Caso Clnico Sndrome de Potter

Apresentao: Eder Ferreira Soares (interno ESCS) Geneticista: Romina S. Heredia Garcia Silva (R2) Coordenao: Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br Braslia, 19 de julho de 2011
ESCS UTI Neonatal do HRAS Hospital Regional da Asa Sul

Dra. Romina G. Silva, Dr. Paulo R. Margoto, Do der F. Soares

Antecedentes Pr-natais
 Me, 19 anos, internada na UGO/HRAS desde 18/03/11 devido a quadro de oligomnio severo;  Realizou 14 dias de Amoxicilina, com trmino no dia 10/05/2011;  Sorologias maternas: no h sorologias anotadas no pronturio, porm me refere ter realizado todas e que as mesmas se encontram descritas no carto pr-natal;  Esteride pr-natal: 2 doses de betametasona (maro 2011);  Nega etilismo ou tabagismo;  TS me: O+;  DUM: 18/09/10;  Me: G2P0A1;  IG: 34+3 (at 02/06/11).

Identificao
 RN de RNSV, feminino;  Nascimento: 02/06/2011 s 17:36h;  Parto cesreo: ILA 0 a esclarecer + ROPREMA;  Apgar: 3,5,5;  Reanimao: sim, VPP sob mscara;  Peso: 1680g; Est.: 38cm; PC: 29,5cm;  Intercorrncias na gestao: ILA zero.

Evoluo
 Parto cesreo plvico;  Ausncia de lquido amnitico;  No chorou ao nascer;  Colocado em bero aquecido e secado;  Aspiradas boca e narinas;  Cianose central, bradicrdico, hipotenso, movimentos respiratrios irregulares;

Evoluo
 Realizada VPP, sem melhora do quadro;  Feita intubao traqueal com cnula 3.0 e aumentada presso e fluxo do CFR: sem melhora;  Feito cateterismo venoso: 2 expanses com SF0,9% 10ml cada;  Realizada massagem cardaca mais 2 doses de adrenalina: persistncia da bradicardia, perfuso ruim e ausncia de diurese;

Evoluo
 Feita nova dose de adrenalina e bicarbonato 5ml: 5ml AD. Repetido bicarbonato;  Oitenta ml de volume infundidos em 1h;  Melhora da perfuso e da bradicardia (FC: 110 125bpm), mas continuava sem diurese;  Encaminhado para UTI s 18:45h.

Evoluo
Exame Fsico:
            

Cabea: normocfalo, fontanela anterior aberta e normotensa. Orelhas: implantao baixa (?). Boca: simtrica. AR: expansibilidade ruim; tiragem intercostal. ACV: RCR 2T, bulhas normofonticas, sem sopro. FC: 110 115bpm. Pulsos impalpveis em MMSS. Abdome: flcido, umbigo 2A e 1V. Genitlia: edema de grandes e pequenos lbios. nus: prvio. MMII: perfuso lentificada. Ortolani negativo. Dorso: sem leses. Capurro: 33+6. ndice ponderal: 1680/54872 = 3.

Cortesia Dr. Paulo R. Margotto

Cortesia Dr. Paulo R. Margotto

Cortesia Dr. Paulo R. Margotto

Evoluo
Hipteses diagnsticas:
     

RNP/PIG simtrico Asfixia perinatal Hipoplasia pulmonar ? Sindrmico ? Sepse ? Membrana hialina ?

Conduta:
   

Encaminhado a UTI; Neo em incubadora aquecida; Intubado com cnula 3; Cateterismo umbilical.

Evoluo
UTI:
 Soro fisiolgico (20ml/Kg em 30 );  HV com TIG 5 + dopamina 5 + dobutamina 10;

Evoluo
s 20:00h:
 Ventilao mecnica com PI 40x6, FiO 100%, FR 60ipm;  Sem relato de diurese at o momento;  Dreno trax: secreo sanguinolenta em moderada quantidade;  SOG: sem secreo;  EF: RN GRAVSSIMO, chocado, desidratado;  Pouca expansibilidade torcica;  Bulhas abafadas. FC: 96 100bpm;  Estertores bolhosos em HTE. PSaO (saturao de O2):35 45%;  Fgado a 2cm do RCD.

Evoluo
Conduta:
 Dopa 7,5 e dobuta 10;  Solicitado concentrado de hemcias + plasma;  Nova expanso com SF 0,9% (15ml/Kg);  Adrenalina 0,3mg;  Resgatar Rx trax ps-drenagem torcica;  Fentanil + Cefepime + Amicacina.

Evoluo
s 20:25h:
 Rx trax: TOT pouco alto; dreno com extremidade em cavidade abdominal (?).  CD: dopamina 10 e dobutamina 20; nova dose de adrenalina.

s 21:30h:
 Disseco de veia jugular interna esquerda e reposicionamento dreno;  Mantida bradicardia e PSaO de 25 30%;  CD: nova etapa SF0,9% (15ml/Kg); adrenalina contnua (0,5ug/g/min).

Evoluo
s 22:15h:
 Melhora discreta da expanso pulmonar. PI: 50;  Perfuso ruim. FC: 92bpm. PSaO (saturao de O2): 18 22%;  Ausncia de diurese;  Gasometria: pH 6,74, PCO 150, PO 15.9, BE -16.

s 22:50h:
 Dreno fora do trax; pneumotrax refazendo-se;  CD: Repassado dreno de trax;

Evoluo
s 3:10h:
   

GRAVSSIMO estado geral; FC: 85 90bpm, RCR 3T, B3, bulhas abafadas; Ausncia de diurese; CD: solicitados ecografias cardaca, cerebral e abdominal.

13h de vida:

 FiO 100%, PI 50, PSaO 21%, FC: 52bpm;

   

Palidez importante, pssima perfuso, cianose; Diurese ausente; Ecografia abdominal: agenesia renal bilateral. Ecografia transfontanelar: cisto plexo direito.

Evoluo
s 9:30h:
 Permanece em estado GRAVSSIMO.

s 11:05:
 Constatado bito.

Lista de Problemas
 Escassez de informaes pr-natais;  Ecografias oriundas da UGO pouco descritivas;  Oligomnio grave;  RNP/PIG;  IR grave;  Instabilidade hemodinmica;  Orelhas com implantao baixa;

PATOLOGIA
(filme da autpsia: Dr. Paulo R. Margotto)

Supra-renais

Cortesia Dr. Paulo R. Margotto

Ausncia de rins e ureteres e bexiga rudimentar Cortesia Dr. Paulo R. Margotto

Pulmes hipoplsicos Cortesia Dr. Paulo R. Margotto

Cortesia Dr. Paulo R. Margotto

Sndrome de Potter

Dr Edith Potter (1901 93).

Correspondence to: P M Dunn, Department of Child Health, University of Bristol, Southmead Hospital, Southmead, Bristol BS10 5NB, UK; p.m.dunn@bristol. ac.uk

1) Conceito

Conjunto de achados fenotpicos fetais relacionados a oligomnio grave secundrio insuficincia renal.

2) Epidemiologia
 Incidncia de 0 3/1000 nascimentos (Potter, 1946);  Proporo de 2 7/1 M/F;  Baixo peso;  PIG;  Caritipos geralmente normais;  Apresentao plvica comum.

Pashayan, Dowd, and Nigro, 1977

Pashayan, Dowd, and Nigro, 1977

3) Etiologia
 ETIOLOGIA DESCONHECIDA;  Substncias teratognicas no encontradas;  Causa gentica:
 autossmica recessiva c/ sexo como fator limitante ?  herana recessiva ligada ao sexo ?  supresso 22q11 ?

Pashayan, Dowd, and Nigro, 1977

4) Fisiopatologia
Agenesia renal Oligomnio Impactao feto/parede Hipoplasia Pulmonar

Fitch and Lachance, 1972

5) Quadro clnico
 Implantao baixa das orelhas;  Hipertelorismo;  Pregas epicnticas  Nariz achatado;  Pescoo curto;  Membros tortos;  Insuficincia respiratria;  Micrognatia;  Pulmes rgidos durante reanimao.

Pashayan, Dowd, and Nigro, 1977

Fitch and Lachance, 1972

Pashayan, Dowd, and Nigro, 1977

Fitch and Lachance, 1972

Margarita et al, 2005

Trissomia do 7

A. Biri et al. / European Journal of Medical Genetics 48 (2005) 67 73

Trissomia do 7

A. Biri et al. / European Journal of Medical Genetics 48 (2005) 67 73

Fitch and Lachance, 1972

6) Patologia
 Agenesia renal bilateral;  Hipoplasia pulmonar;  Ausncia de lquido amnitico;  Outras malformaes associadas.

Margarita et al, 2005

Margarita et al, 2005

7) Curso da doena
 Natimortos: 60% dos casos;  Morte em at 48 horas;  Evoluo para IR em 2 semanas;  Gestao geralmente termina antes do termo.

8) Tratamento

Quadro de prognstico inevitavelmente fatal!

9) Preveno
 Rastreamento ecogrfico pr-natal;  Dificuldade ecogrfica antes de 20 semanas de gestao;  Desenvolvimento da anomalia no 1 trimestre;  Oligomnio observado no final do 2 trimestre.

Margarita et al, 2005

10) Diagnstico Diferencial

I) Sirenomelia

SINDROME DE REGRESSO CAUDAL / SIRENOMELIA Autor(es): Zaw W, Stone D G/Das BB, Rajegowda BK, Bainbridge R, Giampietro P

Cortesia Dr. Paulo R. Margotto

Cisto em plexo coride

descritos em mais de 50% das autpsias, sendo geralmente menor que 1mm e no causam sintomas obstrutivos. Acredita-se que representam dobras neuroepiteliais que podem subsequentemente se encherem de lquor cefalorraquidiano e debris celulares. Estes cisto podem desaparecer por volta da semana 20-23. incidncia de ocorrncia de cisto no plexo coride de 3%, variando de 1-4mm, raramente ultrapassando 7mm (seguimento de 13 meses; sem alteraes; pode ser um achado normal e no requer seguimento) Cisto de 2-8 cm podem ocasionar sintomas (hipertenso intracraniana) em crianas mais velhas e adultos, dependendo da sua localizao (no foramen de Monro -fazer acompanhamento por 6 meses)

Margotto,2011;Neurossonografia neonatal

Fakhry et al, Lam e Villanueva, Riebel et al

Cisto no plexo coride

Ostlere et al tem relacionado grandes cistos bilaterais (>1mm) no plexo coride com cromossopatia, principalmente trissomia do 18 (3%) e possivelmente, trissomia do 21. Fitzsimmons et al relataram que 71% dos fetos abortados com trissomia do 18 apresentavam cistos no plexo coride No entanto, para submeter a paciente a diagnstico invasivo, analisar a presena de restrio do crescimento intra-uterino e a presena de outras anormalidades estruturais.
Margotto,2011;Neurossonografia neonatal

Cisto no plexo coride

Lam e Villanueva

enorme cisto no plexo coride (setas) extendendo-se do teto do 3 ventrculo para o corno frontal do ventrculo esquerdo

Margotto, Castro
Margotto,2011;Neurossonografia neonatal

Quando no iniciar/Quando interromper a reanimao

 Requisitos para a no interveno:
Malformaes facilmente reconhecidas; Prognstico letal ou sobrevivncia vegetativa; Diagnstico laboratorial rapidamente disponvel.

 Caritipo, US, TC:

Simples defeito requerendo correo heeica ou medidas teraputicas para sobrevida: agenesia renal bilateral.
Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br Goldsmith (1998)

Quando no iniciar/Quando interromper a reanimao

 RN com severas anomalias congnitas;  Distrbios identificveis ou defeitos especficoestruturais incompatveis com a vida (Lista de Jones):
       

Hidroanencefalia; Anencefalia; Trissomias do 13 e do 18; Agenesia renal bilateral; Holoprosencefalia; Triploidia; Sirenomelia; Sndrome dos membros curtos.
Goldsmith (1998)

Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br

ASPECTOS GENTICOS

Romina S. Heredia Garcia Silva Gentica Mdica (R2) 2011

 Sndrome: ocorre quando o agente responsvel pela malformao (gene mutante ou teratgeno) causa mltiplas anormalidades em paralelo. Sequncia: ocorre quando o agente responsvel pela malformao afeta apenas um rgo em um ponto no tempo e a perturbao desse rgo que provoca uma gama de defeitos secundrios em outras estruturas.

Nussbaum RL., McInnes R., Willard HF.Thomsom & Thompsom Gentica Mdica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008

Alteraes renais no feto

Perda crnica de LA

OLIGOMNIOS

Compresso fetal

Falta de desenvolvim ento alveolar

www.omim.org

 Doenas renais perinatais letais: Casos familiares espectro fenotpico:  BRA adisplasia renal hereditria (Buchta et al., 1973)  BRD  URA/RD  SOU Sndrome Potter Potter (1946) alteraes renais (incluindo hipoplasia renal e doena multicstica) + fcies de Potter .

 A alterao de renal no patognomnica da sndrome Potter (Scott and Goodburn, 1995). Outros autores relataram, ainda, outras alteraes renais (Schmidt et al., 1982. Kiprov et al., 1982). McPherson et al. (1987): herana AD com penetrncia entre 50-90%, com um risco emprico de 15-20% na descendncia de um afetado ou heterozigoto obrigatrio (adisplasia renal).

Diagnstico
Ecografia gestacional Ecografia abdominal Necropsia Ecografia renal dos pais e dos irmos: 9% dos parentes em 1 grau apresentaram malformaes renais assintomticas. (Roodhooft, 1984) Outros...  Citogentica [aberraes no cromossomo 5; monossomia 10q26; translocao (1;2)(q32;p25)].  Gentica molecular: mutaes nos genes UPK3A e RET

 Gene RET (protooncogene): receptor tirosina-kinase (molcula da superfcie celular que traduz sinais para o crescimento e diferenciao celular). Mutes no gene RET esto associadas a S. MEN2A, MEN2B, HSCR, MTC, agenesia renal (agenesia renal perda de funo, inativao da protena Skinner et al., 2008). Gene UPK3A (uroplakin 3A): protena integral de membrana do urotlio. Mutaes nesse gene resultariam em obstruo funcional ao fluxo urinrio, levando a alteraes no desenvolvimento dos rins (Jenkins et al., 2005).

Deltas C.,Papagregoriou G. Cystic Diseases of the Kidney. Arch Pathol Lab Med 134: 569-582, 2010.

CAKUT; genes mutated in the renal-coloboma (paired box 2; PAX2), renal cysts and diabetes (hepatocyte nuclear factor 1b; HNF1b) and branchio-oto-renal (eyes absent 1; EYA1) syndromes encode transcription factors and related proteins

The identification of the exact nature of the lesion is therefore of paramount importance, not only for the prognosis of the propositus, but especially for the correct genetic counselling of the family. (Moerman P, Fryns JP -2002).

Bibliografia consultada
 The pathogenesis of Potter's syndrome of renal agenesis (1972): Naomi Fitch, M.D., PH.D. and R. Claude Lachance, M.D., F.R.C.P. [C], Montreal;  Double aneuploidy involving trisomy 7 with Potter sequence (2005): Aydan Biri, MeralYirmibes Karaog uz , Gnl DidemI nce , Mehmet Ali Ergn , Sevda Menevs, Banu Bingl;  Sndrome de Potter (2005): Hospital General Dr. Juan Bruno Zayas

Sndrome de Potter

 Bilateral absence of the kidneys and ureters (1977): From the Department ofPediatrics, Tufts-New England Medical Center Hospitals, Boston Floating Hospitalfor Infants and Children, Boston, Massachusetts, USA  Chromosome 22ql 1 deletion presenting as the Potter sequence (1997): Koenraad Devriendt, Philippe Moerman, Dominique Van Schoubroeck, Kamiel Vandenberghe, Jean-Pierre Fryns  Prognosis of antenatally diagnosed oligohydramniosof renal origin (05/01/2007): Markus J. Kemper & Dirk E. Mueller-Wiefel  PRENATAL DIAGNOSIS OF POTTERS SYNDROME BY ULTRASOUND (1983): INGEMAR HELIN, IRNE AXELSSON and PER-HKAN PERSSON;  Potters Syndrome Associated With Renal Agenesis or Dysplasia (1985);  Dr Edith Potter (1901 1993) of Chicago: pioneer in perinatalpathology (2005).  Margotto PR. Neurosonografia neonatal, ESCS, 2011 (no prelo)

http://www.omim.org Deltas C.,Papagregoriou G. Cystic Diseases of the Kidney. Arch Pathol Lab Med 134: 569-582, 2010. Nussbaum RL., McInnes R., Willard HF.Thomsom & Thompsom Gentica Mdica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008 Jones KL. Smith s recognizable patterns of human malformation. Philadelphia: Elsevier,2006 Kerecuk L. et al. Autosomal dominant inheritance of nonsyndromic renal hypoplasia and dysplasia: dramatic variation in clinical severity in a single kindred. Nephrol Dial Transplant (2007) 22: 259 263

O Quarteto Fantstico

Dr. Paulo R. Margotto, Ddo Carlos, Ddo der e Ddo Thiago