1) Introduo Sexualidade X Leso medular A sexualidade envolve no somente a atividade sexual biolgica, mas tambm o conceito da pessoa de masculinidade

ou feminilidade. Ela afeta a maneira pela qual as pessoas reagem s outras e so percebidas por elas, sendo expressa no somente pela intimidade fsica, mas tambm pelo carinho e intimidade emocional. (BRUNNER, 2009) Sendo assim, a sexualidade no se perde com uma doena ou leso, as pessoas continuam com sua sexualidade mesmo aps a leso raquimedular. Os problemas de sexualidade experimentados pelos pacientes com necessidades especiais incluem o acesso limitado s informaes sobre a sexualidade, a falta de oportunidade para formar amizades e relacionamentos amorosos, a auto-imagem prejudicada e a auto-estima baixa. Essas dificuldades provm de uma "dessexualizao" dos portadores de necessidades, um preconceito que se tem com grupos como idosos e fisicamente incapacitados. Dessa forma, as pessoas com necessidades especiais podem ter dificuldades emocionais e fsicas que interferem nas atividades sexuais. (SILVA; ALBERTINI, 2007) Infelizmente, a sociedade e alguns profissionais de sade contribuem para esses problemas ao ignorarem a sexualidade do paciente e visualizarem as pessoas com necessidades especiais como assexuadas. O prprio desconforto dos profissionais de sade e a falta de conhecimento relacionado s questes da sexualidade impedem que forneam aos pacientes como necessidades especiais e seus parceiros as intervenes que promovem a intimidade sexual. (BRUNNER, 2009). Cabe a ns trazer esse assunto para discusso com os pacientes, incentivar os casais a descobrirem novas reas ergenas e orient-los. A sexualidade um aspecto fundamental da vida humana. independente da idade, sexo ou status social, e apesar da existncia de uma doena, ela pode e deve ser vivida positivamente, de maneira a causar bem-estar e satisfao.

2) Conceitos importantes sobre sexualidade 2.1 Sexualidade A sexualidade

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representa um conjunto de valores e prticas corporais culturalmente legitimada pela humanidade. Mais do que pertinente atividade sexual e sua dimenso biolgica, diz respeito a uma dimenso ntima e relacional, que compe a subjetividade e suas relaes coporais com seus pares e com o mundo (HEIBORN,1999). A sexualidade uma manifestao psicoafetiva individual e social que transcede sua base biolgica (sexo), ou seja, a sexualidade envolve no somente a atividade sexual biolgica, mas tambm o conceito da pessoa de masculinidade ou feminilidade. Ela afeta a maneira pela qual as pessoas reagem s outras e so percebidas por elas, sendo expressa no somente pela intimidade fsica, mas tambm pelo carinho e intimidade emocional. Do ponto de vista da Psicanlise, a sexualidade tida como toda e qualquer forma de gratificao ou busca pelo prazer. 2.2 Sexualidade e Deficincia A sexualidade e deficincia uma temtica da vida cotidiana dos portadores de deficincia. O senso comum delimita a vida sexual de portadores de deficincia fsica como se esta atividade no existisse ou como um tabu. Por desconhecimento, uma srie de suposies no verdadeiras realizada, so criadas crenas e vises estereotipadas, alm do preconceito. A nossa cultura tende a reduzir a sexualidade funo reprodutiva e genital, sem levar em conta a importncia dos sentimentos e emoes decorrentes do processo educacional e de vida do indivduo. E que cada um pode viver muito bem e plenamente sua sexualidade, de acordo com o que suas circunstncias lhe permitem. Os problemas de sexualidade experimentados pelos pacientes com necessidades especiais incluem o acesso limitado s informaes sobre a sexualidade, a falta de oportunidade para formar amizades e relacionamentos amorosos, a auto-imagem prejudicada e a auto-estima baixa. As pessoas com necessidades especiais podem ter dificuldades emocionais e fsicas que inteferem com as atividades sexuais. Por exemplo, o diabetes e o leso medular podem afetar a capacidade dos homens de ter erees, ou ento, as alteraes no desejo por sexo e na qualidade das atividades sexuais podem acontecer para o paciente e seu parceiro (a), que tambm pode estar muito envolvido (a), enquanto cuidador, para ter desejo e energia para as atividades sexuais. 2.3 Necessidades Especiais e Questes de Sexualidade Em pleno sculo XXI, ainda acredita-se que a mulher e o homem com
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deficincia no tm sexualidade. Eles tendem a serem vistos de forma infantilizada, a serem protegidos e cuidados. Esse estigma tambm traz outros grandes equvocos. Por exemplo: mulheres com deficincia fsica, em cadeira de rodas, no podem ter filhos ou praticar o ato sexual; ou mulheres e/ou os homens cegos possuem um toque mais sensvel, o que tornaria o ato sexual muito mais prazeroso. Tambm existe o mito de que as pessoas com deficincia intelectual so sem-vergonhas, inconvenientes, e masturbadores compulsivos, por terem uma suposta sexualidade exacerbada e sem governo. Enfim, so muitos os equvocos que precisam ser desfeitos. A mulher com deficincia fsica ou motora, pode ou no ter filhos, pois no h relao nenhuma entre deficincia (seja ela qual for) e fertilidade, a no ser que a infertilidade seja ocasionada por fator externo deficincia, assim como ocorre com mulheres sem deficincia. A mulher ou o homem com deficincia visual pode exercer sua sexualidade usando ou no o tato; assim como escolher se querem ter filhos ou no. Pessoas com deficincia intelectual podem exercer sua sexualidade, respeitando as convenes do que pode ser feito em pblico ou no. importante levar esta informao s pessoas, pois quem nunca teve a oportunidade de conviver com uma mulher ou homem com deficincia, provavelmente carrega estes falsos conceitos consigo. Tambm fundamental que o adolescente com deficincia possa reconhecer sua sexualidade. justamente em decorrncia deste auto-reconhecimento que o outro passar a enxerg-la com este atributo e como uma possibilidade amorosa. A sexualidade tida pela sociedade como algo ligado apenas s regies ntimas. Todavia, principalmente para deficientes com leses medulares; as mulheres podem ter outros locais estimulados como os mamilos por exemplo, sendo possvel chegar a uma situao denominada de paraorgasmo ( o estado existencial de autorealizao e prazer de viver intraduzvel em palavras e geralmente vivenciado a partir de curtos momentos, ou momentos de pico). Pode ocorrer tambm a falta de lubrificao vaginal que resolvida atravs de lubrificantes ntimos. J para os homens, a ereo possvel dependendo do caso, mas o controle da ejaculao fica prejudicado em leses completas. A sexualidade humana e, como tal, necessita ser aprendido e compreendido pelos profissionais da Sade, em especial por aqueles que atuam no processo de reabilitao dos portadores de deficincia fsica. necessrio que se incorporem aes teraputicas voltadas para a reabilitao sexual dessas pessoas para ajud-las a superar
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suas dificuldades. Assim procura-se caminhos para que possam exercitar a sua sexualidade o mais plenamente possvel, com a obteno do prazer fsico e psquico, fatores contribuintes para sua reintegrao social saudvel. 2.4 Sade Sexual A sade sexual um estado de bem estar fsico, emocional, mental e social relacionado sexualidade. No meramente a ausncia da doena, disfuno ou enfermidade. A sade sexual requer uma positiva e respeitvel aproximao da sexualidade e dos relacionamentos sexuais a possibilidade de ter experincias sexuais prazerosas e seguras, livre de coero, discriminao e violncia. Para que a sade sexual seja alcanada e mantida, os direitos sexuais das pessoas devem ser respeitados, protegidos e cumpridos. A sade sexual pode ser influenciada por aspectos relacionados ao comportamento sexual, atitudes e fatores de sociedade (risco biolgico e predisposio gentica). Alm de sade mental, doenas agudas e crnicas, violncia, infertilidade, gravidez no intencional e aborto. 2.5 Sexo O sexo relaciona-se com as caractersticas biolgicas que definem seres humanos como homem ou mulher. Estas caractersticas biolgicas no so exclusivas, existem indivduos que possuem ambos. O termo sexo, usualmente utilizado para significar atividade sexual, mas tecnicamente no contexto de sexualidade e discusses de sade, a definio inicial preferida. Sexo por definio estabelecido pelos caracteres cromossomiais (sexo gentico ou cromossomial), estruturas gonodal (sexo gonodal), morfologia da genitlia interna (sexo genital), pela genitlia externa (sexo fenotpico), estado hormonal (sexo hormonal), modo de criao (sexo de criao ou social); e gnero comportamental assumido (sexo comportamental). 2.6. Ato Sexual O ato sexual tem em sua expresso, aspectos mais abrangentes do que apenas na anatomia e fisiologia dos rgos genitais, e da satisfao do instinto humano para fins reprodutivos. tambm uma forma de estabelecer as manifestaes de prazer, a comunicao e o estabelecimento das relaes humanas.

A relao sexual humana pode ser dividida em preliminares, ocorrem antes do ato sexual e o ato sexual propriamente dito. As preliminares, diminuem a inibio e aumentam o conforto emocional dos parceiros e tambm podem levam excitao sexual dos parceiros, resultando na ereo do pnis e na lubrificao natural e dilatao da vagina. O ato sexual permitir que se alcance uma satisfao sexual, preferencialmente mtua, ou o orgasmo. Conhecer as diferenas dos sexos geralmente cai no campo dos tabus da sexualidade, pois ao pensarmos no conceito ato sexual logo imaginamos no ato sexual em si (genital masculino e feminino). Camos novamente no limitante processo de genitalizao da sexualidade. O desafio pensar o conceito Ato Sexual para alm dos genitais. Lano o desafio: o encontro das diferenas sexuais pode ser estabelecido alm dos genitais? Se homens e mulheres esto em um mesmo ambiente de trabalho, com pouca clareza das diferenas sexuais, tero pouca possibilidade de entenderem as transformaes biolgicas que acontece em cada sexo no cotidiano. Os homens tero dificuldade em aceitarem a Tenso Pr Menstrual, dizendo que isto frescura; e as Mulheres no se preocuparo em como se vestir em situaes de ambientes com grande contingente de homens movidos testosterona ( hormnio sexual masculino). Enfim, a Relao Sexual sendo o encontro dos sexos, torna necessrio levar homens e mulheres ao conhecimento do sexo oposto. Como a funcionalidade da fisiologia masculina e feminina;dos aparelhos reprodutores de ambos os sexos, etc. Quem sabe, desta forma, teremos melhor possibilidade do convvio mais saudvel entre homens e mulheres. 2.7. Consideraes Gerais sobre a sexualidade do Portador de Leso Medular Falar sobre sexualidade humana, ou seja, sexo propriamente dito sempre foi um tabu na vida do ser humano, alis tudo o que desconhecido gera insegurana e medo. O sexo inerente ao ser humano e atravs dele que se gera uma vida. Em se tratando da sexualidade de uma pessoa que sofreu um trauma raquimedular (leso na medula espinhal) ainda maior o tabu por haver uma certa de dose de desinformao e preconceitos que so gerados por culpa de uma cultura em relao ao sexo.

 sabido que qualquer pessoa que sofreu algum dano na medula, alm de comprometimento da sensibilidade, locomoo, funes intestinais e urinrias, independente da regio lesionada, tambm acomete a funo sexual. Como todo indivduo nico, uma leso tambm se caracteriza de forma nica e suas alteraes, comprometimentos e seqelas so bastante peculiares fazendo com que cada pessoa reaja de maneira diferente por mais semelhante que seja a leso. No caso de homens as seqelas variam desde ausncia total de ereo, ejaculao, sensibilidade ou at uma hipersensibilidade, ejaculao precoce, etc. A capacidade de fertilizao natural tambm fica comprometida devido a uma queda da taxa da produo de espermatozides. comum existir erees involuntrias. No caso de mulheres pode-se haver ausncia de sensibilidade, conseqentemente a ausncia de orgasmo clitoriano ou vaginal, mas a ovulao preservada e aproximadamente entre 3 e 4 meses ocorre a volta do ciclo menstrual com capacidade de engravidar. muito complicado para estar falando devido a particularidade de cada leso, mas por exemplo um homem pode ter ereo voluntria mas ausncia de ejaculao e sensibilidade, um outro pode ter ereo voluntria, sensibilidade pouco alterada e ausncia de ejaculao. E assim vai prosseguindo de acordo com cada pessoa, com cada leso e como so as reaes. O Importante que independente de existir uma leso ou no, o sexo faz parte da vida do ser humano e o portador de leso medular pode ter uma vida sexual ativa, prazerosa e satisfatria que se apresenta de modo um pouco diferente de como era anterior leso que deve-se fazer algumas adaptaes para uma boa vida sexual.

3) Atitudes sexuais do Cliente x Atitudes dos Enfermeiros relacionadas com a sexualidade 3.1 Influencia da cultura e religio na sexualidade Muita gente tem curiosidade, mas no tem coragem de perguntar, muita gente tem dvida, mas tem vergonha de falar e assim fica impossvel aprender, assim fica impossvel ensinar... Tbata Contri (Blog EUMESMA) A religio e a cultura tem grande influncia na vida do homem pois afetam seu comportamento e, assim, sua sexualidade.
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Esta, sempre foi alvo discusses e preocupaes das mais diversas religies, e cada uma apresenta um modo diferente de como o sexo e a sexualidade devem ser encarados.. A religio em relao sexualidade tem sido um instrumento ideolgico e poltico-social, de forma que tem orientado os indivduos para uma moral, na maioria das vezes, negando sua sexualidade. Segundo Santo Agostinho, em funo do pecado original, Ado teria violado sua inocncia original por ter mantido relaes sexuais com Eva. Assim, o sexo se transformou numa vergonhosa luxria, carregado de culpa. (SILVA, J.A.) Alguns estudos internacionais que incluem anlise das opinies e atitudes em relao moralidade sexual usualmente avaliam as categorias de monogamia e fidelidade conjugal, de sentido atribudo ao sexo e, quase sempre, evidenciam diferenas importantes quando se comparam respostas de homens e mulheres, diferentes geraes, religies e regies de um pas ou continente. Os papis do feminino e masculino so construdos, interpretados, internalizados e personalizados, dependendo das caractersticas especficas de cada sociedade, do ciclo de suas vidas e de suas vivncias subjetivas como homens e mulheres. (PAIVA, V. et al). Contudo, ao longo dos tempos, a escolaridade e a renda familiar aumentaram e o sexo ganhou maior importncia como fonte de prazer e decresceu sua relevncia enquanto funo reprodutiva e prova de amor. Nesse sentido, torna-se evidente que a liberdade sexual cresceu nas ltimas dcadas influenciada por inmeros fatores. Todavia, ao mesmo tempo em que h um notrio nmero de transformaes, como resultado de novas crenas, certos valores tradicionais permanecem estruturando a relao de homens e mulheres na sociedade e na famlia, e continuam sendo transmitidos de pais para filhos. Muitos grupos religiosos, inclusive, ainda se mantm bastantes retrgrados com relao s questes referentes sexualidade e aconselham os seus membros a no usarem preservativo, por exemplo.(BAGGIO, M.A. et al). Reconhecer e entender a influncia da cultura e da religio na sexualidade humana pode facilitar o processo de educao em sade, uma vez que os profissionais no esto livres das influncias que a sociedade impe. Isso se torna ainda mais necessrio quando se depara com o preconceito que alguns grupos sofrem por parte da sociedade. Neste grupo inclui-se o lesado medular. Em um mundo que busca cada vez mais a perfeio helnica, no ter um corpo conforme os altos padres impostos pela sociedade pode ser motivo de grande
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sofrimento. ALVES, A.S.;GUDES, M.H.D. e ALVES, V.L.R. Em seu trabalho sobre a satisfao sexual do lesado medular fazem a seguinte observao: Nos casos de leso medular, o intercurso sexual pode no se processar de modo espontneo, faz-se necessria uma preparao, como esvaziamento da bexiga, adequao de posio, etc. O deficiente fsico pode e deve procurar sua satisfao sexual. A nfase no genitalismo como nica forma de expresso e gratificao sexuais pode ser trabalhada na reabilitao, desde que haja interesse e o movimento seja adequado para o cliente, bem como se faz necessrio ter profissionais aptos a trabalharem com as questes emergentes. Assim, percebe-se que o lesado medular no tem seu impulso sexual anulado, mas pode no se achar adequado para o exerccio de sua sexualidade, emergindo sentimentos como incapacidade, rejeio social, vergonha e medo Faz-lo entender que sexualidade no inclui apenas o ato sexual e fornecer as informaes adequadas pode diminuir consideravelmente tais angstias e ajuda-lo no processo de reabilitao como um todo. Isso, uma vez que o conhecimento de seu estado pode aumentar a segurana pessoal. A mesma pesquisa realizada por ALVES, A.S.;GUDES, M.H.D. e ALVES, V.L.R conclui que uma das maiores queixas dos indivduos com leso medular a falta de esclarecimentos sobre sua condio. Apenas conhecendo a sociedade em que se vive e tendo conscincia da grande influncia exercida pela religio na vida das pessoas, pode-se compreender melhor os medos e questionamentos que as pessoas sofrem e, dessa forma, enquanto profissionais munidos das devidas informaes tcnicas, ajudar verdadeiramente em um processo natural da vida humana que o exerccio de sua sexualidade. 4) Fisiologia sexual antes da leso medular

Deve-se entender que o ato sexual deve partir do desejo do homem e da mulher e dos estmulos sexuais, para que a mente e o corpo estejam integrados e assim, possa-se atingir o prazer.

Sendo assim o ciclo da resposta sexual dividido em 4 partes, descritas por Masters & Johnson, que so: Fase da excitao: pode ter durao de minutos a horas e se desenvolve a partir de estmulos fsicos (carcias, beijos) ou psicolgicos (fantasia sexual, lembranas). Tem incio quando h estimulao sexual. Tanto homens quanto mulheres mostram aumento na tenso muscular, freqncia cardaca, presso arterial e freqncia respiratria. Assim, os rgos genitais passam do estado de repouso para o de excitao. Se a estimulao continuar no homem, ocorre a ereo do pnis. Na mulher, a lubrificao comea com a continuao da estimulao. Fase de plat: a segunda fase e se estende desde o trmino da excitao at o comeo do orgasmo. Devido a influncias neurovasculares, ocorre a congesto dos rgos sexuais principais. Com a continuao da estimulao efetiva, comear a terceira fase Orgasmo: a terceira fase. O envolvimento total do corpo na resposta excitao sexual experimentado de forma subjetiva pelas pessoas. Existe grande variedade tanto na intensidade quanto na durao dessa experincia. uma descarga de imenso prazer. Costumeiramente dura de 30 a 60 segundos, mas esse tempo pode variar. Frequentemente, o homem ejacula durante o orgasmo e tem conscincia de uma contrao rtmica de seus msculos perineais. As mulheres tambm experimentam contraes rtmicas dos msculos pubococcgeos, e em ambos os sexos a contrao do esfncter anal ocorre sincronicamente com contraes do assoalho plvico. Imediatamente aps o orgasmo, comea um perodo refratrio durante o qual mais estimulao no produzir excitao sexual adicional. Resoluo: a quarta fase, que caracterizada pela regresso gradual do organismo ao estado pr-estimulado e relaxado, aps a descarga orgsmica que libera a tenso sexual. As diferenas entre homens e mulheres: RESPOSTA SEXUAL EXCITAO HOMENS - O pnis fica ereto; - O escroto eleva-se; - Os testculos ficam congestionados e se movem MULHERES Congesto do clitris; Os grandes lbios esbatem-se e afastam-se; Lubrificao vaginal;
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em direo ao corpo.

Aumento do volume mamrio; O tero eleva-se e

PLATO ( a continuao da nvel de excitao estvel foi alcanado)

aumenta de volume. - Os testculos aumentam 2- - O clitris esbate-se; 3x seu tamanho; aumenta de dimetro; - Secreo de Cowper. - Congesto vaginal; - O intrito vaginal aumenta 2/3; - tero elevado; - Congesto areolar; - Alterao da cor dos pequenos lbios, de vermelho vivo a vermelho escuro. - O clitris retrai-se; - O tero contrai, bem como o 1/3 inferior da vagina e do esfncter anal; - Contraes vaginais ou latejo vaginal podem ocorrer orgasmos mltiplos. - O clitris desce; Os grandes lbios, a vagina, as mamas e o tero retornam ao tamanho e localizao normais.

excitao, porm um - A glande escurece e

ORGASMO

- O pnis, a uretra e os msculos da base do pnis contraem-se;- Ejaculao dos primeiros jatos de esperma, o colo da bexiga fecha-se gradualmente

RESOLUO

- Perda de ereo; - Os escrotos e os testculos descem e retornam forma e localizao normais.

Fonte: modificado e adaptado de: Sexualidade do indivduo deficiente com nfase no lesado medular. Seminrio de PCI XI. EEAN/UFRJ 2009.

4.1) Funcionamento sexual masculino (GUYTON, 1996) A ereo causada por sinais parassimpticos neurais, transmitidos para o pnis desde a parte sacral da medula espinhal, por meio do plexo neural plvico. Esses sinais promovem a dilatao das artrias que suprem o tecido ertil, permitindo a entrada de uma grande quantidade de sangue para esse tecido, sob grande presso, o que o infla como um balo. Isso faz com que o pnis fique muito intumescido e estendido para frente. A estimulao parassimptica que causa a ereo pode, por sua vez, ser causada

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por uma de duas maneiras, ou por ambas: por estimulao psquica (ereo psicognica), na verdade, pensamentos erticos e at mesmo sonhos que podem provocar uma ereo; e por estimulao das reas genitais externas (ereo reflexognica) e, at mesmo, dos rgos genitais internos embora a estimulao mais potente ocorra por estimulao da glande peniana que transmite sinais sensoriais sexuais diretamente para a medula sacral. Na ereo psicognica os estmulos partiro do crebro, descero pela medula e chegaro atravs dos nervos at os rgos genitais. Ela comandada pelo centro medular toraco-lombar nveis T11-L2. Tambm atua de forma sinrgica com a ereo reflexognica. Esta ltima ocorre como resultado de um mecanismo reflexo da rea sacral da medula. O crebro no influi nesse tipo de ereo. Tudo o que precisa de um sistema reflexo em perfeito funcionamento nos segmentos S2, S3 ou S4 da medula. Qualquer tipo de estimulao no pnis, nus ou bolsa escrotal pode causar esse tipo de ereo. O movimento de vaivm do pnis dentro da vagina, durante o ato sexual, produz um efeito de massagem que a condio necessria para um estimulo sexual mximo. Entretanto, isso s ser eficaz se existir uma lubrificao adequada, pois um efeito abrasivo inibe a excitao sexual masculina, impedindo a completao do ato. A estimulao parassimptica que provoca a ereo masculina, ela tambm vai produzir secreo de muco das duas pequenas glndulas, situadas ao lado da extremidade proximal da uretra das glndulas bulbouretrais e por mltiplas glndulas pequenas, situadas ao longo da uretra, as glndulas uretrais. A emisso e a ejaculao representam a culminao do ato sexual masculino. Quando a excitao sexual atinge nveis extremamente intensos, os centros reflexos sexuais da medula espinhal enviam um conjunto de sinais neurais, inteiramente distintos, para os rgos genitais, mas, dessa vez, os sinais so transmitidos pelos nervos simpticos, que partem da medula em T-11 a L-2 e dirigem-se para os rgos genitais pelos plexos simpticos hipogstrico e plvico, para iniciar a emisso, o precursor da ejaculao. Esses sinais produzem a contrao do epiddimo, do canal deferente e da mpola do canal deferente, produzindo a expulso do esperma para a parte prosttica da uretra. Ento, contraes das paredes das vesculas seminais e do msculo liso da prstata explodem o liquido seminal e o liquido prosttico para a uretra prosttica, o que empurra o esperma para fora. O conjunto desses lquidos forma o smem. O processo at esse ponto constitue a emisso. O enchimento da uretra interna provoca sinais
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adicionais que so transmitidos, em sua maior parte, para a regio sacral da medula. Por sua vez, os sinais neurais da medula sacra estimulam as contraes rtmicas continuadas dos rgos genitais interno, bem como dos msculos isquiocavernosos e bulbocavernosos que comprimem as bases dos tecidos erteis penianos; em conjunto, todos esses efeitos foram a sada do smem para o exterior. Tais comandos se do pelos centros medulares T11-L2 e S2, S3 e S4. Esse o processo de ejaculao . A totalidade do perodo que compreende a emisso e a ejaculao corresponde ao orgasmo. 4.2) Funcionamento sexual feminino (GUYTON, 1996) Durante os primeiros momentos do ato sexual feminino, a maior parte dos rgos genitais feminino fica intumescida, como resultado da vasodilatao generalizada que produz congesto sangunea. Isso inclui a genitlia externa bem como as paredes do canal vaginal e sua lubrificao at mesmo, o tero. Por outro lado, em torno do orifcio externo da vagina, existe um anel de tecido ertil, semelhante ao que existe no pnis masculino, que tambm fica cheio de sangue, o que forma um anel apertado, mas distensvel, em torno da abertura do canal vaginal. Tambm o clitris feminino fica intumescido e ertil, por mecanismo idntico ao da ereo peniana masculina. A excitao neural que provoca esses fenmenos congestivos de causa vascular pode ser produzida tanto por estimulao psquica ou genital, ou por ambas, do mesmo modo como acontece no sexo masculino. Para que a parceira participe de modo adequado da experincia sexual, especialmente importante que tenha o desejo psquico apropriado mas, superposto a isso, impulsos nervosos aferentes, originados em todas as regies genitais, tambm tm papel muito importante no aumento e na manuteno da excitao sexual, durante todo o ato sexual. De longe, a estrutura mais sensvel para a produo da estimulao sexual a glande do clitris, em parte por conter concentrao extremamente elevada de receptores sensoriais e em parte porque sua posio ereta a expe de forma muita propcia. No mximo da excitao sexual, a mulher tem um orgasmo que a contrapartida da emisso e da ejaculao masculina. Os componentes da resposta orgsmica feminina so: o o contraes rtmicas da parede da vagina, prximas a seu orifcio externo, contraes rtmicas do tero,
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o o

contrao dos msculos plvicos, semelhante contrao experimentada um intenso estado psquico que tende a ofuscar todas as outras sensaes. Os sinais neurais eferentes, que produzem esses fenmenos orgsmicos, so considerados como trafegando por nervos simpticos, com origem na parte lombar superior da medula espinhal, como os responsveis pelo orgasmo masculino. Desta forma as etapas preliminares do ato sexual, nos dois sexos, so provocadas em sua maior parte, pelo sistema parassimptico enquanto a culminao do ato, o orgasmo, implica a funo do sistema simptico

pelo parceiro do sexo masculino, embora bem menos intensas, e

5) Alteraes na sexualidade do lesado medular A leso medular tem um grande impacto na funo sexual humana. Suas conseqncias iro depender do nvel e da extenso da leso. (REITZ, BURGDRFER e SCHURCH, 2004). Muitos profissionais de sade, ao lidarem com pacientes portadores de leso medular, enfatizam seu tratamento em funes como o restabelecimento da funo motora e da sade, na reabilitao, no processo de educao e aconselhamento. Porm, alguns profissionais no esto aptos para tratarem de uma funo importantssima na reabilitao, a sexualidade do lesado medular. (SUAID, 2002). O efeito da leso medular na resposta sexual geralmente discutida baseada no nvel completo ou incompleto da leso do paciente e se o dano neurolgico que afeta neurnio motor superior ou inferior. A leso medular considerada completa ou incompleta se os sujeitos apresentam ou no contrao retal voluntria e habilidade de perceber sensaes em torno do reto. 5.1. No homem 5.1.1) Ereo Como j vimos anteriormente, h dois tipos de ereo, a psicognica e a reflexognica. A ereo mediada pelas fibras parassimpticas com origem em S2S4(nvel vertebral T12). A ereo reflexa recebe estmulos nos rgos genitais ou regies prximas, que chegaro at o centro medular S2, S3 e S4, que ir responder com comandos para que

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ocorra ereo, assim caracterizando um arco reflexo, independente de estmulos do crebro. Os pacientes portadores de leso medular em neurnio motor inferior (abaixo de T12), onde o centro toracolombar est preservado, podero apresentar ereo psicognica, que estar ausente em leses de neurnio motor superior, j que as leses acima de T12, no deixam haver comunicao do centro toracolombar com o crebro, dificultando a ereo psicognica. Porm nestas leses, h a manuteno do centro medular sacral e do arco reflexo sacral que responsvel pela ereo reflexa. (SOMERS ,1997). Leses mais baixas tm um efeito mais prejudicial na ereo. Em leses abaixo de L-3 deixa livre a comunicao entre o centro toracolombar e o crebro. Como resultado, a ereo psicognica torna-se possvel. A leso que ocorre no centro toracolombar( entre T12 e L3), conduzir incapacidade de ter erees psicognicas. A ereo reflexa menos propensa a ser preservada, pois as leses baixas so susceptveis de perturbar o funcionamento da medula sacral. Em resumo, muitos homens com leso medular, mantm a capacidade de ter erees. Homens com leses altas, provavelmente, ter uma ereo reflexa e homens com leses baixas, pode ter tanto ereo reflexa, quanto psicognica. J leses incompletas so mais provveis de ter sua ereo poupada. O maior problema encontrado a durao e totalidade da ereo e se suficiente para manter a ereo, pois por vezes o paciente torna-se incapaz de manter o coito devido o desparecimento rpido da tumescncia e rigidez. Somers diz na tabela abaixo, as porcentagens de um indivduo ter ereo psicognica ou reflexa, em leses completas ou incompletas em neurnios motores

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superior

ou

inferior.

5.1.2) Emisso e ejaculao A emisso seminal mediada pelas fibras parassimpticas em T11-L2 (nvel vertebral T11), apesar de a ejaculao e o orgasmo o serem em S2-S4. Leses da cauda eqina removem todo o excesso de emisso seminal. A ejaculao est globalmente mais comprometida que a ereo, porm menos prejudicada em casos de leses incompletas, ou leses de neurnio motor inferior. Nos pacientes com leses de neurnio motor superior completas, a emisso e ejaculao esto altamente prejudicadas, j que a comunicao do centro toracolombar com o crebro est interrompida. Como a ejaculao dependente da emisso, em leses altas, ela tambm ficar prejudicada. (LIANZA, 1985) A qualidade e a quantidade de esperma nestes pacientes capazes de ejacular esto freqentemente alteradas. Pode ocorrer, uma ejaculao diminuda, devido deficincia da musculatura estriada perineal. Outra vez, pode ocorrer o dessincronismo do esfncter vesical interno que produz refluxo do smen para dentro da bexiga, dando lugar a chamada ejaculao retrgrada. (LIANZA, 1985) Quanto mais alta a leso mais facilitada a ejaculao. Orgasmo e ejaculao so mais vulnerveis que a ereo (KELLETT, 1990). O prazer experimentado pelo paciente portador de leso medular, durantre o relacionamento sexual,no est limitado ao fato de dar prazer a seu parceiro, tendo condies de atingir o seu prprio prazer. No entanto, as estimulaes de reas ergenas
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preservadas, e as sensaes viscerais profundas de origem autnoma, e o vinculo emocional com o parceiro ajudaro a alcanar o prazer sexual. (LIANZA, 1985) Estes fatores esto ligados a fertilidade masculina. Homens com LME geralmente tem diminuio do nmero de espermatozides e da mobilidade desses gametas no estando afetada a qualidade dos mesmos. A fertilidade do homem com leso medular est altamente comprometida. A causa desta incapacidade para procriao devida a dois fatores: a freqente ausncia de emisso e ejaculao e espermatognese deficiente. 5.2) Na mulher As funes sexuais femininas seriam afetadas de forma similar s funes sexuais masculinas (com relao lubrificao reflexa e psicognica), dependendo do nvel e do grau da leso (SIPSKI, 2004; SIPSKI e ALEXANDER, 2002). Muitas mulheres com comprometimentos na medula espinhal possuem ainda o arco reflexo de S2, S3 e S4. Quando isso acontece, a capacidade de manter certa quantidade de lubrificao vaginal ainda estar disponvel. No entanto, a qualidade e a quantidade da lubrificao pode ser diferente do que a pessoa se lembra antes da sua leso. Durante o perodo denominado choque medular, no qual ocorre amenorreia, fase
apresentada na literatura com variao de um a trs meses, impossibilitando a gravidez imediatamente aps o trauma. Aps o termino desse perodo varivel, a mulher retorna s condies favorveis para uma gravidez.

As principais complicaes da gravidez no TRM so, o aumento de infeces urinrias, da espasticidade, maior risco de lceras de presso, anemia e complicaes tromboemblicas, entre outras. J complicaes da fase crnica do trauma medular incluem alteraes graves da ventilao, infeces crnicas tanto pulmonares quanto genitourinrias, alteraes sseas e de termorregulao, todas otimizadas pela gestao(Carvalho, 2010). Segundo Carvalho et al(2010), as mulheres grvidas com acidentes medulares altos, (cervicais e torcicos altos) merecem uma ateno especial no aspecto da funo respiratria, pois esta pode estar prejudicada pelo aumento do peso da gravidez e pelo trabalho de parto; assim, o risco de parto prematuro pode aumentar discretamente. O orgasmo atingido por estimulao ttil direta na genitlia de uma pessoa com leso medular espinhal completa, tanto homem quanto mulher, teoricamente

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improvvel devido perda da sensibilidade local. Porm a sensibilidade acima do nvel da leso continua intacto podendo essas reas serem estimuladas e responsivas. Viso, audio, olfato, paladar e tato so capazes de produzir os denominados paraorgasmos que so sensaes agradveis e algumas vezes muito semelhantes se no idnticas ao orgasmo. 6) O papel do enfermeiro no processo de reeducao sexual no individuo com leso medular 6.1. Aconselhamento sexual Durante muitos anos, profissionais de sade que cuidavam de pacientes portadores de leso raquimedular s se preocupavam com o restabelecimento da sade e recuperao da funo motora. Posteriormente, observou-se que as necessidades desses pacientes no deveriam se limitar exclusivamente a tais cuidados, mas tambm levar em considerao um processo de educao, aconselhamento e reabilitao (SUAID, 2002). Dentro desse novo olhar, insere-se a questo do aconselhamento sexual. A sexualidade pode ser descrita como uma necessidade fisiolgica fundamental, como a fome e a respirao. a maneira como o indivduo interage com o mundo e como se comporta um elemento essensial para uma boa qualidade de vida ( CAMPOS, 2006). Sade sexual est intimamente relacionada qualidade de vida e ao bem-estar pessoal, descobrir formas de sentir, receber e dar prazer so caminhos atravs dos quais essa sade pode ser alcanada. Qualquer tipo de mudana ou distrbio na imagem do corpo pode afetar de forma negativa a sexualidade (HOGAN. 1980). Especialmente na sociedade em que vivemos, cujos padres estticos e de beleza valorizam o corpo, qualquer alterao fsica resulta numa mudana social e sexual existindo maior preocupao com o ato sexual devido no adaptao aos padres sociais. uma parte importante e integrante de qualquer programa de reabilitao de pacientes com leso medular, pois importante planejar e fornecer oportunidades para que os pacientes discutam suas preocupaes sexuais. (LIANZA, 2007) Nesse caso, o sexo deve ser considerado em sentido amplo, no somente como uma funo genital. importante identificar para o cliente a possibilidade de que as reas previamente ergenas e sensveis dos genitais podero ser experimentadas em diferentes reas do corpo nas quais a leso no danificou a sensibilidade, como exemplos: reas sensveis do pescoo, orelhas, mamilos e antebraos podem criar
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sensaes erticas previamente similares queles experimentadas nos genitais (COLE, 1986). Em nossa cultura a discusso do sexo geralmente carrega uma carga emocional que estressante para o paciente, as perguntas devem ser propostas de forma discreta e privada, no pondo a pessoa em conflito com seu Deus, sua moral ou sua tica na rea da sexualidade (COLE, 1986). consenso que a sexualidade no se perde com uma leso ou doena. Toda pessoa, qualquer que seja o seu sexo, continua sendo um ser sexuado. importante realar que, alm das reas genitais h regies ergenas no corpo que mantm ou ajudam no processo de exitao. So essas reas que devem ser identificadas e exploradas pelo parceiro(a), pois a expresso sexual verstil e cada pessoa deve descobrir o tipo que mais a atrai e o melhor modo de consegu-la (SUAID, 2002). 6.2. Orientaes de enfermagem Segundo Wanda Horta, a sexualidade uma necessidade humana bsica, logo, o paciente portador de leso raquimedular, pode ter sua necessidade humana basica afetada. Deste modo, a enfermagem deve intervir para que o cliente sane essa necessidade. Algumas dessas orientaes foram retiradas da literatura cientfica e outras dos relatos e experincias com esse tipo de paciente. Inicie a discusso precocemente Exclarecer que o desejo sexual continua praticamente intacto. Disfunes da libido causadas por: efeitos de medicamentos

(tranquilizantes, antidepressivos, relaxantes musculares e medicamentos que afetam a funo dos SN simptico e parassimptico), reduo da mobilidade, espasticidade, problemas de controle intestinal ou vesical, devem ser evidenciadas para no serem um dificultador para o cliente Discusso com outros pacientes (trocas de experincias) Tratamento da disfuno ertil: auxlios mecnicos (dispositivo produtor apomorfina auto-injeo intracarvenosa de bloqueadores

de vcuo, anis elsticos), medidas farmacolgicas (citrato de sindenafila, tadalafina, adrenrgicos) ou implantao de prtese peniana.
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Fertilidade - Ejaculaes podem ser obtidas com vibroejaculao e Lubrificao insuficiente - resolvido com lubrificantes Enriquecimento sexual ao incluir jogos preliminares, carinhos,

eletroejaculo

massagem, beijos, abraos. Paraorgasmos ou orgasmos fanstamas. Outros locais que do prazer (pescoo, orelhas, mamilos e antebrao) e utilizao de outros sentidos - viso, audio, olfato, paladar e tato Esvaziar as vsceras ocas antes do ato. Realizao com a Sonda, com cistostomia Preveno de DST e gravidez (sexo seguro e controle da natalidade) Realizao de preventivo Utilizao de apoio e mobilidade Ateno com as zonas de atrito, principalmente se j h ulceras

7) Referncias

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