FICHA DE INSCRIÇÃO

EGEPe – Encontro Gaúcho de Estudantes de Pedagogia

De 21 à 23/04/2011
Porto Alegre - RS
http://egepe2011.blogspot.com/
egepe2011@gmail.com

Dados Pessoais

Nome Completo*:

RG*: CPF: Número de Matrícula:

Endereço: Complemento:

Bairro: Cidade:

e-mail*: CEP:

Telefone Residencial: Telefone Celular:

Dados Institucionais – Instituição de Ensino

Faculdade: Cidade: Site: http://

Dados Institucionais – Entidade Estudantil

Centro/Diretório Acadêmico:

Telefone: e-mail: Site: http://

Dados Acadêmicos

( ) Pedagogia ( ) Pós-Graduação Educação Andamento do curso (semestre):

( ) Outro:

Inscrição no EGEPe

( ) Extensão ( ) Pesquisa ( )Ensino

Eixo do Trabalho:

Modalidade: ( )Ouvinte ( ) Comunicação oral/relato de experiência

( ) Oficina ( ) Pôster/painéis ( ) Colaborador

Apoio Técnico: ( ) Data Show ( ) Retroprojetor ( ) Outro. Especifique:

Alojamento: ( )SIM ( )NÃO Alimentação: ( )COM ( )SEM Vegetariano: ( )

Número do Comprovante de Pagamento: Data: / / Hora: h

Coloque qualquer observação que achar necessária: