recanalizacin
Valora la funcin VI
Ms sensible que el ECG en el infarto de VD

Diagnstico Diferencial
Enfermedad Cardiaca Isqumica
angina, estenosis artica, cardiomiopata hipertrofica

Enfermedad Cardiovascular No Isqumica

pericarditis, diseccin artica

Gastrointestinal
espasmo esofgico, gastritis, pancreatitis, colecistitis

Pulmonar
embolismo pulmonar, neumotorax, pleuritis

Estratificacin del riesgo

SCORE RIESGO TIMI PARA AI/NSTEMI

60
50
40.9

40

FACTORES RIESGO TIMI

EDAD 65 AOS

D/IM/UR

3FR para CAD

30

26.2

14 das
(%)

CAD conocida (Estenosis >50%

19.9

20

Episodios anginosos ltimas 24

horas

13.2
10

Desviacin ST 0.5 mm o presentes

en EKG

8.3
4.7

Marcadores cardiacos

0
0/1

Score Riesgo (N de FR Riesgo TIMI)

6/7

Clasificacin ECG
Category

Occlusion Site

ECG

1-Year
Mortality

1.

Prox LAD

before septal

ST V1-6, I, aVL 25.6%

fasicular or BBB

2.

Mid LAD

before diagonal

ST V1-6, I, aVL 12.4%

3.

Distal LAD
Diagonal

beyond diagonal
in diagonal

ST V1-4 or 10.2%
ST I, aVL, V5-6

4.

Moderate-to- proximal RCA

large inferior
or LCX
(post, lat, RV)

ST II, III, aVF and 8.4%

V1, V3R, V4R or
V5-6 or
R > S V1-2

5.

Small inferior

ST II, III, aVF only 6.7%

distal RCA or
LCX branch

Fraccin de Eyeccin
Mortalidad a 2 aos
50%
40%
30%
20%
10%

0
20

30

40

50

Ejection Fraction (%)

60

70

Subgrupos Hemodnmicos - Killip

Killip
Class

Definition

GISSI-1 (%)
Incidence Control
Mortality Mortality

Lytic

No CHF

71

7.3

5.9

II

S3 gallop or
basilar rales

23

19.9

16.1

III

Pulmonary edema
(rales >1/2 up)

39.0

33.0

IV

Cardiogenic shock

70.1

69.9

Tratamiento

Impacto de los Cuidados Crticos sobre la mortalidad

40
30

Short-Term Mortality (%)

30

20

15

10
0

Defibrillation
Hemodynamic
Monitoring
b-Blockers

Pre-CCU
Era

CCU
Era

Aspirin
Thrombolysis
PTCA

6.5
Reperfusion
Era

Tratamiento del Sndrome Coronario Agudo

en el hospital

Morfina, Oxgeno, Nitroglicerina, Aspirina

Beta-bloqueantes
Heparina: no fraccionada o LMWsc
Inhibidores de la GP IIbIIa
Trombolticos
Angioplastia Percutnea Transluminal
Ciruga de Bypass Coronario
Baln de contrapulsacin intraartico

Monitorizacin Hemodinmica Invasiva

(Swan-Ganz)

ICC grave, progresiva o EAP

DVS o ruptura de msculos papilares

Shock cardiognico o hipotension progresiva

Hipotensin que no responde a fluidos

Necesidad de inotrpicos o BCIA

Infarto de VD

TV refractaria

Tamponamiento

Baln de Contrapulsacin
Intra-Artico
Disminuye la postcarga sistmica
Amenta la presin artica diastlica

Reduce la demanda miocardica de oxgeno

Mejora la perfusin orgnica

Efectos variables sobre la perfusion coronaria

Indicaciones

Shock Cardiognico que no revierte

rpidamente (ms dudosa ante
inestabilidad hemodinmica sin shock)

Regurgitacin mitral aguda o DVS

Isquemia miocrdica refractaria

Arritmias ventriculares refractarias

Complicaciones

Complicaciones del IAM

Extension / Isquemia

Expansion / Aneurisma

Mecnica

Arritmia
Pericarditis

IAM

Fallo Cardiaco

Infarto VD

Trombo Mural

Complicaciones ms frecuentes
ICC x prdida de masa miocrdica
Isquemia recurrente o infarto (< 20 %)
Arritmias:
Bradiarritmias
Taquiarritmias auriculares
Bloqueo A-V
TV
asistolia

Taquicardia o Fibrilacin Ventricular

Su pronstico en las primeras 48 hours: controvertido

MILIS - no aumenta la mortalidad hospitalaria
GISSI - aumenta la mortalidad hospitalaria
No aumenta la mortalidad al alta

Post 48 hours se asocia con peor pronstico a largo

plazo

Manejo agudo reposicin de K+, antiarritmicos

(lidocaina, procainamida o amiodarona) si estable, shock
electrico si inestable

Manajo prolongado la terapia farmacolgica tiene

beneficios poco claros

Fibrilacin Auricular
Incidencia reducida con trombolisis (< 5%)
Se asocia con IAM extensos
Pronstica de efectos adversos a un ao

Control de la frecuencia con digoxina o (sin

ICC) beta bloqueantes, verapamil o diltiazem
Considerar IV amiodarona
Cardioversion electrica si compromiso
hemodinmico o isquemia

Indicaciones de Marcapaso Temporal

asistolia

bloqueo AV completo (tercer grado)

bloqueo AV de segundo grado Mobitz II

bloqueo de segundo grado Mobitz I con

hipotension

nuevo bloueo bifascicular, especialmente con

bloqueo AV de primer grado

bradicardia sintomtica, sin respuesta a

atropina

marcapaso transcutaneo standby por nuevo

BRIHH, o SSS con pausas sinusales

Indicaciones de Marcapaso Permanente

Bloqueo AV completo persistente

(tercer grado)

Disfuncin del nodo sinusal persistente

bradicardia sintomtica

Bloqueo AV de 2 grado intermitenteMobitz II o bloqueo AV de tercer grado

Mobitz II de segundo grado o bloqueo

AV de tercer grado con nuevo bloqueo
de rama

Manejo al Alta

Guia de Reduccin del Riesgo para Pacientes con

Enfermedad Coronaria y otras Enfermedades
Vasculares

No fumar
Control de los lpidos
o Objetivo Primario: LDL < 100 mg/dl
o Objetivo Secundario: HDL > 35 mg/dl-TG < 150
mg/dl
Actividad Fsica: 30 min 3-4 veces x semana
Control del peso
Antiplaquetas/anticoagulantes: ASA 80 a 325 mg/da
(o clopidogrel 75mg/day)
Inhibidores ACE (IVI)
Beta bloqueantes en pacientes de alto riesgo
Control de la TA: < 130/85 mm Hg

Medical Therapy For Patients

with CAD or Other Vascular Disease

ASA
Beta Blockers
ACE inhibitors
Statins

Risk Reduction
20-30%
20-35%
22-25%
25-42%

The four medications every atherosclerosis patient should be treated with,

unless contraindications exist and are documented

Puntos Clave
La combinacin de aspirina y heparina es ms
beneficiosa en la angina inestable que la aspirina sola
Los beta-bloqueantes deben administrarse a los
pacientes con SCA a menos de contraindicacin formal
Los pacientes de alto riesgo con angina inestable o con
elevadas troponinas cardio-especficas pueden ser
candidatos para recibir inhibidores GP IIb/IIIa
La nitroglicerina iv debe emplearse en todos los
pacientes con IAM que tienen dolor contnuo, a menos
que la TAs < 90 torr

Puntos Clave
En los pacientes con IAM y elevacin del segmento-ST
se debe considerar -de entrada- el tratamiento
tromboltico o la angioplastia coronaria transluminal
percutnea (ACTP)
Post trombolisis con activador del plasmingeno, se
debe mantener anticoagulado al paciente con heparina
iv contnua
Se debe reconocer a los pacientes de alto riesgo y
efectuar un tratamiento agresivo revascularizador
La terapia inicial para la ICxIVD es el volumen

Tratamiento.
ASPIRINA:
Administrarse lo antes posible (clase I)
Dosis 160-325mg
ISIS-2 reduccin del 23% de la mortalidad
IAM.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad
(Asma), ulcera pptica, discrasia
sangunea, hepatopata.
Puede substituirse por clopidogrel,
ticlopidina o dipiridamol.

Tratamiento.
Oxigeno:
Todo paciente con SICA.
Clase I: Congestin pulmonar
Duracin:
Sin complicaciones agregadas 2-3 hrs (II a)
Saturacin de 02 <90% indefinido. (clase I)
3 6 hrs. (clase II b).

Tratamiento.
NITRATOS.
Dilatacin del lecho vascular coronario.
Dilatacin del lecho arterial perifrico y de
capacitancia venosa.
Indicaciones:
IAM (anterior extenso), Insuficiencia cardiaca,
Hipertensin, isquemia persistente (24-48hrs).
Angina o congestin pulmonar recurrente (> de
48hrs).

Tratamiento.
Nitratos:
ISIS-4 y GISSI-3
No se demostr
beneficio.
Reduccin en la mortalidad <5%.
Contraindicaciones:
TA sistlica < 90mmhg.
FC < 50x.
IAM del ventrculo derecho.

Tratamiento.
OPICEOS:
Nitroglicerina eficaz en mejorar las
molestias inherentes al SICA, pero NO es
substituto de la analgesia.
Opiceos:
Dolor precordial continuo.
Disminuye la precarga y el consumo de
oxigeno.
Ansiolitico.

Tratamiento.
Opiceos:
Dosis: 2-5mg PRN cada 5 minutos.
Efectos adversos: hipotensin, bradicardia,
nausea, depresin respiratoria.
Atropina, Naloxona IV 0.4mg cada 3 mi.n(3
dosis), administracin de volmen.

Intervencionismo Coronario
Percutaneo (PCI)
El papel del PCI
puede dividirse en:
Pacientes de ALTO
riesgo.
Inmediato
Guiado por isquemia.

Angioplasta.
Evita los riesgos de
hemorragia sistmica y
cerebral.
Existe reduccin en el
riesgo de muerte,
reinfarto y EVC
comparado con
trombolisis.

Angioplasta.
Mayor efectividad en
restaurar la
permeabilidad del vaso,
menor reoclusin,
mejora en la funcin del
VI y mejores resultados
clnicos

TROMBOLISIS

AlTEPLASE
TECNETEPLASE
RETEPLASE
UROQUINASA/ESTREPTOQUINASA