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Internato de Pediatria HRAS Turma 2002 Aluna: Milena de Andrade Melo ABRIL 2006 Coordenao: Elisa de Carvalho/Paulo R. Margotto
Definio
Afogamento: Morte em at 24 horas aps acidente por submerso em meio lquido. Quase-afogamento: Episdio de suficiente gravidade aps submerso que exige ateno mdica a vtima que pode evoluir com alguma morbi-mortalidade. Afogamento secundrio:Morte decorrente de complicaes ou acidente por submerso. Sndrome da submerso: Morte sbita, provavelmente mediada pelo vago, devido parada cardaca aps contato com gua gelada.
Epidemiologia
Estima-se que 500 mil pessoas se afogam a cada ano em todo o mundo -1 pessoa a cada minuto 1998 (OMS): Taxa de mortalidade por afogamento de 8,4/100000 Como causa de morte:
Crianas menores que 5 anos: 11 lugar Crianas entre 5-14 anos: 4 lugar
Crianas menores de 5 anos respondem por aproximadamente 40% das mortes por afogamento
Epidemiologia
Fatores de risco
Idade: Taxas de afogamento so mais altas em crianas menores que 5 anos (42%) e, a seguir, no grupo entre 15-19 anos (29%) Sexo: Vtimas masculinas predominam em todas as idades totalizando 74% das mortes
Relao homens:mulheres aumenta de 2:1 em crianas para mais de 10:1 em adolescentes
Raa: 2 a 3 vezes mais em negros Doenas associadas - Epilepsia: risco 4 a 13 vezes maior de afogamento
Epidemiologia
Local de afogamento:
Mais de 50% dos lactentes sofrem submerso em banheiras Crianas menores que 5 anos, o afogamento comum em baldes, vasos sanitrios, lavadoras, pias e piscinas residenciais Crianas mais velhas e adolescentes: at 70% ocorrem em locais com gua abertos como lagos, rios, tanques
Mais de 50% associados ao uso de lcool/drogas
Fisiopatologia
A maioria das vtimas peditricas afoga-se silenciosamente
Crianas pequenas podem lutar apenas 1020 s antes que ocorra o evento final de submerso
Ocorrendo a submerso, todos os rgos e tecidos esto em risco de hipxia A gravidade da leso depende da durao da exposio ao mecanismo de leso.
Fisiopatologia
Submerso Agitao Apnia Voluntria
Respirao voluntria Hipercapnia Narcose
Laringoespasmo
Parada Cardaca
MORTE CEREBRAL
Fisiopatologia
Leso anxico-isqumica
Alteraes cardiovasculares:
Liberao intensa de catecolaminas Taquicardia inicial seguida seguida por hipertenso grave e bradicardia reflexa Aps 3-4 min: A circulao falha abruptamente hipxia miocrdica arritmias perfuso ineficaz Leso rpida, progressiva e irreversvel impossibilidade de ressuscitao bem sucedida
Fisiopatologia
Leso anxico-isqumica:
O crebro extremamente sensvel leso hipxicoisqumica Leses irreversveis em 3-5 min Maior causa de morbi-mortalidade a longo prazo
Alteraes cerebrais
O crebro apresenta reservas mnimas de energia Aps 2 min de anoxia o ATP est criticamente esgotado Na parada cardiopulmonar, aberraes do FSC e a auto-regulao prejudicada podem persistir aps ressuscitao: Aps ressuscitao FSC aumentado (15-30 min) Hipoperfuso retardada (horas-dias) comibinada ou no com a demanda metablica leso adicional
Fisiopatologia
Leso anxico-isqumica
Alteraes cerebrais
Leses secundrias durante a reperfuso:
Liberao de Glutamato e aminocidos excitatrios Ativao de receptores na membrana de clulas neurais Ativao de receptores metabolotrpicos Disparam sistemas de segundo mensageiro e levam a liberao de clcio de reservas intracelulares
Fisiopatologia
Leses anxico-isqumicas:
Alteraes demais rgos:
Pulmo:
Leso endotelial SARA Aumenta permeabilidade vascular
Disfuno miocrdica:
Hipotenso arterial Dbito cardaco diminudo Arritmias e IAM tambm podem ocorrer Choque
Rins:
Necrose tubular aguda ou necrose cortical: complicaes comuns em grandes eventos hipxico-isqumicos
Fisiopatologia
Leso anxico-isqumica
Alteraes demais rgos:
Leso gastrintestinal
Diarria sangunea com esfacelo de mucosa pode ser vista aps eventos hipxico-isqumico graves: muitas vezes prognstico de leso fatal
Concentraes de transaminases hepticas e enzimas pancreticas sricas muitas vezes tornam-se elevadas agudamente A violao de barreiras protetoras mucosas normais predispe a vtima a bacteremia e sepse
Fisiopatologia
Aspirao e leso pulmonar:
Aspirao:
Ocorre na grande maioria das vtimas Geralmente aspiram pequena quantidade A quantidade e composio do material aspirado podem afetar a evoluo clnica do paciente:
Contedo gstrico, gua salina, organismos patognicos, substncias txicas podem lesar o pulmo ou causar obstruo de via area Aspiraes volumosas aumentam a probabilidade de disfuno pulmonar grave
O tratamento clnico no significativamente alterado pela aspirao de gua do mar ou gua doce
Fisiopatologia
Aspirao e leso pulmonar:
Hipoxemia e insuficincia pulmonar:
Resultam do desequilbrio ventilao/perfuso, aumento do shunt intrapulmonar, diminuio da complacncia pulmonar e aumento da resistncia das pequenas vias areas A aspirao de 1-3 ml/kg pode levar a hipoxemia acentuada e uma reduo de 10-40% na complacncia pulmonar
Fisiopatologia
Aspirao e leso pulmonar:
Leses pulmonares:
Edema pulmonar e SARA
Consequentes aspirao de lquido ou material estranho, hipxia-isquemia ou hipotermia acentuada Pode ser cardiognico, ou, incomumente, neurognico
Pneumonia
Decorrente da aspirao de material contaminado
Fisiopatologia
Hipotermia (temperatura central < 35C)
comum aps submerso Decorrente:
Contato prolongado da superfcie corporal com gua fria Aspirao ou deglutio de grandes quantidades de lquido muito frio E quedas adicionais de temperatura aps remoo da gua : ar frio, roupas molhadas, hipxia
Fisiopatologia
Hipotermia
Hipotermia moderada (temp. central 32-35C)
Atuao de mecanismos de compensao Aumento no consumo de O2 Termognese por tremor e tono simptico aumentado
Fisiopatologia
Hipotermia (moderada a grave)
Alteraes cardiovasculares:
Bradicardia progressiva, contratilidade miocrdica prejudicada e perda do tono vasomotor perfuso inadequada hipotenso choque
Abaixo de 28C: Bradicardia extrema e propenso FV espontnea ou assistolia
Alteraes respiratrias:
Depresso do centro respiratrio hipoventilao e apnia
Alteraes neurolgicas:
Coma profundo com pupilas fixas e dilatadas e reflexos ausentes falsa aparncia de morte (hipotermia grave)
Fisiopatologia
Hipotermia
Outras consequncias sistmicas:
SARA: Pode ser vista na ausncia de submerso e aspirao Metabolismo hepatorrenal diminudo reduo da depurao de drogas Hipoglicemia: Exausto das reservas de glicognio Hiperglicemia: Liberao de catecolaminas liberao alterada de insulina pancretica e utilizao perifrica reduzida de glicose Trombocitopenia, disfuno de plaquetas e CID Comprometimento da funo de neutrfilos e retculo endotelial Maior suscetibilidade infeco bacteriana, fngica e sepse
Tratamento inicial:
Tratamento pr-hospitalar coordenado e experiente obedecendo ao ABC de ressuscitao de emergncia
Tratamento subsequente
No setor de emergncia e UTIP
Envolve estratgias avanadas de suporte de vida Tratamento de disfuno de mltiplos rgos
Monitorizao
Sistema Respiratrio
Gasometrias arteriais seriadas Radiografia de trax Amostra de Gram e cultura em caso de secreo brnquica
Sistema Cardiovascular
Pele (colorao, temperatura, perfuso) FC ECG
Monitorizao
Sistema neurolgico
Escala de Glasgow
Tratamento
Insuficincia Respiratria
Oferecer O2 suplementar para atingir PaO2>100mmHg Manter PaCO2 entre 25 e 35 mmHg Intubao endotraqueal e ventilao mecnica podem ser necessrias Pacientes com insuficincia grave
Oferecer grande quantidade de volume corrente (12 a 15 ml/Kg) e alto PEEP Garante oxigenao e ventilao adequadas
Tratamento
Insuficincia Cardaca
Por ser secundria hipotermia, hipxia e acidose, reversvel. Adequao de volume intravascular: reposio de volume e, se necessrio, uso de drogas vasoativas
Principalmente quando paciente recebe ventilao com grande quantidade de volume corrente ou altos nveis de PEEP cursa com prejuzo no DC.
Tratamento
Leso Cerebral
Busca preveno da progresso da leso hipxico-isqumica Manter a normotermia Garantir tima oferta de O2 cerebral Manter Ht acima de 30% Ofertar glicose e calorias para restabelecimento de metabolismo celular normal
Tratamento
Leso Cerebral
Prevenir convulses principalmente nos pacientes com leses cerebrais graves Controle da PIC no melhora evoluo, porm, deve-se realizar hiperventilao leve, sedao, balano hdrico rigoroso, elevao de cabeceira, limitar presses de suco e tosse.
Tratamento
Correo de hipotermia
Reaquecimento ativo em todos os pacientes com T< 32C:
Lavagem gstrica ou peritoneal com soro morno; Administrao de fluidos via intravenosa e O2 mido aquecidos a 40 C
O reaquecimento deve ser interrompido quando se atinge temperatura entre 34C e 35C.
Prognstico
Globalmente, cerca de 80% das vtimas sobrevivem
92% destes tm uma recuperao completa
A maioria das crianas apresentam bons ou maus resultados, poucos com leso neurolgica intermediria
Prognstico
Fatores preditivos:
Variveis histricas:
Durao da submerso Interveno no local Tempo de hipotermia
Variveis de tratamento:
Necessidade de RCP Apnia, ausncia de pulso, durao da ressuscitao ECoG: e progresso: < 5 mau prognstico Resposta pupilar e reflexo do tronco cerebral: melhora durante as primeiras 24-72h bom prognstico
Exames de laboratrio:
pH glicemia
Prognstico
Melhores parmetros de prognstico a longo prazo do SNC:
Exame neurolgico e melhora durante as primeiras 24-72h:
Crianas que recuperam a conscincia dentro de 72h, mesmo aps ressuscitao prolongada, tendem a no apresentar sequelas neurolgicas graves
Preveno
A melhor esperana de cura do afogamento e suas consequncias reside na preveno Pediatra: papel crucial na preveno Educar pais sobre risco de artefatos comuns: banheiras, baldes, vaso sanitrio e mquina de lavar Piscinas residenciais devem ser foco de esforo preventivo:
Cercas de isolamento apropriadas podem prevenir at 80% do afogamento de crianas pequenas Capas de piscina
Preveno
Atentar sobre necessidade de superviso de um adulto 24 horas Treinamento da populao quanto a RCP bsica Natao:
Aconselhada para crianas maiores de 4 anos
Adolescentes:
Atentar sobre o uso de lcool e drogas Proteo individual
OBRIGADA!