Escola Superior de Cincias da Sade (ESCS)/SES/DF Internato de Pediatria - HRAS

CASO CLNICO: Sndrome de Steven Johnson

Diego Vilela Santos Milena de Andrade Melo Coordenao: Luciana Sugai Braslia, 24 de abril de 2007 www.paulomargotto.com.br

Caso Clnico
Admisso Identificao DMB, 5 anos, natural de Braslia, residente no Parano

Queixa Principal Surgimento de bolhas por todo o corpo h 7 dias

Caso Clnico
Histria da Doena Atual Criana, previamente hgida, com histria de aproximadamente 7 dias, surgimento de ppulas pruriginosas e eritematosas, inicialmente em pescoo, progredindo posteriormente para todo o corpo inclusive regio palmar e plantar e mucosa oral e vaginal, sem quadro de febre associado. Associado, apresentando alterao do padro do sono, em decorrncia do carter pruriginoso das leses, prostrao e hiporexia. Relato de uso de Penicilina Benzatina 5 dias antes do incio do quadro para tratamento de amigdalite.

Caso Clnico
Reviso de Sistemas
 Relato de dor em regio posterior de coxas, dificultando a deambulao, de surgimento concomitante ao incio do quadro  Tosse seca espordica, sem expectorao Nega nuseas, vmitos e alteraes no hbito intestinal.  Apresentou um episdio de colria, com resoluo espontnea, sem queixas urinrias  Sem queixas nos demais sistemas

Caso Clnico
Antecedentes Pessoais
 Pr-natal sem intercorrncias  Nascida a termo, cesrea (oligodrmnio)  Perodo neonatal sem intercorrncias com alta hospitalar em 3 dias  Desenvolvimento neuro-psicomotor adequado para a idade

Caso Clnico
Antecedentes Patolgicos
 Varicela aos 3 anos  Pneumonia aos 4 anos  OMA aos 4 anos  Amigdalite de repetio  Nega internaes/cirurgias/transfuses prvias  Nega alergias  No trouxe carto vacinal

Caso Clnico
Antecedentes Familiares
 Me, 35 anos, dona de casa, 2 grau completo, saudvel  Pai, motorista de caminho, 2 grau completo, saudvel  Av materna cardiopata  Av paterno asmtico  Sem outras patologias na famlia

Caso Clnico
Hbitos de vida
 Reside em casa de alvenaria, 3 cmodos, 5 pessoas, fossa assptica e luz eltrica  Nega animais em casa  Alimentao diversificada

Caso Clnico
Exame fsico
 Paciente hipoativa, colaborativa, em mau estado geral, corada, hidratada, aciantica, anictrica, afebril, consciente, orientada  Olhos: Hiperemia conjuntival  Oroscopia: Sem alteraes/ Presena de leso crostosa em lbio AR: MVF sem RA com presena de tiragem subcostal leve e FR de 18 ipm  ACV: RCR 2T, BNF com sopro sistlico 2+/4+ (?) e FC de 140 bpm  Abdome: Plano, flcido, indolor, fgado h 3cm do RCD, sem outras vsceras palpveis, traube livre, timpnico

Caso Clnico
Exame fsico
Pele: Presena de ppulas hipercrmicas com halo bem delimitado difusamente, predominando em tronco e face.  Linfonodos: Presena de linfonodo palpvel em cadeia cervical posterior direita, menor que 1 cm, mvel, indolor  SNC: Sem sinais de irritao menngea  Genitlia externa: Presena de ppulas esparsas Membros: Dor extenso de membros inferiores

Leses eritematosas em palma e planta

Extremidades: Perfundidas, sem edema

Caso Clnico
Exame fsico

Caso Clnico
Exame fsico

Caso Clnico
Exames complementares Hemograma
Leuccitos Bastes Linfcitos Moncitos Hemoglobina Hematcrito Plaquetas 5200 Segmentados 58 38 04 34% 11.1 297000

Bioqumica
Uria 21 Creatinina 0,2

Caso Clnico
Hiptese Diagnstica

 Farmacodermia?  Eritema multiforme?

Tratamento
 Instituda terapia com polaramine  Sintomticos Observao da evoluo do quadro  Transferida para Ala B

Evoluo
Ala B 3 DIH Evoluindo com melhora clnica Hiptese Diagnstica

 Sndrome de Stevens-Johnson?  Vasculite?

Exames complementares ASLO, FAN, Fator Reumatide, EAS e Urocultura
Resultado normal

Tratamento mantido

Evoluo
Ala B 5 DIH Comeou a apresentar picos febris dirios, bem clinicamente Ala B 7 DIH

Endocardite??
Colhido 3 amostras de hemocultura Iniciado Ceftriaxona e Oxacilina Ala B 7/8 DIH Evoluiu com quadro de vmitos, dor abdominal e fezes pastosas sem sangue ou muco Criana prostrada e hipoativa

Evoluo
Ala B 10 DIH Persistindo com quadro de febre diria, hiporexia, astenia, dor abdominal difusa, predominantemente em abdome inferior, vmitos e colria Transferncia pra DIP Admisso na DIP Hipoativa, ictrica, com dor e distenso abdominal, hepatoesplenomegalia (fgado h 7 cm RCD, bao h 4 cm RCE), taquipneica e oligrica, edema perifrico e ressurgimento de leses com prurido Indicado hemotransfuso (Hg: 6,1) Sepse?? Suspenso ceftriaxone e oxacilina, iniciado cefepime

Evoluo
DIP 12/13 DIH Evoluindo com piora clnica Epistaxe e sangramento em acesso venoso. Se alimentando por SNE. Raio-X com sinais de congesto cardaca Iniciado Gamaglobulina Suspenso cefepime/ Clindamicina e Gentamicina ICC?? Insuficincia heptica?? TAP: 19,8 (51%)/ TTPA: 1 01 / INR: 1,72 DIP 14 DIH Snd. Stevens-Johnson/Sepse/Distrbio Hidroeletroltico/Pancitopenia/ ICC/Insuficincia heptica?/Hepatite transinfecciosa? Suspenso genta e clinda/ Iniciado Amica/ Supenso Gamaglobulina Pulsoterapia

Evoluo
Admisso UTIP Iniciado Anfotericina B e Aciclovir/ Suspenso pulsoterapia/ Realizado mielograma Snd. Stevens Johnson em resoluo/ Hipersensibilidade tardia (medicao?)/Pancitopenia secundria a Sepse?/ Hepatoesplenomegalia por hematopoiese extramedular/ICC Decorrente da anemia/ Neutropenia febril Tratamento de suporte Meropenem e Vanco UTIP - 17 DIH (3 UTI) Suspenso meropenem / Iniciado Cipro Choque Sptico Neutropenia febril

Evoluo
UTIP 19 DIH Segue grave com hematria franca, obstruo VAS e instbilidade hemodinmica Transferida para UTI particular Instvel evoluindo para bito

Evoluo
Exames Complementares
6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 1 4 8 12 16 19 DIH DIH DIH DIH DIH DIH Leuccitos Neutrfilos

Evoluo
Exames Complementares

40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 4 8 12 16 19 DIH DIH DIH DIH DIH DIH

Hematcrito Hemoglobina

Evoluo
Exames Complementares

350 300 250 200 150 100 50 0 1 4 8 12 16 19 DIH DIH DIH DIH DIH DIH Plaquetas

Evoluo
Exames Complementares
Eletrlitos Sdio Potssio Cloreto Clcio 1 DIH 4 DIH 4 DIH <0,31 8 DIH 123 3,7 89 7,5 8 DIH 55 11,5 12 DIH 121 4,3 91 7,8 12 DIH 13,5 16 DIH 119 4,4 94 6,9 16 DIH 15,2 19 DIH 122 4,3 101 7,5 19 DIH -

Atividade 1 DIH inflamatria VHS PCR -

Evoluo
Exames Complementares

Funo heptica TGO TGP

1 DIH -

4 DIH -

8 DIH 270 179

12 DIH 302 171

16 DIH 120 68

19 DIH 163 62

1 DIH TAP/INR TTPA -

4 DIH -

8 DIH 19,8 /1,72 11

12 DIH 16,4 /1,35 49

16 DIH 15 /1,2 53

19 DIH 55%/1,62 1 23

Evoluo
Exames Complementares

1 DIH BT BD BI 1 DIH Protenas Totais Albumina -

4 DIH -

8 DIH 6,2 4,4 1,8

12 DIH 11,3 3,6 7,7 12 DIH 5,7 2,31

16 DIH 14,1 5,4 8,7 16 DIH 4,8 2,4

19 DIH 18,9 12,2 6,7 19 DIH 3,8 2,0

4 DIH -

8 DIH 5,5 3,0

SINDROME DE STEVENS JOHNSON (SSJ)

Diego Vilela Santos Interno ESCS Milena Andrade Melo Interna ESCS

INTRODUO

1866 Eritema Multiforme (EM) por Von Hebra 1922 Stevens e Johnson: 2 casos de erupes generalizadas,febre continua, ulceras de mucosa oral e conjuntivite severa ?(Sarampo Hemorrgico) 1950 Thomas: EM menor e EMM (SSJ) 1993/1994 Bastuji e Roujeau 1956 Lyell NET

Conceito

Sndrome caracterizada por eroses na mucosa, pequenas bolhas disseminadas que surgem a partir de rea eritematosa ou macula purpurcea diferentes das leses tipo alvo do EM.

Conceitos

SSJ uma entidade clinica diferente do EM NET uma variante de SSJ

1. SSJ quando a doena envolve menos de 10% da superfcie corporal 2. NET quando envolve mais de 30%

Frequentemente as leses confluem

Nicolsky positivo e descolamento da epiderme

EPIDEMIOLOGIA
Freq de 1,2 a 6/ milho de indivduos a cada ano (HIV + 1/1000 ind. por ano) Mortalidade de 5% Igual em ambos os sexos e raas Idade media de 48 anos Indivduos mais novos tem uma incidncia e uma severidade maior da doena

Fisiopatologia
Ainda no bem esclarecida Imunologicamente mediada/resposta anormal ao metabolismo da droga Os indivduos so baixos acetiladores:
1. 2. via alternativa de oxidao pelo P450 no numero de metablicos txicos (aderncia prot das cells da epiderme) 3. Induo da resposta imune 4. Intensa reao na pele

Fisiopatologia
Necrose dos queratincitos um dos primeiros achados patolgicos Resposta celular mediada:
1. 2. 3. 4. Linf T CD8 e Macrfagos na epiderme Linf T CD4 na derme Mediadores inflamatrios (IL 2,IF gama,TNF,...) Reao de Hipersensibilidade

Manifestaes Clinicas
Histria: 10 a 30% relatam febre,tosse persistente e astenia Erupes mucocutaneas:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Tempo de aparecimento Simtricas e estendem da face e dorso para extremidades proximais Dificuldade de ingesta Disuria Fotofobia,dor ocular e da acuidade visual Diarria profusa Respirao superficial e dispnia

Manifestaes Clinicas
Historia de uso de medicamentos em 2 meses Historia recente de infeco por herpes vrus ou M. Pneumoniae Pacientes com antecedente de ansiedade

Manifestaes Clinicas
Exame fsico: Primeiro maculas simtricas em face e dorso Rpida evoluo para abdome,costas e extremidades proximais Menos de 10% da superfcie corporal Bolha ou rea desnuda avermelhada no centro de cada leso

Manifestaes Clinicas

Manifestaes Clinicas

Manifestaes Clinicas
Envolvimento da membrana das mucosas em 90% dos ind. (orofaringe,conjuntiva, genitlia, anus, arvore traqueobrnquica, esfago e intestino) Hiperventilao e dispnia da temperatura

Manifestaes Clinicas
Desidratao: 1. 2. 3. 4. Evaporao pelas leses abertas Ingesta liquida diminuda Diarria profusa Aumento das perdas insensveis pelo aumento da temperatura

Causas
Mais de 50% relacionadas ao uso de drogas
1. Sulfonamidas (sulfadiazida, sulfametoxazoltrimetropim, Sulfassalazina,..) 2. Anticonvulsivantes (Carbamazepina,Fenobarbital, fenitoina) 3. Outros (Acetaminofenos,Cefalosporinas,penicilinas, alopurinol,...)

Causas
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Agentes infecciosos: Adenovirus Vrus Calmette-Gurin Fungos Enterobacter Enteroviroses HSV M. Pneumoniae Outros

Diagnstico
Clinico Nenhum teste especifico Linfopenia em 90% Neutropenia em 30% Trombocitopenia em 15% Anemia Azotemia pr renal e das escorias Nitro do VHS das aminotransferases

Diagnstico
Outros: IL 2,IL 6, TNF-a e PCR (no so rotina) Imunofluorescencia direta Biopsia confirmar ou excluir desordens bolhosas:
Infiltrado de linfcito e macrfagos na juno dermoepitelial Vacuolos necrose de queratincitos

Diagnstico
 Vacuolizao
bolhas

 Epiderme solta e necrose da juno dermo epitelial c/ derme relativamente inalterada  Infiltrado linfcitos perivascular acima da derme  Linf CD8 na epiderme e Linf CD4 na derme

Diagnstico Diferencial
Exantema pustuloso generalizado agudo Pnfigo Bolhoso Reaes bolhosas fototoxicas Queimadura qumica Eritrodermia Dermatite esfoliativa Dermatose linear por IgA Farmacodermias c/ rashs maculopapulares

Diagnstico Diferencial
Acantose pnfigo paraneoplasica Pnfigo Vulgaris Sndrome da Pele Escaldada Queimaduras trmicas NET Doena de Lyme

Diagnstico Diferencial
Necrose Epidrmica Txica

Diagnstico Diferencial
Eritema Multiforme

Tratamento
No existe tratamento especifico A sobrevida depende do suporte agressivo inicial e suspenso do agente agressor:
  Morte por atraso na terapia Manter um ndice de alerta sobre possveis complicaes

Tratamento
Suporte sintomtico manter SV

Transferncia do paciente para unidade de queimados (UTI) Obsersar drogas usadas:

 Ate 2 meses antes  Suspender toda medicao no necessria

Tratamento
O processo de cura inicia usualmente em 2 semanas:
 Medidas de assepsia e evitar mat adesivos  Usar Nitrato de Prata e clorexidina  Evitar Sulfadiazina de Prata

Reposio Hidroeletrolica:
 Administrar fluidos mornos em angiocateteres perifricos longe das leses  Trocar todos os cateteres em intervalos regulares  Sonda vesical para monitorizao

Tratamento
Temperatura ambiente entre 30 32.C Monitorizao da funo pulmonar Proteger a pele de todas as formas de presso ou atrito Controle da dor Admistrao de heparina subcutnea Uso de protetores gstricos Abordagem cirrgica

Tratamento
Especifico: 1. Corticoides?? 2. Imunoglobulina intravenosa?? 3. Agentes Imunomoduladores (Plasmaferese, Ciclofosfamida)?? 4. N-acetilcisteina?? preveno hipersensibilidade ao Sulfametoxazol 5. Talidomida??

Seguimento
Exposio ao sol deve ser evitada por vrios meses Acompanhamento oftalmolgico (27 -50% seqelas oculares) Controle da Glicemia Evitar medicamentos que possam levar a uma reao cruzada Dessessibilizao??

Referncias
http://www.emedicine.com/oph/topic268.htm http://www.emedicine.com/med/topic727.htm http://www.sjsupport.org http://www.aad.org http://dermatology.cdlib.org/DOJvol8num1/reviews/dru grxn/ghislain.html http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/pediatrics /pharma-news/NOV98.PDF Derma a ,Az ay & Az ay (3 . ed )