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Capa
Edmundo B. Sales Jr.
Controle Editorial
Benemar Guimarães
Vários colaboradores.
Patrocínio: Pfizer
ISBN 85-87419-03-X (BG Cultural)
CDD-616.61
99-4551 NLM-WJ 100
BG Editora e PProduções
roduções Culturais Ltda.
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O exercício prático de qualquer área da Medicina exige sempre conhecimentos detalhados dos
fundamentos que orientam tanto as medidas de diagnóstico como de tratamento, independentemente
da presença ou não de outros fatores e/ou de eventuais intercorrências.
Por isso, a boa prática urológica requer noções atualizadas e completas sobre cada componente
do sistema urinário e suas possíveis inter-relações com outros órgãos e sistemas, sobretudo quando
afetado por alguma enfermidade.
Sensível a tal exigência e coerente com sua filosofia de priorizar os meios e recursos de
formação e reciclagem dentro da Especialidade, a Sociedade Brasileira de Urologia se empenhou em
reunir o esforço e o talento de um seleto grupo de seus associados para elaborar o presente Guia
Prático de Urologia.
Pretende-se que a obra seja reeditada periodicamente, de maneira a ser mantida em constante
sintonia com as conquistas mais recentes e os conceitos vigentes na Urologia mundial.
Ao apresentar o resultado final desse trabalho, registramos o nosso profundo agradecimento aos
Colegas que, com grande entusiasmo, se dispuseram a redigir seus temas ou que prestaram
incondicional apoio a esta iniciativa.
Deve ser creditado um agradecimento especial aos Drs. Luiz Carlos de Almeida Rocha e Luiz
Edison Slongo, membros da CEC, da SBU, pela exaustiva revisão de todos os capítulos, bem como à
equipe editorial da BG Cultural pelo excelente trabalho.
É igualmente importante registrar que esse Guia ganhou viabilidade para atingir seu público-
alvo em nível nacional graças aos recursos proporcionados pelos Laboratórios Pfizer, que ora está
completando “150 anos de trabalho pela vida”.
Com mais esta realização estamos confiantes de que nossa Gestão 1997-1999 tenha
correspondido às expectativas dos muitos Membros da Sociedade Brasileira de Urologia - SBU.
A partir dessa definição clara de objetivo e trabalho, a Pfizer está completando 150 anos de
pesquisas, avanços tecnológicos e estreita parceria com instituições médicas de todo o mundo para
valorizar e ampliar o alcance prático de programas de formação, atualização e reciclagem no campo
científico.
Esse espírito solidário e de esforço conjunto tem ganho particular destaque no âmbito da Urologia
nacional, onde a Pf izer e a própria SBU - Sociedade Brasileira de Urologia têm promovido realizações
de indiscutível interesse para toda a comunidade médica atuante em nosso meio.
A Pfizer também tem oferecido amplo apoio às iniciativas gerais da SBU e de suas Seccionais
com participação abrangente em congressos nacionais e eventos regionais, proporcionando inclusive a
vinda de importantes convidados do exterior.
Contando com a capacidade coordenadora dos Drs. Ronaldo Damião, Presidente da SBU, e
Donard Augusto Bendhack, Presidente da Comissão de Ensino Continuado da SBU, o
Guia Prático de Urologia constitui um projeto editorial de referência e a equipe Pfizer se sente
honrada em ter podido oferecer sua contribuição para seu sucesso.
Laboratórios Pfizer
• Aday Coutinho
Ex-Chefe do Serviço de Urologia do Hospital Municipal Souza Aguiar
• Claudio Telöken
Professor Adjunto Livre-Docente de Urologia da Fundação Faculdade de Ciências
Médicas de Porto Alegre, Doutor pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de
Medicina
• Décio Streit
Professor da Disciplina de Uronefrologia do Curso de Medicina da Universidade Luterana do
Brasil, Canoas, RS, Professor Assistente da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina
da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Chefe do Serviço de Urologia do
Complexo Hospitalar da Universidade Luterana do Brasil, Canoas e Porto Alegre, RS,
Responsável pelos Setores de Urologia Pediátrica e Cirurgia Reconstrutiva da Uretra do
Serviço de Urologia do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica, RS
• Francisco J. B. Sampaio
Professor Titular do Centro Biomédico e Chefe da Unidade de Pesquisa em Sistema
Urogenital da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Pesquisador I do CNPq
• Glaci L. Moura
Médica do Serviço de Hematologia e Oncologia do Hospital de Clínicas da Universidade
Federal do Paraná
• Helio Begliomini
Pós-Graduado pela Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo,
Assistente do Serviço de Urologia do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo,
Urologista do Instituto de Medicina Humanae Vitae
• Homero Bruschini
Professor Adjunto de Urologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de
Medicina
• Irineu Rubinstein
Doutor em Medicina, Professor Adjunto Livre-Docente de Urologia da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro, RJ
• Jorge Sabaneeff
Urologista do Hospital Marcílio Dias, Mestre e Doutor em Urologia pela Universidade
Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina. Professor Adjunto da Disciplina de
Urologia da Faculdade de Medicina de Campos, RJ, Secretário Geral da Sociedade
Brasileira de Urologia
• Lauro Brandina
Professor Livre-Docente em Urologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo, Ex-Professor Titular de Urologia da Universidade Estadual de Londrina
• Marcelo L. Bendhack
Doutor em Medicina pela Universidade Heinrich-Heine de Düsseldorf, Alemanha, Médico
Uro-Oncologista do Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, PR
• Mariangela Badalotti
Professora do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da
Pontifícia Universidade Católica-RS, Regente da Disciplina de Ginecologia, Mestre em
Clínica Médica, Diretora do FERTILITAT - Centro de Medicina Reprodutiva
• Miguel Srougi
Professor Titular da Disciplina de Urologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola
Paulista de Medicina
• Milton Borrelli
Professor Titular da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC,
Santo André, SP
• Nestor Schor
Professor Titular da Disciplina de Nefrologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola
Paulista de Medicina
• Renato Scaletscky
Médico Assistente do Serviço de Urologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal
do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS
• Ricardo Pasquini
Professor Titular do Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal do Paraná,
Chefe do Serviço de Hematologia e Oncologia e Serviço de Transplante de Medula Óssea do
Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná
• Roberto Kiehl
Urologista do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos, São Paulo, SP
• Rui Yamasaki
Professor-Doutor da Disciplina de Urologia do Departamento de Cirurgia, Ortopedia e
Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -
Universidade de São Paulo
• Sami Arap
Professor Titular da Disciplina de Urologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo
• Samuel Dekermacher
Chefe de Clínica do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hospital dos Servidores do Estado do
Rio de Janeiro, RJ, Membro da AUA, “Fellow” do “American College of Surgery”
• Sidney Glina
Diretor do Departamento de Andrologia da Sociedade Brasileira de Urologia, Chefe da
Clínica Urológica do Hospital Ipiranga, São Paulo, SP
• Valdemar Ortiz
Professor Adjunto e Livre-Docente da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de
Medicina
• Walter J. Koff
Professor Titular de Urologia e Andrologia e Chefe do Serviço de Urologia do Hospital de
Clínicas de Porto Alegre - Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Milton Borrelli
Milton Borrelli Jr.*
Introdução Figura 1
Queixas urológicas acompanham a humanidade des-
de sua origem. A inventividade do homem, no entanto, es-
teve à altura do desafio. Cateteres sobreviveram aos sécu-
los como testemunhas da solução encontrada para as re-
tenções urinárias (figura 1).
A litotomia (figura 2) é uma operação incrível já pra-
ticada pelos gregos, como se vê no juramento de Hipócra-
tes. Os cálculos vesicais eram muito freqüentes até o sécu- Ilustração de manuscrito
lo XIX. Seu tratamento era feito cortando-se o períneo até mostrando cateterização
encontrar-se o cálculo, que era imobilizado pelo cirurgião para cálculos vesicais.2
por via transretal, o que é surpreendente numa era pré-anes-
tesia e na ausência de antibióticos. Não é de se admirar Figura 2
que a mortalidade fosse de “apenas” 40%!1 No mesmo sé-
culo XIX surgiu a litotripsia realizada através de instru-
mentos introduzidos pela uretra. O cálculo era apreendido
às cegas e esmagado. Isto representou um progresso imen-
so. O mais famoso dos cirurgiões desta especialidade na
época era Jean Civiale (1792-1867) (figura 4), que rece- Paciente na posição
de litotomia para
beu leitos no hospital Necker, em Paris, para internar seus
operação de remoção
pacientes. Surgiu assim o primeiro Serviço de Urologia do de cálculo vesical.3
mundo.
Figura 3
Cateteres
A cateterização uretral pode ser realizada com finali-
dade diagnóstica ou terapêutica. A coleta de urina para cul- Litotripsia
tura em crianças antes do controle miccional é feita com transuretral com
punção suprapúbica; quando a bexiga está vazia, no entan- instrumentos
desenvolvidos por
to, a passagem de um cateter uretral é uma opção. A medida
Jean Civiale. 4
do resíduo pós-miccional se faz pela ecografia, porém este
equipamento pode não estar disponível, exigindo a catete-
rização. A uretrocistografia no adulto é feita injetando-se o Figura 4
contraste ao nível do meato uretral. Na criança é preciso
passar um cateter até a bexiga. No transoperatório de di-
versas cirurgias faz-se a sondagem vesical tanto para mo- Existem sondas metálicas, maciças, chamadas
nitorar a diurese como para melhor identificar os órgãos “beniqués” (figura 8), também usadas para dilatar a ure-
pélvicos. O cateterismo terapêutico tem várias indicações. tra. Estas sondas são numeradas conforme seu calibre, de
A primeira delas é o alívio da retenção urinária provocada acordo com uma escala própria – a escala Beniqué, que é o
pela hiperplasia da próstata, estenose uretral e tampona- dobro da escala Charriere. Assim, um beniqué 40 equivale a
mento vesical por coágulos. O cateterismo intermitente é o um cateter 20 Fr.
tratamento de escolha da bexiga neurogênica. Há situações em que é preciso drenar a bexiga por via
Os cateteres, ou sondas, são numerados de acordo com suprapúbica. Podemos usar então uma sonda de Foley, com
a escala Charriere ou francesa (Fr), sendo que 1 Fr equiva- balão, ou as sondas autofixadoras de Pezzer (figura 9) e
le a um diâmetro de 0,33 mm. Malecot (figura 10).
A sonda usada para o cateterismo de alívio é a Nélaton
(figura 5), feita de látex e com abertura lateral. Para o ca- Endoscopia
teterismo de demora se usa a sonda de balão, ou Foley, que
é muito versátil e da qual há dois tipos: duas e três vias O número de instrumentos endoscópicos é muito gran-
(f igura 6). A sonda de três vias é usada para a lavagem de. Descreveremos apenas aqueles que usamos no dia-a-
contínua da bexiga na vigência de hematúria, especialmente dia.
no pós-operatório de cirurgia da próstata. As sondas plás- O uretrocistoscópio é o grande instrumento diagnós-
ticas são também usadas, especialmente para crianças. tico do urologista. Pode ser rígido (figura 11) ou flexível
Em caso de estenose uretral é necessário fazer uma (figura 12). O último permite examinar o paciente em de-
dilatação uretral e se usam as filiformes, sondas finas de cúbito dorsal, mas sua óptica é inferior. Existem várias
vários calibres. A melhor é a 3 Fr, que numa extremidade marcas de endoscópio rígido, mas suas características são
termina por um parafuso com rosca fêmea que permite semelhantes. Há bainhas de diversos calibres, e as mais
acoplar a sonda Philips com rosca macho (figura 7). Há usadas são a 15,5 ou a 17 Fr. Um mandril, uma ponte, uma
cateterismo em feixe se uma ou várias filiformes são intro- óptica 30o e outra 70 o completam o aparelho. Após ade-
duzidas na uretra. Quando uma delas ultrapassa a zona es- quada anestesia local o aparelho é introduzido sob visão
treitada, sondas de Philips, de calibre crescente, são no homem, usando-se a óptica 30o. Na mulher, como a ure-
atarrachadas na filiforme e o comboio filiforme-Philips é tra é curta e reta, passa-se o cistoscópio às cegas, com o
avançado pela uretra, realizando a dilatação. mandril colocado. Na uretra masculina aprecia-se o cali-
Ponte ou
unha de
Albarran.
Figura 14
Uretrocistoscópio.
Figura 12
Sonda de Dormia.
Figura 15
Uretroscópio flexível 1.
bre, o veru montanum, a uretra prostática e o colo vesical. Uretrótomo óptico com a faca de Sachse.
Uma vez na bexiga, mede-se o resíduo urinário, se houver.
A seguir a bexiga é distendida com água estéril ou soro Figura 16
fisiológico até que o paciente acuse vontade forte de uri-
nar. Anota-se este volume como a capacidade vesical. Toda
a bexiga é examinada com a óptica 70o; os meatos ureterais
são observados bem como a ejaculação da urina. Ao reti-
rar-se o aparelho, o colo vesical e a uretra são examinados
na mulher. O cistoscópio é também utilizado para
cateterizar o ureter, usando-se um acessório chamado ponte
ou unha de Albarran (figura 13), que permite sob visão
dirigir a sonda ureteral para dentro do meato. Ao injetar
contraste teremos a ureterografia e a pielografia ascenden-
te (retrógrada). A sonda de Dormia (figura 14) é um cate-
ter ureteral que contém em sua luz uma pequena cesta de
Ressector endoscópico.
fios de aço. Ultrapassado o cálculo ureteral pela sonda, a
cesta é aberta. Sob controle fluoroscópico, tenta-se aprisi-
onar e extrair o cálculo. Figura 17
Os estreitamentos de uretra de difícil manejo são tra-
tados por uretrotomia, que consiste em cortar a frio e sob
visão o anel fibroso da estenose uretral. Para isso há um
endoscópio rígido com óptica de 0o, munido da faca móvel
de Sachse (figura 15).
A cirurgia endoscópica da próstata e bexiga se cons-
titui no dia-a-dia do urologista. Vários instrumentos e mo-
dificações do cistoscópio foram desenvolvidos com esta Litotritor endoscópico vesical.
Conjunto de
dilatadores e bainhas
de Amplatz.
go e fino que permite ver o interior do ureter e, às vezes, a localiciais são acessíveis ao exame. O acesso percutâneo ao
pelve renal. Tenho experiência com o ureterorrenoscópio Storz rim foi um subproduto da radiologia intervencionista. O ure-
(figura 20), calibre 12,5 Fr. A ureteroscopia começa com o ter é cateterizado para a realização de uma pielografia ascen-
cateterismo do ureter com uma guia angiográfica 0,38 pole- dente. Com o auxílio de um arco em C (fluoroscopia), intro-
gada (figura 21). A seguir, passa-se um cateter ureteral de ba- duz-se uma agulha de aortografia (TLA) que penetra no cáli-
lão (figura 22) ao redor da guia para dilatar e permitir a entra- ce escolhido. Ao retirar-se o mandril, a urina sai, comprovan-
da do endoscópio no ureter. Os aparelhos mais novos são mais do sua localização dentro da via excretora. Uma guia angio-
finos e mais curtos, o que facilita o manejo, uma vez que o gráfica de 0,38 polegada é introduzida e guiada para o ureter.
ureteroscópio é mais útil no terço inferior e, sendo mais fino, Ao redor desta guia passam-se cateteres dilatadores de até 10
não precisa dilatar o ureter. Não tenho experiência com o ure- Fr. Neste ponto usamos o mandril metálico, ao redor do qual
teroscópio flexível. A ureteroscopia é usada principalmente passamos os dilatadores de Amplatz e por fim a bainha de
para tratar o cálculo ureteral, que é retirado sob visão. É tam- Amplatz 33 Fr. (figura 24), que permite a passagem folgada
bém usada para o diagnóstico de um defeito de enchimento no de um nefroscópio. Através deste retiram-se os coágulos e os
ureter. Na suspeita de tumor, pode-se fazer biópsia endoscó- cálculos. Quando estes não passam pela bainha são fragmen-
pica. tados usando-se o ultra-som ou o eletroidráulico. O procedi-
O nefroscópio (figura 23) derrubou a última bar reira mento termina com a colocação de uma sonda de nefrostomia,
à endoscopia do aparelho urinário. Hoje, as cavidades pie- que em geral permanece por 24 horas.
Bibliografia recomendada
1. JARDIN A. The history of urology in France. In: Mattelaer JJ (ed.). De Historia Urologiae Europeae
3. 1996. European Association of Urology. Kortrijk, Bélgica, p. 16.
2. LYONS AS, PETRUCELLI RJ. Medicine. Museu Britânico de Londres. Harry N. Abrams, Inc.,
Publishers, New York, 1978, p. 396.
3. LYONS AS, PETRUCELLI RJ. Medicine. Dez Livros de Cirurgia (1564), de Ambroisi Paré. New York
Academy of Medicine. Harry N. Abrams, Inc., Publishers, New York, 1978, p. 396.
4. MATTELAER JJ. De Historia Urologiae Europeae, Vol. 3. Historical Committee European Association
of Urology, p. 17.
• Defeitos persistentes de enchimento do ureter ou do • Crianças com dificuldade miccional, tais como dor, jato
sistema coletor; fino, gotejamento, freqüência e urgência;
• Inexplicável citologia positiva para tumor, colhida do • Investigar dilatações do sistema coletor demonstradas
trato urinário superior; na ultra-sonografia ou na UGE. Nesses casos a UCM
pode revelar refluxo vesicoureteral ou obstrução na jun-
• Fístulas ou obstruções envolvendo o ureter; ção ureteropiélica ou ureterovesical;
• Divertículos ureterais.
• Reavaliação periódica de pacientes em tratamento de
refluxo (clínico ou cirúrgico). Nesses casos pode-se so-
Durante a realização do exame, há risco de desenca-
licitar, no lugar de UCM, cintilografia vesical com ra-
deamento de reações alérgicas pela absorção do contraste
dioisótopos, método menos invasivo e dose de irradia-
ou a possibilidade de sépsis em casos de infecção urinária
ção menor;
ativa pela penetração de bactérias na corrente sangüínea ou
linfática. • Pré-operatório de cirurgia do trato urinário inferior ou
na avaliação pós-operatória de cirurgias da uretra.
Uretrocistografia miccional
A uretrocistografia miccional (UCM) é o exame univer- No adulto, além de situações semelhantes às da infância,
salmente indicado, tanto em crianças como em adultos, na ava- existem algumas condições em que a UCM está indicada:
± Refluxo - * Suspeita de lesão arterial - Y Cálculos em leque - ¯ TC dinâmica - ° Calcificação - v Doppler - ² Técnica específica - ª Pacientes previamente triados - µ DTPA e teste do captopril - z Estadiamento.
Abreviaturas: TC = tomografia computadorizada, US = ultra-sonografia, RM = ressonância magnética, UGE = urografia excretora, ART = arteriografia, Veno = venografia
1. HRICAK H, TANAGHO EA. Radiologia do trato urinário. In: Tanagho EA, McAninch JW, Smith Urolo-
gia geral. 13 a edição, Rio de Janeiro, 1994. 46-94.
2. KUTCHER R, LAUTIN EM. Genitourinary radiology, a multimodality approach., Philadelphia, 1990.
3. LEE FF Jr., THORNBURY JR. O trato urinário. In: Juhl JH, Crummy AB, Paul & Juhl. Interpretação
radiológica. 6a edição, Rio de Janeiro, 1996. 533-612.
4. PAPANICOLAOU NP. Urinary tract imaging and intervention: basic principles. In: Walsh PC, Retik
AB, Vaughan ED Jr., Wein AJ. Campbell’s urology. 7th edition, Philadelphia, 1998. 170-260.
5. POLLAK HM. Imaging of urinary tract. In: Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan ED Jr.
Campbell’s urology. 6th edition, Philadelphia, 1992. 394-495.
Renato Scaletscky*
Marcelo L. Bendhack
Introdução percebida como artefato e pode ser medida com o uso da ul-
tra-sonografia. De acordo com a profundidade de penetração
A ultra-sonografia é utilizada na medicina desde 1950. das ondas em um determinado meio, a energia das ondas será
O termo refere-se a ondas sonoras fora do limite da audição, absorvida pelas moléculas do meio. Esta diminuição, na ul-
ou seja, com freqüência superior a 20.000 Hz. No diagnóstico tra-sonografia, é calculada como sendo 1 dB/cm/MHz. Na prá-
por imagem com ultra-sonografia são utilizadas ondas entre 1 tica isto significa que para órgãos localizados mais profunda-
e 10 MHz. Mais recentemente, para uso endourológico, a fre- mente, devem ser utilizadas freqüências diferentes das utili-
qüência de 20 MHz tem sido empregada. zadas para órgãos localizados superficialmente.
No momento em que as ondas sonoras atingem uma su- Na Urologia utilizam-se no diagnóstico ultra-sonográfico
perfície de transição entre dois meios – por exemplo, entre a exclusivamente os métodos B (B = “brightness”), para apre-
água e o ar – são submetidas a quatro fenômenos físicos: re- sentação visual dos órgãos, e o A (A = amplitude), na ultra-
flexão, desvio, dispersão e absorção. Em meios homogêneos sonografia com Doppler.
o som é propagado em linha reta. Quando o som encontra Para a produção de ondas ultra-sônicas são utilizados cris-
uma interface entre dois meios diferentes, uma parte das on- tais polares que, ao serem estimulados com uma determinada
das é refletida e a outra é desviada. A quantidade da reflexão energia e devido a efeito piezelétrico, iniciam movimentos de
depende da chamada impedância de ondas dos dois meios em vibração. Estes movimentos emitem ondas ultra-sônicas que
contato. se irradiam em forma de onda. Da mesma forma estes cristais
podem receber as ondas que são refletidas em sentido contrá-
I.A. = Dm x Vm rio, as quais também podem ser medidas. Assim é possível que
um cristal simultaneamente funcione como emissor e receptor.
(I.A.= impedância acústica; Dm = densidade de um material;
De modo geral o cristal recebe em 99% do tempo e apenas em
Vm = velocidade do som em um material)
uma pequena parte deste funciona como emissor.
A ultra-sonografia aplicada à Urologia pode ser conside-
A impedância ou resistência ao som deve ser entendida rada uma extensão do exame físico, pois as indicações são
como o produto entre a densidade e a velocidade do som nos muitas e os efeitos colaterais, ausentes. Devido aos aspectos
meios correspondentes. Quanto maior a impedância, maior é práticos deste capítulo, serão apresentados a seguir os princi-
a parte refletida. Também o desvio, ou seja, a modificação da pais achados da ultra-sonografia em Urologia.
direção das ondas, é diretamente proporcional à impedância.
A reflexão corresponde ao fenômeno físico mais impor- Ultra-sonografia do rim
tante no diagnóstico por ultra-som, pois as informações obti-
das devem-se sobretudo às ondas refletidas. No sentido de e do ureter superior
manter mínima a reflexão das ondas quando da entrada delas
no corpo humano, utiliza-se o gel de contato entre o transdu- Utilizam-se transdutores setoriais ou convexos com fre-
tor e a pele. Quando as ondas entram em uma superfície não qüências de 2,5 a 5 MHz.
absolutamente lisa (que é o que ocorre em tecidos orgânicos),
as ondas são refletidas de maneira irregular. Esta dispersão é Preparo - Um preparo específico do paciente não é ne-
cessário. Deve-se evitar alimentação recente pois o estômago
cheio pode atrapalhar a visualização do rim esquerdo.
lantes orais e antiinflamatórios não-esteróides deve ser lubrificação. Este é avançado cranialmente, até a altura das
suspenso antecipadamente. No caso de cumarínicos, que não vesículas seminais, onde inicia-se o exame, no sentido trans-
puderem ser interrompidos, o paciente deve ser internado e o versal (coronal). Neste ponto pode-se proceder com as medi-
medicamento trocado para heparina EV, a qual é descontinuada das do volume (figura 1). Esquadrinha-se toda a próstata, da
quatro horas antes do exame e reiniciada quatro horas após. base até o ápice, avaliando-se a ecogenicidade das diferentes
Se o paciente não necessita de nenhuma cobertura antibiótica regiões e a integridade da cápsula. Após, passa-se ao plano
especial, pode-se realizar a profilaxia com uma quinolona do sagital, rotando o transdutor (no caso de “end-fire”) cerca de
tipo ciprofloxacina, 500 mg, uma hora antes do exame, sendo 90º . Examina-se a próstata realizando-se movimentos látero-
mantida, no mínimo, por mais duas doses, duas vezes ao dia. laterais, tipo leque, observando os diferentes detalhes desde o
Se o paciente possui valvulopatia ou prótese valvular, a anti- ângulo próstato-seminal até o ápice. O examinador deve estar
bioticoterapia profilática para endocardite é imperativa. No absolutamente familiarizado com a anatomia prostática des-
caso de prótese ortopédica, recomenda-se aumentar a dose da crita por McNeal e popularizada por Lee et al. (figura 2). As
quinolona para 750 mg. A aspirina e os antiinflamatórios po- lesões são melhor localizadas no plano coronal, embora as
dem, em geral, ser reiniciados 3-4 dias após. biópsias sejam realizadas no plano sagital. A agulha é com-
posta de duas partes que deslizam entre si: uma bainha exter-
Técnica - A posição usual é o decúbito lateral esquerdo. na e uma agulha interna. A incursão total da agulha é de cerca
Procede-se com a realização do toque retal (TR) para avaliar de 2,3 a 2,4 cm, sendo que sua ponta mede 0,5 cm, é sólida e
o grau de limpeza e familiarizar o examinador com as anor- não obtém tecido. A calha de biópsia vem a seguir, com exten-
malidades palpáveis presentes. O transdutor, previamente co- são total de 1,7 cm (1,5 cm em sua base), conforme demons-
berto com um preservativo é então inserido, lentamente, após trado na figura 3.
Quando são realizadas biópsias aleatórias, devemos obter Aspectos - Em cerca de 70% das neoplasias o aspecto é
pelo menos três fragmentos de cada lobo, das regiões da base, hipoecogênico e em cerca de 30% isoecóico, sendo raramen-
meio e ápice. Glândulas maiores que 40 cm3, provavelmente, te hiperecogênico ou com calcificações, tipo “céu estrelado”.
necessitam de um maior número de fragmentos. A presença de Existem situações, principalmente tumores mais avançados,
nódulos palpáveis ou visíveis ao se efetuar a US exige amostras que podem exibir mais de um dos aspectos descritos acima.
extras. Outro detalhe importante do exame é o aspecto da cápsula
verdadeira, no que diz respeito a sua continuidade/integrida-
Anatomia: de e abaulamentos. Estes podem ser sinais de penetração ou
extensão extracapsular. O câncer da ZT pode ser mais difícil
n Zona Periférica (ZP) – Compreende cerca de 70% do de ser diagnosticado em meio a presença de nódulos
tecido glandular, preenchendo as partes posteriores da hiperplásicos. Devemos, neste local, observar assimetrias e
glândula e parte das laterais; 70% das neoplasias se heterogenicidade suspeita. A ZT é uma região normalmente
originam aqui, além de prostatite. um pouco mais hipoecóica que a ZP e ZC.
n Zona de Transição (ZT) – Representa cerca de 5% a Complicações - Atualmente, com o uso de pistolas auto-
10% do tecido glandular, originalmente, localizando- máticas e quinolonas, o índice de complicações é baixo. Estas,
se anteriormente à ZP, à direita e à esquerda da ure- tipicamente limitam-se a infecções e hemorragias com coágu-
tra. É sede de HBP e cerca de 20% a 25% das neo- los, mais sérios em cerca de 1% a 2% dos casos. Por vezes
plasias. pode haver hematúria macroscópica mais prolongada, sem ou-
tras conseqüências, e hemospermia. Sangramentos mais im-
n Zona Central (ZC) – Possui cerca de 25% de glândula portantes, no momento da biópsia, podem ser manejados com
e situa-se na base, posterior à uretra e ZT, em forma compressão retal, raramente necessitando anuscopia e sutura.
de cunha, englobando os canais ejaculatórios. Cerca
de 5% das neoplasias aqui ocorrem. Outros usos - Esta técnica pode ser usada para estudar as
vesículas seminais, canais deferentes e ductos ejaculatórios,
n Estroma fibromuscular anterior – Cobre a região an- principalmente em pacientes com oligoazoospermia e baixo
terior à uretra ao ultra-som, não sendo sede de neopla- volume ejaculado, auxiliando na identificação de causas po-
sias ou HPB. tencialmente curáveis de infertilidade.
Bibliografia recomendada
1. COCHLIN DL, DUBBINS PA, GOLDBERG BB, ALEXANDER AA. Atlas colorido e texto de ultra-sonografia
urogenital. Revinter. Rio de Janeiro, 1998.
2. KULLIGOWSKA E, FENTON HM. Transrectal US in male infertility: spectrum of findings and role in
patient care. Radiology 1998; 207: 173-181. (USTR na infertilidade masculina: variação de achados
e sua função no manejo dos pacientes. Revisão publicada nos resumos comentados, J Bras Urol
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Infecção
Necrose renal cortical
bilateral. Ver áreas
Raramente a tomografia computadorizada está indicada
hipodensas no
nas infecções urinárias não-complicadas, embora retardo de parênquima renal com
excreção, nefrograma estriado, perda de diferenciação córtico- imagens pós-contraste
medular, edema e áreas triangulares de ausência de impregna- endovenoso.
ção pelo contraste possam ser observados nas formas mais gra-
ves das pielonefrites. A presença de ar em vias urinárias indica
infecção por germe produtor de gás, mais comum em pacien-
tes diabéticos. Os abscessos aparecem como lesões císticas, Figura 7
com paredes irregulares e conteúdo mais denso que a água. A
extensão para o espaço perirrenal pode ser demonstrada. Na
pielonefrite xantogranulomatosa, encontramos uma massa he-
terogênea, com porções císticas e calcificações grosseiras, que Cálculo renal esquerdo
podem causar confusão com neoplasia renal. em grupo calicial médio
A tuberculose renal é caracterizada pela distorção da mor- (seta).
fologia habitual do parênquima, especialmente dos cálices, e
pela presença de calcificações, que não são, no entanto, acha-
dos patognomônicos. Figura 8
Doenças vasculares
Rins policísticos.
Os achados tomográficos no infarto renal vão desde a Múltiplos cistos são
completa ausência de excreção de um dos rins até a identifica- observados
ção de uma ou mais áreas cuneiformes de ausência de impreg- bilateralmente.
nação pelo contraste (figura 6), muitas vezes com um estreito
halo de impregnação, provavelmente causado pela circulação
colateral pericapsular. Estes achados, associados com o edema
difuso, são também encontrados na trombose venosa renal.
A tomografia computadorizada helicoidal permite uma
excelente demonstração das artérias renais. A angiotomogra- Trauma renal
fia pode ser muito útil na investigação das doenças renovascu-
lares, como na trombose pós-trauma e nas estenoses das arté- A tomografia computadorizada do abdome e pelve, com
rias renais relacionadas à displasia fibromuscular e à ateros- uso de contraste iodado endovenoso e oral (sempre que possí-
clerose, assim como na avaliação pré-operatória de doadores vel), é o método com maior acuidade no diagnóstico das lesões
para transplante renal. traumáticas do trato urinário. O objetivo da avaliação radio-
gráfica é diferenciar os pacientes que necessitam de interven-
Intervenção ção cirúrgica precoce e aqueles passíveis de manejo clínico
conservador. As indicações para avaliação radiográfica incluem
pacientes com trauma abdominal com hematúria macroscópi-
A tomografia computadorizada pode ser utilizada para
ca, trauma abdominal com hematúria microscópica associada
guiar procedimentos invasivos como biópsias ou drenagens
ao choque, suspeita de lesões vasculares renais, assim como
percutâneas; entretanto, seu uso tem sido limitado por ser um
todos os pacientes pediátricos com hematúria pós-traumática.
método estático, ao contrário da ultra-sonografia.
Os seguintes parâmetros são usados na avaliação do trauma
renal: extensão do dano ao parênquima renal, extravasamento
Retroperitônio de urina, extensão da hemorragia perirrenal e o estado do pe-
dículo vascular renal.
O retroperitônio é muito bem estudado pela tomografia A tomografia computadorizada detecta com precisão as
computadorizada, permitindo estabelecer a localização de le- contusões e lacerações do parênquima renal. As oclusões ar-
sões em relação aos vasos ou às subdivisões retroperitoneais, teriais podem ser demonstradas e as alterações parenquimato-
em relação às fascias pararrenais. Assim, alterações como fi- sas associadas aparecem como áreas com ausência de impreg-
brose retroperitoneal e adenomegalias podem ser demonstra- nação por contraste ou de excreção do mesmo. As tromboses
das facilmente. ou obstruções venosas podem aparecer como aumento do rim,
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n avaliação do fluxo sangüíneo renal; A captação, verificada nos primeiros três minutos, é pro-
porcional à função renal (glomerular ou tubular, dependendo
n medidas de parâmetros quantitativos, tais como fluxo do agente empregado). Em seguida, no intervalo de três a seis
plasmático renal efetivo e taxa de filtração glomerular; minutos o trânsito do material se faz dos glomérulos ou túbu-
los à pelve renal. Nas imagens renais ficam visíveis os grupos
n avaliação da hipertensão renovascular; calicianos e a pelve renal. A eliminação renal é imediata, de-
vendo ser mínima a presença de traçador nos rins e nos siste-
n detecção da pielonefrite; mas coletores cerca de 30 minutos após a injeção (figura 1). O
emprego de computadores associados às gamacâmaras per-
n detecção e quantificação da uropatia obstrutiva; mite estabelecer regiões de interesse (ROI) e gerar curvas que
representam a quantidade de radiotraçador no rim em função
n avaliação do rim transplantado; do tempo. Estes gráficos, chamados historicamente de reno-
gramas, fornecem informações semiquantitativas da função
n avaliação da função renal diferencial; renal. O renograma normal tem uma rápida ascensão da curva
que representa a chegada do traçador ao rim. Em seguida veri-
n detecção de anomalias renais congênitas ou adquiridas. fica-se o acúmulo do material no rim que reflete a filtração
glomerular/secreção tubular, sendo que o pico da curva é al-
A seguir veremos os estudos que mais comumente são cançado no intervalo de três a seis minutos. Nesta etapa ocor-
realizados na prática urológica. re a equalização da captação com a excreção. A subseqüente
queda na curva reflete somente a excreção (figura 2).
No estudo das uropatias obstrutivas (figura 3a e 3b), a
hidratação prévia do paciente é importante na prevenção de
falsos resultados. Na presença de estase no sistema coletor,
Endereço para correspondência: manobras fisiológicas (micção, mudança de decúbito) irão
Rua XV de Novembro, 2.177 - Alto da XV provocar a drenagem espontânea em sistemas não-obstruídos.
80050-000 - Curitiba - PR Se a estase persistir, a intervenção farmacológica com furose-
Tel.: (0--41) 264-6072 mida venosa será útil na caracterização de processo obstruti-
Cintilografia renal
dinâmica normal. Ambos
os rins concentram e
eliminam o radiotraçador
em tempos normais.
Figura 2
Criança de 10 anos
com hidronefrose à
esquerda. Acúmulo
progressivo do
traçador na pelve
renal sem resposta ao
diurético. Curva do
renograma ascendente.
Rim direito normal.
Estenose de JUP.
Renograma
normal.
Basal Valsalva
Varicocele à esquerda. Notável o efeito da manobra de Valsalva,
observado na imagem à direita.
Bibliografia recomendada
A radiologia intervencionista pode ser definida como o A solução para estas obstruções consiste na instalação de
conjunto de atitudes terapêuticas em que a imagem indireta, “shunts” (derivações) descompressivos.
fornecida por qualquer meio técnico que não simplesmente o A causa mais comum de hidronefrose congênita é a este-
olho humano, aplicado diretamente ou através de instrumento nose da junção pieloureteral, que aparece em 1:1.256 recém-
óptico, seja fundamental para sua realização. Estas interven- natos. Ainda pode ocorrer a obstrução ureterovesical, mais rara
ções têm sido praticadas tanto pelo radiologista quanto pelo e tipicamente relacionada a duplicação renal com dois siste-
urologista interessado nesta área. mas coletores completos, uni ou bilateralmente. Por fim, o
A radiologia intervencionista tem sido aplicada nas di- processo obstrutivo pode ocorrer na uretra, sendo mais co-
versas fases da vida: mum na válvula da uretra posterior. Mais raramente, pode ser
encontrada atresia uretral e cloaca persistente.
• intra-uterina, A cirurgia fetal está indicada principalmente na obstru-
• infância e ção uretral (válvula da uretra posterior), consistindo na colo-
• fase adulta. cação de “shunt” vesicoamniótico com o objetivo de:
Técnica
Vários tipos de cateter e de técnicas são hoje utilizados
Cálculo renal
para correção de estenoses da artéria renal. Classicamente o Nefrolitotripsia percutânea
procedimento consiste na punção de artéria e passagem de fio
guia seguido de inserção de cateter vascular, o qual vai, me- Todo tratamento percutâneo de cálculo renal pressupõe
diante controle fluoroscópico, seletivamente até o ponto da acesso ao rim, feito sob controle fluoroscópico. A visibiliza-
estenose arterial. Nessa ocasião é passado, com delicadeza, ção do sistema coletor renal se faz pela introdução de contras-
um fio guia que irá caminhar para além do ponto do estreita- te no seu interior através de cateterismo ureteral retrógrado ou
mento. Em seguida, é introduzido um cateter balão de angio- pela punção direta do bacinete com agulha de Chiba. Uma
plastia que, mediante visão fluoroscópica dos marcadores me- vez radiologicamente visível o sistema coletor, estuda-se sua
tálicos do balão, é posicionado na região da estenose arterial. anatomia, a posição e o formato do cálculo e a melhor forma
Nesse momento, o balão é inflado com uma pressão de 5 at- de atingi-lo. O contraste introduzido deve estar suficientemente
mosferas por cerca de 5 a 10 segundos, três a quatro vezes, até diluído de modo a permitir a boa visibilização dos instrumen-
que a dilatação esteja completa. O balão é retirado, e uma ar- tos que vão sendo introduzidos no sistema coletor. O restante
teriografia é realizada a fim de que sejam avaliados os resul- do procedimento, do ponto de vista radiológico, é idêntico ao
tados imediatos. da nefrostomia percutânea.
Bibliografia recomendada
medidas terapêuticas e monitoramento da recuperação após o deve ser procurada a fim de se tentar definir a altura da
início do tratamento. obstrução. Sinais ultra-sônicos compatíveis com a presen-
O hemograma completo deve ser solicitado a paciente ça de doença litiásica devem ser investigados (áreas hipe-
com suspeita de processo infeccioso, ou quando se suspeita recogênicas com sombra acústica posterior). Ultra-som
de anemia, quase sempre associada à insuficiência renal. transretal ou transvaginal pode ser útil, esporadicamente,
para investigação de cálculos ureterais distais. O grau de
Ultra-som dilatação pode ser subjetivamente avaliado, sendo útil so-
O exame ultra-sonográfico possui atributos considera- bretudo para comparações posteriores. Deve-se lembrar que
dos ideais para a avaliação de um quadro de uropatia obstruti- um sistema dilatado nem sempre está obstruído, e resulta-
va. É um método não-invasivo, rápido, portátil,
sem a utilização de contraste ou radiação, relati-
vamente de baixo custo. Recentes inovações, Tabela 3
com a utilização do doppler associado ao ultra-
som, tornaram este exame ainda mais importan- PRINCIPAIS CAUSAS DE RESULTADOS
te para a investigação de obstrução do trato uri- FALSO-POSITIVOS OU FALSO-NEGATIVOS
nário e suas repercussões. COM O USO DE ULTRA-SOM CONVENCIONAL
RESULTADO FALSO-POSITIVO FALSO-NEGATIVO
Ultra-som convencional
O ultra-som pode ser utilizado em qualquer (dilatado mas não-obstruído) (obstruído mas não-dilatado)
paciente com suspeita de obstrução renal. Pa- CAUSAS • pelve extra-renal • Fase precoce do processo
cientes com elevação dos níveis de creatinina, • Vasculatura renal proeminente obstrutivo
sem causa aparente ou apresentando um episó-
• Dilatação residual • Hipovolemia
dio recente de disfunção renal, são comumente
• Dilatação resultante de • Desidratação
avaliados através de ultra-som.
refluxo vesicoureteral • Fibrose retroperitoneal
O achado mais importante nestes casos é
• Megacalicose congênita • Metástases retroperitoneais
a presença de dilatação renal ou ureteral. O
• Necrose papilar
tamanho do rim vai geralmente definir o pro-
cesso como agudo ou não, evidenciando dila- • Pielonefrite
tação da via excretora associada a sinais de • Globo vesical
atrofia parenquimatosa. A dilatação do ureter • Diabetes insipidus
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Hematúria é sempre um sinal clínico importante, pois, Hematúria microscópica assintomática - Freqüente-
independentemente de sua intensidade, muitas vezes é a única mente observada em clínica, embora nem sempre seja devida-
evidência de doença do trato urinário. Cerca de 5% a 20% dos mente valorizada. Deve ser lembrado, todavia, que uma inves-
portadores de hematúria microscópica assintomática apresen- tigação mais acurada permite se chegar ao diagnóstico etioló-
tam alguma afecção urológica clinicamente relevante. Desse gico em 50% dos casos. Até mesmo neoplasias vesicais foram
total, cerca de 13% tem algum tipo de neoplasia geniturinária. diagnosticadas a partir da avaliação criteriosa da hematúria
A ocorrência de hematúria deve merecer atenção adequada, microscópica assintomática.
com investigação no sentido de definir causa e sede, possibi-
litando o diagnóstico oportuno da enfermidade básica. Sabe- Hematúria inexplicável, essencial ou idiopática - Ape-
se que as causas mais frequëntes de hematúria são as neopla- sar de investigação apropriada, não se consegue determinar
sias, litíase e infecções; todavia inúmeras outras doenças tam- seu fator etiológico, com incidência variando entre 5% e 10%
bém podem apresentar hematúria como evidência clínica de de todas as hematúrias.
sua presença.
Falsa hematúria - Coloração avermelhada da urina pode
Classificação ser atribuída a pigmentos provenientes do próprio organismo
(hemoglobina, mioglobina, porfirina) ou à adição de sangue
na urina, após a sua emissão.
n macroscópica (identificável a olho nu)
n microscópica, definida como a presença de > 3 hemá- Investigação diagnóstica
cias por campo (aumento de 400X), após a urina ser
centrifugada. Devemos confirmar a existência real da hematúria ver-
dadeira por exame microscópico do sedimento urinário. Al-
Clinicamente, a hematúria é classificada em inicial, ter- gumas causas de alteração da cor da urina estão listadas na
minal ou total. Embora grosseira, essa avaliação permite rela- tabela 1.
cionar a hematúria inicial a um possível sangramento proveni- Existe a possibilidade de a hematúria decorrer de exercí-
ente da uretra; a hematúria terminal corresponde à origem em cios físicos, ou, na mulher, estar relacionada a menstruação
colo vesical ou uretra posterior, enquanto a forma total signifi- ou a outro tipo de sangramento vaginal.
ca sangramento originário da bexiga ou do trato alto. Para sua
verificação usamos a clássica prova dos três cálices. O local Anamnese e exame físico
exato do sangramento, no entanto, deve ser determinado com O uso de anticoagulantes não afasta a possibilidade de
maior precisão através de exames mais detalhados. existir doença básica como causa verdadeira de hematúria.
Também podemos dividir a hematúria em sintomática e Exame físico deve avaliar a presença de hipertensão ar-
assintomática. Na primeira, o conjunto de sinais e sintomas terial, alterações de ritmo cardíaco, petéquias, edema etc. O
que acompanha o sangramento permite, em muitas vezes, es- aparelho urinário em particular deve ser examinado cuidado-
tabelecer uma suposição diagnóstica da doença básica. Na he- samente, não dispensando o toque retal, exame da genitália e
matúria assintomática, micro ou macroscópica, a inexistência a inspeção do meato uretral, especialmente em mulheres.
de qualquer outra manifestação clínica costuma oferecer difi- A microscopia do sedimento urinário é fundamental, pois
culdades para a identificação da condição etiológica. a verificação simultânea de cilindros hemáticos ou granulosos
leva à hipótese de origem parenquimatosa.
A pesquisa da morfologia das hemácias pode ser útil na
Endereço para correspondência: definição de seu local de proveniência, pois as chamadas he-
R. Mauá, 1.081 - Bairro Alto da Glória mácias dismórficas são originadas de afecções glomerulares
80030-200 - Curitiba - PR em 96% dos casos, enquanto o sangramento proveniente da
Tel.: (0--41) 252-5540 via excretora apresenta, quase sempre, hemácias íntegras.
• Hematúria
• Hemoglobinúria Tabela 2 CAUSAS DE HEMATÚRIA
• Mioglobinúria
t Hematológicas
• Pigmentos alimentares • Coagulopatias
• Hemoglobinopatias de células falciformes
t Renais
tros exames são insuficientes para o diagnóstico de lesões re- • Doenças glomerulares
nais de pequena dimensão como, por exemplo, fístula arterio-
• Infecciosas (pielonefrites, tuberculose, leptospirose,
venosa.
nefrites virais)
Exame endoscópico • Malformações (císticas ou vasculares)
A uretrocistoscopia é quase sempre realizada durante a • Neoplasias
vigência da hematúria macroscópica, devendo ser feita enquan- • Isquêmicas (embolia, necrose cortical ou papilar,
to o sangramento estiver presente. Por isso, muitas vezes sua trombose venosa ou arterial)
indicação se antecipa a outros exames.
• Trauma
A ejaculação hemática por um dos meatos ureterais defi-
ne a proveniência de um hemitrato superior. Quando o trato • Hipersensibilidade (vasculite, nefrite alérgica)
inferior mostra-se normal, cabe a eventual indicação de urete-
t Pós-renais
ropielografia e/ou ureterorrenoscopia, com coleta de amos-
tras de urina. • Mecânicas (litíase, obstrução, refluxo
vesicoureteral, corpo estranho)
Citologia urinária • Inflamatórias (periureterites, cistites, prostatites,
O estudo citológico da urina pelo método de Papanicolaou epididimites, uretrites)
deve ser realizado com urina recém-emitida. Costuma ser po- • Neoplasias
sitivo em casos de câncer do urotélio, principalmente quan- • Endometriose
do o grau histológico mostra pouca diferenciação, ou nos ca-
sos de carcinoma in situ. • Hiperplasia da próstata
• Pós-exercício físico
Biópsia renal
A indicação de biópsia renal para definição de causa de t Falsa hematúria
hematúria é controversa. Para alguns autores, a biópsia pouco • Sangramento vaginal artificial (simulação)
ou nada acrescentará ao tratamento ou ao prognóstico da • Pigmentúria (porfirina, hemoglobina, mioglobina,
doença, a menos que exista hipertensão arterial, redução do alimentos, medicamentos)
“clearance” de creatinina ou proteinúria importante. Adaptada de J.G. Abuelo.
A biópsia renal percutânea poder ser considerada um
0 a 20 anos • Glomerulopatias • nos casos mais simples: repouso, drenagem vesical com
• Infecção do trato urinário irrigação salina e eventual reposição de sangue.
• Anomalias congênitas
• quando há formação de coágulos: cistoscopia, remo-
20 a 40 anos • Infecção do trato urinário ção dos mesmos e eletrofulguração dos pontos sangran-
• Câncer da bexiga tes, seguida por drenagem com sonda Foley de 3 vias e
• Litíase urinária irrigação com solução salina.
> 60 anos • Infecção do trato urinário Se ainda persistir sangramento significativo, instilação
(feminino) • Câncer da bexiga de solução de formalina a 1% (formaldeído a 0,38%), depois
de verificada a integridade da bexiga (cistografia) e definida a
> 60 anos • Infecção do trato urinário ausência de refluxo vesicoureteral. A instilação é feita sob anes-
(masculino) • Hiperplasia prostática tesia, após remoção dos coágulos vesicais. Após três minutos, a
• Câncer de bexiga solução de formalina é drenada por gravidade e novamente
instilada até ser completado o total de 1.000 ml. Ao final, faz-
se a lavagem da bexiga com água destilada.
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A insuficiência renal aguda (IRA) é caracterizada por uma ção substancial nas alterações da hemodinâmica glomerular.
redução abrupta da função renal, que se mantém por períodos Por outro lado, drogas imunossupressoras como a ciclospori-
variáveis de tempo, resultando na incapacidade de os rins exer- na e o FK 506, os inibidores da enzima de conversão da an-
cerem suas funções básicas de excreção e manutenção da ho- giotensina e as drogas antiinflamatórias não-esteróides podem
meostase hidroeletrolítica do organismo. Apesar do substan- causar IRA por induzir preponderantemente modificações he-
cial avanço no entendimento dos mecanismos fisiopatológi- modinâmicas. A IRA em razão da nefrite intersticial é mais
cos da IRA, bem como no tratamento desta patologia, os índi- freqüentemente causada por reações alérgicas a drogas. As cau-
ces de mortalidade ainda continuam excessivamente elevados, sas menos freqüentes incluem doenças auto-imunes (lúpus eri-
em torno de 50%. tematoso) e agentes infecciosos (sepse, Hanta vírus). Apesar
da predominância de um mecanismo fisiopatológico, a insu-
Etiologia ficiência renal aguda por drogas nefrotóxicas é freqüentemente
causada por associação de um ou mais mecanismos, confor-
As causas de insuficiência aguda podem ser de origem me sumarizado na tabela 1. Mais ainda, a associação de
renal, pré-renal ou pós-renal. A IRA pré-renal é rapidamente isquemia e nefrotoxinas é comumente observada na prática
reversível, se corrigida a causa, e resulta principalmente de uma médica como causa de IRA, especialmente em pacientes
redução na perfusão renal, causada por uma série de eventos mais graves.
que culminam sobretudo com a redução do volume circulante
efetivo e portanto do fluxo sangüíneo renal. As causas mais Tabela 1 MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
freqüentes são desidratação (vômito, diarréia, febre), uso de DE IRA ASSOCIADA A DROGAS
diuréticos e insuficiência cardíaca.
Mecanismo predominante Droga
A IRA, causada por fatores intrínsecos ao rim, é classifi-
cada de acordo com o principal local afetado: túbulos, inters- Redução na perfusão renal e Ciclosporina, inibidores da enzima
tício, vasos ou glomérulo. A causa mais comum de dano tubu- alterações na hemodinâmica conversora, antiinflamatórios não-
lar é de origem isquêmica ou tóxica. Entretanto, a necrose tu- renal esteróides, contrastes radiológicos,
bular isquêmica pode ter origem pré-renal como uma conse- anfotericina B
qüência da redução do fluxo, especialmente se houver com-
prometimento suficiente para provocar a morte das células Toxicidade tubular direta Antibióticos aminoglicosídeos,
tubulares. Assim, o aparecimento de necrose cortical irrever- contrastes radiológicos, cisplatina,
sível pode ocorrer na vigência de isquemia severa, particular- ciclosporina, anfotericina B,
mente se o processo fisiopatológico incluir coagulação mi- solventes orgânicos, metais pesados,
crovascular, como por exemplo, nas complicações obstétri- pentamidina
cas, acidentes ofídicos e na síndrome hemolítica e urêmica.
As nefrotoxinas representam, depois da isquemia, a cau- Toxicidade tubular - cocaína, etanol, lovastatina
sa mais freqüente de IRA. Os antibióticos aminoglicosídeos, rabdomiólise
os contrastes urográficos e os quimioterápicos, como, por
exemplo, a cisplatina, estão entre as drogas que podem causar Obstrução intratubular - Aciclovir, sulfonamidas, etilenoglicol,
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Antropometria
*Endereço para correspondência: Classicamente, três medidas antropométricas têm sido
Rua Comendador Araújo, 143 - cj. 113 utilizadas na determinação da composição corpórea: altu-
80420-000 - Curitiba - PR ra, peso e pregas cutâneas são as medidas mínimas neces-
Tel.: (0--41) 322-0214 - Fax: (0--41) 322-3789 sárias para indicar a estrutura esquelética e a espessura da
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Tabela 2
I-PSS
Menos Menos de 1/2 Metade Mais de 1/2 Quase
No último mês Nenhuma de 1 vez das vezes das vezes das vezes sempre
Quantas vezes você teve a sensação de não esvaziar
completamente a bexiga após ter urinado? 0 1 2 3 4 5
Quantas vezes você teve de urinar novamente
menos de 2 horas após ter urinado? 0 1 2 3 4 5
Quantas vezes você observou que, ao urinar,
parou e recomeçou diversas vezes? 0 1 2 3 4 5
Quantas vezes você observou que foi difícil
conter a urina? 0 1 2 3 4 5
Quantas vezes você observou que o jato urinário
estava fraco? 0 1 2 3 4 5
Quantas vezes você teve que fazer força para
começar a urinar? 0 1 2 3 4 5
Quantas vezes em média você teve de acordar
à noite para urinar? 0 1 2 3 4 5
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Litíase úrica
Corresponde a cerca de 5%-10% dos cálculos urinários e
é encontrada com maior freqüência nos indivíduos do sexo
masculino na quarta e quinta décadas da vida. O ácido úrico é
pouco solúvel e corresponde ao principal produto do metabo-
lismo das purinas. As fontes endógenas e exógenas (depen-
dentes da dieta) das purinas são metabolizadas em xantina,
que, por ação da enzima xantino-oxidase, são transformadas
em ácido úrico. O homem é o único animal com problemas de
metabolismo do ácido úrico por excretar dez vezes mais este
ácido na urina que os outros mamíferos. Os uratos são 20 ve-
zes mais solúveis do que o ácido úrico livre. No pH 5,5 obser-
Corresponde a 80% dos cálculos urinários – puros ou em Além das medidas gerais, os tratamentos utilizados são
combinação com outros elementos. Acomete principalmente os seguintes:
indivíduos do sexo masculino, brancos e sedentários. O pri-
meiro episódio geralmente ocorre na terceira década da vida. n Tipo I - Fosfato de celulose sódico na dose de 2,5-
A efetiva profilaxia pode diminuir a recidiva em até 90% dos 5 g junto às refeições ou farelo de arroz 5-15 mg/
casos. Os cálculos são geralmente associados a um baixo vo- dia. A dose deve ser ajustada para se obter uma con-
lume urinário, e o distúrbio metabólico mais freqüentemente centração de cálcio urinário inferior a 4 mg/kg de
encontrado é a hipercalciúria. peso/dia.
Adaptado de Clayman
4%-13% dos pacientes, mais freqüentemente quando a droga • Casos específicos: sódio, oxalato, magnésio, fósfo-
é usada por um período prolongado. Os cálculos podem ser ro, AMP cíclico.
radiotransparentes (indinavir puro) ou radiopacos (associados
ao oxalato de cálcio). n Sangue
n Urina de 24 horas (duas ou três coletas) n RX simples acompanhado de ultra-som do aparelho uri-
nário ou urografia excretora.
• Rotina: volume urinário, cálcio, ácido úrico, creati-
nina e citrato. n Análise laboratorial do cálculo urinário.
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LEOC NLPC
< 1 cm 1,1 a 1,9 cm > 2 cm < 1 cm 1,1 a 1,9 cm > 2 cm Figura 3.
66% 50% 25% 100% 66% 86% A) Radiografia de abdome
de uma paciente mostrando
cálculo de 2 cm (seta) na
No grupo de pacientes com AIP agudo, apenas 23% dos pa- topografia do pólo inferior
cientes estavam livres de cálculo após um seguimento médio do rim esquerdo.
de nove meses (figuras 1 e 2).
Elbahnasy et al. (1998) avaliaram 21 pacientes com cál-
culos de até 1,5 cm submetidos à LEOC considerando o com-
primento, a largura do infundíbulo e o AIP, analisados através
de urografia excretora. Os pacientes que se tornaram livres de
cálculo tinham infundíbulos mais curtos (32 versus 38 mm), B) Urografia venosa da
mais largos (8,0 versus 5,8 mm) e AIP maiores que os pacien- mesma paciente mostrando o
tes que permaneceram com fragmentos residuais (75º versus cálculo localizado no cálice
51º). A presença de um AIP maior que 90º ou de um infundí- inferior do rim esquerdo.
bulo curto e largo, independente do AIP, estava associada a Notar que o ângulo entre o
bons resultados após a LEOC. Dos pacientes com AIP maior longo eixo do ureter e o
infundíbulo do cálice
que 90º (12%), todos ficaram livres de cálculos. Quando os
inferior é desfavorável à
três fatores de risco estavam presentes (AIP menor que 90º, eliminação de fragmentos
infundíbulo longo e estreito) apenas 17% dos pacientes fica- (menor que 90º).
ram livres de cálculo. Assim, a análise da anatomia do pólo
inferior é de fundamental importância na escolha do tratamento
desse tipo de cálculo.
A NLPC apresenta ótimos resultados no tratamento des-
se tipo de litíase, já que não é dependente da anatomia renal
(tabela 2). Mais recentemente, a ureterorenoscopia tem sido
empregada para o tratamento da litíase do pólo inferior e vem
apresentando bons resultados para cálculos de até 1,5 cm.
Assim como para tratamento com a NLPC, a anatomia renal C) Imagem obtida
parece não interferir nos resultados obtidos com ureterorenos- por radioscopia no
pós-operatório imediato
copia.
de nefrolitotripsia
Em conseqüência, cálculos maiores que 2 cm no pólo percutânea do mesmo caso
inferior devem ser tratados primariamente por NLPC, já que utilizada para o tratamento
os resultados com LEOC são ruins e estão associados a maio- do cálculo. Observar que
res taxas de complicação e maior custo. Pacientes com cálcu- não restam fragmentos
los menores que 2 cm e que possuam fatores desfavoráveis residuais.
para a realização de LEOC (AIP menor que 90º, infundíbulo
longo e estreito) têm grande possibilidade de permanecer com
fragmentos residuais, mesmo quando submetidos a várias ses- Cálculos de pelve renal
sões de LEOC, devendo portanto submeter-se a outra forma Os cálculos de pelve renal de até 2 cm podem ser tra-
de tratamento primário. A ureterorrenoscopia para cálculos tados de forma eficiente por LEOC. A presença de uma in-
de até 1,5 cm é uma forma eficaz de tratamento, já que apre- terface líquida na região da pelve renal faz com que a LEOC
senta resultados semelhantes à NLPC com menor morbidade, apresente excelentes resultados para o tratamento da litíase
sendo portanto um método atraente em pacientes com anato- desta região. Cálculos maiores que 2 cm estão associados a
mia renal desfavorável à LEOC (figura 3). grande incidência de fragmentos residuais, obstrução ureteral
A LEOC é o método de escolha para cálculos menores e necessidade de retratamento quando submetidos à LEOC.
que 2 cm, localizados em unidades renais que apresentem ana- Nesta situação, a NLPC é o tratamento de escolha, atingin-
tomia favorável à eliminação dos fragmentos, conforme des- do índices muito altos de pacientes que se livram de cálcu-
crito anteriormente. lo.
Cálculos coraliformes
Cálculos coraliformes são definidos como aqueles que
ocupam toda a pelve renal e pelo menos um infundíbulo de
um cálice. Estão associados a infecção urinária crônica por
germes produtores de urease, principalmente por Proteus e
Klebsiella, e geralmente são compostos por estruvita (fosfato
amônio-magnesiano). Radiografia simples de abdome mostrando volumoso cálculo
São geralmente oligossintomáticos e seu diagnóstico é coraliforme de rim direito. A paciente foi submetida à
realizado muitas vezes durante a investigação diagnóstica de nefrolitotomia anatrófica tendo em vista o grande número de
uma dor lombar ou de uma infecção urinária de repetição. punções necessárias para a realização de nefrolitotripsia
Como apresentam quadro clínico muito pobre, os cálculos co- percutânea.
raliformes foram tratados conservadoramente durante muito
tempo. Posteriormente, verificou-se que a permanência de
cálculos coraliformes não-tratados estava associada à perda
progressiva da função renal. Assim, todos os pacientes porta- no pós-operatório. Um estudo prospectivo com 48 pacientes
dores de cálculo coraliforme devem ser submetidos à retirada portadores de cálculos coraliformes de grande volume, com-
do cálculo, a menos que existam contra-indicações para a in- parando monoterapia com LEOC e terapia combinada
tervenção. (NLPC seguida de LEOC de 48 a 72 horas após) mostrou
O tratamento do cálculo coraliforme deve ter dois objeti- índices de pacientes livres de cálculo de 22% e 74% res-
vos: preservar a função renal e deixar o paciente livre de cál- pectivamente. Além disso, o índice de complicações, a ne-
culos. A presença de fragmentos residuais após o tratamento cessidade de procedimentos auxiliares e o tempo de trata-
deste tipo de cálculo está associada à perpetuação da infecção mento foram maiores para o grupo de pacientes submeti-
e, portanto, a novo crescimento do cálculo. dos somente à LEOC.
A utilização da LEOC como monoterapia no tratamento Com o grande refinamento das técnicas endourológicas,
de cálculos coraliformes de grande volume apresenta índices a cirurgia aberta (nefrolitotomia anatrófica) ficou reservada
muito baixos de sucesso (pacientes “livres de cálculo”). Ape- para casos que necessitem de mais de três punções percutâ-
nas 50% dos pacientes ficam livres de cálculo após a LEOC, neas para a realização da NLPC e/ou nos quais os fragmentos
valor que pode cair para 22% quando se consideram coralifor- residuais não possam ser tratados por um número aceitável de
mes de grande volume. A monoterapia com a LEOC apresen- sessões de LEOC. A cirurgia aberta apresenta índices de até
ta elevado índice de complicações, com necessidade de pro- 100% de pacientes livres de cálculo, mas sua elevada morbi-
cedimentos auxiliares (nefrostomia percutânea e/ou cateteris- dade faz com que fique reservada para situações especiais (cál-
mo ureteral) além de alto custo e desconforto para o paciente, culos gigantes, rim único, anomalias anatômicas importantes,
pela necessidade de número elevado de sessões para fragmen- etc.) (figura 4).
tação completa do cálculo. Além disso, pacientes portadores de cálculos de estruvi-
Dessa forma, o tratamento de cálculos coraliformes por ta devem ser rigorosamente acompanhados após o tratamento,
LEOC pode ser realizado para cálculos de, no máximo, 500 com realização de urinoculturas e radiografias simples de ab-
mm2, o que corresponde a um cálculo de aproximadamente dome para detecção de reinfecção e recidiva dos cálculos. Pro-
2,5 cm de diâmetro. filaxia antibiótica por tempo prolongado (seis meses a um ano)
A NLPC é a opção mais atraente para o tratamento de e a acidificação da urina devem fazer parte do tratamento a
cálculos coraliformes, e apresenta bons índices de pacientes longo prazo dessa condição.
livres de cálculo. A associação de NLPC seguida de LEOC
em cálculos grandes torna possível a realização de um núme-
ro menor de punções percutâneas e menos sessões de LEOC
Tratamento clínico da
para obter-se a fragmentação completa do cálculo. Dessa for- litíase urinária
ma, diminui-se o índice de complicações e aumenta-se o nú-
mero de pacientes livres de cálculo. Uma segunda sessão de Nem todos os pacientes portadores de litíase urinária de-
NLPC pode ser realizada caso restem fragmentos após a LEOC, vem realizar alguma forma de investigação e tratamento adi-
tratamento que recebe o nome de terapia sanduíche. A utiliza- cional. O índice de recidiva de doença renal calculosa situa-se
ção de terapia sanduíche minimiza a incidência de cálculo re- em torno de 50%. Na maioria dos casos, apenas medidas sim-
sidual e a necessidade de nefrostomia por tempo prolongado ples como o aumento da ingesta hídrica e modificação dos
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semanas após o início dos sintomas. As complicações aumen- A ingestão forçada de líquidos parece não ajudar a elimi-
tam de 7% para 20% quando os sintomas permanecem por nação, pois reduz o peristaltismo do ureter. A urina deve ser
mais de quatro semanas. Em outros estudos os números va- coada ou a micção deve ser em um vidro para verif icar a saída
riam significantemente em relação aos cálculos menores que do cálculo, que poderá ser analisado laboratorialmente.
5 mm do ureter inferior, que são eliminados em 75% dos ca-
sos, e do ureter superior em 64%. A medida-limite para elimi- Tratamento cirúrgico
nação sem grandes problemas parece ser 7 mm. No século dos cirurgiões, a cirurgia aberta foi o único
tratamento intervencionista disponível para o cálculo ureteral.
Tratamento A ureterolitotomia é rápida, muito eficiente, de baixa morbi-
Os cálculos urinários acometem de 2% a 3% da popula- dade, mas uma técnica muito invasiva para os padrões atuais.
ção. A média de hospitalização é de 1,42 por mil pessoas. Entre Alguns urologistas mais progressistas utilizavam a via
10% e 30% dos pacientes com cólica renal necessitam inter- endoscópica, retirando os cálculos com sondas extratoras con-
nação hospitalar. A retirada do cálculo é indicada quando há troladas apenas por raio X.
obstrução significativa, deterioração da função renal, pielo- A história da ureteroscopia começou em 1929 com Young
nefrite refratária a tratamento ou dor incontrolável. e McKay, que descreveram a primeira visualização endoscó-
pica do ureter por via transuretral de uma criança com válvula
Tratamento medicamentoso de uretra posterior. Em 1978 começou a revolução no trata-
O controle da dor, em adultos, é através da aplicação de mento do cálculo ureteral com a descrição da primeira urete-
analgésicos por via endovenosa. O uso de medicamentos deve roscopia. Havia sido dado o pontapé inicial para o desenvolvi-
ser progressivo e ordenado, dependendo do alívio ou não da mento da ureterolitotripsia endoscópica. Houve um grande
dor. O esquema que temos utilizado é o seguinte: aprimoramento dos ureteroscópios, que se tornaram mais fi-
nos e as imagens mais nítidas; paralelamente surgiram no-
1- Brometo de N-butilescopolamina 10 mg (Buscopan®) vos aparelhos de litotripsia, incluindo o ultra-som, eletro-
+ dipirona sódica 500 mg (a dipirona só pode ser re- hidráulico, laser e o balístico. O urologista, já habituado à
petida de 6 em 6 horas). cirurgia endoscópica, rapidamente desenvolveu a técnica
da ureteroscopia, diminuindo a morbidade dos casos ini-
2- Tenoxicam (Tilatil ®) 20 mg EV em 24 horas. Pode ser ciais e chegando a resultados que variavam de 80% a 98%
usado independentemente do brometo de N-butiles- de sucesso, dependendo da localização do cálculo. É uma
copolamina com dipirona, pois os mecanismos de ação técnica elegante, bonita e ef iciente, qualidades que por si só
contra a dor são distintos. Deve-se estar atento para dificultam a sua substituição.
as contra-indicações, para que seja evitado em pacien- No auge da ureteroscopia ocorreu a segunda revolução,
tes menores de 18 anos e em pacientes com função em fevereiro de 1980. Chaussy introduziu a litotripsia extra-
renal diminuída. corpórea por ondas de choque (Leco) para o tratamento dos
cálculos renais e ureterais. Inicialmente era complicado en-
3- Diclofenaco sódico (Voltaren®) 75 mg, por via intramus- tender o que eram ondas acústicas não-harmônicas e não-li-
cular profunda, na nádega. A dose máxima diária é de neares, caracterizadas pela mudança extremamente rápida de
150 mg e não deve ser usado via IM por mais de dois amplitude com pico de alta pressão seguido por queda mais
dias. Os efeitos colaterais com os quais se deve tomar lenta, mas era claro para todos que elas funcionavam e os cál-
cuidado são os relativos à função renal e à gastrite. culos fragmentavam-se. O aparecimento das máquinas de se-
gunda geração foi outro avanço importante, pois permitiu a
4- Meperidina (Dolantina ®), uma ampola diluída em localização de cálculos em qualquer parte do trato urinário
8 ml de água destilada, aplicada em doses de 2 ml, com mais facilidade e eficiência, tanto com raio X como com
por via endovenosa, de 1 em 1 hora se for necessário. ultra-som, eliminando a imersão do paciente em água. Os pa-
Figura 2
A B
A - Cálculo no ureter
superior à direita, com
hidronefrose (como indicado
no texto).
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Rui Yamasaki
Etiologia
Endereço para correspondência: Conforme referimos anteriormente, desde que o princi-
Rua Duque de Caxias, 1.197 pal agente etiológico da ITU seja bacteriano, devemos carac-
14010-020 - Ribeirão Preto - SP terizar o número de bactérias por ml de urina para que o diag-
Tel.: (0--16) 635-9198 - Telefax: (0--16) 635-8407 nóstico seja mais preciso. Partindo do princípio de que urina é
E-mail: ryama@ keynet.com.br estéril, não devemos encontrar bactérias durante a sua coleta,
• Epididimite aguda
A seguir, apresentaremos de maneira esquemática, de
acordo com sua localização, as principais causas das ITUs • Epididimite crônica
encontradas na rotina diária:
n Infecções inespecíficas do testículo e escroto
n Principais causas de disúria e polaciúria
• Orquite aguda
• Cistite aguda
• Síndrome uretral
Tratamento
• Cistite da lua-de-mel Após avaliação dos pacientes com ITU, é fundamental
determinar quais pertencem à infecção complicada (necessi-
• Pielonefrite aguda (com ou sem cistite) tando na maioria das vezes de hospitalização) e não-compli-
• Irritantes uretrais cada (podem ser tratados ambulatorialmente).
A terapia antibiótica visa à resolução da bacteriúria, com
• Vulvovaginites (com ou sem uretrites) conseqüente alívio sintomático, sendo que muitas vezes reali-
zada empiricamente. Isto porque os pacientes com cistite são
n Infecções inespecíficas do rim muito sintomáticos e não toleram o tempo suficiente até a
chegada dos resultados de exames. Nos casos de pielonefrite,
• Pielonefrite aguda o tratamento deve ser iniciado precocemente na tentativa de
se evitar que ocorram danos renais e também visando reduzir
• Pielonefrite crônica a possibilidade de uma evolução para sepse.
• Pielonefrite xantogranulomatosa Utilizam-se antibióticos que sejam capazes de resolver a
bacteriúria, erradicando as bactérias existentes na urina. Por-
• Nefrite intersticial e necrose papilar tanto, é necessário que os antibióticos escolhidos sejam ex-
cretados pela via renal, alcançando concentrações
• Abscesso renal intra-renal parenquimatosa e urinária adequadas.
- Abscesso cortical renal (carbúnculo renal) O conhecimento dos padrões de resistência aos antibióti-
cos é de suma importância, principalmente quando se vão
- Abscesso corticomedular renal utilizá-los empiricamente.
Durante a gravidez, recomenda-se dar preferência aos
• Abscesso perinefrético betalactâmicos (amoxicilina ou cefalexina), utilizando-os por
cinco a sete dias devido à sua eficácia antibacteriana, que nas
n Infecções inespecíficas da bexiga ITUs é menor.
• Cistite aguda
Resumo de recomendações
• Síndrome uretral aguda na mulher
n A classificação ITU alta ou ITU baixa, assintomática
• Cistite crônica
ou sintomática, complicada ou não-complicada, es-
porádica ou recorrente, é de fundamental importân-
n Infecções inespecíficas da próstata
cia, já que a etiologia, a escolha dos antibióticos a
• Prostatite bacteriana aguda serem utilizados e o tempo de tratamento poderão
variar consideravelmente.
• Abscesso prostático
n Bacteriúria é considerada significante quando encon-
• Prostatite bacteriana crônica tramos na urina um número suficiente de bactérias
que sugerem infecção ativa e não apenas contamina-
• Prostatite não-bacteriana
ção.
• Prostatite granulomatosa não-específica
n Utilizam-se antibióticos que sejam capazes de resol-
• “Prostatodinia” ver a bacteriúria, erradicando as bactérias existentes
na urina. Portanto, é necessário que os antibióticos
n Infecções inespecíficas das vesículas seminais escolhidos sejam excretados pela via renal, alcançan-
do concentrações parenquimatosas e urinárias adequa-
n Infecções inespecíficas da uretra masculina das.
n Exame físico
n Classificação:
n Exames complementares:
v Urina (rotina)
v Urocultura, antibiograma, contagem de colônias
• Hemograma
• Hemossedimentação
• Proteína C reativa
• Uréia
• Creatinina
• Diagnóstico por imagem
n Terapêutica:
v Medicamentosa (antibiótico)
• Cirúrgica
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• RX simples de abdome - Pode revelar alterações da n Pirazinamida (PZA) - Bactericida, atua intracelular-
silhueta renal, lesões ósseas, presença de calcificações mente em bacilos fagocitados por macrófagos, de mul-
renais e eventual associação com litíase. tiplicação intermediária.
• Urografia excretora - A despeito das novas técnicas • Dose: 15 a 30 mg/kg até 2.000 mg/dia.
de imagem, este exame continua sendo fundamental • Apresenta hepatotoxicidade dose-dependente e os se-
na avaliação e evolução da tuberculose, mostrando as guintes efeitos colaterais: prurido, eritema, artralgia e
seguintes alterações: síndrome dispéptica.
• Renais - Erosões mínimas papilocaliciais, em fase n Isoniazida (INH) - Bactericida, atua intra e extracelu-
precoce e assintomática. Em escala crescente, en- larmente em bacilos de multiplicação rápida.
contram-se dilatação calicial, de grupos caliciais • Dose: 5 mg/kg até 400 mg/dia, devendo ser suple-
ou de todo o sistema pielocalicial, amputações ca- mentada com piridoxina, 60 mg/dia.
liciais, cavidades únicas ou múltiplas, graves de- • Efeitos colaterais: polineuropatia periférica, síndro-
formações e retrações do parênquima com calcif i- me dispéptica e hepatite medicamentosa.
cações, retardo de excreção e exclusão funcional
radiológica. n Estreptomicina (SM) - Bactericida, atua extracelular-
mente, sendo disponível somente para administração
• Ureterais - Áreas de estenose, principalmente no intramuscular.
terço inferior e retificação. • Dose: 15 mg/kg até 1.000 mg/dia.
• Vesicais - Bexiga contraída, de paredes irregulares. • Efeitos colaterais: nefro e ototoxicidade.
• Pielografia - Tanto a pielografia ascendente como a • Etambutol (EMB) - Bacteriostático, atua intra e ex-
translombar atualmente são pouco empregadas. tracelularmente.
• Dose: 15 a 25 mg/kg até 1.200 mg/dia.
• Uretrocistografia - Bexiga contraída e quando presente • Efeitos colaterais: neurite retrobulbar com diminui-
refluxo vesicoureteral. ção da acuidade visual.
• Ultra-som - Auxilia no controle evolutivo das dilata-
ções pielocaliciais, cavitações e comprometimento do Esquemas terapêuticos
parênquima.
Esquema de 12 meses:
Tratamento • primeiros 2 meses: INH 400 mg/dia +
RMP 600 mg/dia +
O tratamento clínico em dosagens e tempo adequados PZA 2.000 mg/dia,
propicia a cura em quase todos os casos, sendo de fundamen- seguidos por
tal importância a compreensão e colaboração do paciente. • próximos 4 meses: INH 400 mg/dia +
Atualmente, o tempo de duração do esquema tríplice varia de RMP 600 mg/dia,
seis a nove meses, podendo prolongar-se para um ano ou mais, seguidos por
dependendo da evolução. • 6 meses restantes: INH 400 mg/dia.
As características das principais drogas utilizadas são as
seguintes: Outras drogas e outros esquemas são empregados com
menor freqüência em casos especiais de resistência.
n Rifampicina (RMP) - Bactericida, atua eliminando A resposta ao tratamento é avaliada pela remissão dos
bacilos persistentes e de multiplicação lenta, intra e sintomas e pelas culturas de urina, repetidas mensalmente até
extracelularmente nos focos caseosos. sua negativação.
Bibliografia recomendada
Vias de
Endereço para correspondência: disseminação
Rua Honduras, 1.108 dos abscessos
corticais renais e
01428-001 - São Paulo - SP
perinefréticos.
Tel.: (0--11) 5051-1741 / 5051-6699
Bibliografia recomendada
PROSTATITE PROSTATITE
AGUDA CRÔNICA
Ambulatório Internação
Bacteriana Não-bacteriana Prostatodinia
Antibióticos Antibióticos
Antibióticos Antibióticos Alfabloqueador
por via oral por via parenteral
4/12 semanas Antiinflamatórios Miorrelaxante
Bibliografia recomendada
Introdução Causas
O processo infeccioso raramente está restrito ao testí- Mais freqüentes
culo ou epidídimo. Ambos, usualmente, estão afetados (or-
Recém-nascidos (RN) - Embora não ocorra com enor-
quiepididimite), embora clinicamente um possa estar mais
me freqüência, de vem em quando nos deparamos com esta
comprometido que o outro; quando é o caso, a condição
patologia: RN com poucos dias de vida, com aumento de vo-
constitui-se em orquite (tuberculose e caxumba) ou epidi-
lume da bolsa testicular, unilateral, com sinais inflamatórios,
dimite.
que pode ser causado por trauma durante o parto, infecção ou
A prevalência das orquiepididimites diminuiu nas últi-
torção do cordão espermático (mais freqüente na forma extra-
mas décadas em virtude dos esquemas profiláticos com qui-
vaginal), ou por tumor testicular embrionário. As hidroceles e
mioterápicos eficazes, de tecnologia mais moderna, com ins-
hérnias devem ser afastadas no diagnóstico diferencial.
trumental urológico mais adequado, e de programas de vaci-
nação abrangentes. Crianças - Os processos inflamatórios orquiepididimá-
As orquiepididimites sabidamente podem ocorrer em to- rios mais freqüentes são os viróticos (caxumba), os vasculares
das as idades, desde o recém-nascido até a idade adulta. (torção de cordão intravaginal e apêndices), os bacterianos
As orquiepididimites agudas têm sido uma grande causa (mais comuns em crianças portadoras de maior pressão vesico-
de absenteísmo entre os militares, freqüente motivo de admis- uretral) decorrentes de alterações anatômicas, como esteno-
são nos serviços urológicos. ses de meato, estreitamento de uretra, válvula de uretra poste-
Não menos importante tem sido a ocorrência de orquie- rior, bexiga neurogênica, refluxo vesicoureteral, meningomie-
pididimites traumáticas por esforços, que interessam sobre- locele etc.
maneira à medicina do trabalho, bem como as orquiepididi-
Adultos - Em adultos jovens com menos de 35 anos de
mites secundárias à infecção urinária baixa em instrumenta-
idade, as causas mais freqüentes de orquiepididimites são:
ção urológica.
Até 1985, aproximadamente 125 casos de orquiepididi- • bacterianas (Escherichia coli, Neisseria gonorrhoeae,
mites agudas foram publicados em cinco grandes séries. Staphylococcus),
Doolittle et al. referem que a incidência pode ser maior que • Chlamydia trachomatis,
em estudos anteriores, e que casos de meninos com orquiepi-
didimites ocorriam em 7,6% a 33% dos pacientes com escro- • Trichomonas vaginalis etc.
to agudo, o que se reveste de grande importância no diagnós-
tico diferencial. Diagnósticos incorretos podem acarretar gran- Em adultos com mais de 35 anos de idade, bactérias pio-
de prejuízo à função testicular. gênicas, instrumentações urológicas, moléstias sexualmente
Outros autores têm objetivamente estabelecido um risco transmissíveis por coliformes (homossexuais), específicas,
aumentado de infecção urinária em crianças não-circuncisadas auto-imunes, traumáticas e idiopáticas (muito freqüentes, apro-
e naquelas portadoras de outras alterações anatomomorfoló- ximadamente de 40% a 50%) são prevalentes.
gicas. As bacteriemias e sépsis têm sido responsáveis por or-
quiepididimites (complicações de moléstias sistêmicas).
Menos freqüentes
As orquiepididimites têm sido descritas na literatura oca-
sionadas por vários patógenos, em várias patologias e situa-
Endereço para correspondência: ções como:
Rua Timbiras, 3.642 - conj. 605/606 • Microbactéria tuberculosa,
30140-062 - Belo Horizonte - MG
Tel.: (0--31) 295-2918 - Fax: (0--31) 295-3397 • Trichomonas vaginalis,
• Uso de amildarona,
Forma aguda
• Idiopáticas (50%), Há uma inflamação importante no epidídimo, com me-
• Crianças com malformações anorretais, nos de seis semanas, com aumento considerável e progressivo
de seu volume, com ou sem pequena hidrocele reacional, tor-
• Instilações de BCG intravesical para tumor de bexiga. nando a região extremamente sensível e dolorosa ao exame
físico, acompanhado ou não de febre, dependendo do agente etio-
Fisiopatologia lógico. Na orquiepididimite da caxumba há um grande edema,
mais às custas da inflamação testicular; grande aumento em seu
O acesso do agente etiológico (patógeno) ao epidídimo e volume e hipertermia acompanham quadro clínico quase sem-
testículo pode se dar por via canalicular. O patógeno existente pre com intensa dor localizada (figura 2).
na uretra prostática ganha acesso ao epidídimo e testículo via Várias citocinas inflamatórias têm sido detectadas no san-
canal ejaculador. Acredita-se, hoje, que a urina contaminada gue, liquor e urina de pacientes com orquiepididimites, além
refluiria pelos ductos prostáticos e ejaculador comprometen- do espessamento inflamatório localizado, em certos casos a
do a próstata (prostatite), vesícula seminal (vesiculite), o tes- única alteração encontrada, em outros há febre alta e forma-
tículo e epidídimo (orquiepididimites), sendo esta a etiopato- ção de abscesso local, tornando o quadro clínico mais grave e
gênese mais aceita e freqüente (figura 1). exigindo internação do paciente para o melhor controle do
Os cateterismos uretrais e outras formas de instrumenta- quadro inicial, com medicação antibiótica e anti-inflamatória
ções da uretra propiciam ao patógeno o acesso ao testículo e por via parenteral.
epidídimo de bactérias aí existentes em situações anormais As crescentes e rápidas correntes migratórias do homem,
dos países em desenvolvimento para os mais desenvolvidos, a quites granulomatosas, embora as características de padrão
liberação sexual e a AIDS (Síndrome de deficiência imunoló- folicular e de células gigantes sejam diferentes (figuras 3 e 4).
gica adquirida) têm, lamentavelmente, elevado a incidência
da tuberculose, mormente em nosso meio, tornando mais fre-
qüente a orquiepididimite específica, com grande prejuízo da
Quadro clínico
função testicular.
Aguda
As orquiepididimites da caxumba, apesar dos esquemas
Habitualmente o quadro clínico é de dor, geralmente uni-
de vacinação, não são pouco freqüentes, principalmente em
lateral, raramente bilateral, de início insinuoso e gradativo e
jovens com menos de 15 anos, contribuindo sobremaneira para
com mais de dois dias de duração, em geral sem precedente
estas inflamações.
similar.
A localização da dor é geralmente escrotal, podendo se
Forma crônica irradiar para a região inguinal e flanco em alguns casos, po-
O testículo e o epidídimo, inicialmente aumentados de dendo vir precedida de trauma, sintomas miccionais e de náu-
volume, dão lugar a um processo inflamatório cicatricial, que seas e/ou vômitos.
ao nível do epidídimo o leva à obstrução por fibrose, podendo Febre e aumento de volume da bolsa escrotal acompa-
acarretar esterilidade quando há comprometimento bilateral. nham a dor, com edema e eritema local.
Na orquite pós-caxumba, causa ainda freqüente em ado- Ao exame físico, o escroto evidencia-se com as característi-
lescentes e após a puberdade, o testículo torna-se muito au- cas supracitadas e o testículo comprometido situa-se mais baixo.
mentado de volume e tem a consistência aumentada, seguin-
do-se um processo de atrofia progressiva, com sério prejuízo Crianças - Em crianças de menos de cinco anos e re-
de sua função quando a inflamação é bilateral. À microscopia cém-natos os sintomas iniciais podem ser somente anorexia,
evidencia-se nítida reação inflamatória intersticial e edema, irritabilidade nervosa ou indisposição; alterações anatômicas
há rutura dos túbulos seminíferos, com infiltrado linfoplas- de trato urinário podem ocorrer, com freqüentes infecções
mocitário com macrófagos abundantes dispersos. No proces- bacterianas recorrentes.
so cicatricial evidencia-se atrofia testicular que, além de acar-
retar sérios prejuízos funcionais, leva o jovem a uma síndro- Adolescentes - As infecções viróticas podem ocorrer, em
me de perda, com sérias conseqüências psicossociais. As cé- que pesem os esquemas de vacinação eficientes, e a caxumba
lulas de Leydig são habitualmente preservadas em sua apa- com orquiepididimite (orquite) torna-se prevalente, com qua-
rência, e o epidídimo sujeita-se a processo inflamatório seme- dro clínico de febre, dor, aumento de volume e consistência
lhante, deixando como conseqüência, na maioria das vezes, testicular aumentada.
obstrução e fibrose local.
O processo inflamatório quase sempre compromete ini- A vasta maioria (85%) é vista em pacientes abaixo dos
cialmente mais a cauda do epidídimo, podendo, mais rara- 15 anos de idade. Durante a última década houve uma altera-
mente, afetar a cabeça e rete testes ao nível do hilo, afetando ção na idade dos pacientes infectados, de 4 a 9 anos na era
ou não o testículo, dependendo do fator causal. Algumas ade- pré-vacinação, para 10 a 14 anos na era pós-vacinação. Cerca
rências podem ocorrer entre o testículo e seu envoltório, pro- de 30% a 40% dos pacientes com caxumba não têm parotidi-
piciando o aparecimento de microabscessos, granulomas de te. Complicações como meningoencefalites, pancreatites, oo-
esperma e/ou fístulas, principalmente nas inflamações prolon- forites ou orquites, têm sido observadas em mais de 42% dos
gadas e recorrentes, levando eventualmente a alterações me- pacientes com caxumba.
taplásicas locais. Quando neste grupo etário afastamos a orquiepididimite
À microscopia, em certos casos de orquiepididimites mais por caxumba, por infecções urinárias, por patógenos piogêni-
graves, a aparência histológica pode se assemelhar à das or- cos ou procedente de contatos sexuais e o quadro clínico é
• Sangue - Hemograma + hemocultura, D. proteína C- Com o diagnóstico etiológico já firmado, baseado em uma
reativa (aumenta significativamente na caxumba), D. história clínica, exame físico e exames complementares, não
amilase α (se eleva na fase aguda da caxumba), D. IgM se torna difícil planejar nossa estratégia terapêutica. Eviden-
e IgG (elevados na caxumba), marcadores tumorais: temente, encontraremos alguns grupos de pacientes nos quais
βHCG (βgonadotrofinas) e αFP (αfetoproteínas) no a fisiopatologia não se encontra ainda bem estabelecida (das
diagnóstico diferencial com tumores de testículo. patologias idiopáticas que constituem quase 50% das orquie-
pididimites), o que nos levará a propostas terapêuticas de or-
• Imunofluorescência para Chlamydia. dem geral, objetivando poupar prejuízos maiores à função or-
quiepididimária e preservando enfim danos ao potencial de
• Espermograma + espermocultura. fertilidade e resguardando a função sexual e psicossocial do
paciente.
Imagem Para fins práticos, classificamos as orquiepididimites em
• Ultra-som pélvico - Bolsa testicular, próstata, vesícu- quatro grandes grupos, adaptando à nossa realidade o que fez
la seminal. Berger em 1983.
1. Urocultura e antibiograma
2. Pronta administração de antibióticos de largo espec-
tro, tais como aminoglicosídeo ou cefalosporina
3. Repouso no leito e suspensório escrotal
4. Antibiótico definitivo após resultado da urocultura e
antibiograma
5. Bloqueio anestésico do cordão espermático em ca-
sos especiais
6. Considerar a possibilidade de hospitalização
7. Apoio psicológico
8. Antiinflamatório não-esteróide - 100 mg, 2 vezes/ Fonte: Adaptado de RANSLER WC III, TERRY AD. Torsion of the
dia, durante 4 dias spermatic cord: the Urologic Clinic of North America Urologic
Emergencies. v. 9, n. 2, jun. 1982. Guest editor Paul P. Peters WB
9. Interferon α2 em casos de orquiepididimites bilate- Saunders Company.
rais da caxumba deve ser considerado
10. Afastar, em garotos mais novos e adultos mais ve-
lhos, a possibilidade de alterações estruturais de tra-
to urinário nas bacteriemias recorrentes.
Tratamento cirúrgico
Orquiepididimites secundárias Em casos de dúvida diagnóstica, com torção de cordão
a patógenos de transmissão sexual espermático, devemos proceder à exploração cirúrgica da bolsa
testicular, sendo fundamental administrarmos oxigênio puro
1. “Swab” uretral-citobacterioscopia ao Gram (100%) sob alta pressão, usando-se como via de acesso a
2. Administração de: escrototomia, em casos suspeitos de orquiepididimites, e a in-
guinotomia, quando não se puder afastar totalmente a possi-
Doxiciclina - 100 mg, 2 vezes ao dia, durante 10 dias,
bilidade de neoplasia maligna. A fixação do testículo rema-
por via oral
nescente deve ser imediata, principalmente quando não há sus-
ou
peita de infecção, e o implante de prótese testicular deve ser
Amoxicilina - 500 mg, 4 vezes ao dia, durante 10
considerado sempre que o paciente e/ou seu responsável este-
dias, por via oral
jam de acordo.
ou
Em casos de orquiepididimites específicas (tuberculose),
Eritromicina - 500 mg, 4 vezes ao dia, durante 10
que não estão respondendo bem ao tratamento tríplice com
dias, por via oral
tuberculostáticos, eventualmente pode haver necessidade de
ou
epididimectomia ou mesmo da orquiectomia, como nos abs-
Fluoroquinolona - 400 mg, 2 vezes ao dia, durante
cessos recorrentes.
10 dias, por via oral
3. Repouso no leito e suspensório escrotal Resumo
4. Antiinflamatório não-esteróide - 100 mg, 2 vezes ao
dia, durante 4 dias Ao nos depararmos com pacientes com queixas de escroto
agudo, devemos sempre ter em mente uma atitude de proteção ao
5. Apoio psicológico
paciente, pois muitas vezes trata-se de um garoto em idade pré-
6. Exame e tratamento da parceira puberal ou mesmo adolescente, inseguro, ansioso, com receio da
perda do testículo ou de sua “masculinidade” ou potência sexual.
Orquiepididimites secundárias Grande cuidado devemos ter ao tratar este paciente.
às doenças sistêmicas É de fundamental importância avisarmos os pais ou res-
ponsáveis e dividirmos as responsabilidades.
Tratamento da doença sistêmica primária (tuberculose, A história clínica detalhada e um exame físico cuidado-
caxumba etc.). so, nem sempre contribuitório, são prioritários, uma vez que
transmitem confiança ao paciente, sobretudo aos mais jovens,
Orquiepididimites idiopáticas pelos motivos expostos.
ALGORITMO
Orquiepididimites
agudas Dúvida Torção
145
Diagnóstico
Urinálise Cintilografia Cordão
US Dopller Apêndices
“Swab” espermático
Orquiepididimites
Orquiepididimites Orquiepididimites
D. Sistêmica ou
Infecção TU DST
idiopática < 12 horas Tardia Dúvida Certeza
Cirurgia Observação/cirurgia
emergente programada
Exploração
Tratamento clínico cirúrgica emergente
12 horas < 12 horas
Detorção Cirurgia Cirurgia Observação
viável
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Orquiectomia
13/06/00, 15:11
Acompanhamento da infecção
causal e função testicular
Acompanhamento
Acompanhamento
Acompanhamento
145
A hipótese de torção de cordão espermático deve estar vam tal fato. Entretanto, “follow-up” destes pacientes mos-
sempre presente diante do quadro de “escroto agudo”, como tram que 67% sofrem atrofia testicular e subseqüente subfer-
também a possibilidade de tumor testicular e orquiepididimi- tilidade quando a exploração cirúrgica é postergada em casos
te. A rapidez do diagnóstico e a emergente conduta terapêuti- de torção de cordão espermático com mais de quatro horas de
ca são decisivas na condução da estratégia terapêutica. Para se sofrimento vascular.
evitar exploração cirúrgica desnecessária, a utilização adequada Para tratarmos corretamente e conseguirmos bons resul-
do US Doppler e da medicina nuclear é decisiva nos casos tados imediatos e a longo prazo, impõe-se diagnosticar as or-
dúbios. Não podemos nos furtar à responsabilidade desta ati- quiepididimopatias com presteza e sem perda de tempo.
tude decisiva quanto à exploração diagnóstica em casos duvi- O objetivo deste trabalho é buscar esclarecer, de maneira
dosos, pois sabemos que o sofrimento tecidual do testículo prática, sem nenhuma pretensão maior, aspectos do diagnós-
por mais de quatro horas é fatal para a função testicular, pois tico e da conduta terapêutica em problemas tão importantes
recentes trabalhos científicos consistentes em ratos compro- para o paciente uropata.
Bibliografia recomendada
As glândulas supra-renais estão situadas no retroperitô- cados como massas palpáveis no abdome, quando causam dor,
nio anexas às porções superiores e mediais dos pólos renais. em achados cirúrgicos ocasionais ou em exames subsidiários
Seu parênquima funcionante compreende 90% de tecido cor- feitos com outras indicações. Os tumores funcionantes mani-
tical e 10% de tecido medular, que tem origem embriológica, festam-se pelo quadro clínico decorrente da secreção de hor-
histologia, f isiologia e, como conseqüência, patologias dife- mônios da camada cortical. Estes múltiplos hormônios são
rentes. O córtex diferencia-se em três zonas: glomerulosa, sintetizados a partir do colesterol e podem ser reunidos em
fasciculada e reticulada. A zona glomerulosa produz aldoste- três grupos: mineralocorticóides (aldosterona), corticosterói-
rona, que é um mineralocorticóide sob influência do sistema des e andrógenos (figura 1). Os sintomas e sinais decorrem do
renina-angiotensina. As zonas fasciculada e reticulada produ- tipo de secreção de hormônios, os quais estão relacionados
zem os glicocorticóides e andrógenos regulados pelo ACTH com a camada histológica que deu origem à neoplasia. Os te-
hipofisário. A medula tem origem no neuroectoderma e sinte- cidos tumorais elaboram os mesmos hormônios que os teci-
tiza as catecolaminas. Estas são liberadas através de estímulos dos normais. A diferença é que enquanto os tecidos hígidos os
nos nervos simpáticos pré-ganglionares por fatores como es- produzem em quantidades adequadas ao metabolismo e ho-
tresse, dor, frio, calor, hipoxia, hipotensão, hipoglicemia, de- mostase normais, os tumores o fazem em quantidades exage-
pleção de sódio e outros. O córtex e a medula são sustentados radas e fora do controle sistêmico.
por estroma, vasos e nervos. Como foi dito, o córtex e a me-
dula são tecidos de grande atividade endócrina produtores de
hormônios, peptídeos e neurotransmissores. As doenças mais
freqüentes que acometem a glândula supra-renal incluem os
tumores corticais e medulares. Menos freqüentes são as hi- Tabela 1 DOENÇAS BENIGNAS E MALIGNAS
perplasias macro e micronodulares, os tumores do estroma, DAS SUPRA-RENAIS
dos vasos e dos nervos. Raros são os cistos e as infecções que
• Tumores de tecido Tumor produtor de aldosterona
englobam abscessos e granulomatoses. Estas entidades têm
cortical Tumor de cór tex de supra-renal
como característica a alteração morfológica da supra-renal,
genericamente chamadas de processos expansivos ou massas, • Tumores de tecido Feocromocitoma
descobertos na investigação clínica de sintomas e sinais pecu- medular Neuroblastoma
liares a cada tipo de doença básica ou incidentalmente a partir Ganglioneuroma
de exames de imagem feitos com outros objetivos. Neste ce- Ganglioneuroblastoma
nário devem igualmente ser consideradas as metástases de tu- • Tumores do estroma, Angiomiolipoma
}
mores de origem diversa que aparecem como massas em sua vasos e nervos Fibroma
topografia (tabela 1). Hamartoma
e suas
Hemangioma
formas
Tumores do parênquima cortical Lipoma
sarcomatosas
Mielolipoma
Os tumores corticais são classificados como funcionan- Mioma
tes e não-funcionantes. Os não-funcionantes manifestam-se Neurofibroma
pela presença física do processo expansivo, sendo diagnosti- • Hiperplasia cortical Macronodulares
Micronodulares
Nódulos pigmentados
• Cistos e pseudocistos
*Endereço para correspondência: • Infecções Abscessos
Rua Engenheiro Sá Rocha, 597 Granulomas
05454-020 - São Paulo-SP
Tel.: (0--11) 3021-0833 • Tumores metastáticos
Colesterol Tirosina
↓ ↓
Pregnenolona → 17-OH Pregnolona → Deidroepiandrosterona → Androestenediol
↓ tirosina hidroxilase
Progesterona → 17-OH Progesterona → Androstenediona → Testosterona Dopa
↓ ↓
Desoxicorticosterona → 11-Desoxicortisol dopa descarboxilase
↓
Corticosterona → Cortisol Dopamina
↓ ↓
18-OH Corticosterona dopamina β-hidroxilase
Noradrenalina
↓
feniletanolamina-N-metiltransferase
Tumor produtor de aldosterona - Tumor cortical que
Adrenalina
provém da camada mais externa do córtex, a zona glomerulo-
sa, que é a principal responsável pela síntese de mineralocorti-
cóides. Embora seja também uma neoplasia cortical, tem carac-
terísticas biológicas peculiares e diferentes dos outros tumores mes permite o conhecimento mais preciso da biologia dessas
do parênquima cortical e por isso deve ser estudado à parte. A neoplasias e tem importância no prognóstico. Os hormônios
aldosterona age nos túbulos distais dos néfrons facilitando a ab- podem se comportar como verdadeiros marcadores tumorais,
sorção de sódio e a excreção de potássio. A absorção de sódio com sua normalização indicando controle da moléstia e sua
acompanha-se da de água, resultando em hipervolemia e hiper- persistência ou recorrência sugerindo atividade.
tensão arterial. Esta hipertensão atua no sistema renina-angioten- Aspecto importante na compreensão das neoplasias do pa-
sina normal e inibe a produção de renina. Hipertensão arterial rênquima cortical refere-se ao fato de que, ao examinar um frag-
com potássio baixo, renina baixa e aldosterona alta no soro cons- mento do tumor, o patologista não encontra elementos fidedig-
titui o quadro clínico clássico do hiperaldosteronismo primá- nos que permitam diagnosticar como adenoma, e, por isso, de
rio causado por tumor produtor de aldosterona. comportamento benigno, de crescimento apenas local, ou como
carcinoma, e, portanto, de comportamento maligno com poten-
Tumores do córtex da supra-renal - Neste grupo in-
cial invasão regional e metástases. Se for identificada invasão
cluem-se os tumores produtores de corticosteróides, que se
capsular, de vasos sangüíneos, de linfonodos ou metástases, o
manifestam através da síndrome de Cushing, os produtores de
comportamento maligno é caracterizado, e o diagnóstico de car-
andrógenos, que causam virilização, e os mistos, em que se
cinoma fica definido. Caso contrário, a análise do tumor não per-
encontram os dois ou mais tipos de hormônios e respectivos
mite estabelecer ou precisar este tipo de comportamento, e nestas
quadros clínicos. Na síndrome de Cushing há obesidade cen-
situações os termos adenoma e carcinoma são impróprios e mal
trípeta (troncos e face), face em lua cheia, giba, estrias violá-
empregados. O diagnóstico correto feito por patologistas experi-
ceas, acne, atrofia muscular, irregularidade menstrual, impo-
entes é de neoplasia do córtex da supra-renal. Este fato tem im-
tência sexual, hipertensão arterial, diabete melito e outras al-
portância na estratégia terapêutica, como veremos adiante.
terações decorrentes do catabolismo protéico. A virilização
no sexo feminino caracteriza-se em graus diversos por aumento
da massa muscular, aparecimento de pêlos com distribuição Tumores do parênquima medular
masculina, aumento do clitóris, amenorréia e engrossamento
da voz. No menino pré-púbere ocasiona puberdade precoce O parênquima medular da supra-renal é parte do sistema
com aumento de massa muscular, aparecimento de pêlos pu- nervoso periférico simpático com origem na crista neural. As
bianos, aumento do pênis, libido, ereção e mudança do timbre neoplasias que aí têm origem podem igualmente ser encontra-
da voz. No homem pós-púbere, que já é virilizado, estas alte- das em qualquer parte do corpo onde haja gânglios simpáticos
rações não se expressam. A avaliação hormonal deve ser feita e particularmente onde haja maior quantidade destes gânglios,
com dosagem sérica de cortisol, 11-deoxicortisol, testostero- como na cadeia paraaórtica. O comportamento desses tumores,
na, androstenediona, deidroepiandrosterona, sulfato de dei- independentemente do local de origem, é bastante semelhante.
droepiandrosterona e aldosterona. Um ou mais hormônios
podem estar alterados. Não existe padrão de alterações por- Feocromocitoma - Resultam dos feocromócitos, que são
que estas dependem da maquinaria enzimática que está modi- as células predominantes da medula da supra-renal e também
ficada de maneira diversa e particular em cada tumor. Os pa- encontradas nos paragânglios do sistema nervoso simpático.
cientes portadores de tumores clinicamente não-funcionantes Em conjunto, os feocromócitos constituem o sistema croma-
devem ser submetidos a avaliação endócrina, porque eles po- fim, cuja atividade metabólica mais importante é a produção
dem ser laboratorialmente funcionantes. A análise dos exa- de catecolaminas. A biossíntese das catecolaminas é feita com
Bibliografia recomendada
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T x Tumor primário, não pode ser avaliado NX Nodos não podem ser avaliados MX Metástase não pode ser avaliada
Quadro 2
AGRUPAMENTO DE ESTÁGIOS AJCC ESTADIAMENTO DE ROBSON
Estágio III T3, N 0, M0 / T1, N 1, M 0 / T2 , N1, M 0 / T3 , N1, M 0 / Estágio III Invasão de grandes veias ou
T3, N 0, M0 / T3, N 1, M0 / T3 , N0, M 0 / T3 , N1, M 0 nodos linfáticos regionais
Estágio IV T4, todos os N, M 0 / Todos os T, N2 , M0. Todos os Estágio IV Atinge órgãos adjacentes à Gerota ou metástases
T, N3, M 0 / Todos os T, todos os N, M1
Figura 1
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Diagnóstico
Quadro clínico
A macroematúria está presente em 60% dos casos como
*Endereço para correspondência: sintoma inicial. Outros sintomas importantes incluem dor lom-
Rua Mauá, 1.081 bar (25% a 30%) e disúria (20%).
80030-200 - Curitiba - PR O exame clínico demonstra em cerca de 10% dos pacien-
Tel.: (0--41) 252-5540 - Fax: (0--41) 253-3121 tes um tumor palpável em nível de flanco ou na região dos
Quimioterapia
Em se tratando de tumores uroteliais metastáticos, têm-se ficada uma taxa diminuída de recidivas locais (11% contra 46%
utilizado em relação à quimioterapia conceitos diferentes so- para operações sem radioterapia adjuvante). A taxa de sobrevi-
bretudo daqueles estabelecidos para o tratamento do câncer de da pode ser melhorada apenas discretamente (17% contra 27%).
bexiga. Até o presente não se dispõe de um relato com número
suficiente de casos que possa ter comprovado a eficiência de tal Prognóstico
tratamento mesmo que indutivo, adjuvante ou neoadjuvante.
Em casos raros admite-se a possibilidade de uma terapia O prognóstico é menos dependente do método de trata-
tópica (por exemplo, Mitomicina C ou BCG) após uma opera- mento empregado do que do estádio e do grau de diferencia-
ção conservadora ou na qual se preserva o rim, com remoção ção celular. As operações conservadoras podem ser considera-
de um tumor superficial do trato urinário alto. Também nesta das em casos de tumores superficiais de baixo grau e quando
situação não existem relatos estatisticamente relevantes. se tratar de rim único, insuficiência renal ou idade avançada.
A taxa de sobrevida em cinco anos corresponde a cerca
Radioterapia de 40% a 65%. Não existem diferenças entre tumores de pél-
Com relação à radioterapia adjuvante de tumores urote- vis e tumores ureterais no mesmo estádio. Adenocarcinomas e
liais com alto grau de malignidade ou invasivos pode ser veri- carcinomas de células epiteliais apresentam pior prognóstico.
Bibliografia recomendada
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John Hopkins 1982-91 N + 7,4% 894 83% Baylor College 1983-95 N + 6,1% 712 73%
Baylor College 1983-95 N + 6,1% 712 79% John Hopkins 1982-91 N + 7,4% 894 70%
Washington University 1982-93 N + 2,4% 925 78%
Mayo Clinic 1966-91 N + 10,5% 3.170 54%
Mayo Clinic 1966-91 N + 10,5% 3.170 77%
UCLA 1987-92 N0 425 80% UCLA 1987-92 N0 601 47%
mento pubiprostático (DeKernion) visando manter a estática grande volume, PSA > 20 ng/mL e escore de Gleason ≥ 7. Os
uretral e contribuir para melhorar a continência urinária. É locais de comprometimento mais freqüentes são, pela ordem:
tecnicamente factível, mas em determinadas ocasiões sua in- ápice, região posterior e base da próstata.
tegridade pode dificultar a ligadura distal do plexo. Trata-se A conduta a ser tomada no comprometimento das mar-
de tema a ser melhor definido. gens deverá ser definida em função da análise de determina-
Outro aspecto polêmico é a preservação das fibras circu- dos fatores: extensão da invasão, comprometimento de vesí-
lares do colo vesical, também visando maior continência. A culas seminais e do PSA detectável no pós-operatório.
opinião da maioria dos autores é que tal procedimento tem
importância apenas relativa, pois pode contribuir para o com-
prometimento das margens cirúrgicas. Orientações
Entre as controvérsias técnicas, a mais polêmica talvez
seja a da preservação dos feixes vasculonervosos situados n comprometimento mínimo e PSA indetectável
póstero-lateralmente à glândula prostática, objetivando a ma- após 1 mês pós-operatório ⇒ seguimento
nutenção da potência. A contra-argumentação lógica é a reali- clínico e PSA trimestral;
zação de operações oncológicas pouco eficientes, com risco
de margens comprometidas, e, portanto, não atingindo o ob- n comprometimento extenso mesmo com
jetivo maior que é a retirada completa do tumor. PSA indetectável (alto risco de progressão)
Em algumas circunstâncias, a preservação de termina- ⇒ radioterapia;
ções nervosas pode ser realizada sem comprometimento do n comprometimento mínimo e
resultado cirúrgico. Existem, no entanto, condições em que PSA detectável ⇒ radioterapia;
tal intento deve ser evitado, como é o caso dos tumores de
grande volume, com histologia desfavorável, em pacientes n invasão de vesículas seminais, histologia
idosos com ereções limítrofes e, segundo alguns autores, ní- desfavorável, PSA detectável ⇒ radioterapia
veis de PSA > 15 ng/mL. ou, preferencialmente, hormonioterapia.
A constatação do envolvimento neoplásico macroscópico
de linfonodos regionais durante o ato operatório é outro dile-
ma a ser destacado. Existe uma tendência nos casos de envol-
vimento macroscópico significativo de interromper-se a ope- Ainda dentro dos fatores contraditórios da PR, merece
ração e a instalação de medidas antiandrogênicas. Quando o atenção a hormonioterapia neo-adjuvante (pré-cirúrgica) por
envolvimento é microscópico, admite-se a continuidade do pro- períodos variáveis (“downstaging”). É inequívoco que esse
cedimento principalmente nos casos de tumores bem diferen- procedimento pode facilitar as condições cirúrgicas (diminui-
ciados (Gleason 2 a 6). Nestes casos a hormonioterapia adju- ção do volume tumoral), porém seu valor em termos de au-
vante, segundo alguns trabalhos, melhora a perspectiva de vida. mento do intervalo livre de doença e sobrevida ainda não foi
A conduta nos casos de margens cirúrgicas comprometi- bem esclarecido.
das cuja incidência é expressiva (20% a 30%), é também obje- Em resumo, constituem fatores determinantes do suces-
to de discussão. A avaliação anatomopatológica meticulosa so terapêutico pela PR:
deve informar se a neoplasia é órgão-confinada (sem exten-
são extracapsular) ou espécime-confinada, ou seja, com ex- n ausência de margens comprometidas;
tensão extracapsular e margens cirúrgicas não-comprometi-
n ausência de infiltração de vesículas seminais;
das. Além da técnica cirúrgica empregada, a ocorrência desse
evento está associada a algumas características dos tumores. n níveis séricos de PSA < 0,4 ng/mL três meses após a
É mais freqüente naqueles localizados no ápice prostático, com cirurgia.
A radioterapia, utilizada como método terapêutico pre- dioterapia conformacional ou multiplanar possibilitam visão
ferencial durante décadas, tinha como argumentos favoráveis tridimensional computadorizada da próstata, limitando os cam-
índices de complicações muito menos expressivos que as ope- pos de irradiação e diminuindo o comprometimento de ór-
rações do passado. Além disso, os resultados de cura a longo gãos adjacentes.
prazo, segundo autores como Bagshaw et al., seriam seme- A radioterapia intersticial tem a vantagem de apresentar
lhantes aos da cirurgia. baixos índices de complicações, porém ainda é pouco empre-
Atualmente, embora muito empregada, apresenta índi- gada devido aos expressivos índices de falha decorrentes, pro-
ces de falha em 30% a 40% dos casos que normalmente têm vavelmente, da dificuldade técnica na distribuição homogê-
clones celulares radiorresistentes. Esses pacientes evoluem com nea das irradiações. Técnicas mais recentes de braquiterapia
biópsias positivas para neoplasia em um ano ou mais após a com colocação percutânea de sementes radioativas (iodo,
radioterapia, o que significa mau prognóstico terapêutico. irídio) associadas ou não à radioterapia externa, parecem ofe-
Relatos de Catalona et al. mostram índices globais de eleva- recer vantagens terapêuticas sobre as anteriores, porém, re-
ção do PSA pós-radioterapia em 35% a 75% dos casos em sultados a longo prazo estão por ser melhor definidos.
cinco anos e em 80% após dez anos, valores estes superiores A crioterapia, utilizada no passado, foi reativada em alguns
aos da prostatectomia radical (5% a 40%), excetuando-se aqui serviços, visando ao tratamento do Ca localizado. O procedimento
os doentes com infiltração local extracapsular e/ou vesículas é pouco invasivo, sendo a hipotermia, determinada por nitrogê-
seminais comprometidas. nio líquido, conduzida por “probes” colocados por via percutâ-
No seguimento dos pacientes pós-radioterapia, os níveis de nea, com prévio aquecimento uretral da área correspondente ao
PSA séricos podem fornecer dados prognósticos importantes colo vesical e esfíncter externo. Os resultados terapêuticos, os
quando, após quatro meses, não caem para níveis abaixo de custos operacionais e as complicações descritas (fístulas, impo-
4 ng/mL, o que aumenta significativamente a possibilidade de tência, estenoses) limitam, por enquanto, seu emprego.
recorrência. Os níveis de PSA que demonstram estar o paciente O regime de observação, ou seja, o seguimento clínico
livre da doença continuam a suscitar controvérsias e ainda não laboratorial do paciente portador de Ca localizado tem adep-
foram totalmente definidos, variando de 0,5 a 4 ng/mL. Quando tos que defendem a teoria de que o benefício do tratamento
o PSA é usado como índice de recorrência, alguns investigadores cirúrgico ou radioterápico pouco acrescentaria em termos
relatam melhores resultados da prostatectomia a longo prazo quan- de sobrevida. Dados publicados por alguns autores, entre
do comparados aos da radioterapia (tabelas 3 e 4). eles Johanson et al., dão suporte a essa teoria. A maior crí-
Segundo Scardino, resultados globais mostram que 22% dos tica que sofrem tais estudos é a inclusão de elevado percen-
pacientes tratados cirurgicamente progridem em cinco anos, com- tual de pacientes idosos, com histologia favorável, baixo
parados aos 39% da radioterapia. Embora a histologia desfavorá- estádio, grupo esse bem conhecido como de baixo risco de
vel defina um potencial maior de agressividade biológica destes progressão. Essa conduta, embora possa ser recomendada
tumores, esse fato isolado não contra-indica tratamento cirúrgi- para doentes com as citadas características, não deve ser
co. Por outro lado, não existe consenso sobre que limite dos ní- indicada nos pacientes mais jovens, com histologia e esta-
veis séricos do PSA contra-indicaria a cirurgia. diamento menos favoráveis, tendo-se em vista que, nessas
A seleção de pacientes interfere expressivamente nos re- condições, os índices de progressão são muito altos, con-
sultados obtidos pelos diversos métodos terapêuticos. Assim, forme mostram os estudos da história natural desses tumo-
em se tratando da radioterapia, melhores resultados são obti- res. Segundo Catalona et al. os índices de progressão em
dos quando nessa seleção se incluem o estádio T 1-T2a, PSA cinco e dez anos são, respectivamente, 5% e 10% - A1 (T1a);
< 15 ng/mL e histologia favorável. 35% e 80% - A2 (T 1b); 35% e 55% - B1 (T 2a); 77% e 90% -
Destaque-se também que equipamentos modernos de ra- B 2 (T2b) e, praticamente, 100% - C (T 3c).
Indicações terapêuticas
n Conduta expectante
n Prostatectomia radical
· expectativa de vida inferior a dez anos;
· expectativa de vida superior a dez anos; · histologia favorável (bem diferenciados ou
· ausência de contra-indicações clínicas moderadamente diferenciados,
para a cirurgia; Gleason 2 a 6;
· par ticipação do paciente na decisão.
· participação do paciente na decisão
terapêutica.
Marcelo L. Bendhack
Deve-se utilizar “m” junto à respectiva classificação T para indicar lesões múltiplas.
Pode-se utilizar “is” junto a qualquer categoria T para indicar presença de lesão Cis associada.
N Linfonodos regionais
Linfonodos regionais são linfonodos da pequena pélvis, que correspondem basicamente àqueles localizados na bacia abaixo da bifurca-
ção das Aa. ilíacas comuns. A localização lateral (esquerda ou direita) não influencia a classificação N.
M Metástases a distância
Classificação pTNM
As categorias pT, pN e pM correspondem às categorias T, N e M
pT: Exame histológico de peça de cistectomia parcial ou total sem tumor macroscopicamente identificável no bordo de ressecção ou
comprovação microscópica de invasão da próstata, útero, vagina, parede pélvica, parede abdominal, intestino
pN0: Exame histológico de 8 ou mais linfonodos
pN1: Confirmação histológica microscópica de uma ou mais metástases em um linfonodo solitário regional, tamanho da metástase
menor que 2 cm
pN2 : Confirmação histológica microscópica de uma ou mais metástases em um linfonodo solitário regional, tamanho da metástase
maior que 2 cm mas menor que 5 cm ou confirmação histológica microscópica em pelo menos 2 linfonodos regionais. Tamanho da
metástase menor que 5 cm
pN3: Confirmação histológica microscópica de uma metástase maior que 5 cm em linfonodo regional
pM 1: Comprovação (histológica ou citológica) de metástases a distância
TRATAMENTO
TRATAMENTO
RTU
Tumores infiltrativos
pTa G1 pT1 pT 1G3 múltiplo M1
T2-T4, NXMO
R-RTU/ Cistectomia
Controle Ideal = Poli QT (2 ciclos)
Profilaxia radical
Cistectomia radical e reavaliar
Recidiva = Recidiva de
RTU/ pT1G2 Alternativas: • Subjetivamente
Profilaxia Recidiva de sem benefício
RTU
pT1G3 • Sem remissão
RxT
< 3 meses parcial ou completa
QT
= Interromper QT
Cistectomia
radical
CM 21 70/d 1 30/d 1, 8
(d = dia de aplicação)
Mais freqüentemente indica-se uma QT múltipla com Uma QT sistêmica adjuvante após RTU não está indica-
metotrexato, vimblastina, adriamicina e cisplatina (MVAC). da devido aos resultados insatisfatórios que apresenta.
Na Alemanha, a adriamicina geralmente é substituída por epir-
rubicina. QT neo-adjuvante
O esquema MVAC está associado a uma taxa de remis- A poli-QT primária induz a remissões completas em 11%-
são maior do que a terapia com cisplatina (33% contra 9%). O 51%. A cistectomia realizada posteriormente demonstrou um
tempo médio de sobrevida foi de 12,6 meses para o grupo que erro de interpretação entre o estadiamento clínico e o anato-
recebeu MVAC e 8,7 meses para o da cisplatina, diferença mopatológico com relação à remissão completa (51% contra
esta também significativa. Não existem dados prospectivos que 33%). Por ocasião de um estudo randomizado, a mono-QT
comparem os resultados obtidos com os esquemas MVAC e neo-adjuvante com cisplatina não demonstrou nenhum efeito
CMV (cisplatina, metotrexato, vimblastina) e/ou CM (cisplati- positivo em relação à sobrevida em dois anos.
na, metotrexato). As doses estão apresentadas na tabela 4. O Analisando-se os resultados disponíveis até a presente
esquema MVAC apresenta índices de remissão completa e data, não há indicação para a poli-QT neo-adjuvante.
parcial de 41% e 11% respectivamente, CMV de 11% e 7%, e
CM de 20% e 13%. Indicações especiais para a
As remissões obtidas são acompanhadas de alta toxi- radioquimioterapia (RxT-QT)
cidade. A depressão medular freqüentemente limita o tra- A RxT e QT simultâneas incluem esquemas com mono-
tamento com dose de manutenção no tempo planejado. Com QT e poli-QT. Não há vantagem em relação à sobrevida para a
a administração simultânea do fator estimulador de colôni- RxT-QT (cisplatina) se comparada à RxT exclusiva, porém as
as granulocíticas (G-SCF) é possível reduzir a incidência, recidivas em pequena bacia são um pouco menos freqüentes
a duração e a intensidade da leucopenia grau 3 (classifica- com o esquema combinado. Não há estudos controlados que
ção da OMS). Cerca de 10%-30% dos pacientes com doen- comparem a cistectomia radical com a RxT-QT. As indicações
ça metastática podem apresentar uma remissão completa, correspondem àquelas da RxT.
que para 13% é mantida por mais tempo. Isto significa uma
vantagem máxima – clinicamente insuficiente – de 10%- Situações especiais
15% com uma toxicidade maior induzida pela QT. Em ou-
tras palavras, a QT com esta indicação não está, de modo Carcinoma urotelial da uretra prostática
geral, indicada. Comprometimento da uretra prostática em pacientes com
carcinoma vesical ocorre em 8%-42% dos casos e freqüente-
QT adjuvante mente está associado à presença de Tis. Como há uma dife-
A QT adjuvante após a cistectomia radical deve consoli- rença prognóstica entre o comprometimento da mucosa, dos
dar o resultado da terapia local previamente realizada. Não há ductos e do estroma prostático, de qualquer modo indica-se
efeito benéfico de uma mono-QT adjuvante com cisplatina inicialmente a realização de uma RTU.
sobre a sobrevida. Pode existir, no entanto, uma vantagem para Prof ilaxia da recidiva com instilação intravesical está in-
a QT sistêmica em relação à sobrevida para subgrupos especí- dicada somente nos casos de comprometimento da mucosa
ficos de doentes (doença vesical além dos limites da bexiga ou com carcinoma ductal in situ. Através da RTU do colo ve-
e/ou tumor metastático em linfonodos). O número pequeno sical passa a existir uma comunicação entre a bexiga e a mu-
de casos estimulou a realização de um estudo prospectivo ran- cosa da uretra prostática; assim, o agente instilado também
domizado fase III (AUO-protocolo AB 01/94) com a pergunta pode atuar nesta área. Se houver um carcinoma vesical infil-
“QT adjuvante após cistectomia radical?”, o qual está em de- trante, está indicada a uretrectomia por ocasião da cistectomia
senvolvimento. radical.
Bibliografia recomendada
1. MILLER K, WEISSBACH L. Leitlinien zur diagnostik und therapie des harnblasenkarzinoms. Urologe
[A] 1998; 37: 440-57.
2. RÜBBEN H. Uro-onkologie. Springer-Verlag, Berlin, 1997.
3. SROUGI M, SIMON SD.Câncer urológico. São Paulo, 1990.
4. WALSH PC, RETIK AB, VAUGHAN Jr. ED, WEIN AJ. Campbell’s Urology. 7th ed, Philadelphia, 1998.
Introdução e histórico plante. O limite de função renal aceito pela maioria dos auto-
res é estabelecido pelo “clearance” de creatinina corrigido para
A primeira derivação dos ureteres para o intestino grosso a superfície corporal. Pacientes com “clearance” inferior a
foi realizada em 1851, na Inglaterra. Desde então tornou-se 40 ml/min/1,72 m2 apresentam elevado risco de desenvolver
evidente que o trato digestivo poderia ser uma alternativa para complicações metabólicas signif icativas após a cirurgia em
a drenagem urinária em pacientes cujo trato urinário fosse in- decorrência da absorção de urina pelo intestino. A avaliação do
viável. A ureterossigmoidostomia atual foi desenvolvida a trato urinário superior é fundamental e pode ser realizada através
partir de 1951, quando Leadbetter e, posteriormente, Goodwin de ultra-sonografia, verificando-se ou não a presença de hidro-
descreveram a implantação ureteral no sigmóide com a con- nefrose, espessura do parênquima renal, presença ou não de dila-
fecção de túnel submucoso. Embora os primeiros relatos de tação ureteral, e, nos casos em que existe bexiga, a espessura da
condutos ileais datem de 1911, somente em 1950 Bricker sis- parede vesical, a capacidade vesical e o resíduo pós-miccio-
tematizou e divulgou esta cirurgia, que passou a ser emprega- nal. A urografia excretora permite uma avaliação morfológica
da em grande escala para derivação urinária tanto em crianças e funcional do trato urinário, sendo que sua maior utilidade é
com malformações como em adultos após cirurgias para re- na avaliação da morfologia ureteral, permitindo avaliar a ex-
moção de tumores. A primeira neobexiga ortotópica em hu- tensão dos ureteres bem como seu grau de dilatação. A uretro-
manos foi realizada em 1912, sendo confeccionada em dois cistografia fornece informações importantes quanto à capaci-
tempos e utilizando o reto para substituição vesical. Nas déca- dade vesical, presença de trabeculações ou divertículos que
das de 50 e 60, diferentes tipos de segmentos intestinais, tais sugerem obstrução baixa, presença de refluxo vesicoureteral,
como o sigmóide, íleo, segmentos ileocecais e, mais recente- resíduo pós-miccional e características uretrais . O estudo uro-
mente, segmentos de estômago foram utilizados para a con- dinâmico é fundamental nos pacientes, uma vez que permite
fecção de neobexigas. Embora descritas desde 1946, as cha- avaliar a capacidade funcional e a complacência vesical, o si-
madas derivações continentes somente passaram a ser usadas nergismo vesicoesfincteriano, a presença de obstrução infra-
de forma sistemática a partir da década de 70. vesical, bem como a função esfincteriana. Em pacientes por-
tadores de derivação incontinente, o condutograma é útil para
se determinarem as condições da alça, bem como a permeabi-
Derivações e desderivações: lidade da(s) junção(ões) ureterointestinal(is) uma vez que a(s)
planejamento terapêutico mesma(s) geralmente não tem(têm) mecanismo anti-refluxo. Ou-
tros exames mais invasivos não são rotineiros e encontram in-
Para o planejamento da reconstrução mais adequada é dicação em apenas alguns casos selecionados.
necessário um estudo completo do trato urinário superior, da Uma vez avaliado o trato urinário como um todo, pode-
função renal, da capacidade e complacência vesicais, da per- se definir o planejamento terapêutico cujo objetivo é obter
meabilidade uretral e do mecanismo esfincteriano, bem como um trato urinário que permita drenagem ureteral e armazena-
da capacidade do paciente em se adaptar ao cateterismo vesi- mento da urina a baixas pressões, que evite a presença de re-
cal intermitente. fluxo da urina para os ureteres e que permita adequada drena-
As cirurgias de ampliação vesical, neobexiga ortotópica gem da urina também a baixas pressões, seja de forma espon-
ou reservatório continente devem ser evitadas em pacientes tânea ou por cateterismo. Além disso, a cirurgia deve propor-
portadores de função renal limítrofe a não ser em casos em cionar intervalos de esvaziamento vesical compatíveis com as
que a derivação se constitua em preparação para futuro trans- atividades rotineiras do paciente.
A transição
retossigmoidiana é
aberta
longitudinalmente e
a parede posterior
do retossigmóide é
suturada látero-
lateralmente (1).
Litíase
Cerca de 20% dos pacientes submetidos a derivação
urinária para o trato gastrointestinal apresentarão litíase
Princípio de Mitrofanoff para a criação de estoma continente. renal e até 30%, litíase no reservatório. Isto pode decorrer
O apêndice é desinserido do cólon ascendente preservando-se o de falhas técnicas durante a cirurgia, como a utilização de
seu meso (A). fios ou “staplers” não-absorvíveis, de infecção por bacté-
A parte apical do apêndice é aberta e reimplantada na mucosa rias desdobradoras de uréia e de acidose em nível renal
da bexiga ou alça intestinal (B). resultante de uma concentração maior de amônia, bem
A muscular é fechada sobre o apêndice (C).
como de uma hiperexcreção de cálcio. Em nível de reser-
Aspecto final da reimplantação do apêndice (D). A base do
mesmo será exteriorizada, para cateterismo, na parede anterior
vatório, o muco intestinal poderia funcionar como uma
do abdome e, se possível, na cicatriz umbilical. matriz que se calcif icaria, propiciando a formação de cál-
(Reproduzido com autorização de Gillenwater et al. Adult and culos.
pediatric urology, 3rd ed., St. Louis, Mosby).
Infecção
Embora a superfície intestinal apresente numero-
sos mecanismos de defesa, tais como a secreção de IgA,
linfócitos B em nível de lâmina própria e o muco secretado
Complicações da cirurgia que representa um importante fator de resistência, uma vez
que provoca a adesão de numerosas bactérias, evitando que
reconstrutiva e das desderivações elas se liguem aos receptores do enterócito, é comum a pre-
sença de bactérias na urina de pacientes portadores de seg-
Distúrbios metabólicos mentos digestivos em contato com o trato urinário. Diante
São freqüentes após a interposição de segmentos gastrin- da presença de bacteriúria pode-se optar por uma conduta
testinais no trato urinário dadas as diferenças estruturais e, expectante, evitando-se desta forma o uso indiscriminado
principalmente, a diferente capacidade absortiva observada de antibióticos e conseqüente seleção de flora bacteriana
entre a mucosa gastrintestinal e a mucosa vesical. Esses dis- resistente.
túrbios dependem do tipo de segmento utilizado, do tempo de
contato entre mucosa e urina decorrente do intervalo entre Crescimento e desenvolvimento
micções ou cateterizações, da osmolaridade e pH urinários e Existem dificuldades para estudos demonstrarem dé-
da função renal. Com o passar do tempo, devido às mudanças f icit de crescimento em crianças portadoras de derivação
que ocorrem na mucosa intestinal pelo contato com a urina urinária dado os múltiplos fatores – como presença de in-
com diminuição das vilosidades e atrofia mucosa, as altera- fecções, condições sócio-econômicas etc. –, relacionados
ções metabólicas tendem a diminuir. Quando se utiliza o íleo, ao crescimento. Alguns autores notaram atraso de desen-
a acidose hiperclorêmica está presente em mais de 70% dos volvimento em até 20% das crianças portadoras de deriva-
casos. Este distúrbio também ocorre em cerca de 80% dos ção urinária. A acidose metabólica crônica, se não adequa-
portadores de ureterossigmoidostomia e em cerca de 10% dos damente tratada, também pode levar a desmineralização
pacientes em que se utilizam condutos ileais ou segmentos de óssea. Por esta razão, as crianças devem ser seguidas du-
cólon. Por esta razão muitos destes pacientes necessitarão de rante todo o seu crescimento com dosagens seriadas de pH,
suplementação com bicarbonato de sódio de forma rotineira fosfato, cálcio e bicarbonato. Elevações de fosfatase alca-
no pós-operatório. Outro distúrbio importante refere-se à per- lina com valores normais de fosfato e cálcio sérico indicam
meabilidade de líquidos pela mucosa intestinal. Em geral ocor- potencial desmineralização óssea. Diminuição dos níveis
re passagem de água diretamente da circulação em direção à de bicarbonato sérico também indica acidose. A correção
contraída normal ou não normal ou não viável reduzida der. externa incontinente
contraída normal ou não normal ou não inviável normal ou não der. externa incontinente
Algoritmo mostrando as principais situações de indica- recuperação. Função renal reduzida refere-se a um “clearan-
ção de derivação urinária, bem como as soluções mais perti- ce” inferior a 40 ml/min. Esfíncter incompetente ou anormal
nentes a cada uma delas. No caso do parâmetro uretral, quan- refere-se a pacientes com incompetência esfincteriana severa
do mencionamos não-normal significa uretra não-passível de (VLPP < 40 cmH2O).
Bibliografia recomendada
1. BRICKER EM. Bladder substitution after pelvic evisceration. Surg Clin N Am 1950; 30: 1511-21.
2. PALKEN M. Urinary bladder substitution. Northwest Med 1956; 55: 1347.
3. MITROFANOFF P. Cistostomie continente trans-appendiculaire dans le traitement des vessies
neurologiques. Chir Pediatr 1980; 21: 297-305.
4. GARDNER, GRAY AND O’RAHILLY. Esophagus, stomach and intestine. In: Anatomy. Philadelphia,
WB Saunders Company, 1975; 383-93.
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used in uretero-intestinal reimplantation. Trans Am Ass Genito-Urin Surg 1936; 29: 6.
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7. HAUTMANN RE, MILLER K, STEINER U, WENDEROT U. The ileal neobladder: 6 years of experience
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retubularized ileum: early clinical experience with a new second line Mitrofanoff tube. J Urol 1998;
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10. WAGSTAFF KE, WOODHOUSE CRJ, ROSE GA, DUFFY PG, RANSLEY PGL. Blood and urine analy-
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11. SPENCER JR, FILMER RB. Malignant potential of lower urinary tract reconstruction using bowel.
AUA Update Series 1993; 12: 297-304.
Miguel Srougi
Classificação e epidemiologia
Os tumores germinativos do testículo (TGT) são dividi-
dos em dois grupos, de acordo com o comportamento bioló-
gico da lesão: seminomas e não-seminomas (figura 1). Os se-
minomas, responsáveis por cerca de 45% dos casos, acome-
tem indivíduos entre 25 e 40 anos, e os tumores não-semino-
matosos, que incluem o carcinoma embrionário, os teratocar-
cinomas, os teratomas e os coriocarcinomas, correspondem a
cerca de 55% dos casos e incidem em indivíduos entre 18 e 30 (Cadwell, J. Urol 119: 754, 1978)
anos. Por motivos desconhecidos, os TGT são mais raros em
negros, estimando-se que a proporção de casos brancos/ne-
A ocorrência de TGT em membros de uma mesma famí-
gros seja de 5:1.
lia estimulou a pesquisa de alterações genéticas implicadas no
Tumores germinativos do testículo surgem em 1:50.000
desenvolvimento destes tumores. Dessa forma, verificou-se
homens e esta incidência aumenta para cerca de 1:1.000 a
que todos os pacientes com TGT evidenciam um isocromos-
1:10.000 em casos de criptorquidia ou atrofia testicular.
somo do braço curto do cromossomo 12-i (12p), com excesso
de material genético localizado neste segmento, o que sugere
Etiologia a presença de proto-oncogene local. A esse defeito associam-
Os mecanismos implicados no desenvolvimento dos TGT se, freqüentemente, perdas de segmentos cromossômicos no
são desconhecidos, sabendo-se que a doença é muito mais braço longo do cromossomo 12-12q, indicando a existência
comum em indivíduos com criptorquidia ou atrofia testicular de gens supressores nesta região.
e, talvez, naqueles com antecedentes maternos de ingestão de
estrógeno no período gestacional. Alguns estudos têm sugeri- História natural
do que pacientes com AIDS apresentam maior incidência de Na apresentação inicial, cerca de 85% dos TGT evi-
tumores germinativos, mas essa relação não foi bem estabele- denciam doença localizada e 15% demonstram metástases
cida até o presente. a distância. Este último fenômeno é três vezes mais comum
nos tumores não-seminomatosos, que tendem a ser mais
agressivos que os seminomas (tabela 1). O desenvolvimen-
to de metástases nesses pacientes obedece a um padrão cons-
tante de comportamento e inicia-se por envolvimento lin-
Endereço para correspondência: fático do cordão espermático, com aparecimento de depó-
Rua Peixoto Gomide, 515 - 7o andar sitos tumorais nos linfonodos periaórticos localizados ao
01409-001 - São Paulo - SP nível dos vasos renais. Deste ponto, a neoplasia progride
Tel.: (0--11) 286-0477 - Fax: (0--11) 287-2821 cranialmente em direção ao mediastino e pulmão ou caudal-
Quadro 2
CRITÉRIOS QUE DEFINEM O RISCO CLÍNICO EM TUMORES GERMINATIVOS DO TESTÍCULO
(UNIVERSIDADE DE INDIANA)
Risco Clínico Marcadores Doença Abdominal Doença Torácica
(Srougi, 1995)
Prognóstico e seguimento
Orquiectomia Radical O prognóstico das crianças com tumor do saco vitelino
costuma ser bastante favorável, com uma média de cura da
doença, para todos os estágios, da ordem de 85%. A evolução
Diagnóstico: Tumor no Saco Vitelino desses casos relaciona-se intimamente com a idade da crian-
ça, observando-se índices de recorrência da doença duas ve-
zes maiores em crianças cujo diagnóstico é feito depois dos
Repetir AFP Sérico dois anos de idade.
Como a maioria dos tumores do saco vitelino secreta AFP,
esses pacientes podem ser acompanhados de forma segura e
Tomografia prática. Medidas séricas de AFP, radiografias de tórax e ultra-
Abdome & Tórax som abdominal devem ser realizados a cada dois meses por
dois anos, a fim de detectar precocemente eventuais recorrên-
cias da neoplasia e favorecer os índices de sucesso do trata-
mento desses pacientes. Recorrência da doença surge antes de
Estádio I Estádio II Estádio III dois anos do tratamento inicial, de modo que, decorrido esse
período, o paciente pode ser considerado curado.
Bibliografia recomendada
1 - Tuberoside pubiana
2 - Crossa da safena
3 - Linfonodo “sentinela”
Bibliografia recomendada
Introdução Tabela 1
Uma variedade de doenças pode ocorrer no retroperi- Massas benignas Cistos
tônio, e, entre elas, tumores primários que se originam das Tumores de partes moles
numerosas estruturas desta região. Por retroperitônio se
entende a área situada entre a cavidade peritoneal e a pare- Massas malignas Linfoma primário ou metastático
de abdominal posterior, que se estende do diafragma até o Sarcoma
assoalho pélvico. Lá existem estruturas de origem meso-
dérmica e ectodérmica e seus remanescentes embrionários, Tumor de células germinativas,
sendo limitado posteriormente pela coluna e músculos primário ou metastático
psoas, quadrado lombar, porção tendinosa do músculo ab- Tumores indiferenciados ou
dominal transverso, e anteriormente pelo folheto parietal metastáticos
posterior do peritônio. O retroperitônio contém a porção
abdominal da aorta e da veia cava e seus ramos tributários; Massas não-neoplásicas Abscessos
parte do trato urinário, incluindo os rins, pelve renal e ure- Hematomas
teres; a glândula adrenal, pâncreas e parte do duodeno; e Fibrose retroperitoneal
estruturas neurais incluindo nervos e gânglios simpáticos.
Todas essas estruturas são circundadas por tecidos fibro-
gordurosos que contêm pequenos vasos sangüíneos, mús-
culos, nervos e uma rede de canais linfáticos e linfonodos
que drenam os órgãos abdominais e pélvicos, testículos e
Sintomatologia
extremidade inferior. Os tumores retroperitoneais primá-
rios são relativamente raros. Constituem menos de 1% de A dor abdominal é o sintoma mais comum, geralmente
todos os tumores e somente 10% a 15% de todos os sarco- descrita de maneira imprecisa como um desconforto vago, bem
mas. Freqüentemente permanecem assintomáticos por um como perda de peso. Embora seja um achado inconsistente, é
longo período e podem atingir enormes proporções. A gros- relatada em mais de 50% dos pacientes e correlacionada com o
so modo, as massas retroperitoneais são classificadas como tipo histológico, ocorrendo em até 14% dos tumores benignos,
neoplásicas e não-neoplásicas; as neoplásicas são subdivi- 53% dos sarcomas, 56% dos tumores indiferenciados, 67% dos
didas em benignas e malignas (tabela 1). A maioria (80%) linfomas, 74% dos tumores de células germinativas e em 100%
das massas retroperitoneais são neoplásicas. Um simples dos carcinomas. Desde que os tumores retroperitoneais cres-
cem geralmente em direção a uma área de menor resistência,
tipo de célula pode originar tanto um tumor benigno como
isto é, anteriormente, a invasão de vísceras abdominais pode
um tumor maligno. Como o retroperitônio contém um gran-
produzir uma variedade de sintomas dependendo da localiza-
de número de tecidos de diversas origens, uma variedade
ção do tumor. Sintomas gastrintestinais incluem náuseas, vô-
de subtipos histológicos de tumores podem lá ser encontra-
mitos, anorexia ou uma alteração dos hábitos intestinais. Sin-
dos (tabela 2). O conhecimento da localização e o compor-
tomas genitourinários estão associados com tumores localiza-
tamento de cada um desses tumores irá ajudar na sua ava-
dos na área pélvica ou próximos aos rins e ureteres; incluem
liação e no seu manuseio.
hematúria, disúria, urgência e poliúria. Ocasionalmente, pode
ocorrer uremia devido à obstrução de ambos os ureteres. Tu-
mores originários ou se estendendo até a pélvis verdadeira po-
dem ocasionar dor irradiada para uma ou duas extremidades,
Endereço para correspondência: edema de membros inferiores e varicosidades. Febre é ocasio-
Rua Sorocaba, 477 - sala 1.102 - Botafogo nalmente vista, em geral, associada a infiltração tumoral ex-
22271-110 - Rio de Janeiro - RJ tensa. Hipoglicemia e seus sintomas associados são também
Tel.: (0--21) 539-2898 - Fax: (0--21) 537-1627 ocasionalmente vistos em sarcomas retroperitoneais, presumi-
Normal
Para todos os tumores retroperitoneais o estabelecimen- Massa retroperitoneal compatível com tumor primário
to do diagnóstico histológico é extremamente importante para Urografia excretora ou cateter ureteral
planificar a terapêutica, particularmente naqueles tumores que (hidronefrose ou obstrução ureteral)
são melhor tratados com quimioterapia, tais como linfomas e
tumores de células germinativas. Esses tumores são tratados
primariamente através de quimioterapia, reservando-se as res- sintomas evidência de arteriografia
secções cirúrgicas para os casos de doença residual. A grande gastrintestinais obstrução (opcional)
venosa
dúvida é se todos os tumores retroperitoneais devem ser sub-
metidos a biópsias antes da cirurgia, principalmente os sarco-
mas cujo diagnóstico é difícil através desse método. Além dis- Estudos venografia
so, o comportamento extremamente invasivo desses tumores com Bário (opcional)
implica risco de implante tumoral no trajeto da agulha, além
do risco potencial de infecção. C) Ressecção cirúrgica da massa
Alguns autores recomendam exploração cirúrgica com D) Radioterapia e/ou quimioterapia caso
biópsia excisional para todos os pacientes que apresentam massa ressecção incompleta ou
retroperitoneal cujo diagnóstico não possa ser realizado atra- histologia desfavorável
vés dos exames não-invasivos. A análise do espécime cirúrgi-
Seguimento com Ressecção cirúrgica
co obtido permitirá definir com maior exatidão o tipo histoló- TAC ou RNM nas recidivas
gico do tumor e o melhor tratamento. Às vezes, a ressecção
total da massa pode ser feita na mesma intervenção, dependen-
do do resultado obtido ao exame de congelação. Caso uma bióp-
sia por agulha por via percutânea seja considerada, ela deve ser os tumores do lado esquerdo, mobiliza-se o colo esquerdo,
realizada em um local da tumoração que possa ser completa- associando ou não a incisão na raiz do mesentério.Após a expo-
mente excisado ao tempo da exploração cirúrgica do tumor para sição da massa, é obtida uma biópsia incisional de 2 a 3 cm e
prevenir recorrência no trajeto. A experiência com a biópsia encaminhada para análise histológica de congelação, que é
por via laparoscópica ainda é limitada. A capacidade em se extremamente importante, pois poderá revelar uma lesão be-
obter tecido adequado para a biópsia com este método e o risco nigna, um linfoma ou um tumor de células germinativas que
de implante nos trajetos e peritônio ainda são desconhecidos. são melhor tratados através de quimioterapia, além de deter-
minar a extensão da ressecção.
Tratamento cirúrgico Nos sarcomas retroperitoneais, a ressecção completa com
margens cirúrgicas negativas oferece a melhor chance de cura.
Às vezes, para se conseguir esse intento é necessária uma res-
Exceto os linfomas e os tumores de células germinativas,
secção em bloco de órgãos adjacentes, tais como nefrectomia,
os tumores retroperitoneais são tratados por ressecção cirúrgi-
esplenectomia, ressecção de colo ou delgado, e mesmo uma
ca. Tumores considerados irressecáveis podem ser tratados ini-
pancreatectomia parcial.
cialmente através de quimioterapia ou radioterapia, na tentati-
Quando o tumor invade ou obstrui a veia cava inferior, a
va de redução da massa, para uma posterior ressecção cirúrgi-
ressecção da veia abaixo do nível das renais pode ser necessá-
ca. Todos os pacientes devem ser submetidos a um preparo in-
ria, ou até mesmo a instalação de circulação extracorpórea
testinal completo. O acesso toracoabdominal é preferível para
com hipotermia e parada cardíaca para retirar um trombo tu-
os grandes tumores situados na parte superior do abdome.
moral do átrio, desde que esta não invada a parede da cava.
Nos tumores menores ou naqueles do abdome inferior,
uma incisão transversa ou mesmo uma incisão mediana pode
ser utilizada. Nas massas localizadas na linha média ou no Quimioterapia e radioterapia
lado direito, o acesso ao retroperitônio é feito através da raiz
do mesentério, mobilização esta que deve ser feita desde o A quimioterapia como forma de tratamento primário
ligamento de Treitz até a junção ileocecal, com mobilização dos sarcomas retroperitoneais ainda permanece sem resul-
completa também do colo direito até a flexura hepática. Para tados animadores, pois nenhum estudo mostrou claramente
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• Enteroproctite transitória, que se manifesta por di- Os seminomas são neoplasias que apresentam grande sen-
arréia, desconforto retal e sangramento retal ocasio- sibilidade à radiação. Por isso a radioterapia desempenha um
nal. Deve ser tratada com medicação paliativa (anti- papel de grande importância, oferecendo resultados gratifi-
diarréicos e antiespasmódicos). cantes de cura e paliação. Os tumores não-seminomatosos,
por outro lado, são muito sensíveis aos esquemas de poliqui-
• Cistouretrite, manifesta por disúria, aumento da fre- mioterapia atualmente disponíveis, tendo a radioterapia uma
qüência urinária, noctúria e hematúria micro ou ma- importância secundária em sua abordagem terapêutica, indi-
croscópica. Medicar com antiespasmódicos, antiin- cada apenas como medida paliativa.
flamatórios e encorajar a ingestão de 1,5 a 2 litros de A indicação e a técnica da radioterapia nos seminomas
líquidos por dia. puros dependem principalmente do estagiamento da doença.
• Eritema e descamação seca ou úmida na região do n Estágio I - A irradiação dos gânglios paraaórticos e
períneo e na prega interglútea. Prescrever cremes ou pélvicos homolaterais deve ser recomendada em to-
pomadas para prevenir infecção secundária e estimu- dos os casos após a orquiectomia, pois a incidência
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Abreviações: AFP: alfafetoproteína; HCG: gonadotrofina coriônica humana; DHL: desidrogenase láctica.
Baixo Qualquer valor para os marcadores tumorais AFP < 1.000 ng/mL
HCG < 5.000 mU/mL
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Metástases viscerais ausentes (exceto pulmonares) Metástases viscerais ausentes (exceto pulmonares)
Intermediário Qualquer valor para os marcadores tumorais AFP 1.000 – 10.000 ng/mL
HCG 5.000 – 50.000 mU/mL
DHL 1,5 – 10 x o valor do limite superior normal
Metástases viscerais presentes (exceto pulmonares) Metástases viscerais ausentes (exceto pulmonares)
Qualquer sítio primário Sítio primário em gônada ou retroperitônio
Abreviações- AFP: alfafetoproteína; HCG: gonadotrofina coriônica humana; DHL: desidrogenase láctica.
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Conceito Sintomatologia
A transmissão acontece por contato sexual direto com as
São doenças preferencialmente transmitidas durante a lesões (úlceras) abertas. O primeiro sintoma, como já descre-
execução de atos sexuais. Com a maior liberalidade consegui- vemos, é uma pequena úlcera genital.
da pela mulher em face dos preconceitos sexuais, as DSTs O bubão aparece tardiamente (sinal quase patognomôni-
tornaram-se mais intensas em consultórios e em ambulatórios co) e poderá evoluir para a formação de abscesso, possibili-
de instituições governamentais, soma-se a isso uma maior pro- tando uma fibrose dos linfáticos regionais e conseqüente ele-
miscuidade sexual verificada atualmente. fantíase genital. A elefantíase vulvar é conhecida como
Estiomene de Huguier.
Úlceras anorretais, proctites, f issuras anais, abscessos e es-
Linfogranuloma venéreo (LGV) tenoses anorretais são sintomas encontrados em homossexuais.
A elefantíase por LGV de toda a área anorretogenital é
Sinonímia conhecida por Síndrome de Jersild.
Linfogranuloma inguinal, bubão climático, bubão vené-
reo, linfadenite inguinal, poroadenite inguinal, 4 a doença ve- Diagnóstico
nérea, doença de Frei, e, como é mais conhecida, doença de A Chlamydia trachomatis poderá ser identificada por es-
Nicolas-Favre-Durand. tudo do aspirado do bubão (imunofluorescência - ELISA), por
cultivo de tecido (raro entre nós), por sorologia e PCR. A pro-
Etiologia va de Frei caiu em desuso. A serologia no LGV ativo é de 1:64
É uma DST crônica, produzida por três sorotipos especí- ou superior.
ficos da Chlamydia trachomatis. É possível contaminar-se em
qualquer parte do mundo, porém a maior prevalência é em Diagnóstico diferencial
Devemos fazer o diagnóstico diferencial com todas as
países de clima tropical e subtropical.
enfermidades que cursam com úlcera genital e/ou linfadenite
inguinal. São elas: síf ilis, herpes, cancróide, linfadenite bac-
Fisiopatologia teriana, linfadenite por reticulose.
O período de incubação varia de aproximadamente 3 a Quando da drenagem de qualquer abscesso inguinal, de-
30 dias. A lesão inicial é uma pequena úlcera genital (peniana, vemos sempre lembrar da possibilidade de tratar-se de LGV.
vulvar ou anal), que não causa dor e que poderá passar des-
percebida pelo paciente. Ocasionalmente, poderão ocorrer vá- Tratamento
rias úlceras. Os antibióticos preferidos são as tetraciclinas e eritromi-
O estágio seguinte é a adenite inguinal, que poderá ser cinas (2 g/dia) por um período de três semanas. As sulfas tam-
uni ou bilateral, e que se desenvolve após a cura (dias ou se- bém têm bons resultados.
manas) da úlcera genital inicial. É uma massa de gânglios in- Atualmente a azitromicina tem sido preconizada com
fartados localizados abaixo do ligamento inguinal (sinal do sul- maior freqüência. As quinolonas, especialmente as ciproflo-
co), formando abscessos que podem drenar espontaneamente. xacinas, têm sido muito utilizadas na Inglaterra.
O bubão é muito doloroso, e a fase tardia caracteriza-se
por bloqueio do sistema linfático local (figura 1).
Figura 1
• Neonatal x HSV - A infecção HSV neonatal é um qua- No neonato a dose é de 5 mg/dia, endovenosa, de 8 em 8 ho-
dro grave e quase sempre requer hospitalização. Causa ras, por sete dias.
quadros clínicos importantes de encefalite, mielite O tratamento das lesões recorrentes tem tido algum re-
transversa, hepatite, esofagite, cegueira e surdez. En- sultado com os dois esquemas abaixo:
tretanto, o quadro mais comum resulta em lesões ulce-
radas da pele e da boca e infecção ocular. • Penciclovir: 250 mg, duas vezes ao dia por 120 dias;
• Aciclovir: 200 mg, duas vezes ao dia por 180 dias.
Diagnóstico
Na grande maioria das vezes o diagnóstico é feito pela Prevenção
história clínica e pelo exame físico das lesões. A prevenção poderá ser feita com práticas monogâmi-
Vários testes de laboratório foram preconizados a fim de cas. Deve ser evitado o coito com parceiros(as) que tenham
distinguir as úlceras herpéticas de outras infecções. alguma lesão genital ou oral. É imprescindível o uso de pre-
O citodiagnóstico de Tzanck poderá ajudar no diagnósti- servativos nos coitos com parceiros que tenham história de
co e sua positividade é refletida pela multiplicação nuclear e HSV. Evitar o estresse emocional é um grande fator na pre-
balonização celular. A coloração pelo Papanicolau permite a venção de lesões recorrentes.
observação de inclusões virais.
O método mais fidedigno para o diagnóstico do HSV é a RESUMO
cultura viral em tecidos: o resultado é observado em um ou
dois dias. CONTATO SEXUAL OU NÃO
A biópsia, que não é feita rotineiramente, permite esta-
belecer com certa segurança o diagnóstico por identificação Vesículas ou úlceras rasas genitais
dos corpúsculos de inclusão.
Está em estudo a determinação do componente viral em História clínica de repetição
“swab” da lesão.
Cultura viral?
Tratamento
O tratamento sintomático é feito com o uso de qualquer
antiinflamatório e analgésico. Às vezes, por apresentar infec- HSV
ção secundária das lesões, o uso de antibiótico tópico ou sistê-
mico se faz necessário. Tratamento?
É muito importante manter a área infectada limpa e seca. O
tratamento local das úlceras – apesar de não ser admitido por
alguns autores – e o uso de cremes antivirais, do tipo aciclovir ou
penciclovir, têm importante fator analgésico nestas lesões. Vírus do papiloma humano (HPV)
A lesão pelo HSV não tem cura. Às vezes, o que conse-
guimos é o controle das lesões. Os antivirais mais usados são Sinonímia
o aciclovir e o penciclovir. O aciclovir foi descoberto em 1982 Condiloma acuminado, condiloma, condiloma venéreo,
e seu uso foi autorizado pelo “FDA - Food and Drug verruga peniana, verruga venérea, papiloma venéreo, vegeta-
Administration”, na dose de 200 mg via oral, cinco vezes ao ções venéreas, crista de galo.
dia por cinco dias. Ultimamente, entrou no mercado o
penciclovir e sua dose recomendada é de 250 mg via oral, Etiologia
duas vezes ao dia por cinco dias. É uma doença conhecida desde a antiguidade, mas a des-
O tratamento do HSV na gravidez é feito com aciclovir coberta do vírus só se deu em 1930, sendo que apenas a partir
na dose de 200 mg via oral, cinco vezes ao dia por dez dias. de 1980 transformou-se num problema expressivo de DST.
Fisiopatologia Figura 6
A infecção pelo HPV é conseguida pelo contato direto
pele a pele durante o ato sexual. As lesões podem ser auto-
inoculadas nas áreas vizinhas.
Nas mulheres é comum encontrar lesões na vulva, vagi-
na, colo uterino, reto e orofaringe. Nos homens, na glande,
fossa navicular, corpo do pênis, uretra, reto e orofaringe.
O período de incubação é de dois a três meses.
Muito pouco se sabe sobre a transmissão subclínica do
HPV, embora alguns autores admitam ser doença menos
contagiosa.
Em crianças contaminadas pelo HPV, a infecção pode ser
explicada por práticas de abuso sexual ou contaminação por
seus pais, porém Tang et al, em 1978, propuseram a transmis-
são transplacentária ao relatarem a presença de condiloma acu- des e pequenos lábios), vagina, colo uterino e perianal. Nos
minado na região perianal de feto masculino. homens, a glande, fossa navicular, freio balanoprepucial, corpo
do pênis e uretra. Nos homossexuais, região perianal e orofaringe.
Sintomatologia O HPV aumenta com freqüência na gravidez, ocasião em
O calor e a umidade associados a secreções anormais nos que a imunidade mediada pelas células está baixa. É rara a
genitais não causam o desenvolvimento das verrugas genitais, contaminação do feto na hora do parto normal. Casos raros de
mas parecem criar ambiente propício para que isso ocorra. infecção da orofaringe são descritos. Também é muito comum
As verrugas podem ser carnosas e variar de tamanho. São o aparecimento de condilomas em imunodeprimidos (AIDS e
indolores e podem ser protuberantes, pontiagudas ou planas. transplantados renais).
Normalmente têm o aspecto de uma pequena “couve-flor” ou
“crista de galo” (f iguras 4 e 5). Diagnóstico
As verrugas não-tratadas poderão tornar-se gigantescas, Nos EUA são diagnosticados 1 milhão de casos novos por ano.
causando a doença ou condiloma gigante de Buschke- Através do exame físico, quando existe lesão visível, não
Lowenstein (figura 6). é difícil diagnosticar o condiloma.
Uma pessoa contaminada pelo HPV poderá, provavelmen- A genitoscopia (peniscopia, vulvoscopia, colposcopia e
te, conviver com o vírus em forma latente por toda vida. Um anuscopia), com o auxílio de ácido acético a 5% ou azul de to-
vírus latente por 20 anos poderá, numa simples relação sexu- luidina a 1%, é de extrema validade. Não diagnostica, mas alerta
al, voltar à forma ativa, causando o condiloma. Por essa razão para lesões “aceto-brancas” (devidas a coagulação protéica do
o homem ou a mulher que já foram contaminados em alguma epitélio) ou “azuladas” (teste de Richart-Collins => liga ao DNA,
fase da vida deverão ser acompanhados periodicamente. pois o azul de toluidina é um corante nuclear), que deverão
Nas mulheres o sítio mais comum do HPV é a vulva (gran- receber mais atenção, fazendo-se, por exemplo, uma biópsia.
• displasias - CIN com sinais de presença de HPV. • Laser: caro, necessita anestesia, infecção, dor no pós-
operatório.
São descritos condilomas planos, pontiagudos (apicula-
dos), exofíticos, endofíticos (invertidos), condiloma atípico e Para pacientes que não têm respondido à terapia cirúrgi-
ulcerado. A histopatologia confirma o diagnóstico, mas não ca ou medicamentosa tópica, que têm apresentado múltiplas
identifica o HPV. recorrências ou têm lesões grandes, o uso de α-interferon lo-
A microscopia eletrônica constitui técnica sofisticada. cal constitui terapêutica eficaz em 50% dos casos.
Tem precisão variável devido a erros de amostragem e a me-
didas imprecisas da partícula virótica causada por artefato de Complicações
fixação. As complicações mais severas da infecção pelo HPV são
A imuno-histoquímica identifica antígenos virais pre- o câncer de colo uterino e vulvar (2% das mulheres), e os ra-
sentes internamente no capsídeo do vírus, porém, comum a ros casos de câncer de pênis e ânus. Existe relato de que o
todos os tipos de HPV, isto é, não identifica o HPV. HPV pode estar relacionado ao câncer da próstata.
A captura híbrida é um teste capaz de identificar os 14
tipos mais comuns do HPV que infectam o trato anogenital, Prevenção
determinando com exatidão a presença ou não de DNA-vírus A prevenção das infecções pelo HPV é igual à de qual-
de baixo risco (6-11-42-43 e 44) ou de médio a alto risco (16- quer DST:
18-31-33-34-45-52 e 56). É o método mais sensível de detec-
ção do HPV. • evitar contato com parceiros(as) com verrugas geni-
A captura híbrida é uma reação de hibridização molecu- tais;
lar que usa sondas não-radioativas com ampliação de detec- • ter relações sexuais monogâmicas;
ção dos híbridos por quimioluminescência. É um teste de fácil • usar preservativos.
realização, de baixo custo e rápido.
Por sua propriedade, a captura híbrida foi o teste escolhi-
do pelo “National Cancer Institute” e pelo “National Institute RESUMO
of Health”, dos EUA, em 1997, como teste padrão para um
estudo de 10 mil mulheres com “ASCUS (Atypical Squamous CONTATO SEXUAL
Cells of Undetermined Significance)” ou lesão intra-epitelial
de baixo grau uterino. Lesões verrucosas mínimas
Verrugas
Tratamento
Nenhum tratamento é curativo para a infecção causada
pelo HPV. A associação de vários tratamentos poderá resultar
na “cura clínica” da lesão.
Genitoscopia Captura híbrida
Os tratamentos mais utilizados para o HPV são:
Lesões aceto-brancas HPV
• Nitrogênio líquido: muito doloroso.
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Bibliografia recomendada
Ronaldo de A. S. Zulian
Tratamento
O tratamento endourológico poderá ser útil para as per-
furações/traumas causados pelos ureteroscópios na tentativa
de fechar uma fístula ureteral recente, ou como derivação tem-
porária até que se possa atuar em definitivo. No caso de ser
deixada uma sonda duplo-jota, ela permitirá a cicatrização do
Cirurgias
ureter lesado servindo como um molde para tentar evitar es- usadas conforme
treitamentos, ao mesmo tempo em que drena o rim. a localização.
O tratamento cirúrgico dos traumatismos ureterais deve
ser baseado nos princípios a seguir:
Cistostomia
oblíqua
para a
bexiga
psóica.
Reimplante com
técnica anti-
refluxo.
Figura 6
Figura 5
As angulações do ureter causadas por pontos hemostáti- migrar. Uma cistostomia é também deixada, ou uma Foley ure-
cos próximos a ele podem ser corrigidas com a liberação do tral.
ureter na área, e aqui a cirurgia laparoscópica tem utilidade; Na impossibilidade de usar a técnica anti-refluxo, o im-
mas, nas ligaduras, freqüentemente a ureteroureteroanastomose plante do ureter na bexiga “em punho-de-camisa” geralmente
será necessária, e, se bastante baixas, o reimplante com técni- é aceitável para adultos.
ca anti-refluxo (figura 3). Para alcançar o ureter médio pode-se combinar a mobili-
Lesões mais extensas, fístulas, desvascularizações do ure- zação psóica com as técnicas de retalho/alongamento vesical
ter, fibroses pós-operatórias ou radioterápicas no terço infe- tipo Boari (a), Passerini-Glazel (b) ou a zetaplastia (c) (figura
rior podem ser corrigidas pelo reimplante com técnica anti- 6).
refluxo, fixando-se a bexiga ao músculo psoas (bexiga psói- Não devemos esquecer que as transureteroureteroanas-
ca). O fundus da bexiga é separado do peritônio, e a artéria tomoses podem ser úteis para as lesões da metade inferior do
vesical superior contralateral pode ser ligada para permitir ureter, em casos de bexigas contraídas ou fibroses pélvicas
maior mobilidade vesical até o músculo psoas do lado deseja- intensas e extensas. Um túnel retroperitoneal é criado, deven-
do. Uma cistostomia oblíqua é feita perpendicularmente à di- do ser evitada angulação exagerada do ureter ou “compres-
reção do ureter afetado (figura 4). são” pela artéria mesentérica inferior.
A cúpula vesical é direcionada para o tendão do músculo Mais raramente, o urologista é obrigado a realizar uma
psoas, com auxílio de dois dedos, por sobre os vasos ilíacos. ureterocalicoanastomose ou mesmo um autotransplante renal
Geralmente, três pontos com fio absorvível 00 são suficientes para solucionar lesões ureterais. O uso de segmento ileal per-
para sua fixação, evitando-se englobar o nervo genitofemu- mite a substituição parcial ou total do ureter.
ral. O ureter é reimplantado com pontos que o fixem suficien- Cuidados maiores são requeridos quando num trauma
temente e a bexiga fechada em dois planos (figura 5). É pru- ureteral coexistem lesões do pâncreas, duodeno, cólon ou reto,
dente deixar uma sonda nasogástrica com alguns furos, sain- pelo risco de deiscência das suturas. Estas devem ser isoladas
do por contra-abertura pela bexiga e fixada na pele, para não pelo envolvimento protetor do epíplon.
Bibliografia recomendada
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Lauro Brandina
Figura 3 Figura 4
Cistografia de paciente
Rotura intraperitoneal. com rotura extraperitoneal,
Na cistografia observa-se que apresentou boa evolução
contraste livre na apenas com cateterismo e
cavidade abdominal, drenagem vesical
entre as alças intestinais. pelo prazo de 14 dias.
Resumo Cistografia
Bibliografia recomendada
• membranosa; Diagnóstico
A uretrocistografia retrógrada está indicada em todo pa-
• bulbar; ciente com suspeita de trauma de uretra. O raio X simples
inicial pode demonstrar fratura pélvica, deslocamento da
• peniana. sínfease púbica ou presença de corpos estranhos.
A melhor maneira de injetar o contraste é através de uma
Sob o ângulo de tratamento em traumatismo, a uretra sonda de Foley de pequeno diâmetro colocada logo abaixo da
masculina é classif icada em duas regiões: fossa navicular, com o balão insuflado com 1 a 2 ml.
• posterior: lesão de uretra prostática e membranosa;
Classificação das lesões
• anterior: lesão de uretra bulbar e peniana.
Tipo I: É a forma mais leve, com estiramento da uretra
levando a um hematoma pélvico sem rotura.
Traumatismo de uretra posterior
Tipo II: Neste caso há rotura parcial ou completa da ure-
A lesão de uretra posterior é a mais grave do trato uriná- tra prostatomembranosa. O extravasamento do
rio inferior e geralmente resulta de impactos de alta velocida- contraste na uretrocistografia retrógrada se faz
de, lesão por esmagamento ou ferimentos penetrantes causa- abaixo do diafragma urogenital.
dos por instrumentos de alta velocidade.
Tipo III: É a mais grave. Há rotura parcial ou completa
Fisiopatologia da uretra prostatomembranosa e também rotura
A fratura dos ossos pélvicos ou disjunção da sínfise pú- do diafragma urogenital e uretra bulbar. O ex-
bica está presente em 90% dos casos de lesão de uretra poste- travasamento se faz na pelve e no períneo.
rior. Há lesão dos ligamentos da próstata e puboprostáticos com
deslocamento da próstata e laceração da uretra membranosa. Tratamento
Nas lesões de tipo I, a simples sondagem vesical por três
Quadro clínico a cinco dias é suficiente para evitar possível retenção urinária
A uretrorragia (sangramento pelo meato uretral indepen- ou extravasamento vesical incompleto. Em geral essas lesões
dente da micção) está presente na quase totalidade dos casos evoluem sem deixar seqüelas.
de lesão traumática de uretra. Na maioria dos casos o colo O tratamento das lesões de tipo II e III é motivo de gran-
vesical permanece continente e o grau de extravasamento de des controvérsias.
O principal objetivo do tratamento é promover uma deri-
vação urinária com um mínimo de seqüelas a longo prazo.
Endereço para correspondência: Estas seqüelas seriam principalmente estenose, incontinência
Rua Jaguaribe, 457 e disfunção erétil.
01224-001 - São Paulo - SP A tentativa de passar uma sonda pela uretra pode trans-
Tel.: (0--11) 223-3099 formar uma rotura parcial em completa.
Fax: (0--11) 223-3422 O tratamento preferencial nos últimos 25 anos tem sido a
TRAUMATISMO URETRAL
URETROCISTOGRAFIA
RETRÓGRADA
ANTERIOR POSTERIOR
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Foto 3 Foto 4
Amputação do pênis, ficando o órgão inserido ao tronco apenas Vítima de tortura com grande ferimento cortante e amputação
por estreito segmento de pele. Observar torniquete embebido em do cordão espermático.
sangue atado ao coto peniano.
se necrose, infecção e edema local (figura 2). Todavia, em está relacionada ao intercurso sexual. Habitualmente apenas
casos dramáticos tanto o pênis quanto os testículos podem um corpo cavernoso é danificado, entretanto a uretra pode ser
ser acomodados no tecido subcutâneo das regiões acometida em 20% dos casos. O paciente refere um estalo
circunjacentes (testículos nas raízes das coxas e o pênis na acompanhado de dor, detumescência e formação de hemato-
bolsa escrotal), deixando-se a correção definitiva para um ma local com desvio do eixo peniano (foto 2). A micção
segundo tempo. pode ser dificultada por lesão uretral ou por compressão
São consideradas contaminadas as lesões genitais com pelo hematoma. Em situações especiais a cavernosografia
grande perda de revestimento, exigindo uma ampla prote- e/ou uretrografia serão necessárias para elucidar o diag-
ção antimicrobiana (aminoglicosídeo + penicilina + metro- nóstico. O tratamento conservador é empregado em apenas
nidazol). casos seletos, sendo a correção cirúrgica o tratamento de
escolha. A técnica consiste na evacuação do hematoma atra-
Fratura do pênis vés de uma incisão circunferencial no sulco coronal com
desenluvamento do pênis e controle da hemorragia pelo fe-
É um traumatismo infreqüente que ocorre quando o pê- chamento da túnica albugínea com f io de polipropileno 4-0.
nis ereto é encurvado vigorosamente rompendo a túnica albu- O reparo da uretra pode se fazer necessário (ver capítulo so-
gínea do corpo cavernoso. Em torno de 40% dos casos a lesão bre traumatismo uretral).
Reanastomose do
pênis amputado.
A microcirurgia é
empregada para a
reconstrução venosa
e arterial.
B) Reconstrução inadequada
usando-se a pele distal à
lesão.
Traumatismo testicular
Amputação do pênis Lesões menores dos testículos podem acompanhar-se de
hematocele que eventualmente requer tratamento cirúrgico
A amputação parcial ou completa do pênis ocorre aci- com evacuação do coágulo e hemostasia.
dentalmente, infligida por outrem ou como automutilação. A A rotura testicular é observada em traumas penetrantes
porção amputada deve ser rigorosamente limpa e acondicio- ou contusos de forte intensidade. O paciente queixa-se de in-
nada em saco plástico estéril com solução salina gelada ou tensa dor local acompanhada de náuseas e vômitos. Ao exame
solução de Ringer e envolta em gelo. Para conter a hemorra- físico, observamos a bolsa escrotal aumentada de volume pela
gia, um torniquete é aplicado na base do coto peniano (foto presença de hematoma e na palpação não podemos distinguir
3). As artérias e a veia dorsal são reanastomosadas com técni- o testículo do epidídimo. A intervenção cirúrgica deve ser ime-
ca microcirúrgica e fio inabsorvível 8-0 a 11-0. Os corpos diata, considerando-se a possibilidade de orquiectomia. Inves-
cavernosos são aproximados com polipropileno 3-0 com nós tigações com ultra-som ou cintilografia não devem retardar o
invertidos (figura 3). A uretra é espatulada e reanastomosada procedimento cirúrgico. O tecido necrosado e o parênquima
em dois planos, com fios absorvíveis e pontos separados so- extruso são removidos e a albugínea é fechada com suturas
bre um cateter que no final do procedimento será substituído absorvíveis.
por cistostomia. São recomendadas drenagem eficiente e cobertura anti-
Eventualmente faz-se a substituição do tegumento da por- biótica. Nos casos de amputação do cordão espermático, o
ção amputada por enxerto de pele parcial ou o sepultamento reimplante pode ser considerado com utilização da microci-
do pênis na bolsa escrotal. rurgia (foto 4).
Traumatismo
do Pênis
Traumatismo da
Bolsa Escrotal
lesão de lesão do
pele testículo
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Jorge Sabaneeff
A fluxometria é interpretada em termos de taxa de fluxos B2 Curva de padrão sugestivo de obstrução severa -
e padrão da curva, que pode ser contínuo ou descontínuo. As apresenta fluxo baixo persistente em “plateau”, com
taxas de fluxo são interpretadas considerando-se o sexo, a idade tempo de micção demasiadamente prolongado; fre-
e o volume urinado. De um modo geral, para valores acima de qüentemente observado em processos fibrosos
200 ml utilizam-se os seguintes valores de normalidade para como estenose de uretra ou esclerose de colo/ure-
taxas de fluxo máximo: tra prostática.
Figura 3
PADRÕES DE CISTOMETRIA
Complacência diminuída
Alguns padrões de curvas cistométricas são apresenta- copia. O quadro pode ser tratado interrompendo-se a ação do
dos na figura 3. estímulo precipitador e, farmacologicamente, com nifedipina
sublingual 10 ml/g; clorpromazina 1 mg EV; fentolamina 5
5. Irritação vesical mg EV. A anestesia geral ou raquidiana pode ser empregada
ITU (infecção do trato urinário) e cateteres de demora le- nos casos refratários. A profilaxia da disreflexia autonômica é
vam a bexiga hipersensível com complacência e capacidade obtida com prevenção de distensão vesical, intestinal ou instru-
cistométrica baixas e contrações não-inibidas que na realidade mentação urológica e com bloqueio alfaadrenérgico crônico.
não existem. Devem-se tratar previamente estes processos e ini-
ciar período de autocateterismo antes de realizar o exame. Estudos miccionais
Disreflexia autonômica Como vimos, a fluxometria isoladamente não é diag-
A disreflexia autonômica é uma resposta “exagerada” do nóstica. Deste modo, pacientes com fluxos alterados de-
sistema nervoso autônomo simpático ao estímulo aferente ve- vem ser submetidos a estudos mais sofisticados, os quais
sical que ocorre em lesões medulares acima de T6. O estímulo incluem registros múltiplos e simultâneos de pressão, flu-
precipitador desta resposta, tanto pode ser a distensão vesical xo e eletromiografia. Estes estudos permitem determinar
ou intestinal como a presença de um simples cateter vesical. quando a função miccional está alterada por anormalidade
Os pacientes apresentam quadro clínico de cefaléia, intensa contrátil do detrusor, falha de relaxamento esfincteriano
sudorese, crise hipertensiva e bradicardia reflexa. Este quadro ou presença de alteração estrutural no trato de esvaziamen-
oferece risco de vida devido à crise hipertensiva e conseqüen- to (colo vesical/uretra). O emprego adicional de imagens
te hemorragia intracraniana. A possibilidade de disreflexia au- fluoroscópicas da unidade vesicouretral (videourodinâmica)
tonômica deve ser sempre considerada em pacientes com le- permite a observação vesical em tempo real e identifica o
sões medulares altas (acima de T6) e sua ocorrência deve in- local e lesões anatômicas presentes, otimizando a interpre-
terromper a realização de investigação urodinâmica ou cistos- tação e compreensão destes estudos.
Figura 4
DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS MICCIONAIS
(figura 4)
Dificuldades diagnósticas
1. Tempo de abertura: tempo entre a elevação da pres-
nos estudos de fluxo-pressão
são do detrusor e o início do fluxo. Tempos prolonga-
dos ocorrem em obstruções das vias de esvaziamento Diagnóstico de obstrução
do trato urinário inferior. O achado clássico de fluxo baixo com elevadas pressões
miccionais nem sempre é observado nas obstruções. Alguns
2. Pressões pré-miccionais: pressão imediatamente an- pacientes não apresentam hipertrofia compensadora do de-
terior ao início da contração da micção (Pves, pré- trusor e assim as pressões miccionais não são elevadas. Po-
mic; Pabd, pré-mic; Pdet, pré-mic). dem ter fluxo baixo, pressão vesical normal ou baixa e o resí-
3. Pressões de abertura (Pabd, abert; Pves, abert; duo ser elevado.
Pdet, abert): pressão registrada no início da micção.
Elevada em pacientes com obstrução infravesical. Critérios urodinâmicos de obstrução
Pressões (Pves, abert) acima de 80 cm H 2O podem A pressão miccional no fluxo máximo acima de 100 cm
levar a diagnóstico de obstrução. H2O, a despeito de qualquer fluxo, é considerado indicativo
de obstrução. Pressões de abertura acima de 80 cm H2O tam-
4. Pressões de fluxo máximo (Pabd, Qmax; Pves, bém sugerem obstrução.
Qmax; Pdet, Qmax): é a pressão que ocorre durante De modo genérico, podemos considerar que pressões aci-
o fluxo máximo. Se a pressão vesical está acima de ma de 60 cm H2O obtendo fluxos abaixo de 15 ml/seg impli-
100 cm H2O implica a presença de obstrução do trato cam a presença de obstrução.
de esvaziamento, mesmo se o fluxo for bom.
Utilizando-se os parâmetros Pves de fluxo máximo e Presença de obstrução e neuropatia
fluxo máximo, pode ser calculado o fator de resistência ure- simultaneamente
tral (R = Fmax/Pves, Qmax). Geralmente é difícil diferenciar os efeitos da neuropatia
Este parâmetro deve ser interpretado com cautela, pois a daquelas da obstrução infravesical. Ambas podem apresentar-
uretra não é um tubo rígido e este valor pode variar no mesmo se com hiperatividade vesical (instabilidade ou hiper-reflexia)
paciente e exame. ou com hipoatividade vesical. Exemplos clássicos são os ca-
sos de acidente vascular cerebral ou doença de Parkinson, sen-
5. Pressão intravesical máxima: (Pves max) Pressão do difícil distinguir a causa neurogênica ou obstrutiva dos sin-
máxima de micção independentemente do fluxo. Pode tomas miccionais.
exceder a pressão de fluxo máximo devido a contra-
ção do detrusor sobre o esfíncter fechado. Fatores extrínsecos interferindo na realização
6. Pressão de contração no fluxo máximo: Pves no flu- do exame
xo máximo - Pves pré-miccional. A incapacidade de obter contração vesical para a micção
durante o exame não implica arreflexia ou obstrução total. Fa-
7. Pressão de contração isométrica do detrusor: mede
tores inibidores externos, como os emocionais, os psicológicos
a capacidade reserva de força do detrusor. É obtida
ou os sociais, podem interferir no exame e devem ser criteriosa-
solicitando-se a interrupção abrupta da micção em
mente considerados.
curso. A pressão vesical aumenta à medida que o de-
trusor continua contraindo isometricamente uma obs-
trução provocada voluntariamente. Estudos de pressão uretral
8. Contrações terminais pós-miccionais: é o reinício A pressão uretral pode ser avaliada por várias técnicas,
de contrações do detrusor após cessar o fluxo. Apa- com objetivos diferentes.
rentemente ocorrem em pacientes com bexiga instá- Entre estas técnicas incluem-se:
vel ou bexigas hipersensíveis e geralmente são maio-
res que as pressões de micção no fluxo máximo. n perf il pressórico uretral de repouso (estático): “UPP”;
9. Urina residual: volume residual vesical logo após a
n perfil uretral de esforço com uretrocistometria (es-
micção. As condições do exame podem predispor a va-
forço);
lores elevados, porém sem significado útil. Ausência de
resíduo não exclui obstrução nem disfunção vesical. n pressão uretrovesical na micção.
Bibliografia recomendada
Homero Bruschini
bas de infusão e transdutores de pressão, eletromiografia pe- vaziamentos. Apesar de haver cateteres mais sofisticados,
rineal e videourodinâmica são formas mais ou menos sofisti- embalados individualmente e autolubrificados, o uso de
cadas para um mesmo fim. O exame urodinâmico permite cateteres uretrais simples é plenamente aceitável. Em ho-
avaliar qualitativa e quantitativamente a disfunção vesicoes- mens, devem-se usar 10 a 14 F e em mulheres, 14 a 16 F.
fincteriana do paciente, associando os achados com os habi- Em pacientes submetidos a ampliação vesical cirúrgica,
tualmente encontrados nas patologias suspeitas, auxiliando o devem-se usar os números maiores, para adequado esvazi-
diagnóstico etiológico e sugerindo alternativas terapêuticas. amento do muco urinário. Apesar da técnica limpa ser ade-
Constitui exame praticamente imprescindível nos casos mais quada, procedimentos estéreis serão preferidos, desde que
complexos de disfunção miccional. O exame urodinâmico de fácil realização, como uso de luva e limpeza perineal.
permite, através da classificação terapêutica, avaliar o padrão Os intervalos entre os cateterismos serão ditados pela ca-
vesical e esfincteriano do paciente, servindo de base para as pacidade funcional da bexiga; porém, intervalos menores
opções terapêuticas. que quatro horas devem ser desconsiderados por serem de
difícil realização. O uso de quimioprofilaxia pode ser ins-
Tratamento tituído no início do procedimento, mas tende a ser descon-
tinuado a longo prazo por induzir resistência bacteriana. A
bacteriúria torna-se praticamente aceitável no paciente em
As formas de tratamento das disfunções vesicoesfincteria-
cateterismo intermitente, com ocorrência cada vez menos
nas podem ser classificadas como cirúrgicas ou conservadoras.
freqüente de infecção urinária sintomática.
Tratamentos conservadores
Tratamento farmacológico: a principal indicação de
farmacoterapia em incontinência urinária diz respeito a bexi-
Estimulação voluntária do reflexo vesical: apesar de
gas com hiperatividade. As três mais importantes indicações
menos usada no período pós-cateterismo intermitente limpo,
deste tratamento são:
ainda constitui forma de tratamento em casos com caracterís-
ticas especiais. Compreende basicamente o desencadeamento n melhorar ou eliminar a incontinência por contração re-
voluntário do reflexo vesical por meio de várias manobras re- flexa;
alizadas pelo paciente, sendo as mais comuns as estimulações
repetidas do hipogástrio. Oito pressões hipogástricas sucessi- n eliminar ou prevenir situação da alta pressão intra-
vas em intervalos de alguns segundos parecem promover me- vesical;
lhor desencadeamento. Os objetivos desta manobra são pro-
mover micção balanceada e diminuir incontinência ou aquisi- n melhorar as condições para realização mais espaçada
ção de continência. Como pré-requisitos, deve haver possibi- de cateterismo intermitente.
lidade de se coletar a urina em condições socialmente aceitá-
veis, em intervalos satisfatórios de tempo. As drogas mais utilizadas atualmente são a oxibutinina,
5 mg, 2 a 3 vezes ao dia, e a tolterodina, 2 mg, 2 vezes ao
Cateterismo intermitente: o uso de cateterismo in- dia. Aparentemente, ambas possuem o mesmo grau de efe-
termitente para esvaziamento periódico da bexiga melho- tividade, havendo evidências de que a tolterodina produz
rou indiscutivelmente o tempo e a qualidade de vida dos menos efeitos colaterais, em especial boca seca. Drogas
portadores de disfunção neurogênica. Implica a presença menos utilizadas, como flovoxato, propantelina e antide-
de bom reservatório vesical, no que se refere ao volume e à pressivos tricíclicos, constituem tratamentos farmacológi-
manutenção de baixa pressão em seu interior, aspectos que, cos alternativos às drogas inicialmente descritas. O uso de
em última análise, irão determinar o intervalo entre os es- drogas que diminuem a hiperatividade por bloquearem es-
• Cistometria - Neste exame, estudam-se as variações perder urina, a paciente foi orientada a aumentar progressiva-
pressóricas durante o enchimento vesical e a micção. mente o intervalo entre as micções em meia hora.
Na primeira fase do exame, estuda-se a acomodação
durante o enchimento vesical, denominada complacên- Exercícios da musculatura pélvica - Os exercícios peri-
cia. A ocorrência de contrações vesicais involuntárias neais, também conhecidos como Exercícios de Kegel, são úteis
caracteriza a instabilidade vesical (na ausência de doen- tanto para o tratamento da IUE quanto para a urge-inconti-
ça neurológica) ou a hiper-reflexia do detrusor (na sua nência. Trabalhando inicialmente com pacientes idosas, o Dr.
existência). A capacidade vesical funcional também é Kegel observou que os exercícios melhoravam não só a conti-
estudada nessa etapa. Do ponto de vista prático, a prin- nência mas também o prazer sexual. Tratando-se de uma op-
cipal informação da cistometria refere-se à existência ção simples e barata, os exercícios são muito atraentes, porém
de contrações involuntárias, presentes em até 40% dos é preciso salientar a necessidade de motivação para a obten-
casos de IUE, manifestando-se clinicamente pela enu- ção de bons resultados, uma vez que os exercícios devem ser
rese noturna e eventualmente pela urge-incontinência. realizados constantemente e por toda a vida. Assim, o trata-
mento exige do médico disposição para orientação e apoio
• Associação com métodos de imagem - A observação constante para conseguir resultados satisfatórios.
da abertura e mobilidade do colo vesical utilizando a
fluoroscopia ou o ultra-som durante as medidas pres- Cones vaginais - Os cones vaginais (figura 2) melhoram
sóricas constitui o estudo videourodinâmico, que per- os resultados dos exercícios perineais não só pelo aumento da
mite a obtenção de informações adicionais e é de im- carga (peso), mas também aumentando a motivação. O princí-
portância nos casos complexos, principalmente em ser- pio é o mesmo utilizado pelos halterofilistas para aumentar a
viços universitários de referência. massa muscular, ou seja, trabalhar progressivamente um gru-
po muscular aumentando a carga usada.
Tratamento da incontinência Estima-se que mais da metade das pacientes que utilizam
os cones para fortalecimento da musculatura antes da cirurgia
urinária de esforço ficam completamente curadas.
O tratamento da IUE geralmente é cirúrgico, porém, re- Pessários vaginais - Os mais modernos são feitos de si-
centemente, várias alternativas conservadoras de tratamento licone na forma de uma pulseira com duas elevações. Como
vêm sendo propostas. na maioria dos casos de incontinência urinária a bexiga se
encontra prolapsada, a introdução do pessário na vagina eleva
Tratamentos conservadores a bexiga e a uretra para a posição normal, simulando o efeito
Existem várias modalidades de tratamento conservador de uma cirurgia corretiva (figura 3). Admite-se que após a
da IUE. Dentre elas podemos citar o treinamento vesical, a adaptação a esse tratamento, 80% das pacientes permaneçam
micção programada, os exercícios da musculatura pélvica, os secas ou com melhora da incontinência.
cones vaginais, os pessários vaginais, os obturadores uretrais,
as técnicas de “biofeedback”, a eletroestimulação perineal e o “Biofeedback” - Este método pode ser utilizado para tra-
tratamento medicamentoso. tar tanto a incontinência de esforço quanto a urgência miccio-
nal. A maioria dos equipamentos existentes possui um sensor
Treinamento vesical - Funciona em diversos casos de eletrônico que é introduzido na vagina para registrar a ativida-
urge-incontinência e de incontinência reflexa, ou seja, aquela de dos músculos pélvicos, e eletrodos colados na parede ab-
que ocorre subitamente “sem sensação prévia ou aviso”. Por dominal para monitorar sua atividade e informar se a muscu-
exemplo, vamos considerar o caso de uma paciente cujo diá- latura está relaxada.
rio miccional mostrava períodos de continência de até duas
horas, após o que ocorria urgência miccional de forte intensi- Assim, quando a paciente contrair corretamente a mus-
dade. A paciente foi orientada a urinar a cada duas horas, in- culatura perineal haverá uma representação auditiva ou visual
dependentemente do desejo miccional. Após uma semana sem (por exemplo, acender de luzes) informando se os músculos
Adesivos uretrais - De maneira semelhante aos obtura- • Via vaginal - A correção de distopias através da via
dores, os adesivos uretrais ocluem a uretra ao nível do meato. vaginal pela cirurgia de Kelly-Kennedy é largamente
A oclusão pode ser obtida tanto por adesivos especiais que difundida e baseia-se na plicatura do tecido parauretral
aderem à mucosa periuretral (figura 5) quanto por dispositi- (f igura 7), com índices de sucesso progressivamente
vos plásticos que com o auxílio de um gel apropriado criam menores durante o seguimento. Atualmente admite-se
vácuo e selam a uretra distalmente. que o suporte do soalho pélvico torna-se novamente ina-
dequado a médio prazo após a utilização desta técnica.
Eletroestimulação - Ao contrário das modalidades des-
critas, a eletroestimulação é um exercício passivo, ou seja, uma • Via suprapúbica - Representada por duas técnicas. Na
forma de exercitar a musculatura perineal sem “fazer força”. técnica de Marshall-Marchetti-Krantz realiza-se a su-
O tratamento é realizado introduzindo-se na vagina um ele- tura do tecido periuretral e da bexiga ao periósteo do
trodo que se assemelha a um absorvente interno. O eletrodo é púbis (figura 8). O sucesso referido é da ordem de 85%
ligado a uma fonte geradora de impulsos elétricos que promo- durante seguimento prolongado, admitindo-se como
vem a contração da musculatura perineal. É importante sali- principais inconvenientes a possibilidade de angulação
entar que o tratamento não apresenta efeitos indesejáveis e e a conseqüente obstrução uretral, e, mais raramente, o
que nos casos de falha não haverá prejuízo para uma eventual comprometimento do mecanismo esfincteriano pelas
cirurgia. Encontra-se em fase final de estudos a estimulação suturas periuretrais e a osteíte do púbis. A outra técni-
extracorpórea por ressonância magnética, método não-invasi- ca é representada pela Colpossuspensão a Burch, que
vo no qual a paciente senta-se numa cadeira que possui um baseia-se na realização de suturas envolvendo a fáscia
dispositivo que realiza os exercícios perineais sem que haja perivaginal e a parede vaginal distante da uretra, as quais
nenhum contato direto (figura 6). são ancoradas no ligamento de Cooper (figura 9). Des-
sa forma, as complicações potenciais descritas com a
técnica anterior seriam evitadas. De maneira geral, os
Figura 6 índices de sucesso obtidos são semelhantes.
Bibliografia recomendada
As disfunções sexuais masculinas incluem principalmente Já a contração muscular, que leva ao estado flácido ou
a ejaculação precoce, a inadequação do desejo sexual ou di- o mantém, é mediada pelo sistema simpático, provavelmente
minuição da libido e a disfunção erétil ou impotência sexual. através das endotelinas ou da noradrenalina. Isto explica a
A disfunção erétil (DE), objeto deste capítulo, é definida correlação entre ansiedade e dificuldade para obter ou man-
como a dificuldade de se conseguir ou manter, de maneira ter-se a ereção.
constante, uma ereção peniana suficiente para penetração va-
ginal e obtenção de satisfação sexual. A incidência desta ina- Etiologia
dequação varia de 10% a 52% da população masculina.
Basicamente a ereção peniana é um fenômeno neurovas- Como já vimos, a ereção é um fenômeno neurovascular,
cular. Os corpos cavernosos – estruturas efetoras da ereção –, e a etiologia da DE depende de uma alteração neste complexo
são tubos cilíndricos revestidos por uma túnica rica em tecido de eventos.
conjuntivo, a túnica albugínea, que tem a capacidade de dis-
tender-se até um certo ponto, quando se torna indistensível. Basicamente dividem-se as causas em psicológicas e or-
Os corpos cavernosos são separados por um septo incomple- gânicas ou físicas.
to, funcionando como uma câmara única. São preenchidos por
tecido semelhante a uma esponja, cujas trabéculas são com- DE psicogênica - Corresponde à maioria das causas
postas de músculo liso, revestidas por endotélio. Esta estrutu- de DE, principalmente nas faixas etárias mais jovens. Em
ra é fundamental para a ocorrência de ereção. nossa experiência, 70% dos pacientes com queixas de difi-
Uma vez recebido, o estímulo sexual é transmitido ao culdades eréteis apresentam causas psicológicas ou emo-
pênis, onde o sistema parassimpático libera, através do endo- cionais, o mesmo ocorrendo em 35% de pacientes mais ido-
télio cavernoso e da inervação local, basicamente dois neuro- sos. O “Massachusetts Male Aging Study”, realizado nos
transmissores: a prostaglandina E1 e o óxido nítrico. Ambos, EUA, pesquisou a incidência e as comorbidades da DE, e
através da ativação de enzimas específicas, levam à liberação detectou que o maior fator de correlação com esta disfun-
de AMP-cíclico e GMP-cíclico respectivamente, que diminuem ção foi a depressão. Isto é compreensível quando se sabe
a concentração do cálcio intracelular, produzindo o relaxa- que o sistema adrenérgico é o responsável pela detumes-
mento das f ibras de músculo liso. cência peniana e pela manutenção do estado flácido.
O relaxamento do músculo liso das trabéculas caver-
nosas (paredes da esponja) permite que o sangue que vem Dificuldades conjugais, perda de emprego, perda de côn-
pelas artérias cavernosas preencha o corpo cavernoso, dis- juge ou parentes próximos, ejaculação precoce de longa dura-
tendendo os sinusóides. A túnica albugínea distende-se, e ção, ansiedade de desempenho, baixa auto-estima e depressão
ocor re a tumescência peniana; o fluxo sangüíneo aumenta encontram-se entre as principais causas da DE psicogênica.
rapidamente e o pênis atinge seu tamanho máximo. Nesse
momento, o sangue continua a distender os sinusóides ca- DE orgânica ou física - Didaticamente podemos dividir
vernosos até que estes pressionem os plexos venosos, que em quatro grandes causas orgânicas ou físicas: hormonal, vas-
ficam abaixo da albugínea, contra esta, bloqueando a dre- cular, neurogênica e medicamentosa. A doença de Peyronie,
nagem venosa, aumentando a pressão intracavernosa e le- que se traduz por fibrose de etiologia não definida na túnica
vando à ereção. albugínea, também pode dificultar a penetração vaginal, pois
leva a curvaturas penianas, dor à ereção e eventualmente a
fibrose do tecido erétil cavernoso, o que impede a ocorrência
da ereção.
*Endereço para correspondência:
Praça Charles Miller, 80 • Causas hormonais - São responsáveis por cerca de
01234-010 - São Paulo - SP 5% dos casos de DE. Basicamente, a hiperprolacti-
Tel.: (0--11) 262-1333 - Fax: (0--11) 864-1805 nemia e os hipogonadismos são as principais etiolo-
E-mail: glinas@originet.com.br gias.
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Helio Begliomini
Classificação Fisiopatogenia
O priapismo poderá ser classificado quanto à etiologia Essencial
em primário ou idiopático (sem causas evidentes) e secun- Ocorre obstrução na drenagem venosa peniana acarre-
dário. Quanto ao fluxo sangüíneo arterial, poderá ser de bai- tando intumescimento dos corpos cavernosos, hipoxia, hiper-
xo fluxo (isquêmico) ou de alto fluxo (não-isquêmico), que capnia e aumento da viscosidade sangüínea. Com o passar do
constitui-se modalidade de baixíssima freqüência. tempo, haverá trombose vascular e fibrose tecidual.
A cavernosografia com arteriografia pudenda demons- A dor começa a aparecer de seis a oito horas após a per-
trou que no priapismo isquêmico a drenagem venosa leva até sistência da ereção. O grau de isquemia é proporcional ao nú-
15 minutos para ser feita, sendo que durante o exame somente mero de veias emissárias envolvidas, o que, por sua vez, refle-
te o grau de rigidez, bem como o tempo de venoclusão.
A persistência de pressões intracavernosas de 80 a 120
mmHg leva a alterações microscópicas teciduais (edema, es-
Endereço para correspondência: pessamento e fibrose), podendo ocasionar impotência. À mi-
Av. Maria Amália Lopes de Azevedo, 147 - Tremembé croscopia eletrônica sabe-se que o edema intersticial das tra-
02350-000 - São Paulo - SP béculas já se faz presente após 12 horas do quadro.
Tel.: (0--11) 204-7000 A destruição do endotélio sinusoidal com exposição da
PRIAPISMO
Embolização
(conduta Não- Hipoxêmico PIC < 40 Não- Hipoxêmico CURA Persistência
expectante?) hipoxêmico mmHg 10’ hipoxêmico
CURA
“Shunt”
Drogas Aspiração cirúrgico
PIC > 50 PIC < 40 Aspiração + lavagem
simpaticomi-
mmHg mmHg 10’ + lavagem méticas com solução
CURA
Drogas
simpaticomi- PIC < 40 PIC > 50 PIC < 40 PIC > 50
méticas PIC > 50 mmHg 10’ mmHg mmHg 10’ mmHg
mmHg CURA CURA
Aspiração Aspiração “Shunt”
+ lavagem + lavagem cirúrgico
com solução “Shunt”
com solução
cirúrgico
“Shunt” “Shunt”
cirúrgico cirúrgico
do os procedimentos de Winter ou de Al-Ghorab forem consi- No priapismo induzido na vigência de anestesia, reco-
derados insucessos. Enfatiza-se que a abordagem cirúrgica só menda-se aprofundamento anestésico, uso de betabloqueado-
deve ser realizada quando as medidas conservadoras forem res ou cetamina.
ineficazes e quando o tempo de evolução do quadro for supe- Na farmacoereção diagnóstica, não é prudente liberar ou
rior a 12 - 24 horas, com ameaça da função erétil. deixar o paciente com rigidez peniana por mais de duas horas.
A fim de prevenir o priapismo, faz-se necessário puncionar e
Implante de próteses penianas esvaziar os corpos cavernosos, reservando-se o uso de drogas
A impotência pós-priapismo é na maioria dos casos con- alfaadrenérgicas quando esta medida não for eficiente, fato
seqüente à fibrose do tecido erétil, mas também poderá ser este incomum.
devida à persistência da fístula cavernoso-esponjosa. Em pacientes com anemia falciforme, as medidas ge-
Na presença da fibrose, está indicada a colocação de pró- rais de tratamento e de prevenção consistem em manter o
tese, o que por vezes é tecnicamente muito difícil. Se a causa paciente hidratado, oxigenado, alcalinizado e realizar trans-
da impotência for devida à fístula, está indicada a respectiva fusão sangüínea a fim de manter a hemoglobina em mais
ligadura ou embolização. do que 10 g% e de reduzir a hemoglobina S a níveis abaixo
de 30%.
Prevenção No priapismo recorrente, geralmente associado a anemia
falciforme, em que os pacientes apresentam crises repetidas
Se o priapismo estiver associado a nutrição parenteral, de ereções prolongadas, pode-se tentar tratá-los temporaria-
recomenda-se administrar lentamente emulsões gordurosas a mente com agonistas LH-RH, pentoxifilina, ou auto-injeção
10% associadas a soluções de aminoácidos-dextrose. de drogas vasoativas durante as crises.
Winter (1976)
Cavernoso-esponjosas Al-Ghorab (1973)
ausente Quackels (1964)
Fístulas
Cavernoso-safenas Grayhack (1964)
Impotência
Fibrose do tecido erétil próteses
Prognóstico Figura 4
Apesar da intervenção cirúrgica, a manutenção da potên-
cia não é maior do que 20% a 55% dos casos.
Por outro lado, o prognóstico das ereções prolongadas
após o uso de drogas vasoativas é bom com relação à fun-
ção erétil ulterior. Cerca de 98% dos pacientes que tiveram
ereções fármaco-induzidas por um tempo médio de 17,5
horas, recuperaram a potência após o tratamento baseado
na aspiração e injeção de drogas simpaticomiméticas nos
corpos cavernosos. Priapismo –
Técnica de
Al-Ghorab
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n Reavaliar o pênis em uma hora, assegurar que o curati- n Síntese da incisão com sutura absorvível (“catgut” cro-
vo não está excessivamente compressivo. mado 4-0).
n Atividade sexual liberada a partir da quarta ou sexta n Envolver o pênis em um curativo levemente compres-
semana pós-operatória. sivo.
n A etiologia da doença de Peyronie ainda é desconheci- n Não existe, até o presente momento, uma terapia medi-
da. Microtraumas durante o ato sexual, em pacientes ge- camentosa efetiva em seu tratamento. Verapamil intra-
neticamente predispostos, associados ou não a um fator lesional parece ser a droga com melhores resultados
imune, parecem ser os principais fatores associados. até o momento.
n O diagnóstico é feito baseado na história clínica e exa- n Os tratamentos cirúrgicos disponíveis atualmente são
me físico do paciente. A capacidade erétil do paciente de simples execução, com resultados satisfatórios e
deve ser sempre verificada previamente à definição do baixos índices de complicação, desde que a indicação
tratamento a ser instituído. cirúrgica tenha sido adequada.
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Em relação ao número de espermatozóides móveis Os resultados de 1993 dos Estados Unidos e Canadá –
transferidos, nossos dados mostram 18,2% de gesta- 267 centros – em presença de fator masculino mos-
ção/ciclo quando foram transferidos mais de 10 milhões tram 29% de gravidez/ciclo quando a mulher tem me-
de espermatozóides móveis e 7,8% de gestação/ciclo nos de 40 anos (2.805 ciclos) e de 9% quando a mulher
no caso de uso de menor número. tem mais de 40 anos (157 ciclos).
Esta técnica ultrapassa todas as barreiras do oócito, in- Badalotti et al. encontraram os mesmos índices de fer-
clusive a membrana plasmática. Consiste na deposição mecâ- tilização e gravidez comparando ciclos de ICSI com
nica de um único espermatozóide no citoplasma oocitário. espermatozóides do ejaculado, epidídimo e testículo.
Introdução Causas
A caracterização de uma massa abdominal em crianças Uma forma coerente de se orientarem as causas de mas-
pode ser feita tanto pela inspeção, palpação ou com auxílio sas abdominais em crianças é tomar a sua localização e sítio
de exames de imagem. Do ponto de vista de etiologia, devem de origem conforme demonstrado a seguir:
ser consideradas no diagnóstico diferencial patologias envol-
vendo os órgãos peritoneais e retroperitoneais, sejam de natu- Classificação dos tumores abdominais
reza benigna ou maligna.
Em geral o sintoma mais comum é o aparecimento de ♦ Tumores intraperitoneais
um abaulamento indolor no abdome. A partir deste dado, po-
• Sistema hepatobiliar: hepatomegalia, hepatoma,
dem ser encontradas algumas situações bem características.
hepatoblastoma, cisto hepático e de colédoco,
No lactente, cerca de 2/3 dos tumores abdominais são decor-
anomalias vasculares (hemangioma, hemangio-
rentes de anomalias congênitas do trato urinário e cerca de
blastoma).
10% são decorrentes de más-formações da genitália femini-
na. Dos tumores abdominais nesta fase, metade são rins mul- • Baço: esplenomegalia (infecção, sangramento, leu-
ticísticos displásicos, enquanto a outra metade é decorrente cose, hipertensão portal), hematoma, cisto de baço.
de hidronefrose. Se o diagnóstico é feito no primeiro ano de
• Trato gastrintestinal: pseudotumor (obstipação,
vida, existe maior probabilidade de se tratar de rim multicísti-
doença de Hirschsprung), duplicação, cisto mesen-
co displásico.
tério.
Com a popularização do ultra-som no acompanhamento
pré-natal, o diagnóstico de hidronefrose antenatal é cada vez ♦ Tumores retroperitoneais
mais freqüente, obrigando o esclarecimento diagnóstico após
o nascimento. A presença de febre e infecção urinária asso- • Trato urinário: retro/extraperitoneais na linha mé-
ciada com massa abdominal é muito sugestiva de uma uropa- dia: bexiga repleta (VUP, megacistite-megauretra),
tia obstrutiva. rim em ferradura, úraco.
A impressão clínica inicial e o exame físico orientam no • Retroperitoneais bilaterais: hidronefrose (geralmen-
diagnóstico. É importante avaliar o volume e localização da te secundária à obstrução infravesical), síndrome de
massa abdominal, se existe comprometimento de estruturas prune-belly, rins policísticos, nefroblastomatose).
vizinhas, se a tumoração é unilateral ou bilateral ou se ultra-
passa a linha média (mais comum em neuroblastoma e inco- • Retroperitoneal unilateral: estenose ureteral, ure-
mum em tumor de Wilms). É importante pesquisar algumas terocele, rim multicístico, trombose de veia renal,
síndromes associadas com tumores sólidos (Síndrome de urinoma, nefroma mesoblástico, tumor de Wilms.
Beckwith-Wiedemann ou aniridia no tumor de Wilms e apa-
♦ Trato genital
recimento de neurof ibromas como manifestação cutânea do
neuroblastoma). • Hidrocolpos
Com o raciocínio dirigido neste sentido, deve-se realizar
• Cisto de ovário
a investigação propedêutica suplementar que permitirá che-
gar ao diagnóstico final. ♦ Tumores extra-renais
Bibliografia recomendada
Figura 3 Diagnóstico
A urografia excretora evidencia o rim hidronefrótico pelo
retardo na contrastação e na eliminação de contraste iodado,
além de evidenciar a dilatação calicial, piélica e ureteral de-
pendendo do nível da obstrução (figura 2). Em obstruções mais
graves, o tempo de contrastação do rim e da eliminação do
contraste pode ser muito longo, requerendo radiografias com
retardo de várias horas. Em situações extremas o rim pode
não demonstrar nenhuma contrastação e ser considerado ex-
cluso.
A uretrocistografia miccional deve ser realizada para se
descartar refluxo vesicoureteral que, quando maciço, pode ser
a causa da dilatação do trato urinário (figura 3) ou pode estar
associado a obstrução pieloureteral ou ureterovesical.
Uretrocistografia miccional revelando dilatação
Na infância, a dilatação do trato urinário pode ocorrer
ureteropielocalicial bilateral por refluxo vesicoureteral. sem obstrução (provavelmente associada a uma obstrução em
alguma fase do desenvolvimento embrionário ou fetal que de-
Tratamento
O tratamento da hidronefrose consiste fundamentalmen-
te na eliminação da obstrução. Visa permitir a drenagem de
urina a pressões normais. Vamos nos ater ao tratamento da
obstrução da junção pieloureteral, que é a forma mais comum
de hidronefrose.
O tratamento da obstrução da junção pieloureteral pode
ser feito por cirurgia aberta (clássica ou convencional) ou
por endourologia. O seguimento estreitado é submetido a
uma plástica em que se cria um novo segmento (desmem-
O mesmo renograma radioisotópico cuja curva mostra pronta
captação e eliminação do radioisótopo semelhante ao rim brada) (figura 9) ou se incisa a parte estreitada e se incor-
normal (dilatação não-obstrutiva). pora algum retalho da vizinhança, ou por meio de anasto-
mose que ultrapassa a região estreitada (não-desmembra-
da). O índice de sucesso dessas cirurgias oscila em torno
Figura 7 de 90% (figura 10). É controvertido e depende muito do
cirurgião o uso de nefrostomia, pielostomia e cateter tran-
sanastomótico no pós-operatório de pieloplastia. A tendên-
cia entre os urologistas pediátricos é não utilizar nenhum
tipo de drenagem da via excretora. Utiliza-se apenas um
dreno perianastomose por 48-72 horas.
O tratamento endourológico consiste na endopielotomia,
ou seja, a abertura do estreitamento e cateterismo ureteral com
cateter duplo J por seis a oito semanas. Pode ser feito por via
percutânea (anterógrada) ou por via ascendente (retrógrada).
Atualmente, tem-se preferido a endopielotomia com cateter
Acucise, que possui um balão e uma alça metálica e que, por
ação do bisturi elétrico, incisa a porção estreitada da junção
pieloureteral, que cicatrizará orientada pelo cateter duplo J. A
incisão deve ser feita sempre lateralmente para não lesar al-
gum vaso do pedículo renal.
Representação esquemática do teste de Whitaker (perfusão Pelo diâmetro do cateter Acucise (5-10Fr) e pela necessi-
pressão). dade de cateter duplo J, o método tem sido empregado em
crianças maiores (acima de seis anos) e adultos. Neste grupo
Figura 8 de pacientes tem sido a forma preferida de tratamento pela
menor invasividade, sem necessidade de internação, sem pe-
ríodo de inatividade e menor desconforto pós-operatório. Por
via percutânea pode ser feita em crianças de qualquer idade,
mas os problemas são: a maior delicadeza dos tecidos e a dre-
nagem ureteral pós-operatória. O índice de sucesso fica em
torno de 80%.
A obstrução da junção pieloureteral pode ser corrigida
também por via laparoscópica com índices de resultados se-
melhantes aos da cirurgia convencional. Contudo, ainda não
Pielografia descendente mostrou vantagens que justifiquem seu uso corriqueiro em
(anterógrada) por meio
relação à cirurgia aberta. Em suma, em crianças pequenas pre-
de punção com agulha
da via excretora e ferimos a pieloplastia com uma pequena incisão lombar pos-
injeção de contraste terior. Em crianças maiores e adultos temos tratado por endo-
evidenciando o local da pielotomia com cateter Acucise.
obstrução. Ocasionalmente, diante de pielonefrite aguda em recém-
nascido com quadro séptico, pode haver necessidade de uma
Algoritmo semiológico
e terapêutico
1. Pré-natal
• Se for nitidamente obstrutivo, indica-se a correção da • Se estiver melhor ou igual, apenas acompanhar e repe-
obstrução. tir com seis meses de idade.
1. GRIGNON A, FILION R, FILIATRAUT D et al. Urinary tract dilatation in utero: classification and
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A enurese noturna primária é definida como a perda de Mais recentemente, foi proposta a classificação da enu-
urina durante o sono em paciente que nunca apresentou perío- rese noturna em três tipos: tipo I, IIa e IIb. Esta classificação é
do superior a seis meses de continência. É uma condição co- feita através do monitoramento durante a noite da cistometria
mum, e afeta cerca de cinco milhões de crianças nos Estados e da eletroencefalografia. Apesar da dif iculdade de classifi-
Unidos. No Brasil, não encontramos estudos sobre o número car os pacientes por este método, ele possibilita uma melhor
de enuréticos, mas acredita-se que a distribuição seja seme- compreensão da enurese.
lhante. Quando a enurese noturna ocorre juntamente com a A enurese tipo I é a mais freqüente, atingindo 60% dos
enurese diurna existe a chance de a criança apresentar instabi- pacientes. Durante o sono ocorre enchimento vesical, os im-
lidade vesical em 75% dos casos. pulsos atingem o centro da micção e vão daí para o cérebro,
A enurese noturna secundária é a perda de urina durante mas de maneira incompleta, porque existe superficialização
o sono em paciente que apresentou período de continência do sono, mas não suficiente para acordar o paciente.
superior a seis meses. Aproximadamente 20% dos pacientes A enurese tipo IIa ocorre em 10% dos pacientes. A bexi-
são enuréticos noturnos secundários. ga enche, os impulsos atingem o centro da micção e não são
Sob o ponto de vista clínico, a enurese não se acompanha retransmitidos para o cérebro. Esse fato é confirmado porque
de alterações anatômicas que atinjam o trato urinário, mas do não ocorre alteração do sono.
ponto de vista social é muito importante. Crianças enuréti- O tipo IIb caracteriza-se por apresentar contrações in-
cas tendem a ser retraídas, têm dificuldade de socialização voluntárias do detrusor somente durante o sono. A cistome-
e costumam experimentar diferentes graus de alteração psi- tria é normal durante o dia. Devido às contrações vesicais
cológica. freqüentes, não ocorre sensação vesical importante que atin-
ja o centro da micção. Esse tipo de enurese ocorre em 30%
dos casos.
Fisiopatologia
Bibliografia recomendada
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Introdução Figura 1
O desenvolvimento normal dos rins depende de uma re-
lação organogênica harmônica entre os brotos ureterais e os
blastemas metanefrogênicos. Os brotos formarão todo o siste-
ma coletor da urina, desde os ductos intra-renais de terceira Esquema de
ordem até os meatos ureterais. Os blastemas darão origem a dicotomização
dos ductos
todo o sistema que elabora a urina, ou seja, toda a população
coletores intra-
de néfrons dos rins definitivos. Os parênquimas renais são, renais.
portanto, constituídos de elementos originários dos blastemas
metanefrogênicos e dos brotos ureterais.
Interpretando o fato de haver ureter sem o rim corres-
pondente e não haver rim sem o respectivo ureter, admite-se Simultaneamente a esta migração ascendente e ipsilate-
que os brotos ureterais são os elementos indutores do desen- ral, os blastemas deverão rodar internamente em direção à
volvimento dos blastemas, ou seja, estes não se desenvolvem coluna. Completada esta ascensão helicoidal, os bacinetes que
na ausência daqueles. Há provas de que anomalias do desen- estavam nas faces anteriores dos rins primitivos na região pélvi-
volvimento dos brotos acarretam malformações dos blaste- ca se posicionam nas faces mediais dos rins definitivos na re-
mas correspondentes e indícios de que existe uma relação de gião lombar. Em cada rim identifica-se um pólo superior, ou-
reciprocidade entre os dois, isto é, a normalidade de um inter- tro inferior e, entre os mesmos, uma região mesorrenal. Du-
feriria na do outro. rante o desenvolvimento, os pólos superiores ficam mais pró-
No embrião normal há um par de brotos e de blastemas, ximos entre si, de maneira que os eixos bipolares convergem
ambos primitivamente localizados de cada lado da cloaca na para a linha média num ponto que se situa acima dos rins.
região pélvica. Os brotos crescem em sentido caudocranial Depois de todos esses eventos, os blastemas primitivos
para formar os ureteres e dilatam-se na região lombar para dar terão se transformado em rins definitivos, ou seja, órgãos con-
origem aos bacinetes. Ao nível do parênquima, o bacinete tínuos, independentes e que se posicionam nas regiões lomba-
dicotomiza-se originando os cálices, e estes, já na intimidade res abaixo das cúpulas diafragmáticas, sendo o direito um pou-
do tecido, originam os ductos coletores intra-renais de pri- co mais baixo que o esquerdo. Têm superfície lisa, e cada um
meira, segunda e terceira ordem, seqüencialmente (figura 1). exibe forma que lembra um grão de feijão, ou seja, uma face
Sabe-se que os ductos coletores intra-renais induzem a dife- convexa e outra côncava, sendo que nesta se identifica uma
renciação das áreas dos blastemas adjacentes aos mesmos, fato depressão, o hilo renal, por onde passam vasos, nervos e vias
que confere aos rins primitivos um aspecto lobular, transitório. excretoras. As artérias renais têm origem em cada lado da aor-
Os blastemas metanefrogênicos são estruturas primitiva- ta lombar, imediatamente abaixo da mesentérica superior, e as
mente amorfas, contínuas e contíguas na região pélvica. Inde- veias drenam para a cava inferior. No hilo e no sentido ântero-
pendentes, acompanham o desenvolvimento dos brotos urete-
rais respectivos. Durante a organogênese os dois blastemas de-
verão manter continuidade e independência, migrando superi-
ormente da região pélvica primitiva para a lombar definitiva Figura 2
(figura 2).
Esquema de
Endereço para correspondência: migração dos
Rua Joaquim Floriano, 243 - cjs. 41/42 rins da região
pélvica para a
04534-010 - São Paulo - SP
lombar.
Telefax: (0--11) 820-3146 / 829-6071
1. De superfície
Sabendo-se que os segmentos terminais dos brotos indu-
zem a diferenciação de áreas adjacentes dos blastemas, nas
Figura 3
fases mais precoces do desenvolvimento os rins primitivos têm
superfície irregular que lembra um cacho de uvas (figura 1).
Com o crescimento, essa superfície deve regularizar-se
de maneira a não deixar vestígios. Se houver uma parada no
processo de regularização, o rim, uni ou bilateralmente, exibi-
rá um aspecto lobular de grau muito variável – o “rim lobulado”
ou “fetal”. Esta anomalia habitualmente não acarreta qualquer
repercussão funcional, exceto se for acompanhada de malfor- Hipoplasia do rim esquerdo
mações dos néfrons e/ou dos ductos coletores intra-renais. com ectopia lombar. Montagem
de peça cirúrgica sobre
urografia excretora.
2. De volume
Se os rins pararem de crescer, ou tiverem estímulo exa-
4. De fusão
Os blastemas, além de conservarem a continuidade, de-
verão manter individualidade, ou seja, independência em re-
lação ao outro. Se houver aproximação patológica entre os
blastemas, deverá resultar em algum grau de fusão entre os Rim em bolo.
mesmos, e comprometimento da forma dos rins definitivos.
Essas anomalias são genericamente denominadas “vícios de
5. De migração
Qualquer desvio do padrão de ascenção ipsilateral faz com A
que os rins definitivos apresentem algum tipo de vício de mi-
gração. Ectopia renal cruzada com
Conceitua-se como ectopia simples a condição na qual fusão.
os rins primitivos interrompem uni ou bilateralmente o processo
de migração ascendente ipsilateral. Desta maneira, os rins defini- A - Esquema.
tivos ocuparão posição pélvica ou lombar baixa (figura 8). B - Aspecto urográfico.
B
Nas radiografias em posição ortostática, às vezes é difícil
Malformações microscópicas
Vícios de rotação.
Por conceito são anomalias que afetam basicamente os
diversos segmentos dos néfrons e/ou túbulos coletores intra- A - Esquema.
renais. Podem comprometer os rins setorial ou universalmen- B - Aspecto urográfico.
te, uni ou bilateralmente e causar prejuízo funcional depen-
dendo da gravidade e extensão das lesões. Por afetarem estru-
turas microscópicas, primariamente não têm interesse cirúrgi-
co, pois é impossível corrigi-las, mas o urologista precisa B
Disgenesia aplástica
Conhecida também como aplasia, é um tipo extremo
de malformação, cujo diagnóstico é produto da exploração
cirúrgica, pois se baseia no exame histopatológico de um
tecido amorfo localizado na extremidade do ureter. Neste
A
tecido não se reconhece qualquer estrutura que lembre tra-
to urinário, isto é, não há qualquer evidência de parênqui-
ma nem de vias excretoras intra-renais. Se forem encontra-
dos segmentos de néfrons ou ductos coletores ainda que
vestigiais ou imaturos, esta disgenesia não deve ser carac-
terizada como aplástica.
Cisto renal simples.
Disgenesia hipoplástica
A - Esquema.
O termo hipoplasia tem sido usado por imagenologistas B - Aspecto operatório.
de forma indiscriminada diante de qualquer rim pequeno, não
importando saber se a diminuição do volume é primária ou
secundaria, ou seja, congênita ou adquirida. Segundo esse co-
mitê, esta disgenesia só pode ser diagnosticada mediante o B
achado de uma menor densidade de glomérulos normais no
parênquima, isto é, esse colegiado considera que só o exame
histopatológico caracteriza a doença.
Disgenesias císticas
Disgenesia displástica não-transmissíveis
É reconhecida pela presença de glomérulos e túbulos ima-
turos coexistindo com ilhas de tecido cartilaginoso, localiza- Doença multicística
das nas camadas corticais dos rins. Se as características Pelo fato de multicístico e policístico terem o mesmo sig-
displásticas estiverem associadas a um menor número de né- nificado semântico, embora com etimologias diferentes, du-
frons, a disgenesia é adjetivada como hipodisplásica. rante muito tempo e ainda hoje os termos são usados indistin-
tamente. Convencionou-se atualmente que o rim multicístico
Disgenesias císticas não tem caráter hereditário e o policístico tem, sendo aquele a
forma mais freqüente de disgenesia cística da infância (figura
Sob a ótica organogênica a conexão entre os túbulos 11). O volume dos cistos é muito variável e a histopatologia
contornados distais dos néfrons com os ductos coletores poderá identificar glomérulos e túbulos com aspecto pratica-
intra-renais de terceira ordem é habitual, porém não obri- mente normal ou imaturos.
gatória. Quando inexiste ou é imperfeita, a urina formada O diagnóstico pré-natal é feito pelo ultra-som e quando
não é devidamente coletada e transportada, dando origem bilateral a doença multicística habitualmente se acompanha
aos cistos simples ou às disgenesias císticas respectivamente de oligoâmnio severo. A insuficiência pulmonar e renal são
(figura 10). Em algumas delas, o caráter cístico é descrito condições que freqüentemente leva ao óbito no período neo-
como sendo devido à dilatação de segmentos dos néfrons natal.
ou dos ductos coletores intra-renais e não à retenção fecha- O ultra-sonografista tem dificuldade em distinguir um
da da urina. rim multicístico de um hidronefrótico, o que é da maior im-
Em função da extensão e gravidade das lesões císticas portância para o urologista, pois o tratamento é diferente. A
microscópicas, podem alterar-se as características macros- presença de uma lesão cística medial maior, outras periféri-
cópicas dos parênquimas renais, assim como a função dos cas menores, comunicações entre elas e parênquima reco-
mesmos. As disgenesias císticas já foram classificadas de nhecível sugere mais hidronefrose, embora muito raramente
acordo com a época do seu aparecimento, mas pelo fato da alguns cistos dos rins multicísticos possam ter comunicação
policística do tipo infantil poder manifestar-se no adulto, e a entre si.
do tipo adulto na infância, verificou-se que o critério etário A presença de glomérulos funcionantes, detectada pelos
é falho. Tal fato justificou a procura de outro mais próprio, exames radiográficos e/ou radioisotópicos, sugere rim mais
aquele da transmissão genética. Com base neste, atualmente hidronefrótico que multicístico. Os ureteres dos rins multicís-
as disgenesias císticas são classificadas em não-transmissíveis ticos freqüentemente apresentam problemas de permeabilida-
e transmissíveis, com maior interesse urológico e nefrológico de.
respectivamente. Com o objetivo de prevenir hipertensão e degeneração
Transmissíveis Recessivas
Recessivas Doença policística da criança
Tem caráter familiar mas só se manifesta nos indivíduos
homozigotos. É tanto mais grave quanto mais precoce for sua
manifestação. Os rins podem ser tão grandes que dificultam o
trabalho de parto e dependendo do prejuízo da função renal, a
Disgenesias císticas transmissíveis doença policística da criança pode acarretar oligoâmnio e
hipoplasia pulmonar no feto, condições que podem levar ao
Podem ser dominantes ou recessívas. óbito já no período neonatal.
Nephronophthisis juvenil
Dominantes
O quadro clínico, poliúria, polidipsia, e o histopatológi-
Doença policística do adulto co são muito semelhantes àqueles da doença cística medular,
Caracteristicamente, acomete vários membros de uma fa- mas difere desta por ser geneticamente recessiva e ocorrer entre
mília e mais freqüentemente começa a se manifestar ao redor da seis e vinte anos.
terceira década, embora possa fazê-lo já na infância. É bilateral, Nefrose congênita
tem caráter progressivo e ficará mais evidente com o passar dos Conhecida também como “síndrome nefrótica familiar”,
anos. Com freqüência se faz acompanhar de cistos hepáticos e histopatologicamente caracteriza-se pela dilatação dos túbu-
microaneurismas das artérias cerebrais do polígono de Willis. A los contornados proximais. Provoca proteinúria maciça, grande
forma dominante é a mais freqüente das disgenesias císticas ge- prejuízo no desenvolvimento físico, risco de sépsis e pode levar à
neticamente transmissíveis. As complicações são hipertensão, morte dentro dos primeiros dois anos de vida.
insuficiência renal ou rotura dos aneurismas cerebrais.
Doenças císticas e outras síndromes
Doença cística medular As disgenesias císticas geneticamente transmissíveis es-
Relativamente rara, costuma manifestar-se ao redor da tão presentes em outras síndromes em que ocorrem malfor-
terceira década, com quadro de poliúria e polidipsia. É refra- mações múltiplas, por exemplo, na esclerose tuberosa, na doen-
tária ao uso de vasopressina, e a poliúria é conseqüência da ça de von Hippel-Lindau, Meckel, Jeune, Zellweger, Patau,
incapacidade de os túbulos reterem sal. Freqüentemente evo- Down e Edwards, entre outras.
Bibliografia recomendada
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As SV globais de 1, 2 e 4 anos para todos os pacientes Nefrectomia parcial - Com base em resultados com tumo-
admitidos nos protocolos do GCBTTW (Grupo Cooperativo res bilaterais, tem-se especulado sobre a possibilidade de nefrec-
Brasileiro) foram respectivamente 88%, 80% e 73%. tomias parciais. O fato é que pacientes acompanhados por mais
de 23 anos não têm alterações significativas de função renal. A
Situações especiais viabilidade de se realizarem procedimentos parciais é pequena,
como demonstram os poucos estudos realizados: 5% a 16% sem
Tumor bilateral - Ocorrem em 4,4% a 6% das crian- uso de QT prévia, e 4,6% a 8,8% com o uso de QT prévia. Tem
ças. Enfatizamos hoje a preservação renal bilateral, mesmo sua indicação formal nos tumores bilaterais e eventual em tumo-
que seja necessário deixar restos microscópicos ou utiliza- res limitados a um pólo renal, com margens bem delimitadas e
ção de várias cirurgias. O primeiro procedimento é sempre sem invasão de sistema pielocalicial ou veia renal.
uma biópsia, seguida de QT. Após quatro a seis semanas
tenta-se a cirurgia def initiva. Mesmo na presença de restos Quimioterapia em estádio I - Boa SV em pacientes bem
microscópicos em margens parece não haver recaída local. selecionados (menos de 24 meses de idade, tumores peque-
Temos, no GCBTTW, SV livre de doença de 75% em TW nos). Com QT “mínima” a SV fica em 95%. Seriam necessá-
bilaterais. rios 1.600 pacientes para se provar matematicamente que só
nefrectomia trará uma SV maior que 95%.
Uso de QT pré-operatória - Utilizada rotineiramente
na SIOP no intuito de diminuir a possibilidade de ruptura O NWTS 5 tentou não realizar quimioterapia em um sub-
tumoral. Tem o inconveniente de poder subestadiar o tu- grupo de pacientes estádio 1 favorável. Esse braço de tratamen-
mor, como, por exemplo, negativar gânglios e prejudicar a to foi abandonado devido a um maior número de recaídas.
Bibliografia recomendada
Samuel Dekermacher
Conceito Patogênese
O refluxo vesicoureteral (RVU) é uma situação de regur- Apesar de existir o RVU também dito estéril, que não
gitação na qual a urina ascende da bexiga ao ureter ou à pélvis seria lesivo ao rim (a não ser nos casos de alta pressão vesi-
renal. Isto pode ocorrer de uma forma ativa, durante a micção, cal), o RVU pode também acarretar o transporte de urina
ou passivamente, durante o seu enchimento. infectada ao trato urinário superior, o que pode permitir à bac-
téria (geralmente as cepas P f imbriadas de E. coli) penetrar no
parênquima renal e causar pielonefrite. Assim, o RVU é um
Epidemiologia fator de risco para pielonefrite.
A pielonefrite aguda e a cascata da resposta inflamatória
O RVU é diagnosticado geralmente durante a avaliação
do organismo podem causar danos irreversíveis ao parênqui-
de pacientes com infecção urinária (ITU), mas pode também
ma, acarretando lesões focais ou difusas, chamadas na litera-
ser diagnosticado durante a avaliação de hipertensão arterial
tura inglesa de “cicatrizes”, ou bem melhor definidas como
em adolescentes ou adultos jovens, proteinúria e insuficiência
nefropatia do refluxo (quadros 1 e 2). Estas lesões renais se
renal crônica.
correlacionam com o número de episódios de pielonefrites, e
A real prevalência de RVU não é bem definida na popu-
também com o grau do RVU. Portanto, estas “cicatrizes” po-
lação geral, estando estimada em torno de 0,5%-1% da popu-
dem ser até evitadas caso se prescreva um tratamento imedia-
lação saudável. Porém, cerca de 40% a 50% das crianças com
to da pielonefrite com drogas antibióticas injetáveis ou por
ITU documentada demonstram RVU, e cerca de 80% delas
quimioprofilaxia a longo prazo.
terão uma recorrência a partir da primeira infecção, poden-
O RVU ainda é uma das maiores causas de doença renal
do esta recorrência ser assintomática. A idade média ao
terminal com conseqüente necessidade de diálise e transplan-
diagnóstico de RVU é em torno de dois a três anos, corres-
te renal. O risco destas “cicatrizes” é tão maior quanto mais
pondendo à idade do controle esfincteriano e treinamento ve-
novos são os pacientes. Se as “cicatrizes” não se apresentam
sical.
até os quadro ou cinco anos de idade, provavelmente não apa-
Aproximadamente 75-80% das crianças com RVU diag-
recerão no futuro, mesmo na vigência de ITU.
nosticado após episódio de ITU são meninas, provavelmente
O trabalho clássico de Ransley e Risdom demonstrou que
porque a ITU é mais comum no sexo feminino.
o principal problema seria o refluxo intra-renal (RIR). A cau-
Cerca de 80% dos RVU suspeitados ainda intra-útero e
sa deste RIR seria uma disposição perpendicular, anormal, da
confirmados ao nascer são meninos. Sendo assim, a incidên-
inserção dos túbulos coletores em algumas papilas, e não a
cia em recém-nascidos do sexo masculino é maior e também
disposição oblíqua, considerada como a normal (figura 1).
mais grave, pois apresentam maior pressão à micção. Após o
Desta maneira, assim como a urina da bexiga regurgita pelo
primeiro ano de vida, esta proporção se inverte.
ureter, no RIR a urina regurgita da pélvis renal para os túbulos
O RVU pode ocorrer em 30% a 35% dos irmãos assinto-
e, conseqüentemente, para dentro do parênquima renal. Nos
máticos e em até 60% dos descendentes. Os pacientes de raça
casos de urina contaminada, isto permitiria o acesso direto
branca têm significativamente mais RVU do que os da raça
das bactérias, com conseqüente pielonefrite, reação inflama-
negra. Provavelmente existe alguma base hereditária nesta
tória, e retração do parênquima. Esta retração é dita como “ci-
análise.
catriz” ou nefropatia do refluxo. Estas papilas malformadas
estão situadas mais comumente nos pólos renais.
O RIR não altera o grau do RVU, porém aumenta a chance
de apresentar “cicatrizes” nestas áreas. O RIR é geralmente
Endereço para correspondência: observado nos pacientes mais jovens e raramente após os cin-
Rua Sorocaba, 477 - apto 1.101 - Botafogo co anos de idade. O RIR ocorre predominantemente nos pólos
22271-110 - Rio de Janeiro - RJ renais, que são drenados por papilas malformadas, côncavas e
Tel.: (0--21) 539-2898 chatas, com ductos largos. A parte médio-renal apresenta
E-mail: sdeker@openlink.com.br papilas convexas que drenam ductos em ângulo reto. Esta
morfologia dos ductos protege e impede este acesso direto das podem surgir na ausência do RVU. Porém o RVU ainda é uma
bactérias ao parênquima renal. causa predisponente importante a estas “cicatrizes” documen-
As “cicatrizes” renais geralmente são devidas à associa- tadas pelo DMSA quando da presença de infecção urinária e,
ção RVU + RIR + infecção. O RVU estéril não causa “cicatri- portanto, deve ser considerado.
zes” em animais de experimentação nem progressão de anti-
gas “cicatrizes”, a não ser que haja algum grau de obstrução Causas
associado ou disfunção vesicoesfincteriana, que causem au- A junção vesicoureteral caracteriza-se pela entrada
mento da pressão intravesical. oblíqua da porção terminal do ureter na parede vesical, e a
Com a utilização do tecnécio-99 marcando o ácido di- cobertura que o urotélio proporciona a esta porção ureteral
mercaptossuccínico (DMSA), que é um radiofármaco de fi- intramural cria um mecanismo valvular que impede o re-
xação cortical utilizado quer na fase aguda da infecção, quer trocesso da urina ao aumentar a pressão dentro da bexiga.
numa fase tardia, o termo nefropatia de refluxo caiu um pou- O RVU pode ocorrer caso se alterem um desses mecanis-
co em desuso. Atualmente, é bem reconhecido o fato de que mos, parede vesical, túnel submucoso ou aumento da pres-
estas ditas “cicatrizes” renais conseqüentes da pielonefrite são vesical (figura 2).
1- Um túnel submucoso intravesical curto, que acarrete Diagnóstico e avaliação por imagem
um efeito valvular deficiente nesta junção vesicoure- Na história é importante pesquisar:
teral. Um ureter de comprimento suficiente é com-
primido contra o detrussor, durante o enchimento ve- • A freqüência dos episódios de ITU e os sinais e sinto-
sical. O comprimento ideal do ureter para um me- mas de pielonefrite e/ou cistites;
canismo valvular eficiente deve corresponder a
quatro ou cinco vezes o seu diâmetro. Esta catego- • Padrão miccional, quanto à continência, urgência,
ria é denominada refluxo primário, motivo deste ca- urge-incontinência, enurese e padrão do jato uriná-
pítulo. O refluxo primário é aquele que ocorre na rio;
ausência de anormalidade anatômica que possa pre-
dispor ao RVU. • Hábitos intestinais (constipação e encoprese).
2- Uma deficiência anatômica na própria junção vesi- No exame físico, deve ser feito a punhopercussão das lojas
coureteral como ocorre nos divertículos paraureterais renais, a palpação abdominal para averiguar aumento dos rins
(Hutch), nas duplicações completas, ureteroceles, e se a bexiga está distendida. O exame da genitália, do períneo
ectopias e nos pacientes com a síndrome “prune belly” e da região sacra não deve faltar.
e extrofia de bexiga. Tal situação caracteriza o reflu-
xo secundário. As atuais indicações de avaliação de RVU são:
3- Nas descompensações da junção vesicoureteral devi- • Dilatações ureteropélvicas diagnosticadas ainda intra-
do a pressões elevadas, como ocorre nos distúrbios útero;
do padrão miccional (síndrome de Hinman-Allen), nas
bexigas neurogênicas dos disrafismos raquimedulares • Triagem em história familiar ou outras anomalias
e nas válvulas de uretra posterior. São também deno- geniturinárias ou anorretais associadas;
minados refluxo secundário.
• Após infecção urinária documentada.
O ureter que reflui também pode derivar de um broto
ureteral mal posicionado embriologicamente no ducto de A avaliação inicial do paciente com suspeita de RVU deve
Wolff. Se o broto ureteral se forma muito próximo à bexiga, a ser feita com a ultra-sonografia (US) e com a cistouretrografia
porção intramural será mais curta, o que favoreceria ao RVU. miccional (CUM).
Quanto mais ectópico é o ureter, maior é o grau do RVU e A US do trato superior serve somente como uma avalia-
geralmente associa-se à displasia renal. Esse ureter pode cor- ção de base, pois fornece a morfologia dos rins, suas medi-
responder a um único sistema, a uma duplicação, ou a uma das e a presença de hidronefrose. A US não apresenta boa
ectopia, associados ou não a divertículos paraureterais. sensibilidade para avaliar as “cicatrizes” nem para dimi-
nuir a espessura do parênquima, a não ser que este seja muito
Sendo assim, as teorias atuais são: acentuada.
O diagnóstico inicial de RVU pode ser feito através da
n A gravidade do refluxo primário é determinada pelo cistouretrografia miccional radiológica convencional, ou pela
local de origem do broto ureteral; cistografia miccional radioisotópica direta ou indireta. O exa-
me deve ser feito com o paciente acordado, porém, eventual-
n No RVU pode haver um traço hereditário; mente pode ser necessário sedação leve. Este exame deve ser
feito com o paciente assintomático e com a urina estéril. Na
n Refluxo grave pode estar associado à displasia renal; véspera e logo após o exame, recomenda-se cobertura antibi-
ótica, com drogas injetáveis do tipo amicacina, especialmente
n Refluxo estéril, sem obstrução, não lesa o rim. nos pacientes de risco, como aqueles que têm grande hidrone-
frose, e nos lactentes.
Quadro clínico Opta-se, quase sempre, por iniciar pela radiologia con-
Nos recém-nascidos e lactentes os sinais e sintomas não vencional, pois este exame inclui uma radiografia simples do
são específicos de ITU. Geralmente apresentam febre, irrita- abdome que permite avaliar a coluna lombossacra e o resíduo
bilidade, vômitos e, na forma crônica, uma dificuldade em fecal. A CUM radiológica define a anatomia e, portanto, mais
ganho ponderal. precisamente a graduação do RVU. Este exame proporciona o
Naqueles pacientes maiores, que sabem verbalizar ou já estudo da uretra, principalmente nos meninos. Nas meninas
tenham controle esfincteriano, esses sinais e sintomas são mais identifica uma provável dissinergia vesicoesfincteriana pela
específicos, como aumento da freqüência urinária, disúria, imagem da uretra em “pião”.
O controle pós-tratamento pode ser feito pelo mesmo do método. A modificação do protocolo do exame, realizando
método ou pela cistografia radioisotópica, quer de uma ma- a cintilografia 16 horas após a administração ao invés de 6
neira direta, pela instilação do material radioisotópico na be- horas de rotina, é uma recomendação recente da Sociedade
xiga, ou da maneira indireta. A cistografia radioisotópica in- Americana de Medicina Nuclear.
direta é uma complementação do estudo renal dinâmico e é
feita pela mensuração da radiação em topografia ureteral, após Tratamento
a injeção do material radioativo por via venosa e sua elimina- O objetivo principal do tratamento do RVU é a preven-
ção renal total. Ambos os métodos são mais sensíveis do que a ção da ITU e da pielonefrite aguda e conseqüentemente da
CUM radiológica convencional e reduzem a exposição das lesão renal progressiva. O tratamento do RVU pode ser clíni-
gônadas à radiação ionizante. Porém, não são suficientes para co ou cirúrgico.
a graduação inicial do RVU e também não permitem detalhes O tratamento clínico, também chamado médico ou con-
anatômicos da uretra, bexiga e trato superior. Utiliza-se tam- servador, se baseia no princípio de que o RVU pode ter uma
bém este método para avaliar os irmãos e os descendentes de resolução espontânea, desaparecendo com o passar do tempo
pacientes com RVU. devido à maturação trigonal, e de que a morbidade e com-
Atualmente utiliza-se pouco a urografia excretora (UE) plicações do RVU podem ser prevenidas, sem cirurgia, neste
na investigação do RVU. A UE é de grande valor para definir período. O RVU desaparece espontaneamente em 80% dos
a anatomia ureteral, principalmente nos sistemas duplos. As casos nos graus I e II, 40% nos graus III e pouco nos graus
retrações cicatriciais demonstradas pela UE são aparentes so- IV e V.
mente de um a dois anos após o surto de pielonefrite. O tratamento cirúrgico se baseia no princípio de que se o
A cintilografia cortical renal com o tecnécio-99 mar- RVU tem um grande potencial de causar graves lesões ao pa-
cando o ácido dimercaptossuccínico (DMSA) é considera- rênquima renal, a sua eliminação precoce minimizaria mais
da o “padrão ouro” para o diagnóstico de pielonefrite, pois rapidamente as chances de ocorrerem estes problemas. Pois,
permite demonstrar uma redução da captação nas áreas de RVU e pielonefrite podem causar novas “cicatrizes” princi-
infecção. O DMSA é considerado o método mais indicado palmente nas crianças com menos de cinco anos.
para a avaliação da higidez do parênquima renal por apre- As formas de tratamento são, então, controversas.
sentar sensibilidade de 96% e especificidade de 98% na O tratamento clínico ou conservador é feito com:
detecção de “cicatrizes” renais. O DMSA, normalmente,
assim que alcança os rins, acumula-se no segmento proximal • quimioprofilaxia antimicrobiana prolongada e diária,
dos túbulos contornados, isto é, no córtex renal, numa gran- cujo objetivo é alcançar concentrações urinárias para
de proporção, em torno de 90% da dose injetada. O restan- conseguir uma urina estéril. Prescreve-se sulfametoxa-
te do fármaco sofre filtração glomerular bastante rápida. A zol (10 mg/kg) + trimetropim (2 mg/kg) 1 vez/dia ou
“cicatriz” ou atrofia renal demonstrada pelo DMSA evi- nitrofurantoína (1 mg/kg) 1 vez/dia ou cefalexina (25
dencia-se por uma área focal ou difusa de hiporradioativi- mg/kg) 1 a 2 vezes/dia (todas estas drogas estão com
dade (o DMSA não se acumula), devido a ausência do pa- um quarto a um terço da dose terapêutica). Quanto tem-
rênquima renal viável. po de quimioprofilaxia? Não há dados suficientes na
O tempo decorrido entre a administração do DMSA e a literatura médica, mas geralmente pode ser mantida por
cintilografia é um fator importante para elevar a sensibilidade até quatro anos;
• alguns pacientes que apresentam infecções intercorren- • RVU moderado ou severo (IV ou V) associado com
tes têm distúrbios do padrão miccional, é necessário sistema duplicado;
prescrever medicação anti-colinérgica;
• pouca cooperação da família;
• exames periódicos de urina devem ser feitos a cada dois
a três meses, ou quando houver sinais ou sintomas de • novas “cicatrizes” renais apesar da terapêutica
ITU; médica;
• avaliação por imagem com US e cintilografia com • persistência do RVU moderado ou severo.
DMSA a cada 6 a 12 meses e CUM anual;
Em ambas as formas de tratamento, esses critérios não
• monitorização clínica quanto ao crescimento somático, são os mesmos no grupo europeu, que indica basicamente o
função renal e pressão arterial. tratamento cirúrgico quando surgem episódios de infecção com
pielonefrite durante a quimioprofilaxia.
As indicações do tratamento cirúrgico variam conforme
o grau do RVU, idade, sexo, presença de “cicatrizes”, infec- Todos os tratamentos cirúrgicos se baseiam no princípio
ções intercorrentes, anormalidades anatômicas e cooperação de criar um túnel submucoso longo, cujo comprimento meça
dos pais. quatro a cinco vezes o diâmetro do ureter, preservação meti-
Em 1977, Lowell King publicou um trabalho no qual ava- culosa do suprimento sangüíneo ureteral e uma boa exposição
liou os resultados do tratamento conservador quanto ao desapa- e mobilização ureteral sem tensão.
recimento do RVU, comparando o comprimento do túnel
submucoso e o aspecto do óstio ureteral. A conclusão foi que em O sucesso nestes procedimentos deve ser em torno de
quatro a dez anos de seguimento, o RVU desaparecia em 50% 95% a 98%. O reimplante ureteral é uma cirurgia com muito
dos casos quando o túnel media entre 3 e 5 mm; e somente em bons resultados e poucas complicações. Quando estas exis-
14% quando este túnel media 2 mm ou menos. Quanto à forma tem, as principais são a persistência do refluxo, a obstrução
do óstio, 60% dos RVU desapareciam nos normais e 33% nas ureteral e a formação de divertículo A persistência do RVU
formas intermediárias. O RVU nunca desaparecia quando o óstio geralmente é devido a um túnel curto ou a problemas não de-
se apresentava com a forma de “buraco de golfe”. tectados que causam aumento da pressão intravesical, como a
A Academia Americana de Urologia publicou recente- instabilidade vesical ou dissinergia vesicoesfincteriana. As
mente um guia sobre RVU, o qual demonstra que ainda exis- causas de obstrução são mais variadas, tais como: dobras no
tem variações na abordagem terapêutica, quer para os RVU de neo-hiato ou ao nível da artéria umbilical obliterada, neo-hia-
baixo grau, quer para os de alto grau. O guia foi desenvolvido to mais alto, torção, estenose, desvascularização, isquemia e
através de uma metanálise. Este estudo visava comparar o tra- túnel apertado.
tamento conservador com o tratamento cirúrgico quanto a no-
vos surtos de pielonefrite, “cicatrizes” renais, função renal e Com a ênfase nas cirurgias minimamente invasivas,
hipertensão arterial. Através desta revisão sobre o assunto na introduziu-se um método extremamente promissor para o
literatura, chegou-se à conclusão de que o tratamento cirúrgi- tratamento definitivo do RVU, que é a injeção suburetérica
co reduz significativamente o risco de pielonefrite quando com- de substâncias do tipo teflon (pasta de silicone - politetra-
parado ao tratamento conservador com doses diárias de anti- fluoroetileno) ou colágeno. O sucesso com este método é
biótico profilático. de cerca de 80%, principalmente nos RVU de graus mais
baixos. Porém, ainda não está totalmente aprovado pela
O tratamento cirúrgico seria indicado fundamentalmente FDA americana (“Food and Drug Administration”), pois
nos seguintes casos: o teflon forma granulom, com relatos de migração para os
pulmões, cérebro e gânglios. Em relação ao colágeno, a
• RVU grau V; crítica é quanto a sua durabilidade incerta, pois pode ser
reabsorvido.
• RVU grau IV bilateral;
O tratamento cirúrgico pode ser classificado em três gru-
• RVU grau IV em um paciente com mais de seis anos pos: reimplante ureteral intravesical, extravesical e a combi-
de idade; nação de ambos, conforme discriminado a seguir:
Hendren
Starr
Figura 5 TÉCNICA DE
POLITANO-LEADBETTER
Kalicinsky
1. Técnica intravesical -
2. Técnica extravesical -
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Décio Streit
Introdução Figura 1
Hipospádia é o defeito congênito em que houve um de-
senvolvimento incompleto da uretra anterior. O termo deriva
do grego e descreve a abertura do meato uretral na face ven-
tral do pênis (hipo = inferior e spadon = fenda).
Esta malformação apresenta-se em um amplo espectro,
dependendo do local da abertura da uretra, que pode ser na
glande nos casos mais discretos (figura 1), em toda a extensão
da face ventral do pênis e, nos casos mais severos, no escroto
(figura 2a) ou no períneo. Nestas duas últimas localizações o
escroto encontra-se fendido (figura 2b). As apresentações
menos severas são as mais freqüentes. Hipospádia com meato uretral ao nível coronal. Note-se a clivagem ven-
Caracteristicamente, o prepúcio não circunda a glande, tral da glande, a inexistência de prepúcio ventral e o excesso de prepú-
cio dorsal com rugosidade acentuada.
sendo deficiente inferiormente e redundante na face dorsal.
Distalmente à abertura do meato uretral, o pênis pode Figura 2a
apresentar um encurvamento inferior. Esta curvatura deve-se
à existência de um tecido fibroso, distal ao meato uretral, onde
não se desenvolveu a uretra. Esta corda fibrosa é chamada de
“chordee”.
Em até 15% dos casos de hipospádia severa pode haver
persistência do utrículo prostático, remanescente do ducto
mülleriano. Esta estrutura tem o formato de uma pequena va-
gina que se comunica com a uretra posterior. O resíduo de Hipospádia severa.
urina no seu interior pode causar infecções urinárias e até for- Face ventral do pênis,
com abertura do mea-
mação de cálculo, o que pode indicar a remoção cirúrgica des-
to uretral ao nível
ta estrutura. escrotal.
Além do aspecto anormal ou até bizarro da genitália do
paciente hipospádico, a curvatura do falo pode dificultar o ato
sexual, o sêmen ejaculado com direcionamento anormal di- Figura 3d
minui a possibilidade de fecundação e o jato urinário voltado
para baixo pode, nos casos severos, exigir que o paciente uri-
ne sentado. Estas alterações estéticas e funcionais podem le-
var a transtornos psicológicos importantes.
Observa-se a
inserção alta do
escroto bífido.
Classificação Tratamento
Classificam-se as hipospádias pela localização do
meato uretral (figura 3). É importante para anotações em
Idade
prontuário a escolha da técnica cirúrgica e avaliação dos
O período ideal para a correção cirúrgica é entre os 6 e
resultados. Quando utilizada no pré-operatório é impor-
12 meses ou após os quatro anos de idade. Estes números jus-
tante anotar a severidade da curvatura ventral (“chordee”
tificam-se por:
inexistente, discreto, moderado, importante ou severo).
Quando removido o “chordee” e retificado o pênis, o mea-
n Os níveis de testosterona encontram-se mais elevados
to pode ficar em posição mais proximal, o que muda a sua
até os seis meses de vida, o que induz a um crescimento
classificação. Para avaliação dos resultados das diversas
peniano que vem a facilitar tecnicamente a cirurgia. Após
técnicas para correção de hipospádia se classifica após a
os seis meses, os níveis de testosterona permanecem mí-
retif icação peniana.
nimos até a puberdade e só então o pênis volta a retomar
um desenvolvimento acelerado.
Anomalias associadas
Criptorquidia e hérnia inguinal são as anomalias mais n A imaturidade pulmonar até os seis meses aumenta o
comumente encontradas em pacientes com hipospádia. risco da anestesia.
Em qualquer grau de hipospádia, quando presente
criptorquidia uni ou bilateral, deve-se excluir a possibili- n Entre os 18 meses e 4 anos de idade a cirurgia peniana
dade de tratar-se de um caso de intersexo, e uma avaliação pode levar ao complexo de castração.
citogenética e endocrinológica faz-se necessária.
Quando os testículos forem impalpáveis, pode tratar- n O manejo do paciente com relação aos cuidados pós-ope-
se de genitália ambígua conseqüente à hiperplasia adrenal ratórios entre um ano e quatro anos é mais complexo. Até
um ano o paciente parece não inteirar-se do trauma a que
foi submetido. De 1 ano a 18 meses já se movimenta mui-
Figura 3 CLASSIFICAÇÃO DAS HIPOSPÁDIAS to e dificulta a realização de curativos e cuidados com
sonda. Entre 18 meses e 4 anos, vivencia conscientemen-
te o processo e não o entende, rebelando-se. Após os qua-
tro anos, entende a necessidade do procedimento e torna-
se cooperativo.
B-
Confeccionados os dois “flaps” com
o meato uretral no centro, e clivada
B- amplamente a glande para abrigar a
A glande encontra-se amplamente neo-uretra no seu interior.
clivada.
C-
C- O “flap” distal tem sua extremidade
Pontos separados, circulares, com fio suturada à glande, formando metade
PDS 6-0, tracionam o meato à sua do meato uretral.
nova posição.
D-
Pontos no tecido esponjoso D-
aproximam os bordos da glande. O Duas linhas laterais de sutura
epitélio que recobria a clivagem da contínua unem os dois “flaps”,
face ventral da glande foi removido, criando o tudo de neo-uretra, que é
permitindo a aproximação de tecido coberto pela glande aproximada na
glandar com glandar linha média.
(glanduloplastia).
E- E-
Linhas de sutura após a Linhas de sutura após a construção
meatoplastia, glanduloplastia e da neo-uretra, meatoplastia,
plástica peniana. glanduloplastia e plástica peniana.
Nota do autor
B- É preciso reiterar que o presente capítulo fornece o
Os dois “flaps” isolados. embasamento necessário para a avaliação e preparo pré-
operatório, bem como os cuidados no trans e pós-operató-
rio dos pacientes com hipospádia. Foge aos objetivos da
publicação o detalhamento das múltiplas alternativas téc-
nicas disponíveis para a sua correção.
A descrição de mais de 300 técnicas para a correção
C- das hipospádias em suas variadas formas de apresentação
Após a clivagem ampla da glande, demonstra a constante busca de alternativas ideais, com
os “flaps” são unidos por sutura na resultados funcionais e estéticos adequados e com índices
linha média e suturados à glande.
aceitáveis de complicações. O domínio da cirurgia recons-
trutiva da hipospádia é um dos exercícios técnicos mais
especializados dentro da Urologia. Aliás, recentemente foi
cunhado o termo “hipospadiologista” para denominar
aquele que se dedica intensamente a esta área.
D-
A sutura dos bordos laterais
tubulariza a neo-uretra.
E-
Após a cobertura da neo-uretra com
tecido subcutâneo de prepúcio
dorsal ou com túnica vaginal de um
testículo para evitar a formação de
fístulas, procede-se à plástica do
pênis.
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Introdução tante alterada após o segundo ano de vida, com redução im-
portante do número de células germinativas. No testículo nor-
A criptorquidia deve ser considerada doença e não ano- mal, o número de espermatogônias cresce de 50 a 100 células
malia congênita sendo que está entre as mais comuns nos me- germinativas por 50 túbulos após o nascimento, aumentando
ninos. A palavra é de origem grega e significa “testículo ocul- com a idade sob a ação do hormônio luteinizante (LH) e hor-
to” e, desse modo, criptorquidia se refere a qualquer testículo mônio folículo-estimulante (FSH); na criptorquidia isso não
que ocupa posição extra-escrotal. Assim sendo, a patologia acontece e as espermatogônias permanecem baixas. No final
envolve a falha da descida de uma ou de ambas as gônadas e do segundo ano, 38% dos pacientes perdem completamente
epidídimo para bolsas testiculares. Dentre os conhecimentos suas células germinativas. As alterações testiculares na crip-
atuais, é fato que o tratamento precoce (um a dois anos de torquidia estão relacionadas com fertilidade futura; dados de
idade) da criptorquidia é superior quando comparado ao efe- literatura demonstraram que ocorre declínio progressivo da
tuado em idade maior e que os avanços tecnológicos fertilidade correlacionado com a idade do paciente quando
(laparoscopia) trouxeram significativas mudanças no diagnós- efetuado o tratamento (tabela 1).
tico e no tratamento cirúrgico.
Tabela 1
Etiologia IDADE DOTRATAMENTO DA CRIPTORQUIDIA
VERSUS FERTILIDADE ESPERADA
Fisiologicamente, a descida testicular começa na 12a se-
mana gestacional e na 17a semana alcança o anel inguinal in- Idade (anos) Fertilidade
terno, completando a migração transabdominal; na fase se- 2 90%
guinte, de migração transinguinal, o testículo alcança o escro-
to à custa do gubernaculum testis e processo vaginal. 3–4 50%
A etiologia da criptorquidia pode estar relacionada a fa- 8 40%
tores anatômicos, hormonais ou malformações associadas a
síndromes com aberrações cromossômicas; a maioria dos pa- 9 – 12 30%
cientes apresentam vasos espermáticos curtos ou persistên- 13 15%
cias do conduto peritôneo-vaginal como causa de não-descida
testicular. Experimentalmente, a descida testicular é influen-
ciada pela ação hormonal; nos meninos com distúrbios na pro- Estima-se que pacientes com criptorquidia têm 10% a
dução de gonadotrofinas (LH-RH, LH, FSH) ou na síntese de mais de risco de desenvolver tumor quando comparados com
andrógenos (testosterona), os testículos comumente são crip- pacientes normais. A localização do testículo também afeta a
torquídicos (síndrome de Kallmann, Prader-Willi, Noonan, transformação maligna; testículos intra-abdominais têm fator
Prune Belly, entre outras). Existe diferença de dois a três graus de risco seis vezes maior para o desenvolvimento de tumores
de temperatura entre o escroto e abdome, sendo necessária a que testículos intracanaliculares. Seminoma corresponde a
descida testicular até a bolsa para que o esperma seja fértil; os 60% dos tumores; não há segurança de que a orquipexia pre-
dois maiores problemas relacionados à não-descida são infer- vina o tumor, e o intervalo entre orquipexia e eventual desen-
tilidade e risco aumentado de seminoma in situ. volvimento de tumor é de 10 a 20 anos. Seguramente, a análi-
A histologia do testículo criptorquídico se apresenta bas- se dos dados sugere que crianças com criptorquidia devem ser
tratadas a partir dos seis meses até dois anos de idade, período
crítico antes da deterioração histológica.
Endereço para correspondência: A incidência nos recém-nascidos varia de 3% a 4% e é in-
Rua Barata Ribeiro, 380 - conj. 93 versamente proporcional à idade gestacional; os prematuros apre-
01308-080 - São Paulo - SP sentam de três a seis vezes mais criptorquidismo que os nascidos
Telefax.: (0--11) 214-0883 a termo. Portanto, é de se esperar que descida espontânea ocorra
E-mail: amgiron@zipmail.com.br nas primeiras semanas de vida, diminuindo a incidência para 0,8%
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Walter J. Koff
O transplante renal (TR) é o mais empregado e o mais em um ano se aproxima de 75%, e de enxerto de doador vivo,
bem-sucedido dos transplantes de órgãos da história da medi- de 85%, com sobrevida do paciente acima de 90% no mesmo
cina. Nenhum outro transplante propicia tão longa experiên- período.
cia clínica em todo o mundo (o transplante de córnea é um
transplante de tecido e não de órgão). O primeiro TR bem- Seleção e preparo dos receptores
sucedido foi realizado em 1954 em Boston, EUA, mas sua
difusão clínica só ocorreu a partir do início da década de 60, Em princípio, o TR pode ser realizado em qualquer pa-
quando a hemodiálise de doentes renais crônicos finalmente ciente com insuficiência renal crônica (IRC) descompensada
se estabeleceu como prática médica rotineira. Portanto, a ex- que necessite hemodiálise ou diálise peritoneal. O quadro 1
periência mundial com TR não tem mais que 35 anos, e na mostra as principais causas de doença renal terminal que cul-
maior parte do mundo menos que 20 anos. minam em TR.
Calcula-se que haja cerca de 120 pacientes/ano com in- Contudo, nem todo paciente com IRC em diálise é candi-
suficiência renal crônica em fase final para cada milhão de dato a TR. Alguns pacientes não o desejam, e outros têm estado
habitantes no Brasil/ano. Portanto, cerca de 18 mil pacientes geral insatisfatório, idade excessiva, dificuldade cirúrgica insu-
no país poderiam ser candidatos a TR. perável (rara) ou múltiplos TRs com fracasso dos anteriores.
Na prática esse número é bem menor por inúmeras ra-
zões, mas os dados disponíveis tornam claro que existe um
vasto campo para incrementar o número de TRs no Brasil. As Quadro 1 PRINCIPAIS CAUSAS DE IRC
QUE LEVAM A TR
listas de espera ainda são muito longas, e a quantidade de rins
cadavéricos retirados atualmente não cobre 30% das nossas
necessidades. Doença glomerular glomerulonefrite membranoproliferativa,
O TR apresenta melhor custo/benefício que a hemodiáli- glomerulonefrite rapidamente progressiva,
se ou CAPD e o paciente passa a desfrutar de uma qualidade nefropatia IgA
doença antiglomerular (membrana basal)
de vida superior após o funcionamento de seu novo órgão. As
taxas de sobrevida pós-TR são bastante superiores àquelas dos Nefropatia diabética
pacientes em hemodiálise ou CAPD.
No Brasil, nestes últimos dez anos, tem ocorrido notável Nefroesclerose arterial hipertensão essencial, hipertensão maligna,
incremento no número de TRs e na quantidade de rins doados. doença renovascular bilateral
Também há grande melhora nos resultados graças ao refina-
Doença intersticial pielonefrite crônica, nefropatia tóxica
mento das técnicas cirúrgicas, à melhora na imunossupressão
e nas técnicas imunológicas de seleção de órgãos e à cui- Doenças congênitas válvula de uretra posterior, nefropatia do
dadosa monitorização clínica dos operados. refluxo, displasia renal (rim único ou bilateral)
A própria seleção de doadores – tanto vivos como cada-
véricos – e dos receptores tem se tornado bem mais liberal, Bexiga neurogênica meningomielocele adquirida
sem dúvida em decorrência de melhores cuidados de pré, trans
e pós-operatório e de imunossupressão. Mesmo que as esta- Doenças hereditárias doença renal policística, doença cística
medular, síndrome de Alport
tísticas variem amplamente em razão de menor ou maior ex-
periência clínica, a taxa de sobrevida de enxerto cadavérico Nefrolitíase urolitíase infecciosa, hiperoxalúria primária,
cistinúria, outras
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