CASO CLINICO: PERFURAO INTESTINAL

Snia Bandeira (Hospital Central da Beira, Moambique),Maurcia Cammarota (Hospital Regional da Asa Sul, Brasil) www.paulomargotto.com.br
Inonimado de M.J. Parto normal no Hospital Central da Beira no dia 18/09/2007 s 6h 15min Apgar 1min 8; 5min-8; 10-10 Sexo masculino, peso ao nascer de 2500g Me 23anos Gesta II para II. Gravidez sem aspectos relevantes; RPR e HIV negativos Roptura da bolsa 18/09/2007 (menos de 6h antes do parto) Data de internamento no Servio de Neonatologia 25/09/2007 (7dias aps o nascimento) as 23;45horas Motivo de internamento: distenso abdominal Exame fsico no dia de internamento: Peso 2200g, temperatura 36.8; permetro craniano 36cm;Idade gestacional avaliada em cerca 38 semanas confirmada pela me) Ligeiramente irritvel. Cabea e trax sem alteraes Abdmen: distendido, brilhante, tenso, circulao colateral evidente na parte superior do abdmen. Apresentava uma rea eritematosa com uma elevao evidente na parte lateral esquerda do abdmen. Permetro abdominal 37cm, rudos hidroareos fracos. Hemograma e bioqumica a entrada sem alteraes importantes. Evoluo: 2 dia de internamento continuava com distenso abdominal, sem vmitos, irritvel, com rudos hidroareos diminudos, defecou. Magnsio e potssio srico respectivamente 0.82 mmol/L e 3.8mmol/l. Rx do abdmen no mesmo dia mostrou: Dilatao das alas intestinais e nveis hidroareos na parte superior do abdmen. Radiopacidade no hemiabdomen esquerdo sugestivo de pneumoperitneo por perfurao intestinal. Vide imagem radiolgica em anexo. Observado pela equipa de cirurgia que decidiu se por uma laparotomia de urgncia: Operado no dia 28/09/2007 Achados laparotomia: Grande abscesso urinrio com abundante fibrina que ocupa todo o parietoclico direito at ao espao subeptico direito e perfurao de cerca de 3 mm na bexiga. Feita a drenagem do abscesso e limpeza da fibrina. Cistostomia suprapbica pela mesma perfurao. 1 a 6 dia ps operatrio: estado geral moderado, drenagem funcional. Quantidade de urina em 24h normal, ganho ponderal de cerca de 10g/dia.

7 dia ps-operatrio: O recm-nascido apresenta um aspecto sptico, perda de peso. Hemocultura no conclusiva. Discusso com a equipe de cirurgia para saber qual seria a origem da radiopacidade no hemiabdomen esquerdo, uma vez que a equipa de cirurgia no refere achados de perfurao intestinal na laparotomia efetuada. Inicia o tratamento com cefotaxime. 8 dia ps-operatrio Solicita-se a observao pelo cirurgio por: 1-Deslocamento da algalia suprapbica do local e desprendimento da mesma; 2- Suspeita de sada de material fecal pela ferida operatria. Reavaliada novamente pela equipe de cirurgia que se decide por uma 2 laparotomia de urgncia no dia 11/01/2007, que teve os seguintes resultados: Encontradas duas perfuraes na ala jejunal sem sinais de peritonite. Recesso do segmento de cerca de 20cm da ala jejunal com 2 perfuraes pequenas. Anastomose trmino-terminal. Libertado todo o intestino com grande quantidade de aderncias. Ato cirrgico muito laboroso. Fica com dreno no parieto-clico direito. Relatrio anatomopatolgico 16/11/2007 Natureza do produto: jejuno Sede da leso: Jejuno Colhido por operao Fixado em Formol Observao: Exame macroscpico: Segmento do intestino delgado que mede aproximadamente 13X1cm, apresenta perfurao de 0.7cm de dimetro. Mucosa conserva as suas pregas. Exame microscpico: Observa-se intestino delgado com infiltrado inflamatrio agudo. Diagnstico anatomopatolgico: Perfurao intestinal de etiologia no identificada. Tratamento efetuado: Ampicilina 100mg/kg peso dividido em 2 doses durante os 10dias iniciais associado gentamicina 4mg/kg peso dose nica 7 dias iniciais. Metronidazol 15mg/kg peso dividido em 2 doses EV. Cefotaxime 100mg/kg peso dividido em 2 doses EV. Tratamento de suporte: plasma fresco congelado, transfuso de concentrado de glbulos vermelhos (durante a interveno cirrgica). Soros de rehidratao por via endovenosa. Faleceu no dia 11/01/2007 as 20:30

RX do dia 27/09/2007 (9dias aps o nascimento)

COMENTRIOS: Dra. Maurcia Cammarota, Cirurgi Peditrica do Hospital Regional da Asa Sul, Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal A histria inicial de aparente vermelhido na parede abdominal esquerda me fez pensar de incio em uma perfurao intestinal, seja por enterocolite, seja como perfurao isolada (embora esta seja mais comum no leo terminal, e portanto com vermelhido na FID), como possveis causas. Achei surpreendente o achado da laparotomia ser de peritonite de origem urinria com perfurao da bexiga. Logo isso nos fazer retornar ao pr-natal, se que ele foi realizado, se havia alguma evidncia de dilatao urinria. Uma possvel causa de perfurao vesical a vlvula de uretra posterior, cujo diagnstico poderia ser facilmente suspeitado no pr-natal, por meio de ecografias. Alguns estudos descrevem a ascite urinria decorrente de obstrues urinrias graves. Na primeira laparotomia foi descartado o comprometimento intestinal? Se sim e se a causa da primeira peritonite foi urinria, ento me parece que a segunda peritonite pode estar relacionada a falha do tratamento inicial, com comprometimento intestinal secundrio. Do contrrio se pode pensar que alguma leso teria passado despercebida.