Ana Paula Guljor - O Fechamento Do Hospital Psiquiátrico e o Processo de Desinstitucionalização em Paracambi PDF

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O fechamento do hospital psiquitrico e o processo de

desinstitucionalizao no municpio de Paracambi: um estudo de caso
por
Ana Paula Freitas Guljor

Tese apresentada com vistas obteno do ttulo de Doutor em
Cincias na rea de Sade Pblica.
Orientador: Prof. Dr. Paulo Duarte de Carvalho Amarante
Rio de Janeiro, Janeiro de 2013.
Esta tese, intitulada

A O fechamento do hospital psiquitrico e o processo de
desinstitucionalizao no municpio de Paracambi: um estudo de caso
apresentada por
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes
membros:
Prof. Dr. ndrea Cardoso de Souza
Prof. Dr. Dalvani Marques
Prof. Dr. Manoel Olavo Loureiro Teixeira
Prof. Dr. Francisco Javier Uribe Rivera
Prof. Dr. Paulo Duarte de Carvalho Amarante Orientador
Tese defendida e aprovada em 18 de janeiro de 2013.
Catalogao na fonte
Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca de Sade Pblica
G972
Guljor, Ana Paula Freitas

O fechamento do hospital psiquitrico e o processo
de desinstitucionalizao no municpio de Paracambi:
um estudo de caso. / Ana Paula Freitas Guljor. -- 2013.
347 f. : il. ; tab. ; mapas
Orientador: Amarante, Paulo Duarte de Carvalho
Tese (Doutorado) Escola Nacional de Sade Pblica
Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2012.
1. Desinstitucionalizao. 2. Hospitais Psiquitricos.
3. Sade Mental. 4. Polticas Pblicas. 5. Assistncia
Integral Sade.
I. Ttulo.
CDD 22.ed. 362.21
AUTORIZAO
Autorizo, exclusivamente para fins acadmicos e cientficos, a

reproduo
total
ou
parcial
desta
tese,
por
processos
fotocopiadores.
Rio de Janeiro, 18 de janeiro de 2013.

____________________________________
ANA PAULA FREITAS GULJOR
Servio de Gesto Acadmica - Rua Leopoldo Bulhes, 1.480, Trreo Manguinhos-RJ 21041-210
Tel.: (0-XX-21) 2598-2730 ou 08000230085
E-mail: doutoradosp@ensp.fiocruz.br Homepage: http://www.ensp.fiocruz.br
Tese apresentada Banca Examinadora da Escola Nacional de Sade

Pblica Srgio Arouca como exigncia parcial para obteno do ttulo de
Doutora em Sade Pblica, sob orientao do Prof Dr. Paulo Duarte de
Carvalho Amarante.
_______________________________________________________________
Dra. Dalvani Marques
_______________________________________________________________
Dra. ndrea Cardoso de Souza
_______________________________________________________________
Dr. Manoel Olavo Loureiro Teixeira
_______________________________________________________________
Dr. Francisco Javier Uribe Rivera
_______________________________________________________________
Orientador: Paulo Duarte de Carvalho Amarante
A minha me Francisca de Paula que me
ensinou o sentido da solidariedade e do amor
AGRADECIMENTOS
Fundao Oswaldo Cruz e a Escola Nacional de Sade Pblica Srgio

Arouca pelo acolhimento fraterno e minha iniciao desde 1999 no percurso da
sade pblica.
A todos os professores desta instituio que me ensinaram a ser uma
pesquisadora pela competncia e apaixonamento que me transmitiram em
suas aulas.
Aos usurios e equipe de sade mental de Paracambi com os quais
compartilhei a luta por uma sociedade mais equnime.
Secretaria de Sade e Defesa Civil do Estado do Rio de Janeiro e
direo do Instituto Philipe Pinel pelo incentivo a minha formao ao aceitar
uma carga horria reduzida durante este perodo.
Fundao Municipal de Sade de Niteri, ao Diretor do Hospital
Psiquitrico de Jurujuba Eduardo Rocha e Maritelma Vieira coordenadora da
Diviso de Ensino e Pesquisa pelo incentivo a minha formao.
Aos colegas de trabalho do Instituto Philipe Pinel, Instituto Fluminense
de Sade Mental e Hospital Psiquitrico de Jurujuba que ao meu lado
compreenderam a importncia de um momento onde precisava mergulhar no
universo de Paracambi e da pesquisa. Por partilharem minhas angstias e

suprirem meus momentos de ausncia.
Aos entrevistados da pesquisa
que generosamente me permitiram
conhecer suas histrias me proporcionando momentos que reforaram minha

opo de vida;
Aos componentes da banca que me proporcionaram a honra de ler meu
trabalho e sobre ele tecer suas crticas;
Aos amigos sem os quais no teria sido possvel este percurso:
A Ruy Justo Cutrim Jr. pela diviso de trabalho em um momento to
delicado de minha vida;
Gina Ferreira pelo exemplo e pelo percurso ao lado;
Paula Muniz pelas trocas e apoio amigo
ndrea Cardoso de Souza e Cristina Vidal irms na luta da vida e
parceiras em todos os momentos;
Cristiane Toledo pela parceria na leitura dos captulos e presena nos
momentos de angstia;
Angela que vinha de Paracambi para ajudar no cuidado com Carolina
para que fosse possvel escrever esta tese;
Denise Mercadante e Hlio Goldman pelas tardes de domingo
envolvidos com as fraldas e papinhas para que eu pudesse mergulhar na
pesquisa;
Cinthya Campanucci pelo cuidado de amigo e pelas trocas no trabalho

que me fizeram crescer e aprender a prudncia como preceito de vida;
Ao companheiro Jos Paulo Vicente da Silva por estar ao lado;
As minhas filhas Isabella e Carol pelo tempo que precisei estar ausente
Ao meu orientador Paulo Duarte de Carvalho Amarante pela
generosidade, pacincia, acolhimento e referncia de pesquisador. Sem ele
no teria sido possvel este trabalho.
A minha me, a quem dedico esta tese, pela presena incansvel na
retaguarda afetiva e operacional que permitiram a produo deste trabalho.
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SIGLAS E ABREVIATURAS
AFDM Associao de Familiares dos Doentes Mentais

AIH Autorizaes de Internao Hospitalar
ALERJ Assembleia Legislativa do Rio de Janeiro
ASM Assessoria de Sade Mental
BNH Bairro de Paracambi
CAAE Certificado de Apresentao para Apreciao tica
CAP Caixa de Aposentadoria e Penses
CAT Comisso de Acompanhamento Tcnico
CAPS Centro de Ateno Psicossocial
CAPS I Centro de Ateno Psicossocial I
CAPS II Centro de Ateno Psicossocial II
CAPS III Centro de Ateno Psicossocial III
CAPS INFANTIL Centro de Ateno Psicossocial Infncia e Adolescncia
CAPS LCOOL E DROGAS Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas
CCAP Comits Coordenadores de Auditoria-Psiquiatria
CIB-RJ Comisso Intergestores Bipartite do Estado do Rio de Janeiro
CID 10 Classificao Internacional de Doenas
CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade
CPAP Comisso Permanente para Assuntos Psiquitricos
CREMERJ Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro
CRPM Coordenao Regional de Percia Mdica
CEP Cdigo de tica em Pesquisa
DATASUS Departamento de Informtica do SUS.
DENASUS Departamento Nacional de Auditoria do Sistema nico de Sade
DINSAM Diviso Nacional de Sade Mental
EUA Estados Unidos da Amrica
ESF Estratgia de Sade da Famlia
FBH Federao Brasileira de Hospitais
FUNABEM Fundao Nacional do Bem-Estar do Menor
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G8 Grupo de Profissionais Supervisores de Programas

GM Gabinete do Ministro
HAB. Habitantes
IAP Instituto de Aposentadoria e Penses
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
IDH-M ndice de Desenvolvimento Humano Municipal
INAMPS Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social
INPS Instituto Nacional da Previdncia Social
INSS Instituto Nacional do Seguro Social
IPUB Instituto de Psiquiatria da Universidade do Brasil
ISC Instituto de Sade Coletiva
NASF Ncleo de Apoio Sade da Famlia
NASF III Ncleo de Apoio Sade da Famlia III
NOB 96 Norma Operacional Bsica de 1996
NOAS Norma Operacional da Assistncia Sade
MEDICAID Programa nacional de servios mdicos e de sade para pessoas
e famlias de baixa renda
MEDICARE-Programa nacional de seguro social americano para idosos e
invlidos
MPRJ Ministrio Pblico do Estado do Rio de Janeiro
MPSP Ministrio Pblico do Estado de So Paulo
MS Ministrio da Sade
MTSM Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental
NAPS Ncleo de Ateno Psicossocial
NUPPSAM Ncleo de Pesquisa em Polticas Pblicas de Sade Mental
OMS: Organizao Mundial de Sade
OPAS: Organizao Pan-Americana de Sade
PACT Program for Assertive Community Treatment
PBI Paracambi
PMDB Partido do Movimento Democrtico Brasileiro
PNASH Programa Nacional de Avaliao dos Servios Hospitalares
PNUD Programa Nacional das Naes Unidas para o Desenvolvimento
PPA Plano de Pronta Ao
PSF Programa Sade da Famlia
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PSM Polo de Sade Mental

RT Residncia Teraputica
SAGE Secretaria de Apoio a Gesto Estratgica
SES-RJ Secretaria Estadual de Sade do Rio de Janeiro
SESDEC Secretaria de Segurana e Defesa da Cidadania
SNDM Servio Nacional de Doenas Mentais
SMS Secretaria Municipal de Sade
SOSINTRA Sociedade de Servios Gerais para Integrao Social pelo
Trabalho
SRTs Servios Residenciais Teraputicos
SUS Sistema nico de Sade
TSO: Tratamento Sanitrio Obrigatrio
UERJ Universidade do Estado do Rio de Janeiro
UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro
URSS: Unio das Repblicas Socialistas Soviticas
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TABELAS, QUADROS E FIGURAS
Tabela 1 LEITOS PSIQUITRICOS SUS. Fonte: RELATRIO DE GESTO

2003-2006(2007), MINISTRIO DA SADE 2012b.
Tabela 2 - CADASTRAMENTO DE CAPS, SRT, PVC/ANO.
MINISTERIO DA SADE 2012b, MINISTRIO DA SADE 2012b.
Fonte:
Tabela 3 Municpios que apresentam os menores gastos em psiquiatria.2002.

Fonte: SES/RJ. 2003b.
Tabela 4 Valor de AIH despendido por estabelecimento e tipo de prestador.
Fonte: SMS-PBI, 2003a.
Tabela 5 Teto de Ateno Psicossocial Extra-Hospitalar. Perodo JaneiroSetembro 2003.
Quadro 1 pg. PNASH-PSIQUIATRIA 2002-HOSPITAIS INDICADOS PARA

DESCREDENCIAMENTO EM 2002. Brasil, Ministrio da Sade (2011)
Relatrio de Gesto 2007-2010.
Quadro 2 PNASH Psiquiatria 2003 2004 Hospitais indicados para
descredenciamento em 2004. Fonte: Brasil, Ministrio da Sade (2011)
Quadro 3 PNASH Psiquiatria 2003-2004 Hospitais indicados para
descredenciamento em So Paulo. Fonte: Brasil, Ministrio da Sade (2011)
Quadro 6 Tipo de Internao por especialidade. Fonte: SMS-PBI, 2003a.
Quadro 7 Internaes Hospitalares por causa. Fonte: SMS-PBI, 2003a.
Quadro 8 Internaes por municpio de residncia. Fonte: SMS-PBI, 2003a.
Quadro 9 Teto Financeiro, Produo e Repasse de Verbas. Fonte: SES-RJ.
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Figura 1 Mapa do estado do RJ. No detalhe: Paracambi, Baixada Fluminense

e cidade do RJ.
Figura 2 Alunos de escolas da cidade em desfile no dia da Independncia.
CSDE-PBI. Fonte: Arquivo pessoal Dra. Cristina Vidal.
Figura 3 Internos da CSDE-PBI que compunham a banda do desfile cvico.
Fonte: Arquivo Dra. Cristina Vidal.
Figura 4 Crianas e Adultos internados no Pavilho Santa Rosa no desfile do
dia da Independncia. Fonte: Arquivo Dra. Cristina Vidal.
Figura 5 Vista Panormica da CSDE-PBI. Fonte: Arquivo Dra. Cristina Vidal.
Figura 6 Fbrica com vila Operria em Bradford, Inglaterra. Fonte: Vianna,
2004.
Figura 7 Edifcio da antiga companhia Brasil Industrial, Paracambi-RJ. Fonte:
Acervo Paulo Keller, exposio de fotografia: Memria do Trabalho Fabril,
Paracambi, maro/2006. Carlos Madeira e Paulo Keller 1992.
Figura 8 Oficina de Planejamento com Ministrio da Sade e Assessoria
Estadual de Sade Mental RJ. Janeiro, 2004. Presentes: colegiado de
gestores de PBI; Consultor do MS, Assessora estadual de SM. Fonte: Arquivo
Pessoal.
Figura 9 Quebra simblica dos muros da CSDE-PBI. 18 de Junho 2004.
Fonte: CN Notcias, 2004.
Figura 10 Entrada do refeitrio de um dos pavilhes da CSDE-PBI. Junho
2004. Fonte: Arquivo pessoal Dra. Cristina Vidal.
Figura 11 Camas da instituio: em ladrilho, sem colcho e com argolas para
facilitar a conteno. . Fonte: Arquivo pessoal Dra. Cristina Vidal.
Figura 12 Quarto utilizado pelos internos na CSDE-PBI. Junho 2004. .
Fonte: Arquivo pessoal Dra. Cristina Vidal.
Figura 13 -Angulo lateral de um pavilho da CSDE-Pbi. Em destaque as
janelas de concreto e a calada arborizada.
Figura 14 - Fachada do Hospital Geral Municipal.
Figura 15 -Hall dos ambulatrios de especialidades. Ao fundo as salas de
atendimento e a enfermaria do Polo de Sade Mental.
Figura 16 No detalhe esquerda o salo de oficinas e a sala de atendimento.
direita, a varanda da enfermaria psiquitrica com os usurios no espao de
convvio.
Figura 17 - CAPS Vila Esperana.
15
Figura 18 - CAPS lcool e Drogas. Inaugurado em 2005.

Figura 19 - CAPS Infanto-juvenil inaugurado como ambulatrio ampliado em
2009.
Figura 20 - Residncia Teraputica da R. Dominique Level inaugurada em
2002.
Figura 21 - Residncia teraputica inaugurada em 2004, pelo ministro da
Sade Humberto Costa, durante o I encontro Nacional de Residncias
Teraputicas.
Figura 22 Vila das Casas de Passagem. Paracambi.
Figura 23 - Sede da Associao e do Bloco Carnavalesco Maluco Sonhador.
Ponto de Cultura em Paracambi.
Figura24 - Bloco Maluco Sonhador. Abertura do Carnaval de Paracambi.
Figura 25 Bloco Maluco Sonhador. Ala de tcnicos e usurios da CSDE-Pbi.
Figura 26 pg. Bloco Maluco Sonhador. Bateria: usurios, tcnicos e
comunidade.
Figura 27 Estandarte de abertura do bloco e, no detalhe, fantasia de
residncia teraputica.
Figura 28 Fantasia de Passe-livre.
Figura 29 Camisa da rdio Antena Virada.
Figura 30 Exibio de filme na Praa da Cidade.
Figura 31 O cinema na praa mobiliza tambm o comrcio local.
Figura 32 Livro produzido como um dos produtos do projeto Cinema na
Praa.
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SUMRIO
INTRODUO ................................................................................................. 24
CAPTULO II .................................................................................................... 34
METODOLOGIA............................................................................................... 34
2.1. Sobre o campo ........................................................................ 38
2.2. Coleta de dados....................................................................... 41
2.3. Instrumento de coleta de dados............................................... 43
2.4. As etapas da pesquisa ............................................................ 44
2.5. Anlise dos dados ................................................................... 47
2.6. Aspectos ticos........................................................................ 50
CAPTULO III ................................................................................................... 53
ALGUNS PONTOS REFERENCIAIS SOBRE O MARCO TERICO 53
3.1 A dimenso terico-conceitual .................................................. 55
3.2. A dimenso tcnico-assistencial .............................................. 64
3.3. A dimenso jurdico-poltica ..................................................... 78
3.4. A dimenso sociocultural ......................................................... 87
Captulo IV........................................................................................................ 89
OS LOUCOS, OS HOSPCIOS E O MOEDOR DE CARNE .............. 89
4.1. As reformas do hospcio: metamorfoses e rupturas ................ 96
4.2. As Comunidades Teraputicas .............................................. 101
17
4.3. A Psicoterapia Institucional .................................................... 103

4.4. A psiquiatria preventiva e a desinstitucionalizao nos EUA . 106
4.5. A antipsiquiatria: doena mental como construo social ..... 111
4.6. Tradio Basagliana e a Psiquiatria Democrtica Italiana ..... 114
CAPTULO V .................................................................................................. 121
A REFORMA PSIQUITRICA NO BRASIL: OS VRIOS TEMPOS DE
UM PROCESSO ......................................................................................... 121
5.1. O primeiro momento: A radicalizao .................................... 122
5.2. O perodo institucionalizante ................................................. 127
5.3. O perodo da desinstitucionalizao ...................................... 129
5.4. Os desafios da desinstitucionalizao ................................... 133
CAPTULO VI ................................................................................................. 145
PARACAMBI CONSIDERAES SOBRE A SUA HISTRIA ..... 145
6.1. A cidade dos loucos ............................................................... 151
6.2. Era uma vez uma interveno... ............................................ 158
CAPTULO VII ................................................................................................ 164
7.1 As origens socioculturais e jurdico-polticas do modelo
hospitalocntrico de Paracambi .............................................................. 164
7.2. A reorientao do modelo assistencial e a construo da contra
hegemonia .............................................................................................. 178
CAPTULO VIII ............................................................................................... 185
8.1. A reorientao do modelo: governabilidade e interveno
branca .................................................................................................... 185
18
8.2. O arcabouo poltico da interveno ..................................... 193

CAPTULO IX ................................................................................................. 207
A DESISTITUCIONALIZAO E A INTERVENO NA CASA DE
SADE DR. EIRAS .................................................................................... 207
9.1. A reorientao do modelo em Paracambi ........................... 207
9.2. O Sistema de Sade Local .................................................... 208
9.3. A reestruturao da rede de sade mental ............................ 219
9.4. A interveno oficial: configuraes e estratgias ................. 225
CAPTULO X .................................................................................................. 237
AS DIMENSES DO PROCESSO DE DESINSTITUCIONALIZAO
EM PARACAMBI ........................................................................................ 237
10.1. A DIMENSO TCNICO-ASSISTENCIAL .......................... 239
10.1.1. Polo de Sade Mental e internaes ................................ 240
10.1.2 Os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) .................... 252
10.1.3 As Residncias Teraputicas ............................................ 260
10.1.4 A Estratgia de Sade da Famlia (ESF) ........................... 269
10.1.5 As equipes de trabalho ...................................................... 271
10.2. A DIMENSO JURDICO-POLTICA ................................... 274
10.2.1 O papel da gesto pblica ................................................. 275
10.2.2 O Ministrio Pblico ........................................................... 281
10.2.3 Os movimentos sociais ...................................................... 284
10.2.4. Os espaos de participao e de controle social .............. 289
19
Captulo XI...................................................................................................... 292

11.1. A DIMENSO SOCIOCULTURAL .......................................... 292
11.1.1 Bloco Carnavalesco Maluco Sonhador .............................. 293
11.1.2 Rdio Antena Virada .......................................................... 301
11.1.3. O cinema na praa ........................................................... 307
11.2. A DIMENSO TERICO-CONCEITUAL ............................. 313
CONSIDERAES FINAIS ........................................................................... 319
BIBLIOGRAFIA .............................................................................................. 333
ANEXO I ......................................................................................................... 349
ANEXO II ........................................................................................................ 352
ANEXOIII........................................................................................................ 353
20
RESUMO
A Reforma Psiquitrica hoje est diante de uma rede de estratgias de

cuidado que demonstra uma efetiva reorientao do modelo assistencial em
sade mental. Estas transformaes no se refletiram em um impacto
significativo para a clientela de longa permanncia institucional. Quase 10 mil
pessoas se encontram na condio de moradores de hospitais psiquitricos no
pas. Neste trabalho feita uma investigao do processo de fechamento da
Casa de Sade Dr. Eiras no municpio de Paracambi, Rio de Janeiro, e analisa
o efeito disto na construo do sistema de sade mental local, destacando a
construo de redes de cuidado e a interveno, nas suas dimenses tericoconceituais, jurdico-polticas, tcnico-assistenciais e culturais, no mbito da
cidade em questo. Considerando a desinstitucionalizao como um processo
social complexo, realiza um estudo de caso do tipo exploratrio, utilizando-se
das tcnicas de entrevistas abertas e anlise documental. Buscou apreender
as estratgias polticas e prticas desenvolvidas no campo do planejamento e
gesto e do cuidado em sade mental. No caso em estudo, as aes
viabilizaram a desinstitucionalizao de mais de 1.000 pessoas. As pactuaes
no mbito das esferas municipal, estadual e federal permitiram que durante o
perodo de 2000 a 2010 fosse estruturada uma rede de ateno psicossocial
naquele municpio. Observaram-se tambm repercusses na assistncia em
sade mental de um grande nmero de cidades circunvizinhas. Neste processo
21
de desinstitucionalizao, as estratgias contemplaram aes no campo da

cultura, com a criao de atividades envolvendo a cidade; no campo jurdicopoltico, um arcabouo legislativo que incluiuparcerias com o Ministrio Pblico
estadual e federal. Uma rede de servios de ateno psicossocial constituda
por centros de ateno psicossociais, residncias teraputicas, casas de
passagem, ambulatrios e emergncia psiquitrica com leitos em hospital geral
configurou uma intensa ao tcnico-assistencial. Deste modo, as aes
implantadas em Paracambi, voltadas para a desinstitucionalizao da clientela
da Casa de Sade Dr. Eiras, constituram-se em um importante marco para a
Reforma Psiquitrica brasileira no sentido da construo de novas tecnologias
que potencializem a reduo desta clientela longamente institucionalizada em
hospitais psiquitricos.
Palavras-chave: Desinstitucionalizao; Hospital Psiquitrico; Sade Mental;

Polticas Pblicas; Integralidade da Ateno
22
ABSTRACT
The Psychiatric Reform today is faced with a network of care strategies
that demonstrate an effective reorientation of mental health care. These
changes were not reflected in a significant impact on long-stay institutional
clientele. There are almost 10 thousand people in the condition of residents of
psychiatric hospitals in the country. This study performs an investigation of the
process of closing the psychiatric hospital Dr. Eiras at the city of Paracambi-RJ.
Looking for analyze its impact on the construction of the local mental health
system, highlighting the construction of networks of care and intervention in
theoretical
conceptual,
legal-political,
cultural
and
technical assistance
dimensions within the city in question.

Considering the deinstitutionalization as a complex social process,
conducts an exploratory case study using the techniques of open interviews
and documental analysis. Sought to identify policy strategies and practices
developed in the field of planning and management in mental health care. In
this particular case, the actions enabled the deinstitutionalization of a
quantitative greater than 1000 people. The pacts among the municipal, state
and federal government permitted during the period from 2000 to 2010 the
construction of a network of psychosocial care in this county. There was also an
impact on the mental health care of a large number of surrounding towns.
In the process of deinstitutionalization the strategies contemplated
actions in the field of culture with the creation of activities involving the city, one
in the legal political framework legislation that included partnerships with state
23
and federal prosecutors. A network of psychosocial care services consist of

Psychosocial care centers, residential treatment, group homes, outpatient,
emergency psychiatric beds in general hospitals set up an intense actiontechnical assistance. Thus, the actions implemented in Paracambi aimed at
deinstitutionalization of the clientele of the Dr. Eiras psychiatric hospital. It
constitutes an important mark for the Brazilian Psychiatric Reform towards the
construction of new technologies that enhance the reduction of its clientele long
institutionalized in psychiatric hospitals.
Key- words: Deinstitutionalization, Psychiatric Hospital, Mental Health,

Public Policy; Integralityof Care
24
INTRODUO
Esta pesquisa realizada para uma tese de doutoramento em sade
pblica uma sntese de reflexes que se iniciaram ainda no meu perodo de
residncia mdica, quando, por indicao de um colega, fui contratada para
trabalhar como plantonista no Polo de Sade Mental de Paracambi, em 1995.
O primeiro contato com esta experincia foi tambm a aproximao com um
conjunto de saberes e prticas que durante toda a minha formao como
mdica estiveram fora do meu universo de conhecimentos.
Durante o desenvolvimento do trabalho nessa emergncia psiquitrica, o
cotidiano era permeado de uma fora centrpeta que levava ao hospital
municipal as mais diversas situaes do dia a dia,transformadas em crise,
sob a demanda de internao psiquitrica. Da quebrigas de casais,
traquinagens de adolescentes e desemprego, entre outros problemas da vida
eram frequentes na espera pela consulta psiquitrica na emergncia. No
ambulatrio,os laudos de percia mdica estavam entre as principais
solicitaes,alm
de
umaquantidade
geral
de
fornecimento
de
benzodiazepnicos que, se divididos pela populao da cidade, resultaria em no

mnimo um comprimido para cada habitante por ms.
Este quadro se encerra com a minha nomeao para a superviso
hospitalar na Casa de Sade Dr. Eiras. O cenrio dos pavilhes ridos e o
25
encontro com uma clientela, que primeira visada, se confunde com as cores
do concreto. Espalhados pelo cho, deitados sobre os ladrilhos e camas muitas
vezes sem colcho, pareciam esperar a vida passar, como passava o trem na
estao em frente. Mais de cem novos internos chegavam por ms de muitos
lugares diferentes e grande parte deles sabia que passaria ali longos anos de
suas vidas.
A realidade do hospcio se contrapunha a vida pungente no Polo de
Sade Mental,no qual evitar entrada nesta forma de morte era uma bandeira
defendida, apesar das presses e dos riscos. O envolvimento com o trabalho
de construo coletiva de uma forma distinta do cuidar possibilitou por alguns
anos o exerccio de prticas comprometidas com os princpios da Reforma
Psiquitrica. Entretanto, a mudana do cenrio poltico fez cair por terra o
investimento de muitos, entre eles vrios usurios que se engajaram na
militncia da cidade em prol da garantia dessas transformaes.
Em meio ao desapontamento e tristezas a vida segue. Outras paisagens
mais belas como os Centros de Ateno Psicossocial do Rio de Janeiro na
dcada de 1990 surgem; outras de horror, como o fechamento da clnica
Raimundo Nonato em Santa Cruz. At a dcada de 2000 quando uma nova
perspectiva se apresenta e se d o retorno ao mesmo local agora como
pesquisadora do Censo Clnico-Social da CSDE- Pbi pela SES-RJ as
questes
levantadas
adormecidas.
pela
experincia
em
Paracambi
se
mantinham
26
Nesse novo momento,incorporo-me em 2001 gesto do processo em

curso na cidade, agora com novos olhares. No perodo de afastamento, tinha
entrado em contato com a discusso das polticas pblicas. Graas ao
mestrado stricto sensu na Fiocruz e com novas perspectivas de interveno
pela aproximao com a equipe do Laboratrio de Estudos e Pesquisas em
Sade Mental e Ateno Psicossocial (LAPS-Fiocruz) e seus colaboradores, j
era possvel fazer uma articulao entre as inquietaes geradas no primeiro
contato e a sua traduo em prticas que gerassem conhecimento. Acredito
queo objeto desta pesquisa comea a ser construdo desde aquele
momento,agora permeado pela busca de uma interpretao dos fatos que
permitisse uma generalizao potente, capaz de nortear rupturas e construir
novos rumos para o cuidado em sade mental.
A curiosidade de pesquisa se desdobra em um projeto desenvolvido no
Instituto de Medicina Social (IMS) da UERJ,por meio do Laboratrio de Prticas
e Pesquisas sobre Integralidade em Sade (LAPPIS-UERJ), tambm com o
foco em pacientes internados em hospital psiquitrico com longo tempo de
permanncia. A questo das necessidades em sade mental desta clientela e
as aes a serem desenvolvidas passam a ser um projeto para alm de uma
nica pesquisa.
O tempo deste processo, treze anos entre o primeiro contato e a
construo do objeto desta tese, possibilitou a agregao de novos saberes e a
consolidao de uma forma de entender o exerccio das prticas, por meio da
prxis. Portanto, inicio este percurso discutindo o contexto da Reforma
Psiquitrica,que no pode ser desvinculado das questes que posicionam hoje
27
o sistema de sade brasileiro, com seus avanos e desafios. A partir deste

contexto, justifico e circunscrevo o objeto desta tese e suas questes
norteadoras.
O Sistema nico de Sade (SUS) vem atravessando na ltima dcada
um perodo de importantes tensionamentos no que diz respeito ao modelo
vigente e a estratgias de avano no cuidado prestado populao brasileira.
A garantia de uma assistncia pautada nos princpios da universalidade,
integralidade, equidade de forma hierarquizada e descentralizada constitui um
desafio para a gesto e para os profissionais envolvidos (CEBES, 2005;
TEIXEIRA, 2003).
Neste sentido, resgatamos a trajetria do movimento da reforma
sanitria, localizando o movimento da reforma psiquitrica como um de seus
desdobramentos mais profcuos no campo do cuidado.1 A Reforma Psiquitrica
brasileira atualmente uma referncia mundial no cuidado aos portadores de
transtornos mentais. Podemos entend-la como um caminho marcado por
intervenes em diversos campos de saberes e prticas.
Ao defini-la como um processo social complexo, Amarante destaca:
[...] um processo social complexo se configura na e pela articulao

de vrias dimenses que so simultneas e inter-relacionadas, que
envolvem movimentos, atores, conflitos e tal transcendncia do objeto
de conhecimento que nenhum mtodo cognitivo ou teoria podem
captar e compreender em sua complexidade e totalidade.
(AMARANTE, 2003, p.49)
Uma discusso mais aprofundada sobre o tema se encontra em YASUI, 1999 e 2010;
AMARANTE & GULJOR, 2005.
28
As aes desenvolvidas no se restringem a reorganizao de servios

de sade mental, transcendendo a oferta de servios de sade.A construo
de redes societrias visa possibilitar a transformao do lugar social do
portador de transtornos mentais. Demanda intervenes voltadas a incluso
destes na vida de relaes.
No que se refere clientela alvo, a reforma engloba uma populao com
necessidades diversas se considerarmos os diferentes graus de sofrimento
psquico e a consequncia destes na autonomia dos sujeitos. Desta forma, no
possvel pensar em Reforma Psiquitrica restrita implantao de um nico
dispositivo. Sua configurao se caracteriza por uma rede complexa que
constitui um sistema. Utilizamos aqui a discusso de Viacava, Almeida et al.
(2004, p.713):
preciso diferenciar os sistemas de sade (SSs) dos sistemas de servios de
sade, uma vez que os primeiros so mais abrangentes e se referem sade em sentido
amplo, isto , manifestao objetiva das condies de vida de uma populao
determinada, o que resultante da ao intersetorial de diferentes sistemas, mais ou
menos complexos.
A construo de sistemas complexos baliza o curso da Reforma
Psiquitrica. No Brasil, este processo teve incio de forma mais consistente
durante a dcada de 1970, mas a reorientao de modelos assistenciais em
sade mental se reporta ao redor do mundo principalmente a partir da dcada
de 1950.
29
De acordo com Shorter(2007), o processo de desinstitucionalizao na

Inglaterra teve no Mental Health Act,de 1959,a sua consagrao com nfase
nos cuidados comunitrios. Nos demais pases da Comunidade Europeia,havia
em 1970 o predomnio do modelo tradicional, com o nmero de leitos em
hospitais psiquitricos naquele ano superando os leitos existentes em 1950. As
redes de sade mental, segundo esses autores, ainda no constituam um
sistema transversal. No havia integrao entre os hospitais psiquitricos e os
servios extra-hospitalares na reinsero comunitria dos usurios internados.
No entanto, estes autores apontam para uma reduo significativa da
quantidade leitos em hospitais psiquitricos entre 1970 e 1979, com a
organizao de uma rede de suporte comunitrio mais consistente em alguns
pases.2 Destacam que, em 1971, um quarto dos hospitais psiquitricos na
Europa possua mais de mil leitos. A reduo do nmero de leitos psiquitricos
tem sido apontada na literatura como um importante indicador da reorientao
do modelo assistencial.
O fechamento de grandes hospitais psiquitricos se configurou em
diversas localidades como a ao inicial na construo de sistemas de sade
mental integrados e pautados pela lgica territorial.3Nos Estados Unidos, o
processo de reduo de leitos foi a primeira iniciativa, definida pela Lei
Kennedy na dcada de 1950, em paralelo com a construo dos Centros de
O processo italiano, principalmente na cidade de Trieste, teve grande influncia na Reforma

Psiquitrica Brasileira. Ver mais sobre o tema em BARROS (1994)
3
Ver mais sobre o tema em GULJOR (2003), ALVARENGA & NOVAES (2007), NICCIO
(1994), BELINI & HIRDES (2006).
30
Sade Mental. Em 1955 havia em torno de 600 mil leitos psiquitricos nos
EUA. Em 1990, de acordo com Desviat (1999) contabilizavam-se 120 mil.
O termo desinstitucionalizao foi utilizado pela primeira vez durante
este
processo.
No
entanto,
as
caractersticas
de
tal
poltica
configuravamcomo um processo de desospitalizao. A construo de uma

rede extra-hospitalar de suporte os centros de sade mental no alcanou
uma cobertura adequada para a demanda de cuidado gerada no territrio. O
sistema de previdncia social norte-americano no universal, o que gera
ano incluso de grande parte da populao portadora de transtornos mentais.
Na Europa, de forma distinta,a sade mental foi includa na previdncia
social nos anos do ps-guerra, permitindo o acesso universal e estratgias de
insero social mais efetivas (SHORTER, 2007).
No Brasil, experincias pioneiras de construo de sistemas de sade
mental, como as de Santos-SP, Porto Alegre-RS, Barbacena-MG, tiveram seus
processos desencadeados a partir de intervenes do poder pblico que
visavam reduo de leitos e/ou fechamento de hospitais psiquitricos.
Esta pesquisa se prope a ser um estudo de caso. Seu objetivo foi
analisar como a construo de redes de sade mental local e a
desinstitucionalizao dos pacientes de longa permanncia institucional no
municpio de Paracambi foram influenciadas pelo processo de fechamento do
macro-hospital psiquitrico Casa de Sade Dr. Eiras.
31
O fechamento dessa instituio psiquitrica, que chegou considerada o

maior hospital psiquitrico privado da Amrica Latina, se configurou como o
impulsionador da estruturao de uma rede complexa de cuidado em sade
mental.
Para lograr seu objetivo, esta pesquisa contextualizou o programa de
sade mental do municpio de Paracambi com nfase no perodo da
interveno da Casa de Sade Dr. Eiras.Foram mapeadas as estratgias
tcnico-assistenciais e jurdico-polticas desenvolvidas no processo de
fechamento dessa instituio, pelas trs esferas de governo. Da mesma forma,
foram mapeadas as estratgias socioculturais e as transformaes no campo
terico conceitual.Por fim, so cotejados os principais impasses do processo de
desinstitucionalizao no municpio de Paracambi.
Como ser discutido adiante, este processo em curso desde o ano 2000
envolveu aes no campo da macro e da micropoltica. Desta forma, a
participao das trs esferas de governo (municipal, estadual e federal) se
apresentou como determinante nas aes que envolveram financiamento
especfico, reconfigurao do papel de regulao estadual, pactuaes na
Comisso Intergestora Bipartite (CIB), implantao de redes de sade mental
em municpios circunvizinhos, articulaes entre programas municipais e
coordenaes. Na esfera local, a construo de uma rede de dispositivos de
sade mental, unidade de ateno bsica e capacitao de equipes, alm de
estratgias voltadas para a transformao do imaginrio social local relativo
loucura com projetos culturais de cinema, msica, rdio comunitria, entre
outros.
32
A concepo da desinstitucionalizao como um processo que abarca

mltiplas dimenses4 que se complementam aponta para um processo
complexo. Assim, o autor busca responder a algumas questes voltadas para a
compreenso da construo de sistemas de sade mental. De que forma o
fechamento de grandes hospitais psiquitricos afeta a construo de sistemas
de sade mental municipais?
A clientela de longa permanncia institucional gerada pelo modelo
assistencial tradicional (hospitalocntrico) seria consequncia de uma poltica
pblica de responsabilidade das trs esferas de governo. Deste modo, qual o
papel
ser
desempenhado
por
cada
instncia
em
processos
de
desinstitucionalizao municipais? Quais os impasses principais na construo

de sistemas de sade mental que so viabilizados pelas intervenes pblicas
em grandes hospitais psiquitricos voltadas para sua readequao de porte ou
fechamento?
Um olhar aprofundado sobre o processo de desinstitucionalizao em
Paracambi visa a contribuir para a compreenso da complexidade da
construo de sistemas de sade mental, principalmente no que diz respeito s
necessidades da clientela de longa permanncia institucional. Este ainda um
impasse para a Reforma Psiquitrica brasileira quando analisamos o quadro
atual, aps mais de trinta anos do incio deste percurso.
Amarante (2007) define a Reforma Psiquitrica como abarcando as dimenses tcnicoassistencial, jurdico-poltica, terico-conceitual e sociocultural.
33
Apesar do porte populacional do municpio de Paracambi, a repercusso

do processo de fechamento da Casa de Sade Dr. Eiras e a pluralidade das
aes em curso soum campo profcuo de reflexo sobre os eixos norteadores
da construo de sistemas de sade mental e sua sustentabilidade no cuidado
clientela institucionalizada.
34
CAPTULO II
METODOLOGIA
Ao privilegiar a anlise do processo de construo de polticas pblicas,
entendendo que estas so reflexos das prticas cotidianas, optamos por uma
abordagem que permita observar suas nuances particulares. A anlise da
experincia de desinstitucionalizao no municpio de Paracambi envolveu no
apenas dados quantificveis. Para compreender a complexidade do processo,
se fez necessrio caminhar pela macro e micropoltica, reconhecer os atores
envolvidos, alm de resgatar aspectos da histria e da cultura dessa cidade.
Desta forma, esta pesquisa constituiu uma pesquisa emprica de
abordagem qualitativa,um estudo de caso descritivo, por consider-lo
apropriado para maior compreenso de nosso objeto de estudo. A situao
investigada, embora constitua um contexto particular, por sua complexidade,
possui potencial de produzir generalizaes que possibilitem a apropriao
interdisciplinarde contedos de outros campos,tais como: poltica, gesto e
planejamento, cultura, entre outros.
Chizzotti (1998, p. 102) destaca que o estudo de caso considerado
como marco de referncia de complexas condies socioculturais que
envolvem uma situao e tanto retrata uma realidade quanto revela a
35
multiplicidade de aspectos globais, presentes em uma dada situao.A

pesquisa em questo demandou uma anlise mais aprofundada em um campo
onde a percepo dos atores envolvidos constituauma parte fundamental da
investigao. A narrativa de suas experincias no municpio foi a base para a
apreenso da complexidade dos saberes e prticas envolvidos no processo em
estudo.
De acordo com Yin (2005, p.20):
[...] a clara necessidade pelos estudos de caso surge do desejo de se

compreender fenmenos sociais complexos. Em resumo, o estudo de
caso permite uma investigao para se preservar as caractersticas
holsticas e significativas dos acontecimentos da vida real [...].
Na cidade de Paracambi,aindstria daloucura se transformou ao longo

das dcadas de 1960 e 1970 no principal recurso de sobrevivncia de seus
muncipes. Durante as ltimas dcadas, atravessouperodos de turbulncias e
questionamentos no que se refere ao cuidado oferecido nas instituies
psiquitricas locais. Atualmente,a interveno do poder pblico na Casa de
Sade Dr. Eiras reflete uma disputa de modelos de assistncia em sade
mental. Devido a uma gama complexa de aes, pautada nos pressupostos da
Reforma Psiquitrica, um novo desenho de cuidado comea a se construir na
cidade e regio adjacente.
O cenrio composto por projetos voltados para a desinstitucionalizao
de uma clientela de longa permanncia se reproduz em vrias cidades
brasileiras, justificando assim a importncia da anlise deste processo. A
construo da rede de sade mental municipal e a reinsero social dos ex-
36
internos da Casa de Sade Dr. Eiras abrangem uma srie de intervenes no

restritas ao campo da sade.
As intervenes na cultura local buscando a transformao do
imaginrio social relativo loucura, as aes no campo legislativo, judicial por
meio, principalmente, do Ministrio Pblico, fizeram desta uma pesquisa social.
Assim, foi necessria uma coleta de dados que captasse percepes
subjetivas, experincias que fossem alm dos dados quantitativos.
A principal tcnica utilizada na coleta de dados de fonte primria foia
entrevista no estruturada com informantes essenciais. Utilizando a concepo
de Minayo(1998), podemos afirmar que a entrevista constitui uma fonte de
coleta de dados de duas naturezas, quais sejam: os dados objetivos que
tambm podem ser encontrados em censos, estatsticas, registros civis etc.e
dados subjetivos, dos quais se podem apreender aspectos ligados a um nvel
mais profundo da realidade, como valores, atitudes e percepes sobre um
contexto especfico. A escolha da entrevista no estruturada, tambm chamada
entrevista aberta, permitiu que os entrevistados pudessem expressar
livremente suas concepes sem que houvesse um cerceamento da sua fala
por parte do entrevistador.
No caso em estudo, as percepes sobre a construo da rede de
sade mental e os aspectos ligados a desinstitucionalizao da clientela
incluram informaes referentes ao desenho dos dispositivos da rede
assistencial, dados quantitativos referentes ao cenrio da assistncia em
sade, usurios e profissionais envolvidos nas aes, projetos culturais,
37
articulaes polticas, estratgias jurdicas entre outras. Os primeiros so

dados concretos, enquanto os demais envolvem a compreenso individual da
abrangncia, relevncia e impacto de cada item no processo em estudo.
A utilizao de uma entrevista no estruturada possibilitou que cada
entrevistado abordasse o tema proposto pelo roteiro priorizando o que
considerou mais significativo e escolhendo de forma particular o enfoque a ser
dado.Desta forma encontramos, por exemplo, a questo poltica assumindo
maior relevncia na fala de um gestor; aspectos legais e aes judiciais sendo
mais destacados pelo informante ligado a esta rea ou mesmo o cotidiano do
trabalho na instituio, sendo descrito apaixonadamente pelo profissional de
um dispositivo de sade mental.
Esta estratgia possibilitou a coleta de uma diversidade de informaes
que, se por um lado,enriqueceu a reconstituio do processo vivenciado,por
outro, tambm obrigouo pesquisador ao exerccio de um rigoroso procedimento
de distanciamento do objeto. O envolvimento dos atores entrevistados com as
aes desenvolvidas teve como consequncia, em geral, a transmisso de
percepes permeadas pelas emoes suscitadas por suas experincias
pessoais.
Este procedimento apresentou-se como o mais rduo no tratamento e
anlise do material, visto que o pesquisador tambm esteve inserido na
construo desta experincia por vrios anos no campo da assistncia,bem
como no da gesto pblica. Deste modo, o pesquisador-entrevistador no
38
poucas vezes foi convocado pelo contedo das entrevistas a compartilhar o

envolvimento dos entrevistados, o que geraria distores na anlise dos dados.
No consideramos esta constatao como uma defesa da neutralidade
do pesquisador. O que se busca destacar que o reconhecimento desta no
neutralidade resulta em um processo de anlise que possibilita identificar
vieses decorrentes deste envolvimento pessoal, paratentar evit-los ou, ao
menos, minimiz-los.
Com relao s fontes secundrias de dados,foram consultadosna
anlise documental documentos de acesso pblico como relatrios de gesto,
projetos institucionais, artigos e livros publicados, documentrios, reportagens
de jornais, revistas e TV, diagnsticos de sade municipal, materiais
produzidos em eventos locais especficos, base de dados nacionais como as
do Portal da Sade/Sage, Datasus e IBGE. Graas relao do pesquisador
com o campo, foi possvel obter materiais pertencentes ao arquivo pessoal de
alguns atores participantes da experincia, como fotos e relatrios.
2.1. Sobre o campo

O municpio de Paracambi com 47.124 habitantes,5segundos os critrios
do IBGE, considerado um municpio de pequeno porte 2. 6A experincia
dessa cidade foi escolhida para este estudo de caso devido sua histria de
Dados do Censo 2010 divulgados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica.

Disponvel em http://www.ibge.gov.br/cidadesat/topwindow.htm?1
6
De acordo com o IBGE os municpios de pequeno porte so divididos em Pequeno Porte 1
at 20.000 habitantes e Pequeno Porte 2 entre 20.001 e 50.000 habitantes.
39
assistncia em sade mental.Paracambi atualmente desenvolve um processo

de fechamento de uma instituio psiquitrica Casa de Sade Dr. Eiras, filial
Paracambi cuja fundao data da dcada de 1960, j tendo sido considerado
o maior manicmio privado da Amrica Latina.
As caractersticas do processo de desinstitucionalizao, que se
desdobra a partir do fechamento da CSDE-Pbi,tiveram como meta a reinsero
psicossocial de1.433 pessoas, segundo dados do Censo Psicossocial
elaborado pela Assessoria de Sade Mental da Secretaria Estadual de Sade
do estado do Rio de Janeiro (GOMES et al.,2002).
A cidade de Paracambi possui uma histria de desenvolvimento
econmico e societrio baseado no modelo das vilas operrias inglesas do
sculo XIX. Nessas vilas, as redes de convvio social e de subsistncia giravam
em torno de fbricas que proviam o emprego, o lazer, a moradia e as regras de
conduta dos habitantes. O desenvolvimento industrial da cidade atinge seu
apogeu na dcada de 1950. Na dcada de 1960, fundada a filial da Casa de
Sade Dr. Eiras, cuja sede localizava-se em Botafogo.
Esta instituio surge com o aval do governo militar, visto que seu
proprietrio era o ministro da sade e previdncia social da poca. Chega a
abrigar 2.550 pessoas, em sua maioria de longa permanncia institucional. A
decadncia econmica da cidade com o fechamento das indstrias txtil e
siderrgica desencadeia um processo de psiquiatrizao da populao
desempregada e o desenvolvimento do que Cerqueira (1984) denomina como
indstria da loucura. Um nmero significativo destes trabalhadores, com a
40
demisso, inserido na carreira psiquitrica, com vistas a obter auxlio-doena

e garantir os provimentos financeiros. No incio da dcada de 1970, outra
instituio psiquitrica inaugurada. O parque psiquitrico assume uma
dimenso significativa, considerando-se o porte do municpio, e a CSDE-Pbi
torna-se o maior empregador local. Poder-se-ia dizer que a instituio assume
as mesmas caractersticas das vilas operrias observadas nas fbricas da
poca (GULJOR & VIDAL, 2006). Paracambi passa a ser chamada de a
cidade dos loucos, mesma alcunha dada a cidade de Barbacena MG
(FASSHEBER, 2009).
Durante as dcadas seguintes, a orientao da assistncia em sade
mental configura um modelo asilar com forte influncia poltica de seus
proprietrios no cenrio local e nacional. At o incio da dcada de 2000,
algumas iniciativas de transformao deste quadro foram desencadeadas por
denncias de maus tratos e ineficincia, sem, entretanto, avanarem no sentido
de uma efetiva reorientao do modelo (VAZ, 1994; GULJOR et al., 1996).
Em 2000, a partir de graves denncias de maus tratos aos pacientes da
Casa de Sade Dr. Eiras Pbi feitas pela Comisso de Direitos Humanosda
Cmara dos Deputados e do resultado de uma auditoria especializada do
Ministrio da Sade, naquele mesmo ano, a cidade perde a habilitao de
gesto plena do sistema de sade. A Secretaria Estadual de Sade do Rio de
Janeiro inicia uma srie de aes voltadas para a garantia da qualidade do
atendimento clientela internada (GUITTON, 2010).Paralelamente a este
processo, tambm se desenvolve uma ao civil pblica cujo andamento
envolve a manuteno do encerramento das internaes na CSDE-Pbi, o
41
cumprimento de um plano de reinsero dos pacientes internos e a constituio

de uma comisso paritria de avaliao de bito e reviso de altas (GOMES,
COUTO, PEPE & cols., 2002).
Como desdobramento deste processo, os trs nveis de governo firmam
pactos que, no decorrer da dcada de 2000, levam ao desenvolvimento de
estratgias de reorientao do modelo assistencial em sade mental na cidade
e uma reorganizao do cenrio da assistncia em sade mental nas regies
circunvizinhas. Dentre estas aes decretada, em 2005, a interveno oficial
na CSDE-Pbi, objetivando o seu total fechamento e a desinstitucionalizao
dos moradores internados.
A complexidade do processo em curso exigiu intervenes para alm do
campo da sade. Deste modo, considerando a desinstitucionalizao como um
processo social complexo (ROTELLI, 2001), o quadro observado em
Paracambi determinou a escolha desta experincia como objeto da anlise
desta pesquisa.
2.2. Coleta de dados
2.2.1 Anlise documental

Foram utilizados documentos de acesso pblico como artigos,
dissertaes e teses, relatrios de pesquisa e de gesto, jornais, revistas e
livros.A histria de Paracambi suscita a curiosidade de pesquisadores h vrias
dcadas, seja pela relao com a loucura seja pelo operariado fortemente
42
constitudo at a dcada de 1970. No apenas na rea acadmica; tambm a

mdia nacional e escritores se propuseram em perodos distintos a se debruar
sobre as especificidades da dinmica social dessa cidade.Portanto, a anlise
documental est centrada nestas produes.
2.2.2. Entrevistas no estruturadas
Os informantes essenciais foram escolhidos a partir da participao de
cada um deles no processo de desinstitucionalizao do municpio de
Paracambi em dimenses distintas. Possuem formaes diversas, sendo que
no todos com graduao. Todos possuem em comum o longo processo de
insero na rea de sade mental municipal.
Minayo (1998, p.111) nos remete discusso sobre o quanto a fala de
um seria representativa da fala de muitos, citando Bourdieu, que ressalta:
Todos os membros do mesmo grupo e da mesma classe so
produtos de condies objetivas idnticas. Da a possibilidade de se
exercer na anlise da prtica social, o efeito da universalizao e de
particularizao, na medida em que eles se homogenezam,
distinguindo-se dos outros.
A escolha desses informantes essenciais se justifica pelo engajamento

de cada um dos entrevistados na sade mental e, particularmente, em
determinadas reas como gesto estadual, federal e municipal, movimento
social, cultura, justia, permitindo que reflitam as suas percepes ao mesmo
tempo em que reproduzem uma representao do cenrio em estudo a partir
do grupo ao qual pertencem.Assim, nove pessoas constituram o elenco de
entrevistados.
43
Estava prevista entrevista com o representante de um sindicato de

trabalhadores de grande participao na histria da assistncia em sade
mental da cidade; entretanto, problemas graves de sade impediram que esta
entrevista fosse realizada em tempo adequado ao cronograma de elaborao
da tese.
Outro aspecto a ser destacado foi a necessidade de circunscrever a
amostragem de forma a garantir consistncia nas informaes necessrias em
um nmero de entrevistas condizente com as possiblidades de anlise do
pesquisador. Deste modo, a seleo excluiu alguns atores, apesar do seu
engajamentoe do reconhecimento da relevncia da sua participao no cenrio
do processo em estudo aqui. Foi considerado que sua contribuio poderia ser
representada nos relatos de atores com insero em uma dimenso
semelhante, a partir da assertiva de Minayo j transcrita acima.
Os atores entrevistados so identificados de forma geral e no nominal,
na descrio deste percurso metodolgico, como forma de garantia da
confidencialidade da identidade dos entrevistados.
2.3. Instrumento de coleta de dados
Foi utilizado como instrumento de coleta de dados, um roteiro de

entrevista com temas comuns a todos os entrevistados. Os pontos referentes
realidade especfica vivenciada pelo entrevistado no contexto da dimenso na
qual se insere tcnico-assistencial, jurdico-poltica, sociocultural, tericoconceitual em geral foram a tnica deste ator. Observou-se, no entanto, que
44
no decorrer da entrevista, nos casos de um aprofundamento maior de certos

aspectos do tema abordado, coube ao entrevistador fazer referncia a estes.
O dirio de campo foi utilizadocomo instrumento auxiliar, voltado para as
anotaes do contexto da coleta de dados e comentrios. As anotaes no
dirio de campo foram realizadas de forma livre, de acordo com as impresses
do pesquisador. Este instrumento, que teria uma funo auxiliar, por vezes
serviu como instrumento essencial na coleta de informaes que so referidas
aps o encerramento da entrevista oficial. Em geral, informaes referentes
aos bastidores do processo no so percebidas pelo entrevistado como
aceitveis para registro. O dirio de campo possibilitou o registro das
impresses do pesquisador em relao ao contexto subjetivo das entrevistas.
2.4. As etapas da pesquisa
Esta pesquisa desenvolveu-se pelas seguintes etapas:

1)
A reviso bibliogrfica do tema desinstitucionalizao foi realizada

nas bases de dados correntes. Utilizando os descritores Reforma
Psiquitrica,
Desinstitucionalizao
sade
mental,desospitalizao sade mental foram selecionados textos

da literatura nacional e internacional que possibilitaram um
levantamento do processo de Reforma Psiquitrica com suas
vertentes no que diz respeito desinstitucionalizao, os sistemas
de
sade
mental,
estratgias
psiquitrico tradicional entre outras.
de
reorientao
do
modelo
45
2)
A pesquisa documental foi iniciada em paralelo a reviso

bibliogrfica. Nesta fase foram mapeados os autores, peridicos,
livros, relatrios de pesquisa, relatrios de gesto e planos de
metas da SES RJ e SMS- Pbi. O objeto desta etapa era o
levantamento do maior nmero de registros sobre o modelo
assistencial em sade mental na cidade de Paracambi. O enfoque
estava no processo de desinstitucionalizao dos ex-internos da
Casa de Sade Dr. Eiras.
Foram considerados como parte relevante da pesquisa os registros da

histria da construo da cultura manicomial na cidade, aes voltadas
implantao e consolidao do programa municipal de sade mental, alm das
intervenes culturais voltadas para a transformao do imaginrio social.
Este levantamento foi complementado com a ida ao municpio de
Paracambipara coleta de materiais publicitados pelo programa de sade mental
municipal,
cmara
de
vereadores,
ministrio
pblico,
sindicato
dos
trabalhadores de sade local e Secretaria Municipal de Sade. Esta busca teve

limitaes quanto aos documentos disponveis nos rgos governamentais
municipais com registros pblicos do tema. Umaparte importante deste material
foi cedida por atores do processo que armazenaram em arquivos pessoais
alguns registros.
Com esta tcnica buscou-se um reconhecimento inicial da realidade
local anterior ao ano 2000 (incio da reestruturao das aes em sade
46
mental), das questes discutidas no programa de sade mental almdo

mapeamento da estrutura assistencial e dosatores.
3)
A terceira etapa envolveu as entrevistas abertas. Nestas buscou-se,

por meio
dos relatos
dos
atores
escolhidos,
realizar
um
levantamento ordenado no tempo da histria do modelo assistencial

em sade mental da cidade de Paracambi. Alm disto, os
processos de pactuaes polticas e aes desenvolvidas pela
gesto estadual, federal e municipal, o papel do Ministrio Pblico e
demais aes foram temas abordados,que permitiram a apreenso
das estratgias que viabilizaram a criao de polticas especficas
para a reinsero da clientela moradora na CSDE-PBI.
Esta etapa revelou-se o momento de maior aproximao com o campo
de estudo, quando a relao pesquisador-entrevistado teve repercusso no
contedo expresso nas entrevistas. A busca por uma maior intimidade com as
vivncias do entrevistado deu-se por meio de questes iniciais sobre seu
percurso na sade mental. O resgate de experincias afetivas do perodo de
formao e as motivaes que definiram suas escolhas de trabalho
enriqueceram o escopo de informaes fornecidas. Assim, permitiram
inferncias sobre a repercusso destas na forma de insero neste processo
em Paracambi.
4)
Quartaetapa Transcrio das entrevistas, sistematizao e

anlise dos dados.
47
2.5. Anlise dos dados
A experincia investigada neste estudo de caso apresenta nuances

complexas devidas variedade de intervenes. Subdividimos estas em
dimenses, realizadas em nveis distintos que pautados no referencial da
Reforma Psiquitrica,em conformidade com a conceituao de Amarante
(2003).
Como estratgia geral de anlise, optamos por uma abordagem
descritiva inicial.Segundo Yin (2005, p. 143): O objetivo primeiro do estudo de
caso pode no ser uma descrio, mas uma abordagem descritiva pode ajudar
a identificar as ligaes causais apropriadas a serem analisadas[...]".
Neste sentido, a abordagem descritiva permitiu organizar os dados. Esta
estratgia no a mais frequentemente utilizada nos estudos de caso.
Entretanto, algumas anlises de estruturas complexas, como o estudo de
Middletown de Lynd & Lynd citado por Yin (2005),ratificam esta abordagem.
uma estratgia analtica til quando so necessrias anlises de mltiplas
reas e decises implantadas como nos casos de polticas e programas
sociais.
Na anlise dos dados deste estudo de caso, optamos por uma
abordagem descritiva na primeira etapa de tratamento. Esta permitiu organizar
os contedos de forma cronolgica e agrupar um conjunto as informaes
disponveis em cada perodo. O produto foi uma reconstruo da histria da
assistncia em sade mental na cidade, que agregava, alm da organizao de
dispositivos, uma percepo das disputas em jogo ao longo do tempo.
48
Em uma segunda fase, as informaes foram agrupadas emmacrocategorias. Utilizando-se dos pressupostos da Reforma Psiquitrica,a categoria
considerada de maior relevncia no contexto, a desinstitucionalizao, foi a
norteadora da organizao dos dados.Estes foram subdivididos de acordo com
a sua proximidade das dimenses terico-assistencial, jurdico-politica, tcnicoassistencial e sociocultural (AMARANTE, 2003, op. cit.).Esta categorizao,
alm dos eixos norteadores do processo de desinstitucionalizao descritos
acima (categorias analticas) considerou categorias empricas,que so aquelas
encontradas durante o procedimento da pesquisa (MINAYO, 1998).
A partir da sistematizao descrita, o tratamento foi realizado por meio
da anlise de contedo. Minayo (1998, p.203) afirma que:
[...]a anlise de contedo em termos gerais relaciona estruturas

semnticas(significantes) com estruturas sociolgica(significados) dos
enunciados.Articula a superfcie dos textos descrita e analisada com
os fatores que determinam suas caractersticas: variveis
psicossociais, contexto cultural, contexto e processo de produo da
mensagem.
Neste estudo, partimosdo pressuposto de que a mensagem transmitida

pelo entrevistado no se resume ao significado literal das palavras expressas.
Estas representam o olhar do interlocutor sobre a realidade vivenciada e desta
forma fundamental considerar o contexto e a escolha de determinados
caminhos de discusso.
A anlise dos dados coletados, seja por meio das entrevistas, seja da
pesquisa
documental,
demanda
um
rigor
que
supere
iluso
da
49
transparncia dos fatos sociais, recusando ou tentando afastar os perigos da

compreenso espontnea (BARDIN, 2008, p.30).
Bardin destaca a utilidade da anlise de contedo quando se busca
compreender alm dos significados imediatos da comunicao. Nesta
pesquisa, a anlise de contedo foi desenvolvidapela tcnica de anlise
temtica, que objetiva descobrir os ncleos de sentido que compem uma
comunicao. Segundo Bardin(idem, p. 220), esta transversal, isto , recorta
o conjunto das entrevistas atravs de uma grelha de categorias projetadas
sobre os contedos.
Esta anlise dos dados desenvolveu-se por etapas durante a
investigao, no campo. Os dados documentais foram sistematizados por
temas e separados em dados quantitativos e qualitativos. Os dados da
pesquisa documental foram tratados em uma fase anterior realizao das
entrevistas e subsidiaram o pesquisador no aprofundamento dos temas
levantados pelo roteiro de entrevistas.
Os dados quantitativos foram sistematizados e inseridos na discusso
ao longo de todo o texto descritivo. O objetivo desta formatao foi o de ampliar
a compreenso do contexto das aes desenvolvidas e caracterizao do
estado da arte do processo de desinstitucionalizao.
Os principais entraves ao processo de desinstitucionalizao foram
sistematizadosa
partir
das
informaes
obtidas
nas
entrevistas
complementadas com as informaes encontradas nos documentos de

acessopblico.
50
2.6. Aspectos ticos
Esta pesquisa envolveu seres humanos de forma direta por meiodo uso
de informaes obtidasem entrevistas. Tomando comobase a Resoluo
196/96 do Conselho Nacional de Sade, a pesquisa foi submetida ao Comit
de tica em Pesquisa da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca
CEP-ENSP, protocolo n 331/11, CAAE 0349.0.031.000-11, sendo aprovada
em 08/02/2012, garantindo assim o respeito aos aspectos ticos e sociais.
Cada entrevistado foi esclarecido de forma detalhada sobre os objetivos
da pesquisa, sua justificativa, os mtodos de coleta de dados e anlise, bem
como quanto aouso das informaes fornecidas. Sendo assim, o entrevistado
teve a liberdade de autorizar ou no o uso de seus dados pela assinatura de
consentimento livre e esclarecido conforme determina a Resoluo 196/96 do
Conselho Nacional de Sade.
Aos sujeitos da entrevista foi garantido o sigilo de sua participao e
identidade. As entrevistas foram gravadas em udio em formatoMP4 e os
arquivos esto sob a guarda exclusiva do pesquisador responsvel.
No ser autorizado o uso das entrevistas na forma de udio ou
permitido o acesso s transcriesdeoutros pesquisadores que no sejam o
autor do estudo. Todassero armazenadas por um perodo de cinco anos. Os
entrevistados foram devidamente informados que poderiam ter acesso ao udio
de sua entrevista e, a qualquer tempo, solicitar a retirada de sua participao e
fala.
51
As entrevistas foram identificadas por letras aleatrias e da mesma

forma foram feitas as referncias no texto da tese, como forma de resguardar a
identidade dos participantes.
Ainda que os resultados da pesquisa sejam posteriormente divulgados
na forma de artigos cientficos, as informaes sero publicadasde forma a
impossibilitar a sua identificao.
No entanto, apesar de no terem sido identificados pela pesquisadora
riscos diretos aos sujeitos da pesquisa e ter sido assegurado o sigilo da
identidade dos participantes em publicaes e relatrios de pesquisa e
garantida a confidencialidade do material arquivado, existe um risco indireto da
identificao dos sujeitos por meiode fragmentos relatados de suas prticas e
falas.
Foi esclarecidoaos participantes que ser assegurado o direito de no
autorizar,a qualquer tempo, a divulgao de sua fala ou parte de sua entrevista.
Da mesma forma, caso acredite poder sofrer algum prejuzo, ser garantido o
direito de ter retirada sua participaoda pesquisa sem prejuzo para si.
Tambm, foi firmado o compromisso do retorno dos resultados para o
programa de sade mental local na forma de seminrio devolutivo aps a
defesa da tese.
Esta pesquisa visa a contribuir para que, a partir da experincia em
curso, sejamapreendidas as estratgias utilizadas no processo de fechamento
do macro-hospital psiquitrico local e de que forma istoinfluenciou a rede de
52
sade mental do municpio de Paracambi. A percepo dos atores do processo

ser a fonte da reconstruo da histria da desinstitucionalizao dos exinternos da Casa de Sade Dr. Eiras de Paracambi, bem como de seus
principais impasses e avanos. Desta forma, este estudo de caso permitir a
ampliao do conhecimento sobre os instrumentos, estratgias e principais
dificuldades na desinstitucionalizao da clientela de longa permanncia
institucional por meioda construo de redes de cuidado.
53
CAPTULO III
ALGUNS PONTOS REFERENCIAIS SOBRE O MARCO TERICO

O objeto de pesquisa desta tese insere-se em uma teia complexa de
inter-relaes que explicitam o elo entre a sade mental e a sade coletiva. Na
tentativa de demarcar o lugar onde se insere o autor, inicio este captulo sobre
os conceitos utilizados como referenciais com esta afirmativa.Ao propormos
uma discusso sobre uma experincia de desinstitucionalizao, marco
referencial da Reforma Psiquitrica, luz de eixos norteadores da Reforma
Sanitria, buscamos reafirmar que a primeira est contida nesta ltima, apesar
de seus movimentos coexistirem em paralelo nas ltimas dcadas.
Nesta perspectiva, para garantir a sustentabilidade da reorientao de
um modelo de assistncia em sade mental, cujo objeto a doena mental,
para outro no qual o objeto do cuidado o sujeito em sua existncia e
sofrimento, se faz necessrio o compromisso com um processo de
transformao dos valores de uma sociedade. Com a construo de uma
sociedade solidria e democrtica.
Segundo Paim (2008), a Reforma Sanitria poderia ser definida como
uma reforma social tendo como elementos constituintes a democratizao da
54
sade; a democratizao do Estado e, por fim, a democratizao da sociedade.

Defende que esta admitida por alguns setores do movimento sanitrio como
um projeto civilizatrio.
Por sua vez, Yasui (2010) refere-se aos princpios da Reforma Sanitria
compartilhados pela Reforma Psiquitrica como sendo a universalidade,
acessibilidade,
igualdade,
equidade,
integralidade,
descentralizao,
municipalizao, intersetorialidade e controle social. Deste modo, partiremos da

concepo de que o fechamento da Casa de Sade Dr. Eiras Pbi
desencadeou um processo de transformao da sociedade local no apenas
ao ampliar seus recursos em sade, mas trilhando um caminho voltado para a
incluso do diferente, aceitao de sua diversidade e construo de novos
valores sociais. Retomamos assim o discurso de Yasui (2010, p.179) no qual
afirma, referindo-se ao cotidiano do trabalho na Reforma Psiquitrica, que
Essa arte do cuidar, que se concretiza na produo constante, no fazeracontecer, produz relaes sociais norteadas pelos valores da solidariedade,
da coletivizao, criando resistncia conformidade, mesmice.
A atual discusso em curso sobre as prticas em sade mental exige
cautela na definio de seus referenciais tericos. Referimo-nos a importncia
de analisar o processo de desinstitucionalizao neste estudo de caso.
Utilizamos como embasamento o conceito descrito por Rotelli (2001, p. 29-30):
A desinstitucionalizao um trabalho prtico de transformao que,

a comear pelo manicmio, desmonta a soluo institucional
existente para desmontar (e remontar) o problema.[...]O processo de
desinstitucionalizao torna-se agora reconstruo da complexidade
do objeto. A nfase no mais colocada no processo de cura, mas
no projeto de inveno de sade e de reproduo social do
55
paciente.[...]O problema no a cura (a vida produtiva), mas a

produo de vida, de sentido, de sociabilidade, a utilizao das
formas (dos espaos coletivos) de convivncia dispersa.
A implantao da rede de ateno psicossocial no processo de

desinstitucionalizao da CSDE-PBI ser observada a partir de um olhar
multifacetado que envolve vrios campos de saberes e prticas. Utilizamos as
dimenses da Reforma Psiquitrica caracterizadas por AMARANTE (2003)
como categorias referenciais para a anlise desenvolvida, pois o autor discute
os conceitos e as prticas em sade mental a partir da noo de complexidade
que as abarca.
A compreenso da Desinstitucionalizao, na definio de Rotelli (2001,
p.18), como um processo social complexo, nos reporta a percepo de
movimento, em contraposio ao definitivo, no mutvel. Assim as dimenses
terico-conceitual,
tcnico-assistencial,
jurdico-polticas
sociocultural
permite-nos refletir sobre o caso de Paracambi, considerando a psiquiatria em

suas relaes de poder, suas relaes com o mundo social no qual se insere,
sem o qual no possvel uma anlise consistente (BASAGLIA, 2005).
3.1 A dimenso terico-conceitual
Compreendemos o campo da sade mental como um entrecruzamento

de saberes e prticas. A partir do movimento da Reforma Psiquitrica, se opera
uma transformao no apenas das concepes de sade-doena, mas uma
ruptura com o paradigma hegemnico na psiquiatria tradicional. De acordo com
Costa-Rosa & cols. (2003, p.28): Ao se buscar a superao do saber
56
psiquitrico, sobretudo do paradigma doena-cura, procurou-se romper com

prticas identificadas com o modelo clnico,7 por consider-las ineficazes e
segregadoras. Deste modo, opera-se uma mudana do objeto de interveno,
no mais reconhecido como a doena, passando a ser considerado o sujeito
em seu sofrimento (Rotelli, 2001).8
Na perspectiva da identificao das necessidades de cuidado pautada
nesse referencial, podemos destacar que para alm do adoecimento fsico, o
sofrimento passa a ser compreendido como uma teia complexa de questes
subjetivas e tambm objetivadas por aspectos que dizem respeito histria de
vida do sujeito e s suas condies de existncia. Concordamos com Basaglia
(2005) em sua proposio de que para o enfrentamento cientfico desta
questo preciso colocar a doena entre parnteses de forma a ser possvel
ocupar-se das pessoas concretas e no do duplo da doena mental que se
configura em um reflexo da construo histrica e socialmente determinada do
lugar do louco na sociedade (AMARANTE & GULJOR, 2005).
Dentre os princpios norteadores de tal processo, consideramos o
conceito de integralidade em seu sentido polissmico. A integralidade como
diretriz constitui um dos eixos estruturantes do Sistema nico de Sade (SUS)
e concordamos com Mattos (2001) ao classific-la como uma imagemobjetivo. Refere-se a este conceito como um conjunto de valores relacionados
Chamamos de modelo clnico o que envolve prticas cujo objetivo se restringe adaptao
do sujeito sua condio de objeto sob respaldo de uma cientificidade positivista.
8
Optamos por enfatizar que esta afirmativa no se refere a uma negao da existncia dos
transtornos mentais. No entanto, a viso aqui destacada que as aes de cuidado passam a
considerar o sujeito com todas as questes que permeiam o seu modo de andar a vida.
57
a uma sociedade mais justa e igualitria. No seu aspecto tcnico, constitui o

conjunto de prticas que reflete caractersticas do sistema de sade e suas
instituies. De acordo com Silva & Guljor (2009, p.32), do ponto de vista
jurdico-institucional, a integralidade definida como um conjunto articulado de
aes e servios de sade, preventivos e curativos, individuais e coletivos nos
diversos nveis de complexidade do sistema.
Ao pensarmos na desinstitucionalizao, a integralidade se contrape a
dois elementos ordenadores do modelo psiquitrico tradicional. Primeiro, no
que se refere segregao, ao estabelecer conceitualmente uma possibilidade
de livre arbtrio do usurio e o direito convivncia. Depois, ao impedirque o
isolamento seja utilizado como instrumento teraputico (ALVES, 2001). A
integralidade na sade mental amplia a noo textualmente descrita na
Constituio Federal e se apresenta em seu aspecto polissmico de modo
marcado. Ou seja, no se constitui apenas no direito ao acesso a todos os
nveis de complexidade do sistema, mas inclui uma dimenso conceitual,
sociocultural e poltica que se associa aos aspectos tcnicos.
A reinsero psicossocial dos usurios, principalmente daqueles com
longo tempo de permanncia institucional (ainda uma realidade na assistncia
psiquitrica brasileira) perpassa intersees de vrios campos, pois a
necessidade do ser integral no cuidado implica casa, emprego, lazer e
construo de rede social, para alm da ateno possvel por meio de uma
reorientao do modelo de assistncia. No basta repensar a organizao de
servios, as suas diretrizes devem ultrapassar os espaos institucionais. Neste
sentido, integralidade constitui intersetorialidade e participao social.
58
A intersetorialidade tambm se apresenta como contraposio lgica

da excluso e do isolamento ao romper com a ideia de respostas nicas e
padronizadas. As intervenes primam pela diversidade dos campos do
conhecimento e suas instituies ampliando a contratualidade dos sujeitos em
sofrimento. Para maior clareza, utilizamos o conceito de intersetorialidade
como socializao ativa que pressupe como funo dos dispositivos uma
ativao da integrao das redes sociais com as instituies (VENTURINI,
2010). Assim, busca-se criar um universo de trocas e encontros que
proporcionem a retomada da condio de sujeito de direitos aos portadores
de transtornos mentais.
O status de cidado apenas poder ser alcanado pela garantia de
acesso aos meios de subsistncia e de acumulao de capital social 9 que
legitime o sentimento de pertencimento ao territrio onde se insere o louco. Em
ltima instncia, a legitimao de seu lugar social se d pelo reconhecimento
que lhe endereado pelas instituies e pelas pessoas.
As
transformaes
desinstitucionalizantes
pautadas
na
intersetorialidade, para serem operacionalizadas passam pela articulao entre

pessoas e instituies, ou seja, pelo tear de uma rede societria que contemple
Bourdieu (1998, p.67) define como capital social o conjunto dos recursos reais ou potenciais
que esto ligados posse de uma rede durvel de relaes mais ou menos institucionalizadas
de interconhecimento e de inter-reconhecimento mtuos, ou, em outros termos, vinculao a
um grupo, como o conjunto de agentes que no somente so dotados de propriedades comuns
(passveis de serem percebidas pelo observador, pelos outros e por eles mesmos), mas
tambm que so unidos por ligaes permanentes e teis.
59
em vrios nveis as necessidades do sujeito em sofrimento. Neste

aspecto,consideramosas necessidades referidas por Venturini (2010) como
inerentes ao sofrimento mental, quais sejam: as necessidades de tratamento
que abrangemrespostas no campo da sade; as necessidades de assistncia
nas quaispolticas de habitao, benefcios sociais e oportunidades de gerao
de renda se impem como determinantes e, por fim, as necessidades
existenciais que falam dos aspectos afetivos e solidrios oferecidos pelas redes
primrias. Para a ativao de todas estas respostas, o trabalho se faz com
pessoas eos profissionais de sade mental e encontram no protagonismo
destas aes como mediadores.
Ao mesmo tempo em que os profissionais medeiam as articulaes
institucionais e a vida cotidiana no territrio, este processo apenas tem sentido
se pensado como uma transio de poder, ou melhor, dizendo, um
emprstimo de poder contratual (KINOSHITA,1996) ao usurio para que
progressivamente se instrumentalize e assuma o protagonismo de sua vida em
sociedade.
Por sua vez, estas conquistas se traduzem em uma gradual participao
do sujeito louco no corpo social. A emancipao destes de uma existncia
mortificada10 pela institucionalizao (GOFFMAN, 2001) ou pelo estigma da
periculosidade e incapacidade. Sendo assim, o conceito de participao inclui
10
A mortificao do eu corresponde contnua mutilao da identidade do indivduo quando

este se depara com a homogeneizao subjacente aos mecanismos disciplinares, seja pelo
fato de o sistema institucional submeter o interno a diversos procedimentos que deterioram a
identificao do sujeito com seus antigos papis sociais; seja pela transformao do interno em
objeto. (GOFFMAN, 2001; VIZEU, 2005)
60
no apenas a participao popular, mas tambm as relaes com o territrio e

seus personagens. Estar na vida cotidiana significa fazer parte das pactuaes
de uma comunidade. Participar dos eventos sociais, organizar comemoraes
coletivas, levar suas demandas ao vereador, discutir poltica e eleger seus
representantes, reivindicar melhorias para seu bairro, inserir-se na escola
integrando-se a suas atividades comunitrias, etc. Deste modo, estamos
utilizando o conceito de participao para alm da insero nos espaos
decisrios da poltica (conselhos de sade, movimentos sociais especficos).
Acioli(2005,
p.296)
conceitua
este
tipo
de
participao
como
participao popular, que cunhada de forma a se contrapor a outros tipos de

participao social. Diz sobre esta: [...] uma forma de participao que
enfatiza a expresso poltica de grupos representativos da sociedade civil, junto
a espaos de definio de polticas pblicas de cunho social. De acordo com
Riosapud Stotz (2008), a participao no sentido sociolgico pode ser
compreendida em dois sentidos. Em um sentido amplo, se reporta a integrao
e a forma de incorporao do indivduo ao grupo. Assim se refere Stotz(2008):
[...] participao um conceito relacional e polissmico, pois remete

tanto coeso social como mudana social. A participao implica
comportamentos e atitudes passivos e ativos, estimulados ou no. Na
medida em que a ao mobiliza o sujeito do ponto de vista emocional,
intuitivo e racional, a participao pode ser entendida como um
princpio diretor do conhecimento, varivel segundo os tipos de
sociedade em cada poca histrica.
A atual poltica do Ministrio da Sade no campo da sade mental est

voltada prioritariamente para a questo do acesso e da equidade, que tambm
so diretrizes do SUS. Ceclio (2001) destaca que no possvel a
61
integralidade e a equidade sem a universalidade do acesso, referindo-se s

necessidades de sade da populao.Deste modo, entendemos que mister
os recursos tcnicos, polticos e financeiros para o desdobramento das aes
no mbito de uma clientela longamente institucionalizada. Esta constitui uma
massa de moradores de instituies psiquitricas pblicas e privadas marcada
pela misria e destituda, em sua maioria, de seu poder contratual. 11 O cuidado
a ser oferecidoest arraigadamenteenvolvido com a equidade. Ressaltamos a
definio de Malta:
A equidade entendida como a superao das desigualdades que,

em determinado contexto histrico e social, so evitveis e
consideradas injustas, implicando que necessidades diferenciadas da
populao sejam atendidas por meio de aes governamentais
tambm diferenciadas. [...]Subjacente a este conceito est o
entendimento de que as desigualdades sociais entre as pessoas no
so dadas naturalmente, mas sim criadas pelo processo histrico e
pelo modo de produo e organizao da sociedade (MALTA, 2001,
p.135-136).
No que diz respeito s aes em curso, a prioridade dada extino dos

macro-hospitais tem como consequncia a necessidade de construo de
polticas especficas para esta clientela de longa permanncia institucional. Em
processos como a interveno na Clnica Dr. Eiras de Paracambi, que tm
como objetivo a reinsero comunitria de mais de milinternos, a equidade
um norteador determinante para o xito desta interveno. A vulnerabilidade
desta clientela a coloca em posio de desvantagem na dinmica das trocas
sociais. Justifica-se, por exemplo, a destinao de casas mantidas pelo poder
pblico, a garantia de transporte pblico gratuito por meio depasses-livre, entre
11
De acordo com Kinoshita (1996), o poder contratual o valor atribudo a cada indivduo
dentro do universo social, sendo este o pressuposto para o processo de trocas sociais.
62
outros benefcios, sem os quais no seria possvel sua subsistncia na

comunidade.
Ao mesmo tempo, ainda premente a resoluo de questes que
envolvem a poltica de bem-estar social na garantia dos direitos bsicos de
cidadania, que muitas vezes demandam a incluso do Ministrio Pblico no
processo. Reviso de curatelas e busca de documentao, entre outras
questes, so necessrias como primeiros passos no que se refere a
estratgias singulares sobre o coletivo institucionalizado que atravessa o
conceito de integralidade.
Ainda no que diz respeito aos sentidos da integralidade, nos
debruamos sobre a mobilizao dos gestores dos diversos municpios
envolvidos, nos recursos da cidade ou cidades e mesmo a necessidade de
estruturar um como fazer a partir de realidades peculiaresa cada territrio. A
integralidade neste aspecto engloba a gesto como uma de suas estratgias. A
gesto encarada em sua dimenso demacro e micropoltica. No que diz
respeito primeira, podemos considerar as questes ligadas aos investimentos
e s prioridades da poltica de sade. O compromisso do gestor, a vontade
poltica, e a governabilidade em seu mbito de atuao so determinantes na
construo das estratgias e na destinao de recursos.
Na micropoltica, a conformao de equipes nas quaisa resoluo do
sofrimento seja orientadora das intervenes tambm um desafio de uma
gesto norteada pela integralidade. Assim, pressupe um olhar que se permite
afetar pela intersubjetividade e no cristalizado pelos fluxos e dados planejados
63
a priori em funo de economia oramentria e em detrimento das

necessidades da populao. As necessidades de cuidado se configuram como
eixo orientador, como subsdio para o planejamento das intervenes.
Para finalizar a discusso sobre os sentidos da integralidade,
introduzimos o cuidado como primeiro objetivo. O conceito de cuidado, deste
modo, definido como uma atitude (BOFF, 2008). Corroboramos com Yasui,
ao afirmar que Mais do que uma essncia do trabalho na sade, o cuidado uma
dimenso da vida humana que se efetiva no encontro. (2010, p.118).
Neste sentido, como elementos constituintes do cuidado, apontamos a

responsabilizao, o acolhimento, o acompanhamento contnuo e o trabalho
em equipe que se processa em um determinado territrio. Ao falar sobre o
lcus de interveno, Pitta destaca:
Territrio , sem dvida, um espao humano socialmente selecionado

para a vida e a sobrevivncia de um sistema no interior do qual uma
prtica social se faz, e, a noo de territorialidade no sentido mais
subjetivo, mais fenomenolgico, com todos os que nele habitam e/ou
transitam, seus signos e significados, a melhor nomeao para um
terreno sobre o qual uma rede de iniciativas mltiplas agencia
cuidados de sade e incluso social. (2001,p.23).
A integralidade neste estudo ser considerada como uma macrocategoria orientadora das anlises, e a noo de estratgia, como uma
categoria analtica do processo de desinstitucionalizao. Esta ltima, no
campo do planejamento em sade mental, radicaliza o carter de
transitoriedade, isto de constante no equilbrio, e assume uma oposio
explcita ao conceito de modelos, to ao gosto das cincias positivas.
(GIOVANELLA & AMARANTE, 1994, p. 137).
64
A diversidade de aes em curso demanda a construo de uma

investigao no voltada para oestabelecimento dejuzos de valor, mas sim
para a captaodos movimentos da macro e da micropoltica que so
construdos ao longo do processo de trabalho luz dos princpios da Reforma
Psiquitrica. Em ltima instncia, analisando o processo de produo de novas
tecnologias de cuidado.
3.2. A dimenso tcnico-assistencial
A mudana do lcus de interveno da doena para o sujeito em

sofrimento envolve uma reorientao das aes para alm da reorganizao de
servios. Como j discutido anteriormente, o processo de fechamento da Casa
de Sade Dr. Eiras teve como orientador a desinstitucionalizao e desta forma
entendemos a construo de um sistema complexo, em rede. Como objeto da
anlise, consideramos inicialmente como dispositivos da rede de cuidado as
estratgias definidas por Alves e Guljor (2004): Centros de ateno
psicossocial,
ateno
bsica/Programa
de
Sade
da
Famlia
(PSF),
ambulatrios, hospital geral, moradia, trabalho, lazer/cultura.

No decorrer da pesquisa foram includos outros dispositivos que
compuseram a rede assistencial, como a enfermaria de transio no Instituto
Municipal Nise da Silveira da Secretaria de Sade e Defesa Civil do municpio
do Rio de Janeiro, os leitos clnicos no Hospital Universitrio Clementino Fraga
da UFRJ. Tambm consideramos dispositivos com um carter clnicoinstitucional sem necessariamente se configurarem em uma unidade de sade,
65
tais como: o colegiado de gestores da rede de sade mental de Paracambi, o

frum
de
coordenadores
de
sade
mental
as
equipes
de
desinstitucionalizao da Assessoria de Sade Mental da SES-RJ (comisso

de acompanhamento tcnico/CAT e o Grupo de profissionais supervisores de
programas/G8).
Os Centros de Ateno Psicossocial estabelecem uma ruptura com a
lgica do isolamento preconizado no modelo da psiquiatria tradicional.
Constituem servios de base territorial, cuja relao com a comunidade busca
um cuidado voltado para a restituio do poder contratual dos sujeitos
envolvidos. Se pensarmos a questo do territrio, conforme Milton Santos
(2005)teremos algo da ordem do simblico, das relaes/redes, do lugar afetivo
e, portanto, para alm do geogrfico.
As atividades coletivas e singulares permitem a troca a partir de uma
clnica ampliada que, segundo Campos (2001, p. 101):
[...] seria aquela que incorporasse nos seus saberes e incumbncia a

avaliao de risco, no somente epidemiolgico, mas tambm social
e subjetivo, do usurio ou grupo em questo. Responsabilizando-se
no somente pelo que a epidemiologia tem definido como
necessidades, mas tambm pelas demandas concretas dos usurios.
Os CAPS se constituram nos primeiros dispositivos de cuidado,

norteados pelas diretrizes da Reforma Psiquitrica, a serem implantados no
pas. As primeiras experincias datam do final da dcada de 1980 nas cidades
66
de Santos e de So Paulo,12 Os dispositivos territoriais tm as portas abertas e

funcionam em duas modalidades: nos dias teis, de segunda a sexta feira, em
perodo diurno CAPS I e II, ou em regime de 24 horas durante todos os dias
da semana CAPS III. Este ltimo com leitos de acolhimento noturno para at
10 usurios. Em sua regulamentao preveem uma setorizao por faixa de
idade como CAPS infantil ou por agravo, como os voltados para os usurios
abusivos de substncias psicoativas CAPS lcool e Drogas. So
considerados pelo Ministrio da Sade como estratgicos na organizao da
rede de sade mental no territrio.
Desde
ento
nmero
destes
novos
servios
cresceu
exponencialmente por todo o pas e j se contabilizam muito mais de

milcentros de ateno psicossocial. Em seu percurso de mais de 20 anos,
novas questes se apresentaram, representando avanos e, em alguns casos,
retrocessos. No entanto, a lgica do cuidar com liberdade se mantm como
orientadora das prticas, mas no h garantias de que na totalidade destas
instituies a ruptura com o modelo manicomial tenha sido alcanada.
Como j citado, em nota, a literatura produzida sobre este tema ampla.
Destacamos a compreenso do CAPS como um conceito operacional (ALVES
& GULJOR, 2004). Deste modo, estamos nos referindo a um modus operandi
no qualo trabalho no territrio, em equipe interdisciplinar e voltado para a
12
Ver mais sobre o tema em YASUI.1989; NICCIO, 1994; GOLDBERG,1998; SARACENO,

1999; KODA, 2002; GULJOR,2003.
67
produo de um cuidado focado no sujeito e para suas necessidades o

norteador das anlises realizadas nesta pesquisa.
Os servios residenciais teraputicos tambm constituem espaos de
liberdade, lugares de pertencimento de cada usurio. A moradia se apresenta
no como um servio de sade,mas como espao de produo de
subjetividade, de referncias, de acolhimento. De acordo com Vasconcelos
(2006, p. 53):
[...] os dispositivos residenciais de boa qualidade acoplados a

servios e dispositivos de ateno psicossocial adequados
constituem os elementos-chave na substituio dos leitos asilares e
de enfermarias psiquitricas tradicionais [...].
Estes recursos de moradia atualmente so chamados de Servios

Residenciais Teraputicos e Servios Residenciais Teraputicos de cuidados
intensivos na denominao oficial do Ministrio da Sade. Entretanto, no
percurso da Reforma Psiquitrica foram includas invenes nesta categoria,
muitas reproduzindo experincias de pases da Europa ou dos Estados
Unidos.13
Tal qual antes da regulamentao pelo poder pblico, as chamadas
naquelapoca de moradias assistidas, hoje so casas adquiridas ou alugadas
pelos usurios que so acompanhadas pelas equipes de sade mental dos
dispositivos territoriais. Outra configurao so as casas de passagem ou
casas de transio utilizadas como recurso temporrio, prximo ou anexo
13
Para maiores detalhes VASCONCELOS, 2006; FURTADO,2006a; MILAGRES, 2003.
68
instituio asilar, que funcionariam como uma experincia inicial antes da

insero definitiva em seu municpio de origem. Estas experincias so mais
frequentes em hospitais de custdia e tratamento e em aes de fechamento
de grandes instituies asilares. Ramon apud Vasconcelos (2006) descreve
uma classificao utilizada para definir os subtipos encontrados nos pases
europeus,que muito se assemelham aos subtipos encontrados no Brasil.
Em comum, todas so acompanhadas pelos profissionais de sade
mental e referenciadas aos servios territoriais. A clientela moradora possui
graus distintos de autonomia e isto determina a intensidade do suporte
oferecido. Deste modo, existem residncias com cuidadores 24 horas e
adaptadas para moradores com necessidades especiais na locomoo, nos
cuidados de higiene pessoal e alimentao, na autonomia de circulao no
territrio. Outras possuem apenas uma diarista, cuja funo cuidar da
limpeza e da alimentao. Enfim, os arranjos so organizados de forma
singular a partir do coletivo envolvido.
O desafio destes dispositivos a construo de uma ambincia de lar,
de um sentimento de pertencimento. Mas, como problematiza Cavalcanti et al
(2006), a garantia de que se opera uma diferena entre os SRTs e um espao
institucional asilar baseia-se em dois aspectos assim descritos:
[...] o primeiro diz respeito qualidade da relao que se estabelece

neste espao, ao passo que o segundo se refere ao grau de poder
que dado ao sujeito para gerir e tomar decises sobre este mesmo
espao o que no se faz sem enorme dificuldades [...](idem, idem,
p.85).
69
Sendo assim, se mantm como objetivo esta construo. Permanece um

tensionamento no trabalho nestas casas.A funo de reconstruir uma
cotidianidade, o dia a dia das coisas simples da vida, com uma populao
destituda por vezes da prpria identidade implica um trabalho que mantm o
operador na contradio entre uma casa e um servio. Esta contradio,
necessariamente, precisa ser identificada j que este espao no se prope a
ser uma instituio de sade, mas possui recursos concernentes a mesma.
Concordamos com Cavalcanti et al (2006) em que talvez no haja uma
resposta, apenas pela coletadiria de novas conquistas at que seja possvel
que estes sujeitos prescindam destes recursos.
Ao mesmo tempo, as articulaes no territrio tambm se inserem nesta
questo do morar. A vizinhana, as redes solidrias e a participao destes
sujeitos na vida em uma comunidade, juntamente com os aspectos anteriores,
fazem a diferena entre uma simples mudana de endereo e uma efetiva
reinsero psicossocial.
A Coordenao Nacional de Sade Mental, lcool e Outras Drogas do
Ministrio da Sade em seus relatrios de gesto (BRASIL, 2007; BRASIL,
2011) consideram a incluso das aes de sade mental na ateno bsica
como um objetivo a ser atingido. A ampliao da rede de cuidados por meioda
atuao compartilhada entre a ateno bsica e a sade mental possibilita que
a maior proximidade com o territrio e suas nuances potencialize a oferta de
cuidado ao portador de sofrimento psquico.
70
Desde o incio da dcada de 2000, as discusses sobre as estratgias

utilizadas para lograr esta aproximao tem gerado seminrios e pactuaes.
Como primeiro desdobramento, foi publicada a Circular Conjuntan. 01/2003
pela Coordenao de Sade Mental e Coordenao de Gesto da Ateno
Bsicae
mais
recentemente
asPortarias
154/2008
2843/2010
que
estabelecem respectivamente a criao dos Ncleos de Apoio Sade da

Famlia (NASF) e o NASF III. Ambos constituindo estruturas de suporte s
equipes de ateno bsica que possuem profissionais especializados em
vrias reas, entre estas a sade mental.
Seu
objetivo
potencializar as aes no
territrio,
alm de
instrumentalizar estas equipes com ferramentas referentes aos cuidados

especficos em sua rea de atuao. Os NASFs III so estruturas semelhantes,
mas destinadas ao suporte a situaes envolvendo o uso prejudicial de
substncias, principalmente o crack. Desta forma, as unidades bsicas de
sade, a estratgia de sade da famlia com os NASFs, so os dispositivos
considerados como referncia das aes de incluso.
Como afirma Souza (2012, p. 31):
A incluso das aes de sade mental na ateno bsica caracterizase como uma nova maneira de buscar formas coletivas de lidar com
questes do sofrimento psquico, buscando a criao e consolidao
das redes existentes no territrio. [...] a corresponsabilizao pela
sade do outro, a realizao de grupos e oficinas teraputicas para
as pessoas que frequentam as unidades de sade independente de
seu diagnstico, a maior aproximao com a comunidade,
possibilitando trocas de experincias, e, principalmente, a criao e
potencializao dos recursos locais.
71
Dentre as justificativas para a relevncia desta articulao est a

identificao de que 56% das equipes de sade da famlia mencionam que
realizam algum procedimento em sade mental (BRASIL, 2003). Outro aspecto
refere-se aos municpios de pequeno porte em relao aos dispositivos de
cuidado em sade mental. O Ministrio da Sade preconiza que naqueles com
populao inferior a 20 milhabitantes a estratgia de cuidado em sade mental
seja executada por meio da ateno bsica. Se considerarmos que 73% dos
municpios brasileiros se encontram nesta faixa populacional (IBGE, 2012), a
incluso de aes de sade mental na ateno bsica adquire uma proporo
significativa.
Os princpios fundamentais que norteiam as articulaes entre a sade
mental e a ateno bsica contemplam (BRASIL, 2003a, p. 03):
[...] noo de territrio; organizao da ateno sade mental em

rede;
intersetorialidade;
reabilitao
psicossocial;
multiprofissionalidade/interdisciplinaridade;
desinstitucionalizao;
promoo da cidadania dos usurios; construo da autonomia
possvel de usurios e familiares.
As formas como estes preceitos soconstrudos a partir do contexto de

cada local. Estas aes incluem a utilizao do matriciamento, de oficinas
abertas populao, mas fundamentalmente acontecem a partir da
capilarizao das aes no territrio e da responsabilizao compartilhada
sobre toda a demanda.Vrias interrogaes ainda se colocam como, por
72
exemplo, a seleo da clientela para atendimento na ateno bsica, os limites

destas articulaes, entre outras.14
Ainda quanto aos dispositivos contemplados nesta dimenso, o hospital
adquire caractersticas diferenciadas, pois no se preconiza o hospital
psiquitrico, mas leitos em hospitais gerais. Este aspecto ainda alvo de
polmicas, j que enfermarias em hospitais gerais no garantiriam por si s
uma ruptura com a lgica do isolamento. Entretanto, as enfermarias
psiquitricas em hospitais gerais tm sido utilizadas como alternativa a
internao
psiquitrica
asilar.As
internaes
mais
curtas,
segundo
Dalgalarrondo (1997), evitariam o hospitalismo, a cronificao, a perda da

identidade, dos vnculos sociais e da cidadania.
A primeira unidade psiquitrica em hospital geral na concepo moderna
surgiu em 1902 no Albany Medical Center em Nova York. Sua grande
expanso ocorreu aps a II Guerra Mundial, no bojo das crticas que se iniciam
ao modelo assistencial centrado nos hospitais psiquitricos. Em alguns pases
europeus, como Itlia e Inglaterra, alm dos EUA, este dispositivo teve ampla
divulgao. (DALGALARRONDO, 1997), Na experincia da psiquiatria
democrtica italiana, a mais radical em termos de Reforma Psiquitrica, na Lei
180 abolida a construo de novos hospitais psiquitricos e definido que
devem ser institudas nos hospitais gerais enfermarias psiquitricas ou prontossocorros especializados (BARROS, 1994).
14
Ver mais sobre o tema em LANCETTI, 2001, SOUZA, 2006;NUNES et al., 2007;
73
Na experincia brasileira, a primeira Unidade de Internao Psiquitrica

em hospital geral surge em 1954, na Bahia, seguida de outra em So Paulo, no
mesmo
ano
(MACHADO
&
COLVERO,
2003).
No
entanto,
sua
regulamentao nos termos da Reforma Psiquitrica d-se em 1992 com a

publicao da Portaria Ministerial n. 224/92 que dispe sobre os diversos
dispositivos de ateno em sade mental, entre estes o servio de urgncia em
hospital geral e os leitos ou unidades psiquitricas em hospital geral. Nesta
portaria se explicita que
[...] o estabelecimento de leitos/unidades psiquitricas em hospital

geral objetiva oferecer uma retaguarda hospitalar para os casos em
que a internao seja necessria, depois de esgotadas todas as
possibilidades de atendimento em unidades extra-hospitalares e de
urgncia. (BRASIL,2004, p.248)
Mais recentemente, foi publicada a Portaria n. 148/2012 que estabelece

o Servio Hospitalar de Referncia para Ateno a Pessoas com sofrimento ou
transtorno mental e com necessidades de sade recorrentes do uso de lcool,
crack e outras drogas. Esta portaria define este dispositivo como um ponto de
ateno no componente de Ateno Hospitalar da Rede de Ateno
Psicossocial (BRASIL, 2012c). importante destacar dois pontos nesta
regulamentao que a diferenciam da anterior. O primeiro a supresso do
referente a ser utilizada como recurso ltimo,depois de esgotadas as
possibilidades de cuidado extra-hospitalares e, segundo, uma nfase no
componente uso prejudicial de substncias.
Por outro lado, estabelece como condio para a implantao a
existncia de Centros de Ateno Psicossocial ou aes de sade mental na
74
ateno bsica e determina a curta permanncia da internao (sem

especificar o nmero de dias). O nmero mximo estabelecido de 30 leitos
sendo que, em unidades que possuam at dez leitos, estes podem estar
includos nas enfermarias de clnica mdica ou peditrica. Os leitos em
hospitais gerais, apesar de h dcadas estarem pautados na agenda da
Reforma
Psiquitrica,
apresentam
uma
expanso
lenta.
Dados
da
Coordenao Nacional de Sade Mental, lcool, Crack e outras Drogas

apontam para a existncia de um nmero inferior a 10% de leitos psiquitricos
em hospitais gerais, se comparados ao nmero geral de leitos (BRASIL, 2007).
As questes suscitadas por este dispositivo so inmeras e uma vasta
literatura pode ser encontrada a respeito do tema.15
Para finalizar esta dimenso, agrupamos algumas estratgias utilizadas
nas prticas de cuidado, que se incluem como dispositivos de ateno, mas
no constituem estruturas fsicas. Algumas configuraes de equipes de
trabalho possuem especificidades tais que as consideramos como unidades
de interveno. Estas possuem como funo aes especficas voltadas ao
trabalho de desinstitucionalizao, em geral, pela mediao na poltica e/ou no
cotidiano da clnica. Estas equipes so formadas por profissionais de vrias
categorias, em sua maioria psiquiatras, psiclogos e assistentes sociais com
formao em sade mental. Algumas incluem enfermeiros e terapeutas
ocupacionais. Desenvolvem trabalhos clnico-institucionais, sendo muitas vezes
voltados para a superviso de programas ou instituies.
15
Ver mais em LUCCHESI & MALIK,

DALGALARRONDO, 1997; DELGADO, 1997.
2009;
MACHADO
&
COLVERO,
2003;
75
Este tipo de desenho de equipe se reporta aos Programas de

Acompanhamento Intensivo de Pacientes na Comunidade, com as primeiras
iniciativas sendo identificadas j na dcada de 1970 (BANDEIRA, 2008). Os
programas de acompanhamento intensivo foram criados na tentativa de
garantir um suporte mais efetivo aos pacientes inseridos na comunidade aps
longos anos de internao psiquitrica. Na sua maioria, quadros graves e
persistentes com graus de autonomia reduzidos, principalmente no que se
refere capacidade de ter acesso aos recursos de sade, sociais e
comunitrios.
De acordo com Bandeira (idem), esta estratgia, adotada pelas reformas
psiquitricas americana e italiana, destacou-se no cenrio internacional pela
eficcia.
Na
literatura,
encontramos
modalidades
diversificadas
de
acompanhamento intensivo. Os Estados Unidos, para lidarem com as

dificuldades do processo de desinstitucionalizao iniciado na dcada de
1950 com a lei Kennedy, criaram duas modalidades de acompanhamento, o
Case Management e o Program for AssertiveCommunityTreatment (PACT).
Segundo Machado et al. (2007), em reviso de 20 anos de literatura
sobre o tema, a modalidade de interveno mais estudada a tipologia
americana. A autora descreve que o Case Management subdivide-se em Case
Management de agenciamento (brokering case management) e Case
Management clnico (clinical case management). A diferena entre estes reside
no fato de no primeiro a equipe ser responsvel pela insero dos pacientes no
territrio por meio de aes de abordagem e monitoramento da evoluo
destes, articulao entre os servios da rede de sade e na representao dos
76
pacientes na comunidade. Estas equipes possuem um grau de qualificao

tcnica menos especializada que as equipes do Case Management clnico.
Este ltimo realiza intervenes clnicas teraputicas, alm dos agenciamentos
na comunidade.
A autora (idem) refere-se ao PACT como tendo sido elaborado
inicialmente
com
nome
de
grupo
teraputico
comunitrio
(communitytreatmentgroup). Sua criao foi uma tentativa de resolver

situaes
como
grande
nmerode
reinternaes
dos
pacientes
desospitalizados e para potencializar a relao destes na comunidade pelo

treinamento de habilidades da vida diria. O PACT objetivava favorecer a
retomada de uma vida normal na comunidade e evitar as internaes. A equipe
era multiprofissional e composta por profissionais com alto grau de
especializao na rea. Entre as aes estava a assuno de total
responsabilidade pelo paciente, disponibilidade 24 horas, oferecimento de uma
ampla gama de cuidados individualizados e com flexibilidade de estratgias,
no ter tempo de durao definido para o trmino (acompanhamento contnuo)
e atuao prxima ao paciente.
Estas estratgias de acompanhamento intensivo tm desenhos distintos
em cada pas de acordo com o contexto da Reforma Psiquitrica local. Ou seja,
os objetivos deste acompanhamento diferem no apenas pela configurao
das equipes, mas de acordo com o arcabouo conceitual que justificam sua
existncia. No Brasil, podemos contabilizar vrias experincias com estas
equipes. Algumas vinculadas aos servios territoriais outras s coordenaes
77
municipais ou estaduais de sade mental, com tempo determinado de

funcionamento ou permanentes, como parte dos programas de sade mental.
Alm disto, as responsabilidades, cobertura,nmero de tcnicos, nmero de
usurios e qualificao profissional so singulares em cada contexto.16
A dimenso tcnico-assistencial inclui aes que permeiam todo o
processo de desinstitucionalizao. Deste modo, optamos por trazer para a
discusso neste item um procedimento de transferncia de usurios entre
instituies fechadas. Por acreditar que na desativao de hospitais
psiquitricos este um procedimento comum adotado por gestores como
soluopara dar conta das exigncias de responsabilizao sobre os usurios
internados originrios de seu municpio sem aumentar os investimentos na
rea de sade mental. Outra situao so as transferncias justificadas como
uma transio para o trabalho especfico de desinstitucionalizao. Todas
estas experincias, por fim, se desdobram na manuteno do isolamento em
instituies psiquitricas.
Vasconcelos
(2006)
define
este
procedimento
como
transinstitucionalizao. Caracteriza-ocomo um deslocamento da clientela

internada em hospitais psiquitricos para outras instituies de mesmo carter
ou similares em sua lgica como asilos de idosos, penitencirias, abrigos
pblicos, etc. Este fator determinante na avaliao da efetividade do
processo de desinstitucionalizao de moradores dos macro-asilos, visto que a
16
Ver mais sobre o tema: BACHRACH (1989);

(1994);SANZANA (2006); ALBUQUERQUE (2006).
BANDEIRA
(1998);
BANDEIRA
78
reproduo dos mesmos uma constante na histria da psiquiatria sob

justificativas diversas. O monitoramento dos usurios submetidos a tal
interveno uma questo a ser discutida com vistas a exigir dos gestores as
responsabilidades assumidas ou impostas quando da iminncia do fechamento
destas instituies.
3.3. A dimenso jurdico-poltica
No que diz respeito a esta dimenso, apontamos para as pactuaes

necessrias no mbito da poltica para a criao das condies de
possibilidade de uma rede de suporte social que d sustentabilidade ao
processo de desinstitucionalizao. A anlise das estratgias utilizadas no
planejamento da estrutura de servios construda no municpio de Paracambi e
na Baixada Fluminense por meio das parcerias entre as esferas de poder
municipal, estadual e federal, alm do Ministrio Pblico coloca em foco os
diferentes graus de governabilidade que em cada etapa podem constituir
impasses ou avanos.
Sendo assim, o levantamento das medidas jurdicas e da legislao
especfica para tal processo (como observamos nas portarias estaduais, no
decreto municipal de interveno, destinao de financiamento federal
aprovado para tal finalidade, nas estratgias regionalizadas pactuadas nas
79
Comisses Intergestoras Bipartite entre outras17) parte determinante para a

compreenso da velocidade e efetividade do processo em cada localidade.
A dimenso jurdico-poltica, no estudo de caso proposto, assume uma
configurao ampliada com a complexidade das aes realizadas mesmo no
perodo anterior interveno oficial. No que se refere poltica pblica de
sade, a legislao que regulamenta o Sistema nico de Sade (SUS)
possibilitou a construo de um arcabouo consistente para a estruturao de
uma rede de cuidados potente e a execuo de medidas de controle do poder
pblico sobre os servios oferecidos populao.
Estamos nos referindo Norma Operacional Bsica 96 (BRASIL, 1996)
cuja
vigncia
se
estendeu
ao
primeiro
perodo
do
processo
de
desinstitucionalizao. Como diretriz, estabelece um radical avano na

responsabilizao do municpio pela gesto das polticas de sade e redefine o
papel do estado e da Unio, considerando-os corresponsveis pela gesto do
sistema (BARRETO JR. & SILVA, 2004). Isto forneceu o respaldo tcnicopoltico para qualificar o gestor estadual para o fechamento das internaes e
para instituir uma comisso de acompanhamento tcnico para monitoramento
das aes realizadas na instituio.
17
Para maior detalhamento da legislao e financiamento ver GUITTON (2010), Projeto de

desinstitucionalizao e Acompanhamento tcnico dos Internos da Casa de Sade Dr. Eiras
Paracambi (SMS-PBI, 2003b); Plano de Reorientao da Casa de Sade Dr. Eiras
Paracambi(BRASIL, 2000); Relatrio de Gesto da Assessoria de Sade Mental do estado do
Rio de Janeiro 1999-2003 (SES-RJ.ASM-RJ, 2003c); Anlise de Impacto da Poltica de Sade
mental do Estado do Rio de Janeiro (SES-RJ, 2003b); GOMES et al. (2006).
80
No primeiro momento, sob a justificativa da incapacidade municipal

paragerir o subsistema hospitalar em Paracambi,18 possibilita o gestor federal a
desabilitar o municpio da gesto plena de seu sistema de sade. Assim, o
monitoramento do cuidado, bem como o repasse dos valores de Autorizaes
de Internao Hospitalar (AIH) da Casa de Sade Dr. Eiras passam a ser de
responsabilidade do estado. Da mesma forma, ratificava a atuao da equipe
de superviso hospitalar nas medidas de altas e transferncias, quando
necessrio, principalmente nas altas para reinsero nas residncias
teraputicas. Estas aes ocorreram aps o reestabelecimento da gesto plena
do sistema em 2002,por meio daassinaturade um compromisso entre as trs
esferas de governo, para o fechamento da instituio e a criao de uma rede
de cuidados extra-hospitalar em sade mental.
Em 2002, a NOAS 2002 fortalece a atuao do componente estadual em
sua
responsabilidade
de
regionalizao.
Considera
processo
de
regionalizao como uma estratgia de hierarquizao do sistema na

potencializao da diretriz da equidade. A partir desta concepo, orienta a
construo de um plano diretor estadual que contemple como exigncias
mnimas, entre outras, o acompanhamento de pacientes com doenas crnicas
de alta prevalncia e o tratamento dos distrbios mentais e psicossociais mais
frequentes (BRASIL, 2002).
18
Este quadro foi diagnosticado a partir das denncias feitas pela Caravana da Cidadania
realizada pela comisso de Direitos Humanos da Cmara dos Deputados em 1999, na Casa de
Sade Dr. Eiras Paracambi. Esta se desdobrou em uma auditoria feita pelo Departamento
Nacional de Auditorias do SUS/ DENASUS, no mesmo ano. Em seu relatrio, o DENASUS
detalha as condies precrias de ateno aos internos da instituio sob responsabilidade
municipal.
81
Neste sentido, orienta a criao de regies de sade que tenham como

unidades mnimas territoriais os mdulos assistenciais. A regionalizao
preconizada na NOAS 02 redefine o papel do Estado reforando seu
componente regulatrio. De acordo com Hilhorist apud Lima et al (2006) os
componentes estruturantes de uma regionalizao que se utiliza das regies de
planejamento deriva de critrios tcnico-administrativos a partir da atividade de
planejamento.
A regionalizao definida a partir deste marco representa uma
intencionalidade da autoridade pblica, que afirma uma compreenso do
territrio a partir das necessidades de execuo de determinados servios
pblicos, do exerccio do poder regulatrio do Estado ou, por exemplo, da
focalizao das polticas pblicas setoriais em determinada parte do territrio.
(idem, p.103).
regionalizao
que
teve
curso
durante
processo
desinstitucionalizao dos internos da Casa de Sade Dr. Eiras Pbi obedeceu

ao planejamento definido no Plano de Reinsero dos internos da Casa de
Sade Dr. Eiras Pbi (BRASIL, 2000); e no Plano Estadual de Sade Mental
(SES-RJ.ASM-RJ, 2003a). Para que fosse possvel a reinsero de mais de
1000 internos da instituio foi criado uma rede psicossocial envolvendo
diversos municpios do estado, principalmente Baixada Fluminense e Rio de
Janeiro.
82
A diviso por regies de sade realizada pela Assessoria Estadual de

Sade Mental possibilitou um diagnstico das redes locais e a partir de seus
recursos e fragilidades foram traadas estratgias para a construo de
dispositivos que atendessem a demanda em sade mental. Estes incluam
estruturas destinadas ao acolhimento de portadores de transtornos mentais
regionalizados atravs de parcerias intermunicipais.O papel de regulao do
estado teve forte influncia na implantao destas aes.
As pactuaes foram realizadas na Comisso Intergestora Bipartite com
a mediao do gestor estadual. Este processo considerava a descentralizao
das responsabilidades na ateno sade mental para os municpios, tendo o
estado assumido sua corresponsabilidade no que se refere induo das
polticas e monitoramento de seu impacto.
Costa et al. ( 2011), ao discutir o processo de descentralizao da
proviso de assistncia em sade mental, interroga se a autonomia dos
municpios sobre a gesto na sade mental teve repercusso favorvel no que
se refere s iniciativas de construo das redes de ateno. Ao mesmo tempo,
refere-se aos espaos de negociao necessrios para uma efetiva
implantao das aes.Destaca: O espao de deciso uma rea de
negociao ou cooperao entre os nveis de governo com as autoridades
locais, sempre buscando ampliar o poder de deciso extrado do governo
central. (idem, p.4.603).
A descentralizao cumpre um papel fundamental na construo dos
sistemas de sade locais, considerando que potencializa a implantao das
83
diretrizes
nacionais
do
SUS
pelacapilarizao
das
aes.
Aquelas
sosingularizadas de acordo com as realidades municipais, evitando o risco

dos programas verticalizados que levam a um engessamento das estratgias.
As particularidades so definidas pelo poder local e os planos implantados a
partir das pactuaes regionais e regulao estadual.Deste modo, Costa et al
(idem, idem) refere-se descentralizao:
O termo descentralizao, neste contexto, descreve: a) a

transferncia de capacidade fiscal para autoridades subnacionais; b)
a transferncia de responsabilidades pela implantao e gesto de
polticas e programas definidos no nvel federal para outras esferas
de governo.
A descentralizao e regionalizao tiveram papel determinante no caso

de Paracambi. Alm disto, a complexidade das aes teveno dilogo entre as
esferas de gesto um lcus frutfero de pactuaes consistentes.19
Outro ator importante no campo jurdico tem sido o Ministrio Pblico.
Este rgo compe uma instituio da sociedade civil no submetida aos trs
poderes da Unio e que tem como objetivo a representao dos interesses da
sociedade. De acordo com sua definio institucional: uma instituio
pblica autnoma, cuja Constituio Federal atribuiu a incumbncia de
defender a ordem jurdica, o regime democrtico e os interesses sociais e
individuais indisponveis.(MPSP- acessado em 12/10/2012).
Desta forma, cabe ao Ministrio pblico a investigao e as polticas de
sade mental so acompanhadas pelas promotorias de Justia e Sade ou, em
19
Ver mais sobre o tema descentralizao e regionalizao em: VIANA et. al, 2002; LIMA et al,
2006; RIBEIRO, 2007; PESTANA& MENDES, 2004.
84
sua ausncia, pelas promotorias de Tutela Coletiva, j existindo atualmente

promotorias de Tutela Coletiva especializadas na rea de Sade. As aes do
Ministrio Pblico contemplam uma gama de intervenes voltadas para a
garantia dos direitos da pessoa, mas sempre em questes de carter coletivo.20
Este rgo tem tido um papel importante nos processos de
desinstitucionalizao e na garantia da estruturao das redes de cuidado em
sade mental. Algumas iniciativas dizem respeito ao monitoramento das aes
e outras ao papel de fazer cumprir sentenas j arbitradas pela justia e no
executadas. Diversas aes civis pblicas tm sido determinantes no curso da
Reforma Psiquitrica.
Para finalizar, destacamos os movimentos sociais como um ente da
Reforma Psiquitrica que cumpre um papel de luta pelos direitos dos
portadores de transtornos mentais a partir da presso social.Os movimentos
sociais tm sua origem na luta contra a opresso, na indignao dos sujeitos
com as condies estabelecidas. Ao mesmo tempo, so a expresso dos
anseios de determinados grupos e representam sua capacidade de
mobilizao para a garantia de seus direitos.
Yasui (2010), ao referir-se Reforma Psiquitrica em um paralelo com a
Reforma Sanitria, caracteriza aquela como um processo poltico de
transformao social. Desta forma, os atores desse processo no se
restringem ao papel de profissional de determinada categoria. Caracterizam-
20
Ver mais sobre Ministrio Pblico e Sade Mental em MINISTRIO PBLICO DO ESTADO
DO RIO DE JANEIRO, 2011.
85
se pela militncia demandada pela abrangncia de seus objetivos. Prossegue

afirmando que a Reforma Psiquitrica um movimento poltico, impregnado
tica e ideologicamente, e o processo de sua construo no pode ser
desvinculado da luta pela transformao da sociedade. (idem,p.32).
Assim, o processo de Reforma Psiquitrica tem se apresentado no
apenas por meio da mudana no subsistema sade, mas na mobilizao de
grupos especficos pela ampliao sistemtica dos direitos dos portadores de
transtornos mentais. Desde o incio do processo no Brasil21 este aspecto se
configura como impulsionador de conquistas. Podemos citar o Movimento dos
Trabalhadores em Sade Mental como personagem de destaque, segundo
Amarante
(1995),
sujeito
poltico
fundamental
noprojeto
de
Reforma
Psiquitrica no pas. Este movimento, formado na luta, foi responsvel pela

publicitao dos questionamentos da realidade da assistncia psiquitrica em
fins da dcada de 1970.
Na
dcada
de
1980,
se
transfigura
no
Movimento
da
Luta
Antimanicomial, ampliando a sua abrangncia ao romper com o corporativismo

profissional e incorporar usurios, familiares e a sociedade civil comomembros.
Desta forma, o antes MTSM se prope a efetivar uma ruptura ao criar um
movimento independente que leve esta discusso para a sociedade sem
21
O incio do processo de Reforma Psiquitrica localizado por Amarante (1995) entre 1978 e
1980 a partir da crise que se instalou na Diviso Nacional de Sade Mental DINSAM.
86
amarras com as instituies.22 O movimento da luta antimanicomial se

caracteriza, deste modo, como um movimento social.
Um aspecto a ser destacado o surgimento neste perodo das
associaes de familiares como a Sosintra no Rio de Janeiro. Estas
associaes se ampliaram nas dcadas seguintes e assumem o protagonismo
do movimento da luta antimanicomial. Ao cunhar o lema Por uma sociedade
sem manicmios, segundo Amarante (2004, p.25),
[...] expressava tanto uma ruptura epistemolgica, quanto uma

estratgia que marcaria os anos subsequentes, onde o eixo dos
debates abandonar os limites meramente assistenciais e, mais
ainda, a simples oposio entre servios extra-hospitalares versus
servios hospitalares, para a superao radical do modelo
psiquitrico tradicional, expresso tanto na estrutura manicomial
quanto no saber mdico sobre a loucura.
Estas questes possibilitam a reflexo sobreo papel dos movimentos

sociais23 na reforma psiquitrica hoje e principalmente sua relao com os
processos de desinstitucionalizao em curso. A garantia da sustentabilidade
das redes de cuidado, a ampliao dos benefcios sociais, a capilarizao dos
preceitos da Reforma Psiquitrica na sociedade tem nestes atores uma
ferramenta de luta contra hegemnica. Desta forma, os movimentos sociais so
objetos de anlise neste caso em estudo.
22
Ver mais sobre o tema em AMARANTE, 1995.

Ver mais sobre o tema movimentos sociais em: STOTZ, 1994; YASUI, 2010; FERREIRA et al
(Orgs.), 2004.
23
87
3.4. A dimenso sociocultural
Nesta dimenso, o objeto de anlise so as aes implantadas visando

transformao do olhar da cidade sobre a loucura. Partindo da afirmativa de
Venturini (2003, p.172-173):
A experincia de viver em uma casa, de participar da vida de
um bairro e de uma cidade, abre a possibilidade de ser autor da
prpria histria; integra o papel de doente, to profundamente
radicado na conscincia, com outros papis o de cidado, de
portador de direitos, de consumido, de produtor. Estes novos papis
misturam novos sujeitos; todos se tornam protagonistas de um
grande afresco de transformao social; todos podem trazer sua
prpria voz para a cena da vida.
Sendo assim, pressupomos que no suficiente a desospitalizao e

insero em uma residncia, mas que este movimento seja acompanhado pela
construo de laos sociais que dizem respeito ao trabalho, ao lazer e,
principalmente, a uma ruptura radical com a noo de incapacidade e
periculosidade. A insero da loucura na cidade demanda trabalho cotidiano no
territrio e investimentos na transformao da cultura da sociedade. De acordo
com Amarante (2007, p.73):
A dimenso cultural uma dimenso estratgica.
[...]um dos princpios fundamentais adotados nesta dimenso o

envolvimento da sociedade na discusso da Reforma Psiquitrica
com o objetivo de provocar o imaginrio social a refleti sobe o tema
da loucura, da doena mental, dos hospitais psiquitricos, a partir da
prpria produo cultural e artstica dos atores sociais envolvidos
(usurios, familiares, tcnicos, voluntrios).
As estratgias culturais so instrumentos das transformaes da cultura

psiquitrica tradicional quando permitem uma aproximao da sociedade com a
loucura pelo ldico, a brincadeira e a diverso. Nos processos de
88
desinstitucionalizao, a reinsero dos moradores do hospital no cotidiano da

comunidade necessita do acolhimento e do sentimento de pertencimento ao
grupo. Neste sentido, as intervenes na msica, na pintura e no teatro fazem
emergir o louco da invisibilidade ao mesmo tempo em que o aproxima sem
esquiva, permite um (re)conhecer entre sujeitos.
89
CAPTULO IV
OS LOUCOS, OS HOSPCIOS E O MOEDOR DE CARNE

O curto encontro com esse rapazola criminoso, ali, naquele ptio,
mergulhados entre malucos a delirar, a fazer esgares, uns; outros
semimortos, aniquilados, anulados, encheram-me de um grande
pavor pela vida e de um sentimento profundo da nossa incapacidade
para compreender a vida e o universo.(Lima Barreto, O Cemitrio dos
Vivos, p.188, 2010).
A trajetria desta pesquisa se inicia com a imerso na histria do

municpio de Paracambi e sua relao com a loucura. O hospital psiquitrico
local Casa de Sade Dr. Eiras filial Paracambi possui a representao
simblica do poder de um modelo assistencial pautado no isolamento e
consequente excluso do diferente. Deste modo, para alm de uma funo
mdica, podemos dizer que cumpre um mandato. Neste caso, a instituio
mandatria de uma sociedade que buscava colocar aqueles que no se
adaptavam ao pacto social vigente, longe de seus olhares.
No interior destas instituies, foram desenvolvidas ferramentas que
buscam reproduzir este ideal de padronizao. O poder disciplinar 24 e o
isolamento do mundo externo forjando25 sujeitos normalizados.Durante uma
24
Sobre este tema, ver Foucault (1999b) em Vigiar e Punir: Histrias da violncia nas prises.
O verbo forjar opera uma conotao peculiar no sentido da frase: 1. Dar, por meio do fogo e
do martelo, a um metal quente e ainda malevel, uma forma aproximativa ou definitiva; 2.
Fabricar, 3.inventar, imaginar 4.falsificar.
25
90
das entrevistas desta pesquisa realizada com um profissional de sade que

participou da histria da sade mental em Paracambi, em vrios momentos e
de variadas formas me permiti ser afetadapor alguma de suas assertivas.
Sobre a proposta da instituio diz: Eu acho que esse propsito o mesmo
que um moedor de carne. uma linha contnua, um moedor de carne no vai
fazer coisa muito diferente, ento qualquer tipo de carne, vai sair o mesmo, o
mesmo produto. (Entrevistado X).
Goffman (2001) em seu livro Manicmios, Prises e Conventosincluiu os
manicmios entre as instituies totais;26 Sobre os processos que se
desenvolvem no interior dos manicmios, refere-se a uma sistemtica
mortificao do eu que implica um despojamento do papel dos sujeitos
internados.Por meiodo rebaixamento, de humilhaes e da destituio de suas
convices de si, o louco reduzido a um executor automtico de rotinas e
regras, incapaz de operar sua prpria vontade. No contexto da fala de nosso
entrevistado, um produto do moedor de carne. Nos tempos atuais de Reforma
Psiquitrica, esta assertiva causa estranhamento a poucos. Apesar de ser
possvel identificar lugares onde esta dinmica ainda se faz presente, esta no
se d sem questionamentos. Podemos afirmar que j existem experincias que
utilizam ferramentas efetivas na ruptura com este modelo manicomial.
No entanto, por mais de duzentos anos, este foi o paradigma que
imperou no cuidado em sade mental. Uma vasta literatura sobre este tema
26
Goffman (2001, p.16)define que o carter total, ou o seu fechamento simbolizado pela
barreira relao com o mundo externo e por proibies sada que muitas vezes esto
includas no sistema fsico.
91
pode ser encontrada para ilustrar esta discusso.27 Ao longo da histria, o

louco ocupou lugares distintos no imaginrio social. A cada perodo, podiam-se
encontrar modos variados de lidar com a loucura em consequncia destes.
Segundo Foucault (1994, p.71): [...] a doena s tem realidade e valor de
doena no interior de uma cultura que a reconhece como tal.
Foucault em sua Histria da Loucura na Idade Clssica (1999a) realiza
um percurso arqueolgico sobre estas transformaes. Descreve como nos
idos da Idade Mdia o louco era identificado como enunciador da tragdia. Na
Europa, era levado a peregrinaes pelos mares, pelos governos provinciais,
como forma de exclu-los da circulao das cidades, ao mesmo tempo em que
agregava o valor simblico da purificao (FOUCAULT, 1999a). Segundo este
autor, at a sua dominao no sculo XVI a loucura tinha sua representao
em uma existncia nmade, como refletido na A Nau dos Loucos pintura de
Bosch.
At a renascena, a loucura ainda no havia sido incorporada ao campo
mdico. No perodo medieval, segundo Amarante (1995) [...] a loucura inscrita
no universo de diferena simblica, se permitia um lugar social reconhecido no
universo da verdade [...]. Da mesma forma, afirma Foucault (1994), em
Doena Mental e Psicologia, que a loucura naqueleperodo fazia parte do
cenrio e da linguagem comuns. exaltada por pintores e escritores e deste
modo fala sobre si mesma.
27
CASTEL, 1991; FOUCAULT,1999a; BIRMAN, 1978;
92
No percurso para a modernidade, a loucura perde seu registro de

tragdia, sendo destituda do seu componente mtico e inserida no registro da
crtica que inclui o louco no lugar do encarceramento e da morte (idem, idem).
Durante a primeira parte deste perodo histrico, a referncia iluminista da
centralidade da razo assimilao louco aos desviantes da sociedade. Aqueles
acometidos pela desrazo, os incapazes de cumprir os pactos sociais.
Foucault descreve o grande internamento como a resposta oficial do
governo absolutista, no sculo XVII, a esta nova condio. Diz o autor:
[...] o internamento dos alienados a estrutura mais visvel na

experincia clssica da loucura.[...]Essa tarefa confiada a diretores
nomeados por toda a vida, e que exercem seus poderes no apenas
nos prdios do Hospital como tambm em toda a cidade de Paris
sobre todos aqueles que dependem de sua jurisdio (Foucault,
1999a, p.48-49).
Estes locais denominados Hospitais Gerais tiveram seu incio na cidade

de Paris, em 1656, sendo considerados, por este autor, a terceira ordem da
represso, caracterizada por um poder entre a polcia e a justia. Ainda em um
perodo monrquico pr-revoluo francesa.
Na Frana revolucionria a Assembleia Constituinte, em virtude do
quadro retratado nos Hospitais Gerais, e dacontradioda medida com os
ideais de igualdade, liberdade e fraternidade postulados pela Revoluo
Francesa, aprova a abolio das lettres de cachet.28 Este ato, por sua vez,
28
Castel descreve as Lettres de Cachet, ou ordens do rei; esta ordem era outorgada por
intermdio do Ministro da Casa real, por iniciativa da autoridade pblica ou por iniciativa das
famlias. (CASTEL, 1991,p.23)
93
segundo Castel (1991, p. 9) circunscreve toda a problemtica moderna da

loucura.
A lei instituda prope um novo status para o louco que no mais poderia
sofrer abusos fsicosou ser internado de forma involuntria sem um parecer
que ratificasse tal necessidade. A abolio do decreto real estabelece a
necessidade de criao de estratgias para dar suporte aos ex-internos, mas
os novos dispositivos ainda no se encontravam definidos. Polticas de
desinstitucionalizao so institudas para a populao dos hospitais gerais,
mas no incluem a loucura.29
O estatuto da irracionalidade e periculosidade mantm o louco sob a
tutela do estado. Neste perodo a loucura se diferencia da criminalidade, da
vagabundagem e da mendicncia.A alienao mental cria uma nova
percepo, mas esta diferena no garante a liberdade massa de
transtornados mentais destas instituies. No decorrer de quase dois sculos,
sua existncia no interior dos Hospitais Gerais contribuiu para que uma ligao
da loucura com a periculosidade se perpetuasse at os dias atuais. Crimes de
todos os tipos foram atribudos aos acessos da loucura impingindo-lhe mais um
estigma (FOUCAULT, 1994).
Assim, a loucura passa a ser vista como alvo de intervenes
teraputicas. Entretanto, o estigma que lhe atribudo redunda na manuteno
de um encarceramento ressignificado como necessidade de tratamento.
29
Ler mais sobre o tema em CASTEL, 1991 e FOUCAULT, 1994.
94
A sociedade burguesa emergente tambm opera a dessacralizao de

seus valores. A concepo do pecado que, antes tinha no orgulho e avidez seu
maior vcio, passa a ser permeado pelo iderio do capitalismo em formao,
onde o cio, ou melhor, a incapacidade produtiva assume esta primazia
(FOUCAULT, 1994). Neste bojo, o louco com seu estigma a representao
daqueles inaptos ao mundo produtivo e, deste modo, dissonante na sociedade
da qual faz parte.
As prticas inauguradas, na segunda metade do sculo XVIII, por este
estatuto insere na ordem mdica a loucura, agora sob o conceito de alienismo
e tendo o asilo como lcus de interveno. Esta denominao foi formulada por
Esquirol para estabelecer uma diferena dos lugares de excluso reconhecidos
como Hospitais Gerais (CASTEL, 1991).Segundo Amarante (1995, p.26)
estruturando a relao entre medicina e hospitalizao, fundada na tecnologia
hospitalar e em um poder institucional com novo mandato social: o de
assistncia e tutela. No sculo XVIII, a loucura destituda de sua linguagem
sendo progressivamente reduzida a um status de indigncia social.
Fundado por Philipe Pinel, o tratamento moral, segundo Castel (1991)
rene trs domnios que at ento tinham percursos paralelos, em uma sntese
que denomina sntese alienista: classificao do espao institucional; arranjo
nosogrfico das doenas mentais; imposio de uma relao especfica entre o
mdico e o doente exercido no espao asilar, isolado do mundo externo. O
papel do mdico nestes espaos, segundo Foucault (1994) no um papel
teraputico, mas um controle tico. Denomina-os como agentes das snteses
95
morais (FOUCAULT, 1994, p. 82). O asilo de Pinel no seria um espao de

medicalizao.
Desviat (1999) sistematiza como funes do asilo pineliano: a) uma
funo mdica (com eficcia sempre questionada ao longo do tempo); b) uma
funo social (refgio de loucos pobres); e c) funo de proteo da sociedade.
A incluso do louco no estatuto de doente mental inicia uma nova fase
que lhe garante um cuidado mdico e vislumbra a existncia de uma parcela de
razo. Desta forma, lhe concebida a categoria de humano. No entanto, se
mantm o estigma da periculosidade, irresponsabilidade e incapacidade. A
suposta irresponsabilidade mantm o louco como um sujeito desprovido de
direitos e no inserido nas normas estabelecidas pela nova sociedade
burguesa em construo (DESVIAT, 1999). A lei de 1838 sobre os alienados
na Frana se pauta pela proteo em um duplo sentido. Tanto a proteo do
louco dos espaos de terror antes atribudos aos hospitais gerais, quanto da
sociedade incapaz de aceitar osdesviantes da norma.
A
constituio
da
cincia
psiquitrica
nos
primrdios
da
contemporaneidade traz no seu bojo uma relao com o direito que se mantm
ao longo dos sculos posteriores at a atualidade. Esta relao se caracteriza
pela retroalimentao, na qual um status cientfico garante a manuteno do
isolamento social do diferente no campo da legalidade. No encarceramento ou
na interdio, mudam-se as formas de um mesmo contedo moral. No primeiro
perodo pineliano a loucura denominada alienismo. Transforma-se em
doena mental a partir da segunda metade do sculo XIX.
96
Desviat (1999) discorre em seu livro A Reforma Psiquitrica sobre a

multiplicao dos asilos e a superpopulao que nestes se encontra. Estes
passam a ser alvo novamente de crticas quanto sua eficcia na cura"dos
alienados da razo. Este quadro de questionamentos se mantm nos sculos
seguintes e exceto por algumas mudanas de forma, a sua lgica permanece
inalterada at o sculo XX (DESVIAT, idem).
Um aspecto sempre atual nas sociedades contemporneas abordado
por Desviat:
Sem dvida, a indigncia, a cronicidade e a doena mental,
sobretudo quando adotam formas de conduta no aceitas pela
maioria, despertam tentaes totalitrias arraigadas em importantes
setores da sociedade, que se expressam por convocaes
marginalizao e ao castigo, por mais que se saiba de sua inutilidade
tcnica e de seu custo social, em vez de solicitarem das
administraes pblicas que adotem medidas mais preventivas e
curativas do que cautelares (DESVIAT, 1999, p. 20).
4.1. As reformas do hospcio: metamorfoses e rupturas
Como j destacado anteriormente, os espaos asilares se mantiveram

como soluo dos problemas sociais e em paralelo como alvo de crticas desde
sua constituio. Em fins do sculo XIX, estas crticas deram lugar a uma
primeira reformada instituio, quando foram criadas as colnias de
alienados. Esta reforma buscava responder s crticas ao autoritarismo
institucional e ao carter fechado dos asilos, propondo uma iluso de
liberdade(AMARANTE, 1995). As colnias, construdas em lugares buclicos
longnquos, permitiam a circulao dos internos e sua ao teraputica tinha
97
como pilar o trabalho. No Brasil a colnia Juliano Moreira em Jacarepagu foi

seu primeiro exemplo.
Entretanto, um processo mais consistente de reformas foi desencadeado
a partir do perodo posterior Segunda Guerra Mundial. A crueza da
experincia dos campos de concentrao, a situao de penria na Europa
recm-sada da guerra, a mo de obra dizimada, masculina principalmente, a
poltica
de
reestruturao
dos
pases
aliados
pela
implantao
do
WelfareState30 criaram condies para que a necessidade de transformao da

assistncia psiquitrica entrasse na Agenda.Desviat (1999) tambm inclui
neste contexto o grande desenvolvimento dos movimentos civis e uma maior
tolerncia e sensibilidade com as diferenas e as minorias, provavelmente
reflexo das perseguies sofridas por estas durante a ocupao nazista.
Sobre estas reformas uma vasta literatura foi produzida. Amarante
(1994), em Psiquiatria social e Reforma Psiquitrica, rene uma coletnea de
textos de vrios autores que descrevem as experincias europeia e brasileira
com destaque para os textos sobre a psiquiatria democrtica italiana. 31
tambm deste autor, O Homem e a serpente: outras histrias para a loucura e
a psiquiatria (1996), sobre a experincia italiana e a relao com o pensamento
30
O Estado de bem-estar social (em ingls Welfare State), tambm conhecido como Estadoprovidncia, um tipo de organizao poltica e econmica que coloca o Estado como agente
da promoo social (protetor e defensor) e organizador da economia. Nesta orientao o
Estado o agente regulamentador de toda a vida e sade social, poltica e econmica do pas
em parceria com sindicatos e empresas privadas, em nveis diferentes, de acordo com a nao
em questo. Cabe ao Estado do bem-estar social garantir servios pblicos e proteo
populao.
31
Basaglia, F. et. al. Consideraes sobre uma experincia comunitria (1994); Rotelli, F.
Superando o manicmio o circuito de Trieste (1994).
98
de Franco Basaglia. Nesse livro, os conceitos fundamentais da Reforma

Psiquitrica e suas origens so discutidos luz do processo em foco. EmA
Reforma Psiquitrica(1999), Manuel Desviat descreve os processos de
Reforma na Frana, Inglaterra, Itlia, Estados Unidos, Canad e Espanha,
alm de iniciar uma discusso sobre os impasses com os quais esta se
defronta na atualidade. Finaliza apresentando alguns pontos de discusso
sobre as reformas na Amrica Latina e Caribe.
Um livro j clssico sobre o tema, Loucos pela vida: a trajetria da
Reforma Psiquitrica no Brasil(1995) de Paulo Amarante leitura obrigatria
para a compreenso do processo de Reforma Psiquitrica brasileira. O autor
faz
uma
reviso
do
paradigma
psiquitrico
dos
processos
de
institucionalizao da loucura, seguindo pela discusso das reformas da

assistncia na Europa e Estados Unidos. Importante destacar que esses
processos so discutidos luz de uma subdiviso entre aqueles norteados pela
noo de reforma do hospital e os processos que visavam a uma ruptura com o
paradigma psiquitrico hegemnico. A segunda parte do livro dedicada a uma
cuidadosa
descrio
das
bases
da
Reforma
Psiquitrica
brasileira.
Contextualiza a estrutura da assistncia psiquitrica no pas e apresenta seus

atores essenciais.
Denise Dias Barros (1994) em Jardins de Abel: desconstruo do
Manicmio de Trieste narra histrias da desinstitucionalizao na Itlia a partir
das experincias de Franco Basaglia em Gorizia e Trieste. O livro discute
detalhadamente a construo da assistncia em sade mental naquelepas e
99
em sua segunda parte passa a discutir a trajetria da psiquiatria democrtica

italiana.
Psiquiatria e Antipsiquiatria (1989) de David Cooper oferece um
panorama detalhado do movimento da antipsiquiatria e da experincia da
comunidade teraputica Vila 21, na Inglaterra. Reforma Psiquitrica: as
experincias francesa e italiana(2009) de Isabel C. Friche Passos descreve a
psiquiatria de setor e a psicoterapia institucional francesa resgatando suas
bases tericas e organizao das prticas, apresentando seus fundadores e os
contextos histricos que a possibilitaram. Da mesma forma o faz com a
experincia italiana.
Por fim, Maurcio Lougon em Psiquiatria Institucional: do hospcio
Reforma Psiquitrica(2006) apresenta dois ensaios. O primeiro discute de
forma aprofundada o Hospital Colnia Juliano Moreira no Rio de Janeiro e traz
na sequncia um detalhamento do processo de desinstitucionalizao norteamericano pautado na psiquiatria preventiva de Caplan. O autor no apenas
descreve a experincia, mas enriquece o estudo com uma anlise de suas
consequncias.
Estes processos de reforma no so o foco desta pesquisa. No entanto,
necessrio apresentar alguns elementos das experincias francesa, inglesa,
italiana e norte-americana, visto que a Reforma Psiquitrica brasileira teve
nestas suas referncias.
Noperodo posterior Segunda Guerra Mundial, como j discutido
acima,
ocorreuum
marcado
desequilbrio
das foras
produtivas
100
reconstruo dos pases afetados exigiu uma presena forte do Estado na

garantia da proteo social sua populao. O rearranjo geopoltico configurou
um mundo dividido em dois blocos de poder com uma hegemonia dos Estados
Unidos da Amrica (EUA) em contraposio ao poder da Unio das Repblicas
Socialistas Soviticas (URSS) no bloco oposto.
As ideologias defendidas em cada um destes blocos definem um mundo
dividido entre um sistema capitalista e um sistema comunista com grande
vantagem para o primeiro no imaginrio social e reflexos nas estratgias
produtivas ocidentais.
Ao mesmo tempo, os horrores da guerra, emborafindos em relao s
intervenes blicas, deixaram um legado trgico. Comea a ser explicitada a
decadncia da estrutura produtiva devido reduzida mo de obra existente. A
nova ordem de proteo social amplia os direitos dos cidados e, como
exemplo, citamos Birman e Costa (1994) que apontam para uma mudana
radical na qualos cidados, que antes tinham assegurado seu direito vida,
passam tambm a ter direito sade.
Este aspecto tem entre seus desdobramentos a problematizao das
condies dos hospitais psiquitricos com sua superpopulao de indigentes
submetida s mais precrias condies de existncia. Alm disto, confinado
nesses locais se encontrava um significativo nmero de pessoas retiradas do
sistema de produo. As instituies geram pesados gastos e sua efetividade
teraputica volta a ser questionada. As altas taxas de cronicidade e a pouca
101
eficcia na curados enfermos colocam os asilos novamente na berlinda do

cuidado, agora cuidado em sade mental.
Estes questionamentos so o mote para a estruturao de novas formas
de organizao do cuidado. Sejam estas pautadas na garantia de direitos e na
liberdade ou apenas humanizandoa assistncia no interior dos muros do
hospital. As reformas das estruturas existentes na poca subdividem-se
entrereformas voltadas para o espao institucional asilar e aquelas que
reorientam a assistncia para uma interveno na comunidade (BIRMANe
COSTA, 1994).
4.2. As Comunidades Teraputicas
A experincia Inglesa foi pioneira dentre as estratgias de reforma do

hospital atravs da inaugurao das comunidades teraputicas. A criao do
National Health Service e o DisabledPersons Act possibilitam a adoo de um
novo perfil assistencial para os portadores de transtornos mentais no pas
(BIRMAN e COSTA, idem).
A expressocomunidades teraputicas consagrada apenas em 1959
por Maxwell Jones, apesar de j existirem experincias em curso desde 1949
em Birmingham. Esta experincia surge em resposta opresso do ambiente
asilar. No questiona a legitimidade do asilo como local timo de tratamento da
loucura, mas reconhece neste a responsabilidade pela deteriorao dos
internados (AMARANTE, 1995). Deste modo, prope uma reorientao do
espao asilar direcionando suas prticas para atividades coletivas. As
102
intervenes so voltadas para a implantao de um gerenciamento coletivo da

instituio e da doenaem um sistema igualitrio com vistas ruptura com o
poder hierrquico e democratizao das relaes institucionais.
A horizontalizao das relaes parte do pressuposto de que pacientes,
tcnicos, administrativos e famlia esto envolvidos em diferentes graus no
tratamento e na administrao institucional. As prticas adotadas incluam
grupos operativos e assembleias dirias, entre outras estratgias, para
envolver os sujeitos em sua prpria terapia e nas dos demais (idem, 1995).
Segundo Amarante (1995, p.31): uma comunidade vista como teraputica
porque entendida como contendo em si mesma princpios que levam a uma
atitude comum, no se limitando somente ao poder hierrquico da instituio.
Mais adiante o autor sintetiza as atitudes que contribuem para uma
cultura teraputica:
[...] nfase na reabilitao ativa, contra a custdia e a segregao;

a democratizao, em contraste com as velhas hierarquias e
formalidades na diferenciao de status; a permissividade, como
preferncia as costumeiras ideias limitadas do que deve fazer ou
dizer; e o comunalismo em oposio nfase no papel teraputico
especializado e original do mdico. (Idem, p.32).
As comunidades teraputicas configuraram uma reforma do hospital

visto
que
suas
intervenes
estavam
focadas
prioritariamente
na
reestruturao das prticas asilares. As aes no territrio possuam um

carter complementar. De acordo com Rotelli apud Amarante (1995), apesar da
importncia dessa experincia, ela no logrou problematizar a excluso que,
segundo o autor, seria o fundamento do hospital psiquitrico.
103
4.3. A Psicoterapia Institucional
Dentre as experincias de reforma do hospital, desenvolveu-se na

Frana a psicoterapia institucional, expresso criada por Daumezon e Koechlin
em 1952, segundo Amarante (1995). Sua origem data da entrada da
psicanlise na instituio em 1940, ainda durante a ocupao alem.
Naqueleperodo, foi criado um asilo rural chamado Hospital Psiquitrico de
Saint-Alban, onde a psicanlise foi utilizada como forma de anlise da
instituio. Esta estratgia partia do pressuposto de que na instituio total
todos esto doentes e no apenas os internados.
Este processo iniciou-sesob o jugo nazista na Frana e transformou-se
em um espao de resistncia opresso da poca. Aglutinou marxistas,
exilados, freudianos, surrealistas e personalidades culturais que residiam
naquele hospital. Como principal pensador deste novo modelo estava o catalo
exilado Franois Tosquelles ao lado de Bonaff e Jean Oury, entre outros.
Durante o perodo da guerra, 40% dos pacientes internados em hospitais
psiquitricos franceses foram a bito por fome e frio em sua maioria. Tambm
importante considerar que antes da perseguio aos judeus outras minorias
foram exterminadas como os idosos em asilos, doentes incurveis, ciganos,
comunistas e loucos (DESVIAT, 1999).
O contexto opressor da guerra funcionou como impulsionador do
questionamento e de denncias no apenas das prticas asilares, mas,
principalmente, questionava a psiquiatria instituda e o seu carter segregador.
Segundo Amarante (1995, p. 34), os primeiros anos da reforma foram
104
permeados por uma slida orientao marxista e pelo apoio da Intelligenzia e

da Resistncia Francesa. Aps o trmino da Segunda Guerra, a psicoterapia
institucional surgiu como um fundamento terico que consolidou a presena da
psicanlise na psiquiatria francesa (DESVIAT, 1999, p.26).
Tosquelles, segundo Amarante (1995), definia como objetivo deste
movimento o resgate do potencial teraputico do hospital psiquitrico.
Acreditava que o mau uso das teraputicas e da administrao, associado ao
contexto poltico social, tinham transformado o hospital em um lugar de
violncia e represso. No entanto, se reformado e eficiente, a cura da doena
mental poderia ser alcanada (idem, p.34).
Este autor destaca como inovao da psicoterapia institucional o fato de
se considerar que as instituies possuem caractersticas doentias e devem ser
tratadas. Desviat (1999) destaca que a instituio transforma-se em analisador.
O que se procurava era uma escuta analtica coletiva diria Tosquelles (idem,
p.26). De acordo com Amarante (1995, p.35), o objeto da psicoterapia
institucional refere-se ao coletivo dos pacientes e tcnicos, de todas as
categorias, em oposio ao modelo tradicional, da hierarquia e da verticalidade.
O setor foi um movimento de contestao da psiquiatria asilar e tem seu
incio em perodo anterior psicoterapia institucional, tendo como terico
expoente Bonaff (AMARANTE, 1995).A psiquiatria de setor surge nopsguerra e configura uma poltica pblica oficial de organizao de servios de
sade mental na Frana nos anos 1960. Segundo Desviat (1999), a psiquiatria
de setor buscava a implantao de uma estratgia de cuidado em sade
105
mental universal e centradana construo de projetos teraputicos individuais.

Defendia uma revoluo permanente do estabelecimento psiquitrico e a
criao de novas instituies intermedirias, extra-hospitalares, setorizando o
territrio (idem, p. 28). A proteo social existente na Frana permitia a garantia
de subsdios sociais para a clientela assistida dentro e fora do hospital.
Amarante (1995) descreve como princpio desta experincia o
esquadrinhamento do hospital psiquitrico referido a mesma subdiviso por
reas da comunidade local. Esta teria como referncia um servio extrahospitalar. A clientela ao ser internada teria um setor de referncia no hospital,
que ficaria sob a responsabilidade da equipe comunitria. A internao na
psiquiatria de setor era, segundo o mesmo autor, restrita a uma etapa auxiliar
do tratamento, sendo o foco de interveno principal realizado nos servios
extra-hospitalares (AMARANTE, 1995, p. 36).
Entre
os
princpios
norteadores,
Desviat
(1999)
descreve
territorializao, buscando um melhor conhecimento da populao coberta. A

internao seria realizada em hospital especializado no atendimento a doenas
mentais como uma etapa do tratamento.
Amarante (idem) descreve que, com a oficializao em 1960, os
territrios foram divididos em setores com no mximo 70 mil habitantes. Em
cada setorhavia psiquiatras, psiclogos, enfermeiros, assistentes sociais e um
arsenal de instituies que tinha a funo de assegurar o tratamento, a
preveno e o ps-cura das doenas mentais (idem, idem, p.37).
106
A experincia francesa do setor sofreu resistncia de tanto dos setores

progressistas quanto dosconservadores. Os primeiros entendiam-na como uma
extenso do controle social representado pela abrangncia poltica e ideolgica
da psiquiatria que se capilarizava. J os ltimos, temiam a invasodas ruas
pelos loucos. Desta forma, no atinge os resultados esperados em sua
elaborao inicial. A tentativa de conciliar os hospitais psiquitricos com os
servios comunitrios no foi acompanhada por uma superao da lgica
manicomial. No houve uma interveno na cultura psiquitrica suficientemente
potente para garantir uma efetiva transformao.
Berbier apud Desviat (1999, p.34) descreve o resultado do Relatrio
Mass, elaborado por demanda das autoridades sanitrias francesas e
publicado em junho de 1992. Neste constatou-se que 70% dos 800 setores de
psiquiatria e 60% dos setores de psiquiatria infanto-juvenil permaneciam
ligados a centros hospitalares. Finaliza analisando que naquelecontexto se
identificava a tendncia a uma psiquiatria de pontacom bases biologicistas e
hipermedicalizada no hospital geral e outra encarregada de gerir a cronicidade
nos hospitais psiquitricos.
4.4. A psiquiatria preventiva e a desinstitucionalizao nos EUA
As experincias da psiquiatria preventiva norte-americana e da

psiquiatria democrtica italiana tiveram sua origem na segunda metade do
sculo XX como poltica oficial de assistncia psiquitrica. Ambas inseridas no
contexto das reformas desencadeadas com o objetivo de transformar a
107
hegemonia do manicmio como principal estratgia de cuidado em sade

mental.
Nestas experincias, a desinstitucionalizao um princpio norteador e
a interveno na comunidade a estratgia de eleio. Em uma primeira leitura
poderamos pensar que se referiam a uma mesma direo de trabalho. No
entanto, uma breve referncia a suas histrias e especificidades so
fundamentais para a compreenso de muitos impasses hoje vivenciados nos
processos de reorientao do modelo hospitalocntrico.
A psiquiatria preventiva norte-americana surge na dcada de 1950 nos
Estados Unidos embasada nas ideias defendidas por Gerald Caplan em seu
livro Princpios da Psiquiatria Preventiva. Amarante (1995) destaca que a
psiquiatria preventiva se propunha a realizar uma terceira revoluo por
acreditar haver descoberto a estratgia de intervir nas causas ou no surgimento
das doenas mentais. Deste modo, propunha-se a promoo da sade mental
por meiode intervenes na comunidade. Deste modo, poderia identificar
possveis fatores desencadeantes das doenas mentais e indivduos em risco
de desenvolv-la.
O autor aponta (idem, idem) que esta experincia representa um novo
territrio para a psiquiatria onde a teraputica da doena mental d lugar a um
novo objeto, qual seja a sade mental. O censo realizado nos EUA em 1955
aponta as condies precrias das instituies psiquitricas. Com um
quantitativo de leitos que segundo Desviat (1999) chegava a 600 mil, sua
eficcia foi questionada, assim como os valores exorbitantes destinados a sua
108
manuteno. A cronificao mantinha-se entre os internados e o nmero de

novos casos de transtornos mentais se multiplicava.
O contexto norte-americano poca inclua o desgaste com a guerra do
Vietn, altos ndices de uso de drogas pelos jovens, o movimento Beatnik,32
gangues e desviantes em nmero crescente (AMARANTE, 1995). Este quadro
de desestabilizao social, alm do fator econmico que envolvia o
financiamento dos hospitais psiquitricos, fazia do preventivismo uma resposta
ideal do Estado ao caos instalado.
O presidente Kennedy apresenta ao congresso americano o projeto de
psiquiatria preventiva, Community Mental Health Centers Act, em1963. Este
projeto propunha a criao, em escala nacional, de servios para preveno
ou o diagnstico da doena mental, para assistncia e tratamento dos doentes
mentais e para a reabilitao destas pessoas (KENNEDY apud DESVIAT,
1999, p.58). Estalei, segundo Amarante (idem), marca a adoo do
preventivismo pelos EUA e tambm pelas organizaes sanitrias mundiais
como a Organizao Mundial de Sade (OMS) e Organizao Pan-americana
de Sade (OPAS). O preventivismo americano vem produzir um imaginrio de
salvao no apenas para os problemas e precariedades da assistncia
32
O movimento beat ou a gerao beat surge em meados da dcada de 1950 como um dos
primeiros movimentos representativos da contracultura. Contestavam o consumismo e o
otimismo do ps-guerra americano, o anticomunismo generalizado e a falta de pensamento
crtico. Era composto por jovens intelectuais, principalmente escritores e poetas. Levavam uma
vida nmade pautada em preceitos de liberdade, defendendo a no conformidade e a
criatividade espeontnea. Foi um embrio do movimento hippie e at hoje confundido com
este. Tem como um dos principais pensadores Jack Kerouac autor de On the Road(1957). Este
movimento foi a nica voz nos EUA a contestar o macartismo na dcada de 1950.
109
psiquitrica americana, mas para os prprios problemas americanos (idem,

idem, p.38).
O preventivismo postulava que as doenas mentais poderiam ser
prevenidas ou identificadas precocemente. Partia do pressuposto de uma
equivalncia de distrbios mentais aos desvios e marginalidade e,portanto,
seria possvel sua erradicao. No entanto, esta identificao pressupunha
uma busca ativa na sociedade visto que ao chegar aos servios de sade a
doena j se encontra instalada. Esta busca se daria nas ruas, escolas, casas
e na globalidade dos espaos de circulao social.
As intervenes eram subdivididas em nveis primrios, secundrios e
tercirios. Os primeiros dizem respeito preveno da crise com a busca de
suspeitos realizada por meio de uma triagem(screening) da populao.As
caractersticas
de
suspeio
referiam-se
histrias
familiares,
vida
desregrada, constitucionalidade, enfim, sujeitos situados no desvio da normapadro estabelecida pelo status quo.
A consequncia para aqueles que eram confirmados como suspeitos
seria uma interveno precoce, de forma profiltica. Ou seja, aes no meio
social, nas escolas nos espaos sociais voltadas para uma normatizao de
condutas e resgate de valores. As intervenes de nvel secundrio seriam as
diagnsticas e tratamento precoce. No ltimo nvel, o tercirio, as intervenes
seriam direcionadas readaptao social aps a melhora do quadro. O
conceito de crise no preventivismo tem uma centralidade e articula-se com
outros como adaptao e desadaptao social (AMARANTE, 1995). Ao referir-
110
se aos princpios da psiquiatria preventiva, Desviat (1999) destaca que as

ideias de preveno, risco e populao de risco juntamente com a teoria da
crise constituem seu arcabouo.
Ainda segundo Amarante (1995), na experincia norte-americana o
termo desinstitucionalizao utilizado pela primeira vez. No entanto, de forma
distinta de seu uso na psiquiatria democrtica italiana, desinstitucionalizao
neste caso sinnimo de desospitalizao. Esta estratgia se configura como
central na reorganizao de servios proposta pela Lei Kennedy. Na Lei, os
leitos psiquitricos seriam drasticamente reduzidos e a assistncia em Sade
Mental passaria a ser realizada nos Centros de Sade Mental Comunitrios.
As
consequncias
desta
experincia
so
compreendidas
ao
contextualizar sua implantao com o contexto do sistema de proteo social

americano. Nos EUA, o sistema de seguro social meritocrtico, no qual
apenas as pessoas inseridas formalmente no mercado de trabalho tmdireito a
um plano de sade. Mesmo este plano tem sua cobertura estabelecida de
modo variado, podendo oferecer direitos a procedimentos de sade com maior
ou menor amplitude.
O sistema de sade americano era exclusivamente privado e alguns
poucos hospitais pblicos ofereciam atendimento de emergncia para os
excludos do mundo do trabalho formal. A previdncia social tambm no
garantia subsdios para subsistncia desta parcela da populao. A assistncia
social oferecia apenas abrigos pblicos. Em 1965, foram criados dois seguros
pblicos: MEDICAID para a populao pobre, mas com reduzido acesso da
111
clientela qual era destinado, e o MEDICARE destinado aos idosos e invlidos,

mas que no possua estrutura pblica prpria (DESVIAT, 1999, p.52). Na rea
da Sade Mental, os centros comunitrios,que naproposta da Lei Kennedy
seriamdois mil, no chegaram a 600 em todo o pas.
Considerando
exposto
acima,
no
difcil
supor
que,
as
consequncias do processo de desospitalizao em massa, foram eliminados

mais de 400 mil leitos, tenham gerado desassistncia e aumentado a
populao indigente. A inexistncia de uma poltica de suporte social
consistente, um sistema de sade com graves distores no acesso e uma
clientela desprovidado poder de trocas sociais foram obstculos intransponveis
para a reinsero social dos ex-internos.
4.5. A antipsiquiatria: doena mental como construo social
A antipsiquiatria um movimento de questionamento radical do saber

psiquitrico que se desenvolve a partir da dcada de 1960 na Inglaterra
(AMARANTE, 1995). O contexto de seu surgimento acompanha os diversos
movimentos undergrounds da contracultura que durante quase duas dcadas
levaram
uma
importante
transformao
do
comportamento
social,
principalmente dos jovens.

Teve como principais tericos Ronald Laing, David Cooper e Aaron
Esterson. Suas referncias culturais eram diversificadas e permeadas pela
fenomenologia, existencialismo, obras de Foucault, correntes sociolgicas e
psiquitricas norte-americanas, alm de contribuies da psicanlise e do
112
marxismo (AMARANTE, 1995,p. 45). Consistiu-se em um movimento

contracultural que questionava a doena mental e a psiquiatria.
De acordo com Amarante (1995), o objetivo seria uma ruptura no campo
da teoria com o modelo assistencial vigente pela destituio do valor do saber
mdico sobre as doenas mentais. Desta forma, tambm construiu uma
concepo prpria na qual a doena mental era uma construo social. Suas
teorias centravam-se especificamente no conceito da esquizofrenia.
Cooper (1989, p.17) define a esquizofrenia como:
[...] uma situao de crise microssocial, na qual os atos e a

experincia de determinada pessoa so invalidados por outras, em
virtude de certas razes inteligveis, culturais e micro culturais
(geralmente familiais), a tal ponto que essa pessoa eleita e
identificada como sendo mentalmente doente de certa maneira e, a
seguir, confirmada[...] na identidade de paciente esquizofrnico
pelos agentes mdicos ou quase mdicos.
Para Amarante (1995), a loucura era compreendida pelo movimento da

antipsiquiatria como um fato social e de carter poltico. Podia ser encarada
como um processo de libertao e uma reposta a um desequilbrio familial.
Deste modo, no estava inserido no campo do patolgico e, sendo assim, no
seria passvel de tratamento. O objetivo seria a transformao da realidade
social e, em sua radicalidade, a eliminao de grupos considerados bsicos
como a estrutura familiar, grupos comunitrios, centros e locais de acolhimento
aos pacientes.
A expressocomunidade teraputica na antipsiquiatria descrita por
Cooper (1989, p.13):
113
Conquanto compartilhasse muitas das ideias da comunidade

teraputica desenvolvidas por Maxwell Jones, Wilmer, Artiss e
outros, esta unidade foi, segundo acredito, nica, na medida em que
lidou com pacientes esquizofrnicos de acordo com uma ideologia
teraputica de orientao familiar.
O mtodo teraputico d-se pela anlise do discurso, por meio da

metanoia, viagem ou delrio do louco que no deve ser podada (AMARANTE,
1995). As relaes horizontalizadas tambm buscavam a democratizao das
prticas institucionais.
A experincia prtica desse movimento d-se inicialmente entre 1962 e
1966 a partir do Hospital Psiquitrico Pblico de Shenley. Um setor deste
hospital transformado em pavilho independente onde funcionavauma
comunidade teraputica denominada Vila 21. Este pavilho reunia uma
clientela no cronificada composta por jovens entre 15 e 30 anos que nunca
haviam sido submetidos a qualquer tipo de tratamento. Esta primeira
experincia reuniu um corpo de profissionais de vrias categorias mdicos,
enfermeiros, assistentes sociais e terapeutasocupacionais. As prticas
adotadas no incluam elementos qumicos ou fsicos. A maioria das atividades
era coletiva, os grupos programados e espontneos.
Cooper (1989) descreve o trabalho na Vila 21 e elenca uma srie de
intervenes. As reunies de todo o corpo de funcionrios e pacientes
realizavam-se diariamente (reunio comunitria diria) e tinham como funo
discutir as questes ligadas ao cotidiano do pavilho. Antes e aps esta
reunio acontecia uma reunio informal do corpo funcional. Os grupos
teraputicos e de trabalho tambm aconteciam diariamente. Sobre o processo
desenvolvido nesta primeira experincia, o autor (idem, p. 110-111) descreve
114
trs necessidades identificadas: as necessidades ligadas aos problemas

organizacionais; as necessidades de pesquisa e a necessidade de construir um
prottipo vivel de uma pequena unidade autnoma, capaz de funcionar numa
casa grande na comunidade, fora do contexto psiquitrico institucional.
Para Desviat (1999), a antipsiquiatria inglesa situava-se fora das
reformas da psiquiatria, visto que seu mbito de atuao era marginal no
sistema de sade e fora de consentimento dos cidados. Aqui a descrevemos,
inserida entre os movimentos de ruptura com a lgica manicomial e negao
da estrutura hospitalar como local de tratamento em oposio aos movimentos
de reforma do hospital.
4.6. Tradio Basagliana e a Psiquiatria Democrtica Italiana
A tradio basagliana que posteriormente se desdobra no movimento da

Psiquiatria Democrtica Italiana tem seu incio na dcada de 1960, a partir da
experincia
desenvolvida
por
Franco
Basaglia
no
manicmio
de
Gorizia.33Consolida-se alguns anos depois, no incio da dcada de 1970, com a

desconstruo do hospital de San Giovanni em Trieste. Configura-se como
aexperincia mais radical de ruptura com o modelo manicomial. Propunha-se
no apenas ao fechamento dos hospitais psiquitricos, mas transformao do
imaginrio social sobre a loucura. Segundo Amarante (1995, p.51):
33
Aps anos de trabalho na universidade, Basaglia assume o cargo de diretor do Hospital

Psiquitrico de Gorizia em final de 1961 (DESVIAT, 1999).
115
A tradio basagliana vem matizada com cores mltiplas: traz em seu

interior a necessidade de uma anlise histrico-crtica a respeito da sociedade
e da forma como ela se relaciona com o sofrimento e a diferena. antes de
tudo, um movimento poltico: traz a polis e a organizao das relaes
econmicas e sociais ao lugar de centralidade e atribui aos movimentos sociais
um lugar nuclear, enquanto atores sociais concretos, no confronto com o
cenrio
institucional
que,
simplesmente,
perpetuam/consomem
ou
questionam/reinventam.
Esta experincia teve uma grande influncia no processo de Reforma
Psiquitrica no Brasil. Ressalvando as especificidades dos contextos europeu e
brasileiro, os processos assemelham-se em muitos momentos. Seus
formuladores, durante o incio do processo de Reforma Psiquitrica brasileiro,
tiveram importante participao nos espaos de discusso no Brasil e muitas
experincias brasileiras tiveram seu desenho baseado na experincia italiana.
O incio do processo italiano teve no hospital de Gorizia uma experincia
piloto com uma interveno voltada para a humanizao do hospital. O modelo
utilizado foi o das Comunidades Teraputicas. O trabalho, que se restringiu ao
hospital psiquitrico, desenvolveu-se por 10 anos. Esta experincia permitiu o
desenvolvimento de uma crtica s aes realizadas, que posteriormente
configuraram um arcabouo terico-prtico do que seria a efetivao da
reforma psiquitrica italiana na sua radicalidade.34 A anlise desenvolvida
sobre experincia de Gorizia possibilitou a compreenso do papel do
34
Ler mais sobre esta experincia em BASAGLIA, F. A Instituio Negada (1985)
116
manicmio como uma instituio de controle social a partir da explicitao dos

fatores polticos que envolviam sua constituio (BARROS, 1994,p. 51). O
processo de desconstruo daquelehospital no chegou a ser concludo j que,
em face do cerceamento da liberdade da equipe de aprofundar as
transformaes em curso, os trabalhadores envolvidos na desconstruo
pediram demisso coletiva em 1968.
As transformaes do modelo tiveram curso durante as dcadas de
1960 e 1970. Desviat (1999) aponta que o contexto poltico-social europeu e
especificamente da Itlia naqueleperodo criaram condies estratgicas para a
efetivao das aes. Cabe destacar que em 1962 assume o governo italiano
um presidente de centro-esquerda, rompendo com a hegemonia conservadora
presente haviadcadas no pas. As propostas de implantao de reformas
sociais
com
administrativa
investimentos
em
sinalizavam
para
sade,
educao
possveis
mudanas
descentralizao
na
assistncia
psiquitrica. Tambm no contexto internacional uma configurao mais

favorvel com lutas de movimentos especficos como os Panteras Negras,
Kennedy na presidncia americana e a Guerra do Vietn, entre outros,levoua
um perodo de questionamentos sociais. Na Itlia, as cidades de Gorizia,
NoceraSuperiore e Peruggia iniciam um movimento de denncia das condies
dos hospitais psiquitricos. Naquele pas existiam em 1965 170 mil leitos
psiquitricos (BARROS, 1994, p.51).
Se
inicialmente
experincia
de
Gorizia
tinhaum
carter
de
humanizao, o processo que dele se originou foi resultado de uma politizao

progressiva e da ampliao de atores da sociedade civil, como os
117
movimentosestudantil e sindical. Naquelemomento, a efervescncia poltica

social europeia tinha no movimento social a sua grande fora.A construo do
lema No ao manicmio marcava a direo de ruptura com o modelo
hegemnico. Este protesto contra o manicmio se amplia para uma crtica a
todas as instituies de marginalizao e quelas destinadas a preservao da
ideologia e moral do sistema social vigente: famlia, escola e fbricas (Desviat,
idem, p.43). Em 1973 fundado em Bolonha o movimento da Psiquiatria
Democrtica Italiana.
O
modelo
implantado
em
Gorizia
refletia
problemtica
das
Comunidades Teraputicas que no colocavam em questo os elementos

constituintes do dispositivo psiquitrico: a relao teraputica mdico/paciente,
o lugar instituinte das relaes de objeto e saber/prtica (AMARANTE,
1995,p.51).
Franco Basaglia assume a direo do manicmio de Trieste em 1971,
aps um perodo nos EUA e o retorno Itlia, onde assume por um curto
perodo o manicmio de Parma. Neste segundo momento, se estabelece como
direo do trabalho institucional no mais a reforma do hospital. Busca-se:
[...] superar o modelo de humanizao institucional a fim de inventar

uma prtica que tem, na comunidade e nas relaes que ela
estabelece com o louco por meio de trabalho, amizade e vizinhana
matria prima para a desconstruo do dispositivo psiquitrico de
tutela, excluso e periculosidade, produzido e consumido pelo
imaginrio social (AMARANTE, 1995, p.52).
Pautado na perspectiva de ruptura com a lgica da psiquiatria tradicional

o projeto em disputa o da desinstitucionalizao em contraposio aos
118
saberes e prticas fundamentados na reduo da loucura doena.Rotelli

(2001, p.30), sobre o processo de desinstitucionalizao, destaca:
O processo de desinstitucionalizao torna-se agora reconstruo da

complexidade do objeto. A nfase no mais colocada no processo
de cura mas no projeto de inveno da sade e de reproduo
social do paciente.
Baseados neste pressuposto, a partir de 1971, Basaglia e seu coletivo

de profissionais deram incio desmontagem do manicmio de Trieste. Em
cada rea da cidade foi construdo um centro de sade mental, no total de sete
dispositivos. A abrangncia de cada centro girava em torno de 20 e 40 mil
habitantes e deste funcionava 24 horas por dia durante todos os dias da
semana. Outra estratgia para os ex-internos eram os grupos apartamentos
que consistiam em residncias onde moravam em grupo ou sozinhos. Estes
eram acompanhados por tcnicos ou operadores voluntrios e estavam
localizados em mais de 30 locais distintos. Uma emergncia psiquitrica,
servio de diagnose e cura, tinhaoito leitos e era utilizadacomo retaguarda
para os dispositivos do programa de sade mental, funcionando em regime
diuturno (AMARANTE, 1995).
Alm dos lugares de moradia e tratamento, tambm foram criadas
cooperativas de trabalho nas quais eram membros no apenas os usurios de
sade mental. Estas eram abertas participao das minorias e tambm aos
tcnicos. Inicialmente, tinham por objetivo a insero dos usurios em postos
de trabalho. Gradualmente foram sendo ampliadas e assumiram importante
papel na dinmica e economia da cidade (AMARANTE, 1995).
119
Durante este processo tambm foi elaborado um projeto de lei que

culminou com a aprovao da Lei 180 em 1978 que rege a assistncia em
sade mental na Itlia. Esta lei, conhecida como Lei Basaglia, impede a
criao de novos hospitais psiquitricos e determina a criao nos hospitais
gerais de enfermaria psiquitrica e pronto-socorro especializado. Reafirma a
centralidade do territrio como lugar onde deve ocorrer o tratamento,
deslocando o lcus da cura das estruturas hospitalares para as estruturas
intermedirias (BARROS, 1994).
Um aspecto inovador da Lei citado pela autora (idem, idem) como
sendo a determinao da criao de servios capazes de atender a crise
mantendo o sujeito em seu meio social. Este fator, relacionado induo da
ruptura com a noo que pressupe a existncia de uma ligao direta da
loucura com a periculosidade. Tambm era prevista a eventual necessidade de
uma internao involuntria realizada sob a denominao de Tratamento
Sanitrio Obrigatrio (TSO). Este implicava a salvaguarda dos direitos dos
cidados internados e realizado apenas com a atuao conjunta de um
mdico, um juiz e do prefeito municipal.
O resgate das experincias de Reforma desenvolvidas durante a
segunda metade do sculo XX possibilita uma melhor compreenso das
influncias das transformaes dos sistemas de sade mental destes pases no
processo de Reforma Psiquitrica brasileira. Esta, apesar de seu incio tardio
se comparado s experincias do ps-guerra, rene em seu arcabouo uma
multiplicidades de prticas e teorias desenvolvidas neste perodo.
120
121
CAPTULO V
A REFORMA PSIQUITRICA NO BRASIL: OS VRIOS TEMPOS DE UM

PROCESSO
Discutir a Reforma Psiquitrica no Brasil demanda um olhar ampliado
sob a perspectiva da complexidade do processo que se desenvolve por mais
de trs dcadas. A realidade brasileira no que se refere ao sistema de proteo
social, constituio vigente, s transformaes do regime poltico e
organizao dos movimentos sociais sofreu grandes transformaes neste
perodo. Deste modo, nos autorizamos afirmar que as rupturas, avanos e
retrocessos no quadro nacional fazem da Reforma Brasileira um desafio aos
pesquisadores desejosos de analisar suas particularidades.
Diversos autores, objetivando descrever a trajetria da reforma brasileira
optaram por subdividi-las em perodos. Amarante (1995) circunscreve seu
estudo entre as dcadas de 1970 e 1080, utilizando com fins metodolgicos
uma subdiviso em trajetria alternativa; trajetria sanitarista e trajetria da
desinstitucionalizao
ou
da
desconstruo/inveno.
Com
vistas
organizao didtica de sua evoluo, optamos por adotar uma subdiviso

deste processo em trs momentos:
1) Um primeiro perodo de questionamentos, lutas sociais e experincias
inovadoras que denominaremos perodo de radicalizao;
122
2) Um segundo perodo institucionalizante das polticas pblicas com o incio

da construo de um arcabouo legislativo especfico e;
3) O terceiro perodo voltado para estratgias de desinstitucionalizao ao
mesmo tempo em que permeado pelos impasses consequentes
reorientao do modelo assistencial;
Os trs perodos elencados permitem um desenho mais claro desta
trajetria. No entanto, exige uma compreenso dialtica j que um perodo no
se esgota ao incio do outro. Um movimento contnuo, no linear pode ser
observado,no qual a radicalidade se faz presente ao mesmo tempo em que
uma nova institucionalidade se estabelece. A reorientao do modelo
assistencial em sade mental se apresenta hoje como a poltica oficial.
Entretanto, podemos recorrer ao dito popular ao afirmar que domina, mas no
predomina na totalidade dos estados da federao.
5.1. O primeiro momento: A radicalizao
A Reforma Psiquitrica no Brasil, em seu marco inicial (dcadas de

1970-80) concentrava-se na organizao dos trabalhadores de sade mental e
da sociedade civil contra os abusos cometidos nas instituies psiquitricas
asilares e na luta pela desconstruo do modelo assistencial hospitalocntrico
at ento hegemnico.35 Durante a dcada de 1970, por meio de relatrios e
projetos sobre a assistncia psiquitrica no pas, o diagnstico de ineficincia e
35
Ver mais sobre o tema em AMARANTE (1995) e YASU, (2010)
123
precariedade estrutural dos hospitais psiquitricos j era um velho conhecido

do governo central.36
Em fins da dcada de 1970, mais precisamente em 1978, surge um
movimento de intensos protestos contra as condies desumanas dos hospitais
psiquitricos federais. Este movimento era inicialmente composto por jovens
profissionais mdicos trabalhadores da Diviso Nacional de Sade Mental
(DINSAM)
37
que deflagram uma greve nos quatro hospitais psiquitricos
federais do Rio de Janeiro38. Inicia-se com a bandeira da humanizao dos

hospitais e tm no Rio de Janeiro a maior efervescncia,tendo posteriormente
se disseminado para So Paulo, Bahia e Minas Gerais, estados com os
maiores hospitais psiquitricos do pas.
Progressivamente, o movimento adquire uma maior politizao, atinge a
mdia nacional e passa a questionar de forma mais ampla o modelo
assistencial estabelecido. As ideias defendidas por Franco Basaglia, Michel
Foucault, Robert Castel, Erving Goffman, Flix Guattari,entre outros, so
amplamente disseminadas no pas e contribuem para uma maior conscincia
crtica
em
relao
ao
papel
destas
instituies
psiquitricas
consequentemente da psiquiatria tradicional. Estes tericos, em diversos
36
O livro de Luiz Cerqueira (1984), Psiquiatria social: Problemas Brasileiros de Sade Mental
retrata de forma minuciosa esta realidade. Nele o autor apresenta dados da assistncia
psiquitrica pblica e privada, alm de uma anlise crtica sobre os motivos do insucesso das
polticas propostas no perodo.
37
rgo federal responsvel pelos hospitais psiquitricos.
38
Amarante (1995) descreve este como o primeiro ato grevista do setor pblico aps o regime
militar.
124
momentos, estiveram presentes em congressos e seminrios no Brasil (YASU,

2010).
Este Movimento, considerado por Amarante (1995) como o marco inicial
da
Reforma
Psiquitrica
brasileira,
deu
origem
ao
Movimento
dos
Trabalhadores em Sade Mental (MTSM) que por vrios anos se configura

como o principal ator, formulador e organizador das praticas defendidas pela
Reforma.O MTSM tinha como objetivo constituir-se em um espao de luta no
institucional e lugar de debate e formulao. Era constitudo por trabalhadores
e entidades representativa do pensamento crtico nacional como o Centro
Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes) e o Movimento de Renovao Mdica
(Reme), alm de entidades de classe e outros setores da sociedade.
Em 1987, a partir do II Congresso dos Trabalhadores em Sade Mental,
se estabelece uma inflexo no processo em curso. Sob o lema Por uma
sociedade sem manicmios o MTSM d espao ao movimento da Luta
Antimanicomial. Este caracterizado pela ampla participao, no mais restrita
aos trabalhadores em sade mental, mas tambm de usurios, sindicatos e
entidades representativas, ou seja, amplia-se para a sociedade civil
organizada.
Como foi j descrito acima, vrios autores detalham este processo
sendo uma leitura enriquecedora para os que desejam compreender o
processo de Reforma Psiquitrica brasileira.
Ao descrever este processo, fundamental contextualizar o Brasil
daquele perodo. Os anos finais da dcada de 1970 marcam a derrocada da
125
ditadura militar. O retorno dos exilados polticos d-se em 1979 com a anistia e
inicia-se o perodo da abertura democrtica. Em paralelo, so deflagradas as
greves dos operrios do ABC, em So Paulo, em um momento de grande
ascenso dos movimentos sociais. A dcada de 1980, apesar de esta ter sido
considerada no plano econmico como a dcada perdida, no campo da
organizao
da sociedade
no
Brasil foi um
perodo
de conquistas
fundamentais.
A mobilizao por eleies livre, Diretas J, rene milhares de cidados
nas praas do pas afora em 1984. O movimento da Reforma Sanitria 39
mobiliza diversos segmentos sociais na luta pelo direito sade como um
processo civilizatrio (AROUCA apud PAIM, 2008). A VIII Conferncia Nacional
de Sade, a primeira com a participao de usurios, em 1986, constri as
bases do Sistema nico de Sade (SUS). A AssembleiaConstituinte culmina
com a promulgao da constituio federal em 1988, a Constituio Cidad,
com a garantia de direitos bsicos como a Sade como Direito de todos e
Dever do Estado, alm de sua incluso no captulo da seguridade social.
Por fim, em 1989, foi realizada a primeira eleio direta para presidncia
da repblica. Apesar da vitria de um representante conservador, a
mobilizao social em torno da candidatura de esquerda permitiu a conquista
de vrias prefeituras por representantes de uma ideologia comprometida com
as reformas sociais. Assim, foram dadas as bases para a implantao de
iniciativas pioneiras de reorientao do modelo assistencial em sade
39
Para um detalhamento sobre o tema consultar PAIM (2008), ESCOREL e al (2005).
126
mental,como o Centro de Ateno Psicossocial Luiz Cerqueira na cidade de

So Paulo (1987) e o Programa de Sade Mental de Santos (1989).
Os doisconstituram-secomo experincias que buscavam romper com a
lgica tradicional do tratamento psiquitrico e reconfigurar um lugar de cuidado
onde o foco estivesse pautado no sujeito em sofrimento e no na doena
mental (GULJOR, 2003; AMARANTE & TORRE, 2001). A experincia santista,
desenvolvida por uma prefeitura que tinha como secretrio de sade um dos
expoentes da Reforma Sanitria, realizou a primeira interveno de um gestor
pblico em um hospital psiquitrico privado em 1989.40 Ainda antes da
regulamentao do SUS, assumindo os desdobramentos do confronto direto
com o poder dos representantes da psiquiatria asilar no pas.
A partir desta interveno foi organizada uma rede de dispositivos de
cuidado definidos como servios substitutivos de sade (Ncleos de Ateno
Psicossocial/ NAPS), moradias assistidas e cooperativas de trabalho. Havia
uma clara referncia na Psiquiatria Democrtica Italiana, seja em sua
formulao terica, seja no planejamento e gesto dos servios.
A experincia do CAPS Luiz Cerqueira no obteve um impacto na
reorientao do modelo assistencial em sade mental da cidade de So Paulo.
No entanto, seu pioneirismo diz respeito criao de um dispositivo de portas
abertas, inserido na comunidade e destinado ao atendimento de uma clientela
portadora de grave sofrimento psquico. Suas estratgias de cuidado eram
40
Sobre esta experincia NICCIO (1994), KODA (2002), GULJOR (2003).
127
pautadas no coletivo e tambm buscava desconstruir a noo de incapacidade

e periculosidade do louco. O seu projeto de implantao configurava uma
unidade de tratamento intermediria entre o hospital e a comunidade. Tinha
uma referncia na psicoterapia institucional francesa, como representada por
Jean Oury na Clnica de La Borde.41
No
campo
jurdico-poltico
ainda
estavam
em
disputa
projetos
legislativos que assegurassem os direitos de portadores de transtornos mentais

como o projeto de lei Paulo Delgado que versava sobre os mesmos e tambm
sobre a extino progressiva dos manicmios. Este foi apresentado na cmara
dos deputados em 1989 e aprovado como lei apenas em 2001, aps diversas
reformulaes em seu corpo. A tramitao deste projeto se caracterizou por
uma grande mobilizao, incluindo a sociedade na discusso da loucura e da
excluso. Apesar de sua aprovao tardia com muitas supresses do projeto
inicial, teve por mrito a capacidade de aglutinar grandes setores sociais. Alm
disto, possibilitou a coeso do movimento, impulsionando o surgimento de
diversas outras experincias.
5.2. O perodo institucionalizante
Na dcada de 1990 iniciou-se um momento de implantao de polticas

pblicas oficiais com publicaes de sucessivas portarias ministeriais que
caracterizavam e regulamentavam os novos dispositivos de cuidado. As
41
Sobre o CAPS LUIZ CERQUEIRA, GOLDBERG (1992 e 1998), YASU, (1989).
128
portarias 189/91, 224/92 permitiram a destinao financeira e regulamentaram

os Centros/Ncleos de Ateno Psicossocial (CAPS/NAPS), HospitaisDia e
definiu exigncias bsicas para o funcionamento dos hospitais psiquitricos
(BRASIL, 2004).
Durante este perodo, se observou a progressiva expanso de servios
pautados na ateno psicossocial e a assuno por parte de diversos
programas de sade mental municipais de uma responsabilizao sobre os
hospitais psiquitricos e a assistncia por eles destinada aos usurios do SUS.
O tero inicial da dcada de 1990 foi marcado por grandes mobilizaes
sociais. As aes decretadas pelo governo central, no que se refere ao setor
sade, ameaavam gravemente as conquistas constitucionais (BARRETO JR.
E SILVA, 2004). As denncias de corrupo no governo desencadearam um
forte movimento popular que culminou com a votao no Congresso Nacional
do impeachment do presidente Fernando Collor de Mello em 1992 levando ao
poder seu vice, Itamar Franco.
Em 1990, a Conferncia Regional para a Reestruturao da Assistncia
Psiquitrica dentro dos Sistemas Locais de Sade se configura um marco da
reforma da assistncia psiquitrica nas Amricas. O Brasil um dos
signatrios. O documento final prope uma srie de compromissos de
reestruturao da assistncia centrado no cuidado extra-hospitalar e na crtica
ao modelo hospitalocntrico. Alm disto, estabeleceu a carta de direitos dos
usurios em sade mental.
129
Apesar de uma conjuntura nacional desfavorvel em relao s polticas

econmicas e a frequente ameaa s conquistas sociais, o subsetor sade
mental obteve um significativo crescimento dos dispositivos assistenciais extrahospitalares apesar de no lograr sucesso em aprovar uma lei que
regulamentasse os direitos dos portadores de transtornos mentais.
5.3. O perodo da desinstitucionalizao
A entrada do sculo XXI marcou um salto nas polticas pblicas

direcionadas ao setor. A partir de 2001, a promulgao da chamada Lei Paulo
Delgado42 (n. 10.216) e a publicao das portarias GM 336/01 e GM 251/02
subsidiaram gestores e profissionais no sentido da reorientao do modelo de
modo mais radical (GULJOR, 2003).
Definiam a reorientao do modelo assistencial para uma estrutura de
base comunitria no que diz respeito aos servios substitutivos alm de
preconizarem a readequao dos hospitais psiquitricos com a instituio do
Programa Anual de Reestruturao da Assistncia Psiquitrica Hospitalar
mediante as Portarias GM 52 e 53/2004. (BRASIL, 2004).
A agenda da Reforma Psiquitrica j contabilizava um incremento do
nmero de Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) no pas, aps a
publicao da Portaria n. 224/92. Com a publicao da nova portaria n 336/01
42
A lei 10216, apesar de ser conhecida como Lei Paulo Delgado, no consistia no projeto original
apresentado por este deputado em 1989 Cmara dos Deputados. Ao longo dos 12 anos de sua tramitao
foram apresentados substitutivos com reformulaes da proposta inicial como forma de viabilizar sua
aprovao.
130
que destinava um subsdio extra-teto43 para o financiamento dos novos

dispositivos, um crescimento exponencial foi observado. Se por um lado havia
um aumento de cobertura assistencial aos portadores de transtornos mentais
inseridos na comunidade, a misso inicial de transformao dos novos
dispositivos em estruturas para o acompanhamento de pacientes com longos
perodos de internao at ento no acompanhava este avano. Um novo
desafio se apresentava a desinstitucionalizao.
importante destacar que nesta dcada, a clientela de longa
permanncia institucional, ou seja, com perodo de internao superior a um
ano,44 passa a ser considerada como uma das prioridades nas polticas
pblicas de sade mental. Esta questo se reflete na publicao das portarias
GM 106/2000, que criava os servios residenciais teraputicos (SRTs), e GM
1.220/2000, que regulamentava seu funcionamento. A criao do Decreto Lei
10.708/2003 estabeleceu o auxlio desinstitucionalizao Programa De Volta
Pra Casa que destinava umaquantia financeira para pacientes internados h
mais de dois anos que sejam reinseridos na comunidade (BRASIL, 2003b).
43
Os procedimentos de CAPS so remunerados por APACs. Cada municpio possui uma cota
definida para o pagamento destes procedimentos de alta complexidade que no esto restritos
ao pagamento dos procedimentos dos CAPS. As APACs so distribudas entre os
procedimentos de dilise, exames de imagem entre outros considerados de alta complexidade.
Para o pagamento destes procedimentos, at 2008, era utilizado o Fundo de Aes
Estratgicas e Compensao (FAEC) com verbas no includas no teto financeiro municipal. A
partir da Portaria GM 2867/08, em acordos coletivos do Pacto de Gesto passaram a ser
financiados pelos recursos realocados no teto financeiro dos municpios, calculados em uma
srie histrica.
44
Adotamos como marco para classificar a longa permanncia hospitalar o perodo de um ano
ininterrupto de internao em hospital psiquitrico j que esta tem sido adotada em estudos
internacionais e tambm pelo Ministrio da Sade em seus relatrios sobre o tema (BRASIL,
2007).
131
A estas iniciativas no nvel federal so associadas outras de mbito

estadual e municipal como a realocao de recursos das Autorizaes de
Internao Hospitalar (AIH) para a ateno bsica os quais foram inicialmente
regulamentados pelas Comisses Intergestoras Bipartite (CIB) em alguns
estados (SES-RJ, 2002) e posteriormente aprovados na Comisso Intergestora
Tripartite.Os recursos antes gastos com pagamentos para a rede hospitalar,
por meio desta realocao passam a ser utilizados na rede de ateno
psicossocial a partir das metas da gesto local. Desta forma, foi possvel a
criao de bolsas auxlios municipais destinadas clientela de longa
permanncia ou investimentos na rede de ateno como as SRTs e os Centros
de Ateno Psicossocial.
No entanto, o processo de desinstitucionalizao em curso ainda se
desenvolve de forma lenta se comparado aos dados existentes sobre o
quantitativo de internos de longa permanncia nos hospitais psiquitricos do
pas.45 Dados do relatrio do Ministrio da Sade (BRASIL, 2012b) apontam
para um crescimento reduzido dos dispositivos residenciais nos anos de 2011 e
2012 se comparados em uma anlise em nmeros absolutos. De acordo com
Delgado (2006) em torno de 30% dos leitos psiquitricos no pas so ocupados
pela clientela de longa permanncia. O informativo da sade mental divulgado
pela Coordenao Nacional de Sade Mental (BRASIL, 2012b) referente a
junho de 2012 contabiliza a existncia de 29.958 leitos psiquitricos e 185
hospitais especializados em funcionamento.
45
FURTADO, J. (2006a) realiza uma avaliao atual dos dispositivos residenciais teraputicos
no Brasil.
132
Nos ltimos relatrios publicitados no h referncia ao quantitativo de

usurios com internaes de longa permanncia. A ltima informao
encontrada sobre este tema refere-se a um percentual de 35% de usurios
com tempo de internaoacima de um ano definidos como mdia nacional a
partir dos dados do PNASH (BRASIL, 2007). Assim, hoje podemos contabilizar
com os dados de leitos existentes no Cadastro Nacional de Estabelecimentos
de Sade (CNES) que teramos aproximadamente 10.485 usurios de longa
permanncia, variando esta mdia de acordo com o estado da federao.
Os dados obtidos por meio da Sala de Apoio Gesto Estratgica do
Ministrio da Sade,46 referente a agosto de 2012, apontam a existncia de
2.131 Centros de Ateno Psicossocial no pas, sendo 157 no estado do Rio de
Janeiro. A cobertura de CAPS nacional de 0,70 por 100 mil habitantesE, no
Rio de Janeiro, de 0,58. Estes dados so distintos dos apresentados pelo
boletim informativo da Coordenao Nacional de Sade Mental do Ministrio da
Sade (BRASIL, 2012b) que apontam para 1.803 Centros de Ateno
Psicossocial no pas.sendo 114 concentrados no estado do Rio de Janeiro. A
cobertura por 100 mil habitantes seria de 0,74 e 0,61, respectivamente.
Em relao aos dados de CAPS, observamos um crescimento pequeno
do nmero de CAPS III se comparado cobertura ideal para uma funo
substitutiva internao psiquitrica. Segundo o Ministrio da Sade (BRASIL,
2012b) existiam, at julho de 2012, 66 dispositivos deste tipo entre os 1.803
CAPS de outras modalidades. Da mesma forma, o quantitativo de leitos em
46
www.portalsaude.gov.br/sage acesso em 05/12/2012.
133
hospitais gerais47 ainda permanece aqum da demanda exigida para uma

estratgia de substituio de internaes em hospitais psiquitricos.
Partimos do pressuposto de que a criao de novos dispositivos de
cuidado por si s no garante a eficcia do processo apesar de ser
imprescindvel a existncia de uma rede de servios potentes.As dimenses
envolvidas sinalizam para a complexidade das intervenes necessrias.
Conforme nos aponta Amarante (2007), o cuidado em sade mental envolve
uma teia complexa que podemos subdividir em quatro dimenses a serem
contempladas, quais sejam: a dimenso terico-conceitual, jurdicopoltica, a
tcnico-assistencial e a dimenso sociocultural. Cada qual abarca um
entrecruzamento de saberes e prticas que do sustentao ao processo de
desinstitucionalizao. Segundo este autor:
Ao elaborar uma interveno, um programa de sade para uma

comunidade, uma ao social ou poltica qualquer, os atores
responsveis pela implantao destas aes e/ou programas sabem
que deve contemplar um conjunto de aspectos que, embora alheios
cincia, interferem na formulao de suas estratgias. So aspectos
de
ordem
ideolgica,
de
ordem
poltica,
de
ordem
tica...[...](AMARANTE, 2007, p.65)
5.4. Os desafios da desinstitucionalizao
A partir do ano 2000, o Ministrio da Sade iniciou um plano de

reorientao da assistncia hospitalar que em 2002 alavancou os primeiros
passos no sentido da avaliao da clientela internada em hospitais
47
Em junho de 2012, existiam 3910 leitos em Hospitais Gerais sendo que 75% concentrados
nas regies Sul e Sudeste.
134
psiquitricos e a condio da assistncia prestada. O Programa Nacional de

Avaliao do Sistema Hospitalar/Psiquiatria (PNASH/Psiquiatria) teve como
desdobramento em 2004 o Programa Anual de Reestruturao da Assistncia
Hospitalar Psiquitrica no SUS (PRH) que estabelecia uma estratgia de
reduo progressiva e pactuada de leitos psiquitricos a partir dos macrohospitais. Estes se constituram como os mecanismos principais de avaliao e
reduo de leitos psiquitricos (BRASIL, 2007).
O levantamento das condies dos hospitais psiquitricos no pas
permitiu estabelecer dados mais concretos acerca da qualidade da assistncia
oferecida alm de uma noo mais fidedigna do quantitativo de pacientes de
longa permanncia institucional. Os dados do Ministrio da Sade no relatrio
de gesto 2003-2006 apontam que 65% dos hospitais psiquitricos apresentam
20% ou mais de pacientes de longa permanncia no pas. Considera tambm
que esta porcentagem possui variaes por regies destacando que h censos
no Rio de Janeiro que indicam entre 40 e 50% de moradores e So Paulo
indicando at 60%. Acreditamos que o processo de fechamento de vrias
instituies asilares nos ltimos anos tenha tido algum impacto neste quadro.
Estudos especficos so necessrios para que seja avaliada a eficcia das
aes implantadas.
preciso destacar a importante reduo de leitos ocorrida nos ltimos
10 anos. A partir de dados referidos por Furtado (2006b), Brasil (2007) e Brasil
(2012b), observamos a evoluo a seguir:
135
Tabela 1
ANO
2000
Leitos
psiquitricos
2003
60.868
2006
51.393
2009
39.567
34.601
2012*
29.958
SUS
Tabela 2
ANO
2000
2003
2006
2009
2012
CAPS
208
500
1010
1467
1803
SRT
85
393
514
625
PVC
206
2519
3486
4085
1 Dados referentes ao ms de junho de 2012.

2 O quantitativo de servios residenciais teraputicos reproduz o mesmo nmero de servios
de dezembro de 2011, visto que um processo de regulamentao da nova portaria ainda se
encontrava em curso na poca da sistematizao dos dados.
O quantitativo de Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) e Servios

Residenciais Teraputicos (SRT) aponta alguns dados importantes. notria a
ampliao de servios extra-hospitalares de cuidado em sade mental. No
entanto, ao observamos a progresso geomtrica dos CAPS no podemos
deixar de constatar que a velocidade da implantao de dispositivos de
moradia para a clientela de longa permanncia institucional, quais sejam, os
136
servios residenciais teraputicos, ainda se apresenta numericamente

insuficiente para abarcar a dimenso atual do problema.
Furtado (2006a) destaca que de 572 CAPS48 existentes no ano de 2004,
apenas 41 acompanhavam egressos de longa internao em SRTs, ou seja,
6,7% dos mesmos. Dados do Ministrio da Sade 2011 referem que nos 625
mdulos residenciais existentes no pas residem 3.470 moradores egressos de
instituies psiquitricas. Ao compararmos com a previso de 30% de internos
de longa permanncia nos 29.958 leitos psiquitricos SUS existentes,
atualmente h uma demanda ainda significativa, mesmo se considerarmos que
a SRT no a nica estratgia possvel para insero dos egressos dos
hospitais
psiquitricos.
Seria
necessrio,
em
uma
projeo
livre,
aproximadamente mais 1.300 SRTs49 para absorver a clientela de longa

permanncia, adotando o percentual preconizado pelo Ministrio da Sade
(BRASIL, 2007). Nos ltimos nove anos foram criadas625 moradias, pelos
dados oficiais.
As estratgias adotadas pelo Ministrio da Sade at o momento,
conforme descritas anteriormente tm viabilizado um arcabouo jurdico e
financeiro para tal empreitada. No que diz respeito rede hospitalar, o plano de
readequao do porte dos grandes hospitais psiquitricos e as avaliaes do
PNASH/Psiquiatria tem tido como consequncia o descredenciamento e
posterior fechamento de um nmero significativo de hospitais da rede
48
Apesar do texto de Furtado apontar a existncia de 572 CAPS em 2006, dados do Ministrio
da Sade/Sade Mental em Dados n 7 contabilizam 605 CAPS neste perodo (BRASIL, 2010).
49
Contabilizando que em cada dispositivo poderiam ser inseridos at oito moradores.
137
conveniada e prpria do SUS. Tambm neste bojo, intervenes do Ministrio

Pblico tm gerado aes civis pblicas envolvendo como rus as trs esferas
de governo (municipal, estadual e municipal) e os hospitais psiquitricos,
intimando os poderes a elaborar estratgias de reinsero da clientela
internada nestas instituies, sob pena de pesadas multas.
Em mbito nacional, desde o incio das vistorias nos hospitais
psiquitricos brasileiros, 29 instituies foram avaliadas como de qualidade
insuficiente e indicadas ao descredenciamento. Nas prximas pginas
relacionamos estas instituies com seu status no ano de 2010, de acordo com
os dados fornecidos pela Coordenao Geral de Sade Mental, lcool, Crack e
outras Drogas (BRASIL, 2011):
QUADRO 1
PNASH Psiquiatria 2002 Hospitais indicados para descredenciamento em 2002
UF
Municpio
Hospital
Leitos 2002
Leitos dez
2010
Sanatrio Esprita Vicente de Paulo
54
Fechado
SP
Ribeiro Preto
GO
Goinia
Clnica Esprita de Repouso
51
Fechado
MG
Barbacena
Sanatrio Barbacena Ltda.
121
Fechado
PB
Campina
Grande
Inst. De Neuropsiquiatria e
Reabilitao Funcional.
145
Fechado
RJ
Carmo
Hospital Estadual Teixeira Brando
262
Fechado
RN
Caic
Casa de Sade Milton Marinho /

Hospital do Serid
107
Fechado
MG
Montes Claros
Hospital Prontomente
124
55
RJ
Paracambi
Casa de Sade Dr. Eiras / Filial

Paracambi
1.130
166
1994
221
TOTAL
Fonte: Brasil (2011) Relatrio de Gesto 2007-2010.
138
Quadro 2
PNASH Psiquiatria 2003
descredenciamento em 2004
UF
Municpio
2004
Hospital
Hospitais
indicados
Leitos 2002
para
Leitos dez
2010
RJ
Nova Iguau
Hospital Santa Ceclia
200
Fechado
PE
Camaragibe
Hospital Jos Alberto Maia
870
Fechado
BA
Feira de
Santana
Hospital Colnia Lopes Rodrigues
500
299
BA
Salvador
Sanatrio So Paulo
220
76
BA
Juazeiro
Sanatrio N Senhora de Ftima
80
75
TOTAL
1870
450
Fonte: Brasil, Ministrio da Sade (2011) Relatrio de Gesto 2007-2010.
Quadro3
PNASH
Psiquiatria
2003-2004
descredenciamento em 2007
UF
Municpio
Hospital
Hospitais
indicados
Leitos 2002
para
Leitos dez
2010
Clnica Neuropsiquitrica de Alfenas
54
Fechado
Juiz de Fora
Hospital So Marcos
51
Fechado
MG
Juiz de Fora
Clnica Psiquitrica Pinho Masini
121
Fechado
RJ
Eng Paulo de
Frontin
Clnica Engenheiro Paulo de Frontin
145
Fechado
RJ
Rio de Janeiro
Clnica de Repouso Valncia
262
Fechado
RJ
Rio Bonito
Hospital Colnia Rio Bonito
107
345
RJ
Bom Jesus de
Itabapoana
Clnica de Repouso Itabapoana
124
320
MG
Alfenas
MG
TOTAL
1.605
665
139
Quadro 4
PNASH - Psiquiatria 2005-2006
descredenciamento em So Paulo
UF
Municpio
Hospital
Hospitais
indicados
Leitos Dez
2010
Leitos 2002
SP
So Jos dos
Campos
Sanatrio Esprita Vicente de Paulo
139
139
SP
So Paulo
Clnica Esprita de Repouso
192
Fechado
SP
Nova Granada
Sanatrio Barbacena Ltda.
148
Fechado
479
139
TOTAL
para
Quadro 5
PNASH - Psiquiatria 2007-2009 Hospitais indicados para descredenciamento em 2010
UF
Municpio
BA
Itabuna
CE
Fortaleza
PB
RN
SE
PE
PE
Joo Pessoa
Natal
Aracaju
Recife
Recife
TOTAL
Hospital
Leitos dez 2010
CLIPI - Clnica Psiquitrica de Itabuna

Ltda.
Irmandade Ben da Santa Casa de
Misericrdia de Fortaleza
Instituto de Psiquiatria da Paraba Ltda.
Clnica Santa Maria Ltda.
Casa de Sade Santa Maria Ltda.
Instituto de Psiquiatria do Recife
Hospital Psiquitrico de Pernambuco
154
120
160
100
160
Fechado
352
1.046
Os processos de descredenciamentos sofreram variaes de acordo

com o tipo de interveno e a governabilidade possvel nas pactuaes com os
gestores locais. Foram fechadas, at o ano de 2010, 16 instituies. At junho
de 2012 ainda estavam em processo de descredenciamento 14 hospitais
140
psiquitricos. Estes somavam aproximadamente 2.200 leitos (BRASIL, 2012b).

Os processos em curso tm em comum a indicao de descredenciamento.
No entanto, o desenho destes varia entre intervenes na forma de
requisio de servios, termo de ajustamento de conduta por aes civis
pblicas, gesto compartilhada etc. Deste modo, o tempo de cada processo
obedece s singularidades locais em relao aos procedimentos jurdicos, mas
principalmente dizem respeito construo de estratgias comunitrias que
viabilizem
uma
desinstitucionalizao
responsvel,
no
restrita
desospitalizao.
determinante destacar que em grande parte dos processos em curso e
naqueles j concludos, se observa como estratgia as pactuaes entre os
gestores locais e federais. Alm disto, pela caracterstica de grande porte de
uma parcela significativa destes hospitais, o que se encontrou foi uma clientela
diversificada em relao a seus municpios de origem. Em geral, eram
instituies
que
absorviam
demandas
regionais.
Deste
modo,
desinstitucionalizao apontou para a necessidade de estruturao de uma

rede de suporte social no restrita ao municpio sede. Trouxe como
pressuposto a potencializao da rede de ateno psicossocial nas regies
envolvidas e, deste modo, reforando o princpio da regionalizao.
No perodo de 2002-2012 foram fechados 22.135 leitos, sem contabilizar
que
estas
intervenes
continuam
em
curso
gerando
um
nmero
provavelmente superior ao que temos registro. Isto nos permite dimensionar a

velocidade deste processo de fechamento de leitos, ou readequao do porte
141
hospitalar como mais frequentemente denominado. Demonstra a urgncia da

implantao
de
estratgias
que
ofeream
suporte
clientela
desinstitucionalizada com vistas a sua reinsero psicossocial.

Ao mesmo tempo, as aes locais e suas repercusses so de grande
relevncia na construo de polticas nacionais. O planejamento para a
desinstitucionalizao da clientela de longa permanncia no pas apenas pode
ser efetivo ao considerar as singularidades de cada experincia, seus impasses
e suas inovaes. O impacto quantitativo de pacientes reinseridos na
comunidade j possvel de ser avaliado nos relatrios oficiais e em estudos
cientficos. No entanto, as nuances que envolvem o como fazer no cotidiano
de cada localidade ainda demanda uma maior aproximao.
Em 2010, o Ministrio da Sade realizou a VII Chamada para Superviso
clnico-institucional considerada uma estratgia para a desinstitucionalizao
juntamente com as residncias teraputicas, o programa De Volta Pra Casa, a
reduo de leitos e a mudana do perfil dos hospitais. Este projeto de
superviso iniciado em 2005 para a rede de CAPS, a partir de 2010 se amplia
para os programas de sade mental.
O foco era potencializar a qualificao tcnica e reformular a assistncia
em sade mental dos municpios com hospitais psiquitricos ou hospitais de
custdia
tratamento
que
precisariam
intensificar
as
aes
de
desinstitucionalizao. De acordo com o Ministrio da Sade (BRASIL, 2012b,

p.19):
Estachamada teve como objetivo potencializar o
processo de trabalho institucional, com a finalidade de
142
fortalecer a interlocuo do servio com a rede de ateno em

sade mental, instituir trabalho em equipe multidisciplinar;
promover censo clnico-psicossocial dos moradores com
identificao do municpio de origem, dos vnculos familiares,
das condies para a transferncia para residncias
teraputicas, da existncia de documentao e aspectos
jurdicos relacionados aos pacientes, identificar demanda de
qualificao tcnica dos trabalhadores da instituio e, em
parceria com os gestores municipais / estaduais, contribuir para
a realizao de programas de capacitao.
A estratgia de superviso institucional voltada para aes programticas
em sade mental vinha sendo utilizada pelos municpios desde as primeiras
experincias de construo dos novos servios. No entanto, a questo do
financiamento destas aes constitua um obstculo para sua realizao
principalmente em municpios menores, com menor disponibilidade de recursos.
Na desinstitucionalizao da Casa de Sade Dr. Eiras Pbi, esta funo

configurou-se uma estratgia chave para a construo da rede de ateno
psicossocial em municpios com uma histrica escassez de investimentos na
rea de sade mental. Tal estratgia foi inicialmente financiada pelo governo
federal e posteriormente pela secretaria estadual de sade. A superviso
clnico-institucional do programa de sade mental de Paracambi foi incorporada
ao rol de aes do municpio no perodo imediatamente anterior a interveno
oficial em 2004.
O estado do Rio de Janeiro apesar da ampliao da rede de ateno
psicossocial, ainda mantm na rea hospitalar indicadores precrios. Constituise no segundo maior parque manicomial do pas em nmeros absolutos com
28 hospitais psiquitricos e 4.931 leitos (BRASIL, 2012b). Possui uma
143
populao de quase 16 milhes de habitantes e, ao utilizarmos o indicador de

nmero de leitos por 1.000/hab., encontramos em junho 2012 a taxa de 0,30 50.
As internaes psiquitricas constituem- 18% dos gastos gerais com
internaes da sade (SES-RJ. ASM-RJ, 2003a). De acordo com Gomes e
cols. (2006), estima-se que 40% da populao internada no estado se
encontram na condio de moradora do hospital: com seus laos sociais
rompidos ou fragilizados (GOMES e cols., 2006, p. 122).
Os dados de pesquisa realizada no Laboratrio de Pesquisas sobre
Prticas de Integralidade em Sade- (LAPPIS- UERJ), da qual este autor foi
um dos coordenadores, demonstram que no hospital psiquitrico pblico
municipal em Niteri-RJ esta clientela representava, em 2008, 35% do total de
leitos existentes. Em sua maioria, no possuam suporte social ou rendimentos.
Como dado importante que reafirma a discusso anterior, neste estudo, apesar
de 74,42% da clientela terem famlia, um total de 65,63% no podiamcontar
com esta (GULJOR; PINHEIRO & SILVA JR., 2006).
O processo de interveno tcnica iniciado em 2000 pela Secretaria
Estadual de Sade do estado do Rio de Janeiro (SES-RJ)na Casa de Sade
Dr. Eiras de Paracambi, que culminou com a interveno do gestor municipal
em 2004,51 desdobrou-se na implantao de uma vasta rede de ateno
psicossocial na Baixada Fluminense-RJ. Tal ao incluiu a criao de Servios
50
Ao compararmos com o estado de So Paulo verificamos o quantitativo de 0,24 leitos

psiquitricos por 1000/hab. em uma populao de aproximadamente 42 milhes de pessoas.
Nesse estado encontramos 54 hospitais psiquitricos e 10.153 leitos cadastrados. (BRASIL,
2012b)
51
A interveno ocorreu em parceria com a SES-RJ e apoio do Ministrio da Sade.
144
Residenciais Teraputicos (SRTs) e Centros de Ateno Psicossocial (CAPS),

alm de estratgias de intervenes culturais e de gerao de renda no
municpio de Paracambi. Este recebeu um grande quantitativo de egressos da
instituio em suas residncias teraputicas e casas de passagem que eram
oriundos da cidade e tambm de municpios circunvizinhos (VIDAL & GULJOR,
2006).
Ao pensarmos as estratgias para a desinstitucionalizao, estamos
adotando seu conceito como um processo social complexo (AMARANTE &
GULJOR, 2005). Sendo assim, a compreenso deste supera a noo de uma
mera desospitalizao e incluso dos sujeitos em uma moradia custeada ou
no pelo poder pblico. Referimo-nos a um processo que inclui dimenses
plurais e que demanda pactuaes polticas, construo de saberes e prticas
que em ltima instncia viabilizem um novo lugar social da loucura. Estes so
os desafios a serem considerados e que a partir de agora abordaremos neste
estudo de caso.
145
CAPTULO VI
PARACAMBI CONSIDERAES SOBRE A SUA HISTRIA

Nesta tese buscamos discutir o processo desinstitucionalizao a partir
do fechamento do hospital psiquitrico Casa de Sade Dr. Eiras filial
Paracambi. Entretanto, para a compreenso deste quadro se faz indispensvel
caracterizar de forma detalhada a histria deste municpio e sua relao com a
psiquiatria. Esta contextualizao apresenta subsdios que remontam
constituio de uma cultura manicomial local e particularidades da dinmica da
cidade e suas instituies permitindo um dimensionamento mais fidedigno do
problema.
Neste captulo, alm da contribuio de estudos realizados sobre a
cidade e relatos de alguns entrevistados, incorporada tambm a experincia
pessoal da autora que vivenciou o cotidiano da cidade durante quase uma
dcada.
146
O municpio de Paracambi, atualmente com 47.124 habitantes52 localizase h aproximadamente 74 km da capital do estado e margeia uma das
principais rodovias do pas, a Rodovia Presidente Dutra, que liga o Rio de
Janeiro a So Paulo. Pertence regio metropolitana do Rio de Janeiro, sendo
sua ltima cidade e no fazendo parte da Baixada Fluminense. Tambm
considerada pertencente regio centro sul do estado.
Figura 2: Mapa estado do Rio de Janeiro. No detalhe Paracambi, Baixada

Fluminense
e
cidade
do
Rio
de
Janeiro.Fonte:
http://www.skyscrapercity.com/showthread.php?t=836972
Atualmente,a sua atividade econmica se baseia principalmente no setor

de servios, com uma pequena produo industrial e uma nfima produo
agropecuria. O setor sade conta com 73% de estabelecimentos pblicos
52
Dados do Censo 2010 divulgados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica.

Disponvel em http://www.ibge.gov.br/cidadesat/topwindow.htm?1
147
municipais e 26% de estabelecimentos privados. O setor sade na histria da

cidade se configura como um grande empregador no momento atual, tendo o
setor industrial ocupado um lugar de destaque na economia at o incio da
dcada de 1970. Ocupa o 39 lugar no IDH-M estadual53 0,771.
Paracambi foi fundada como distrito em 1911, aps a unificao do
distrito de Vassouras, denominado Tairet, com o distrito de Paracambi,54
pertencente a Itagua. Cresceu como vila operria e teve seu desenvolvimento
marcado pela inaugurao da estrada de ferro Central do Brasil em 1861
(denominada Pedro II poca) e pelo crescimento da indstria Brasil Industrial
fundada em 1895. Esta era responsvel pela canalizao da gua, pela luz
eltrica e mais tarde pela construo de escolas, clubes, usina eltrica etc.
Desta forma, apresentava-se tambm como referncia cultural da cidade.
Outras indstrias txteis tambm se instalaram no local e em 1918 havia 1.250
operrios empregados.
Em 1954,foi inaugurada a Siderrgica Lanari S/A responsvel por
grande desenvolvimento em Paracambi, que se emancipou poltica, econmica
e socialmente em 1960. Esta siderrgica se manteve como grande
empregadora local at seu fechamento na dcada de 1970(NATAL, 1987). Nos
anos 1970, em decorrncia da falncia dessa empresa e consequente grande
desemprego, passa a ocupar um lugar de destaque na vida da cidade a
53
O IDH-M do Rio de Janeiro PNUD 2000 0,807.

Em tupi guarani Paracambi significa macaco pequeno, nome dado em aluso ao rio
dosMacacos, que separava os dois distritos
54
148
indstria da loucura55 que ali se instalara desde junho de 1963, com a

fundao da Casa de Sade Dr. Eiras, filial Paracambi (CSDE-Pbi), possuindo
2.550 leitos psiquitricos e com o Hospital Paracambi Ltda. (Cascata) com 150
leitos, instalado na dcada de 1970.
Gradativamente ocorre a decadncia das indstrias txteis e o hospcio
passa a ocupar o lugar de grande empregador (800 empregos diretos) e de
maior contribuinte tributrio (35% da receita municipal) na dcada de 1990. Os
trabalhadores que antes mantinham em funcionamento os fornos da
siderrgica passam a alimentar a indstria da internao, do benefcio-doena,
como soluo para seus conflitos sociais e existenciais. Um importante nmero
de trabalhadores locais tambm passa a integrar o corpo de funcionrios da
instituio, principalmente aqueles com nvel de escolaridade de ensino mdio
e fundamental. Alguns funcionrios da instituio residiam em casas no interior
da rea fsica do hospital.
Alm destes, residiam na instituio, at a dcada de 1990, freiras da
congregao das Filhas de Santana, que eram tambm responsveis pelo
gerenciamento do cuidado com os internos. Esta congregao iniciou sua
insero nas atividades da CSDE em 1917 na instituio sede em Botafogo. De
acordo com Mattos (2004),desempenhavam funes religiosas e assistenciais.
55
Este termo foi cunhado por Luiz Cerqueira (1984), referindo-se a ampliao do nmero de
leitos em hospitais psiquitricos gerado pela poltica de credenciamento de leitos privados
implantada pelo INAMPS. Estes marcados pela baixa qualidade da assistncia, pelo longo
tempo de permanncia dos internados e pelo grande lucro obtido pelos proprietrios destas
instituies. Em sua dissertao de mestrado Delgado (1983) utiliza o termo indstria da
loucura ao referir-se ao quadro da assistncia psiquitrica em Paracambi no perodo aps o
fechamento de uma siderrgica local na dcada de 1970.
149
Natal (1987) refere que alm da funo de conforto espiritual aos internos, as
freiras eram responsveis pela chefia de enfermagem, pelo almoxarifado e pela
rouparia.
Era na rea da instituio que aconteciam as festividades da cidade
como a comemorao do dia da independncia com os desfiles estudantis no
Sete de Setembro e a festa junina. Os desfiles cvicos incluam crianas com
transtornos mentais internadas, em geral com quadros neurolgicos. Segundo
Natal (1987) tambm eram contratados blocos durante o carnaval para desfilar
no baile dentro do hospital.
Figura 23: Alunos de escolas da cidade em desfile do Dia da Independncia na CSDEPBI.Fonte: Arquivo pessoal Dra. Cristina Vidal
150
Figura 3: Internos da CSDE-PBI que compunham a banda do desfile. Fonte: Arquivo

pessoalDra. Cristina Vidal.
Figura 4: Crianas e adultos internados no pavilho Santa Rosa no desfile doDia da

Independncia. Fonte: Arquivo pessoal Dra. Cristina Vidal.
151
As famlias utilizavam suas dependncias para os passeios de domingo

com piquenique. Um dos entrevistados relata que desde a sua infncia a rotina
dos moradores do entorno da instituio era marcada pelo som de uma sirene
que era acionada em vrios horrios fixos do dia, marcando a hora das
refeies, de sada e entrada nos pavilhes, do turno de trabalho. Este som
estava incorporado vida dos moradores do bairro que tambm a partir dele
estabeleciam suas rotinas de sair para o trabalho e escola, entre outras. Esta
sirene foi desativada apenas com o incio da interveno municipal na
instituio.
A CSDE-Pbi passa a respaldar sua influncia na cultura local,
formalizando o modelo hospitalocntrico ao reafirmar na comunidade a
necessidade da existncia do hospcio. Natal (1987) descreve de modo
romanesco as festas locais, nas quais havia farta distribuio de cachorro
quente e refresco. O papel desta instituio, apesar de diversas tentativas
anteriores de ruptura com sua lgica,56,at o final do sculo XX se mantinha
quase inalterado (GULJOR, VIDAL & SCHMID, 1997).
6.1. A cidade dos loucos
Tal qual a cidade de Barbacena (Minas Gerais), Paracambi tambm

recebia a alcunha de cidade dos loucos. Sua semelhana com a primeira no
56 Em 1991, feita uma denncia Assembleia Legislativa do estado do Rio de Janeiro tendo
como autores um profissional de sade da instituio em articulao com o sindicato dos
trabalhadores em sade da cidade,que ser detalhada abaixo. Isto gerou uma ao na justia
impetrada por trs deputados estaduais e o encaminhamento de medidas entre as quais a
tentativa de descredenciamento de leitos da CSDE junto ao INAMPS. (GUITTON, 2010)
152
se limitava ao amplo parque manicomial, mas tambm ao fato de a linha de

trem Central do Brasil ter como penltima parada a estao Dr. Eiras,
construda pela instituio. Um fato que nos reporta a construo da cultura
manicomial na cidade diz respeito ao fechamento de uma das indstrias do
municpio em 1976 deixando desempregados em torno de 770 operrios e
gerando um retrato mais detalhado do que significava a expresso indstria da
loucura exposto por Delgado (1983).
O primeiro hospital psiquitrico fundado na cidade data de 1963, a Casa
de Sade Dr. Eiras, e ocupava no cenrio local a caracterstica de macroinstituiodevido ao nmero de leitos e funcionrios. J o hospital Paracambi
foi inaugurado anexo a um ambulatrio de psiquiatria, sendo cadastrado no
Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS) em
agosto de 1976, com 76 leitos psiquitricos. Curiosamente, no incio de 1979,
era o nico hospital dia privado j cadastrado na histria do sistema de sade
brasileiro, com 60 vagas. O fechamento da siderrgica criou as condies para
um segundo hospital local, visto que at ento a Casa de Sade Dr. Eiras
detinha o monoplio da assistncia psiquitrica hospitalar.
O Hospital Paracambi se consolidou na poca dadasas caractersticas
de ateno ambulatorial, hospitalar integral e hospital dia que faziam deste um
instrumento intermedirio na obteno do auxlio-doena. Os dispositivos
institucionais
se
retroalimentavam
na
manuteno
de
uma
clientela
institucionalizada na assistncia psiquitrica, mas nem sempre mantida em

internao hospitalar. Delgado (1983) destaca que a indstria cerrou suas
portas sem pedido de concordata ou falncia, no encerrou os contratos de
153
trabalho de seus operrios, o que naquele perodo significava uma

impossibilidade de reincio da vida profissional para muitos, pois no houve a
baixa na carteira profissional.
Observa-se um incremento da busca por assistncia psiquitrica no
ambulatrio da referida instituio.57Este autor destaca que 70% da clientela de
semi-internao eram operrios remanescentes dessa fbrica. Este quadro se
manteve at maio de 1979 quando, por determinao do rgo coordenador da
percia mdica, o hospital dia foi excludo como critrio para concesso de
auxlio-doena (INPS-CRPM apud DELGADO, 1983). As taxas de ocupao
dos leitos de internao eram sempre elevadas e a remunerao pelo INAMPS
com frequncia era feita para um nmero de leitos maior do que o oficialmente
cadastrado.
Neste perodo, era comum ouvir dizer que a Casa de Sade Dr. Eiras
era o maior hospital psiquitrico privado da Amrica Latina e j possua em
suas dependncias uma clientela de longa permanncia institucional. De modo
distinto da outra instituio, este hospcio recebia uma populao de vrios
municpios, incluindo outros estados brasileiros. Foi utilizada tambm como
local de asilamento para uma clientela que aps internaes psiquitricas por
perodos de alguns meses no obtinha melhora em seu quadro clnicopsiquitrico ou no possua suporte social que garantisse sua reinsero na
comunidade.
57
De acordo com Delgado (1983), a procura por assistncia psiquitrica no ambulatrio da

instituio era frequente por parte dos trabalhadores da indstria devido s condies precrias
de trabalho na indstria de transformao
154
Na dcada de 1990, foi o destino da clientela de duas instituies

psiquitricas publicas, a saber: uma estadual do interior fluminense que cerrou
suas portas Vargem Alegre e outra dos portadores de deficincia mental
que estavam institucionalizados na Funabem em Botafogo. Pode-se supor que
a funo desempenhada pela Dr. Eiras Paracambi no quadro da assistncia
psiquitrica se equipararia a um local no apenas de assistncia sade, mas
de recolhimento de uma populao destituda de poder contratual, ou seja,
margem da sociedade. Podemos definir esta populao a partir do conceito de
desfiliao, entendido como espao de existncia social onde h precarizao do
trabalho, precarizao do vnculo familiar e cultural e ruptura da inscrio social
(CASTEL, 1995).
A criao da Casa de Sade Dr. Eiras filial Paracambi ocorreu

inicialmente para a recepo dos internos crnicos da Casa de Sade Dr.
Eiras Botafogo, cujo gestor era o Dr. Leonel Miranda, nico proprietrio e
diretor-administrativo, desde 1943, da instituio sede. Eleassume o Ministrio
da Sade entre maro de 1967 e outubro de 1969. De acordo com Mattos
(2004) foram comprados vrios stios que antes constituam uma grande
fazenda chamada Santa Cruz, propriedade dos jesutas poca do Imprio,
que deu origem ao municpio. Ocupava em torno de 200 alqueires ou
8.809.600m, sendo urbanizada uma rea de 500 mil m e 60 mil m de rea
construda. Foram construdos inicialmente 10 pavilhes, que se dividiam entre
enfermarias para at 400 leitos e unidade clnica.
155
Figura
5:
Fonte: Arquivo pessoal Dra. Cristina Vidal
A instituio, de acordo com Mattos (2004), foi a primeira a estabelecer

um convnio para assistncia mdica psiquitrica e previdenciria no Brasil
com a Caixa de Aposentadoria e Penses (CAP) do Distrito Federal em 194458
ampliado para outras CAPs nos anos seguintes. Paulin e Turato (2004)
referem-se a um convnio fugaz em 1930 com o Instituto de Aposentadorias e
Penses dos Servidores do Estado. Na dcada de 1950, descrevem um
emprstimo realizado pelo IAP dos comercirios para a construo de um
pavilho destinado a seus previdencirios. Ressaltamos que o processo inicial
58
Naquela poca, a capital do pas era a cidade do Rio de Janeiro, que era o Distrito Federal.
156
de consolidao de uma lgica manicomial na cidade de Paracambi adveio de

uma poltica de sade brasileira ainda meritocrtica.
A forma de seguro social no Brasil, nesse perodo, dava o direito
assistncia mdica apenas aos trabalhadores formalmente inseridos no
mercado de trabalho, ou seja, que possuam um contrato de trabalho ratificado
pela assinatura da carteira de trabalho. Ao contrrio domodelo atual,no qual o
Sistema nico de Sade universal, garantindo a assistncia sade a todos
os cidados residentes noterritrio nacional. Na dcada de 1960, o INAMPS
era o responsvel pela assistncia sade, tendo efetivado convnios com
instituies privadas pautados na remunerao por procedimentos.
Apesar da existncia de numerosos estabelecimentos psiquitricos
pblicos prprios no estado (que juntamente com o estado de So Paulo
constituam-se como os maiores parques hospitalares do pas), diversos leitos
psiquitricos eram contratados a partir da influncia de seus gestores junto ao
rgo responsvel ou ao governo federal. O aumento desordenado de leitos
gerou em paralelo um aumento exponencial das internaes psiquitricas.
A CSDE-Pbisignificou para o meio psiquitrico tradicional, e assim era
veiculado para a populao, um osis da assistncia psiquitrica, sendo com
frequncia elogiada quanto aos salrios pagos e qualificao dos
profissionais contratados. Na dcada de 1970, em relatos de profissionais que
trabalharam na instituio, foi implantada uma comunidade teraputica a qual,
no entanto, atendia um nmero pequeno de internos, na sua maioria com maior
preservao do quadro psiquitrico, e sua lgica se restringia ao setor onde foi
157
implantada,no se estendendo ao conjunto da dinmica institucional. Ressaltese que no perodo esta forma de interveno configurava uma estratgia mais
avanada no cuidado em sade mental.
Na dcada de 1990, intervenes como o ateli de emoes, a oficina
de
chinelos,
entre
outras,
eram
organizadas
por
profissionais
mais
comprometidos com a transformao do modelo tradicional do cuidado sem, no

entanto, romper com a lgica disciplinar da instituio. Tambm foi criada uma
unidade para reabilitao de dependentes qumicos Unidade Certa e um
horto. Estratgias autorizadas pela direo aps o movimento de denncias em
1991 das condies da instituio. Neste perodo a CSDE-Pbi era literalmente
a responsvel, pelo valor dos impostos que pagava ao municpio, por toda a
folha de pagamento do funcionalismo pblico local.
Um dos entrevistados desta pesquisa relata que o pagamento era
realizado no dia seguinte ao depsito dos impostos e que funcionrios a mando
da prefeitura contatavam a instituio para saber a data deste pagamento para
poder fazer a previso dos salrios do funcionalismo pblico municipal. Em
reportagem de 2002, uma revista de repercusso nacional afirma que o
oramento da CSDE-PBI em 2000 era apenas um pouco inferior ao oramento
da prefeitura de Paracambi, sendo os recursos exclusivamente oriundos do
repasse do SUS relativo ao pagamento das dirias de internao (REVISTA
POCA, 2000).
O entrevistado X refere que havia quatro mil trabalhadores no municpio
sendo que mil faziam parte diretamente da folha de pagamento da CSDE-Pbi.
158
Em relao aos usurios, Mattos (2004) menciona que em agosto de 1998

havia 1.597 pacientes internados, sendo que 1.257 deles com perodo de
internao superior a 12 meses (78,7%).
Com a caracterstica de longa permanncia da clientela e a imagem
construda da assistncia psiquitrica desta instituio, Paracambi se
transformou em um polo de atrao para muitas famlias que foram residir no
local em busca de tratamento. Na dcada de 2000, apenas no ambulatrio do
polo de Sade Mental havia em atendimento aproximadamente 1.100
pacientes, sendo quase 50% residentes no bairro de Lages, local onde se
localiza a CSDE-Pbi.
6.2. Era uma vez uma interveno...
Como j mencionado, a assistncia psiquitrica em Paracambi sempre

foi pautada no modelo hospitalocntrico. A assistncia ambulatorial se
restringia a um ambulatrio conveniado, at a dcada de 1990. Entretanto, o
fortalecimento
do
processo
de
Reforma
Psiquitrica
brasileiro
questionamento da condio dos internos de hospitais psiquitricos inserem o

macro-hospital localizado no municpio no cenrio nacional.
De acordo com Vaz (1994), a CSDE-Pbi foi alvo de denncias em
relao s condies da assistncia prestada aos usurios em 1991. As
denncias
foram
levantadas
por
trabalhadores
da
instituio,
que
questionavam a lgica de excluso imposta clientela. Os trabalhadores de

nvel mdio do corpo de enfermagem que, na poca, encontravam-se em
159
processo de luta por condies salariais e de trabalho, desencadearam o

movimento.
Segundo relato do entrevistado X, no perodo imediatamente anterior a
interveno, as condies salariais estavam decaindo substancialmente e por
isso os trabalhadores em enfermagem de nvel mdio organizaram uma greve.
A greve foi inicialmente apoiada pelo sindicato da categoria que se localizava
em Nova Iguau e no obteve sucesso, pois o sindicato retirou seu apoio no
ltimo momento.
A greve se manteve por apenas uma semana e os lderes do processo,
em sua maior parte trabalhadores sindicalizados, sofreram cotidianamente
constrangimentos por parte da direo do hospital59 aps seu trmino. Outro
relato versa sobre ameaas de morte aos lderes do movimento grevista e seus
familiares. A situao estabelecida possibilitou que alguns poucos profissionais
de nvel superior e os profissionais de apoio e da enfermagem iniciassem uma
articulao com a Assembleia Legislativa do Rio de Janeiro por meio dos
deputados Carlos Minc, Rose de Souza e Lucia Souto.
De acordo com Vaz (1994), conselhos profissionais como os de
farmcia, medicina, enfermagem, assistncia social e terapia ocupacional, alm
da vigilncia sanitria e movimentos sociais (Sosintra, Instituto Franco
59
No relato, o entrevistado descreve que ao chegar ao trabalho alguns eram convocados a

permanecer sentados no ptio da instituio, em frente porta do gabinete de onde eram
observados. Durante todo o dia de trabalho permaneciam sentados em uma cadeira sendo at
mesmo as refeies levadas aos trabalhadores neste local.
160
Basaglia) investiram na investigao e efetivao da denncia mediante

encontros regulares por alguns meses.
Este movimento inicialmente estava circunscrito a funcionrios da
instituio e no contava com a participao de profissionais de nvel superior,
exceto um mdico e uma enfermeira que pertenciam ao movimento sindical.
Este processo transformou-se em uma ao coletiva e desta forma sem um
nico autor. A sociedade organizada, em um primeiro momento, se manifestou
por meio de uma visita de fiscalizao que contava com os conselhos
profissionais, trs deputados estaduais e instituies do movimento social. As
condies encontradas eram impactantes e foram divulgadas na mdia nacional
por quase duas semanas.
Este processo redundou em uma audincia pblica na Assembleia
Legislativa do Rio de Janeiro (ALERJ) sem que, entretanto, fossem criadas as
condies de possibilidade de uma interveno.
Uma auditoria foi realizada pelos rgos pblicos e entidades
sociais,que realizou um censo dos internos e que culminou com um relatrio no
qual apontava para a impossibilidade de manuteno do funcionamento
institucional sem a interveno do poder pblico. Cabe destacar que o poder da
instituio asilar possibilitou a organizao de uma caravana Braslia com os
familiares de pacientes organizados em trs nibus para uma audincia com o
governo.
Nesta mesma poca foi suscitada, pelos proprietrios de clnicas
psiquitricas privadas conveniadas, a criao da Associao de Familiares dos
161
Doentes Mentais (AFDM) composta por familiares de internos das instituies

psiquitricas e tendo como diretriz a defesa do modelo assistencial em sade
mental vigente poca. Neste contexto efervescente de disputa poltica,
seguiu-se a repetio de muitas situaes at hoje vivenciadas pela sociedade
brasileira. No foi estabelecida uma correlao de foras que permitisse uma
transformao substancial do cenrio institucional.
Os poderes estaduais e municipais no se comprometeram em operar
uma ruptura seja pela no prioridade do tema pelos primeiros ou pelas
consequncias que teria a ruptura com a dimenso poltica e financeira que a
CSDE-Pbi representava na cidade. A complexidade dos entremeios polticos
que envolviam o cuidado em sade mental em Paracambi ultrapassava os
limites da cidade. No se configurava apenas uma questo assistencial, mas,
nas entrelinhas, se apresentava marcadamente a dimenso poltica de tal
contexto.
As presses de federaes hospitalares com forte lobby na cmara dos
deputados e o envolvimento de polticos que tinham na cidade seu feudo
associavam-se a uma comunidade que vislumbrava a CSDE-Pbi como a
garantia de seus empregos e a um poder pblico que deixava transparecer a
sua dependncia do capital financeiro, cujo monoplio era do hospcio.
Segundo Vaz (1994), o desdobramento possvel foi a articulao com
setores da SES-RJ e a aliana com a Secretaria de Sade municipal que
investiram na implantao de um dispositivo multifacetado de cuidado e gesto
da rede. O Polo de Sade Mental foi fundado em abril de 1992 com a funo
162
de superviso das clnicas, estruturao de um cuidado em sade mental

qualificado, articulao com a sociedade local. Principalmente, se propunha a
efetivar uma reduo das internaes psiquitricas pela triagem de
emergncias e construo de um cuidado em sade mental que rompesse com
a lgica manicomial at ento hegemnica na cidade.
A implantao do Polo de Sade Mental teve como efeito imediato uma
reduo significativa das internaes nas clnicas privadas que neste primeiro
momento respondiam pela triagem psiquitrica de uma subdiviso regional
chamada AP 11.60 A partir da segunda metade da dcada de 1990, com o
fortalecimento da poltica de descentralizao e municipalizao estabelecida
pelo Sistema nico de Sade, a porta de entrada foi restrita ao municpio de
Paracambi. As internaes psiquitricas de outros locais passaram a ser
agenciadas por cada municpio de forma autnoma. Paracambi manteve
apenas a superviso institucional e de renovao de Autorizao de Internao
Hospitalar (AIH) de alguns municpios da Baixada Fluminense e do Rio de
Janeiro.
Esta nova configurao gerou novamente o aumento das internaes
hospitalares. A superviso institucional no conseguia respaldo diante das
estruturas de controle e avaliao municipais ou estaduais, como a vigilncia
sanitria, para aes mais efetivas.
60
A rea programtica 11 inclua os municpios de Itagua (ainda sem a diviso de

Seropdica), Japeri, Engenheiro Pedreira, Paracambi, Paulo de Frontin, Mendes, Nova Iguau
e Queimados.
163
A estrutura de sade mental at o ano 2000 se constitua da assistncia

ambulatorial, emergncia psiquitrica, 14 leitos de curta permanncia e um
dispositivo de ateno diria que funcionava no salo do ambulatrio como um
centro de convivncias. Estes ainda mantinham reduzidas as internaes nas
clnicas privadas, no entanto, sem as condies de uma ao efetiva de
transformao do modelo asilar predominante na cidade.
164
CAPTULO VII
7.1 As origens socioculturais

hospitalocntrico de Paracambi
jurdico-polticas
do
modelo
Como descrito no captulo sobre a cidade de Paracambi, a forma de

assistncia em sade mental era o modelo hospitalocntrico, no qual o hospital
psiquitrico supria todas as necessidades da populao e de seus internos
emprego, lazer, moradia para funcionrios, abrigo para os internos,
alimentao, assistncia clnica e fisioterapia etc. No havia ambulatrios
pblicos at a dcada de 1970 quando credenciado junto ao INPS um servio
anexo a um hospital psiquitrico local de natureza privada.
No contexto da cidade em questo, podemos fazer um paralelo deste
quadro com a sua histria de fundao. Uma vila operria com caractersticas
das vilas operrias inglesas do sculo XIX61 onde as fbricas supriam no
apenas o labor, mas tambm a moradia, a luz eltrica, o lazer entre outros.
VIANNA (2004) refere-se estratgia de implantao das vilas operrias como
forma de moralizao, controle dos trabalhadores e reorganizao do trabalho
de forma a reproduzir a ordem social burguesa. Esta estratgia foi largamente
difundida no Brasil at a dcada de 1950.
Em aluso a vila operria de Saltaire em Bradford, Inglaterra, no sculo
XIX, diz a autora:
61
O tema amplamente discutido em reas como arquitetura e arqueologia. Para maior

aprofundamento sugerimos a leitura de VIANNA,2004;STANCHI, 2008.
165
[...] ela tornou-se uma unidade econmica e social que oferecia tudo
que um empregado poderia querer para sua vida: trabalho, sade,
educao, instrues de moral, provises para atividades de lazer e
boas casas (VIANNA, 2004, p.13).
Figura 6: Fbrica em Bradford com vila operria. Fonte: Vianna, 2004.
Paracambi possua uma tradio de cidade proletria cuja economia

girava em torno da indstria txtil e siderrgica. Em sua descrio do cotidiano
dos operrios, o entrevistado Y relata:
[...] a indstria o provedor de tudo do seu trabalhador, o armazm, o

clube, a escola, o transporte... Ento tinha apito pra quem era pego
166
na rua depois de certa hora. Era pego e levado pra fbrica pra
trabalhar, tinha os guardas da empresa, vamos dizer assim, que
faziam tipo o guarda noturno, tinha o toque de recolher, entendeu? E
quem fosse pego na rua fora do horrio do toque de recolher era
levado pra fbrica pra trabalhar, porque a fbrica era 24 horas, eram
vrios turnos, a indstria no parava.
Paracambi desenvolve-se emtorno da fbrica txtil Brasil Industrial,

fundada ainda no sculo XIX, e no decorrer do sculo XX outras indstrias se
instalam no local perpetuando a tradio operria da cidade. Conforme j
descrito no captulo anterior, durante a dcada de 1960, as indstrias
progressivamente so desativadas gerando uma massa de desempregados.
Figura 7: Edifcio da antiga Companhia Brasil Industrial, Paracambi, Estado do Rio de

Janeiro. Fonte:Acervo Paulo Keller, Exposio fotogrfica. Memria do Trabalho Fabril,
Paracambi, maro de 2006. Carlos Madeira e Paulo Keller, 1992.
A partir desta descrio fazemos um paralelo que a Casa de Sade Dr.

Eiras filial Paracambi passou a ocupar este lugar de provimento. De lugar que
ao mesmo tempo em que apresentava soluo para questes da sade,
retirava da comunidade aqueles que descumpriam o pacto social e
167
posteriormente passou a prover tambm o emprego. Ocupava um espao

simblico na sociedade local que permeava as vrias dimenses do viver. Em
uma fala do entrevistado Y, que era um psiquiatra que residia na cidade
descreve situaes do cotidiano que eram psiquiatrizadas: Era, tudo: Briga de
bar, briga de marido e mulher. (sobre os atendimentos na emergncia
psiquitrica).
O profissional anterior veio residir em Paracambi devido ao trabalho na
instituio psiquitrica. Mas outro entrevistado (W), nascido na cidade, cuja
relao com a sade mental ocorreu a partir da insero na poltica partidria,
relata as lembranas de sua infncia:
[...]uma coisa tambm que me marcou como criana era que

antigamente os pais, os meus pais, usavam pra forar a gente a fazer
alguma coisa, o castigo era: se voc no se comportar bem, eu vou
te colocar, te internar na Dr. Eiras.[...]quem contemporneo e que
tem 40, 50 anos sabe bem o que eu estou falando. Na cidade de
Paracambi para pagar castigo os pais usavam essa expresso: se
voc no fizer isso, ou no se comportar assim eu vou te internar na
Dr. Eiras. Se voc conversar com quem tem mais de 40 anos da
cidade, ah verdade que os pais usavam isso? [...] Uma ameaa,
mas isso bom pra gente s lembrar, n? Porque hoje as pessoas
aqui fora so livres.
Em outro momento, o entrevistado Y refere-se ao status de trabalhador

da Dr. Eiras at a dcada de 1990:
[...] todo mundo trabalhava na Dr. Eiras, na poca ela chegou a gerar
800 empregos diretos.
Trabalhar na Dr. Eiras era fonte de renda, voc entrava no comrcio,

voc trabalha onde?- eu era nova aqui (na cidade de Paracambi)
Ah, voc trabalha na Dr. Eiras? Pode levar o que quiser! Eu estava
sem carto de crdito[...], a ela(a vendedora) falou assim: pode levar
o que voc quiser, depois vou l na Dr. Eiras cobrar.Ento as
pessoas vinham, compravam aqui, gastavam na cidade [...]
168
O hospital cumpre nesta cidade, o mesmo papel simblico que ocorreu

em outras localidades brasileiras como Barbacena em Minas Gerais. A
centralidade deste dispositivo data dos primrdios da psiquiatria.
No entanto, para discutir a reorientao do modelo assistencial em
Paracambi, consideramos ser importante nos reportar ao modelo assistencial
em sade mental brasileiro que teve em seu primeiro momento a construo do
Hospcio de Pedro II na praia vermelha inaugurado em 1952. Este, como
resultado da estratgia de institucionalizao do setor sade e regulao da
prtica mdica profissional, adotada no pas aps a chegada da famlia real em
1808, estritamente relacionada aos interesses polticos e econmicos do
Estado (BAPTISTA, 2005).
De acordo com esta autora, a poltica vigente estabelecia a construo
de hospitais pblicos voltados ao controle, pelo Estado, de doenas
consideradas nocivas populao como tuberculose, hansenase e as
doenas mentais. O acesso da populao a um sistema de sade no Brasil se
constituiu, durante todo o sculo XX, como resultado das correlaes de foras
entre o Estado, trabalhadores e foras polticas. Cabe destacar que, at a
promulgao da constituio em 1988, no havia um sistema de proteo
social e acesso universal ao cuidado em sade. At a dcada de 1980, o
Ministrio da Sade era o responsvel por aes coletivas/campanhistas e
preventivas e o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social era o
responsvel pelas aes que incluam a assistncia mdica.
169
Em 1941, a poltica macro hospitalar pblica se configurava como o

principal instrumento de assistncia as doenas mentais, sendo o ambulatrio
quase inexistente.62 O papel de orientao da assistncia era desempenhado a
partir dos grandes asilos como o Hospital Juqueri SP, o Hospital Nacional de
Alienados RJ e o Hospital So Pedro- RS (PAULIN &TURATO, 2004). Este
quadro ampliou-se de forma exponencial at meados da dcada de 1950,
principalmente a partir de convnios firmados entre o governo federal e os
estados63 com o objetivo de ampliar a rede prpria de hospitais psiquitricos.
Cabe destacar que esta poltica de incentivo no se traduziu em
melhoria da assistncia psiquitrica. Os hospitais psiquitricos, em sua grande
maioria com caractersticas de hospitais-colnias, no garantiam uma
cobertura adequada populao mantendo-se a superlotao e as condies
precrias de funcionamento.
Em
fins
dessa
dcada,
em
decorrncia
da
estratgia
desenvolvimentista64 da poltica de Estado com incentivo industrializao e

urbanizao, um importante contingente de trabalhadores incorporado ao
mercado formal de trabalho nos centros urbanos. Comea a surgir uma nova
classe social urbana com demandas corporativas que exigiam uma maior
6262
De acordo com Medeiros (1977) apudPAULIN & TURATO (2004)e SAMPAIO (1988) em
1941 existiam quatro ambulatrios de psiquiatria no pas.
63
O Decreto-Lei 8.550 de 1946 autorizava o SNDM gesto Adauto Botelho a firmar
convnios com os estados em regime de contrapartida. O estado oferecia o terreno,
manuteno e folha de pessoal e o governo federal entrava com investimentos em projeto,
instalaes e equipamentos.
64
Desenvolvimentismo refere-se a qualquer tipo de poltica econmica baseada na meta de
crescimento da produo industrial e da infraestrutura, com participao ativa do Estado, como
base da economia e o conseqente aumento do consumo. No Brasil, o perodo de governo de
Juscelino Kubitschek explicita este tipo de poltica.
170
qualidade nos servios oferecidos na rea de sade. Neste contexto, surge a

figura do hospital privado que at ento era restrito a um pequeno contingente
de instituies como a Casa de Sade Dr. Eiras de Botafogo (o mais antigo,
fundado em 1860) e o Sanatrio Recife criado por Ulysses Pernambucano (op.
cit.).
Na dcada de 1950, de acordo com os autores supracitados, o convnio
entre os hospitais privados e os Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs)
pode ser considerado o marco inicial da incluso dos hospitais privados no
sistema previdencirio. O primeiro convnio estabelecido data dessa poca.
Foi firmado entre o IAP dos comercirios e a Casa de Sade Dr. Eiras em
Botafogo,pelo qual o primeiro concedia um emprstimo instituio para a
ampliao e melhoria das instalaes existentes com vista a internaes de
seus segurados (Ibidem).
Observa-se no perodo anterior ao golpe militar, entre 1941 at 1961, um
crescimento dos hospitais privados em paralelo ao crescimento dos hospitais
pblicos, sendo que os primeiros representavam um quarto dos leitos
existentes no pas. At o incio da ditadura militar, o modelo desenvolvimentista
vigente contava com grande influncia dos setores organizados da sociedade
nas polticas pblicas. A partir de ento, d lugar a um modelo capitalista
monopolista com carter fortemente privatizante e uma excluso radical da
participao dos movimentos sociais. Como estratgia de legitimao diante da
sociedade, uma grande parcela de trabalhadores anteriormente excluda da
assistncia sade incorporada ao sistema previdencirio como, por
exemplo, os trabalhadores rurais.
171
O aumento da cobertura previdenciria gera um aumento proporcional

da demanda por servios de sade e possibilita uma nova mudana em seu
modelo, que se mantm meritocrtico. Entretanto, o gerenciamento da
assistncia bem como de seu financiamento passa a ser executado pelo
Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS). Este rgo, pertencente ao
governo federal, passa a ser o orientador das polticas de assistncia sade e
o produto da unificao dos IAPs. Para suprir a demanda, a estratgia
adotada a contratao de leitos psiquitricos privados.
A criao do INPS em 1966 desdobra-se em uma grande transformao
da assistncia psiquitrica no pas. Sua dinmica de ampliao de cobertura da
assistncia mdica estabelecia convnios com as instituies privadas que
aps o credenciamento dos servios oferecidos, recebiam por procedimentos
executados. Resende (1987) analisa o perodo que se seguiu ao golpe militar
como um marco divisrio entre a assistncia destinada aos doentes mentais
indigentes e uma nova fase quando se estendeu cobertura massa dos
trabalhadores e seus dependentes. Houve um crescimento exponencial do
nmero de hospitais psiquitricos, hegemnicos na assistncia em psiquiatria,
paralelo manuteno incipiente de ambulatrios que acabavam por funcionar
como triagem para as internaes psiquitricas, alm de serem numericamente
insignificantes.
A caracterstica privatizante da poltica vigente se evidencia na evoluo
do nmero de leitos psiquitricos privados e a mudana do percentual de
172
internaes pblico X privado. Cerqueira (1984) descreve que em 1955 havia

internadas em todos os hospitais psiquitricos do pas65 34.550 pessoas; em
1965 eram 61.318 e 73.382 em 1968. Resende (1987) complementa com os
dados das instituies particulares que contabilizam 14 mil internados em
hospitais privados em 1965 e 30 mil em 1970.
O autor refere-se ao quinqunio aps a instalao da ditadura militar
como perodo de priorizao da funo produtiva da psiquiatria. Considera
como um dos elementos que ratificam tal assertiva, a assuno do cargo de
Ministro da Sade do governo Costa e Silva por um dos maiores
representantes da indstria hoteleira psiquitrica, o mdico Leonel Miranda.
Este era o proprietrio da Casa de Sade Dr. Eiras em Botafogo e da recminaugurada filial em Paracambi, na poca com 2.550 leitos.
Paulin&Turato (2004) destacam um crescimento tambm do poder
poltico dos setores privados neste perodo. Estes tinham um crescente nmero
de representantes no legislativo e no executivo, mas tambm estavam
organizados em entidades como a Federao Brasileira de Hospitais criada em
1966.Esta direo privatizante no se restringe psiquiatria, mas implantada
em toda a assistncia mdica. O Plano Nacional de Sade formulado na
gesto de Leonel Miranda previa a privatizao da assistncia mdica pela
eliminao dos setores prprios dos servios mdicos previdencirios e suas
instituies, repassadas ao setor privado. O Estado se manteria como
6565
Segundo o autor em 1968 consistiam em 211 hospitais, sendo 57 pblicos e 154

particulares.
173
financiador. Este plano apesar de aprovado nunca foi regulamentado devido

resistncia dos movimentos sociais e de setores internos do INPS.
A poltica vigente gera um grande dficit nas contas da Previdncia
Social. Seus recursos so utilizados em outras reas, em estruturas tambm
pertencentes iniciativa privada, alm do gerenciamento das receitas e
despesas realizado de forma tendenciosa pelo sistema bancrio (CERQUEIRA,
1984). Este quadro agrava ainda mais a situao j precria da rede pblica
prpria.
Durante a dcada de 1970, o crescimento do componente hospitalar
privado continua sua expanso e seus indicadores, como descreve
Cerqueira(1989), so alarmantes do ponto de vista da qualidade do cuidado
ofertado. O tempo de permanncia podendo chegar a mais de sete meses em
casos agudos; altos ndices de readmisses anuais chegando a 39 em cada
100 internaes; mortalidade nas colnias de doentes crnicos atingindo um
percentual seis vezes e meia maior que nos hospitais para doenas crnicas
de outras especialidades.
Cerqueira (op. cit.) refere-se em seu estudo a uma categoria que
denomina leito-cho, a qual atribui ao quantitativo de pacientes internados
superior ao nmero de leitos cadastrados comunicados ao sistema de
informao da poca que chegaram a ser estimados em sete mil.
Durante a dcada, iniciativas de estruturas normativas e portarias foram
elaboradas sem, no entanto, uma priorizao de sua execuo por parte dos
setores governamentais ainda muito influenciados pelo poder poltico da
174
iniciativa privada, representada principalmente pela FBH. Podemos citar que as

tentativas de equacionamento assistncia X qualidade X dficit financeiro
tiveram como produtos das comisses66 nomeadas, por exemplo: a) o Manual
de servio para a assistncia psiquitrica (aprovado em 1973) que
pressupunha uma psiquiatria comunitria com privilegio dos recursos extrahospitalares e sempre que possvel o tratamento na comunidade (PAULIN &
TURATO, 2004) nunca implantado pelo INPS; b) a portaria 32 que foi expedida
pelo Ministrio da Sade, por meio da DINSAM67 em 1974, e segundo
Cerqueira (1984) inspirada no Manual, no qual esta diviso era definida como
rgo normatizador e preconizava os princpios da psiquiatria comunitria.
A Portaria 39, em 1974, que definia o Plano de Pronta Ao (PPA) foi
uma das poucas resolues implantadas definindo a desburocratizao dos
atendimentos de emergncia aos previdencirios e seus dependentes. Este
permitia ao setor privado o atendimento direto aos usurios sem avaliao
prvia do poder pblico, inclusive aos hospitais psiquitricos. Este plano teve
como consequncia a intensificao da produo de servios assistenciais por
vezes desnecessrios e sem preocupao com uma racionalidade. atribuda
ao PPA a insolvncia da previdncia social pelo esgotamento financeiro
(PAULIN & TURATO, 2004).
66
Durante a dcada de 1970 algumas estruturas foram implantadas com objetivos que se
estendiam da realizao de diagnstico contextual da situao da assistncia psiquitrica
Comisso Permanente para Assuntos Psiquitricos (CPAP) at a elaborao de diretrizes,
normas operacionais e estratgias de interveno. Em sua maioria, as medidas que orientavam
alguma mudana que contemplasse a assistncia extra hospitalar ou tivesse como meta a
reduo de internaes no obtinham fora poltica para sua execuo.
67
Diviso Nacional de Sade Mental, rgo do MS responsvel pela poltica federal de
assistncia psiquitrica pblica e que era responsvel pelo gerenciamento dos hospitais
psiquitricos pblicos federais.
175
Por fim, importante destacar que com a constituio do INPS houve

uma potencializao da indstria da loucura, sendo a totalidade dos leitos
psiquitricos da previdncia social de natureza privada. Os leitos pblicos eram
pertencentes ao governo federal, com algumas instituies estaduais, e
destinados em sua totalidade aos usurios excludos do sistema produtivo
oficial.
Os reflexos do acesso direto as internaes psiquitricas nas instituies
privadas pode ser sentido at fins da dcada de 1980, j que no havia at
ento uma estratgia consistente de porta de entrada ou mesmo de
emergncias psiquitricas difundidas de forma ampla. O entrevistado Y, ao
relatar sua experincia de trabalho na Casa de Sade Dr. Eiras filial
Paracambi, na dcada de 1980, diz:
[...] as pessoas chegavam direto com as famlias, batiam no
porto, apertavam a campainha e entravam. A ordem era no
recusar, era leito cho, era o que fosse, entendeu?.
A experincia da constituio do modelo assistencial vigente em

Paracambi at fins do sculo passado se insere no contexto apresentado neste
breve histrico. fundamental destacar que a estes elementos podemos
agregar outros aspectos, entre estes os referentes formao dos recursos
humanos e a suas prticas durante o mesmo perodo. As dimenses tericoconceitual e tcnico-assistencial sero discutidas em um captulo especfico.
Para finalizar esta contextualizao, se faz necessrio destacar que nas
entrevistas realizadas, um aspecto surgiu como objeto de discusso. A maior
parte dos entrevistados, principalmente os mdicos, teve o incio de suas
trajetrias profissionais na dcada de 1970 e 1980. Uma afirmao unnime foi
176
a de que a especializao em psiquiatria sempre se deu nos hospitais

psiquitricos. Da mesma forma, o mercado de trabalho oferecia como principal
possibilidade de insero laborativa os postos de trabalho nos hospcios. As
prticas voltadas para
estratgias
extra-hospitalares eram restritas a
experincias isoladas ou ligadas a consultrios privados de psiquiatria ou

psicanlise. Na fala do entrevistado V, ele se refere a uma de suas vivncias
iniciais ao mudar-se para o Rio de Janeiro:
[...] me formei e vim pra c fazer musicoterapia, a dando planto no

hospital psiquitrico, eu fiquei no planto mais ou menos uns 9 ou 10
anos e fiz musicoterapia que eram quatro anos. E a foi essa coisa de
estigma do hospital psiquitrico, no tinha muitas opes naquele
momento, eu trabalhei em muitas clnicas, no Sanatrio Rio de
Janeiro na Tijuca, foi meu primeiro trabalho [...]. A fui pra
Jacarepagu. Cheio de clnica n, trabalhei na Clnica do Espnola,
trabalhei uns anos l, na Valena, todas aquelas clnicas eu trabalhei,
inclusive na de adolescente e criana, que era Amendoeiras. [...]. S
que aquela coisa, aquele trabalho morria ali, ele no abria
horizontes, ele no abria portas [...].
Da mesma forma, relata o entrevistado X:
[...] eu fiz a residncia l no IPUB, e na poca que a gente se

formava na residncia, ou voc tinha muito dinheiro pra ser
psicanalista e pagar uma analista didtica ou voc ia ter que trabalhar
em hospcio, e s tinha hospcio pra trabalhar no Rio, impressionante.
No tinha concurso, h muitos anos que no tinha concurso publico e
ento ou voc tinha que trabalhar em todos os hospcios da cidade do
Rio de Janeiro, que no eram poucos, tinha muito em
Jacarepagu[...].
O entrevistado Y relata:
[...] logo depois eu me formei, naquela poca ainda no tinha

residncia no IBRAPSI, tinham 8 vagas no estado todo, 4 na UFRJ,
que era no IPUB, n? E quatro na UERJ, no Pedro Ernesto e essas
vagas eram praticamente absorvidaspelos alunos das federais. Ento
assim, nenhuma chance [...] a acabou que eu fui trabalhar no
hospcio, eu ca no mercado de trabalho no hospcio, eu fui trabalhar
na Corcovado, que foi um lugar que me trouxe muito sofrimento, uma
177
clnica privada em Jacarepagu, tinha muito eletrochoque, era uma

clnica hotel, os mdicos, a gente s era plantonista, os mdicos
assistentes eram de fora, eu vi de tudo [...] mtodo de
condicionamento, no fumar como castigo, choque na mo... E assim
eu chorava... [...].
Estes relatos nos fazem refletir acerca da formao dos profissionais da

rea de sade mental e a relao desta com a legitimao das prticas que
garantiram a manuteno dos grandes hospitais psiquitricos. Fazendo-se um
parntese que os profissionais entrevistados tiveram um percurso diferenciado.
Aps alguns anos inseriram-se no movimento de Reforma Psiquitrica tendo
suas prticas voltadas para a desconstruo do modelo hegemnico.
Em sua maioria, os profissionais vivenciavam uma experincia de
formao e de prtica profissional exclusivamente nos hospcios e reproduziam
a lgica de excluso. O acesso a formas diferenciadas de cuidado neste
perodo era restrito a determinadas iniciativas isoladas ou aos movimentos
questionadores do status quo ligados aos profissionais dos macro-hospitais
pblicos e a residentes mdicos destes.A massa dos profissionais, como
podemos pressupor pelo nmero de leitos privados na dcada de 1970 e 1980,
estava inserido nos hospitais psiquitricos da previdncia social, privados.
Sendo assim, discutir a constituio da CSDE-Pbi com sua ampla
penetrao na sociedade no imaginrio social ao mesmo tempo em que na
concretude dos benefcios proporcionados no pode prescindir de
considerar que muitos profissionais reproduziam o nico modelo que
reconheciam como legtimo e, portanto, o defendiam.
178
Agregando-se a especificidade da poca e as transformaes sofridas

nos ltimos 30 anos, ainda hoje este aspecto configura um desafio na
reorientao do modelo assistencial, em que pese a atual poltica hegemnica
de sade mental.
Apresentadas estas questes consideradas fundamentais para a
compreenso do processo de reorientao do modelo assistencial em
Paracambi, passamos a discorrer sobre o incio das mudanas.
7.2. A reorientao do modelo assistencial e a construo da contra

hegemonia
Devemos considerar que o processo de reorientao do modelo

assistencial hospitalocntrico no municpio de Paracambi foi permeado de
diversas iniciativas de ruptura anteriores atual interveno em 2004. No final
da dcada de 1970, a situao de penria dos operrios desempregados pelo
fechamento da siderrgica local teve como consequncia a explorao do
sofrimento destes por um hospital psiquitrico local Hospital Paracambi
(conhecido como hospital da Cascata).
A utilizao do diagnstico psiquitrico para a obteno do auxliodoena, segundo Delgado (1983) se apresentava como uma das poucas
alternativas destes trabalhadores para garantir sua subsistncia. A instituio
psiquitrica por meio desta estratgia obteve importante ampliao de sua
infraestrutura fsica, conformando-se em uma fbrica de auxlios- doena.
Observou-se a ampliao do ambulatrio, credenciamento de leitos de
179
internao integral, internaes desnecessrias, credenciamento de um

hospital-dia privado pelo INAMPS. A grande maioria dos usurios era de extrabalhadores da fbrica em regime de semi-internaes. Alm disto, os
trabalhadores da prpria instituio tambm eram explorados.
Este
quadro
questionamentos
foi
pelo
objeto
Sindicato
de
denncias
dos
Mdicos,
ao
INAMPS,
pelo
alm
Movimento
de
dos
Trabalhadores de Sade Mental e pela Comisso de Justia e Paz em 1980. O

movimento envolvia no apenas a questo da sade, mas tambm a situao
de insolvncia da fbrica com o desamparo de seus ex-trabalhadores.Estas
denncias no envolviam a casa de Sade Dr. Eiras. Durante o processo foi
realizada pelo INAMPS uma auditoria no Hospital Paracambi e o movimento
local foi publicitado na mdia. Apesar de o perodo coincidir com a ascenso
dos protestos dos profissionais de sade mental de todo o pas, que gerou o
Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental (MTSM), em Paracambi os
questionamentos no tiveram fora para transformar o modelo constituinte
No incio dos anos 1990, novamente Paracambi foi alvo de denncias na
rea de sade mental O quadro, j discutido no captulo anterior, envolveu os
maus tratos a pacientes da Casa de Sade Dr. Eiras e foi desencadeado por
denncias dos trabalhadores da instituio. O entrevistado X, que participou
ativamente desse movimento,comenta a situao institucional:
[...] A gente fez um censo em dez dias, eles produziram na

Secretaria Estadual de Sade um documento dessa pala, eu nunca
me esqueo disso, 80% dos pacientes dali no sabiam nem a data de
aniversrio. E era o que a gente fazia n, a gente ia atrs pra
preencher as coisas, porque muita gente no sabia nem preencher,
tal era o estado daquelas pessoas estavam. Mas tem um documento
180
muito interessante tambm, feito e levantado pela Secretaria Estadual

de Sade, um dossi desse tamanho pra essa poca, a junto com
isso a gente foi batalhando pra fazer uma interveno realmente, uma
interveno pblica na Doutor Eiras, porque as condies no tinham,
no tinham mais como, o E., nunca me esqueo duma reunio do E.
com os mdicos, o esporro que ele dava nos mdicos, porque eles
viram que se no intervir no tinha como fazer.
Neste advento, a participao da Secretaria de Estado de Sade em

articulao com o governo municipal implantou o primeiro dispositivo de
ateno em sade mental pblico da cidade. Foi criado em 1992, o polo de
Sade Mental, que consistia em uma emergncia psiquitrica, uma enfermaria
de curta permanncia e um ambulatrio de seguimento dentro do Hospital
Geral da cidade.
As repercusses deste segundo movimento de denncias chegaram a
ocupar a mdia nacional diariamente por algumas semanas, chegando inclusive
imprensa internacional, como a do Mxico e Japo. O envolvimento de
deputados estaduais e a incluso de instituies como Sosintra, Cremerj, entre
outras 13 instituies, propiciou a realizao de uma audincia pblica na
Alerjsobre a situao da CSDE-Pbi.
No entanto, apesar da repercusso, uma interveno oficial nunca se
efetivou. De acordo com o entrevistado X, sobre os desdobramentos da
audincia pblica:
A gente viu que no ia rolar foi quando o Secretrio de
estado de Sade, que era cirurgio plstico, enfim falou alguma coisa
sobre que no dava; que o poder pblico no tinha flego pra
intervir.
No discurso deste entrevistado, h referncia ao poder poltico dos

proprietrios dos hospitais psiquitricos do Rio de Janeiro, os quais durante o
181
movimento de denncias articulam-se com o legislativo federal e chegaram a

realizar lobby junto ao Ministro da Sade e ao Congresso Nacional. Dentre as
formas utilizadas est a manipulao de familiares dos internos e a constituio
de uma associao de familiares (AFDM) que funcionava como brao dos
usurios na tentativa de impedir que alguma ao pblica contra a instituio
fosse efetivada.
Apesar da abrangncia de instituies envolvidas e da sensibilidade dos
setores do governo federal e municipal envolvidos, no havia suficiente
governabilidade para que aes mais punitivas se desencadeassem. A
entrevistada Y, ao avaliar os desdobramentos das denncias, refere-se a uma
fala do prefeito da cidade:
[...] a denncia eu acho que ela um marco por vrias questes,

primeiro porque nada aconteceu, o que eu acho muito triste, nada
aconteceu na cidade, eu me lembro de que o prefeito dizia, na poca
[...], o prefeito do PMDB, ele dizia assim: Como eu posso fechar a
Doutor Eiras, se a Doutor Eiras toda maior que a cidade? Eu vou ter
que entregar a cidade pro M.pra indenizar ele, quer dizer, eu me
lembro bem dessa fala, quando eu digo que nada aconteceu na
cidade, lgico que aconteceu, que se criou polo, antes no tinha
nada[...].
A questo da governabilidade das instituies pblicas diante do poder

exercido pela CSDE Pbi suscita um dos aspectos mais importantes na
discusso de um processo de desinstitucionalizao. Em todos os movimentos
de transformao que tiveram curso at o final do sculo XX, pudemos
identificar que, apesar das inmeras referncias s condies de precariedade,
a influncia dos empresrios da loucura ultrapassava os limites do municpio e
do estado.
182
Neste perodo ainda no havia instrumentos constitudos por meio dos

quais o sistema nico de sade garantisse um efetivo poder de regulao e
implantao de um modelo assistencial que rompesse com a lgica
hospitalocntrica. O papel do estado era pontual e, tal como o municpio,
submetido s oscilaes do poder lobista dos donos de hospitais.
Neste contexto, os resultados mais frutferos alcanados podem ser
elencados no que se refere a medidas institucionais como: a) a obrigao de a
Casa de Sade Dr. Eiras Pbi a constituir equipes multiprofissionais; b) Alguns
profissionais de reconhecida experincia foram inseridos no corpo clnico com
vistas estruturao de um trabalho mais humanizado e orientado para o
cuidado; c)superviso hospitalar municipal a fim de regular as internaes
hospitalares em relao ao tempo de permanncia e s condies de
infraestrutura da instituio.
O Polo de Sade Mental teve como desdobramento o controle das
internaes j que as regulava. Este ltimo, durante todo o perodo de
implantao e posteriormente manuteno de sua misso de reorientao do
modelo foi permeado por intensa disputa poltica e presses para seu
desmonte. Algumas passagens relatadas pelo entrevistado X, trazem a
dimenso deste processo:
[...] aquilo era um embate muito forte, n. E outra coisa, a Doutor

Eiras fazia o seguinte; eles assim por exemplo: ah no vai internar
mais na Doutor Eiras? Ento demite 600 de uma vez, demite 300,
demitir assim, vai demite 300 ai e voc imagina aonde que iam
parar os 300 funcionrios? L na rua, no polo de Sade Mental
fazendo passeata, xingando a gente, era muito complicado e outra
coisa a gente tambm pegava tudo daqueles caras l da Cascata,
que nisso a gente tambm viu l no ambulatrio o que os caras
183
faziam l, que eles ficavam dando benzodiazepnicos pros caras e

canetando aposentadoria, n?
[...] a gente era ameaado, falava: Olha voc est andando muito por
aquela bandado mutiro, no vai por ai no, sabe vira e mexe tinha
um recadinho que chegava l,mas enfim. Mas C. (coordenador de
sade mental), teve as coronrias que foram entupindo com aquele
monte de tenso que ele vivia ali dentro. E eu nunca me esqueo, ele
estava de licena e houve uma convocao na assembleia na
Cmara dos Vereadores de Paracambi, que era tanto pra demitir
como para fechar o Polo de Sade Mental, isso foi na surdina da
noite, o Werneck que era um prefeito que estava apoiando a gente,
ele vai l no polo de sade mental conversar comigo e falou: Olha a
barra t muito pesada e no tem como segurar esse negcio no, to
fritando o C., vocs tem como ajudar? Eu disse: Vamos l, e l
fomos ns pra Cmara dos Vereadores que eu no sei como eu sai
inteiro daquele negcio, porque era conversar com aqueles caras da
Cascata que era o C. L., tinha o F., o D., eram uns caras assim e fora
os caras da cidade, um horror, mas foi barra pesada, um bate-boca,
at o prefeito pedia pra eu maneirar.
O Polo de Sade Mental representou um espao de transformao do

modelo com aes que se ampliavam para a cidade. No que se refere
estrutura do dispositivo institucional era composto por 11 leitos psiquitricos de
curta permanncia em hospital geral, um ambulatrio com consultas
agendadas em horrio especfico e atendimentos de emergncia psiquitrica
que configurava um instrumento de cuidado e triagem das internaes.
No mbito da cidade, o cuidado no territrio era realizado em assistncia
domiciliar, parceria com associao de moradores e intervenes na rdio
comunitria e impressa regional. Com algumas mudanas na gesto do servio
e reorganizao dos dispositivos de cuidado ofertado, o PSM se manteve como
reorientador do modelo assistencial em sade mental de Paracambi at fins da
dcada de 1990.
184
Em 1997, assume um prefeito ligado ao PMDB e s foras polticas

favorveis ao modelo hospitalocntrico.68 Este dispositivo at ento, se
configurava como um norteador das estratgias desinstitucionalizantes na
cidade. Era um elemento de resistncia s internaes desenfreadas,
caractersticas da regio metropolitana, centro-sul e Baixada Fluminense no
Rio de Janeiro.
68
Ver mais sobre este perodo em VAZ (1994) e GULJOR, VIDAL& SCHMID (1996)
185
CAPTULO VIII
8.1. A reorientao do modelo: governabilidade e interveno branca
Apesar do processo de 1992, que permitiu o fechamento das

internaes psiquitricas na Casa de Sade Dr. Eiras por um curto perodo, da
criao do Polo de Sade Mental e do incio de uma organizao de servios
que buscava romper com a lgica vigente, a instituio macro-asilar ainda se
mantinha como polo aglutinador, podemos dizer simblico, do poder poltico
dos defensores de um modelo hospitalocntrico.
Ao final da dcada de 1990, ainda se encontravam internados em torno
de 1.510 pacientes que, em sua maioria, eram de longa permanncia tempo
de internao superior a um ano. No cenrio poltico, a configurao da gesto
municipal que assumiu nas eleies de 1996, leva chefia do executivo local
um representante do PMDB ligado a um grupo que historicamentefavorecia o
setor privado na cidade, a CSDE-Pbi inclusive, e com relaes prximas com
um representante do legislativo estadual do mesmo partido que tinha em
Paracambi seu reduto eleitoral. Como desdobramento, a secretaria de sade
do municpio foi assumida pelo proprietrio do Hospital Paracambi (Clnica da
Cascata) que como medidas iniciais demitiu a coordenao de sade mental e
a supervisora hospitalar municipal asduas mdicas que assumiam posturas de
enfrentamento ao modelo asilar de assistncia em sade mental.
186
Assim, a baixa governabilidade do governo municipal e sua direo

poltica no subsetor sade mental perpetuava o quadro de internaes no
municpio, principalmente ao considerarmos o nmero de pacientes de longa
permanncia. Neste perodo, a cidade realizava a triagem de suas internaes,
mas com a reproduo de uma lgica hospitalocntrica. A CSDE-Pbi possua
mais de 1.500 leitos, mas com uma rotatividade reduzida, menos de 20% de
vagas eram oferecidas ao longo do ms.O entrevistado K, que esteve por longo
perodo na gesto estadual e municipal do subsetor sade mental, pondera:
[...] Esse tipo de estabelecimento ele no oferece vagas, ele no

oferece acesso ao tratamento nem para o sistema tradicional de
internao, nem para o sistema tradicional de internao de longo
tempo. Ela sempre foi uma instituio que oferecia poucas vagas,
porque enfim, era uma instituio cujo modelo de funcionamento era
o modelo de longa permanncia, era uma instituio vocacionada pra
longa permanncia.
O mbito estadual apresentava a mesma configurao no que se refere

governabilidade para transformaes efetivas do modelo. O quadro
assistencial em sade mental dos municpios do estado do Rio de Janeiro,
neste perodo, reproduzia a mesma precariedade e, em muitos, uma completa
ausncia de poltica pblica para o setor. Na agenda da sade nestes locais a
sade mental no estava pautada como prioridade e um significativo
quantitativo de municpios utilizava a instituio para suas internaes
psiquitricas, reforando o lugar de referncia ocupado pela CSDE-Pbi no
quadro de assistncia psiquitrica no estado.
A governabilidade do poder pblico sobre o modelo assistencial vigente
na cidade se configura como um fator determinante das condies de
187
possibilidade de sua transformao. Esta governabilidade, entendida como as

condies no apenas referentes capacidade tcnica e gerencial, mas
tambm incluindo a conjuntura poltica local, a correlao de foras entre os
grupos polticos em disputa, configuraes partidrias e cultura local.
Recorremos a Fiori (1997) que em vista da variabilidade de conceitos
atribudos ao termo ao longo das ltimas dcadas, define a governabilidade
como uma categoria estratgica, com objetivos que variam no tempo e espao,
mas sempre submetido a um quadro situacional.
No sendo nosso objetivo discutir este tema de forma aprofundada,
destacamos que, no que diz respeito ao estudo de caso proposto, a
governabilidade um conceito que permite a anlise de um contexto no qual a
tentativa de estabelecer uma ruptura com a lgica do modelo vigente,
hospitalocntrico, de assistncia sade mental tem uma inter-relao
molecular com o potencial gestor do Estado representado pelos trs nveis de
governo em questo. Deste modo, ao utilizarmos este recurso, a potncia
classificada de acordo com a capacidade de implantao das polticas pblicas
no campo da sade mental. As anlises descritas consideram a noo de baixa
ou alta governabilidade j que uma ou outra definem contextos distintos na
disputa contra hegemnica nas dcadas de 1990 e 2000 no que se refere s
estratgias adotadas pelos atores da desinstitucionalizao no municpio de
Paracambi.
A correlao de foras a ser analisada no se circunscreve aos grupos
polticos locais, mas sim um reflexo de um quadro nacional no qual ainda se
encontrava em disputa a hegemonia por um projeto de assistncia em sade
188
mental. Apesar de vrios municpios no pas j possurem importantes avanos

no que se refere reorientao do modelo assistencial e j ser possvel
identificar um quadro normativo no mbito das portarias federais, estaduais e
municipais, havia uma marcada diferena entre as regies e principalmente
entre os estados da federao. No estado do Rio de Janeiro, at 1999, poucos
municpios tinham sistemas de sade mental constitudose muitos sequer
tinham coordenadores responsveis por este subsetor. Consequentemente, a
rede extra-hospitalar era incipiente ou pouco resolutiva, sendo o hospital o
principal dispositivo de cuidado. Paracambi fazia parte da regio centro sul e
para a assessoria estadual de sade mental compunha a regio metropolitana
II na qual se insere a baixada fluminense.
At esse perodo, o quadrogeral era de um papel figurativo da gesto
estadual em sade mental que se refletia nos municpios. A regulao era
inexistente ou incipiente nos locais onde existia e no havia qualificao
tcnica ouorganizao da sociedade civil em grande parte das cidades que
garantisse um efetivo investimento na reorientao do modelo assistencial. Do
ponto de vista do mesmo entrevistado sobre a influncia desta conjuntura no
quadro da CSDE-Pbi:
[...] Na minha experincia de gestor, a gesto estadual tinha baixo

papel de protagonista de uma forma geral nos estados brasileiros.
Isso tambm tem a sua expresso na participao do ente estadual,
no financiamento do sistema, que est sempre abaixo da
recomendao legal. Mas tambm no ponto de vista poltico era mais
comum encontrar a gesto estadual pouco participativa nessas
situaes de crise relacionada ateno em sade mental,
psiquitrica do que o contrrio, ou seja, a gesto mais protagonista.
Ento em todos os casos foi essencial contar com a gesto estadual.
Onde no se contou com a gesto estadual foi mais difcil conduzir o
processo de interveno. E a gesto municipal ela costuma ser a
parte fraca quando voc tem uma grande instituio localizada num
189
municpio pequeno, muito importante do ponto de vista econmico

daquele municpio, a Eiras que na poca era responsvel por 20% de
arrecadao do municpio de Paracambi, uma grande
empregadora, como o caso l de Camaragibe, a grande
empregadora de pessoas da prpria comunidade. Ento a gesto
municipal ela tinha baixa governabilidade mesmo. (Entrevistado K)
Nesta anlise, o entrevistado refere-se a aspectos conjunturais do

processo de desinstitucionalizao dos internos da Casa de Sade Dr. Eiras,
anteriores interveno oficial. Esta nos remete questo da descentralizao
e do pacto federativo. O quanto este aspecto influencia o desdobramento do
processo de reorientao do modelo preconizado pela Reforma Psiquitrica?
De acordo com Costa (2011), a adeso dos governos subnacionais, ou seja,
estados e municpios, foi um aspecto fundamental na disseminao dos novos
servios e desta forma entendemos tambm o processo de Reforma
Psiquitrica. Este se constitui originalmente em bases territoriais o que
determina uma participao ativa dos municpios na implantao de suas
aes.
Os programas de carter vertical, caracterstica do modelo pr-SUS,
no permitem o desenvolvimento da gama complexa de aes necessrias s
estratgias de desinstitucionalizao. Entretanto,a complexidade das aes
tambm exige um investimento financeiro e acordos no campo poltico que
muitas vezes se apresentam alm da governabilidade do gestor local. Os
espaos de negociao deste modo se fazem necessrios para o
alavancamento das pactuaes que o processo exige, principalmente no que
se refere definio de competncias entre os nveis de governo. Na
perspectiva de Costa (2011, p.4604) o consenso federativo configurava-se
190
como uma especial exigncia para a descentralizao na gesto das polticas

sociais setoriais nos anos 1990.
Na vigncia de um sistema nico de sade descentralizado, a autonomia
de estados e municpios implicava uma necessidade de adeso s polticas
sociais propostas pelo governo federal. Deste modo, o sucesso de sua
implantao exigia do governo central estratgias de induo destas polticas
que as tornassem atraentes ao gestor local da mesma forma em que o
convencimento poltico destes sobre a importncia de efetiv-las. A articulao
entre o governo municipal, estadual e federal se apresenta no caso de
Paracambi como determinante na reorientao do modelo assistencial e talvez
um obstculo que no pde ser superado nas tentativas anteriores de
interveno na Casa de Sade Dr. Eiras. Como consequncia, as
transformaes na assistncia, apesar de terem constitudo dispositivos
inovadores e a priori potentes, no tiveram a sustentabilidade poltica, ou a
governabilidade forte o suficiente para perpetuar as mudanas que inicialmente
foram observadas na rede de sade mental local. A descentralizao em curso
nos anos 1990 permitiu uma maior autonomia dos municpios e Paracambi
estava habilitado para a gesto plena do sistema. Entretanto, como destacou o
entrevistado, o papel ocupado simblica e economicamente pela instituio
macro-asilar demandava a retaguarda de atores externos no submetidos ao
poder poltico da instituio ao mesmo tempo em que este poder institucional
transpassava as fronteiras do municpio.
No mbito nacional, por outro lado, a dcada de 1990 reflete importantes
conquistas no aspecto normativo. Um marco na disputa pela hegemonia do
191
modelo assistencial pode ser traduzido pela mobilizao em torno da

aprovao do projeto de lei Paulo Delgado apresentado Cmara dos
deputados em 1989, mas que durante toda a dcada de 1990 arregimentou
uma gama de atores na construo de novos servios de ateno sade
mental
principalmente
na
desconstruo
da
lgica
excludente
hospitalocntrica do modelo vigente at ento. Esta mobilizao criou

condies de possibilidade para a conquista de instrumentos legislativos os
quais garantiam um arcabouo de portarias ministeriais69que regulamentava
servios extra-hospitalares, utilizando como base as experincias pioneiras do
municpio de Santos (NAPS) e de So Paulo (CAPS Luiz Cerqueira). Apesar
deste projeto de lei ter sido aprovado com significativas modificaes em seu
texto bsico apenas em 2001, exerceu por toda uma dcada um papel de
impulsionador dos debates e aglutinador da disputa contra hegemnica.
A conjuntura poltica no campo da sade mental comea a experimentar
uma mudana na correlao de foras entre os preceitos da reforma
psiquitrica e o modelo hospitalocntrico em fins da dcada de 1990. Ao
analisar a poltica de sade geral desenvolvida pelo governo federal poca,
se identificava uma reduo nos investimentos no Sistema nico de Sade.
Considerando o incio da dcada com uma marcada centralizao financeira
pelo governo federal com descentralizao de atribuies e responsabilidades
69
Podemos citar a Portaria 189/1991 que definia a remunerao para os procedimentos em

servios extra-hospitares entre outros procedimentos, a Portaria 224/1992 como a primeira
portaria que regulamentava os novos servios e definia regras bsicas para o funcionamento
dos hospitais alm de diversas outras portarias no mbito dos estados e municpios. Ver mais
em Legislao em Sade Mental (BRASIL. MINISTRIO DA SADE, 2004).
192
para os estados e municpios, refletindo a poltica da Era Collor; apenas em

meados dos anos 1990 algumas polticas foram induzidas de modo exitoso,
como exemplo o programa HIV/AIDS.
Entretanto, no subsetor sade mental se criavamcondies jurdicopolticas mnimas para uma reorientao do modelo por meio de intervenes
ligadas publicao de portarias que regulamentavam novos servios e aes
de auditoria realizadas pelo Departamento Nacional de Auditorias do Sistema
nico de Sade (DENASUS). O movimento social constituiu um ator
fundamental que por meio do movimento da luta antimanicomial se
apresentava como um fator de presso poltica tanto em nvel central como
estadual e municipal.
No estado do Rio de Janeiro, as eleies estaduais majoritrias de 1998
definiram uma nova conjuntura poltica na sade, na qual a Secretaria Estadual
de Sade foi assumida pelo psiquiatra Gilson Cantarino com longa trajetria na
defesa da sade pblica no Brasil e comprometido com o movimento da
Reforma Psiquitrica. Apesar de um governo central pertencente a um partido
com relaes histricas com a Federao Brasileira de Hospitais, esta nova
configurao possibilita a entrada na Secretaria Estadual de Sade de uma
assessoria em sade mental advinda da universidade, mas comprometida com
os preceitos da Reforma Psiquitrica. Outro aspecto determinante na
conjuntura da poca diz respeito s eleies municipais de 2000, quando a
prefeitura de Paracambi assumida por um candidato do Partido dos
Trabalhadores comprometido com a sade pblica e com fortes ligaes com a
Sade Mental local.
193
8.2. O arcabouo poltico da interveno
Para uma melhor compreenso do processo que levou interveno na

Casa de Sade Dr. Eiras-Pbi importante detalhar aes de abrangncia
nacional que levaram a mudanas na configurao da gesto em sade mental
em nveis federal e municipal. Entre 14 e 24 de maio de 2000, a Comisso de
Direitos Humanos da Cmara dos Deputados realizou uma caravana por sete
estados brasileiros durante a qual 20 hospitais psiquitricos foram visitados
com o objetivo de retratar uma amostra da realidade manicomial brasileira
(CMARA DOS DEPUTADOS, 2000). No estado do Rio de Janeiro foram
visitadas a Clnica da Gvea, a Clnica Amendoeiras em Jacarepagu e a Casa
de Sade Dr. Eiras Paracambi. Esta comisso formada pelos deputados
Marcos Rolim-RS (presidente da Comisso de Direitos Humanos da cmara
dos deputados), Dr. Rosinha-PR e Paulo Delgado-MG do Partido dos
Trabalhadores e Fernando Gabeira-RJ do Partido Verde, produz um relatrio
denunciando a situao alarmante de diversas instituies com claras
descries de desrespeito aos direitos humanos. Entre outras constataes
sobre a Casa de Sade Dr. Eiras-Pbi, os dados descreviam que 81% dos
internos tinham mais de um ano de permanncia hospitalar e apenas 13%
estavam a menos de cinco meses na instituio.
Alm disto, o fato de no haver telefone disponvel para a equipe
responsvel pelos agenciamentos das altas e a viso estarrecedora dos
banhos coletivos nos pavilhes. Desta forma, incluem sugestes no campo
legislativo e no campo jurdico que so apresentadas ao plenrio da Cmara e
194
entregues ao Ministro da Sade Jos Serra. Nestas sugestes constavam a

necessidade de imediata aprovao da Lei da Reforma Psiquitrica que j
estava em seu terceiro substitutivo, a elaborao de uma estratgia de auxlio
financeiro s famlias de pacientes longamente institucionalizados para que os
acolhessem em casa70 e medidas de fiscalizao pelo Ministrio da Sade de
vrias clnicas com a suspenso de novas internaes entre outras propostas
(op. cit., 2000).
Aps a publicao do relatrio da Caravana, em junho de 2000, no ms
de
agosto
deflagrada
uma
auditoria
especializada
dos
Comits
Coordenadores de Auditoria-Psiquiatria (CCAP) do Ministrio da Sade

(GUITTON, 2010). Esta auditoria realizada em um contexto de reformulao
das estratgias de auditorias realizadas pelo Denasus no qual foram formadas
comisses de auditores dotados de conhecimento tcnico especializado em
diversas reas. Desta forma, o foco da auditoria se desloca de uma avaliao
restrita ao desempenho financeiro para uma anlise das condies tcnicas do
objeto auditado como no caso do comit de auditoria de psiquiatria, dando
maior consistncia concluso dos relatrios. Ou seja, passam a ser
elaboradas medidas efetivas para a resoluo do problema com vistas
melhoria da qualidade dos servios ofertados pelo SUS (DENASUS, 2001).
A auditoria desencadeada pelas denncias da Caravana da Cidadania
como ficou conhecida a I visita do Comit de Direitos Humanos da Cmara dos
70
O Conselho Nacional de Sade em 1995 havia aprovado um plano de apoio a

desospitalizao j pela I Conferncia Nacional de Sade Mental e que permaneceu por longos
anos na consultoria jurdica do Ministrio da sade sem que fosse implantado.
195
Deputados aos estabelecimentos de psiquiatria desdobrou-se em uma gama

de aes que em nvel nacional se refletiu na reviso da Portaria 224/92 e na
Portaria 799/2000, que instituiu as comisses de acompanhamento dos
hospitais psiquitricos. Esta ltima, foifundamental na elaborao do Plano
Nacional de reorientao dos hospitais psiquitricos e do programa de
avaliao dos hospitais especifico para o setor psiquiatria PNASH Psiquiatria.
J no mbito local, o relatrio final da auditoria aponta graves distores
que entre outras aes determinaram a desabilitao do municpio de
Paracambi da condio de gestor pleno do sistema de sade, habilitando-o
como gestor da ateno bsica (GOMES, COUTO, PEPE & cols., 2002). Alm
disto, determina SES-RJ providncias para a garantia da qualidade do
atendimento prestado aos usurios do Sistema nico de Sade.71 A Nota
tcnica 45 do DENASUSdeterminou a publicao da Portaria GM 1218,que
desabilita o municpio de Paracambi da condio de gesto plena e assim este
passa a gerir de forma autnoma toda a rede de ateno bsica com a
manuteno do repasse dos recursos financeiros diretamente do Fundo
Nacional de Sade para o Fundo Municipal de Sade (Fundo-a-Fundo), mas a
gesto dos hospitais tem sua regulao e repasse de recursos de
financiamento atribuda ao gestor estadual. Em paralelo, a Secretaria Estadual
de Sade (SES) por meio da Resoluo n. 1555 de 8 de novembro de 2000
estabelece o fechamento de novas internaes na Casa de Sade Dr. Eiras.
71
MINISTRIO DA SADE. Censo clnico e psicossocial dos pacientes internados na Casa de

Sade Dr. Eiras Paracambi.Sntese dos Dados junho 2001.
196
Um dado importante diz respeito intencionalidade desta desabilitao e

o papel que o estado do Rio de Janeiro passa a desempenhar na rede de
sade do municpio de Paracambi.Sobre isto o entrevistado Z destaca:
[...] a gente faz valer item por item a prerrogativa do estado como
regulador do sistema, a gente pega todas as normativas do SUS e a
NOB 96, que naquela poca j tinha sido promulgada. A gente tinha
esse detalhamento e vai trabalhar exatamente no conjunto dessas
normativas. [...] Isso foi acordado, no foi uma interveno municipal,
porque num primeiro momento a gente acorda tambm que a perda
da gesto do sistema, ela no uma interveno na Eiras mas uma
interveno no municpio, mas isso tambm foi acordado e pactuado
72
com o municpio, e o Andr
depois num primeiro momento
participou ativamente disso porque sabia que a governabilidade em
relao gesto da Casa de Sade era bastante complicada, n?
Tanto que embora o municpio tenha perdido a gesto plena do seu
sistema, o estado ele entra no na rede hospitalar, vamos pensar,
ele poderia ter entrado em toda a rede hospitalar. Ele entra
exclusivamente nessa ao na Dr. Eiras de Paracambi.
Assim, podemos observar que o estado, pela Assessoria de Sade

Mental, adquire uma funo de regulao, ao mesmo tempo em que pactua
com o municpio e o governo federal as aes a serem implantadas. Deste
modo, se apresenta novamente a questo dos espaos de pactuao j
discutidos acima como forma de viabilizar as polticas pblicas em um Estado
federativo. A estratgia montada para que fosse possvel uma interveno
oficial na instituio levou em considerao os trs poderes envolvidos. Adotou
medidas drsticas, mas no impostas de forma arbitrria, apesar da
repercusso negativa para o gestor municipal em uma primeira visada.
Referimo-nos aqui, a esta estratgia, como uma forma de exerccio do lugar de
72
Andr Ceciliano foi eleito prefeito da cidade para um primeiro mandato de 2001 a 2004.
Assim, a Caravana e a auditoria ocorreram em um perodo imediatamente anterior s eleies
municipais em outubro de 2000. As aes do Ministrio da Sade e normativas estaduais,
incluindo a desabilitao municipal da gesto plena, ocorreram no perodo aps a eleio
(novembro/dezembro), mas ainda anterior assuno do governo pelo novo prefeito.
197
mediao do estado que se utiliza de ferramentas legais, ratificadas pelo

governo federal, na inteno de transformar uma dada realidade. Neste caso, a
reorientao de um modelo assistencial local cuja representao simblica de
carter nacional.
Por outro lado, em consonncia com a NOB 96, de responsabilidade
do municpio a gesto do sistema de sade local, definindo esta como a
atividade e a responsabilidade de dirigir um sistema de sade (municipal,
estadual ou nacional), mediante o exerccio de funes de coordenao,
articulao, negociao, planejamento, acompanhamento, controle, avaliao e
auditoria(BRASIL, 1996). Esta normativa (Portaria 2203/96) diferencia a
gesto da gerncia de unidades ou rgos de sade pblicos ou privados, na
qual a ltima tem carter administrativo e no retira do gestor pblico a
responsabilidade sobre a qualidade e adequao dos servios prestados. Esta
mesma norma operacional determina que cabe ao gestor estadual ofertar a
cooperao tcnica e financeira aos municpios. Destaca que, enquanto o
municpio no assume esta gesto, cabe ao estado provisoriamente esta
responsabilidade buscando garantir a populao o acesso integral sade.
Estes pontos garantiram a legitimidade da ao implantada, j que at o
ano 2000 a situao da CSDE-Pbi era de responsabilidade do gestor pleno no
que se refere garantia do cuidado a ser oferecido, mas este no reunia
condies de efetiv-la. Outro aspecto importante a ser lembrado era que
nesse perodo ainda no havia sido promulgada a Lei 10.216/01 que rege os
direitos dos pacientes psiquitricos e se encontrava em vigor a Norma
Operacional Bsica 96 (NOB/96).
198
O resultado da auditoria teve repercusses na configurao poltica da

gesto da sade mental no Ministrio da Sade e nas coordenaes estaduais.
Como desdobramento inicial, a coordenao nacional de sade mental foi
substituda pelo assessor de sade mental do estado do Rio de Janeiro na
poca, o psiquiatra Pedro Gabriel Delgado, e um membro de sua equipe, a
psicloga Paula Cerqueira assume a assessoria estadual, refletindo um
alinhamento na configurao poltica dos poderes executivos e ampliando a
governabilidade do campo da sade mental estadual. Neste ponto, destacamos
que a medida adotada se constituiu como um movimento articulado entre o
estado do Rio de Janeiro e o governo federal que buscava estabelecer
governabilidade ao poder pblico para adoo de aes mais radicais na
conduo do processo da CSDE-Pbi. Na fala do entrevistado K:
[...] segundo semestre de 2000, o Ministrio da Sade retira a gesto

plena do municpio de Paracambi por causa das denncias da Eiras.
A partir da, digamos, a articulao que existia de baixa
governabilidade entre um estabelecimento que era muito importante
do ponto de vista econmico pra aquela cidade, deixa de ser
atribuio do gestor local, quer dizer cria-se uma situao de
interveno de fato, de diminuio da autonomia do poder local, pelo
fato de que o poder local no estava tendo governabilidade em
relao quela clnica. Ento de 2000 eu acho que podemos
estabelecer uma data de interveno, onde o processo muda de
natureza. Porque anteriormente todos os esforos regulatrios eram
esforos muito, muito limitados, autolimitados, esforos que, porque
no, voc no tinha governabilidade, no tinha poder de influenciar
de fato, enfim o SUS no, a gesto da sade publica no tinha poder
suficiente para mudar o rumo de funcionamento daquela instituio.
Neste sentido, a desabilitao assume um papel no apenas de punio

pelo no cumprimento da norma, mas configura um instrumento potente de
induo da poltica pblica, qual seja, a criao de condies iniciais para a
reorientao do modelo por meio da regulao em nvel estadual. No entanto,
199
esta medida no foi suficiente para a abrangncia do processo em curso. J se

tinha no horizonte a clareza que para uma ruptura efetiva, seriam necessrias
aes assistenciais diretas na instituio, na rede de sade mental local e na
regio do entorno. De acordo com o entrevistado Z:
[...] ento o que a gente props foi uma estratgia, acho que muita
gente no sabe disso, isso foi pensado, no foi uma ao
intempestiva, porque a gente pensou j que a gente no tem a
governabilidade poltica, porque o Ministrio da Sade no mbito da
coordenao de sade mental ele tinha governabilidade, mas ele no
tinha governabilidade pra outras agendas fora da coordenao de
sade mental e assim sucessivamente aqui no estado, ento, por
exemplo, a gente tinha alta governabilidade dentro da Secretaria
Estadual de Sade por conta da figura do Gilson Cantarino, mas a
gente vivia num governo estadual que tinha outras agendas polticas
inclusive com uma forte ligao com o PMDB na poca que tinham
vrias figuras donas de hospitais psiquitricos, que eram figuras
atuantes no partido, ento nessa anlise a gente monta essa
estratgia, um conjunto de aes, uma resoluo de emergncia,
qual conjunto de ao? Primeiro, foi a tomada de deciso de que o
estado assumiria nesse primeiro momento, tomaria pra si essa ao,
o protagonismo dessa ao compartilhada com o municpio de
Paracambi, mais diretamente com o municpio de Paracambi e mais
indiretamente com os outros municpios que tambm tinham
pacientes internados l, esse tambm fazendo uma anlise poltica
de que no havia uma governabilidade local, uma fora poltica das
coordenaes municipais de sade mental para tomarem o
protagonismo dessa ao, mas para que a gente pudesse fazer isso
era necessrio que Paracambi, que na poca era um municpio de
gesto plena do seu sistema, perdesse essa condio de gesto para
que o estado pudesse assumir o protagonismo dessa ao na sua
gesto hospitalar.
O protagonismo descrito foi assumido pelo estado durante a primeira

fase do processo de desinstitucionalizao de 2000 a 2003. As aes descritas
abaixo se desenvolveram na dimenso poltica,na qual o papel de articulao
foi determinante na ampliao da rede de sade mental. Alm disto, estas
diziam respeito ao suporte s coordenaes municipais para que houvesse o
convencimento dos secretrios municipais de sade e prefeitos, mas tambm
200
na oferta de cursos de capacitao regulares que formavam quadros para a

gesto pblica em sade mental.
O colegiado de coordenadores municipais de sade mental tornou-se
um frum de debates das estratgias polticas e das situaes clnicas que
permitiam uma ao conjunta entre os municpios que tinham como misso
responsabilizar-se pela desinstitucionalizao de seus muncipes, alm de
garantir um cuidado em sade mental que no reproduzisse novas
institucionalizaes.
Paralelamente a este processo, tambm se desenvolve uma ao civil
pblica instituda pelo Ministrio Pblico Federal, n. 2002.51.01.003100-0 da
2 Vara Federal do Estado do Rio de Janeiro, cujo andamento implicou a
manuteno do fechamento das internaes na CSDE-Pbi, na elaborao de
um plano de reorientao da assistncia dos pacientes internos e a
constituio de uma comisso paritria de avaliao de bito e reviso de altas.
Nesta ao se encontram como rus a CSDE-Pbi, o Municpio de Paracambi, a
Secretaria de Estado do Rio de Janeiro e o Ministrio da Sade. O Ministrio
Pblico, inicialmente desenvolvendo aes em nvel federal e posteriormente
no nvel estadual, teve um importante papel na garantia dos direitos dos
usurios internados que tambm exigindo o cumprimento das estratgias
definidas no plano de reorientao.
[...] Logo no incio, a gente contou com um parceiro fundamental, o

Ministrio Pblico, isso foi fundamental, eu sei que o Ministrio
Pblico em alguns momentos tensiona bastante com a assistncia,
com a gesto, mas ele foi um parceiro. O Ministrio Pblico Federal
na poca a gente teve um procurador chamado Rogrio Nascimento,
quando eu falo parceiro, no porque ele era amigo e fazia o que a
201
gente queria, absolutamente, porque ele pegava a regra, a lei e

mandava cumprir, e a gente pedia isso, era outro ator externo
importante dizendo: Tem que cumprir, a governabilidade poltica que
uma assessoria tcnica minscula no tinha, a gente conseguia
produzir efeitos a partir desse pedido, ento h no primeiro momento,
uma tentativa de conversa e negociao, ainda pensando nesse
plano de reorientao da assistncia,onde todos eram rus, a Casa
de Sade, tecnicamente a gente construiu esse pedido, ns, o
estado, a assessoria, construmos o pedido em que todos seramos
rus, no era s a Casa de Sade, foi pensado estrategicamente,
porque a gente entendia que todos tinham responsabilidade pblica
mesmo e se a Eiras de Paracambi chegou daquele jeito, chegou
porque o estado ao longo da sua histria no fez nenhuma
interveno, no conseguiu fazer nenhuma interveno naquele
espao, entofoi estrategicamente pensado e solicitado, querendo,
entendendo que no existia um ru s, todos somos, ento cada qual
na sua instncia de gesto precisa ser convocado a pautar, a
construir as aes que lhes cabe nesse latifndio.(Entrevistado Z)
O Ministrio Pblico uma instituio pblica autnoma, a quem a

Constituio Federal atribuiu a incumbncia de defender a ordem jurdica, o
regime democrtico e os interesses sociais e individuais indisponveis (MPSP,
2012). Deste modo no est inserido no poder judicirio como a princpio podese supor. Seu papel no est restrito a uma atuao judicial, mas est
legitimado a atuar na mediao de conflitos.
De acordo com MPRJ(2011;p.8) As atividades do Ministrio Pblico
incluem a fiscalizao de gestores e prestadores de servios, bem como a
mediao de conflitos entre todas as instncias da sade pblica. E nesta
perspectiva esta instituio tem se configurado em um ator fundamental em
diversos processos de desinstitucionalizao em vrios estados brasileiros. A
presena de um rgo fiscalizador externo, legitimado como instrumento da
sociedade civil e com poderes para convocar a responsabilidade gestores
pblicos, empresrios da sade e at mesmo personagens do legislativo tem
transformado, em muitas localidades, a correlao de foras na busca de uma
reorientao do modelo assistencial em sade mental.Por estar envolvido na
202
garantia dos direitos dos usurios do SUS em todas as instncias, tem sido
utilizado pela populao em geral da mesma forma que pelos gestores pblicos
como estratgia de conquista ou sustentabilidade de polticas sociais.
No caso de Paracambi, a presena estreita do Ministrio Pblico
convocou as trs esferas de governo para assumirem a responsabilidade do
quadro de precariedade da CSDE-Pbi envolvendo-os na estruturao de
estratgias consistentes para efetivar a desinstitucionalizao da clientela de
longa permanncia internada na instituio.
Estes dois fatores desencadearam uma srie de intervenes por parte
da Secretaria Estadual de Sade do RJ que inicialmente publica um decreto
com a proibio de novas internaes na CSDE-Pbi e inicia o censo clnico e
psicossocial, que ocorre nos meses de novembro e dezembro de 2000. O
Censo se configurou uma ferramenta clnica e de gesto j que permitiu um
mapeamento das condies dos internos ao mesmo tempo em que estabelece
um mapa epidemiolgico com o quadro psicossocial da clientela. Esta ao foi
realizada com investimento financeiro do governo federal e executada por uma
equipe de 10 profissionais por dia, dividido em duplas de mdicos e no
mdicos cuja funo era o preenchimento de um questionrio semiestruturado
e realizar um exame clnico-psiquitrico, alm de uma entrevista com os
pacientes internados. Esta ao acontecia durante os sete dias da semana e
ao final foi recenseadoum totalde 1.494 pacientes internados (GOMES et al,
2002). O Censo foi o primeiro passo para a estruturao do plano de
reorientao da assistncia psiquitrica na Casa de Sade Dr. Eiras.
203
No contexto deste processo, apesar da forte presena do estado, no

havia mecanismo que garantisse o cuidado da clientela internada ou pudesse
coibir atitudes de retaliao por parte da instituio que acarretassem prejuzo
a estes. Assim, criada a Comisso de Acompanhamento Tcnico (CAT) que
passa a realizar um monitoramento das aes tcnico assistenciais da
instituio alm do preparo da reinsero psicossocial dos internos em parceria
com diversos municpios do Estado do Rio de Janeiro (GULJOR & VIDAL,
2006). Neste perodo, que pode ser denominado de interveno branca, as
aes da Assessoria Estadual de Sade Mental fortaleciam a construo de
um colegiado de gestores municipais e a capacitao destes, o que culminou
com a potencializao de Programas de Sade Mental na maioria dos
municpios do Estado.
A estratgia se constituiu na organizao de um grupo de 08
profissionais da rea de sade mental (G8) com a finalidade de realizar
superviso tcnica aos programas e servios municipais. Outra meta era
potencializar a articulao poltica entre os coordenadores municipais de sade
mental, secretrios de sade, prefeitos e a Assessoria de Sade Mental. Cabe
resgatar que esta instituio constituiu por dcadas o local para transferncia
de pacientes fora de possibilidades teraputicas adotado por diversas
instituies psiquitricas do estado do Rio de Janeiro e tambm como moradia
definitiva para portadores de deficincia mental que completavam a maioridade
da antiga Funabem. Deste modo, a populao internada era oriunda de grande
parte dos municpios do estado do Rio de Janeiro, principalmente da capital e
204
baixada fluminense. De moradores locais havia apenas um nmero inferior a

cinquenta pacientes.
O trabalho do G8 associado participao estreita do secretrio
estadual de sade nas pactuaes na comisso intergestora estadual
bipartite73 consolidaram articulaes polticas para a estruturao de redes de
sade mental na maioria dos municpios que permitiria a desinstitucionalizao
da clientela da CSDE-Pbi.
Uma srie de resolues e portarias teve curso nesta primeira fase do
processo de desinstitucionalizao e contemplava sua dimenso tcnicoassistencial. A publicao da CIB-RJ n. 54 em 14 de maro de 2000 (BRASIL,
2004),que aprovava o programa de implantao de servios residenciais
teraputicos para pacientes psiquitricos de longa permanncia primeira etapa,
significava a possibilidade de realocao de recursos de financiamento das
AIHs tipo 5 do sistema hospitalar para as aes extra-hospitalares em sade
mental. O valor pago pelas internaes acompanharia o paciente em sua
reinsero no municpio de origem. Esta medida estava voltada a custear a
implantao dos servios residenciais teraputicos nos municpios de origem,
bem como a construo dos Centros de Ateno Psicossocial.
Outra interveno foi a criao de uma enfermaria de crise no Instituto
Nise da Silveira no municpio do Rio de Janeiro. Esta unidade seria a referncia
para internaes psiquitrica da clientela da Baixada Fluminense e tambm
73
A bipartite um espao institucional de pactuaes das polticas pblicas de sade que

rene todos os secretrios municipais de sade regularmente e presidida pelo secretrio
estadual de sade.
205
funcionaria como dispositivo de transio entre a Casa de Sade Dr. Eiras Pbi
e a reinsero territorial desta. Durante o perodo da interveno branca, a
equipe de acompanhamento tcnico (CAT) juntamente com o municpio de
Paracambi mantinha um monitoramento da clientela internada, evitando as
altas irresponsveis por parte da instituio.
A presena da equipe do estado e a superviso hospitalar municipal no
garantiam uma conduo da internao voltada para a reinsero no territrio
j que os profissionais assistentes eram submetidos direo clnica ainda sob
gesto privada. No entanto, era possvel realizar uma abordagem das famlias
e dos prprios pacientes em parceria com os municpios. As normativas
estaduais garantiram a presena da equipe da CAT com sede no interior da
instituio, infraestrutura de transporte e telefone. Com o mapeamento do
censo e o plano de reorientao tinha-se um panorama dos municpios e da
clientela internada, bem como um detalhamento do suporte familiar e das
necessidades de cuidado. Estes instrumentos permitiram que muitas altas
ocorressem. Estas eram obtidas a partir do convencimento dos profissionais
assistentes, por solicitao da famlia que havia sido abordada no trabalho
CAT/municpio de origem ou mesmo pela interveno da superviso hospitalar
que sob termo de responsabilizao definia que no seria mais autorizado o
repasse de recurso para a manuteno especfica daquela internao.
Outra forma de alta acontecia com os pacientes que precisavam de
atendimento de clnica mdica ou cirrgica mais complexo e deste modo era
necessria a sua transferncia para um hospital geral. Estes usurios eram
acompanhados na reinsero familiar ou reinternados nos dispositivos de
206
internao de apoio (enfermaria de crise no Instituto Nise da Silveira ou no Polo

de Sade Mental) at que pudesse ser inserido no territrio de origem. Durante
este perodo de 2000 a 2003 foram estruturados servios de sade mental
em toda a regio da Baixada Fluminense e em alguns municpios foi criada
uma porta de entrada. O programa nacional de avaliao dos hospitais no setor
psiquiatria neste perodo aconteceu por dois anos de forma regular. Como
consequncia foram descredenciados alguns hospitais psiquitricosna Baixada
Fluminense e no municpio do Rio de Janeiro e outros foram convocados a
implantar mudanas na assistncia para evitar tal medida. Deste modo, a
induo de uma poltica de sade mental que privilegiasse a cobertura
assistencial no territrio, a estruturao de um suporte a crise resolutivo e na
lgica das diretrizes da Reforma Psiquitrica foi pautado na ordem do dia.
207
CAPTULO IX
A DESISTITUCIONALIZAO E A INTERVENO NA CASA DE SADE DR.

EIRAS
9.1.
A reorientao do modelo em Paracambi
No ano 2000, a mudana da gesto com as eleies municipais

reconfigura o cenrio poltico local. criado e credenciado um Centro de
Ateno Psicossocial I (2001), duas Residncias Teraputicas (2002), alm de
reestruturado o Polo de Sade Mental porta de entrada do sistema municipal
de Sade Mental e setor de triagem para emisso de laudos para emisso de
AIHs. O Polo constitui uma emergncia psiquitrica, ambulatrio e enfermaria
psiquitrica em hospital geral. A superviso hospitalar das clnicas conveniadas
passa a ter um acompanhamento mais estreito com a nomeao de uma
equipe de superviso, ampliando o que antes era funo de um nico
profissional. Esta equipe municipal contava com o apoio direto da assessoria
estadual de sade mental e de uma promotora pblica responsvel pela ao
civil na poca.
No incio de 2002, Paracambi novamente habilitado como gestor pleno
do Sistema a partir do compromisso com as aes da Secretaria de Sade do
Estado do Rio de Janeiro na CSDE-Pbi passando a atuar em parceria com a
208
Assessoria de Sade Mental (ASM-RJ) no processo de acompanhamento

tcnico. A Secretaria Municipal de Sade, em fevereiro de 2003 (SMS-PBI,
2003b),por meio de sua assessoria tcnica em sade mental, elabora o projeto
de desinstitucionalizao e acompanhamento tcnico da CSDE-Pbi com vista
ao financiamento das aes de desinstitucionalizao dos internos da
instituio. Este era voltados o para o aporte dos recursos humanos que
estariam envolvidos no trabalho clnico e na articulao poltica para a
construo de redes territoriais em todos municpios envolvidos.
Este projeto partia do pressuposto de que o municpio de Paracambi no
reunia condies para financiar com recursos prprios o nmero de
profissionais necessrios. Ao ser apresentado ao Ministrio da Sade
contabilizava a contratao de 26 profissionais especialistas em sade mental
entre mdicos e no mdicos e material permanente como viatura para
transporte, alm da contrapartida municipal (op. cit., 2003b). O financiamento
das aes propostas permitiu a sustentao do trabalho institucional durante o
perodo inicial da interveno, com adequaes do montante a ser destinado,
fruto das negociaes realizadas.
9.2. O Sistema de Sade Local
As transformaes na sade no se restringiram ao subsetor sade

mental, mas na percepo do gestor de ento, Paracambi era o reflexo de um
abandono na sade como um todo. A cidade ocupava em 2000 o ltimo lugar
em cobertura vacinal do estado, as unidades de ateno bsica eram precrias
209
e em nmero insuficiente para cobertura universal populao, a assistncia

farmacutica contemplava um insignificante quantitativo de medicamentos e
com suprimento irregular. A assistncia hospitalar contava com um nico
hospital geral de pequeno porte pblico prprio, com poucos recursos 74 para a
oferta de cuidado em sade. A principal natureza dos hospitais era de privados
conveniados, com uma importante distoro no quadro de morbidade
registrada (SMS-PBI, 2003a).
Segundo um entrevistado que ocupou a gesto municipal, a sade
pblica como um todo foi alvo de uma mudana de referencial, ou seja, a
prioridade passa a ser dada para a ateno bsica:
Primeiro ns fizemos um trabalho na Sade Pblica do municpio

muito bacana, muito bonito, eu diria e eu acho que a Sade Mental s
vem coroar essa base, n, o reconhecimento do trabalho que ns
fizemos naquele perodo l na rea da Sade Mental, eu digo coroar,
porque ns pegamos nove postos de sade, e s 4 funcionavam.
Deixamos 21 postos de sade funcionando com clnico, pediatra,
ginecologista, dentista. Pra voc ter uma ideia, pra cada 100 crianas
que precisavam de vacina no ano 2000 somente 56 por cento ou
ento 56 crianas foram vacinadas, por exemplo, a poliomielite, na
rea rural, no foi dada no ano 2000.[...]. No se fazia pr-natal. A
mamografia tinha fila de um ano e seis meses e ns compramos o
equipamento e agora se faz em 24 horas. Dentista no PSF ns
implantamos em 2001 pra 2002. Todos os postos de sade que ns
fomos abrindo, ns fomos botando dentistas e o Ministrio da Sade
s reconheceu em 2003 ou se no me engano em 2004 o dentista no
PSF e ns j tnhamos. Ento ns fizemos um trabalho de
levantamento epidemiolgico na cidade j no ano de 2001. Em 2000
ns fomos o pior ndice de cobertura vacinal dos 92 municpios e em
2001 ficamos entre os 5 melhores. Descentralizamos a vacina, era
um nico local que se vacinava no municpio e contratamos recursos
humanos, compramos geladeira ento isso s um exemplo.
Descentralizamos mesmo. Isso ns fizemos em 2001, campanha pra
identificar hipertensos e diabticos. Ns dispensvamos at 2008,114
tipos diferentes de remdios na rede municipal, 114 tipos quando a
pactuao do Ministrio da Sade so 46. Ento s pra pontuar, n
na questo da sade como um todo, a ateno bsica do municpio,
74
No discurso dos muncipes, o servio de ambulncia era o mais utilizado para a remoo de
pacientes para unidades em outros municpios.
210
saiu de duzentos e noventa e um mil procedimentos no SUS,

Ministrio da sade pra um milho e duzentos mil procedimentos com
o mesmo recurso que se recebia do Fundo Municipal de Sade, s
que ns invertemos a curva, se voc pega 2001 e compara at
2006/2007, voc vai ver que os primeiros anos de 2001 e 2002 a
curva pra procedimento privado e procedimento pblico elas se
cruzam verticalmente um descendo e outro subindo.(entrevistado W)
Neste depoimento o entrevistado retrata o quadro da sade pblica no

perodo inicial onde o municpio ainda se encontrava na condio de pleno da
ateno bsica aps a desabilitao em 2000. O arcabouo que possibilitou a
construo da rede de sade mental durante o processo de interveno (a
interveno branca e a interveno oficial) esteve diretamente ligado
transformao do sistema de sade local a partir da ruptura com a lgica
hospitalocntrica do perodo anterior. De acordo com este depoimento a
configurao do sistema de sade local refletia procedimentos escassos na
promoo da sade e a preveno no era uma rea de investimento da
gesto com procedimentos majoritariamente hospitalares. As distores no
quadro de morbidade tambm ratificam esta anlise, como pode ser observado
nas tabelas abaixo.
Quadro 6: Tipo de internao por especialidade (ano referncia 2002)
Tipo de internao
N internaes
Psiquitrica
19.115
60%
Outras especialidades
12.802
40%
Total
31.917
100%
* Dados do Diagnstico de Sade SMS-PBI (apresentado Jan./2003)
Quadro 7: Internaes Hospitalares por causa (ano referncia 2002)

CID 10
TOTAL
211
TOTAL
31.917
100%
V. Transtornos Mentais e Comportamentais.
19.115
59,89%
XV. Gravidez, parto e puerprio
3.724
11,67%
X.Doenas do Aparelho Respiratrio
3.475
10,89%
I.Algumas doenas infecciosas e parasitrias
1.408
4,41%
IX.Doenas do Aparelho Circulatrio
1.234
3,87%
XI. Doenas do Aparelho Digestivo
972
3,05%
XIV. Doenas do aparelho Genito-urinrio
813
2,55%
IV. Doenas Endcrinas, nutricionais e Metablicas
385
1,21%
Outros
791
2,48%
* Dados do Diagnstico de Sade. SMS-PBI (apresentado Jan./2003)
As internaes psiquitricas ocupavam o primeiro lugar por tipo de

internao por especialidade no municpio, principalmente devido ao grande
nmero de internos na CSDE-Pbi. Da mesma forma, por grupo diagnstico, os
transtornos mentais e comportamentais lideravam o ranking de causas de
internao superando as doenas do aparelho respiratrio e causas
relacionadas gravidez, parto e puerprio.
As aes eram prioritariamente curativas e a rede hospitalar privada no
era submetida a um ordenamento pelo poder pblico, j que no existia um
setor de controle e avaliao estruturado. No existiam dados epidemiolgicos
ou plano municipal de sade, sendo a compra de servios desordenada e a
partir da oferta disponvel, no contemplando as reais necessidades da
populao. O retrato da sade em Paracambi tinha reflexos no subsetor sade
mental. Este consumia 17% dos recursos gastos em sade mental em todo o
212
estado do Rio de Janeiro, sendo o segundo em gastos com internaes no

estado.
Tabela 3: Municpios que apresentaram os maiores gastos com

psiquiatria 2002
Regies
Municpio
Valor Gasto
Metropolitana
I
Rio de
Janeiro
Paracambi
So
Gonalo
22.241.665,53
%Valor
total
27,5%
13.097.000,43
6.073.814,76
16,21%
7,52%
Centro-Sul
N
Populao
Estabelecimentos
17
5.937.251
02
02
41.328
914.536
Metropolitana
II
Dados SES-RJ: Anlise de Impacto da Poltica de Sade Mental do Estado do rio de
Janeiro. 2003b.
Na tabela acima podemos observar a discrepncia entre o municpio de

Paracambi em 2002 com uma populao de 41.328 habitantes e dois hospitais
psiquitricos, se comparado aos municpios do Rio de Janeiro e So Gonalo.
O primeiro, o mais populoso do estado, com 17 hospitais psiquitricos e o
segundo com o mesmo nmero de hospitais (2), mas com uma populao em
torno de 900 mil habitantes e ocupando o terceiro lugar na porcentagem de
gastos com 7,52%. Tais dados nos permitem perceber que o quantitativo gasto
com internaes em Paracambi contempla um nmero de internaes
psiquitricas apenas justificadas se considerarmos o carter de referncia para
internaes por vrios municpios do estado e tal distoro fruto da inexistncia
de uma planificao regional da assistncia psiquitrica.
213
Um aspecto a ser destacado o percentual destinado cobertura de

internaes no hospital pblico prprio na cidade em comparao aos gastos
com os estabelecimentos de natureza privada, conforme tabela abaixo:
Tabela 4:
Valor de AIH despendido por Estabelecimento e Tipo do Prestador
Estabelecimento
Municipal
Total
CASA DE SAUDE DR EIRAS SA (*)
CASA SAUDE N.S. APARECIDA DE PBI. (*)
HOSPITAL PARACAMBI LTDA
EMPE CS PS PEDIATRICO LTDA. (*)
SMS E BEM ESTAR SOCIAL DE PARACAMBI (*)
Y. A. PENHA E CIA. LTDA. (*)
SERVICOS RAD.PARACAMBI LTDA
LAB ANAL CLIN PASCHOAL MARTINO LTDA
LAB ANAL CLIN DR JOSE LUIZ RIBEIRO
CENTRO PESQ BIOL LAGECLIM LTDA ME
LABORATORIO DE ANAL.GRANDE RIO LTDA
Contratado
971.509,49
971.509,49
-
18.587.358,49
11.997.250,00
2.433.009,09
1.981.811,52
1.139.822,14
846.233,60
58.501,13
58.313,84
48.201,64
17.875,13
6.340,40
Total
19.558.867,98
11.997.250,00
2.433.009,09
1.981.811,52
1.139.822,14
971.509,49
846.233,60
58.501,13
58.313,84
48.201,64
17.875,13
6.340,40
Dados do Diagnstico de sade. SMS-PBI 2003a.
Nesta
tabela
possvel
observar
que
ampla
maioria
dos
procedimentos era oferecida pela rede privada conveniada ao SUS, ou seja,

95%. No hospital municipal eram investidos menos de 5% dos gastos com
estabelecimentos de sade no municpio. O Hospital Municipal Adalberto da
Graa um hospital de nvel secundrio de complexidade. Possui uma
emergncia clnica, enfermarias para internaes clnicas e peditricas (18 e 11
leitos respectivamente), alm de leitos psiquitricos em hospital geral (12
cadastrados), emergncia psiquitrica e ambulatrio de especialidades
%
100,00%
61,34%
12,44%
10,13%
5,83%
4,97%
4,33%
0,30%
0,30%
0,25%
0,09%
0,03%
214
mdicas e odontologia. Dentre os servios oferece fisioterapia, radiologia,

ultrassonografia, endoscopia, hemoterapia e laboratrio de anlises clnicas.
Assumiu esta configurao aps 2004 quando progressivamente alguns
procedimentos foram incorporados rede publica de sade (SES-RJ/CNES,
2012).
O diagnstico em sade apresentado em janeiro de 2003 destinava-se a
subsidiar a elaborao de um plano municipal de sade necessrio para o
cumprimento das exigncias da habilitao da gesto plena do sistema de
sade qual o municpio havia recuperado no ano anterior. Neste sentido,
buscava oferecer elementos para o planejamento das aes ao mapear o
quadro de sade local. Outro aspecto destacado o paralelo entre as
caractersticas do subsistema de sade mental e da sade geral j observadas
no censo clnico psicossocial da CSDE-Pbi. No quadro de internaes por
municpio de residncia, o maior quantitativo de internaes referia-se a outros
municpios e Paracambi comparecia com apenas 21,18% das internaes. O
quadro abaixo permite uma visualizao desta relao:
Quadro 8: Internaes psiquitricas por Municpio de Residncia
Municpio Residncia
Total
N Internaes
31.917
100,00%
Paracam bi
6.761
21,18%
Nova Iguacu
5.634
17,65%
Rio de Janeiro
4.719
14,79%
Seropedica
3.639
11,40%
Japeri
2.566
8,04%
Duque De Caxias
1.407
4,41%
Queim ados
1.393
4,36%
Barra Do Pirai
1.225
3,84%
Nilopolis
967
3,03%
Sao Joao De Meriti
958
3,00%
Belford Roxo
793
2,48%
Itaguai
782
2,45%
Petropolis
269
0,84%
Outros Municpios
804
2,52%
215
Diagnstico de sade municipal (SMS-Pbi, 2003a)
Os dados apresentados acima reforam a assertiva de que as

transformaes no subsetor sade mental no podem ser implantadas de
forma isolada dos investimentos na sade em geral.A compreenso de que a
Reforma Psiquitrica brasileira est diretamente relacionada ao processo da
Reforma Sanitria iniciado na dcada de 1970, localiza a discusso atual sobre
as transformaes na assistncia em sade mental como interdependente da
reorientao da lgica da sade geral. Ou seja, o preceito constitucional da
sade como direito de todos e dever do Estado pressupe a rigorosa
implantao das diretrizes do SUS nas quais a universalidade, integralidade,
equidade, descentralizao e controle social so categorias norteadoras
seminais.
Desta forma, ao pensarmos a desinstitucionalizao dos internos da
CSDE-Pbi, estamos falando de uma parcela da populao abandonada
margem da sociedade e com necessidades bsicas de cuidado e cidadania. A
integralidade se coloca deste modo como uma imagem-objetivo a ser
alcanada. Segundo SILVAet al., 2003: Universalidade, integralidade e
equidade da ateno sade constituem, pois, a finalidade tico-poltica do
sistema de sade expressa em contribuio para a melhoria das condies de
sade e vida da populao brasileira. Neste sentido, os avanos no processo
de desinstitucionalizao precisariam estar intrinsecamente imbricados na
216
condio do municpio em construir um sistema de sade pautado nestes

princpios.
O quadro assistencial no municpio de Paracambi refletia uma
concepo de sade distanciada do modelo universalista e integral e deste
modo se apresentava o subsetor sade mental. Ao mesmo tempo, os dados
acima apontam uma fragilidade do papel estadual na induo de polticas bem
como em sua regulao no mbito local e regional durante o perodo anterior a
2001. O quantitativo de internaes de outros municpios, no apenas nos
hospitais psiquitricos, mas tambm na rede hospitalar de Paracambi, reflete a
precariedade dos sistemas de sade nos municpios do entorno desta cidade.
A migrao das populaes em busca de assistncia uma constante
no quadro da sade e reflete o desinvestimento dos gestores nesta rea.
possvel observar que os municpios que realizam significativo nmero de
internaes na cidade no se restringem aos de pequeno porte e o somatrio
de internaes desta populao migrante atinge 78% das internaes
realizadas na rede hospitalar da cidade. Assim, a ausncia de uma planificao
da rede de sade regional era um dos principais impasses para a efetividade
do processo de interveno e a estruturao da mesma o primeiro passo a ser
dado.
Apesar de investimentos polticos iniciais na estruturao de consrcios
regionais de sade pela secretaria estadual de planejamento do Rio de Janeiro
o subsetor sade mental se manteve a margem das discusses da sade geral
na maioria dos municpios do estado at que a poltica focalizada no
217
fechamento da Casa de Sade Dr. Eiras-Pbi induziu estas transformaes.

Entre as estratgias, a ao do Ministrio Pblico refletia uma compreenso
deste quadro de precariedade. O entrevistado A traduz esta compreenso em
relao ao subsetor sade mental afirmando:
[...] a partir do momento que voc tem um CAPS sucateado, que voc
no tem RT pra absorver aqueles que no tm mais referncia
familiar, isso tudo impede a desospitalizao, impede toda a
construo, ento o grande trabalho, o desafio do MP obrigar hoje
os municpios a terem rede, esse o grande foco que a gente tem
que ter, isso que os promotores com atribuio tm que entender
que a gente tem que obrigar os municpios a criarem redes, a gente
tem que ter um CAPS eficiente, tem que ter RT, tem que ter vaga pra
receber esses pacientes [...].
Na cidade de Paracambi houve avanos e uma mudana na prioridade

dos investimentos em sade que permitiram uma reconfigurao da rede de
sade na cidade e neste bojo no subsetor sade mental. Sendo assim, o
investimento em sade mental se desenvolveu em consonncia com a
ampliao dos investimentos na sade pblica como um todo. Entre 2000 e
2003, houve uma ampliao da produo em sade mental que pode ser
percebida nos dados sobre os repasses financeiros por produo da rede
extra-hospitalar. O municpio segundo dados da SES-RJ, entre janeiro e
setembro75 de 2003, era o segundo entre os municpios do estado, figurando
atrs apenas do municpio do Rio de Janeiro conforme tabela abaixo:
TETO FINANCEIRO, PRODUO E REPASSE DE VERBAS
75
A ampliao da rede de sade mental de forma acelerada no ano anterior efetivao da

interveno oficial.
218
Municpio
TOTAL
Teto
4.137.300,00
Barra do Pira
25.200,00
Belford Roxo
94.500,00
Bom Jesus do Itabapoana
275.400,00
Carmo
186.300,00
Cordeiro
12.600,00
Duque de Caxias
132.300,00
Guapimirim
12.600,00
Itagua
63.000,00
Itaocara
135.000,00
Japeri
69.300,00
Mendes
135.000,00
Nilpolis
56.700,00
Niteri
25.200,00
Nova Iguau
277.200,00
Paracambi
296.100,00
Paraba do Sul
56.700,00
Parati
25.200,00
Petrpolis
144.900,00
Pinheiral
21.600,00
Queimados
201.600,00
Quissam
44.100,00
219
Rio de Janeiro
1.281.600,00
Santo Antnio de Pdua
135.000,00
So Joo de Meriti
189.000,00
Seropdica
81.900,00
Sumidouro
90.000,00
Volta Redonda
69.300,00
Tabela3: Teto Ateno Psicossocial Extra-Hospitalar. PerodoJan-Set/2003
9.3. A reestruturao da rede de sade mental
A teia de cuidado em sade mental vinha sendo desenvolvida na

baixada fluminense e municpios do entorno. Em Paracambi, o perodo da
interveno branca foi um momento de construo de um arcabouo de
dispositivos que permitiria a desinstitucionalizao nos internos da CSDE-Pbi,
mas tambm a desinstitucionalizao da cidade. Uma srie de intervenes na
cultura local como bloco de carnaval, rdio comunitria e um projeto de
exibio de cinema na principal praa da cidade buscava aproximar dos
moradores os internos da CSDE-Pbi. Ao mesmo tempo em que no mbito
estadual era priorizada a capacitao de recursos humanos por meio de cursos
de gestores e ps-graduao em sade mental para profissionais de servios
em parceria com a Universidade Federal do Rio de Janeiro/IPUB, o Ministrio
da Sade promovia uma consultoria tcnica ao municpio de Paracambi. Esta,
com carter tcnico institucional, foi realizada no perodo 2003/2004 pelo
consultor em residncias teraputicas do Ministrio da Sade. Estratgias de
220
formao e qualificao de profissionais e gestores permearam todo o

processo.
A dinmica da consultoria se dava atravs de encontros peridicos com
os gestores do programa de sade mental alm da elaborao do
planejamento estratgico com vistas a elaborao da agenda de intervenes.
Figura 8: Oficina de planejamento. Janeiro 2004 participantes colegiado de gestores de

Paracambi, consultor do Ministrio da Sade, Coordenadora Estadual de Sade Mental. Fonte:
Arquivo pessoal
A gesto do subsetor de sade mental se constitua de forma colegiada

por meio do colegiado de gestores. Assim, alm das reunies de equipe
especficas de cada dispositivo, os coordenadores e supervisores tcnicos
realizavam uma reunio semanal da qual participavam: o coordenador do
programa, a supervisora tcnica do programa, o coordenador das residncias
teraputicas, o coordenador das casas de passagem, o coordenador do CAPS,
o supervisor do CAPS e o coordenador do polo de sade mental. Nesse frum
eram debatidos os impasses, elaborados os planos de ao, alm de ser um
221
espao de elaborao terica do processo. A necessidade de agilidade das

respostas s situaes de conflito demandava um dispositivo deliberativo no
qual fosse possvel mapear o andamento do processo em curso de forma
imediata.
As questes que eram impostas pela realidade de uma cidade
manicomializada, as diferenas de perspectivas das trs esferas de governo
com responsabilidades a serem assumidas se somavam complexidade da
interveno junto aos usurios internados na CSDE-Pbi e queles recmdesospitalizados com suas distintas formas de reinsero territorial. O
colegiado de gestores cumpria a funo de democratizar as decises ao
mesmo tempo em que tornava menos rida para as lideranas do programa de
sade mental a sustentao de uma direo clnico-poltica. Este colegiado
desempenhou um papel determinante na estruturao do programa de sade
mental local que se preparava para assumir o desafio de desinstitucionalizar e
posteriormente garantir este processo de mais de mil usurios.
O plano emergencial de reorientao da assistncia aos internos da
casa de sade Dr. Eiras, elaborado em 2000 pela Secretaria Estadual de
Sade, e o plano estadual de sade mental apresentavam-se como estratgia
de interveno a estruturao de servios residenciais teraputicos em
diversos municpios do estado do Rio de Janeiro, alm da construo de
Centros de Ateno Psicossocial.76 De acordo com estes, o municpio de
76
O Plano de Reinsero Psicossocial dos pacientes internados na Casa de Sade Dr. Eiras
Paracambi (SES-RJ, 2000) previa a implantao de 08 Centros de Ateno Psicossocial, 45
222
Paracambi deveria estruturar 28 Servios Residenciais Teraputicos de

cuidados intensivos e 02 Servios residenciais teraputicos.
A cidade de pequeno porte deparou-se com uma problemtica comum
aos processos de fechamento de macro instituies, qual seja o quantitativo de
ex-internos que seriam assumidos como responsabilidade do municpio e
aqueles que seriam reterritorializados nos municpios de origem. A origem dos
usurios no era uma definio simples, visto que, como observado no censo,
uma parcela significativa no possua suporte familiar.Outra de dimenso
semelhante era advinda de instituies diversas cujo fechamento se desdobrou
na transinstitucionalizao para a CSDE-Pbi. Na realidade objetiva, apenas 39
internos eram moradores da cidade e, no momento da interveno oficial em
2004, nenhum destes encontrava-se internado na CSDE-Pbi.
Os maiores quantitativos de internos eram originrios do municpio do
Rio de Janeiro (23,9%) e de Nova Iguau (21,9%). Do total de internos, 42%
haviam perdido os vnculos referenciais de moradia e no possuam lugar fora
do hospital onde pudessem residir. Alm disto, 80% poderiam ser considerados
moradores do hospital pelo tempo de permanncia superior a dois anos ou
teriam sido transferidos de outras instituies (transinstitucionalizao) e
contabilizavam perodo igual ou superior a 24 meses. (GOMES, et. al, 2002).
Servios Residenciais teraputicos e 90 Servios Residenciais teraputicos de cuidados

intensivos em 12 municpios envolvidos nas aes. Estes valores seriam repassados como
recursos oramentrios extra-teto para estas localidades. O documento destaca que o valor
necessrio na poca para a construo de todos estes dispositivos corresponderia ao
pagamento de quatro meses e meio dos valores em AIHs pagos mensalmente CSDE-Pbi.
223
Entre referncias de origem precrias, dificuldade de implantao de

dispositivos residenciais de suporte em muitos municpios envolvidos, a
clientela internada necessitava de uma referncia de reinsero para que seu
projeto teraputico tivesse desdobramentos. Definir o nmero de usurios que
ficaria no municpio era fundamental para o planejamento da rede municipal,
pois implicava um nmero significativo de dispositivos residenciais e, como
consequncia,
recursos
humanos
qualificados.
As
duas
residncias
teraputicas inauguradas eram insuficientes mesmo para a clientela da cidade.

Esta definio exigiu novas pactuaes com os nveis federal e estadual, alm
da articulao com os demais municpios.
Neste processo de pactuao com a Secretaria Estadual de Sade,
Ministrio da Sade e coordenaes de sade mental municipais foi
elaboradauma configurao de dispositivos pautada em uma direo clnica
que considerava um processo de reterritorializao. Este inclua o trabalho de
adaptao a uma nova lgica de cuidado com dispositivos de transio.
Foram estruturados servios residenciais teraputicos dos quais 22 eram
de permanncia definitiva e 10, denominados casas de passagem, tinham o
carter de transitoriedade. Seriam espaos utilizados para um primeiro
momento de sada da instituio e onde as equipes de outros municpios iriam
atuar em conjunto com a equipe municipal com vistas a gradual insero dos
ento moradores (ex-internos) nos municpios onde residiam antes da
internao. Nas casas de passagem seriam mantidos oitenta ex-internos que
ao completarem o processo dariam lugar a novos moradores.
224
Os internos oriundos do prprio municpio que pudessem retornar para a

famlia seriam inseridos nas residncias teraputicas definitivas e alguns foram
transinstitucionalizados para o Hospital Paracambi. Estes apresentavam
quadros clnicos mais complexos e o grau de intensidade do suporte nas casas
no seria suficiente para sua insero. O CAPS Vila Esperana tambm seria
utilizado como dispositivo de transio. Alguns internos da CSDE-Pbi
passariam a frequentar este dispositivo a partir de um projeto teraputico
individualizado e desenvolvido em conjunto com a equipe da instituio.
Ressalte-se que este planejamento s poderia ser levado a frente se houvesse
uma ingerncia do poder pblico sobre a circulao dos internos da instituio.
Assim, se configurava de forma mais concreta a meta de interveno oficial.
225
9.4. A interveno oficial: configuraes e estratgias
Figura 9:Quebra simblica dos muros da CSDE-PBI 18 de junho 2004 (CN notcias-2004)
A interveno oficial ocorreu em 18 de junho de 2004, aps longo

processo de negociao para um acordo entre as trs esferas que tinham
avaliaes distintas do momento em que deveria ser implantada. Como
podemos verificar nos discursos de atores da gesto, a questo da
governabilidade cumpriu um papel fundamental:
[...] a partir de 2003 a gente tecnicamente j tinha condies de fazer

uma interveno, e eu digo politicamente tambm, pensando na
Eiras, mas a gente no conseguiu bancar politicamente isso, nem na
instncia municipal e preciso entender o porqu. O prefeito
argumentava do passivo, que era uma conta absurda que estouraria,
e a partir de um determinado momento foram deixando a Casa de
Sade, entendendo que isso a ningum queria mexer e o Ministrio
no se posicionava, e a gente segue, depois de 2002 at 2004, muito
226
sozinho nessa ao, estado e municpio...Estado ocupando muito,

investindo muito em recurso e o municpio no mbito do que ele tinha
que fazer mesmo, do atributo de montar sua rede, de construir sua
rede de ateno psicossocial.(Entrevistado Z)
[...] Em relao interveno na prpria Casa de Sade, ns ficamos

8 meses discutindo essa interveno, com o Ministrio da Sade e
com a Secretaria de Estado da sade. Por parte do Estado, muito do
que a gente discutiu, mesmo com a equipe estadual, mas no
dependia s da equipe, dependia tambm do gestor na ocasio, da
secretaria (estadual de sade) e do prprio governador... Era a
presso poltica por parte dos antigos proprietrios do hospital. E a
gente teve a determinao de entrar s. Depois tivemos a
solidariedade do Estado e do Governo Federal, mas no primeiro
momento, ns ficamos sete ou oito meses negociando e no
avanvamos, a gente viu a qualidade caindo, viu os pacientes tendo
problemas de desassistncia, de alimentos e da prpria medicao,
a ns entramos.(entrevistado W)
[...] o fato do municpio de Paracambi naquela poca ter gesto plena,

em vez de significar que ele tinha mais autonomia, significava que ele
se subordinava mais ao, digamos, aos interesses do servio privado,
do servio privado de uma forma geral. Ento, eu acho que
progressivamente no processo da Eiras... o que se instituiu depois...
Em 2004 que se instituiu o processo de interveno de fato. Nesse
processo de interveno de fato, a foi um processo que se
estabeleceu pelo mecanismo previsto na lei do SUS de requisio
dos servios. Se estabeleceu uma pactuao dos trs entes de
gesto do SUS pra requisitar o servio e designar o gestor municipal
como interventor. Foi necessrio a sim, com aintermediao do
Estado, nesse caso como depoimento a participao do Estado foi
absolutamente essencial, da gesto estadual[...], era necessrio um
gestor estadual que participasse da construo desse mecanismo de
interveno pra que ai se pudesse com o aval do Estado e do
governo Federal, do Ministrio da Sade, dar poder ao municpio, pra
de fato conduzir a interveno da Eiras.(Entrevistado K)
A complexidade de uma interveno em uma instituio privada, mesmo

que integralmente prestadora de servios ao poder pblico, envolve fatores
relacionados a diversas esferas de atuao. Como j discutido anteriormente, a
governabilidade referente ao contexto poltico um destes. No entanto,
formalmente, outras questes de ordem jurdica se apresentam e experincias
anteriores j haviam tido desdobramentos nefastos para os gestores do
processo como o caso de Santos. Para alm de divergncias quanto aos
227
investimentos na ao de interveno de fato, os discursos acima apresentam

facetas a serem consideradas neste processo.
A questo do passivo77 se configurava em um problema jurdico a ser
negociado sob pena de inviabilizao da manuteno da interveno por um
municpio do porte de Paracambi.Outro aspecto referia-se ao apoio da
Secretaria Estadual de Sade e do governo federal que significava
investimentos na sustentabilidade da ao no mbito jurdico-poltico, no
financiamento direto, mas tambm na garantia de recursos humanos
qualificados. A percepo da sociedade local quanto aos objetivos e suas
consequncias tambm significava uma dimenso fundamental visto que
processos desta natureza perduram por longo tempo e o fantasma da
desassistncia e do desemprego sempre um argumento utilizado pelos
opositores destas aes.
Os quatro anos que transcorreram entre as primeiras medidas de
desconstruo deste aparato asilar e a interveno de fato na instituio
poderiam ser analisados como um jogo de xadrez poltico cujo xeque-mate foi
possvel por meio de dispositivos jurdicos, mas principalmente pela estratgia
de utilizao da legislao do SUS em sua potncia de garantia do direito
sade do cidado, sendo de responsabilidade do gestor pblico a qualidade do
servio oferecido (BRASIL, 1996).
77
O passivo dizia respeito s dvidas da instituio com impostos pblicos, direitos trabalhistas
e aes judiciais no Ministrio do Trabalho que acumulam um montante significativo a ser pago
por quem assumisse a responsabilidade pelo gerenciamento da instituio.
228
Figura 10: Entrada do refeitrio de um dos pavilhes.Junho 2004. Fonte: Arquivo pessoal Dra.
Cristina Vidal
Nos meses que antecederam interveno o quantitativo de bitos na

instituio atingia nmeros assustadores. As notcias sobre as condies
clnicas dos pacientes, a precariedade da alimentao e dos medicamentos,
entre outros insumos, legitimou a ao. No relato dos profissionais que
participaram da entrada na CSDE-Pbi nos primeiros dias, a descrio era
semelhante de um campo de concentrao com pessoas famintas,
emagrecidas e maltrapilhas.
[...] tem uma coisa importante que foi o cuidado clinico stricto sensu,
porque o que motivou mesmo a interveno foi a total degradao
que aquele hospcio se encontrava. Porque quando eles viram que
no tinha mais jeito, eles chutaram o balde e s mamaram na teta.
Ento no compravam mais comida. Tinha uma caixa de corao e
uma caixa de salsicha, sendo uma predestinada aos funcionrios, e a
outra predestinada aos pacientes, que eram 952 pacientes. Todos os
229
dias eles tomavam ch de capim-limo noite, de lanche. E a comida

era aquela coisa, o leite era diludo tanto que nos primeiros dias muita
gente teve problema de diarreia. Ai diluiu mais, porque a nutrio
estava tendo esse cuidado... mas entendeu, era porque eles no
estavam acostumados a comer. Ns j separamos brigas por causa
de comida[...](Entrevistado Y)
[...] a populao ate aquele momento no entendia, mas depois do

que foi mostrado do primeiro dia da interveno... Foi a
desassistncia de paciente com 1 metro e 87 centmetros e com 36
quilos, ento era uma imagem de campo de concentrao que a
gente v nos filmes, da guerra, ns vimos l em Paracambi e ns
temos isso filmado, infelizmente. Os pacientes tomavam uma sopa,
comiam um po, um pozinho menor ainda do que eles produziam
sem nada e tinha um ch de capim-limo e de cidreira. (Entrevistado
W)
Como descrito nos relatos, o quadro de desassistncia j estava

anunciado h vrios anos, mas a dificuldade na conduo poltica do processo
postergou a efetiva assuno da gesto pelo poder pblico. importante
lembrar que o incio do processo ocorreu antes da publicao das portarias
norteadoras do cuidado em sade mental nos dias de hoje.78
78
Como exemplo, citamos as Portarias 336/02; 251/02; 1.001/02; 150/03; 2.077/03; 52/04;
53/04 e as Leis federais 10.216/01 e 10.708/03 (BRASIL, 2004).
230
Figura 11: As camas na instituio eram em ladrilho, sem colcho e com argolas para facilitar
a conteno. Fonte: Arquivo pessoal Dra. Cristina Vidal
Figura 12: "Quarto" utilizado pelos internos da instituio. Fonte: Arquivo pessoal Dra. Cristina
Vidal
231
A interveno na Casa de Sade Dr. Eiras teve como peculiaridade a

requisio de servios pelo gestor municipal, mas caracterizando-se como uma
gesto tripartite. Em Paracambi, as negociaes entre as trs esferas de
governo ao mesmo tempo em que postergaram, de certa forma, o tempo do
processo tambm possibilitaram uma gesto compartilhada e,portanto, mais
sustentvel diante das presses sofridas.
O interventor era o municpio, mas o estado e o Governo Federal

participaram permanentemente desse processo, constituram comit
de gesto, constituram formas de conduo do processo,
constituram uma grande equipe, principalmente pelo estado, uma
equipe de conduo desse processo e ai passou a ser um processo
de natureza diversa e a conduo do manejo poltico estava segurado
a partir da, a governabilidade poltica.[...](entrevistado K)
O proprietrio, ou seja, o gestor privado, o proprietrio passou a ter

uma influncia completamente submetida gesto pblica atravs da
interveno. Claro que fazia suas presses, sempre conseguia
audincias, sempre conseguia audincias com os ministros
acompanhados de parlamentares, mas o processo no deixou de
seguir, ou seja, a presso exercida pelo dono da clinica passou a ser
subordinada ao mecanismo tripartite de interveno. A interveno foi
um mecanismo sustentado pelo componente tripartite, o interventor
era o prefeito do municpio de Paracambi, atravs do secretario de
sade, mas era o prefeito, mas a interveno s foi possvel porque a
Secretaria Estadual de Sade e o Ministrio de Sade faziam parte e
houve um documento, um documento assinado pelos 3, pelo ministro,
pelo secretrio e pelo prefeito de interveno por dentro, que no foi
um documento publicado em dirio oficial, mas foi um documento
oficial da interveno, do ato de interveno. (Entrevistado K)
As intervenes em instituies hospitalares psiquitricas no Brasil tm

naturezas diversas. Desde 1989, quando em Santos (em perodo anterior
vigncia da regulamentao do SUS) houve a interveno pelo prefeito
232
municipal na Casa de Sade Anchieta79 o poder pblico se depara com

situaes nas quais a degradao da assistncia de tal dimenso que no h
condies de manter a instituio como prestadora de servios do sistema
pblico de sade. Aps a implantao do programa nacional de avaliao dos
servios hospitalares verso psiquiatria Portaria 251/2002 entre 2002 e
2009, 29 hospitais foram indicados para o descredenciamento e seguiram-se
formas distintas de efetivar o fechamento dos leitos e desinstitucionalizao
dos internos.
As formas de interveno, de acordo com a conjuntura local assumem
caractersticas singulares. Em alguns casos foi possvel uma articulao com o
gestor local. No caso de Paracambi, esta inaugurou a configurao tripartite
com uma gesto colegiada do processo nos primeiros anos. A requisio de
servios respaldada pelas trs esferas de governo conferiu potncia e
sustentabilidade ao ato. No houve impedimentos judiciais para que a
interveno tivesse seu curso, como j havia ocorrido em Montes Claros/MG e
Camaragibe/PE (BRASIL, 2007). O desenho jurdico da interveno em
Paracambi constituiu um modelo para outras aes de interveno em
hospitais psiquitricos no pas.
[...] E a partir da, esse ato de interveno de Paracambi influenciou

processo semelhante em outros hospitais, em outros hospitais que
necessitavam de medidas drsticas assim tambm. Ento outras
intervenes que fizeram no Brasil com esse mecanismo de, uma
pactuao tripartite formalizada com acompanhamento e a anuncia
do Ministrio Pblico, da justia, enfim formalizado. E nem sempre a
79
Hospital Psiquitrico com 250 leitos cadastrados e poca da interveno, abrigando em

torno de quinhentas pessoas.(Ver mais em NICCIO, 1994; GULJOR,2003).
233
justia concordou com esse processo. Em alguns lugares, por

exemplo, Camaragibe, a justia negou ao Ministrio da Sade, junto
com a gesto estadual. A prerrogativa de intervir, teve que ser
negociada, no houve interveno. Outro lugar que a justia
sustentou a interveno por exemplo no hospital de Campina Grande
e vrios outros. Quando o hospital era de gesto estadual ai o
processo de interveno se tornava uma pactuao entre o gestor
federal e o gestor estadual, um exemplo, Feira de Santana, na Bahia.
Ento teve todo um processo, que foi um processo , no vou dizer
que ele foi inaugurado pela Eiras, mas a Eiras como era um caso
mais difcil, era um caso mais encrencado, mais complexo a soluo
poltica que se construiu em 2003 e 2004, no era soluo de retirada
da gesto plena, a construo do processo de interveno foi til pra
ajudar na formulao de intervenes, claro que em contexto
diferente, em processos diferentes, mas foi um exemplo til de modo
de fazer, de solucionar esses impactos de gesto e
governabilidade.(Entrevistado K)
A partir da resoluo do aspecto formal do controle da gesto desta

instituio, o que se seguiu foi a estruturao de um desenho de
desinstitucionalizao que contemplasse a desconstruo de uma macroinstituio, que aps quatro anos do incio das aes ainda reunia 952
pacientes. O trabalho realizado pela comisso de acompanhamento tcnico e
pela equipe de superviso hospitalar entre 2000 e 2004 possibilitou a sada de
542 pessoas, contabilizando retornos famlia, insero em servios
residenciais teraputicos, transinstitucionalizaes para hospitais psiquitricos,
transferncias para hospitais gerais e bitos (SES-RJ,2003b; SMS-PBI;2003b).
No entanto, a partir do primeiro semestre de 2004 estas aes apresentavam
sinais de esgotamento no que se refere s altas realizadas. Na avaliao do
entrevistado Z:
[...] eu acho que esse tempo de 2004 em diante, que eu no sei se

botaria a de 2004 at 2008, 2009, que eu percebo assim, a
interveno do Ministrio da Sade foi fundamental, se no houvesse
dinheiro do Ministrio da Sade, toda essa ao que foi potente na
primeira leva, se ela continuasse mais seis anos, ela ia desqualificar
por completo o que foi feito anteriormente no municpio, nem o
municpio nem o estado eles tinham um conjunto de ferramentas
234
tcnicas e polticas pra seguir com xito nessa ao dali pra frente
[...].
A entrada na instituio inaugura um novo momento no processo de

desinstitucionalizao seja no interior do manicmio, seja na cidade.Entre as
questes polticas, financeiras e jurdicas que se apresentam gesto tripartite,
a nova configurao demanda um desenho clnico-institucional a ser construdo
a partir do olhar destas equipes sobre a complexidade do processo em curso.
As dimenses da desinstitucionalizao se impem como diretriz de atuao
nem sempre identificadas pelos atores envolvidos.
Neste momento um aspecto conceitual desta desconstruo se coloca.
Para que fosse possvel sustentar um processo cuidadoso de reterritorializao
era determinante garantir a qualidade da assistncia dispensada e a
sobrevivncia da populao internada. Assim, eram necessrios investimentos
de infraestrutura e recursos humanos para um trabalho no cotidiano do
manicmio voltado para o seu fechamento.
Entretanto, como estruturar tal desenho diante de uma realidade local
imersa em uma cultura manicomial e com o fantasma do desemprego to
presente na histria da cidade e da prpria psiquiatria em Paracambi, sem ser
capturado pela perpetuao da instituio? Como sustentar o processo de
fechamento sem cair na armadilha da humanizao da instituio como fim em
si mesmo? De que forma publicitar o quadro encontrado, recolocando a
soluo, j cristalizada no imaginrio da cidade, de que lugar de louco no
hospcio?
235
Neste contexto, outra situao com a qual as equipes se depararam foi a

necessidade de um preparo de alta da clientela diante de programas
municipais ainda em implantao e por vezes sem recursos efetivos para uma
presena
frequente
na
cidade.
Destacamos
que
processo
de
desinstitucionalizao de pessoas institucionalizadas por anos seguidos e

alguns por dcadas exige um refinamento para alm do ato clnico stricto
sensu.
As dimenses tcnico-assistenciais, jurdico-poltica, terico-conceitual e
sociocultural de acordo com Amarante (2007) inserem a desinstitucionalizao
em um processo social complexo e desta forma, a macro e a micro poltica se
entrelaam em um trabalho rduo de desconstruo e reconstruo voltado
para a superao de um modelo hospitalocntrico. Ao discutir este segundo
momento da interveno o entrevistado K aponta, em parte, este aspecto:
[...] ai a partir da 2004, 2005 as dificuldades intrnsecas da

desinstitucionalizao que como conseguir residncia teraputica,
como conseguir contato com as famlias, acesso s famlias, como
convencer o municpio do Rio de Janeiro a aceitar 200 pacientes que
eram ento muncipes, todo esse processo poltico e tcnico, que
eram mais intrnsecos, passaram a somar o primeiro plano, entendeu,
porque ai voc tinha de fato uma interveno, o processo era um
processo de interveno de fato.
A longevidade deste processo iniciado em 2000, com uma interveno

oficial em 2004 e o fechamento completo em 2012, reflete esta complexidade.
As estratgias utilizadas so de natureza diversa e trazem como inovao na
Reforma Psiquitrica brasileira a efetiva desinstitucionalizao de 1.510
pessoas, utilizando como recurso uma gesto compartilhada tripartite e
236
embasada exclusivamente na legislao que regulamenta o Sistema nico de

Sade.
A partir de ento passamos a descrever estas aes especficas por
meio de um olhar sobre a complexidade das dimenses envolvidas neste
processo.
237
CAPTULO X
AS DIMENSES DO PROCESSO DE DESINSTITUCIONALIZAO EM

PARACAMBI
A interveno realizada na Casa de Sade Dr. Eiras Pbi resultou no dia
27 de maro de 2012 na sada dos ltimos pacientes internados. Assim, esta
instituio que perdurou por 49 anos como local de cronificao e excluso
fechou suas portas. A experincia de Paracambi faz parte de uma histria
recente no pas de predomnio da centralidade dos macro-hospitais como lugar
predominante para o tratamento da doena mental.
Sendo assim, a desconstruo da Casa de Sade Dr. Eiras configura um
marco da Reforma Psiquitrica principalmente quando nos debruamos sobre o
processo que l foi desenvolvido. Ao falar de seu fechamento, estamos
considerando um processo de desinstitucionalizao, no restrito simples
desospitalizao dos pacientes. Estamos nos referindo a uma ao para alm
dos muros do manicmio. A reinsero dos ex-internos no territrio significou
um investimento na transformao da cultura da cidade.
Rotelli (2001) refere-se instituio psiquitrica na sua representao de
hospital psiquitrico/manicmio, como tendo uma funo de ocultamento de
tudo que se apresenta incoerente aos cdigos estabelecidos nas instituies
que fazem fronteira com a psiquiatria justia, assistncia e medicina.Desta
238
forma, a desinstitucionalizao preconiza a desconstruo de um aparato

institucional que transcende o lcus do hospital. necessrio um trabalho
externo, na sociedade, para que se garanta a no reproduo de uma lgica
que perpetua e multiplica os lugares de excluso. Estes se configuram em uma
retaguarda nas sociedades que no conseguem reconhecer as diferenas.
Na realidade, ao pensarmos a Reforma Psiquitrica, o foco de sua
interveno se d na mudana do objeto de interveno, a doena, para um
olhar voltado ao sujeito em sua existncia-sofrimento no corpo social (idem,
idem). Neste sentido, no se refere a negar a existncia da doena, mas sim
romper com a soluo-cura, com a resposta padro da instituio psiquitrica.
Reconhecidamente, o fechamento das internaes consequente a esta
mudana de paradigma, que estrutura novas estratgias para o manejo do
sofrimento e, portanto, daquelas prescinde. Neste caso, o passo inicial foi dado
pela iminncia do fechamento da CSDE-PBI por meio de um planejamento do
poder pblico nas trs esferas de governo. Ressalvadas as diferenas, tal qual
no hospital psiquitrico de San Giovanni em Trieste,80 um grande manicmio
com 1.101 internos foi fechado e no seu processo diversas estratgias
organizadas para garantir uma efetiva reinsero do louco na cidade.
80
Defendemos a hiptese de que h uma semelhana entre a experincia em estudo e a

experincia desenvolvida na dcada de 1970 na cidade de Trieste - Itlia. Apesar das
particularidades inerentes s condies poca de um pas europeu e o Brasil, o fechamento
do macro-hospital psiquitrico em Trieste foi o ponto de partida da transformao do sistema
de sade mental na Itlia. Maiores detalhes podem ser encontrados no livro de Denise Dias
Barros (1994) Jardins de Abel: Desconstruo do Manicmio de Trieste.
239
Na tentativa de construir um mapa das intervenes realizadas na esfera

da macro e da micropoltica em Paracambi retomamos a compreenso que
aponta para a desinstitucionalizao como processo que envolve vrias
dimenses.
As dimenses
tcnico-assistencial,
jurdico-poltica,
terico-
conceitual e sociocultural (AMARANTE, 2003) so utilizadas como categorias

nas quais se subdividiu o processo de desinstitucionalizao. A partir destas
categorias so elencadas as aes implantadas seguindo-se uma anlise a luz
do marco terico desta tese.
10.1. A DIMENSO TCNICO-ASSISTENCIAL
Esta dimenso aborda as intervenes voltadas para a organizao de

servios, o planejamento e a gesto. Alm disto, os aspectos ligados ao
cotidiano do trabalho institucional na CSDE-Pbi e na rede de ateno
psicossocial municipal.
Na tentativa de organizar a discusso, utilizamos os textos de acesso
pblico e as entrevistas realizadas. Foi possvel observar que o fechamento da
CSDE-Pbi foi a culminncia de um processo de transformao. Durante os 12
anos que perduraram as aes voltadas ao seu fechamento, pudemos
acompanhar movimentos em espiral que progressivamente transformavam os
internos, os profissionais e a sociedade local.
Em seu primeiro momento, as articulaes polticas tiveram o maior
destaque. No entanto, acreditamos ser fundamental destacar que entre 2000 e
240
2004 a criao de uma rede de cuidados foi determinante para o

desdobramento final em uma interveno oficial, ou melhor, de fato.
10.1.1.Polo de Sade Mental e internaes
A cidade possua at 2000 um nico espao de referncia para o

cuidado em sade mental. Este denominado Polo de Sade Mental e j
descrito
em
captulos
anteriores,
concentrava
emergncia/internao/ambulatrio/oficinas teraputicas. Foi implantado em

um hospital geral, era a porta de entrada do sistema de sade, e sofria at
ento importantes oscilaes na diretriz conceitual de suas aes. Apesar de
situarmos o Polo em sua dimenso tcnico-assistencial, sua implantao teve
um carter poltico. Foi uma alternativa encontrada fruto da gravidade das
denncias sobre as condies da CSDE-Pbi em 1991, mas em uma conjuntura
de baixa governabilidade para a transformao radical do modelo.
No momento de sua implantao de 1992 a 1994, a constituio de uma
porta de entrada na cidade foi uma estratgia para se contrapor hegemonia
de um modelo que apenas oferecia a internao em hospital psiquitrico como
resposta. O Polo teve como norte a desconstruo da cultura manicomial da
cidade ao mesmo tempo em que ofertava um cuidado no territrio na
perspectiva da integralidade.
241
Das estratgias utilizadas encontramos as consultas com agendamento

e horrio marcados, visitas domiciliares, interveno na comunidade por meio
de contatos regulares com as associaes de moradores, um acolhimento na
emergncia psiquitrica voltado para a construo de projetos teraputicos
individualizados e intensivos com vistas a reduzir as internaes.
[...] a gente fazia ambulatrio e era assim com hora marcada pras
pessoas, fazia visita domiciliar. Eu lembro que na poca eu ia de
bicicleta pro mutiro e andava no sei uns 2 quilmetros numa
estrada deterra e fazia reunio com a associao de moradores e
resolvia l os problemas. Enfim era atuao poltica, clinica,
enfermaria de curta permanncia, a gente fez uma coisa que foi
incrvel, foi super legal mesmo.[...] a gente chegou a produzir um
livreto que era uma proposta do polo de sade mental, eu cheguei a
dar entrevista l na rdio, com aqueles megafones e coisa e tal, a
gente chamava de rdio perereca. (Entrevistado X)
Em 1995,ocorreu a mudana da coordenao consequente ao desgaste

dos embates polticos na cidade. Uma nova equipe assumiu o trabalho e at
1997 no houve mudanas significativas da direo de trabalho.81 Neste
perodo, como aspectos a serem destacados, est aimplantao de oficinas
teraputicas dirias com incluso de alimentao para os usurios. Alm disto,
as aes na cidade se ampliaram com a realizao da II Conferncia de Sade
Municipal com o tema Sade Coletiva e Sade Mental. De acordo com Guljor
& Vidal (2006, p.88):
[...] as plenrias mobilizavam mais de 200 pessoas dos diversos

setores da sociedade, foram aprovadas propostas como a prioridade
aos leitos de curta permanncia pblicos e a garantia da existncia
dos servios de ateno diria.
81
Sobre o trabalho neste perodo ver: GULJOR,VIDAL & SCHMID, 1996 e GULJOR & VIDAL,
2006.
242
Nesta Conferncia foi garantida a participao dos usurios em sade

mental no Conselho Municipal de Sade. As intervenes clnicas, embasadas
no referencial da Ateno Psicossocial, tinham um componente de articulao
poltica como parte de suas estratgias de cuidado. Durante este perodo,
aconteciam reunies semanais entre a direo do Hospital Geral e a
comunidade, nas quais eram debatidos os problemas de sade da populao.
Este processo permitiu o surgimento do embrio da Associao de Usurios e
Familiares de Sade Mentalpor meio da construo de um movimento em
defesa das aes em curso Polo t na rua: tecendo vidas.
Entre 1997 e 2000,ocorreu um afastamento das coordenaes ligadas
Reforma Psiquitrica e uma retrao nas estratgias de reduo das
internaes nos hospcios locais. O Polo passa a desempenhar o papel de
encaminhador para as instituies em vez de um filtro das internaes. As
oficinas so mantidas pelo desejo de alguns profissionais e usurios que j
estavam envolvidos em um movimento de resistncia ao sucateamento desta
estrutura.
Com as denncias em 2000 e a mudana de governo em 2001, foram
reestruturadas as equipes e retomada a orientao inicial. As internaes
voltam a ser de curta permanncia e o cuidado direcionado, prioritariamente,
aos moradores da cidade. No entanto, a proximidade da Rodovia Via Dutra tem
como consequncia a recepo na emergncia psiquitrica de pessoas
trazidas pelas equipes mveis de sade Anjos do Asfalto, que foram
recolhidas vagando nas pistas, e eram oriundos de outros municpios ou
243
estados.82 O Polo volta a desempenhar um papel de organizador da rede de

cuidado funcionando como porta de entrada do sistema de sade mental local.
O ambulatrio tem funcionamento dirio, incluindo os finais de semana
(sbados e domingo) facilitando o acesso dos trabalhadores. Paracambi ainda
uma cidade com pouca oferta de emprego e muitos trabalham ou estudam
em municpios da Baixada Fluminense ou no Rio de Janeiro. Esta
peculiaridade um facilitador do cuidado, mas gera dificuldades na contratao
de mdicos, j que as consultas ambulatoriais so realizadas pelos
psiquiatras83 contratados para plantes de 12 horas semanais.
O atendimento tambm realizado por psiclogos diaristas. H uma
equipe mnima na enfermaria que inclui dois tcnicos de enfermagem
plantonistas, um tcnico de enfermagem diarista, um psiclogo, o psiquiatra
plantonista e uma assistente social que tambm desempenha funes nos
demais setores do hospital.
Um dos aspectos marcantes deste dispositivo a ambincia do espao
fsico. O Polo de Sade Mental, mesmo inserido em uma instituio hospitalar,
mantm uma permeabilidade com as demais especialidades. um espao de
circulao da populao que est no hospital para consultas ambulatoriais de
82
Estas informaes foram obtidas graas vivncia da autora como coordenadora do Polo de
Sade Mental, entre 2001 e 2004, sendo tambm supervisora das clnicas conveniadas.
Posteriormente, entre 2004 e 2005, como supervisora clnica-institucional do Centro de
Ateno Psicossocial Vila Esperana.
83
De acordo com a entrevistada Y h uma recusa dos mdicos em fazer consultas
ambulatoriais aos domingos.
244
vrias especialidades. Da mesma forma, os leitos psiquitricos esto dispostos

em uma rea que permite este contato.
Abaixo, apresentamos imagens que caracterizam esta distino entre o
espao de excluso do hospcio e o dispositivo inserido no hospital geral.
Figura 13: Angulo lateral de um pavilho da CSDE-Pbi. Em destaque as janelas de concreto e

a calada arborizada. Fonte: Arquivo pessoal Cristina Vidal
O espao externo da instituio entre os 10 pavilhes era composto de

pequenas ruas arborizadas, jardins, campo de futebol e um lago com quiosque.
No entanto, a estrutura arquitetnica dos pavilhes era rida. As enfermarias
tinham portas voltadas para um ptio interno. As janelas eram altas e com
basculantes de concreto, sem mobilidade.
245
Figura 14: Fachada do Hospital Geral Municipal. Fonte: Arquivo pessoal da autora
Figura 15: Hall dos ambulatrios de especialidades. Ao fundo as salas de atendimento e a

enfermaria do Polo de Sade Mental. Fonte: Arquivo pessoal da autora.
246
Figura 16: No detalhe esquerda o salo de oficinas e a sala de atendimento. direita, a

varanda da enfermaria psiquitrica com os usurios no espao de convvio. Fonte: Arquivo
pessoal da autora.
A estrutura arquitetnica do Polo de Sade Mental no reproduz o

isolamento encontrado no asilo. Os pacientes internados no esto escondidos
da populao circulante do hospital. A enfermaria, no entanto, no mantm as
portas abertas. Na descrio dos profissionais, existem atividades na
comunidade e os pacientes internados por vezes so levados ao CAPS para
247
participar das atividades. Os profissionais do CAPS tambm acompanham os

pacientes durante a internao atravs de visitas dos tcnicos de referncia.84
O Polo absorve uma importante poro das demandas por internao
indicadas pelas equipes dos dispositivos locais. A clientela dos CAPS da
cidade o utilizava como retaguarda para ateno crise ou acolhimento
noturno em situaes especficas. A clientela de ex-internos da CSDE-Pbi,
moradores das SRTs ou Casas de Passagem tambm acolhida pelo Polo.
Um aspecto importante observado neste processo foi que a clientela
recm- inserida nas casas apresentou um ndice de internaes significativo no
perodo inicial, mas progressivamente foi sendo reduzido. Atribumos tal fato a
um perodo de adaptao dinmica da cidade, principalmente aos conflitos
com a vizinhana por situaes ligadas aos hbitos e atitudes de ambos. Na
literatura internacional, h uma concordncia em relao ao aumento das
internaes
dos
usurios
desinstitucionalizados,
como
com
transtornos
relatado
nos
graves
estudos
persistentes
referentes
desinstitucionalizao na Inglaterra.85 No foram encontradas referncias

reduo posterior como observado no caso de Paracambi.
84
Os tcnicos de referncia so profissionais da equipe designados como responsveis pelo

percurso de tratamento do usurio no CAPS. No h uma categoria profissional especfica para
o desempenho desta funo.
85
Leef, et al. 2000, sobre acompanhamento da clientela desinstitucionalizada de dois hospitais
psiquitricos no norte da Inglaterra, refere-se a 38% de reinternaes do quantitativo de exinternos durante o perodo de seguimento de cinco anos. Acrescenta que um tero destas
reinternaes se prolongou por mais de um ano. Deste modo, transformaram-se em novas
internaes de longa permanncia.
248
Outra peculiaridade das internaes no Polo dava-se em relao

funo de dispositivo de passagem. Aps a portaria que determinou o
fechamento das internaes na CSDE-Pbi, nos casos de alta, mesmo para a
execuo de procedimentos em hospitais gerais, no era possvel uma nova
emisso
de
AIH.
Os
pacientes
da
CSDE-Pbi
que
apresentassem
intercorrncias clnicas e precisassem de intervenes hospitalares, aps a

resoluo da situao clnica, eram internados no Polo at que as redes
municipais se organizassem para receb-los em seu territrio. Este aspecto
garantia uma agilizao da sada dos pacientes da instituio asilar, por vezes
garantindo sua sobrevivncia. No entanto, tambm teve desdobramentos
negativos com pacientes permanecendo internados por vrios meses devido
precariedade das redes de cuidado nos locais de origem.
O processo de interveno contou com um leito clnico no Hospital
Universitrio Clementino Fraga da Universidade Federal do Rio de Janeiro
(Hospital do Fundo) com um psiquiatra responsvel pelo manejo especfico
durante a internao na clnica mdica. Este era destinado a situaes de
maior complexidade clnica, com intervenes eletivas planejadas pelas
equipes da interveno. A pactuao, realizada entre a ASM-SES, Ministrio
da Sade e a direo do hospital geral, definia como condio prioritria que no
momento da alta mdica o paciente fosse imediatamente removido pelas
equipes. Deste modo, o Polo era um dos dispositivos de transio.
Os casos de intercorrncia clnica, a gente tinha uma pessoa pra

tratar s dos casos de intercorrncia clnica. Os pacientes, quando
tinham uma intercorrncia clnica, voc deve saber a precariedade,
eles no voltavam mais. Ento, saa uma intercorrncia clnica e no
249
voltava, ia pro hospital geral e depois a gente tinha que se preocupar

de inseri-lo. (entrevistado Z)
O mesmo entrevistado prossegue suas consideraes:[...] Infelizmente

nesse caso a maior parte deles foi a bito, j saam de forma muito precria.
A gravidade dos quadros teve como resultado uma evoluo para o bito
de grande parte dos assistidos no Fundo. A assistncia em clnica mdica na
instituio era quase inexistente. Os relatos de vrios entrevistados retratavam
que as condies fsico-clnicas dos pacientes eram precrias. Muitos casos
decorrentes de desnutrio ou consequentes a agravos que se poderiam
prevenir, caso houvesse um programa de ateno sade.
Este dispositivo na clnica mdica se insere na compreenso de cuidado
na perspectiva da integralidade. Ceclio (2001), sobre as necessidades de
sade entendidas como conceito estruturante da integralidade, afirma: a
necessidade de se ter acesso e poder consumir toda tecnologia de sade
capaz de melhorar e prolongar a vida (p.114). O manejo das situaes clnicas
de forma imediata e resolutiva era uma das diretrizes do processo de
interveno. Alm das aes no campo da sade mental, as condies de
desassistncia clnica dos internos eram alarmantes. Segundo o entrevistado
Y:
Eu acho que no primeiro momento, teve uma coisa clinica importante,

contratao de 10 enfermeiros, que era o nmero das unidades,
enfermeiro mesmo, que mete a mo na massa, que presta ateno
no cuidado, radiografamos todo mundo, foram diagnosticados 12
casos de tuberculose.
O mesmo entrevistado prossegue:
250
[...] porque num primeiro momento veja bem, a questo de alta era
um foco, t. Mas o foco era a vida. O foco era salvar vidas, porque a
gente teve mortes escandalosas. Teve uma mulher de 42 anos que
morreu de septicemia por furunculose. Uma injeo de benzetacil
teria salvado a vida daquela mulher. Ento uma situao muito
grave..., o foco era a fome, o foco era botar a mo na massa.
Apesar do fechamento da CSDE-Pbi, ainda h encaminhamentos de

internaes para o Hospital Paracambi (Cascata). Em geral, este hospital
psiquitrico oferece suporte a pacientes de longa permanncia idosos ou com
grave comprometimento e queles oriundos da Baixada Fluminense.
Atualmente, o hospital Paracambi, excetuando a enfermaria psiquitrica em
hospital geral municipal em Duque de Caxias e os hospitais do municpio do
Rio de Janeiro, a nica instituio de internao feminina da regio
metropolitana I.86 Desta forma, continua sendo a retaguarda de diversos
municpios e considerando sua localizao, o acompanhamento deste
pacientes pelas equipes locais complexo.
Podemos sinalizar o risco da reproduo do quadro encontrado na
CSDE-Pbi com internaes de longa permanncia e fragilizao dos vnculos
em seu territrio de origem. Mesmo com dimenses reduzidas no que se refere
ao nmero de leitos e a presena da superviso hospitalar se faz necessrio o
estreito monitoramento do mapa de migrao destes usurios por parte da
assessoria estadual de sade mental da Secretaria Estadual de Sade do rio
de Janeiro (ASM-SES-RJ).
86
A regio metropolitana I composta pelos seguintes municpios: Rio de Janeiro; Itagua,

Seropdica; Duque de Caxias; Mag; Nova Iguau, Mesquita; Japeri; Queimados; So Joo de
Meriti; Belford Roxo; Nilpolis. Dentre estes, os que possuam o maior quantitativo de
muncipes internados. O municpio de Paracambi localiza-se na regio centro-sul.
251
O mapa de migrao era um instrumento de monitoramento dos

pacientes internados no estado do Rio de Janeiro. Foi criado pela ASM-SES
com o objetivo de acompanhar o fluxo de internaes dos pacientes do estado.
Cumpriu um papel de subsidiar as pactuaes de reorientao dos
pagamentos de AIHs na CIB no processo de reinsero dos ex-internos da
CSDE-Pbi nos municpios de origem. Na discusso levantada acima, poderia
ser um instrumento valioso da gesto para evitar a reproduo da lgica
hospitalocntrica.
Nas palavras do entrevistado Z:
[...] a gente j trabalhava com esse indicador monitorando para o

restante do estado, independente dessa ao. A gente tinha o que
chamava de mapa de migrao dos pacientes dos hospitais
psiquitricos porque eles no so territorializados. Ento pelos
indicadores da secretaria, voc conseguia perceber com base na
produo de cada hospital psiquitrico, quais eram os municpios que
internavam, de onde eles vinham e claro, o nmero X de pacientes de
longa permanncia que voc j no tinha mais o local de origem.
Desses, voc tinha que ir in loco pra poder pesquisar.[...] esse foi um
mapa muito bacana pra ajudar na poltica. Ele foi muito importante
pra pactuar recursos, pra pactuar essa agenda poltica[...].
Ao falarmos da reorientao do modelo assistencial, a partir do

fechamento da CSDE-Pbi, importante ter clareza que a ampliao da rede
territorial nos municpios da Regio Metropolitana I (regio a qual pertencia os
municpios com maior nmero de internaes) no se traduziu em uma ruptura
completa com o modelo anterior. Observou-se a coexistncia de uma rede de
base
territorial,
Psicossocial e
prioritariamente
alguns Servios
composta
pelos
Centros
de
Ateno
Residenciais Teraputicos, com
uma
precariedade das condies das equipes e servios em garantir o cuidado de

forma substitutiva ao hospital psiquitrico. Ainda um processo em construo
252
a efetividade das portas de entrada municipais e o investimento do poder

pblico local na garantia das condies para o funcionamento dos CAPS.
O Polo de Sade mental configurou-se na primeira estratgia de
interveno em sade mental do municpio. Interveno com diretrizes da
Reforma psiquitrica. Ao longo dos anos, sofreu transformaes, mas a
garantia de uma porta de entrada eficiente foi um passo importante para o
incio da reorientao. Cabe ressaltar que por eficiente estamos nos referindo a
um acolhimento alm do controle da crise. A porta de entrada constituda por
um acolhimento que agencia o cuidado seja com os pacientes em busca de
consultas ambulatoriais ou em casos graves, agudos que demandam
atendimento intensivo. Segundo o entrevistado Y, atualmente os muncipes de
Paracambi no so mais internados em hospitais psiquitricos:
[...] porque a gente no interna gente nossa. Os nossos muncipes

tem lugar, entendeu? Os nossos muncipes que so cuidados nos
CAPS, eles no vo ao hospcio. O hospcio no existe mais pra
gente, voc no v ningum falando vou te botar na Cascata. Se
voc tiver uma crise, se voc precisar em algum momento ser
acolhido numa enfermaria que voc tenha que dormir, voc vai ficar
aqui no polo, pra Cascata voc no vai. Porque a gente no interna
mais, ento isso dito com a boca cheia.
10.1.2Os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS)
Atualmente o municpio de Paracambi possui trs centros de ateno

psicossocial. Um CAPS para o cuidado dos transtornos mentais para adultos,
um CAPS lcool e Drogas (CAPS AD) e mais recentemente um CAPS infantojuvenil (CAPSi).
253
[...] Acho que Paracambi no vai deixar nunca de ser referncia, s

que hoje de uma forma positiva. Hoje ela (a populao migrante de
outas cidades) vem por causa do CAPS e no por causa do
manicmio. Porque aqui tem mdicos todos os dias, no domingo no
Polo, tem suporte, uma cidade menor, mas com grande suporte.
Existe uma rede [...] hoje, se voc imaginar existe um CAPS AD,
CAPS II, CAPS infantil [...](entrevistado Y)
O primeiro CAPS de Paracambi foi implantado em 2001, sendo

inaugurado no dia 18 de maio. Era um CAPS emblemtico, pois durante vrios
anos as presses polticas impediram a criao de tal dispositivo. O CAPS foi
chamado de Vila Esperana. A origem deste nome se reporta a 1996, quando
surgem as oficinas teraputicas dirias no Polo de Sade Mental. Sua
localizao nos fundos do hospital, com salas contguas de um lado, a
enfermaria do lado oposto e na entrada um pequeno corredor de telhas
decorado com trepadeiras fez com que os usurios o identificassem como uma
Vila. Da tambm a histria da cidade como vila operria e os desdobramentos
de sua decadncia econmica. Na assembleia geral, tcnicos e usurios
definiram o nome Esperana sentimento de todos que frequentavam o lugar.
Apesar das oficinas funcionarem apenas no turno da tarde, a descrio
das atividades permite dizer que se apropriava da dinmica dos dispositivos de
base territorial. Utilizando uma conceituao de Alves & Guljor (2004,231):
O CAPS no como lugar, como servio, mas como um conceito

operacional.[...] para que no se cristalize e no se cronifique; para
que se atualize o tempo todo, na medida em que a
contemporaneidade dos conhecimentos possa influir sobre sua
prpria dinmica e, ainda, para que a incorporao de
potencialidades comunitrias e sociais possa interferir de tal forma
em seu funcionamento, que permita mudar inclusive seu perfil.
254
Sendo assim, o CAPS vila Esperana fundado em 2001, oficialmente,

mas
trazia
uma
histria
de
rupturas
resistncia.
Figura 17: CAPS Vila Esperana. Fonte: Arquivo pessoal da autora.
No processo de desinstitucionalizao da Casa de Sade Dr. Eiras.o

CAPS cumpriu um papel de estrutura intermediria no preparo de sada dos
internos. Apesar de reunir um nmero de pacientes com histrias de diversas
internaes anteriores nas instituies psiquitricas da cidade, as informaes
colhidas sobre o acolhimento dos pacientes ainda internados sugere que houve
uma reformulao da dinmica deste dispositivo.
Os pacientes da Dr. Eiras eram selecionados a partir de seu projeto
teraputico
com
vistas
sada
da
instituio.
Esta
seleo
era
operacionalizada pela equipe de acompanhamento tcnico (CAT) que

desenvolvia sua interveno no local. Aps a interveno oficial, passam a ser
255
definidos pelas equipes dos pavilhes. No sem conflitos. No primeiro

momento, as licenas eram obtidas com os profissionais da instituio no
ligados s aes de desinstitucionalizao. A responsabilizao pela
segurana dos internos com a garantia de no acontecerem fugas era sempre
um ponto de tensionamento entre as equipes e de ameaas da direo do
estabelecimento.
Os pacientes eram transportados pela Kombi do programa de sade
mental em companhia dos tcnicos da equipe. Frequentavam o servio
diariamente at que sassem de alta para seus municpios de origem ou para
as residncias da cidade. O CAPS, durante o perodo da interveno branca,
tambm se responsabilizou pela emisso da documentao dos usurios,
benefcios do INSS, reviso de curatelas etc. Chegou a viabilizar junto ao
Ministrio Pblico mais de 230 certides tardias. O entrevistado Y resume o
trabalho realizado:
Paracambi dava um suporte, a rede dava um suporte. Durante anos a

gente buscava as pessoas na Eiras, pra passar o dia no CAPS, como
preparao pros CAPS da sua cidade . Enchia uma Kombi de gente
que no seu, que no vota aqui, entendeu? Que no paga imposto
aqui... Mas pra proporcionar a essas pessoas uma integrao social,
uma socializao na cidade. Fora do muro, pra no ser to violenta a
alta dela, pra no ir direto pra sua cidade e cair num CAPS sem
nunca ter visto um CAPS, sem saber o que . Ento ns fizemos
esse preparo em parceria com a CAT.[...].
A complexidade das aes no CAPS estava em construir em um espao

transitrio para os muncipes de outros lugares, um sentimento de
pertencimento que possibilitasse a ampliao de sua contratualidade social. No
entanto, a reconstruo das histrias de vida, o reconhecimento de suas
256
origens, o resgate de vnculos perdidos e construo novos vnculos no seu

lugar de destino eram elementos indissociveis no processo de trabalho das
equipes com os usurios. Com uma clientela gravemente institucionalizada e
no mnimo cinco anos de internao, esta tarefa era um desafio a vrias mos.
Sobre as aes conjuntas, definidas para garantir a sustentabilidade do
processo, relata o entrevistado Y:
[...] teve uma reunio no Rio, com o pessoal do Ministrio (da sade),
com o pessoal do Estado, com a assessora de sade mental. Se
negociou a entrada de Paracambi (a equipe tcnica) na CAT.[...] Ns
assumimos [...] uma equipe do estado com um membro do
municpio. Ns tnhamos duas pessoas do municpio que eram
referenciadas ao trabalho com a CAT. Elas no davam planto,
recebiam essa demanda que a CAT apresentava: olha fulano e
beltrano tem que ir ao CAPS porque t em trabalho de alta.
Podemos destacar neste aspecto a construo de redes e a gesto das

mesmas. A integrao entre as vrias equipes envolvidas, em geral
multiprofissionais, impunha um trabalho interdisciplinar com intercmbiodos
vrios saberes. Ao mesmo tempo, a relao entre os dispositivos e as equipes
pressupunha uma interlocuo intensa e a capacidade de pactuaes,
estabelecimento de consensos possveis. O colegiado de gestores foi uma das
estratgias para dar lugar a estas pactuaes entre os dispositivos do
programa de sade mental local.
Em relao s prticas desenvolvidas, observa-se nas descries a
ampliao do olhar para alm do controle sintomatolgico. Segundo o
entrevistado Y:
257
[...] aqui o nosso ambulatrio so 20 pessoas. Hoje tem esse cuidado.

O CAPS sabe quantos pacientes tem? Dez numa manh. Eu fico
horas com esta paciente, entendeu? Conversando sobre as coisas
dela, de tudo, at as bijuterias que ela usa. [...] Ento assim tem essa
coisa da consulta, a consulta no s pra falar de doena, pra se
falar do namorado, das dificuldades, da saudade da famlia, das
fantasias. Eu adoro trabalhar no CAPS, muito bom para mim, mas
acho que tem que ter investimento nos cuidadores.
O entrevistado descreve um olhar sobre o cuidado que pressupe um

acolhimento integral e no apenas no tratamento da patologia. O entendimento
do sujeito em seu sofrimento descrito como conhecer sua histria e seus
desejos, o que est representado na fala citada. Ao mesmo tempo, frequente
nas entrevistas o comentrio sobre a formao dos profissionais cuidadores.
Estes so tcnicos de enfermagem que acompanham os moradores das casas
e possuem um contato estreito com o CAPS.
Na descriodo processo de fechamento da CSDE-Pbi, a questo do
emprego sempre foi narrada como um dos ns diante da populao local.
Assim, a mediao das demisses e da contratao de pessoal de nvel mdio
para os dispositivos da rede de sade mental foi realizada pelo sindicato dos
trabalhadores em sade da cidade. Havia uma seleo prvia pelos gestores
do programa, mas os profissionais, em sua maioria, eram oriundos de
experincias nos hospitais. Mesmo aqueles que no haviam trabalhado nas
instituies psiquitricas locais eram ainda contaminados pela lgica disciplinar
no manejo das situaes cotidianas. Sobre uma conduta de um paciente
considerada inadequada pelo cuidador diz:[...] ai ele falou: olha a cuidadora
falou que vai me mandar pra Cascata.
258
Esta forma de lidar com os ex-internos era inerente cultura da cidade e

os
profissionais
no
CAPS
mencionam
uma
preocupao
com
esta
transformao. O trabalho cotidiano do CAPS era permeado por aes que

buscavam influenciar o olhar da sociedade sobre a loucura. Sobre estas aes
nos relata o entrevistado B que trabalhava como psiquiatra:
[...] abriu o CAPS e no CAPS eu comecei a fazer oficina de msica,

ao mesmo tempo aquela coisa da Eiras, a gente comeou as
pequenas intervenes. [...] e a dentro da oficina de musicoterapia
no CAPSque comeou a aparecer asideias de fazer coisas j
voltadas pra essa mentalidade da sade mental, da reforma. Como
que voc vai mostrar esse trabalho? Como que esse trabalho vai
chegar pra comunidade de Paracambi, pra comunidade fechada. [...].
As aes envolviam uma preocupao com a reinsero dos exinternos. O envolvimento dos profissionais do CAPS com o processo de
interveno na CSDE era estreito. Assim, incluam o cuidado clnico, mas de
uma forma na qual este estava includo em uma estratgia ampliada de
exerccio da clnica. Podemos chamar de aes clnico-polticas. Estas
sabidamente levavam informaes comunidade e estimulavam as trocas
entre os distintos grupos. Prossegue dizendo o entrevistado B:
O programa nasceu por causa da Dr. Eiras, dois anos antes da

interveno propriamente dita, aquela panela de presso, a gente
colocou o CAPS, a Residncia... Tudo tinha que dar certo, nada podia
dar errado. Como que a gente vai preparar essas pessoas pra uma
atividade? Estavam coladas nesses caras. Como que a gente vai
preparar isso como outra coisa que vai aparecer? A foi a ideia de
colocar o programa(de rdio) e as pessoas: Opa, tem um CAPS a,
tem outra coisa que tambm acontece.[...].
A reorganizao dos servios, como descrito nas falas, faz referncia

cultura da cidade e principalmente influncia da Dr. Eiras na criao desta.O
CAPS vila Esperana expressa uma dinmica voltada para a ruptura com esta
259
lgica hegemnica e os profissionais tinham em suas prticas o registro de

uma interveno para fora dos muros da instituio. O trabalho no territrio
parte desta estratgia. Este territriocomo lugar de pertencimento de todos os
cidados e suas diferenas.
Figura 18: CAPS lcool e Drogas.Inaugurado em 2005. Fonte: Arquivo pessoal da autora.
260
Figura 19: CAPS Infanto-juvenil inaugurado como ambulatrio ampliado em 2009.Fonte:

arquivo pessoal da autora
10.1.3 As Residncias Teraputicas
As primeiras residncias teraputicas (2) foram inauguradas em 2002.

Neste momento o programa de sade mental municipal iniciava as aes
ligadas interveno na cultura da sociedade local. As aes na CSDE-Pbi
ainda estavam centradas na superviso hospitalar e no acompanhamento pela
CAT.
Apontamos este aspecto j que diante da sociedade imersa em uma
cultura manicomial, a iniciativa de inserir ex-internos de um hospital psiquitrico
no seio da cidade era uma tarefa pouco compreendida pela populao. Como
pode ser visto na foto abaixo (uma das duas residncias criadas em 2002), a
261
casa estava localizada em uma rua de classe mdia alta, no bairro nobre de
Paracambi e vizinha a personagens importantes da vida poltica e empresarial
da cidade.
Figura 20: Residncia Teraputica da R. Dominique Level inaugurada em 2002. Fonte: arquivo
pessoal da autora.
A experincia de construo das residncias exigiu aes que no se

restringiam ao preparo direto dos moradores que sairiam do hospital para viver
na comunidade. Segundo o entrevistado W:
Ns tivemos uma resistncia a principio quando ns fomos alugar

residncias, pra fazer as residncias teraputicas ou mesmo alugar
pra fazer as prprias casas de passagem, com os moradores do
entorno. Foi um trabalho que a gente teve que conversar ser social,
n? porque era um ambiente novo para o prprio paciente, era
desinstitucionalizar o paciente. Era tirar ele do hospital, por ele numa
casa, numa vila de casa, onde vai conviver com as crianas, com os
moradores... Ento ali teria uma coisa tambm de sensibilizar os
vizinhos, de buscar, de conversar e acho que a gente construiu uma
credibilidade na ocasio que nos permitiu isso. A credibilidade, n, de
262
conversar, de ganhar os vizinhos, de eles mesmos serem os prprios

cuidadores desses pacientes.
Sobre esta situao o entrevistado Y comenta:

No inicio a gente penou pra conseguir casa. Eu lembro que
eu e a psicloga D., a gente que foi procurar casa, e foi muito difcil,
eu levei muita porta na cara, gente falando que no ia alugar pra
maluco.
Os entrevistados referem-se s dificuldades, primeiro de encontrar casas

que os proprietrios concordassem em alugar para este fim. Em segundo lugar,
superar o medo de conviver com o vizinho louco. O estigma do louco perigoso,
do privilgio de terem casas oferecidas pelo poder pblico, no se restringia a
populao da cidade. Mesmo os profissionais da prefeitura envolvidos nas
aes demonstravam resistncia em implantar este projeto. Sobre a construo
das casas de passagem o entrevistado Y relembra:
Fui ao planejamento pra ver a planta das casas de passagem, pra

falar com essa pessoa, e ela achou que eu j tinha ido embora. [...]
eu vou parar o que estou fazendo pra fazer casa pra maluco! [...] Um
engenheiro, e ele no sabia que eu ainda estava l e eu escutei. Ai
voc v esses confrontos, tem que ir para uma instncia superior
mesmo. Dizer: "olha o cara t l com um prazo pra entregar, porque
tnhamos um convnio e o cara no queria entregar a tempo." Porque
ele no ia parar o que estava fazendo pra fazer casa pra maluco.
um discurso comum maioria dos entrevistados o entrelaamento do

trabalho tcnico-assistencial com a cultura local. Deste modo, enfatizando que
o primeiro no pode ser desempenhado sem a transformao da ltima.
Abaixo, no item dimenso sociocultural discutiremos mais detalhadamente as
aes especficas no mbito do programa. No entanto, no que diz respeito s
residncias teraputicas observamos que este entrelaamento gerou conflitos,
mas teve como evoluo dopercurso uma maior proximidade da cidade com os
ex-internos. O entrevistado Y descreve esta evoluo:
263
[...] Depois a coisa se inverteu de tal maneira que tinha fila de espera
de casa, de gente querendo, de se interessar de alugar casa pra
residncia teraputica. Teve gente que construiu pra residncia
teraputica, como o C. da rua So Judas Tadeu. Ele tinha um imvel
que estava em reforma e ele adequou pra uma casa de cuidados
intensivos e abriu porta de banheiro pra cadeirante.
Os moradores dos dispositivos residenciais foram responsveis por um

aquecimento da economia local dado seu padro de consumo direto pela
compra de bens e servios ou indiretamente pelas aes do poder pblico para
viabilizar a existncia das moradias. Estas aes incluam a compra de
alimentos, aluguel e construo de casas e contratao de cuidadores. O
mesmo entrevistado define o papel destes ex-internos:
Os moradores, viraram as galinhas dos ovos de ouro, ocuparam o

lugar da Eiras. Voc tem noo que o maior movimento de dinheiro
87
da cidade dos 160 usurios? Uma renda de quase todos de 840
reais e agora com o aumento do salrio mnimo no sei pra quanto
foi. Ento eles compram, eles consomem, eles vo a mercado, eles
compram rdio, eles compramroupa. A gente deixa que eles faam o
queiram. Alguns vo Nova Iguau fazer compra, mas a maioria
compra aqui. So bons pagadores, pagam em dia, gerou emprego,
porque so mais de 96 cuidadores em regime de 24 horas.
87
Na poca da entrevista ainda havia usurios internados na CSDE com previso de sada
para as residncias teraputicas.
264
Figura 21: Residncia teraputica inaugurada em 2004, pelo ministro da Sade Humberto
Costa, durante o I Encontro Nacional de Residncias Teraputicas.Fonte: arquivo pessoal
Cristina Vidal
O processo de desinstitucionalizao, no municpio de Paracambi,

possibilitou a implantao de 13 servios residenciais teraputicos e 10 casas
de passagem. Alm destes, foram surgindo ao longo do processo as moradias
assistidas que possibilitavam a abertura de novas vagas nas casas. As casas
de passagem foram inauguradas no mesmo perodo da interveno oficial,
2004. Acolhe 80 pacientes em preparo para a reinsero nos municpios de
origem. De forma distinta das casas de passagem, as primeiras 11 residncias
teraputicas foram implantadas de forma paulatina durante dois anos de
preparo dos moradores para a insero nas casas. Segundo Vidal (2010) 200
usurios at aquele momento estavam inseridos nos projetos de moradia do
municpio de Paracambi.
265
De acordo com Vidal & Guljor, (2006), a localizao das residncias na

trama social da cidade e a possibilidade da escolha dos grupos de moradores
entre si demarcaram este diferencial. As casas de passagem, implantadas no
segundo momento (o incio da interveno) tiveram como desafio a conciliao
da urgncia da poltica com as demandas da clnica. Deste modo, alguns
pontos de reflexo so destacados. As casas se configuravam em uma vila,
sendo contguas umas as outras. A construo padronizada bem como sua
decorao. O terreno era vizinho instituio e inserido em uma comunidade
onde a misria, o desemprego e a desassistncia eram uma regra.
Esta situao por si j demonstrava um alto risco de transformao das
casas em pequenas instituies asilares e uma ilha isolada da comunidade
onde se inseria. Nesta perspectiva, o trabalho clnico demandou um cuidado na
apropriao deste espao por seus novos moradores. A criao de casas
singulares, com ambincia que refletisse as preferncias dos usurios, sua
subjetividade, seu desejo. Na prtica isto significou a pintura das fachadas e
interiores
por
escolha
dos
seus
moradores,
compra
de
mveis
personalizados e uma autonomia para que mudanas no cotidiano fossem

possveis. Estas aes, no entanto, no aconteceram sem conflitos no campo
da administrao municipal. A gesto e a clnica foram, por todo o processo de
reinsero
da
consonncia.
clientela,
dois
caminhos
rduos
de
manterem-se
em
266
Figura 4:Vila das casas de passagem. Paracambi. Fonte: Cdigo de Barras TV BRASIL 2011
Ainda no processo de implantao, so descritos por Vidal & Guljor

(idem, p.195):a chegada de nmero significativo de ex-asilados gerou certa
tenso na comunidade e ressuscitou o fantasma da periculosidade..
O processo de desinstitucionalizao, na poca, estava em curso h
quatro anos e vrias iniciativas socioculturais vinham sendo desenvolvidas na
cidade. No entanto, podemos concluir que h uma necessidade de trabalho
cotidiano de articulao com a vizinhana sob pena de velhos estigmas,
explicitamente ou disfarados pelo politicamente correto, perpetuarem a
excluso dos ex-internos.
Dentre as estratgias mencionadas por entrevistados estava a
inaugurao de uma unidade de ateno bsica na mesma comunidade, em
267
paralelo a ocupao das casas. A proposta deste dispositivo de sade era

possibilitar um impacto positivo com a chegada dos novos moradores,
agregando um valor de troca social, de contratualidade aos mesmos. Este
dispositivo buscava associar a chegada dos novos moradores conquista de
direitos comuns a todos. (idem, idem, p.195).
Ainda sobre os impasses na implantao das casas de passagem, um
aspecto nos chama a ateno pela delicadeza de seu manejo clnico e ao
mesmo tempo pelo inusitado de sua configurao. A distino entre o pblico e
o privado no estava estabelecida seja entre os prprios ex-internos seja entre
a comunidade e estes moradores. Entre as situaes descritas por Vidal &
Guljor (2006) uma em particular nos leva a reflexo. A circulao dos usurios
pela vila inicialmente reproduzia a circulao nos pavilhes. No havia
reconhecimento da privacidade das moradias. Os moradores entravam e saam
das casas, circulavam por elas como se todas estivessem abertas ao uso
coletivo.
Entretanto, este quadro no estava restrito aos moradores da vila. Os
moradores da comunidade local tambm se autorizavam a circular pelas casas
da mesma forma. Como objetos de visitao, moradores e casas da vila eram
atraes a serem conhecidas. Problemas com o desaparecimento de objetos e
dano em eletrodomsticos foram relatados. A resposta a esta situao bizarra
foi a intensificao do trabalho com os usurios na construo de um
sentimento de pertencimento a suas prprias casas, singularizando-as e
potencializando a ingerncia dos usurios sobre sua dinmica. Ao mesmo
tempo em que as equipes ampliaram os contatos com a comunidade vizinha.
268
Estes, em reunies na escola para discutir problemas comuns a todos, ao

mesmo tempo em que para falar da histria das casas, do processo de
fechamento da CSDE-Pbi.
A estratgia de visitas de casa em casa na comunidade tambm
descrita. Nestes momentos, os profissionais podiam se apropriar das histrias
e sofrimentos da comunidade e trocar com estes a experincia dos novos
vizinhos, explicando o projeto s famlias do lugar. Comemoraes na rua,
como as festas natalinas eram parte das aes de integrao e participao. A
interveno no territrio possibilitou a criao de redes solidrias entre os
moradores da comunidade. Podemos analisar o trabalho da equipe tcnica
como tendo ultrapassado a rea de conforto dentro dos limites do dispositivo
por meio de uma interlocuo ativa com a vizinhana.
Este movimento se coaduna com a lgica da ateno psicossocial e
pode indicar a possibilidade de superar o isolamento destes sujeitos a partir de
uma interveno para alm das necessidades de sade.
As residncias teraputicas ainda so um desafio para a Reforma
Psiquitrica. Seu papel de acolhimento dos ex-internos de instituies
psiquitricas sem suporte familiar exige uma abordagem complexa. No entanto,
pudemos nos deparar com relatos da existncia de um dispositivo de moradia
diferenciado. Este nominado moradia assistida, em Paracambi, e se
caracteriza por casas alugadas ou adquiridas pelos prprios usurios. Com
seus recursos prprios fazem a opo por morarem sozinhos ou dividirem com
um(a) companheiro(a) em regime de casamento, com o acompanhamento de
269
tcnicos de referncia que so os responsveis pelo suporte aos usurios em

parceria com o CAPS. So experincias que tm se ampliado na cidade e
representam um desdobramento da insero nos servios residenciais
teraputicos.
A construo de uma autonomia possvel, o viver em liberdade, cria
possibilidade de estes usurios operarem suas prprias escolhas. Assim, as
residncias tambm podem ser vistas como transitrias. No para um caminho
de retorno ao hospcio, mas para novos projetos de vida.
10.1.4 A Estratgia de Sade da Famlia (ESF)
No contato com a cidade e os entrevistados no foi relatado um projeto

especfico de insero das aes de sade mental na ateno bsica como
parte das aes na desinstitucionalizao da CSDE-Pbi.
Segundo relato do entrevistado Y, Paracambi possui uma cobertura de
56% da estratgia de sade da famlia. Apesar de existirem 19 unidades de
sade, apenas algumas possuem mdulos da ESF. Diz:
Durante a minha gesto e a da I. havia uma interlocuo com os

psiclogos das unidades. Eram reunies mensais ou bimensais para
discutir os casos, combinar estratgias. Neste governo no h mais.
O trabalho com a ESF em Paracambi acontecia por meio dos psiclogos

lotados nas unidades de sade. Uma particularidade era que alguns psiclogos
que trabalhavam nestes locais estavam inseridos tambm no programa de
sade mental, alguns ocupando cargos de gesto. At 2009 havia lotao de
270
psiclogos nas unidades de reas rurais ou bairros de grande contingente

populacional ou territorial. Segundo o mesmo entrevistado que ainda trabalha
no programa de sade mental, no h intervenes de matriciamento ou
Ncleos de Ateno Sade da Famlia (NASF). O trabalho se d pelo
acolhimento realizado pelos psiclogos das unidades bsicas populao
adstrita a tal unidade. Estes absorvem para atendimento ou encaminham para
os dispositivos do programa.
Atualmente, h quatro psiclogos que oferecem acolhimento nas
unidades bsicas. Um destes est lotado na comunidade da Chacrinha, vizinha
CSDE-Pbi e a vila das casas de passagem. Atende uma rea de comunidade
e o bairro adjacente Guarajuba, que um dos mais povoados da cidade. No
posto central, de especialidades, h duas psiclogas para atendimento da
populao. No bairro BNH, a psicloga tem como foco o trabalho com os
idosos que so numerososnaquela localidade.
Em vista desta descrio, no podemos considerar a existncia de um
trabalho de incluso das aes de sade mental na ateno bsica. O que vem
sendo desenvolvido parece no ter articulao regular com as aes do
programa de sade mental. A lgica que permeia essa estratgia precisaria
incorporar a noo de trabalho no territrio, a organizao em rede,
intersetorialidade entre outros. Definiria a ao atual como uma oferta de
atendimento psicolgico populao que se configura pela ateno individual
ou em grupo por programas especficos (idosos, hipertenso, diabetes etc.). A
demanda de sade mental em sua maioria absorvida pelos dispositivos
271
especializados do programa de sade mental e no h poltica de qualificao

dos profissionais do ESF neste subsetor sade mental.
10.1.5As equipes de trabalho
A desinstitucionalizao dos internos da CSDE-Pbi trouxe em destaque

uma configurao de equipes de trabalho que em nossa anlise consideramos
como uma das estratgias estruturantes do processo. Alm das equipes dos
dispositivos que compunham as redes de sade mental, como as equipes das
moradias (casa de passagem, residncias teraputicas), CAPS e Polo de
Sade Mental na cidade de Paracambi, duas equipes desempenharam um
papel de indutores das aes: a Comisso de Acompanhamento tcnico e o
grupo de oito pessoas da Assessoria de Sade Mental do estado do Rio de
Janeiro (G8). Foi institudo pela Resoluo SES n. 1566 de novembro de
2000. Sobre este ltimo, os entrevistados dizem:
[...] o G8, que era um grupo que eram oito pessoas exatamente pra
pensar, pra ser facilitador da implantao dos programas municipais
de sade mental naqueles municpios de maior internao na Casa
de Sade Doutor Eiras, leia-se Baixada Fluminense. (entrevistado Z).
[...] a gente comea o ano de 2000 com uma rede da Baixada muito
incipiente, no tinha quase nenhum servio de ateno psicossocial.
Depois a gente tinha vrios municpios com pelo menos um servio
de ateno psicossocial, claro que os servios para uma populao
como, por exemplo, Nova Iguau, Duque de Caxias, no era nada,
mas ele era montado e pactuado com a prerrogativa de primeiro
garantir a recepo desses pacientes. Isso foi todo um acordo poltico
que foi feito tambm paralelamente, na ida desse grupo que
assessorava os municpios. Com esses municpios tinham uma
agenda frequente, era agenda poltica tcnica mesmo, de sentar com
o coordenador municipal, de pensar como implanta um programa,
como monta um servio, o que precisa pra conversar com o
secretrio [...].-(Entrevistado Z).
272
Nessa poca.oestado ento me chama pra poder trabalhar num

grupo, que era o grupo dos oito. Eu seria uma dessas oito pessoas
que ficariam com os municpios de maior complexidade. Na Baixada
Fluminense, na metropolitana, ... para preparar a rede de sade
mental desses municpios. Implantar uma rede no manicomial pra
que ela pudesse sustentar a sada dos pacientes que comeariam a
vir da Eiras. E quais so os municpios que me do(que so os de
maior complexidade), : Duque de Caxias, Nilpolis, Nova Iguau e
Paracambi. (entrevistado V).
A funo atribuda a este grupo de profissionais era de uma induo de

poltica, de pactuaes locais. Como exposto, alguns municpios apesar de
serem municpios de grande porte, no tinham qualquer dispositivo potente
para a assuno do cuidado a uma clientela grave em processo de
desinstitucionalizao. A qualificao dos gestores e tcnicos era incipiente na
rea de sade mental. Deste modo, o grupo dos oito, possibilitava uma
interlocuo poltica, de articulao com os primeiros escales (secretrios
municipais) ao mesmo tempo em que qualificava os gestores da sade mental.
Este processo considerava a discusso da clnica, de questes institucionais e
do desenho poltico de estratgias a serem adotadas. O grupo se manteve at
a implantao das redes de sade mental nesses municpios.
[...] depois de 2003 a gente extingue o G8 porque a gente entendia

que ele j tinha dado conta do que ele deveria fazer que era facilitar a
implantao dessa rede e a CAT que continua(Entrevistado Z).
Posteriormente, a prpria equipe da assessoria de sade mental do

estado se responsabilizou pela manuteno da superviso dos programas
municipais.
A Comisso de Acompanhamento Tcnico (CAT), um grupo tcnico
interinstitucional, foi instituda pela Resoluo SES n. 1554 de 7 de novembro
273
de 2000, que tambm definiu a elaborao de um Plano Emergencial para a

Reorientao da Assistncia na CSDE-Pbi.
A CAT, que a Comisso de Acompanhamento Tcnico do Estado,

composta por uma dupla de profissionais, que era um mdico e outro
profissional de sade [...], iriam atuar de segunda a domingo. O que a
CAT fazia? A CAT ela fazia o encaminhamento responsvel de todas
as sadas da Eiras. Que sadas eram essas daquela poca? Eram
altas, que de fato as pessoas teriam altas normais, mas como que
essas altas eram conduzidas?O paciente um a um era inserido nos
servios territoriais de origem dos seus municpios (Entrevistado Z).
Esta dupla de profissionais recebia famlias no cotidiano, era

responsvel pelas indicaes de insero dos internos da instituio no CAPS
de Paracambi para preparo de alta, agenciava a insero no CAPS do
municpio de origem. Da mesma forma, responsabilizava-se pelo agenciamento
das transferncias por intercorrncias clnicas e a posterior insero dos
internos que estavam nos hospitais clnicos ou enfermarias de transio, para
uma moradia definitiva com famlia ou no servio residencial.
A proposta dessa equipe era evitar as retaliaes por parte da
instituio, que em vrios casos semelhantes dava altas repentinas, deixando
os pacientes desassistidos. Estes eram levados para as famlias, delegando a
estas a responsabilidade de encontrar um novo local de cuidado. Alm disto,
dividia com as equipes locais os agenciamentos necessrios durante o
processo de desinstitucionalizao. O enfoque da CAT era centrado na
micropoltica da instituio e dos programas, enquanto o grupo dos oito tinha
tambm uma ao na macropoltica.
[...] havia uma agenda poltica conosco da secretaria, uma agenda

poltica e tcnica com esses grupos toda semana, o grupo de
274
acompanhamento tcnico ia pra secretaria estadual de sade e tinha

superviso conosco, o G8 tinha superviso conosco, era um
acompanhamento clnico da produo do cuidado dessa agenda
poltica e tcnica, foi isso que nos ajudou a ter argumento tcnico e
poltico para barrar qualquer outra tentativa de interdio dessa
ao.(Entrevistado Z).
Desta forma, as aes so acompanhadas de um planejamento tcnico

e de espaos para a reflexo. Em paralelo, as equipes possibilitaram o
levantamento e sistematizao das aes com uma orientao no restrita a
dados frios. Os relatrios clnicos eram voltados para subsdios da poltica,
induo de outras estratgias da mesma poltica a partir do cuidado cotidiano
com os usurios. Poderamos pensar estas equipes como ferramentas da
gesto, ao mesmo tempo em que seriam dispositivos clnico-polticos do
processo de desinstitucionalizao estudado.
10.2. A DIMENSO JURDICO-POLTICA
Neste estudo de caso, o aspecto jurdico-poltico cumpriu um papel

determinante desde a formulao do processo de interveno at a concluso
das aes de retirada total da clientela interna na CASDE-Pbi. As normativas,
representadas por diversas resolues estaduais, portarias estaduais e
federais, alm de decretos municipais, garantiram um respaldo legal s
estratgias da poltica pblica.
275
10.2.1O papel da gesto pblica
O primeiro passo neste processo se deu por iniciativa do gestor estadual

com o fechamento das internaes na CSDE-Pbi, aps as denncias das
condies da instituio. Neste mesmo perodo, segundo semestre de 2000, o
Ministrio da Sade publicou uma portaria desabilitando o municpio de
Paracambi da gesto plena do sistema de sade88.
[...] quando depois de mais uma srie de denncias, de maus tratos,

de abandono, de problemas de falta de pessoal, que eram
recorrentes naquela instituio o ministro da sade na poca, que era
o J. S,.acolhendo o parecer tcnico e tal, ele tomou a deciso, quer
dizer, o Ministrio da Sade tomou a deciso de retirar a gesto plena
do municpio de Paracambi. Era o mecanismo que havia naquela
poca. Tirar a gesto plena do municpio de Paracambi significava
que o gestor municipal no tinha o manejo total do recurso de AIHs
transferidos pelo ministrio da sade e isso significou uma primeira
interveno. (Entrevistado K)
[...] assim que a gente sai do ministrio a gente cria um plano de

reorientao de assistncia psiquitrica na Casa de Sade Doutor
Eiras de Paracambi, com um pacote de normativas estaduais. Isso
bem importante porque foi muito rico esse momento de normativas
pra poltica. Uma se ocupa de criar o plano (Plano de Reorientao
da Assistncia), considerando a Caravana da Cidadania,
considerando o resultado do relatrio, considerando a ira da
assistncia sanitria, enfim vrios desdobramentos, a gente tem tudo
isso documentado. Nessa primeira resoluo estadual, a gente fecha
as internaes, proibindo novas internaes, e a gente cria a CAT.
(Entrevistado Z).
Podemos considerar que estas resolues e portaria impediram que

continuassem a serem produzidas novas institucionalizaes na instituio em
questo. Observa-se o exerccio do papel regulador do estado sobre os
88
Resolues estaduais: n. 1554 de 07 /11/00 criava a CAT e previa um Plano Emergencial

para reorientao da assistncia na CSDE-Pbi; n.1555 de 08/11/00 proibia novas internaes
e determinava o Censo Clnico-Psicossocial na instituio. A Portaria Federal GM n. 1218 de
12/11/00 desabilitava o municpio de Paracambi da gesto plena do sistema.
276
municpios e sua autonomia para incidir sobre situaes crticas no que se

refere ao cuidado ofertado em mbito local. Este papel do gestor estadual
torna-se possvel pelo embasamento na Norma Operacional Bsica de 1996
(NOB/96), como j discutido em captulo anterior.
Neste caso, encontramos uma articulao entre os poderes estadual e
federal que por sua vez o responsvel pela concesso das habilitaes89 ou
seja, por ratificar o grau de autonomia do municpio para o gerenciamento de
seu sistema de sade. As normativas citadas configuraram um novo cenrio
poltico. Este viabilizou a conduo do processo de desinstitucionalizao da
clientela.
Quanto ao fechamento da instituio em 2003, o resultado do primeiro
PNASH ratificou a necessidade de descredenciamento da CSDE-Pbi como
prestadora do Sistema nico de Sade. Alm desta, a ao civil pblica em
curso, aps as tentativas incuas de cumprimento dos termos de ajustamento
de conduta, culmina na determinao de fechamento com retirada imediata da
clientela internada.
Observamos no primeiro momento do processo, que apesar da
orientao de fechamento da instituio, no relato dos entrevistados, no havia
uma rede de cuidados em sade mental potente nos municpios com maior
nmero de residentes internados. Cada municpio possua autonomia para a
priorizao das polticas a serem adotadas e para gerenciar os recursos
89
As habilitaes concedidas so publicadas pelo Ministrio da Sade em Dirio Oficial e

precisam ser aprovadas pelo Conselho Nacional de Sade.
277
recebidos pelo Fundo Nacional de Sade. Por exemplo, apesar de Paracambi

ter perdido a habilitao plena, este fato no lhe retirou a autonomia de
gerenciar sua rede bsica,na qual estavam includas as aes de sade
mental. Assim, a descentralizao um aspecto a ser considerado nestas
aes.
Qualquer
projeto
que
envolva
aes
nos
municpios
est
na
dependncia de acordos, digo, pactuaes entre os gestores.A resoluo da

CIB n. 54 aprovava:
[...] o programa de implantao dos servios residenciais teraputicos

para pacientes psiquitricos de longa permanncia etapa I[...]; que os
recursos financeiros correspondentes AIH tipo 5, dos pacientes que
tiveram alta para encaminhamento aos servios Residenciais [...]
sejam integralmente utilizados nos Servios Residenciais
Teraputicos do municpio onde se localize o Hospital Psiquitrico em
que o paciente est internado, ou nos municpios de domiclio original
do paciente de longa permanncia (BRASIL, 2004, p.325).
Esta resoluo tambm:
Aprovava a utilizao dos recursos dos tetos financeiros de

internao em Hospital Psiquitrico para custear a implantao e
funcionamento de Centros de Ateno Psicossocial e/ou Oficinas
Teraputicas, [...], segundo os limites financeiros e o cronograma de
implantao e funcionamento de [...] servios psiquitricos extrahospitalares de implantao e/ou consolidao prioritrias at
dezembro e 2000[...], e servios integrantes da rede pblica de
atendimento psicossocial do Estado do Rio de Janeiro, a serem
implantados at dezembro de 2001, por municpio e por custo.
(BRASIL, idem, p.326).
A Resoluo CIB n 54 constituiu uma ferramenta de induo das

polticas de sade mental neste perodo. Sua fora consistia na possibilidade
de negociao com gestores locais de priorizar os investimentos na rede de
278
sade mental para que fosse possvel a recepo dos pacientes oriundos da
CSDE-Pbi.
[...] medida que a gente ia retirando os pacientes de l, dando alta,

para o municpio que ele ia, a gente pactuava na CIB, esse teto
financeirocaa. Ele era realocado para o municpio de origem que
recebia esse paciente. Claro que se voc for olhar, a rigor, esse
dinheiro no seguiu esse paciente. No ia l para o CAPS,mas ele
entrava no municpio,servia de pauta e agenda poltica para que os
coordenadores municipais pudessem pactuar com seus secretrios
investimentos na rea de sade mental. Era um valor de custeio,
voc no podia contratar recursos humanos. Voc fazia toda uma
agenda de negociao que aquele dinheiro estava ali. Ento o
secretrio, por exemplo, poderia usar aquela rubrica pra outra rea
que ele precisaria, em decorrncia disso ele tiraria outra rubrica do
seu teto para apoiar a sade mental e isso foi muito interessante.
(Entrevistado Z)
As questes suscitadas na construo do arcabouo jurdico-poltico do

processo de interveno na CSDE-Pbi so permeadas pela discusso do pacto
federativo brasileiro. A descentralizao e a autonomia dos municpios e suas
consequncias na efetiva implantao de polticas prioritrias para o governo
central. O papel regulatrio do estado e sua participao no processo de
induo das polticas regionais. Os espaos institucionais de pactuao como a
Comisso Intergestora Bipartite. Deste modo, o caso de Paracambi nos traz
exemplos de um dos modus operandi possveis.
Por sua vez, a induo de polticas regionais pode ser exemplificada
pela
constituio
do
plano
estadual
de
sade
mental
(SES/SESDEC/ASM,2002). Este estabelece um diagnstico da rede de sade

mental do estado do Rio de Janeiro subdividido por regies de sade. O
desenho permitiu uma avaliao das necessidades em sade mental por
grupos de municpios. Desta forma, o plano de ao contemplou as demandas
279
regionais e proposies de articulao entre as cidades, potencializando a

organizao da rede de servios e a qualificao das equipes.
A NOAS/2002 (BRASIL, 2002b) preconiza a estruturao de um plano
diretor de regionalizao com diretrizes prioritrias de interveno. A
subdiviso por regies uma prerrogativa do nvel estadual e incentivado com
vistas a contemplar estratgias coletivas de superao dos problemas de
sade locais. O plano estadual de sade mental se constituiu tambm como
norteador dos investimentos priorizados pela gesto estadual. Entre as
estratgias regionais estabelecidas no plano estadual encontramos:
Estimular a formao de fruns regionais de integrao dos

Programas Municipais de Sade Mental; Estimular o intercmbio de
aes entre as equipes e servios, municipais e, regionais,
formalizados atravs de protocolos de cooperao tcnica. (SES/RJ,
2002)
Observamos no Plano estadual de Sade Mental que as aes

propostas para a regio metropolitana I, que inclua os municpios que mais
internavam na CSDE-Pbi, estavam pautadas principalmente na reverso do
modelo hospitalocntrico. Nesta regio se encontravam municpios de grande
contingente populacional e com uma rede hospitalar significativa. Deste modo,
preconizavam a implantao de portas de entradas municipais, central de
regulao e a constituio de um grupo tcnico de apoio reestruturao da
ateno hospitalar em psiquiatria, alm da consolidao de servios extrahospitalares.
O municpio de Paracambi estava inserido na regio centro-sul com um
conjunto de municpios de pequeno porte e cuja meta estava voltada para a
280
constituio de portas de entrada, incluso de aes de sade mental na

ateno bsica e estruturao da rede de dispositivos extra-hospitalares. O
papel do Estado como indutor destas estratgias foi determinante para
consolidao destas metas.
No que se refere interveno oficial, destacamos a experincia da
requisio de servios pelo gestor como a ferramenta administrativa que
viabilizou este ato:
[...] ento, pela interveno da lei 8.080, que foi um estudo que se
fez em relao figura da requisio de servios, esse hbito da
requisio dos servios, era um hbito do gestor, um ato digamos
de natureza administrativa, de competncia do gestor, segundo essa
interpretao.[...]Na verdade essas medidas no podem ser
consideradas medidas rotineiras da gesto, tem que ser vistas como
medidas onde h uma baixa, umaimportante queda da
governabilidade do gestor local, do gestor estadual e do gestor
federal e ai so tomadas medidas de ajuste que obviamente tem que
ser aprovadas pela justia. Agora quem aciona a justia quem se
sente prejudicado, o gestor entende que a lei lhe faculta e faculta
mesmo. Porque faculta quando tem situaes emergenciais e ele tem
que tomar medidas assim. (Entrevistado K)
A estratgia da requisio de servios foi adotada em 2004. O gestor

municipal o responsvel pela solicitao e cabe a ele responder por suas
consequncias. Entretanto, no caso da interveno na CSDE-Pbi, observou-se
uma requisio pelo municpio, mas em articulao com o nvel federal e
estadual. O primeiro interventor foi designado pelo Ministrio da Sade e a
direo tcnica era indicao do municpio. As equipes foram contratadas pelo
Ministrio da Sade e entre os coordenadores dos pavilhes encontravam-se
tcnicos da Comisso de Acompanhamento Tcnico da ASM-SES/RJ. A
conduo do processo aconteceu de forma compartilhada nos primeiros anos
da interveno.
281
E esse processo de interveno foi um processo direto, com a

participao dos governos federal e estadual. Direto no sentido de
que foi uma gesto compartilhada, foi ate uma gesto colegiada. O
interventor era o municpio, mas o estado e o Governo Federal
participaram permanentemente desse processo, constituram comit
de gesto, constituram formas de conduo do processo,
constituram uma grande equipe[...]. (Entrevistado K)
O desenho jurdico da interveno de fato em Paracambi se configurou

como exemplo para outros processos em curso nos demais estados da
federao.
No hospital privado de psiquiatria, a partir dessa configurao de

requisio de servios e feito de forma tripartite [...] at gerou certa
situao de achar que essa soluo uma soluo fcil de aplicar e
que, portanto vamos fazer interveno em vrios outros que esto
com denncias de mau funcionamento. [...] Ento se pensou: por que
no fazer um processo de interveno em todos aqueles que esto
em descadastramento e tem muitos pacientes de longa
permanncia? . Eu como era encarregado no Ministrio da Sade, eu
dizia que no se pode. Pode servir como exemplo, mas as situaes
os contextos polticos tm que ser levados em conta. (Entrevistado
K).
10.2.2O Ministrio Pblico
No discurso dos entrevistados, um ator surge como presena

determinante no processo de desinstitucionalizao em Paracambi, o Ministrio
Pblico.
[...] a gente contou com um parceiro fundamental, o Ministrio

Pblico, isso foi fundamental Eu sei que o Ministrio Pblico em
alguns momentos tensiona bastante com a assistncia, com a gesto,
mas ele foi um parceiro. O Ministrio Pblico Federal na poca a
gente teve um procurador chamado Rogrio Nascimento, quando eu
falo parceiro, no porque ele era amigo e fazia o que a gente
queria, absolutamente, porque ele pegava a regra, a lei e mandava
cumprir, e a gente pedia isso, era outro ator externo importante
dizendo: Tem que cumprir. (Entrevistado Z)
282
[...] eu acho que tem um ator constante a nessa ao, o Ministrio

Pblico. Acho que ele, se voc vai olhar os trs tempos, ele teve
presente o tempo todo e foi bem interessante. (Entrevistado Z).
[...] a via judicial como parceira da interveno depois passou a ser o

Ministrio Pblico, porque o Ministrio Pblico como instituio,
entidade em geral, foi se tornando uma posio assim, mais parceira
da desinstitucionalizao. Ento de fato o Ministrio Pblico foi
acionado vrias vezes e participou vrias vezes apoiando a
interveno da gesto, a deciso da gesto de fazer a interveno do
privado, n. , mas o Ministrio Pblico no a justia, n, o
Ministrio Pblico parte, ento ele por conta da questo de ser
responsvel tambm pela coisa da chamada Tutela Coletiva, do bem
estar coletivo, direitos difusos. Ele acionava o gestor recomendando a
interveno. (Entrevistado K).
A presena do Ministrio Pblico se destacou como forma de presso

sobre o poder pblico e no apenas sobre a instituio alvo do processo. Os
instrumentos utilizados constituam em fazer cumprir as sentenas judiciais
determinando multas pelo no cumprimento, estabelecimento de termos de
ajuste de conduta em aes civis e encaminhamento ao judicirio de situaes
consideradas lesivas dos direitos coletivos, da cidadania.
Assim, nos relatos dos entrevistados foi unnime a importncia desta
participao para a execuo das aes necessrias a construo da rede de
sade mental. Da mesma forma, a referncia sua participao era associada
a um papel de tensionamento, de exigncias em vrias frentes de interveno,
alm do monitoramento das aes em curso. A parceria relatada poderia ser
mais bem traduzida por um papel de agente potencializador do trabalho.
[...] o Estado estava se retirando pra trabalhar junto aos secretrios

de sade a retirada dos muncipes, o que s veio efetivamente a
acontecer quando o Ministrio Pblico entrou na jogada.[...], o
Ministrio Pblico no trabalhava com essa situao,acompanhava,
pedia relatrio, fazia esses relatrios, mas a coisa no caminhava,
com a Dra. C. caminhou um pouco. A gente conseguia altas
importantes, porque a ela intimou, houve uma intimao.
(Entrevistado Y).
283
Eu acho que as coisas do Ministrio Pblico tm um fator importante,

voc lembra aquele jornalista? Ele veio fazer uma matria com o cara
do Globo. eu disse: Olha os municpios a gente no leva, a gente no
t conseguindo . Eu sei cara que eles arrumaram uma encrenca com
determinado municpio com desvio de verba da sade mental,
denunciaram na mdia e foram ao Ministrio Publico cutucar o
Ministrio Publico com vara curta, e o Ministrio Publico a partir da...
(Entrevistado Y)
[...] havia uma sentena da Justia Federal, o juiz federal

determinando o fechamento [...], os meses corriam e no saa
ningum. Os municpios, o Rio de Janeiro principalmente, os
municpios da Baixada, no se mexiam e a eu resolvi: Se eu no me
mexer, ningum vai se mexer, ento eu trouxe o problema aqui pra
administrao, a gente criou um grupo de trabalho, foram criados dois
grupos de trabalho, pra Eiras e outro pro Hospital Colnia de Rio
Bonito. A a gente sentou-se mesa pra chamar os administradores e
falar: Olha s, voc foi condenado, eu vou ter que entrar com uma
ao de improbidade administrativa contra voc ou voc vai cumprir a
deciso? E a a gente conseguiu que os municpios finalmente se
mexessem[...] (Entrevistado A).
As aes do Ministrio Pblico aps a interveno oficial estavam

inicialmente centradas em direitos bsicos dos internos e na garantia da
qualidade do cuidado na instituio. A documentao (certides tardias),
reviso de curatelas, determinao de altas e busca de famlias.
O monitoramento das aes dos programas de sade mental foi se
desenvolvendo e adotando um novo enfoque no decorrer do processo.
possvel perceber que houve uma reorientao da compreenso das
necessidades
dos
usurios
de
longa
permanncia
no
processo
de
desinstitucionalizao. Sobre o papel do MP nas questes referentes sade

mental, trouxemos a fala do entrevistado A:
[...] A gente s comeou a falar em sade mental depois que eu

comecei a mexer na Eiras, at ento essa questo de sade mental
no era tratada pelo menos da maneira que est sendo hoje aqui.
Hoje j fizemos encontros, j fizemos palestras especficas sobre
sade mental, a gente criou um mdulo de sade mental, que um
programa de computados que tem o objetivo de monitorar todo o
paciente psiquitrico do estado do Rio de Janeiro. [...] a gente criou
284
promotorias, a gente t desmembrando dentro dos promotores de

sade, quem tem atribuio pra sade mental, ento aqui na capital
que a gente tinha uma promotoria de sade, agora tem trs, ento vai
poder dar uma ateno, tem uma promotoria que praticamente
especfica pra sade menta l[...] (Entrevistado A)
Eu acho que nosso grande desafio, a grande chave disso a a

construo da rede. Os CAPS hoje esto muito sucateados, pelos
menos os que so da minha rea da Eiras. [...] ento a partir do
momento que voc tem um CAPS sucateado, que voc no tem RT
pra absorver aqueles que no tm mais referncia familiar, isso tudo
impede a desospitalizao, impede toda a reconstruo [...]. O
desafio do MP obrigar hoje os municpios a terem rede, esse o
grande foco que a gente tem que ter, isso que os promotores com
atribuio tm que entender que a gente tem que obrigar os
municpios a criarem redes, a gente tem que ter um CAPS eficiente,
tem que ter RT, tem que ter vaga pra receber esses
pacientes.(Entrevistado A)
10.2.3Os movimentos sociais
Na dimenso da poltica, no podemos discutir o processo de

desinstitucionalizao sem abordar os movimentos sociais. No caso de
Paracambi, observamos uma participao dos movimentos dos usurios,
sindicais e tambm das associaes corporativas em vrios momentos do
processo.
[...] a gente construiu uma agenda que ela ativasse vrios setores, um
campo tcnico, um campo poltico, um campo jurdico, um campo das
profisses, ento a gente acionou uma srie de parceiros diretos e
indiretos que pudessem conosco convocar todo mundo a prestar
contas pblicas, ento a gente tinha o conselho, as visitas do
conselho, conselho de enfermagem, conselho de psicologia, o
conselho de medicina quando ia dizia que estava tudo bem[...]
(Entrevistado Z)
Os Conselhos de classe tiveram participao nas denncias e presses

por medidas concretas por parte do poder pblico. Como j discutido
anteriormente, desde as primeiras denncias, tanto em 1979 quanto em 1991,
285
a participao dos movimentos sociais observada como integrante dos

processos.
No que se refere s entidades de classe, percebe-se que h diferenas
no
posicionamento
em
relao
CSDE-Pbi
suas
condies
de
funcionamento. As divergncias tambm existiram entre conselhos e o

programa de sade mental na conduo do processo de reinsero dos
usurios. A aproximao com estas entidades da sociedade civil parecem
respaldar a legitimidade do processo. Ao mesmo tempo em que observamos
que passam a existir tensionamentos que levam a debates e embates no
percurso.
O sindicato dos trabalhadores dos estabelecimentos privados de sade
era composto integralmente por profissionais da rea de enfermagem
empregados nas clnicas e hospitais privados conveniados ao SUS de
Paracambi. Como j dito anteriormente, o sindicato, como chamado na
cidade, teve uma participao profcua nas denncias em relao s condies
da CSDE-Pbi em 1991. Foi fundado neste perodo como desdobramento da
greve na instituio. Desde ento, houve uma significativa participao dos
seus membros na discusso da poltica de sade mental local.
Durante o processo de desinstitucionalizao dos internos da CSDE-Pbi,
o sindicatoparticipoupor meio das reivindicaes pela garantia dos empregos,
buscando sadas para o desemprego dos trabalhadores de sade da
instituio. Como desdobramento, em parceria com o governo municipal foi
construda uma estratgia de realocao dos trabalhadores nos novos
286
dispositivos da rede de sade mental. O sindicato era responsvel pelo

encaminhamento dos currculos para a seleo de cuidadores. E nas moradias
os cuidadores eram em sua maioria tcnicos ou auxiliares de enfermagem da
cidade. Foi feita a opo pela no contratao de cuidadores leigos.
Os movimentos de usurios e familiares tambm so parte da histria
deste processo. Encontramos referncias a duas associaes de familiares e
usurios com diretrizes opostas. O entrevistado X, que participou do
movimento de denncias em 1991, atribui a este momento a fundao da
Associao de Familiares dos Doentes Mentais (AFDM):
[...] eles arregimentaram cerca de 120 famlias, o que no era difcil

no meio de 2100. Botam eles em pnico dizendo que a Doutor Eiras
ia fechar e botaram todos eles, as famlias todas numa peregrinao
at Braslia. [...] E olha que coisa curiosa,sabe que foi isso a criao
da AFDM? [...] Quando eles voltavam, tinham os filhos desses caras
todos. Porque a todos os bandidos se juntaram,[...], os donos das
clinicas aqui de Jacarepagu, Santa Genoveva, esses trecos todo
eles se renem pra cacifarem-se com a formao da Associao dos
Familiares, era o ponto,vamos dizer, mais vulnervel que eles
tambm exploraram. (Entrevistado X)
Aps treze anos deste episdio, o entrevistado Y, comenta sobre o papel

dessa associao:
[...] Essa interveno branca ela facilitou a alta, mas ela no
impediu mortes. [...] A Eiras comea a criar entraves, eles dificultavam
acesso a pronturios, a AFDM dificultava a ida das famlias...
A Associao dos Familiares dos Doentes Mentais teve uma sala no

interior da CSDE-Pbi por anos. Seus membros eram responsveis por receber
as
famlias
durante
visita.Principalmente
durante
processo
de
desinstitucionalizao criaram inmeras situaes de confronto com os
287
profissionais dos programas de sade mental e da Assessoria Estadual de

Sade Mental. Seus posicionamentos geravam insegurana nos familiares que
se mantinham irredutveis abordagem dos profissionais que buscavam
discutir as aes em curso.Apenas em 2005 a associao teve suasubsede
impedida de funcionar no interior da instituio.
De forma distinta da associao anterior, a Associao Maluco
Sonhador tem uma histria de fundao que data do incio da estruturao do
Programa de Sade Mental da cidade de Paracambi. Rene usurios,
familiares e amigos. Atualmente, tem como presidente um tcnico do
programa. Por vrios anos a sua presidente foi uma usuria. A associao que
funcionava no CAPS, atualmente possui sede prpria e foi credenciada pelo
Ministrio da Sade como Ponto de Cultura.
O entrevistado C ao falar sobre os desafios da associao, diz:
O desafio era conseguir com que os usurios se vissem como

pessoas livres, eles ficaram bitolados durante anos. Assim alienados,
presos em manicmio, ento a luta, o desafio tentar socializar os
usurios, para que eles pudessem andar livremente, vir ao CAPS
fazer tratamento e sair pra ir de casa escola ou pra outro lugar que
ele quisesse ir. Comprar roupa, comprar seus prprios remdios, o
desafio era esse, a mudana toda era pra socializar os usurios.
288
Figura 5: Sede da Associao e do Bloco Carnavalesco Maluco Sonhador. Ponto de

Culturaem Paracambi, 2012. Fonte: arquivo pessoal da autora.
A sede da associao abriga tambm o bloco carnavalesco, cuja

interveno ser detalhada posteriormente. Nas entrevistas, encontramos
posicionamentos distintos quanto interveno da associao na realidade
local.Alguns entrevistados tem uma percepo de que a conduo da
associao incentiva pouco a mobilizao dos usurios diante das dificuldades
que comentam existir hoje no programa.
Um dos entrevistados refere-se participao da associao em fruns
deliberativos do controle social:[...] Ns temos participao no Conselho de
Sade, no COMED e outros lugares dentro da prefeitura como o Conselho
Tutelar, tudo ligado a essa rea. (Entrevistado C)
289
Nos depoimentos h referncia a cursos profissionalizantes realizados

na associao ao mesmo tempo em h referncia a organizao de festas
comemorativas. Nestas entrevistas foram frequentes as aluses s condies
difceis do programa de sade mental em relao infraestrutura. No houve
referncia a aes da associao em relao a esta situao.
10.2.4. Os espaos de participao e de controle social
Como ltimo item desta dimenso, circunscrevemos os espaos de

participao e controle social como de especial interesse. Nas estratgias de
legitimao do processo de desinstitucionalizao em Paracambi, a conduo
compartilhada do processo teve como encaminhamento lanar luz sobre as
aes em curso. Os gestores das trs esferas buscavam respaldar para a
interveno oficial no apenas no seu aspecto jurdico, mas tambm lhe dando
visibilidadenacional.
Deste modo, aps a interveno oficial em julho de 2004, foi organizado
em setembro do mesmo ano o I Encontro Nacional de Residncias
Teraputicas. Este evento contou com a participao do ministro da Sade
que, como ato simblico de apoio, inaugurou uma residncia teraputica no
centro da cidade (foto acima). Este evento, que reuniu mais de quatrocentas
pessoas entre profissionais, gestores e usurios de todo o pas, foi um marco
na histria das polticas de sade mental da cidade. Representou um momento
de consolidao poltica de uma reorientao de cuidado que j vinha se
desenvolvendo ao longo dos ltimos quatro anos.
290
Como desdobramento do evento, foi elaborado um documento

denominado Carta de Paracambi (em anexo), um documento de reivindicao
da garantia de desinstitucionalizao dos usurios de longa permanncia em
hospitais psiquitricos com ratificao dos servios residenciais teraputicos
como poltica prioritria do Ministrio da Sade para a reinsero psicossocial
destes.
Por fim, a questo do controle social se coloca como um ponto de
reflexo neste processo. As referncias ocupao dos espaos deliberativos
da poltica de sade da cidade apontam a organizao de conferncias
municipais de sade mental e conferncias de sade,nas quais tambm so
includas discusses especficas.
[...] eu dou ao conselho de sade uma conotao de instncia de

poder, de controle social poderosa da poltica de sade. O que
aconteceu? Eu ia fazer o cinema naquele dia. Fiquei sabendo que ia
ter conferncia municipal de sade e eu no tinha sido comunicada.
Fui l correndo, me inscrevi, inscrevi a associao e encontrei com o
R: como que a gente vai fazer? L tem essa coisa das
comunidades teraputicas. importante isso aqui! poca de
fechamento da Eiras, e disse: vamos nos distribuir!, [...] se vier
assunto de lcool e drogas, j sabe o que tem que fazer!. Ele falou :
Vamos falar do CAPS AD III!. O CAPS AD III amenizou a inquietao
dos participantes em relao s questes de lcool e drogas. Na
plenria ele colocou isso em votao. Cada grupo colocou esta
proposta de CAPS AD III. Ele saiu! Hoje ele me telefonou porque
recebeu a visita do ministrio l. Saiu o CAPS AD III pra
Paracambi!.[...]Ento, voc v a fora do Conselho! Entendeu?!
(Entrevistado V).
As estratgias programticas so aprovadas pelo Conselho Municipal de

Sade e h participao nas conferncias de sade. No entanto, no h o
reconhecimento pelos entrevistados, de que este espao do controle social
291
efetivamente valorizado como lugar de interveno cotidiano de profissionais e

usurios do programa de sade mental.
Mas esses anos todos de superviso... [...] Voc trabalha a

mentalidade, mas s vezes chegava a um ponto de exigir. No! No
d! Voc tem que ir ao conselho! Por mais voc mandasse ler sobre
controle social, voc pegasse vrios textos, voc utilizasse os livros
do Cebes, voc pegasse , textos de sade coletiva, voc pegava
poltica de sade, voc tambm explicava, simplificava, mas eu no
vejo ningum ter interesse, desejo de se mandar depois pra conselho
de sade, sabe?! Aqui eu no vi isso. Eu s vi isso em Angra[...].
(Entrevistado V)
A percepo de que as transformaes do modelo hospitalocntrico so

permeadas no apenas pela reorganizao de servios ainda um desafio no
processo de Reforma Psiquitrica. Desta forma, ao nos debruarmos sobre as
estratgias de desconstruo e reconstruo sobre as quais se pautam a
desinstitucionalizao necessrio reconhecer que estas intervenes incluem
as disputas polticas. Os espaos de deliberativos, de controle social, so
pouco
valorizados
como
lugares
com
potncia
transformadora
pelos
profissionais de sade envolvidos. A concepo de uma interveno clnicopoltica como inerente aos processos desinstitucionalizantes ainda um
caminho a ser desbravado.
292
CAPTULO XI
11.1.A DIMENSO SOCIOCULTURAL

A ideia de cultura tem sido recolocada nos tempos atuais como
estratgica para a transformao social, e fundamentalmente a noo
de diversidade cultural vem apontando para o papel que a cultura
exerce na luta poltica, nas relaes de poder, no dilogo e encontro
dos vrios segmentos sociais que compem a complexidade social
(AMARANTE, 2012, p.10)
O desafio da superao do manicmio no est apenas em cerrar suas

portas. Em uma cidade com a histria de Paracambi, o hospcio est incrustado
no cotidiano de seus moradores. Como j descrito em relatos anteriores, at na
educao das crianas o manicmio marcava presena.
Assim, ao se pretender desinstitucionalizar a clientela internada na Casa
de Sade Dr. Eiras filial Paracambi, no podemos desconsiderar seu
simbolismo. Seja para a cidade, seja para os defensores do modelo
hospitalocntrico e mesmo para os reformistas, seus muros foram uma ode
psiquiatria hegemnica por duzentos anos no Brasil e no mundo.
Ao colocar em questo esta instituio, o maior manicmio privado da
Amrica Latina, e desconstru-lo, coloca-se em questo a lgica de uma
sociedade que se organizava em torno desta. A permanncia dos loucos no
hospcio era a resposta do senso comum que vinha acompanhada dos
benefcios do hospcio para a dinmica da cidade. Deste modo, uma
293
reconstruo implica refazer as relaes que esta sociedade estabelecia com a

loucura, agora sem a presena da instituio asilar. Inventar novas formas de
convvio com o diferente significa criar condies para que novos olhares
sejam lanados aos portadores de sofrimento psquico.
Em Paracambi, a importncia da dimenso sociocultural nos reporta a
um movimento de pavimentao de caminhos que convirjam em uma
aproximao entre sociedade e loucura. Algumas aes desenvolvidas no
processo de desinstitucionalizao foram abordadas neste captulo. O critrio
de seleo deveu-se a repercusso destas aes no mbito da cultura descrita
pelos entrevistados.
11.1.1 Bloco Carnavalesco Maluco Sonhador
O Bloco Maluco Sonhador foi criado por iniciativa dos profissionais e

usurios a partir de uma oficina de musicoterapia. O bloco foi a primeira
iniciativa de interveno na cultura da cidade realizada pelo programa de sade
mental municipal.
O bloco comeou j no carnaval de 2002. Foi o primeiro bloco (a

desfilar na avenida), foi um acontecimento! O prefeito mandou fazer
com artista plstico da cidade, fazer uns bonecos que eram l do
Cear, [...] E esse cara fez uns bonecos de pano [...], igual queles
bonecos de Olinda? Ento eles vieram frente do bloco, e a
comisso de frente era constituda do prefeito, sua esposa, chefe de
gabinete, secretario de sade e a coordenao toda. O que isso?
o poder se exibindo? No! Era mostrar pra comunidade que a loucura
estava em outro lugar, t no lugar do prazer, t no lugar da liberdade,
e que tinha respaldo, porque nunca nenhum prefeito se misturou
tanto com os doidos como ele, foi bonito demais. (Entrevistado Y).
294
[...] no sei se era claro pra comunidade o nosso papel l dentro (da
CSDE-Pbi)... Por isso me interessava muito essa coisa, como levar as
informaes. Voc muda uma coisa, demora dez, quinze anos pra
chegar na ponta, nas pessoas essas informaes. A a primeira coisa
foi o bloco de carnaval. Estava chegando o carnaval, a poxa, seria
bacana se tivesse todo mundo fantasiado na avenida! [...] a comeou
com o bloco de carnaval, construindo as letras, construa com os
usurios.[...] (Entrevistado B)
Como descrito pelos entrevistados, aideia do bloco carnavalesco surgiu

do desejo de levar populao informaes sobre o que vinha acontecendo na
CSDE- Pbi. Colocar em discusso o lugar do louco naquela cidade e
desmistificar as concepes de periculosidade relacionada loucura. A
estratgia de um bloco de carnaval tinha como inovao, a tentativa de realizalo com a presena dos usurios da instituio asilar e com o primeiro escalo
do executivo local.
De acordo com os relatos, no curso deste projeto, foram se ampliando
seu espectro de adeses na comunidade. Desta forma, no Carnaval de 2002, o
bloco Maluco Sonhador desfila na Avenida dos Operrios. Esta avenida era o
local onde desfilavam as escolas de samba da cidade, no carnaval eram
colocadas arquibancadas em toda sua extenso. Grande parte da populao
citadina comparece todos os anos a este evento. Como membro da liga das
escolas de samba de Paracambi na categoria hoursconcours o bloco fez o
desfile de abertura do carnaval. Entre seus componentes: usurios, familiares,
tcnicos e o primeiro escalo do executivo municipal tendo a frente o prefeito e
a primeira dama. Podemos destacar que esta configurao legitimava uma
nova orientao do cuidado em sade mental na cidade.
295
Figura 24: Bloco Maluco Sonhador. Abertura do Carnaval de Paracambi fev. 2006. Fonte:
Arquivo pessoal Cinthya Campagnucci
Figura 25: Bloco Maluco sonhador. Ala de tcnicos e usurios da CSDE-Pbi. Fev. 2006
296
Figura 6: Bloco Maluco Sonhador. Bateria: usurios, tcnicos e comunidade. Fev. 2006. Fonte:
Arquivo pessoal Cinthya Campagnucci.
Segundo um dos entrevistados, o bloco foi o responsvel pela abertura

do Carnaval da cidade entre 2002 e 2010. O samba era composto pelos
usurios e colaboradores do CAPS. As fantasias eram feitas com material
reciclado, contribuies de escolas de samba e algumas camisas eram
confeccionadas pelo programa de sade mental para os internos da CSDE-Pbi.
Os instrumentos eram cedidos por um bloco de carnaval da cidade e os
bateristas eram uma composio entre pessoas ligadas ao carnaval da cidade,
usurios e tcnicos da sade mental.
Nessa poca, foi tudo reciclado, [...] todas as fantasias com papel,
com produtos reciclados, esse primeiro carnaval foi tpico assim. A
msica construda por eles, as fantasias todas de material reciclado,
e a quem fazia eram D., a Z.,que iam fazendo isso com eles, e a
gente ia ensaiando e depois camos na avenida. Foi uma hora de
emoo, aquela primeira sada. A coisa estava pegando fogo na
297
poca, a gente estava numa presso incrvel, no tinha ainda a

interveno.
Estava
rolando
aquela
coisa
poltica
forte[...].(Entrevistado B)
Os entrevistados, ao falar dos desfiles, destacam a participao de

vrios segmentos da sociedade que se faziam representar em apoio ao bloco.
Os polticos, profissionais de sade, comerciantes, alm dos prprios usurios
do programa de sade mental e da CSDE-Pbi que eram trazidos pelas equipes
da interveno. At o ano de 2004, no era possvel obter licenas para a
sada dos usurios da CSDE-Pbi, o que passou a acontecer aps a interveno
oficial.
O bloco descrito tambm como um elemento de agregao dos
profissionais e usurios do programa. O contexto de sua fundao de muitos
conflitos j que as aes na instituio estavam em curso, mas o poder pblico
ainda no havia assumido a direo da instituio. O bloco gera um
grandeimpacto sobre a sociedade local que at ento vivenciava a experincia
da loucura no hospcio ou a margem do convvio social.A chegada dos loucos
na avenida trouxe em seu bojo a arte, a alegria e como pode ser visto nas
fotos, a beleza misturada de vrios grupos. Desta forma, trouxe para a
populao, de forma ldica, as questes da sade mental.
Os enredos eram ligados ao cotidiano como as residncias teraputicas,
o profeta gentileza, o cuidar em liberdade, o passe livre. As lutas e
reivindicaes vinham expressas nas fantasias e no samba publicitando os
conflitos existentes e apresentando as novas formas de cuidar.
298
Sobre a resposta da comunidade a passagem do bloco, diz o

entrevistado Y:
E quando a arquibancada desceu as pessoas comearam a se

misturar no bloco, senhoras de idade, criana, nossa aquilo foi
assim... No se falava de outra coisa na cidade.
Figura 27: Estandarte de abertura do bloco. No detalhe fantasia de Residncia Teraputica.
299
Figura 28: Bloco Maluco Sonhador. Fantasia de Passe Livre
De
acordo
com
um
entrevistado,
houve
uma
resistncia
das
agremiaes no incio j que no entendiam por que um bloco que no era

competitivo deveria abrir o carnaval.E ficou uma discusso porque a gente tinha se
inserido ali, mas a gente no competia."(Entrevistado Y).
Durantes os anos subsequentes esta discusso no foi de todo

encerrada. O Bloco Maluco Sonhador continua sendo o bloco de abertura do
carnaval da cidade. No entanto, seu desfile antecede ao dia oficial do desfile e
no mais na avenida principal. O bloco junto associao de usurios um
ponto de cultura com sede em Lages (bairro de Paracambi onde se localiza a
CSDE-Pbi) e chegou a receber recursos prprios por dois anos. Apesar da
300
importncia da repercusso deste bloco no imaginrio social ainda se

observam as oscilaes consequentes s prioridades da poltica local.
Segundo um entrevistado:
[...] at hoje o bloco abre, s que agora nesse governo o bloco no

sai mais a frente dos outros blocos. Ele sai na sexta-feira, de dia. O
bloco faz parte do carnaval [...],mas em Lages e de dia, entendeu
e no mais junto com os outros. (Entrevistado Y).
Em relao ao bloco podemos observar algumas nuances durante seu

percurso. No primeiro momento, parece surgir da mobilizao de tcnicos e
usurios, mas com forte presena da gesto. H um destaque do bloco no
espao social caracterizado pela abertura do desfile carnavalesco da cidade
em sua praa principal. No segundo momento, a partir da interveno tambm
os internos da instituio passam a estar presentes e a organizao
prioritariamente funo das equipes de profissionais.
Posteriormente, o bloco passou a ter sede prpria, se transformou em
ponto de cultura e sua organizao ganhou uma participao mais prxima da
associao de usurios e amigos. Neste momento, o poder pblico enquanto
gesto municipal no se faz presente. No entanto, apesar de perder de certa
forma um destaque no cenrio social passa a ser apresentado no bairro
perifrico e durante o dia a organizao do bloco parece ter sido assumida
pelo movimento de usurios e os profissionais esto envolvidos como
apoiadores, sem o protagonismo visto anteriormente.
301
11.1.2Rdio Antena Virada
A rdio comunitria Antena Virada foi um projeto criado para discutir

com a populao uma nova forma de abordagem da loucura. Teve seu incio
antes do perodo de interveno oficial, mas j no contexto da implantao do
CAPS, das residncias teraputicas e da proibio das internaes da CSDEPbi. Diz o entrevistado Y:[...] a rdio Antena Virada foi um projeto do Denis
Casagrande. Esse projeto foi inaugurado em 2002, antes da interveno. Em
18 de maio de 2002 foi a data de inaugurao da rdio.
Sobre os objetivos daquele projeto:
[...] mas, a princpio a meta era essa, levar a Reforma Psiquitrica pra
todo mundo da comunidade. Como chegar essas informaes? , a
foi quando apareceu: Se tivesse um programa de rdio ia ser super
legal n, vamos criar uma rdio[...]. (Entrevistado B)
302
Figura 29: Camisa da rdio Antena Virada
Da mesma forma que o bloco de carnaval, nas entrevistas a nfase era

dada transmisso de informaes sobre o processo em curso na cidade. O
imaginrio social da loucura novamente compreendido como determinante na
consolidao da reorientao proposta. A reinsero dos ex-internos nas
moradias distribudas pela cidade demandava no apenas a ruptura com o
estigma sobre a loucura, mas tambm o conhecimento sobre outras formas de
lidar com o diferente. Sobre o incio do projeto o entrevistado B ressalta:
O programa era Os Hospcios, ento a gente ficou falando dois anos

sobre os hospcios. Era outra maneira de se tratar. E a a gente
colocava msica, a gente colocava recadinhos de amor. A princpio
ainda no tinha muito a participao dos usurios. Era tudo voltado
mesmo pra gente chegar e voltar esse assunto pra comunidade. No
comeo, era a gente tocando l (profissionais do CAPS). Era num
horrio nobre, horrio de almoo, o S. deixou um horrio bacana pra
gente na segunda e repetia na sexta-feira, era bem legal.
303
O processo poltico de acirramento das disputas entre os setores

conservadores e reformistas se fazia presente em muitos momentos da
implantao do programa da rdio. Havia uma preocupao com as retaliaes
que pudessem ser feitas contra as pessoas que o conduziam. Os fantasmas
presentes na dcada anterior, das ameaas aos profissionais do Polo de
Sade Mental, das humilhaes aos membros do sindicato na greve de 91 se
mantinham como parte das preocupaes da equipe que desenvolvia o
programa:
[...] a comeamos a criar uma rdio, muito complicado [...].Primeira

regra, no falar em casa de sade, em Doutor Eiras, isso era proibido
de falar, porque a gente estava naquele momento difcil, os
advogados dos caras eram uns caras quentes pra caramba, se
abrisse a boca no sei o que poderia virar contra a gente, a gente no
tinha orientao tambm n, acho que foi uma das coisas mais
difceis de todo aquele processo, a gente no sabia o que a gente
podia fazer e no que isso podia dar, a gente telefonava pra um,
telefonava para o pessoal do estado, estava todo mundo no escuro
tambm, elas tambm no tinham muita clareza, todo mundo se
atrevendo, dando saltos, mas ningum sabia onde estava pisando
direito[...] (Entrevistado B)
Este primeiro momento parece refletir as tenses vivenciadas na poltica

local quando, no perodo da interveno branca, ainda estavam sendo
construdas as bases para uma real desconstruo do manicmio.
A rdio inicialmente era um projeto elaborado e executado pelos
profissionais com uma meta definida. Observamos nos relatos posteriores que
paulatinamente houve uma aglutinao de usurios e de pessoas da
comunidade.
[...] os usurios foram se aproximando, o M. foi o primeiro, queria ser

locutor, tinha aquela dificuldade de falar, mas acho que foi uma coisa
que ele quis enfrentar, aquela dificuldade toda e eles foram cada vez
304
mais se aproximando, a forma do programa original era de um jeito,

com a entrada dele, comeamos a pensar de outro jeito. A
chamamos o C. [...]ele saa l de Madureira, pegava o trem, sem
ganhar nada e ia pra l, levava o teclado, levava o violo, porque a
ele acompanhava tambm, acompanhava as pessoas que pediam
pra cantar ao vivo, isso favorecia demais o programa pra ficar mais
interessante sabe...(Entrevistado B)
A participao de usurios tambm incluiu alguns ex-internos da CSDEPbi:
O M. falava da reforma, a o L. tambm queria falar com ele, aquela

dupla dinmica. Tocando violo ao vivo, e as pessoas que estavam
saindo (da CSDE-Pbi), a E. na gaita, morou trinta anos no Eiras, a
ela saiu pra residncia, a gente ficou sabendo que ela tocava gaita, a
gente trouxe ela para o programa e a ela tocava gaita com a gente
direto tambm, era o maior barato, ela, o C. na gaita, vinham outros
caras tambm da comunidade.(Entrevistado B)
A rdio antena virada progressivamente foi incorporando outros atores e

de acordo com o entrevistado, configurando-se como um espao de expresso
dos usurios. O programa assume novas configuraes a partir de uma
elaborao coletiva.
[...] Eles fizeram vrios quadros, Recado do Amor, Sua Msica

Preferida, fazia todo mundo cantar um pedacinho. [...] eu sabia que
aquilo ali era o que eles queriam, era o que eles gostavam. O M. tinha
a fala dele, a M.P. foi uma pessoa muito importante tambm, dividiu o
programa comigo muito tempo e depois ficou frente e eu aqui do
Rio s telefonando. Nos ltimos programas era assim, eu fazia a
interveno por telefone, mas era ela que estava l. Tinha Histria de
Amor de M.P., e outra que era: Os loucos vo salvar os normais do
tdio da caretice, era uma tese e falei assim num programa: A M. vai
fazer o mestrado dela e ela tem uma tese muito importante: Os
loucos vo salvar os normais do tdio da caretice, a ela comeou e
falou muito bem, e a em todo programa ela defendia a tese que os
loucos vo salvar os normais do tdio da caretice, ento foi legal.
(Entrevistado B)
[...] O M. era um cara que ningum segurava ele, acho que a coisa
mais bonita era isso, ele no ficava muito tempo num lugar, ningum
podia capturar o M.[...] tentava fazer coisas com ele, dicas de beleza
que ele gostava muito, gostava de falar de esmalte, de cabelo, de
peruca, era o lance dele, ele sempre dava uma dica, mas sempre
305
fazia questo de fazer outros comentrios, era coisa dele, falava do

hospcio, como que era o negcio sabe... A eu estava achando
timo, quando eu tentava fechar o programa a ele furava, ele no ia,
ficava sem ir, mas a eu comecei a perceber que esse no era o
caminho. Eu falei: O programa t aberto pra voc, se voc quiser a
hora que voc chegar voc fala. , e a ficou melhor, ele chegava no
meio do programa e era aquela festa, danava com todo mundo, fazia
uma algazarra. (Entrevistado B)
Nestes relatos, possvel perceber uma flexibilidade, ou melhor, um

acolhimento criatividade sem uma preocupao com algum modo de
normatizao. Sua programao continha quadros elaborados pelos prprios
componentes do grupo, mas tambm entrevistas com personalidades. O grupo
comparecia a eventos da cidade onde entrevistava de polticos a artistas que
estavam apresentando seus shows em Paracambi. Em comum, ao final sempre
era solicitada uma mensagem sobre a nova forma de cuidado em sade
mental.
Oito anos, uma coisa que voc faz e no acredita depois, voc fala:
Caramba cara, eu tenho gravado, [...], tem muito material, muita
coisa, muito legal, de pacientes internados, de familiar, de
autoridades, de artistas que a gente entrevistou Belchior, Tits. C.
colocava a gente pra trabalhar em todos os lugares, qualquer festa o
pessoal da sade mental l. Tinha esses shows na cidade, a gente ia,
no podia perder, a gente chegava nos caras. Tits, eles fazendo o
show ali, a gente acabava furando e entrando; consegui gravar um
pedacinho, ele mandando um abrao. O Belchior falou, falou sobre a
loucura, ele foi mdico, ele falou da loucura, Geraldo Azevedo, foi
muito legal, falou da loucura[...]. (Entrevistado B)
O programa de rdio se manteve com a coordenao de um profissional

por vrios anos, mas gradualmente foi sendo assumido pelos usurios. Como
no relato, uma usuria ficou responsvel por alguns anos pela conduo da
programao com o apoio de um profissional. Em 2010, houve uma
desmobilizao do grupo e o programa parou sua exibio. No entanto, na
306
viso deste profissional seu trmino deu-se em razes de seus participantes

terem assumido novos projetos.
A diversidade de seu contedo, bem como sua forma camalenica,tinha
sidoum fator que possibilitou a existncia do programa semanalmente durante
oito anos.
Porque voc fazia as coisas e depois no dava tempo pra voc

pensar e eu no queria que se transformasse numa clnica (a rdio).
O programa tinha o aspecto das pessoas irem l e eu ficar numa
posio de ficar olhando. Com o tempo, eu comeo a perceber,
acontece isso, acontece aquilo. Ento eu comecei a perceber os
efeitos que aquilo tinha nas pessoas... [...] E eu acho que a
comunidade tambm por outro lado, comeava a :Esse cara a
estava internado, essa moa que t tocando gaita ficou 30 anos
internada, eles no so bichos, esto falando aqui, esto cantando,
falando histrias de amor., eu acho que isso chegava pra
comunidade e mudava tambm, O louco no isso, ele no precisa
estar num lugar recluso, ele pode estar aqui falando com voc,
morando do seu lado. (entrevistado B)
Junto ao bloco de Carnaval, a rdio se configurou em um projeto iniciado

ainda no perodo anterior a interveno oficial. Podemos observar que nos
programas no era a doena mental o foco das discusses. A apresentao
de vida, de msica, de histrias trazia para o universo cotidiano da cidade
preocupaes e interesses comuns. Deste modo incidia sobre os ouvintes. A
busca pela transformao do imaginrio social estava permeada no pela
idealizao de uma condio especfica, mas pela construo de linhas
convergentes. O louco estava retratado por si mesmo, com seus desejos,
qualidades e mazelas estabelecendo uma relao de proximidade, de
pertencimento.
307
11.1.3. O cinema na praa
O projeto Cinema na Praa teve incio em 2004 a partir da iniciativa de

uma psicloga que por anos foi supervisora do programa. Inicialmente mantido
com recursos municipais, obteve posteriormente patrocnio da Petrobrs. Sobre
sua implantao diz o entrevistado V:
Outra questo, era a do trabalho externo,o trabalho com a cidade.

a que surge o cinema na praa. Por que eu dizia: Olha, tudo bem.
Voc vai trabalhar famlia, os familiares de outros municpios, a rede
de outros municpios. E a aquela cidade fica por conta daquela
rede.Agora, este municpio daqui tem que ter um trabalho dessa rede.
Ns somos a rede do municpio.
Ento, como esta cidade est vendo esta sada? Como esse
fechamento da Eiras? A sada desses pacientes? Vinte e
umaresidncias, moradias na cidade, fora as outras moradias
protegidas que estavamcomeando a serem montadas. Como que a
populao est lidando com um vizinho que ela achava que tinha que
estar do lado de l do muro e,de repente, vizinho dela? Seconviveu
tantos anos com este sistema, como que muda? Ela est preparada
para receber este fechamento? Estas pessoas vo poder viver
livremente na cidade? (Entrevistado V)
A transformao da cultura da cidade em relao loucura era

entendida como parte do processo de desinstitucionalizao. A partir da
interveno oficial um grande nmero de pacientes estava em vias de ser
inserido nos dispositivos de moradia. Observa-se uma preocupao que, alm
da insero na casa inclui a efetiva integrao da clientela no cotidiano da
cidade, em suas trocas, em seus espaos de convvio.
[...] Fui que eu montei pela primeira vez o Cinema na Praa. Era pra
causar este impacto na populao. Causou impacto porque as
primeiras sesses de cinema, na primeira, principalmente, nenhum
morador sentou junto. Mas parava pra olhar o que era aquilo. Aqueles
pacientes todos sentados ali. Aquela gente que eles nunca viram.
Gente que nunca tinha sado da Eiras. Quarenta anos l dentro sem
sair, outros vinte anos l dentro sem sair, aqueles paraplgicos,
308
tetraplgicos sem sair desde que chegaram l e todos assistindo

silenciosamente o filme. Isso causou impacto. Foi um impacto assim,
imenso! E ao longo do tempo, depois a gente retorna pro cinema, ao
longo do tempo a gente foi vendo, a gente via a populao parava de
bicicleta, o cara estava andando de bicicleta, parava a bicicleta subia
com a bicicleta ali ficava atrs olhando sentado com o p no cho e o
outro na bicicleta. Os outros assistiam do bar que ficava nos fundos
em frente tela, nos fundos da onde estavam as cadeiras. Depois
foram se aproximando, se aproximando at ir sentando junto e agora
a gente tinha o cinema com as crianas assistindo. Isto foi
maravilhoso.
O projeto teve seu incio como um esforo coletivo e com subsdios da

prefeitura e da interveno (que possua algum recurso prprio advindo da
SES-RJ). A expectativa era que sua repercusso pudesse atrair outros
patrocinadores e deste modo ampliar seu escopo de ao no tempo e garantir
recursos para outras inovaes. O momento inicial transcorreu durante um
perodo de trs meses. Com as sesses gravadas em vdeo e a elaborao de
um projeto escrito, o Cinema na Praa foi encaminhado para a anlise pela
Petrobras. Houve um perodo de um ano entre o final da primeira fase e a
aprovao do patrocnio institucional. A segunda fase do projeto foi realizada
com subsdios da estatal e perdurou por trs edies com durao de um ano
cada.
A gente fez trs meses bancados ali pela administrao, pela

interveno. O municpio bancou nestes primeiros trs meses.
Bancou com uma quantia que era pequena, que era R$1.000,00(mil
reais). Um projecionista era muito mais. O cara do nibus tambm
aceitou uma quantia menor. Ento a gente ia buscar estes pacientes
todos, cada pessoa, grupo, cada dupla, de coordenadores do
pavilho que era dessa equipe tcnica preparavam muito bem estes
pacientes pra o nibus ir lev-los. Cada um levava sua cadeira, o
CAPS emprestava, o programa de sade mental. Eu fiz com parceria
do programa. E dizia: o Programa de Sade Mental e era mesmo! o
Programa de Sade Mental est convidando voc! Por que eles
tinham que ouvir. O programa era uma coisa da cidade, da prefeitura.
Quer dizer, isso com a prefeitura, a prefeitura est fazendo e ns
ramos da prefeitura e estvamos ali no campo da interveno. Ento
esta questo nos trs primeiros meses comeou a causar impacto.
309
O Cinema na Praa tem dois momentos importantssimos. Um de

mostrar aquela loucura s de sair do manicmio. O nibus ia l,
buscava os pacientes, era belssimo. A gente assim saia levando as
pessoas, mesmo os cadeirantes, e botava nas ambulncias. A
comunidade as via e assistiam ao filme sentados ao lado destas
pessoas. O primeiro momento do Cinema na Praa era mostrar que
com a loucura possvel conviver socialmente, fora do muro. E no
outro momento j era outra questo. Era uma questo da cidade
mesmo. O nibus ia s comunidades. Era vender uma ideia. Com o
fechamento da Eiras, se vender essa ideia: O que vocs querem que
a Doutor Eiras vire?. Tentar inserir a comunidade nessa discusso do
fechamento (Entrevistado Y).
A CSDE-Pbi tinha um forte contedo simblico na cidade. Seu

fechamento e o fantasma do desemprego coletivo acompanhavam a cidade
desde os idos dos anos 1960. Assim, a desinstitucionalizao da clientela
tambm demandava debruar-se sobre as angstias e os medos da populao
que no estava circunscrito ao medo da loucura.A cidade e sua populao
tambm sofriam de um processo de excluso. A percepo do grupo do
Cinema na Praa era de uma cidade sem cinemas, sem teatros, sem
universidades e com um mercado de trabalho essencialmente no setor de
servios. Os bares, lanchonetes e praas eram as atividades de lazer
predominantes da populao local.
310
Figura 30: Dia de exibio de filme na praa da cidade.
O projeto teve como desdobramento na segunda edio outras formas

de comunicao com a cidade. Foram inseridos projetos como oficinas de
reciclagem de papel realizadas na praa da cidade e aberta a populao local.
Outra interveno deu-se nas escolas municipais com a realizao de oficinas
de vdeo.
Personalidades da cidade eram entrevistadas e posteriormente o
material produzido era exibido antes das sesses de cinema. Esta atividade
tinha como objetivo retratar as pessoas da cidade e falar de suas histrias, das
histrias da cidade com vistas a potencializar a autoestima, fortalecendo a luta
da populao por direitos.
Um programa de rdio tambm foi desenvolvido a partir da segunda
edio. Neste, ao contrrio da Rdio Antena Virada, as discusses eram
voltadas para temas definidos previamente e no circunscritos discusso da
311
sade mental. Sua organizao era feita pela equipe especfica do Cinema na
Praa. Inclua msica, entrevistas emantinha uma enquete com os ouvintes
sobre o destino a ser dado para o terreno da CSDE-Pbi aps o fechamento da
instituio.
Os nibus que transportavam os pacientes passaram a transportar
tambm os moradores de bairros mais afastados da cidade. O cinema na
ltima edio realizou em 20 de maio de 2011 um evento com durao de 12
horas,quando diversos grupos apresentaram-se na praa da cidade. Dana,
msica, oficinas diversas traziam a populao para um contato com a
diversidade cultural.
Figura 31: O cinema na Praa mobiliza tambm o comrcio local.
O este projeto foi registrado em um livro e tambm nos resultados de

uma pesquisa cujo objetivo foi analisar o impacto obtido sobre o imaginrio da
312
populao em seus trs anos de existncia. Segundo o relato do entrevistado

V:
A gente fez trs anos de pesquisa. Foram trs anos de pesquisa. A

gente viu que interferiu por que a gente acompanhou o que era o
fechamento antes. O significado do fechamento. Como era a
compreenso do cinema. O que eles achavam do doente mental
antes e, a gente fez trs edies de cinema. Teve pesquisa nas trs
edies. No primeiro foi 62% a favor do fechamento, depois foi 85% e
agora foi 99%, entendeu?!
A importncia do cinema tambm modificou o significado e mais do

que isso. Perguntvamos: AEiras est sendo fechada. Se o terreno
pertencesse ao patrimnio pblico, o que voc gostaria de ver
construdo no local? No teve hospital psiquitrico! Teve
maternidade, hospital geral, teve universidade pouco porque, eles
escreviam e diziam depois, ah ! poxa, seria maravilhoso! Aquilo ia
mudar totalmente o perfil da cidade. Ia ter trabalho, ia ser bom para o
comrcio, ia ficar cheio de estudante de fora, a cidade ia ficar muito
mais alegre! A as pessoas falam, mas a voc no computa, ento,
foi muito baixo pessoas que falaram espontaneamente isso! Mas
falaram hospital geral, maternidade, fbricas, ganhou em primeiro
lugar, indstria, n?!Mas hospital psiquitrico, ningum! No teve
percentual!
Figura 32: Livro produzido como um dos produtos do projeto Cinema na Praa.
O projeto de interveno na cultura cinema na praa teve uma

configurao diferenciada dos descritos anteriormente. Utilizava o cinema
como ferramenta central e inclua uma gama de aes pautadas na diversidade
313
cultural. Estas buscavam o envolvimento direto da comunidade local. O projeto

de cinema era patrocinado por uma empresa estatal e definido previamente em
cronograma as aes e atores envolvidos.
11.2. ADIMENSO TERICO-CONCEITUAL
Compreendemos os sentidos desta dimenso como conceitos que

permearam todas as intervenes descritas anteriormente. De forma didtica,
as intervenes foram inseridas nas trs dimenses anteriores, mas
sabidamente, o embasamento terico que possibilitou a construo daquelas
estratgias envolvem noes e conceitosque buscaram romper com a lgica do
modelo hospitalocntrico, ou melhor dizendo, modelo da psiquiatria tradicional
pautado no isolamento, na disciplina e na excluso do diferente.
Destacaremos alguns pontos que consideramos fundamental resgatar
buscando circunscrever um campo terico no qual entendemos estar inserida a
experincia de Paracambi.
Um primeiro aspecto diz respeito ao conceito de integralidade. Nas
estratgias adotadas foram descritas aes envolvendo uma gama de
intervenes que no se restringiram ao aspecto clnico tradicional. Ou seja, a
busca da cura de uma determinada patologia com aes exclusivamente de
ordem mdica e psicofarmacolgica.
Apesar das aes ligadas ao suporte da vida durante o processo de
entrada na instituio, legitimada pelas condies precrias dos internos da
314
instituio quadros de tuberculose, pneumonia, bitos em grande nmero,

doenas crnicas sem acompanhamento o cuidado no esteve restrito a este
aspecto. A entrada de um corpo clnico eficiente e a rede de suporte hospitalar
se fez indispensvel para garantir o acesso necessrio s tecnologias
disponveis de cuidado nesta rea. Ao mesmo tempo, podemos observar que
outros aspectos foram considerados na assistncia clientela internada. O
acolhimento ao sofrimento do sujeito, a escuta de suas demandas foi um
trabalho descrito na rotina dos profissionais envolvidos no cuidado cotidiano.
Como descreve o entrevistado V:
Ento, eu me lembro de uma cena. Chega uma paciente nordestina

atrs de mim, me procurando bvio, ela j sabia que ali eu tinha uma
funo. Ela foi procurar a mim e joga o prato no cho com a comida
inteira aos berros, xingando. No, ela no estava me xingando! Ela
quis me mostrar aquilo e joga o prato no cho! E correm para atar ela,
atar que eu digo era segurar, no se amarrava ningum. E eu disse:
No precisa isso, sabe, vamos entrar nessa linguagem, vamos nos
comunicar, vamos dialogar. possvel?...a eu falei pra ela: voc da
onde? Ela falou: Sou da Paraba! Ento eu disse: ah ento voc t
com vontade de comer car, aipim. Eu falei: Voc sabe fazer isso?
Sabe fazer cuscuz? Sei fazer! Eu disse: voc quer fazer sua comida?
isso? Ela falou: Quero! Eu falei: Ento vamos pra cozinha pra fazer
sua comida, eu vou trazer as panelas pra voc, os mantimentos. Ela
s fazia comida entendeu, aquela comida num servia,[risos] sabe?!
claro! Voc no vai ter escape! A primeira coisa que se pensa, ela t
agitada! Depois vai se conversar e no, e talvez s escutar, mas no
vai tomar medidas. Sabe, existe uma cultura, existe uma linguagem,
sabe?! Nem sempre porque o irmo no foi visitar, no porque o
pai no foi buscar. E sempre isso! Ela t ali h anos e anos e
anos...ela t ali h mais de 20 anos. Aquela por exemplo j no
estava mais nessa de que o pai no foi buscar.
Nesse relato, os conceitos de integralidade, cuidado, acolhimento,

escuta qualificada se apresentam como parte das estratgias desenvolvidas.
315
Se prosseguirmos nesta anlise, podemos considerar que nesta

situao o sujeito esteve no protagonismo sua histria, seus desejos e no
os sintomas de sua doena agitao, agressividade.
Outro aspecto que nos reporta ao conceito de cuidado como atitude
relatado pelo mesmo entrevistado sobre uma situao em um evento na
cidade:
Numa sesso de cinema... eram levadas pra sesso de cinema

todas! Todos que estavam com o desejo de ir ao cinema.
Independente da condio fsica, se estavam acamados, se no
estavam acamados. Ento os acamados iam tambm, aqueles
tetraplgicos, eram levados no colo e levava uma cadeira de praia e
colocavam na cadeira de praia. E eu vi uma cena que eu relato em
um determinado momento que eu nunca mais vou esquecer isso! Foi
um psiclogo e um enfermeiro. Um menino que estava trabalhando
com enfermagem, e estava fazendo faculdade de medicina e
trabalhava tambm nessa equipe. Essa pessoa que estava
tetraplgica sentiu em determinado momento o desejo de ir ao
banheiro, no tinha como lev-lo! Pois pegaram ele no colo, foram,
fizeram uma barreira humana ali para ele poder, atrs de um monte,
reservado, aquela barreira, seguraram ele no colo e depois fizeram a
higienizao dele e levaram novamente. Voc conhece algum
psiclogo capaz de fazer isso? Ia chamar o carro e mandar de volta
pra Eiras, sabe?! Era muito especial! claro que com uma equipe
dessas, essas pessoas tinham que melhorar.
Estas passagens nos demonstram um dos aspectos fundamentais no

processo de desinstitucionalizao: a transformao do objeto de cuidado que
sai da doena para centrar-se no sujeito em sua existncia sofrimento.
Entretanto, esta transformao no acontece de forma homognea. Ainda so
vivenciadas dificuldades em operar esta ruptura como observado no relato de
um dos entrevistados sobre sua experincia:
[...] o promotor de uma maneira geral, que tem a formao s de

Direito, quando pega um paciente psiquitrico, a nica preocupao
via de regra se a pessoa interditada ou no. isso que eu tenho
brigado aqui. A gente no tem s que se preocupar se o sujeito
316
interditado ou no, a gente tem que parar com essa questo de

querer s a interdio da pessoa, isso um defeito nosso. A gente
no estudou isso. Eu tenho essa experincia da prtica, s vezes s
a interdio no resolve, a pessoa no precisa ser interditada, o
Cdigo Civil de janeiro de 2002 e a lei da Reforma de abril de
2001, o cdigo no inovou em nada nesse aspecto assim de
interdio, trouxe algumas coisas novas, mas praticamente ele
reproduz o Cdigo de 16 e o promotor continua com essa questo:
interditado? , ento t bom, no tenho mais nada pra fazer, j fiz a
interdio agora nada mais me afeta[...]. (Entrevistado A).
Este relato descreve a percepo muito frequente principalmente no

campo da justia no qual o olhar focado na doena traz em seu bojo a noo
da incapacidade do exerccio de sua autonomia, da cidadania. Em relao a
este aspecto, este entrevistado, j traz em sua postura uma mudana no
sentido da transformao quando afirma:
[...] ento s vezes o promotor, o MP tem que ter essa viso e a

gente realmente ainda no tem, esto comeando ainda a discutir
sade mental, aonde eu tenho ido eu tenho falado sobre isso, falado
s vezes da desnecessidade dessa interdio. s vezes as pessoas
me olham assim meio ressabiadas e tal. s vezes no precisa,
atrapalha a construo da autonomia deles. Eles sabem o que t
acontecendo e sabem que no so mais responsveis pelo dinheiro
deles, ento isso s vezes atrapalha, eu s vezes no fao.
(Entrevistado A)
Esta postura no se d apenas fora do campo da sade. Entre os

profissionais de sade tambm so vivenciadas situaes onde a tutela
realizada sob a denominao de gerenciamento. Principalmente em relatos
sobre as residncias e a posio de alguns cuidadores no cotidiano das casas.
A relao aos horrios, privacidade para o manejo dos hbitos dos usurios,
relao com o dinheiro, autonomia para operar decises se localizam em
uma linha tnue entre uma cultura disciplinar, normalizadora e a construo de
uma cultura emancipatria.
317
A questo da emancipao dos ex-internos tambm pode ser observada

quando so descritos os processos de formao das moradias assistidas. Aps
a sada da CSDE-Pbi, alguns usurios optam por alugar ou comprar suas
prprias casas e viver de forma autnoma apesar de manterem a relao com
o Centro de Ateno Psicossocial. Na experincia de Paracambi, este
procedimento tem sido frequente como, por exemplo, a partir de casamentos
entre os usurios das residncias teraputicas.
A construo das redes societrias tambm fez parte do processo de
desinstitucionalizao. Alguns usurios passaram a participar da vida social da
cidade estabelecendo redes de convivncia por meio de dispositivos
institucionais como a escola e a associao. Outros circulam pela cidade
estabelecendo vnculos com determinados grupos. O entrevistado A refere-se a
uma destas situaes:
[...] A gente tem, por exemplo, tem um rapaz que frequenta o frum,
entra no gabinete do juiz, entra no meu gabinete, vai ao gabinete do
prefeito, existem esses personagens, e de uma maneira geral faz
parte da populao sabe... da histria da cidade.
Por
fim,
nesta
dimenso
terico-conceitual
observamos
uma
transformao do olhar da cidade sobre a loucura. Considerando as

intervenes realizadas na cultura por meio das estratgias de rdios, bloco,
cinema e convvio cotidiano pelos espaos da cidade, uma nova forma de
acolhimento pode ser construda. A participao nos fruns deliberativos por
meio da associao de usurios, as conferncias, tambm definem um lugar
social para os ex-internos e ampliam seu poder contratual.
318
Na fala de um entrevistado, ao responder sobre sua percepo sobre a

cidade e a loucura podemos resumir este processo:
[...] Eles circulam normalmente (os ex-internos da CSDE-Pbi), tanto

que na reportagem diz que a Sade Mental que mantm o comrcio
de Paracambi. Ns compramos aqui, s vezes eles at vo a Nova
Iguau. Mas eles circulam por aqui, fazem passeios de van, vo
praia, vo ao zoolgico. [...] E ai as pessoas, eu vejo que as pessoas
to vendo de uma maneira mais calma, acabou o manicmio,
Paracambi no mais a cidade do manicmio, a cidade dos
universitrios, j que tem uma universidade l em Paracambi.
319
CONSIDERAES FINAIS
Esta pesquisa se props a realizar uma anlise da desinstitucionalizao
da clientela da Casa de Sade Dr. Eiras Pbi a partir do processo de
fechamento desta instituio iniciado em 2000. Adotando o conceito de Rotelli
(2001) da desinstitucionalizao como um processo social complexo, optamos
por realizar esta anlise por meio das quatro dimenses envolvidas (Amarante,
2003), quais sejam tcnico-assistencial, jurdico-poltica, sociocultural e terico
conceitual. Todas com particularidades inerentes s prticas e saberes. No
entanto, pudemos observar que todas se entrecruzam em um movimento
contnuo de complementaridade.
Dentre os passos necessrios a esta anlise foi importante resgatar a
histria da cidade de Paracambi e suas relaes econmicas e societrias.
Assim, quando chegamos ao final deste percurso, alguns pontos merecem ser
destacados. Acredito ser importante iniciar afirmando que a complexidade
deste processo o transforma em uma rede de articulaes.
A histria da construo de uma cultura manicomial neste municpio
tambm uma fonte de anlise j que se estrutura no apenas na tradio de
um modelo econmico e sua forma de controle social em uma determinada
poca indstrias na dcada de 1950 e suas vilas operrias mas tambm
fruto de uma poltica nacional.
320
Esta poltica, reflexo de um sistema capitalista monopolista, se traduziu

em um modelo hospitalocntrico, que a partir da dcada de 1960 favoreceu a
iniciativa privada por meio, principalmente, do pagamento por procedimento
dos servios prestados. O modelo implantado poca teve como
consequncia em todos os setores da sade uma ampliao descontrolada da
rede hospitalar privada que no foi acompanhada pela ampliao do acesso
aos servios de sade pela populao. Importante destacar que at a
promulgao da Constituio Cidad (1988) o sistema de sade brasileiro era
meritocrtico e mantinha grande parcela da populao margem dos recursos
de sade.
O subsetor sade mental brasileiro desde a sua fundao obedecia a
uma tradio hospitalocntrica. As doenas mentais eram objeto de polticas
federais que se pautavam pelos grandes asilos pblicos. A diferena observada
neste perodo foi a ampliao do nmero de instituies psiquitricas privadas.
A peculiaridade desta relao pblico/privado era a dinmica de pagamento.
Podemos considerar que o estado entregava a estas instituies um cheque
em branco para o pagamento de todos os procedimentos que fossem
realizados, independente da quantidade de servios previamente contratados.
Assim, consideramos indispensvel a leitura de Cerqueira (1984) que
detalha
sua
pesquisa
sobre
as
instituies
psiquitricas
no
pas,
proporcionando um retrato abrangente deste contexto. Como caracterstica

marcada da inoperncia deste sistema, encontramos nos dados apresentados
pelo autor os tempos de permanncia inaceitveis, em geral superiores a sete
meses, os leitos-cho como modalidade corrente de absoro de novos
321
internados e a porta giratria com inmeras internaes de um mesmo

paciente em curtos perodos. Para finalizar, no existia um mecanismo de
monitoramento, controle e avaliao do gestor pblico dessas instituies.
Esta lgica, encontrada em todo o territrio nacional na poca da
fundao da Casa de Sade Dr. Eiras, somou-se a situao de precariedade
econmico-social de Paracambi e s particularidades de sua dinmica social
gerando uma arraigada cultura manicmio-centrada. A desinstitucionalizao
da clientela internada na Casa de Sade Dr. Eiras exigiu queos planejadores
se debruassem de forma sistemtica sobre as formas de desconstruo de
um saber e um fazer sobre a loucura nas quais no bastava erguer novos
dispositivos de cuidado.
A reorientao da assistncia com a criao de dispositivos de moradia
(Servios Residenciais Teraputicos, moradias assistidas, repblicas), de
cuidado (CAPS em suas vrias modalidades infncia e adolescncia, lcool e
outras drogas, adultos com transtornos mentais) foi indispensvel para garantir
uma rede de inter-relaes e de cuidado. No entanto, apontamos que esta
dimenso sozinha no oferece sustentao desconstruo de um modelo.
Neste estudo de caso, principalmente por meio da pesquisa realizada pela
equipe do projeto Cinema na Praa, foi possvel perceber que a mudana no
imaginrio da comunidade sobre a loucura ocorreu de forma gradual.
Observou-se que por dcadas a cultura manicomial teve sob seu
controle as expectativas de trabalho, o conceito de normal e patolgico e a
prpria dinmica social transcrita em falas como a que menciona a sirene na
322
instituio, que sinalizava aos moradores do entorno da instituio os horrios

de sada para escola e trabalho; e das crianas que eram ameaadas pelos
pais de serem internadas na Eiras quando faziam travessuras.
A aproximao com o universo desta clientela e suas necessidades, por
meio das aes culturais, possibilitou desconstruir o duplo sobre a doena
mental (AMARANTE, 1996). Ao coloc-la entre parnteses, esta sociedade
pde identificar as demandas por direitos de cidadania que muito se
assemelhavam s suas prprias carncias sociais. Assim, esta inflexo s foi
possvel a partir da criao de estratgias de convivncia, de transmisso dos
desejos coletivos encontradas na exibio de filmes na praa, pelas rdios
comunitrias e suas distintas formas de participao, na brincadeira do bloco
de carnaval. E em sua face mais engajada, pelas reivindicaes da Associao
Maluco Sonhador em espaos deliberativos do controle social existentes.
Para que estas aes pudessem ser desenvolvidas,foi construdo todo
um aparato jurdico-poltico. As denncias da Caravana da Cidadania em 2000
geraram respostas do Ministrio da Sade. O Departamento Nacional de
Auditorias do SUS (DENASUS) inaugurou uma comisso de auditoria
especializada em psiquiatria que confirma a precariedade da assistncia
oferecida pela instituio. Diante da situao estabelecida e considerando a
responsabilidade do gestor municipal, foi suspensa a habilitao de Paracambi
para a gesto plena do sistema de sade.
Neste ponto, fundamental destacar dois aspectos que exigiram, no
caso de Paracambi, um delicado constructo: a autonomia municipal e a
323
governabilidade. Assim, precisamos recorrer ao que estabelece a Norma

Operacional Bsica 01/96 em relao responsabilidade sobre os servios de
sade oferecidos a populao. No item 4, sobre o sistema municipal de sade
descreve:
[...] Isso significa dizer que, independentemente da gerncia dos

estabelecimentos prestadores de servios serem estatal ou privada, a
gesto de todo o sistema municipal , necessariamente, da
competncia do poder pblico e exclusiva desta esfera de governo,
respeitadas as atribuies do respectivo Conselho e de outras
diferentes instncias de poder. Assim, nesta NOB gerncia
conceituada como sendo a administrao de uma unidade ou rgo
de sade (ambulatrio, hospital, instituto, fundao, etc.), que se
caracteriza como prestador de servios ao Sistema. Por sua vez,
gesto a atividade e a responsabilidade de dirigir um sistema de
sade (municipal, estadual ou nacional), mediante o exerccio de
funes de coordenao, articulao, negociao, planejamento,
acompanhamento, controle, avaliao e auditoria.[...]. (BRASIL, 1996)
Sendo assim, a situao de precariedade da CSDE-Pbi era de

responsabilidade do gestor municipal, mesmo sendo esta uma instituio
privada
prestadora
de
servios.
Mais
adiante,
no
item
sobre
as
responsabilidades do municpio em uma habilitao plena do sistema de

sade, diz a NOB 01/96 que cabe ao municpio comprovar sua capacidade de
gesto de todos os servios da rede, bem como manter um sistema de
monitoramento, avaliao e auditoria.
Neste perodo, o municpio de Paracambi no reunia condies para
gerir a instituio nem dispunha de poder poltico suficiente para fazer cumprir
as normas estabelecidas pela legislao. Alm disto, observamos que a
desabilitao do municpio para a categoria de plena da ateno bsica no foi
apenas o cumprimento da legislao, mas uma estratgia elaborada pelo
Ministrio da Sade por meio da sua coordenao tcnica especfica em
324
conjunto com a SES-RJ e sua assessoria de sade mental. Esta possibilitou a

manuteno da autonomia municipal relativa a toda a rede de sade, mas
tomou para si a responsabilidade da gesto sobre a CSDE. Assim, tornou-se
possvel a insero do Estado em seu papel regulador e fiscalizador, sendo
que neste caso especfico tornando-se tambm o gestor responsvel enquanto
o municpio mantinha a gesto plena da ateno bsica.
Esta ao no aspecto tcnico desdobrou-se na Comisso de
Acompanhamento Tcnico(CAT) que exercia um trabalho de acompanhamento
da clientela internada e agenciamento de altas, evitando condutas retaliatrias
por parte da instituio. O procedimento da desabilitaorepresentava uma
primeira forma de interveno na CSDE.
Como j discutido, se por um lado o municpio dispunha de autonomia
na gesto, por outro, isto no se traduzia na agregao de fora poltica
suficiente para exercer um controle pblico deste hospital. O poder de
articulao dos proprietrios ultrapassava os limites do municpio e desta forma
exerciam presso sobre instncias legislativas estaduais e federais.
Este um ponto essencial a ser refletido quanto aos desdobramentos
das denncias anteriores a 2000. O grau de governabilidade do gestor
municipal era baixo, j que no mbito local a instituio era responsvel por
35% da receita municipal e, em momentos anteriores, o valor pago em
impostos chegou a cobrirtoda a folha de pagamento do funcionalismo pblico.
Por outro lado, nos nveis estadual e federal os proprietrios tinham uma forte
ligao com conhecidos deputados e, desta forma, abriam caminho at o poder
325
executivo. Como consequncia, no havia governabilidade para que pudesse

ser operada uma efetiva ruptura com o modelo assistencial vigente, pois
representaria a extino de significativos ganhos financeiros e polticos de
muitas personalidades influentes na cidade.
O processo de desinstitucionalizao que se iniciou na dcada de 2000
teve como grande avano a estruturao de uma estratgia que alterou o
quadro de baixa governabilidade local, ao mesmo tempo em que possibilitou o
empoderamento de uma gesto comprometida com as rupturas necessrias. A
interveno realizada com a entrada do Estado no significou a retirada da
autonomia
decisria
do
municpio.
Ao
contrrio,
retirou
deste
responsabilidade de exercer um papel para o qual no dispunha de respaldo

poltico.
O afastamento do municpio deste confronto direto, que foi assumido
pelos governos estadual e federal, possibilitou que se agregasse capital poltico
para a construo de uma rede diversificada de dispositivos. Paracambi foi
novamente habilitado como pleno do sistema em 2002 j com uma nova
configurao do cenrio local. A partir das eleies em 2000,havia chegado ao
poder um prefeito alinhado com as polticas estaduais e federais em sade
mental daquele perodo.
Este aspecto tambm significou um fator importante na governabilidade
dessa ao. Na gesto federal e estadual, as assessorias tcnicas da rea de
sade mental tinham uma mesma diretriz de interveno pautada na
reorientao do modelo hospitalocntrico para um norteado pela ateno
326
psicossocial. Alm disto, o secretrio de sade estadual era reconhecido por

sua trajetria na Reforma Sanitria e pela priorizao das aes em sade
mental nas gestes municipais de mandatos anteriores.
O papel desempenhado pelo poder estadual neste processo merece
destaque. Considerando a dificuldade encontrada para a implantao do
preceito da regionalizao, neste estudo encontramos uma gesto estadual do
subsetor sade mental que se constituiu como um indutor de polticas e
efetivou a regionalizao como um dos pontos cruciais na construo dos
sistemas de sade mental municipais.
Entre outras aes, o plano estadual de sade mental, bem como o de
reinsero dos internos da CSDE, inclua um planejamento de aes a partir de
regies de sade. O diagnstico do censo clnico-psicossocial da instituio
realizado em 2000 mapeou uma populao de abrangncia prioritariamente
regional e desta forma sua reinsero demandava a estruturao de redes
potentes para acolher esta clientela.
O diagnstico dos sistemas de sade mental locais obedeceu a uma
anlise do contexto regional a partir do qual foram planejadas as aes. No que
se refere CSDE-Pbi, um grande nmero de pacientes era oriundo das regies
metropolitana I e II alm da regio Centro-Sul do estado do Rio de Janeiro,
onde estava localizada a instituio. Cada uma destas regies tinha quadros
semelhantes quanto s caractersticas da assistncia em sade mental e todas
com ndices significativos de internaes psiquitricas. O papel do Estado foi
alm de investimentos na estruturao das redes por meio de consultorias
327
tcnicas, cursos de formao e supervises institucionais e de programas. Em

paralelo, a articulao das polticas pela interveno na Comisso Intergestora
Bipartite, a proposio de legislao especfica de financiamento como a CIB
n. 54 e a negociao direta com as secretarias municipais possibilitou a
consolidao de dispositivos de sade mental na totalidade dos municpios
envolvidos.
Instrumentos como o mapa de migrao, acompanhamento dos
pacientes internados pelos municpios em hospitais psiquitricos com posterior
seguimento de sua insero na rede extra-hospitalar, foi um recurso profcuo
no monitoramento do cuidado. Em relao clientela ex-interna da CSDE-Pbi
possibilitava uma avaliao da reinsero psicossocial proposta no projeto
inicial. Alm disto, permitia aes que corrigissem distores nos programas
locais de sade mental por meio de um suporte tcnico realizado pelo grupo
interinstitucional (G8).
No que diz respeito ao modelo de interveno oficial em 2004, esta se
utilizou da requisio de servios pelo gestor municipal sob alegao de
graves danos a sade dos internos, ou seja, uma situao de calamidade
pblica. O formato adotado foi o primeiro deste tipo entre todas as intervenes
em instituies privadas realizadas at aquele momento. Foi possvel sua
sustentao embasada estritamente na legislao do Sistema nico de Sade
e se configurava como uma ao administrativa. No foi necessrio
inicialmente que recorresse a uma ao judicial o que, em geral, ocorria neste
tipo de ao e que era responsvel por postergar os processos de interveno.
328
Outra particularidade determinante principalmente para o gestor

municipal era a garantia de que o passivo trabalhista da instituio (valores
devidos aos trabalhadores em decorrncia da legislao trabalhista) no seria
repassado ao interventor (no caso, o municpio). Este aspecto foi, por vrios
anos, a justificativa da impossibilidade de qualquer interveno que envolvesse
a assuno da gerncia da instituio pelo poder pblico.
A articulao entre os trs poderes se desdobrou em um processo
tripartite e em uma interveno com gesto compartilhada. Deste modo,
possibilitou um fortalecimento da potncia poltica exigida em aes deste tipo
alm de garantir o financiamento das aes. A sustentabilidade destas exigiu
um grande aporte de recursos que um municpio de pequeno porte como
Paracambi no teria como investir.
O papel desempenhado pelo Ministrio Pblico representou um dos
pontos cruciais na efetiva implantao da desinstitucionalizao. A partir do
relatrio da Caravana da Cidadania, uma ao civil pblica foi impetrada.
Inicialmente, isto gerou um termo de ajuste de conduta que envolvia como rus
o municpio de Paracambi, o estado do Rio de Janeiro, o Governo Federal e os
proprietrios da CSDE-Pbi. Esta configurao possibilitou que os gestores
locais, no caso, a coordenao de sade mental municipal e a assessoria de
sade mental do estado do Rio de Janeiro tivessem um empoderamento
poltico para negociar com os secretrios municipal e estadual a destinao
oramentria e o respaldo para execuo de aes prioritrias, como a
construo de servios residenciais, contratao de pessoal e fortalecimento
da superviso hospitalar.
329
Entretanto, a determinao pelo juiz do fechamento da CSDE com a

retirada de todos os seus internos no foi cumprida aps alguns anos de seu
deferimento. Novamente, o Ministrio Pblico interveio, agora como rgo
fiscalizador do cumprimento da determinao judicial. Tinha o poder de
estabelecer multas dirias para o ru condenado, qual seja, o municpio que
no efetivasse a retirada dos seus muncipes. Alm disto, o Ministrio Pblico
se caracterizou durante todo o processo de interveno pelo zelo pelas
condies dos internos na instituio bem como pela garantia de direitos
bsicos como documentao, prestao de contas da renda de cada usurio
desinstitucionalizado, entre outros.
Por fim, retomamos as questes que nortearam a construo deste
projeto de pesquisa. Ao tentarmos responder de que forma o fechamento de
grandes hospitais psiquitricos impactou a construo de sistemas de sade
mental municipais, provavelmente tangenciamos uma discusso que no se
encerrou com os resultados desta pesquisa. No que foi possvel observar no
caso de Paracambi, o macro-hospital foi construdo sob o reflexo da poltica
pblica na poca, que privilegiava o modelo hospitalocntrico. A transformao
da instituio em lugar de longa permanncia da clientela foi consequncia do
desinvestimento no cuidado em sade mental dos municpios da mesma forma
que de uma fragilidade poltica do municpio sede diante do poder que a
instituio reunia.
Outro aspecto diz respeito a ser uma instituio de caracterstica
regional, ou seja, sua clientela advinha de um grande nmero de municpios do
estado do Rio de Janeiro,que no dispunham de redes poderosas de cuidado
330
em sade mental e tinham na CSDE-Pbi uma soluo prtica para suas

mazelas. Assim, o fechamento responsvel desta instituio tinha como
condio a estruturao de redes de cuidado em Paracambi e nas regies
circunvizinhas.
Ao mesmo tempo, a resposta ao segundo questionamento norteador
qual o papel das instncias de governo na desinstitucionalizao em
Paracambi um desdobramento da primeira questo. A construo das
redes e o investimento em recursos humanos e de infraestrutura de servios
exigiram um planejamento para alm de um plano municipal. A presena do
Governo Federal e da Secretaria Estadual de Sade nas aes possibilitou um
aumento da governabilidade das coordenaes de sade mental locais a partir
do investimento de recursos e de suporte tcnico e poltico.
A precariedade do quadro da sade mental antes do fechamento do
hospital refletia a no priorizao deste subsetor pelos governos municipais e
tambm a baixa qualificao de gestores desta rea tcnica para a
estruturao de um planejamento consistente. Deste modo, a induo de
polticas foi promovida com incentivos financeiros associados a um suporte
tcnico na formao de gestores e na participao estreita da assessoria de
sade mental na articulao poltica junto aos municpios. Ao gestor municipal
coube a priorizao das aes em sade mental, implantando novos servios
como os CAPS e os SRTs, ao mesmo tempo em que estabelecendo um
controle da porta de entrada de internaes psiquitricas. A incluso na pauta
da CIB das pactuaes da sade mental tambm foi um fator potencializador
das polticas locais de sade mental.
331
As aes desenvolvidas geraram uma importante ampliao dos

servios de sade mental em Paracambi e adjacncias. Com a insero da
clientela ex-interna da CSDE-Pbi no territrio novos desafios so colocados.
Dentre os aspectos mais relevantes est o carter desta reinsero que no
pode estar circunscrita a ter uma moradia e frequentar um servio de sade
mental. Uma efetiva incluso na sociedade pressupe a percepo destes
moradores como sujeitos de direito. A participao no cotidiano da cidade
demanda um status de pertencimento que a simples desospitalizao no
garante. Este trabalho se far com um contnuo investimento na transformao
do imaginrio social e de seus valores.
O conceito de processo civilizatrio defendido por Arouca traduz o
desafio da desinstitucionalizao que em ltima instncia se pauta pela
construo de um novo papel social para a clientela ex-interna da CSDE-Pbi.
Desta forma, novas pesquisas so necessrias para que se possa ter maior
clareza da efetividade das aes implantadas. O acompanhamento do percurso
desta clientela torna-se necessrio para tal anlise.
Depois de 12 anos de um processo de desinstitucionalizao, a Casa de
Sade Dr. Eiras finalmente cerrou suas portas em maro de 2012. Neste
processo, mais de mil usurios foram reinseridos na comunidade. Pelo retorno
famlia no municpio de origem, a insero em servios residenciais
teraputicos ea construo de novos dispositivos de cuidado, os municpios
foram estruturando seus programas de sade mental. Entretanto, a
sustentabilidade das aes em curso ainda hoje constitui um desafio para os
gestores
movimentos
sociais.
As
questes
do
financiamento,
da
332
transformao do imaginrio social e da manuteno da poltica de

reorientao do modelo assistencial so questes essenciais na Reforma
Psiquitrica e, portanto, no caso de Paracambi.
A histria da psiquiatria demonstra que as transformaes so contnuas
e nem sempre determinadas por diretrizes voltadas para o resgate da
cidadania. Portanto, o caso da desinstitucionalizao dos internos da CSDEPbi contribuipara repensar as formas de implantao de novas estratgias de
cuidado. Principalmente, seu registro marca a possibilidade de desconstruo
de um modelo que tinha nesta instituio o simbolismo de sua manuteno.
333
BIBLIOGRAFIA
ACIOLI, S. Participao Social na Sade: Revisitando Sentidos, Reafirmando
Propostas. In: In: PINHEIRO, R. &MATTOS, R.A. (orgs.). Construo social da
demanda: direito sade, trabalho em equipe, participao e espaos pblicos.
Rio de Janeiro: IMS-UERJ, p.293-303. 2005.
ALBUQUERQUE P. Apresentao. Desinstitucionalizao. A experincia dos
servios residenciais teraputicos. Cadernos do IPUB. Rio de Janeiro. V.
XII.N22.,p. 09-14. 2006.
ALVARENGA, L. & NOVAES, C. Estratgias na reforma psiquitrica no
municpio de Barbacena: a cooperao entre gestor pblico e o terceiro setor.
Histria, Cincias, Sade - Manguinhos, Rio de Janeiro, v.14, n.2, p.571-593,
abr.-jun. 2007.
ALVES, D.S. Integralidade nas polticas de Sade Mental. In: PINHEIRO, R. &,
MATTOS, R. (orgs.). Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado
sade. Rio de Janeiro: IMS/ UERJ/ ABRASCO. p.167-176.2001.
__________& GULJOR, A.P. O Cuidado em Sade Mental. In: PINHEIRO, R.
& MATTOS, R. A. (orgs.). Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de
Janeiro: IMS- UERJ, 2004, p. 221-240. 2004.
AMARANTE, P. (org.) Psiquiatria Social e Reforma Psiquitrica. Rio de Janeiro:
Editora Fiocruz. 1994.202p.
____________ (org.) Loucos pela Vida: a trajetria da Reforma Psiquitrica no
Brasil. Rio de Janeiro: Panorama ENSP. 1995.143p.
____________O Homem e a Serpente: outras histrias para a loucura e a
psiquiatria. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz. 1996.142p.
____________& TORRES E.H.G. A constituio de novas prticas no campo
da ateno psicossocial: a anlise de dois projetos pioneiros na Reforma
Psiquitrica no Brasil. Sade em Debate, Rio de Janeiro, v.25, n.58., p.26-34,
maio/ago. 2001.
334
_____________ A (clnica) e a Reforma Psiquitrica. In: AMARANTE P. (org).

Arquivos de Sade Mental e Ateno Psicossocial. Rio de Janeiro: Nau. p. 4565. 2003.
_____________. Texto de Abertura. In: FERREIRA G, BAPTISTA, L.A. &
MELO, W. (orgs.) Dialtica dos Movimentos Sociais no Brasil: por que a
Reforma Psiquitrica?. Rio de Janeiro: EncantArte Editora, p. 19-30. 2004.
____________. & GULJOR A.P. Reforma Psiquitrica e Desinstitucionalizao:
a (re) construo da demanda no corpo social. In: PINHEIRO, R. & MATTOS,
R.A. (orgs.). Construo social da demanda: direito sade, trabalho em
equipe, participao e espaos pblicos. Rio de Janeiro: IMS-UERJ, p. 65-76.
2005.
_____________. Sade Mental e Ateno Psicossocial. Rio de Janeiro:
FIOCRUZ, 2007.117p.
_____________.& NICCIO, F. (orgs.) Saude Mental e Arte: Prticas, Saberes
e Debates. So Paulo: Zagodoni, 2012. 221p.
ASSESSORIA DE SADE MENTAL (SES-RJ)/MINISTRIO DA SADE (MS).
Censo Clnico e Psicossocial dos pacientes da Casa de Sade Dr. Eiras
Paracambi. Relatrio Final. Rio de Janeiro: SES-RJ/MS. 2001.
ASSESSORIA DE SADE MENTAL/SES. Relatrio das aes realizadas pela
assessoria de sade mental da secretaria de estado de sade do Rio de
Janeiro na casa de sade Dr. Eiras Paracambi, Rio de Janeiro, 2002, Mimeo.
2002.
ASSESSORIA DE SADE MENTAL/SES. Consolidao dos Principais
Indicadores de Sade Mental do Estado.Rio de Janeiro, 2005, Mimeo. 2005.
BACHRACH, L.L. Case management: toward
HospCommunityPsychiatry. Sep; 40(9):883-4.1989.
shared
definition.
BANDEIRA, M., LESAGE, A., MORISSETE, R. Desinstitucionalizao:

importncia da infra-estrutura comunitria de sade mental. J Bras de
Psiquiatr.4(12):659-66.1994.
_____________, GELINAS, D., LESAGE, A. Desinstitucionalizao: o
programa de acompanhamento intensivo na comunidade. J Bras de Psiquiatr.
47(12)627-40.1998.
_____________ & GONTIJO, E.D. Reforma Psiquitrica e Servios
Residenciais Teraputicos [verso electrnica]. J. Bras. Psiquiatr.
335
2008.http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_pdf.2008 ltimo acesso em:

21/08/2012.
BAPTISTA, T.W.F. O direito Sade no Brasil: sobre como chegamos ao
Sistema nico de Sade e o que esperamos dele. In: ESCOLA POLITCNICA
JOAQUIM VENNCIO F (org.) Textos de Apoio em Polticas de Sade. Rio de
Janeiro: Ed. FIOCRUZ, p.11-42. 2005.
BARDIN, L. Anlise de Contedo. Edies 70.p.30. 2008.281p.
BARRETO, JR. I.F. &SILVA, Z.P. Reforma do Sistema de Sade e as novas
atribuies do gestor estadual. Revista So Paulo em Perspectiva, vol.18, n3.
P.47-56. 2004.
BARRETO, L. Dirio do Hospcio; O cemitrio dos vivos. So Paulo: Cosac
Naify. 2010. 352p.
BARROS, D.D. Jardins de Abel: desconstruo do manicmio de Trieste. So
Paulo: Editora EDUSP/Lemos Editorial. 1994.155p.
BASAGLIA, F. A Instituio Negada: relato de um hospital psiquitrico. Rio de
Janeiro: Edies Graal. 1985. 326p.
___________., ONGARO, F.B., CASAGRANDE, D., JERVIS, G. et al.
Consideraes sobre uma Experincia Comunitria. In: AMARANTE P. (org.)
Psiquiatria Social e Reforma Psiquitrica. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz. p.1140. 1994.
____________, 1924- Escritos Selecionados em Sade Mental e Reforma
Psiquitrica. AMARANTE P. (Org.); Rio de Janeiro: Garamond, 2005. 331p.
BELINI, M.G. & HIRDES, A. Projeto Morada So Pedro: Da institucionalizao
Desinstitucionalizao em Sade Mental. Texto Contexto Enferm.
Florianpolis, Out- Dez; 15 (4): 562-9. 2006.
BIRMAN, J. A psiquiatria como discurso da moralidade. Rio de Janeiro:Graal.
1978. 453p.
_________& COSTA, J.F. Organizao de Instituies para uma Psiquiatria
Comunitria. In: AMARANTE P. (org.) Psiquiatria Social e Reforma Psiquitrica.
Rio de Janeiro: Editora Fiocruz. p. 41-72. 1994.
BOFF, L. Saber cuidar: tica do humano - compaixo pela terra. 15. ed. Petrpolis-RJ: Vozes. 2008.199p.
336
BOURDIEU, P. A Escola conservadora: as desigualdades frente escola e

cultura. In: NOGUEIRA MA, CATANI A. (orgs). Escritos de educao.
Petrpolis, RJ: Vozes, 1998.
BRASIL. Ministrio da Sade/GM. Norma Operacional Bsica. Portaria n
2.203.
Nov.1996.
Disponvel
em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/1996/prt2203_05_11_1996.html.
ltimo acesso em 21/08/2012.
BRASIL. Ministrio da Sade/GM. Portaria n 1218 de 12 de Novembro de
2000a.
Disponvel
em:
http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/area/313/legislacao.html
Ultimo
acesso em 22/09/2012.
BRASIL. Assessoria de Sade Mental/SES. Plano de Reorientao da Casa de
Sade Dr. Eiras Paracambi. 2000b.
BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 401 de 29 de
maro de 2001. DENASUS (Departamento Nacional de Auditoria do Sistema
nico
de
Sade).
2001.
Disponvel
em:
http://brasilsus.com.br/legislacoes/gm/8211-401.html?q= . ltimo acesso em:
21/08/2012.
BRASIL. Ministrio da Sade. Departamento Nacional de Auditorias do
SUS/DENASUS. Equipes de Auditoria por Especialidades Mdicas. In: Gustavo
Amorim Coutinho (Org.) Aes premiadas no 6o Concurso de Inovaes na
Gesto Pblica Federal 2001. Braslia: ENAP, 2002a.239p. Disponvel em:
http://www.enap.gov.br/index.php?option=com_docman&task=cat_view&gid=20
0&dir=ASC&order=name&limit=5&limitstart=5
BRASIL. Ministrio da Sade/GM. Norma Operacional de Assistncia Sade
NOAS-SUS.
Portaria
n
373.
Fev.
2002b.
Disponvel
em:
http://pfdc.pgr.mpf.gov.br/atuacao-e-conteudos-deapoio/legislacao/saude/portarias/Portaria_MS_373.2002/view ltimo acesso em
21/08/2012.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento

de Aes Programticas Estratgicas/ Departamento de Ateno Bsica.
Coordenao Geral de Sade Mental. Coordenao de Gesto da Ateno
Bsica. Sade Mental e Ateno Bsica. O vnculo e o dilogo necessrios:
Incluso das aes de Sade Mental na Ateno Bsica. 2003a.
BRASIL. Ministrio da Sade. De Volta para Casa: Manual do programa.

Braslia: Ministrio da Sade, 2003b.
337
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria - Executiva. Secretaria de Ateno

Sade. Legislao em Sade Mental: 1990-2004/ Ministrio da Sade,
Secretaria-Executiva, Secretaria de Ateno Sade.5ed.ampl. Editora MS.
Braslia.: Ministrio da Sade, 2004. 340p.
BRASIL.
Ministrio
da
Sade,
Coordenao
Geral
de
Sade
Mental/DAPE/SAS/MS. Sade Mental no SUS: Informativo da Sade Mental.
Ano V. n. 24. NOV/DEZ. 2006 25p. Disponvel em www.saude.gov.br ltimo
acesso em: 24/11/2011.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade/DAPE. Sade
Mental no SUS: acesso ao tratamento e mudana do modelo de ateno.
Relatrio de Gesto 2003-2006. Ministrio da Sade: Braslia, Janeiro, p.85.
2007.
BRASIL. Ministrio da Sade, Sade Mental em Dados 7. Ano V, n 7,
Informativo
eletrnico.Braslia:
junho
2010.
www.saude.gov.br/bvs/saudemental. ltimo acesso em 24/11/2011.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. DAPES.
Coordenao Geral de Sade Mental, lcool e Outras Drogas. Sade Mental
no SUS: as novas fronteiras da Reforma Psiquitrica. Relatrio de Gesto
2007-2010.
Braslia.
Janeiro
2011.
Disponvel
em
http://www.saude.gov.br/saudemental. ltimo acesso em 21/08/2012.
BRASIL. Ministrio da Sade. SAS/DAPES/rea Tcnica de Sade Mental
lcool e Outras Drogas. Viramundo. Boletim Informativo da RAPS-Rede de
Ateno Psicossocial. N2. Ano I. Setembro/Outubro 2012a.
BRASIL. Ministrio da Sade. Sade Mental em Dados - 11, ano VII, n 11.
Informativo eletrnico. Braslia: outubro de 2012b (acesso em 10/11/2012).
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Gabinete do Ministro. Portaria n 148 de 31
de Janeiro de 2012. Dirio Oficial da Unio. 2012c. Disponvel
em:http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt0148_31_01_2012.ht
ml.
BRASIL. TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIO. Relatrio de avaliao de
programa: Aes de Ateno Sade Mental: Programa Ateno Sade de
Populaes Estratgicas e em Situaes Especiais de Agravos. Braslia: TCU,
Secretaria de Fiscalizao e Avaliao de Programas de Governo, 2005. 120p.
338
CMARA DOS DEPUTADOS. COMISSO DE DIREITOS HUMANOS. I

Caravana Nacional de Direitos Humanos: Uma anlise da Situao Manicomial
Brasileira. Relatrio. Braslia. 2000. 32p.
CAMPOS, R.O. Clnica: a palavra negada sobre as prticas clnicas nos
servios substitutivos de Sade Mental. Sade em Debate, Rio de Janeiro,
v.25, n. 58, p. 98-111. 2001.
CAVALCANTI, M.T., VILETE, L. & SZTAJNBERG, T.K. Casa e/ou Servio? O
dilema das moradias assistidas e/ou Servios Residenciais Teraputicos no
contexto da Reforma Psiquitrica brasileira. Cadernos do IPUB; n22. Rio de
Janeiro: UFRJ/IPUB. 2006.
CASTEL, R.A ordem psiquitrica: a idade de ouro do alienismo. Rio de Janeiro:
Editora Graal. 1991.
__________. As Metamorfoses da Questo Social, Petrpolis: Editora
Vozes,1995.
CEBES. Centro Brasileiro de Estudos de Sade. O lugar da gesto na
conquista do SUS pra valer. Sade em Debate, Rio de Janeiro, V. 29, n.71, p.
382-384. 2005.
CECLIO, L.C.O. As Necessidades de Sade como Conceito Estruturante na
Luta pela Integralidade e Equidade na Ateno em Sade. p.113-125. In:
MATTOS, R.A. & PINHEIRO, R.(Orgs.) Os Sentidos da Integralidade na
ateno e no cuidado sade. Rio de Janeiro: UERJ, IMS: ABRASCO,p. 113126. 2001.
CERQUEIRA L. Psiquiatria Social. Problemas Brasileiros de Sade Mental.
Livraria Atheneu. 1984. 306p.
CHIZZOTTI A. Pesquisa em Cincias Humanas e Sociais. So Paulo: Editora
Cortez. 1998. 164p.
COOPER, D. Psiquiatria e Antipsiquiatria. 2 ed. So Paulo: Perspectiva. 1989.
162p.
COSTA-ROSA A, LUZIO CA, YASUI S. Ateno Psicossocial: rumo a um novo
paradigma na Sade Mental Coletiva. . In: AMARANTE, P. (Coord.). Archivos
de Sade Mental e Ateno Psicossocial. Rio de Janeiro: NAU, p. 13-44. 2003.
COSTA, N.R., SIQUEIRA, S.V., UHR, D., SILVA, P.F., ALEXANDRE, A.
Reforma Psiquitrica, Federalismo, e Descentralizao da Sade Pblica no
339
Brasil. Cincia e Sade Coletiva. ABRASCO. v.16. n.12. dez. 2011. p.46034614. 2011.
DALGALARRONDO, P. &, BOTEGA, N.J. Sade Mental no Hospital Geral.
Espao para o psquico. 2 ed. Editora Hucitec. So Paulo. 1997.
DELGADO, P.G.G. Mal-estar na Indstria: contribuio ao estudo das relaes
entre sade mental e condies de trabalho. Tese (Mestrado Psiquiatria).
Instituto de Psiquiatria. UFRJ. 1983.
_______________. Perspectivas da psiquiatria ps-asilar no Brasil. In: Tundis
SA, Costa NR. (Org.) Cidadania e loucura. Polticas de sade mental no Brasil,
7ed. Petrpolis: Vozes- ABRASCO,p. 171-202.1987.
_______________. Papel estratgico das unidades psiquitricas em hospital
geral na Reforma Psiquitrica Brasileira. Cadernos do IPUB, 6:9-20. 1997.
_______________. Instituir a Desinstitucionalizao o papel das Residncias
Teraputicas na Reforma psiquitrica brasileira. Cadernos do IPUB, Rio de
Janeiro V. XII, n. 22: 19-33. 2006.
DESVIAT M. A Reforma Psiquitrica. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz.
1999.165p.
ESCOREL, S., Nascimento, D.R. & EDLER, F.C. As Origens da Reforma
Sanitria e do SUS. In: LIMA, N.T., GERSCHMAN, S. & EDLER, F.C. (org.)
Sade e Democracia: histria e perspectivas do SUS. Rio de Janeiro: ED.
FIOCRUZ, p.59-82. 2005.
FERREIRA G, BAPTISTA, L.A. & MELO, W. (orgs.) Dialtica dos Movimentos
Sociais no Brasil: por que a Reforma Psiquitrica? , Rio de Janeiro: EncantArte
Editora, 2004.p.169.
FASSHEBER, V.B. O processo de Reforma psiquitrica no municpio de
Barbacena - MG no perodo de 200-2004: um estudo de caso acerca da
cidade dos loucos. Dissertao (Mestrado em Sade Pblica) - Escola
Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca - FIOCRUZ, Rio de Janeiro. 2009.
FIORI, J.L. Globalizao e governabilidade Democrtica. PHYSIS. Rev. de
Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 7 (1): 137-161, 1997.
FOUCAULT, M. Doena Mental e Psicologia. Rio de Janeiro: Ed. Tempo
Brasileiro. 1994. 99p.
_____________. A Histria da Loucura na idade clssica. So Paulo: Editora
Perspectiva. 1999a. 551p.
340
_____________.Vigiar e Punir: histria da violncia nas prises. 19 ed.

Petrpolis: Vozes. 1999b. 288p.
FURTADO JP. Avaliao da situao atual dos Servios Residenciais
teraputicos no SUS. Rev C S Col, Rio de Janeiro, 11(3): 785-95, 2006 a.
_____________. A ampliao dos Servios Residenciais Teraputicos no
Brasil: o que dizem alguns autores. Cadernos do IPUB, Rio de Janeiro, Vol. XII,
n. 22: 39-51. 2006b.
GIOVANELLA L, AMARANTE P. O enfoque estratgico do Planejamento em
Sade e Sade Mental. In: AMARANTE P. (org.) Psiquiatria Social e Reforma
Psiquitrica. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, p.113-147.1994.
GOFFMAN, E. Manicmios, Prises e Conventos. . So Paulo. Editora
Perspectiva. 7 edio. 2001.
GOLDBERG, J. Cotidiano e instituio / Revendo o tratamento de pessoas com
transtorno mental em instituies pblicas. Tese (Doutorado em Medicina) Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo, So Paulo, 1998.
____________, A doena mental e as instituies a perspectiva de novas
prticas. Dissertao (Mestrado) - Departamento de Medicina Preventiva e
Social da Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo, So Paulo.
1992.
GOMES, M.P.C., COUTO, M.C.V., PEPE,V.L.E, ALMEIDA, L.M, DELGADO,
P.G.G, COUTINHO, E.S.F. Censo dos pacientes internados em uma instituio
asilar no Estado do Rio de Janeiro: dados preliminares. Cad. Sade Pblica
vol.18 n 6 Rio de Janeiro Nov./Dec. 2002. Disponvel em:
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102311X2002000600037&script=sci_arttext. ltima acesso em: 21/08/2012.
_____________. GAUDNCIO, A., VIANNA, L., et al. Notas sobre Servios
Residenciais Teraputicos e processos de desinstitucionalizao em uma
gesto estadual. Cadernos do IPUB, Rio de Janeiro V. XII, n. 22: p. 121-127.
2006.
GUITTON, A.P. Psiquitrica no estado do Rio de Janeiro: uma anlise a partir
das estratgias polticas para o hospital psiquitrico. Dissertao (Mestrado em
Sade Pblica) Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca - FIOCRUZ,
Rio de Janeiro. 2010.
GULJOR, A.P., VIDAL, M.C. & SCHMID, P.C. Construindo a Reforma sobre o
domnio do hospcio: o Polo de Sade Mental de Paracambi. In: CONGRESSO
DE SADE MENTAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO, O Campo da
341
Ateno Psicossocial: Anais do 1 Congresso de Sade Mental do Estado do

Rio de Janeiro. Rio de janeiro: Te Cor. p. 582-588. 1996.
___________. PINHEIRO R. & SILVA JR., A.G. Necessidades e prticas na
desinstitucionalizao da clientela de longa permanncia institucional: notas
sobre a anlise da demanda a partir do perfil dos pacientes internados no
Hospital de Jurujuba, Niteri-RJ. In: PINHEIRO & MATTOS RM. Gesto em
Redes: prticas de avaliao, formao e participao na sade. Rio de
Janeiro: CEPESC-OMS/UERJ- ABRASCO, p. 113-134, 2006
____________. &VIDAL, C. Centro de ateno psicossocial Vila Esperana: o
papel das redes na estratgia de suporte desinstitucionalizao. In:
PINHEIRO, R.; FERLA, A. A.; MATTOS, R. A. Gesto em redes: tecendo fios
da integralidade em sade. Rio de Janeiro: EDUCS,p. 81-95. 2006.
____________. Os Centros de Ateno Psicossocial: um estudo sobre a
transformao do modelo assistencial em sade mental, 197p. Dissertao
(Mestrado em Sade Pblica) Escola Nacional de Sade Pblica, FIOCRUZ,
Rio de Janeiro, 2003. 173p.
HEIDRICH, AV. Reforma Psiquitrica brasileira: anlise sob a perspectiva da
desinstitucionalizao. Tese (Doutorado em servio social) - Pontifcia
Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre. 2007.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA. IBGE. 2010
http://www.ibge.gov.br/cidadesat/topwindow.htm?1.ltimo
acesso
em:
21/08/2011.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA.IBGE. 2012.
http://www.1.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/1704.munici.shtm.
ltimo
acesso em: 04/07/2012.
KINOSHITA, R.T. Contratualidade e Reabilitao Psicossocial. In: PITTA A.
(org.). Reabilitao Psicossocial no Brasil. So Paulo: HUCITEC. p. 5559.1996.
KODA, M.Y. Da negao do manicmio construo de um modelo
substitutivo em Sade Mental: o discurso de usurios e trabalhadores de um
Ncleo de Ateno Psicossocial. Dissertao (Mestrado em Psicologia) Instituto de Psicologia, Universidade de So Paulo, So Paulo. 2002.
LANCETTI,A. Sade Mental nas entranhas da Metrpole. In: Sade e
Loucuran7. Sade Mental e Sade da Famlia. Ed. Hucitec. p.11-52. 2001.
342
LEEF J, TRIEMAN N, KNAPP M, HALLAM A. The TAPS Project. A report on 13

years of research, 1985-1998.PhychiatricBulletin. Opinion& Debate. 24. p.165168. 2000.
LIMA, J.C, MARTINS, W.J & SILVA, J.P.V. Gesto de Sistemas Regionais de
Sade: da normatizao pactuao democrtica. Sade em Debate, Rio de
Janeiro, v. 30, n. 72, p. 101-119, jan./abr. 2006.
LOUGON, M. Psiquiatria Institucional: do hospcio Reforma Psiquitrica. Rio
de Janeiro:Editora Fiocruz,2006.
LUCCHESI, M., MALIK, A.M. Viabilidade de unidades psiquitricas em
hospitais gerais no Brasil. Rev. Sade Pblica. 43(1):161-68. 2009.
LUCENA, M.A.S. Descredenciamento de hospital psiquitrico do Sistema nico
de sade (SUS):engrenagens da operao. Dissertao (Mestrado Sade
Coletiva) Universidade Federal de Pernambuco. Recife. 2011.
MACHADO, A.L., COLVERO, L.A. O cuidado de enfermagem: o sujeito do
cuidado comosujeito da relao. Revista Baiana de Enfermagem. Salvador. V.
18; n.1/2, p.51-55. 2003.
MACHADO, L.F., DAHL, C.M., CARVALHO, M.A., CAVALCANTI, M.T.
Programa de tratamento assertivo na comunidade (PACT) e gerenciamento de
casos (case management): reviso de 20 anos da literatura. J Bras de
Psiquiatr.56(3):208-218. 2007.
MALTA,D.C. Buscando novas modelagens em sade: as contribuies do
Projeto Vida e do Acolhimento na mudana do processo de trabalho na rede
pblica de Belo Horizonte, 1993-1996. Tese (Doutorado em Sade Coletiva) DMPS/FCM/Unicamp. Campinas. 2001. p.135-136. 2001.
MATTOS, H. A Histria da Casa de Sade Dr. Eiras. 47p. 2004. Disponvel em:
www.hmattos.kit.net/historiadacasadesaude.html
MATTOS, R.A. Os sentidos da Integralidade: algumas reflexes acerca de
valores que merecem ser defendidos. In: PINHEIRO R, MATTOS RA. (Orgs.).
Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade. Rio de Janeiro:
IMS-UERJ, p.39-64. 2001.
_______________. Cuidado Prudente para uma Vida Decente. In: PINHEIRO
R, MATTOS RA. (orgs.).Cuidado: as Fronteiras da Integralidade. Rio de
Janeiro: Hucitec: ABRASCO, p. 119-132. 2004.
MILAGRES, A.L.M. Eu moro, tu moras, ele mora: cinco histrias diferentes em
servios residenciais teraputicos em sade mental. In: AMARANTE
343
P.(Coord.). Archivos de sade mental e ateno psicossocial. Rio de Janeiro:

NAU Ed. p. 121-148. 2003.
MINAYO, M.C.S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade.
So Paulo - Rio de Janeiro: HUCITEC-ABRASCO, 1998. 269p.
MINISTRIO DA SADE. SECRETARIA ESTADUAL DE SADE DO RIO DE
JANEIRO. FUNDAO PR UNI-RIO. NCLEO DE PESQUISA EM
POLTICAS PBLICAS DE SADE MENTAL IPUB-UFRJ. Censo clnico
Psicossocial dos Pacientes Internados na Casa de Sade Dr. Eiras - filial
Paracambi. Sntese dos Dados. Rio de janeiro. Junho 2001. 91p. 25 tabelas em
anexo.
MINISTRIO PBLICO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO. Ministrio Pblico
e a Tutela Sade Mental : A Proteo de Pessoas Portadoras de Transtornos
Psiquitricos e de Usurio de lcool e Drogas. Ministrio Pblico do Rio de
Janeiro. 2 ed. Agosto 2011. 133p. Disponvel em: www.mp.rj.gov.br. Acessado
em 12/10/2011.
MINISTRIO PBLICO DO ESTADO DE SO PAULO. Apresentao.
Homepage. 2012. Disponvel em www.mp.sp.gov.br. Acessado em 12/10/2012.
NATAL, C.R. Histria de Paracambi. Rio de Janeiro: Guavira, 1987.
NICCIO,F.O. O processo de transformao da sade mental em Santos:
desconstruo de saberes, instituies e cultura. Dissertao (Mestrado em
Cincias Sociais) - Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, So Paulo.
1994.
NUNES M, JUC VJ, VALENTIM, C.P.B. Aes de Sade Mental no Programa
Sade da Famlia: confluncias e dissonncias das prticas com os princpios
das reformas psiquitricas e sanitria. Cad. Sade Pblica. 2(10):2375-84.
2007.
PAIM, J.S. Reforma Sanitria Brasileira: contribuio para a compreenso e
crtica.Salvador: EDUFBA; Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2008.
PASSOS, I.C.F. A Reforma Psiquitrica: As experincias francesa e italiana.
Coleo Loucura & Civilizao. Ed. FIOCRUZ. 2009. 244p.
PAULIN, L.F. & TURATO, E.R. Antecedentes da Reforma Psiquitrica no
Brasil: as contradies dos anos 70. Histrias, Cincias, Sade-Manguinhos.
Rio de Janeiro. mai - ago. vol.11(2). P.241-258. 2004.
344
PESTANA, M. & MENDES E.V. Pacto de Gesto: da Municipalizao

Regionalizao Cooperativa. Minas Gerais. Secretaria de Estado de Sade de
Minas Gerais. Belo Horizonte. 2004. 80p.
PITTA, A.M.F. Reorientao do modelo de ateno: equidade e justia social
na organizao de servios de sade mental. In: BRASIL. MINISTRIO DA
SADE. CONSELHO NACIONAL DE SADE (orgs). Cadernos de Textos: III
Conferncia Nacional de Sade Mental. 1 ed. Braslia: Ministrio da Sade. p.
20-30.2001.
RESENDE H. Poltica de Sade mental no Brasil: uma viso histrica. In:
TUNDIS, S.A. & COSTA, N.R. (orgs.) Cidadania e loucura. Polticas de sade
mental no Brasil, 7ed. Petrpolis: Vozes- ABRASCO,p. 15-73.1987.
REVISTA POCA. Depsito de Loucos. 04 de setembro de 2000. Disponvel
em: http://epoca.globo.com/edic/20000904/brasil5a.htm. ltimo acesso em
12/08/2012.
RIBEIRO, P.T. Direito sade: integridade, diversidade e territorialidade.
Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, n. 6.p. 1525-1532. 2007.
ROTELLI, F. Superando o Manicmio o Circuito Psiquitrico de Trieste. In:
AMARANTE P. (org.) Psiquiatria Social e Reforma Psiquitrica. Rio de Janeiro:
Editora Fiocruz. P. 149-169. 1994.
__________. Desinstitucionalizao uma outra via: a reforma psiquitrica
italiana no contexto da Europa Ocidental e dos pases avanados. In:
ROTELLI F, LEONARDIS O & MAURI D. (Orgs.). Desinstitucionalizao. 2 ed.
So Paulo: Hucitec, 2001. p. 17-59. 2001.
SAMPAIO, J.J.C. Hospital Psiquitrico Pblico no Brasil: a Sobrevivncia do
Asilo e Outros Destinos Possveis. Dissertao de mestrado. Instituto de
Medicina Social. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. 1988.
SANTOS M. O retorno do territrio. OSAL 16 Debates Ano VI n. 16 jan-abr. p.
251-261. 2005.
SANZANA, A.P.M; CAMPOS, A.P; MACHADO, A.C; SOUTO, J.S;
ESCHEBARRENA, R. A Reforma comea em casa: o fio da navalha na clnica
dos dispositivos residenciais teraputicos do IMAS Juliano Moreira. Cadernos
IPUB, v. 12, n. 22, p. 169-177. Nov/dez.2006.
SARACENO B. Libertando Identidades: da reabilitao psicossocial cidadania
possvel. Te Cor Editora/ Instituto Franco Basaglia, Belo Horizonte/ Rio de
Janeiro. 1999.
345
SES/RJ. ASSESSORIA DE SADE MENTAL-RJ. Plano de Reinsero

Psicossocial dos Pacientes Internados na Casa de Sade Dr. Eiras Paracambi.
Rio de Janeiro: Mimeo. 8p. 2000.
SES/RJ- ASM. Resoluo n 1554, de 7 de Novembro de 2000.
SES/RJ- ASM. Resoluo n 1555, de 8 de Novembro de 2000.
SES/RJ- ASM- RJ. Plano Paracambi (Diagnstico Situacional do Municpio de
Paracambi e Plano de Trabalho Estadual para a Reorientao da Assistncia
em Sade Mental da Casa de Sade Dr. Eiras Filial Paracambi). Rio de
Janeiro. 2001. 14p.
SES/SESDEC/Subsecretaria de Ateno Sade/SVS/ASM. Plano Estadual
de Sade Mental.Rio de Janeiro. 2002.
SES/RJ. ASM-RJ. Plano Estadual de Sade Mental. Rio de Janeiro:Mimeo.
2003a.
SES/RJ. Ministrio da Sade. Secretaria de Estado de Sade-RJ. Anlise de
Impacto da Poltica de Sade mental do Estado do Rio de Janeiro. Paracambi
(CSDE-P).Rio de Janeiro.2003b.
SES/RJ. ASM-RJ. Relatrio de Gesto da Assessoria de Sade Mental do
estado do Rio de Janeiro 1999-2003. Rio de Janeiro:Mimeo. 2003c.
SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE PARACAMBI. Diagnstico de
Sade: Anlise Preliminar de Dados do Municpio de Paracambi Rio de
Janeiro Ano Base 2001. Paracambi. Apresentado: Jan.2003. Mimeo. 41p.
2003a.
SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE PARACAMBI. COORDENAO
MUNICIPAL DE SADE MENTAL. Projeto de Desinstitucionalizao e
Acompanhamento tcnico dos internos da Casa de Sade Dr. Eiras Paracambi.
Paracambi. Setembro 2003b. 28p.
SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE PARACAMBI. Teto Ateno
Psicossocial Extra-hospitalar. Paracambi. Perodo: Jan-Set/2003c. SES/RJ.
Ministrio da Sade. Secretaria de Estado de Sade-RJ. Relatrio de Gesto
da Assessoria de Sade Mental SES/RJ. 2003c.
SHORTER, E. The historical development of mental health services in Europe.
In: KNAPP M, MACDAID D, et al. (orgs). Mental Health policy and practice
across Europe: the future direction of mental health care. WHO/Open University
Press. England. p.15-33. 2007.
346
SILVA,J.P.V, PINHEIRO, R., RANGEL, F. Necessidades, Demanda e oferta:

algumas contribuies sobre os sentidos, significados e valores na construo
da integralidade na reforma do Setor Sade. Revista do Centro Brasileiro de
Estudos de Sade. v.27. n.65. set/dez. Rio de Janeiro. p.234-242. 2003.
__________. & LIMA JC. Sistema nico de Sade: reafirmando seus princpios
e diretrizes para fazer avanar a Reforma Sanitria Brasileira. In: Escola
Politcnica de Sade Joaquim Venncio (Org.) Textos de apoio em polticas de
Sade. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz. p.43-74. 2005a.
__________. &GULJOR A.P. Gesto em Redes e Construo da Integralidade
da Ateno e do Cuidado em Sade: notas para um debate. In: FERREIRA
SCC, MONKEN M. (Org.) Gesto em sade: contribuies para a anlise da
integralidade. Rio de Janeiro: EPSJV.p.23-42.2009.
SOUZA C. Ampliando o campo de ateno psicossocial: a articulao dos
centros de ateno psicossocial com a sade da famlia. Escola Anna Nery.
Revista de Enfermagem. 10(4): 703-710. 2006.
SOUZA, .C. Estratgias de incluso da sade mental na ateno bsica no
Rio de Janeiro: um movimento das mars. Tese (Doutorado em Sade
Pblica). Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca. 2012. 156p.
STANCHI, R.P. Modernidade, mas nem tanto: o caso da vila operria da
fbrica Confiana, Rio de Janeiro, Sculos XIX e XX.Dissertao (mestrado em
Arqueologia). Universidade Federal do Rio de Janeiro, UFRJ. 2008.199p.
STOTZ, E.N. Movimentos Sociais e Sade: Notas para uma discusso.
Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, 10(2): 264-268 abr./jun. 1994.
STOTZ EN. Participao Social. In: BRASIL, I.B. & LIMA, J.C.F. Dicionrio da
Educao Profissional em Sade. 2 ed. Rev. Ampl. Rio de Janeiro: EPJVF. p.
293-299.2008.
TEIXEIRA, C.F. A mudana do modelo de ateno sade no SUS: desatando
ns, criando laos. Sade em Debate, Rio de Janeiro, v.27, n.65, p. 257-277,
2003.
VASCONCELOS, E.M. Desinstitucionalizao e interdisciplinaridade em Sade
mental. Cadernos do IPUB, n 7: p.19-43. 1997.
_________________. Os dispositivos residenciais e de reinsero social em
sade mental: contexto, poltica, estratgias, tipologia, abordagens tericas e
desafios. Cadernos do IPUB, Rio de Janeiro, Vol. XII,n 22: p. 53-69. 2006.
347
VAZ, R.D. Loucura Divers(c)idade: Espacialidade da loucura e produo de

subjetividade. Tese (Mestrado em Psiquiatria). UFRJ. Instituto de Psiquiatria.
Rio de Janeiro. 1994.
VENTURINI, E. A qualidade do gesto louco na poca da apropriao e da
globalizao. In: AMARANTE, P. (Coord.). Archivos de Sade Mental e
Ateno Psicossocial. Rio de Janeiro: NAU. p. 157 184. 2003.
___________.A Cidade dos Outros. Fractal: Revista de Psicologia. V 21 n 2.
maio/ago. p.203-222. 2009.
____________.O caminho dos cantos: morar e intersetorialidade na sade
mental. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2010. 2 Encuentro Nacional de
losResidenciales Teraputicos y del Programa de Volta Para Casa. Porto
Alegre.
Disponvel
em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/caminhodoscantos.pdf>.
2010.
ltimo acesso em: 21/08/2011.
VIACAVA, F., ALMEIDA, C., et. al. Uma metodologia de avaliao do
desempenho do sistema de sade brasileiro. Cinc.& Sade Coletiva [online].
Vol. 9, n.3, pp. 711-724. 2004.
VIANA A.L, HEIMANN, L.S., LIMA, L.D., OLIVEIRA, R.G. & RODRIGUES, S.H.
Mudanas significativas no processo de descentralizao do sistema de sade
no Brasil. Cad. Sade Pblica, 18(Suplemento):139-151, Rio de Janeiro, 2002
Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102311X2002000700014lng=pt&nrm=isoltimo acesso em: 21/08/2011.
VIANNA, M.J.B. As relaes entre famlias populares e escola: o lugar de uma
confrontao desigual entre dois modos de socializao. Educao em Revista,
Belo Horizonte, n. 40, p. 239-243, 2004.
VIDAL, C. & GULJOR A.P. Desinstitucionalizar: e a? Os caminhos da
desconstruo de um estigma. Cadernos do IPUB, Rio de Janeiro V. XII, n. 22:
p. 193-198. 2006.
_________.Desinstitucionalizao Programa de Sade Mental de Paracambi.
Apresentao IV Conferncia Nacional de Sade Mental. Braslia,
2010.Mimeo.41p.
VIZEU F. A instituio psiquitrica moderna sob a perspectiva organizacional
Hist. Cienc. Saude-Manguinhos, v. 12, n. 1, Rio de Janeiro, jan./apr. 2005.
YASUI S. CAPS: Aprendendo a perguntar. In: A. LANCETTI (org.) Sade e
Loucura 1. Editora Hucitec. 2 Edio. p. 47-89. 1989.
348
YASUI S. A construo da Reforma Psiquitrica e o seu contexto histrico.

(Dissertao). Assis (SP): Faculdade de Cincias e Letras da Universidade
Estadual Paulista; 1999.
YASUI, S. Ruptura e Encontros: desafios da Reforma Psiquitrica brasileira.
Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ. 2010. 192p.
YIN, R.K. Estudo de caso: planejamento e mtodo. 3 ed. Porto Alegre:
Bookman. 2005. 212p.
SITES:
Cadastro
Nacional
de
http://www.cnes.datasus.gov.br
Estabelecimentos
de
Sade:
DATASUS. http://www.datasus.gov.br
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA CIDADES@ :

http://www.ibge.gov.br/cidadesat/default2.php
Sala de Apoio Gesto

http://189.28.128.178/sage/
Estratgica
do
Ministrio
da
Sade:
349
ANEXO I
Ministrio da Sade
FIOCRUZFundao Oswaldo Cruz
Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca
Comit de tica em Pesquisa
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Voc est sendo convidado para participar da pesquisa O fechamento do

hospital psiquitrico e o processo de desinstitucionalizao no municpio de ParacambiRJ: Um estudo de caso.
Voc foi selecionado por sua familiaridade com as questes ligadas ao cuidado
em sade mental no municpio de Paracambi e sua relao com o processo de
desinstitucionalizao da clientela de longa permanncia institucional da Casa de Sade
Dr. Eiras. Sua participao no obrigatria. A qualquer momento voc poder desistir
de participar e retirar seu consentimento, no implicando em nenhum prejuzo em sua
relao com a pesquisadora ou com a instituio responsvel pela pesquisa.
Este estudo se justifica pela prioridade, definida pela poltica nacional de sade
mental, desde o ano 2000, para a desinstitucionalizao da clientela de longa
permanncia institucional. At o momento esto em curso no pas diversas experincias
de fechamento de macro hospitais sendo a desinstitucionalizao da clientela um grande
desafio no que se refere ao resgate da cidadania e acesso ao cuidado em sade mental.
Deste modo, a experincia de Paracambi contribuir para potencializar as estratgias de
reinsero psicossocial desta clientela atravs da construo de redes de cuidado.
.
Os objetivos desta pesquisa consistem em: Contextualizar o programa de sade
mental do municpio de Paracambi com nfase no perodo da interveno da Casa de
Sade Dr. Eiras; Mapear as estratgias tcnico-assistenciais e jurdico-polticas
desenvolvidas no processo de fechamento da Casa de Sade Dr. Eiras Paracambi pelas
trs esferas de governo;Mapear as estratgias scio culturais desenvolvidas a partir da
desinstitucionalizao da clientela da Casa de Sade Dr. Eiras;Levantar os principais
impasses do processo de desinstitucionalizao no municpio de Paracambi.
Sua participao nesta pesquisa consistir apenas em conceder uma entrevista a
pesquisadora Ana Paula Freitas Guljor. A mesma ser gravada por um equipamento de
udio MP4. As mesmas sero transcritas na ntegra para a anlise das falas dos sujeitos
da pesquisa. O uso do material da entrevista ser de uso restrito da pesquisadora e para
fins dessa pesquisa.
350
No haver risco algum na sua participao. No entanto, os benefcios

relacionados ao seu consentimento so a possibilidade de contribuir para o
aprofundamento do conhecimento do processo de desinstitucionalizao em Paracambi
e a influncia do fechamento do macro hospital Casa de Sade Dr. Eiras na
construo da rede de cuidado em sade mental municipal. Alm disto, contribuir para
a divulgao de uma experincia local de grande importncia para o cenrio de
desinstitucionalizao da clientela de longa permanncia ainda quantitativamente
significativas nos hospitais psiquitricos brasileiros. Nesse sentido, firma-se o
compromisso do retorno dos resultados para a rede de sade mental local.
As informaes obtidas atravs dessa pesquisa sero confidenciais e asseguramos
o sigilo sobre sua participao. Ainda que os resultados da pesquisa sejam divulgados na
forma de artigos cientficos posteriormente, as informaes sero explicitadas de forma a
impossibilitar sua identificao.
No entanto, apesar de no terem sido identificados pela pesquisadora riscos diretos
aos sujeitos da pesquisa, ter sido assegurado o sigilo da identidade dos participantes em
publicaes e relatrios de pesquisa e garantida a confidencialidade do material
arquivado, existe um risco indireto, mesmo remoto, da identificao dos sujeitos atravs
de fragmentos relatados de suas prticas e falas. Ser assegurado ao participante o direito
de no autorizar a divulgao de sua fala e/ou parte de sua entrevista. Caso acredite poder
sofrer algum prejuzo ser assegurado o direito a ter sua participao retirada da pesquisa,
a qualquer tempo, sem prejuzo para si.
O presente documento em conformidade com a Resoluo 196/96 do Conselho nacional
de sade ser assinado em duas vias, constando neste o endereo, e-mail e telefone da
pesquisadora e da instituio responsvel, para que seja possvel o esclarecimento de
dvidas sobre o projeto ou sobre sua participao, alm de permitir o acompanhamento da
pesquisa a qualquer momento.
_________________________________
Pesquisadora responsvel
Neste termos e considerando-me livre esclarecido(a), consinto em participar da pesquisa

proposta, resguardando aos autores do projeto a propriedade intelectual das informaes
geradas e expressando a concordncia com a divulgao pblica dos resultados.
___________________________
Sujeito da pesquisa
Instituio do Pesquisador: Hospital Psiquitrico de Jurujuba - HPJ

Diviso de Ensino e Pesquisa
Fundao Municipal de Sade de Niteri
Av. Quintino Bocaiva S/N Charitas Niteri Rio de Janeiro - CEP 24370-001
351
Tel. 21-26108028 27148051 ramais 239 ou 222

E-mail:guljor@ensp.fiocruz.br
Instituio Responsvel: Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca

End.: Rua Leopoldo Bulhes, n 1480, sala 314 Manguinhos/ Rio de Janeiro/ RJ
CEP: 21041-210
Tel: 2598-2863
E-mail: cep@ensp.fiocruz.br/etica
352
ANEXO II
Roteiro de entrevista do projeto de pesquisa:
O fechamento do hospital psiquitrico e o processo de
desinstitucionalizao no municpio de Paracambi-Rj: Um estudo de caso.
Entrevistador: Ana Paula Guljor

A - Identificao
Data da realizao da entrevista:
Nmero da Entrevista
Formao Profissional
Idade
Insero na rea de sade mental (gesto, tcnico, usurio,
judicirio,movimentosocial,cultura)
B - Questes norteadoras
- Fale de sua aproximao com a rea de sade mental.
- De que forma comeou sua relao com o municpio de Paracambi?
E sua relao com a sade mental local?
- Como descreveria a relao do municpio de Paracambi com a
loucura?
- Descreva sua participao nas aes de sade mental do municpio.
- O que voc conhece e/ou vivenciou da ateno em sade mental no
municpio de Paracambi antes da interveno na Casa de Sade Dr. Eiras?
- Como se deu o processo de interveno e quais os recursos foram
necessrios?
353
- Quais as transformaes que observou no cuidado em sade mental

em Paracambi se comparado o perodo anterior e ps-interveno?
- Qual a sua participao nas aes de desinstitucionalizao dos exinternos da Casa de Sade Dr. Eiras?
- Como descreveria o processo de desinstitucionalizao no
municpio de Paracambi?
- O que considera fundamental neste processo?
- Quais os principais desafios que vivenciou neste processo?
- Como avalia a relao da sociedade local com o processo de
fechamento da Casa de Sade Dr. Eiras e a desinstitucionalizao dos exinternos da instituio?
- Poderia analisar o contexto poltico da interveno e as pactuaes
realizadas?
- De acordo com sua insero na sade mental municipal comente a
relao entre o processo de fechamento da Casa de Sade Dr. Eiras e o
cuidado em sade mental no municpio.
354
ANEXO lll
Carta de Paracambi
Os quarenta e quatro moradores de SRTs, os vinte e cinco
coordenadores de estado de sade mental, os sessenta e um
coordenadores municipais de sade mental, os trezentos e quarenta e
um trabalhadoresda rede de sade mental e a Coordenao Nacional de
Sade Mental, reunidos entre os dias 23 e 25 de setembro de 2004 em
Paracambi, RJ, no Encontro Brasileiro de Residncias Teraputicas,
Constatando,
1. Que existem ainda no Brasil aproximadamente vinte e cinco mil internos
em hospitais psiquitrico sob a condio de moradores potenciais;
2. A eficcia das Residncias Teraputicas como alternativa privilegiada

para a reinsero social de internos que no possuem apoio familiar
e/ou comunitrio para voltarem a viver em comunidade;
Considerando,
1. A existncia de articulao de leis federais e portarias ministeriais90 no
sentido de priorizar a ateno em sade mental no territrio, reduzindo
9090
Lei Federal 10.216/2001
355
leitos hospitalares, direcionando recursos para o financiamento de

Residncias Teraputicas e provendo bolsas de reabilitao para os
egressos de longas internaes psiquitricas;
2. A diversificada e j consolidada experincia nacional na implementao

e acompanhamento de egressos de longas internaes psiquitricas na
comunidade, atravs das Residncias Teraputicas;
3. Que situaes como a encontrada pelos interventores da Casa de
Sade Dr. Eiras de Paracambi possuem similares em outras partes do
pas e
4. A urgncia de transformar profundamente a situao de vida em que se

encontram milhares de brasileiros confinados aos leitos manicomiais.
Solicitam,
1. O envio de Representao ao Colegiado Nacional de Procuradores
Gerais de Justia, para que seja feita recomendao aos Promotores
das reas de Cidadania, Sade Pblica e Registros Pblicos, efetiva
atuao para a emisso de Registro de Nascimento Tardio aos
portadores de transtorno mental que estejam institucionalizados;
2. Que o Ministrio da Sade realize aes de sensibilizao dos Gestores
Municipais para a implementao de SRTs;
3. Que seja estabelecida equivalncia entre os valores das APACs
destinadas aos hospitais com at oitenta leitos e aquelas destinadas aos
SRTs;
4. Que a legislao habitacional garanta a destinao de um percentual
dos imveis construdos a egressos de longas internaes psiquitricas;
5. A realizao de um Censo Nacional de Moradores de Hospitais
Psiquitricos, com apoio do IBGE;
6. Adequao das atribuies dos gestores e servios sobre os SRTs, de
modo a no superdimension-las o que poderia tolher iniciativas
voltadas a novas residncias teraputicas;
7. Tornar cada municpio que possui SRTs h mais de um ano como um
consultor ou assessor natural para os outros municpios do estado que
desejem implementar residncias teraputicas;
90
90
Lei Federal 10.708/2003

Portarias 106/2000; 1220/2000; 2077/2003; 52/2004 e 53/2004
356
8. Criao de um stio na internet sobre SRTs com orientaes tcnicas,

legais e burocrticas para os interessados;
9. Que o Ministrio da Sade estimule a pactuao nas Comisses
Tripartites, Bipartites e nos Conselhos Municipais de Sade, de modo a
garantir que os recursos financeiros oriundos da desativao de leitos
sejam utilizados nos SRTs ou outras iniciativas da reforma psiquitrica;
10. Que o Ministrio da Sade promova aes conjuntas com os Ministrios
Pblico e da Justia para agilizar a obteno de documentos de
pacientes que no os tm;
11. Que a srie histrica de internaes seja suficiente para garantir o direito
de um paciente a ingressar em um SRTs, superando os prazos hoje
constantes nas portarias;
12. Reviso da portaria 106/2000, garantindo a incluso de clientela dos
CAPS que necessitem de SRT, alm dos egressos de longa internao;
13. Incentivo ao estabelecimento de parcerias do SUS com Organizaes
No Governamentais, para a conduo de SRTs;
14. Garantia de pelo menos um SRT sob acompanhamento por cada um
dos CAPS existentes no pas (na proporo um SRT para cada CAPS).
Declaram,
1. Que nenhuma pessoa dever mais residir em hospitais psiquitricos;
2. Todos os atuais moradores e ex-moradores de hospitais psiquitricos
devero ter seus documentos de identificao pessoal emitidos em curto
prazo;
3. Cada CAPS dever implementar e acompanhar ao menos um SRT
neste pas;
Finalizando, fazemos nossas as palavras do Sr. Joo Batista da Silva,

ex-interno por mais de trinta anos em hospital psiquitrico e atualmente
morador de SRT. Assim afirmou o Sr. Joo durante o nosso encontro:
"Se o Brasil um pas democrtico, no podemos desistir de que as pessoas
vivam em liberdade e no podemos ento desistir de tirar todos os usurios do
hospital de Paracambi".
Paracambi, setembro de 2004

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1

O fechamento do hospital psiquitrico e o processo de

Ana Paula Freitas Guljor

Orientador: Prof. Dr. Paulo Duarte de Carvalho Amarante

Rio de Janeiro, Janeiro de 2013.

Esta tese, intitulada

Tese defendida e aprovada em 18 de janeiro de 2013.

Guljor, Ana Paula Freitas

Autorizo, exclusivamente para fins acadmicos e cientficos, a

Rio de Janeiro, 18 de janeiro de 2013.

Tese apresentada Banca Examinadora da Escola Nacional de Sade

A minha me Francisca de Paula que me

ensinou o sentido da solidariedade e do amor

Fundao Oswaldo Cruz e a Escola Nacional de Sade Pblica Srgio

universo de Paracambi e da pesquisa. Por partilharem minhas angstias e

que generosamente me permitiram

conhecer suas histrias me proporcionando momentos que reforaram minha

Cinthya Campanucci pelo cuidado de amigo e pelas trocas no trabalho

AFDM Associao de Familiares dos Doentes Mentais

G8 Grupo de Profissionais Supervisores de Programas

PSM Polo de Sade Mental

TABELAS, QUADROS E FIGURAS

Tabela 1 LEITOS PSIQUITRICOS SUS. Fonte: RELATRIO DE GESTO

Tabela 3 Municpios que apresentam os menores gastos em psiquiatria.2002.

Quadro 1 pg. PNASH-PSIQUIATRIA 2002-HOSPITAIS INDICADOS PARA

Figura 1 Mapa do estado do RJ. No detalhe: Paracambi, Baixada Fluminense

Figura 18 - CAPS lcool e Drogas. Inaugurado em 2005.

4.3. A Psicoterapia Institucional .................................................... 103

8.2. O arcabouo poltico da interveno ..................................... 193

Captulo XI...................................................................................................... 292

A Reforma Psiquitrica hoje est diante de uma rede de estratgias de

de desinstitucionalizao, as estratgias contemplaram aes no campo da

Palavras-chave: Desinstitucionalizao; Hospital Psiquitrico; Sade Mental;

dimensions within the city in question.

and federal prosecutors. A network of psychosocial care services consist of

Key- words: Deinstitutionalization, Psychiatric Hospital, Mental Health,

benzodiazepnicos que, se divididos pela populao da cidade, resultaria em no

Nesse novo momento,incorporo-me em 2001 gesto do processo em

o sistema de sade brasileiro, com seus avanos e desafios. A partir deste

[...] um processo social complexo se configura na e pela articulao

As aes desenvolvidas no se restringem a reorganizao de servios

De acordo com Shorter(2007), o processo de desinstitucionalizao na

O processo italiano, principalmente na cidade de Trieste, teve grande influncia na Reforma

configuravamcomo um processo de desospitalizao. A construo de uma

O fechamento dessa instituio psiquitrica, que chegou considerada o

A concepo da desinstitucionalizao como um processo que abarca

desinstitucionalizao municipais? Quais os impasses principais na construo

Apesar do porte populacional do municpio de Paracambi, a repercusso

multiplicidade de aspectos globais, presentes em uma dada situao.A

[...] a clara necessidade pelos estudos de caso surge do desejo de se

Na cidade de Paracambi,aindstria daloucura se transformou ao longo

internos da Casa de Sade Dr. Eiras abrangem uma srie de intervenes no

articulaes polticas, estratgias jurdicas entre outras. Os primeiros so

poucas vezes foi convocado pelo contedo das entrevistas a compartilhar o

2.1. Sobre o campo

Dados do Censo 2010 divulgados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica.

assistncia em sade mental.Paracambi atualmente desenvolve um processo

demisso, inserido na carreira psiquitrica, com vistas a obter auxlio-doena

cumprimento de um plano de reinsero dos pacientes internos e a constituio

2.2. Coleta de dados

2.2.1 Anlise documental

constitudo at a dcada de 1970. No apenas na rea acadmica; tambm a

A escolha desses informantes essenciais se justifica pelo engajamento