Leishmanioses

Disciplina Parasitologia Clnica, FCF/USP 1semestre/2005

Profa. Dra. Irene Soares

Taxonomia
Filo: Sarcomastigophora Classe: Zoomastigophorea Ordem: Kinetoplastida Famlia: Trypanosomatidae Gneros: Leishmania leishmanioses cutnea e visceral Trypanosoma: T. cruzi Doena de Chagas

Biologia do parasita
(formas evolutivas)

Classificao das espcies

Complexo mexicana: L. (L.) mexicana L. (L.) amazonensis * L. (L.) pifanoi
Causam leses cutneas (leishmaniose cutnea) Crescem bem em meios de cultura So altamente virulentos em hamsters e camundongos BALB/c Os promastigotas desenvolvem-se no intestino mdio e anterior dos vetores flebotomneos L. (L.) amazonensis o agente etiolgico da lesihmaniose cutnea difusa no Brasil

Classificao das espcies

Complexo braziliensis: L. (V.) braziliensis * L. (V.) guyanensis L. (V.) panamensis Causam leses cutneas e mucosas (leishmaniose cutnea e mucocutnea) Crescem lentamente em meios de cultura So pouco virulentos para animais de laboratrio No vetor, os promastigotas desenvolvem-se no intestino anterior, mdio e posterior

Classificao das espcies

Complexo tropica (leishmaniose cutnea) L. tropica (V. M.) L. major (V. M.) L. aethiopica (V. M.) Complexo donovani (leishmaniose visceral) L. (L.) donovani (V. M.) L. (L.) infantum (V. M.) L. (L.) chagasi (N. M.) *

Classificao atual
LAINSON e SHAW (1987): Com base em critrios clnicos, epidemiolgicos e biolgicos Organizao das espcies que parasitam o homem em dois subgneros: Subgnero Leishmania: espcies pertencentes aos Complexos Donovani, Mexicana e Tropica. Ex. Leishmania (Leishmania) amazonensis Subgnero Viannia: espcies pertencentes ao Complexo Braziliensis. Ex. Leishmania (Viannia) braziliensis

Morfologia do parasita (formas evolutivas)

Amastigota
(no hospedeiro vertebrado) Intracelular, arredondada,

cinetoplasto em forma de basto e ausncia de flagelo livre Parasitas exclusivos de clulas do sistema fagoctico mononuclear (preferencialmente macrfagos) Multiplicam-se por diviso binria

Morfologia do parasita
(formas evolutivas)
Promastigota

(no inseto vetor)

Extracelular, alongada e presena de flagelo Procclico: forma de diviso Metacclico: forma infectiva

ncleo cinetoplasto

Mecanismo de Transmisso
A doena transmitida por insetos flebotomneos (Phlebotomus sp., Lutzomyia sp.) que inoculam promastigotas metacclicos durante o repasto sanguneo No Brasil: gnero Lutzomya (mosquito palha, cangalhinha ou birigui)

Ciclo Biolgico
Ciclo no vetor
Diviso no estmago e migrao para probscide Inoculao do estgio promastigota na pele

Ciclo no vertebrado
Promastigotas so fagocitados por macrfagos

4 a 8 horas

d
Transformao de promastigotas em amastigotas dentro dos macrfagos

Transformao de amastigota em estgio promastigotas no estmago

Diviso binria

Trato digestivo anterior ou estmago

d

Ingesto de clulas parasitadas Ingesto de macrfagos infectados com amastigotas pela fmea durante respasto sanguneo

Multiplicao de amastigotas em clulas (incluindo macrfagos)

Hospedeiro acidental

Domstico Reservatrios

Silvestre

Leishmaniose Cutnea ou Tegumentar

Formas clnicas

Leishmaniose cutnea: L. braziliensis, L. amazonensis, L. guyanensis

Leishmaniose mucocutnea: L. braziliensis

Leishmaniose cutnea difusa: L. amazonensis

Leishmaniose Cutnea - LC
Leso inicial Formao de ppula Auto-cura

Leses disseminadas (no ulceradas)

(Leishmaniose Cutnea Difusa - LCD)

lcera // (nica ou mltiplas) Comprometimento de mucosas e cartilagens

(Leishmaniose Mucocutnea - LMC)

Auto-cura

Quadro clnico
Leishmaniose Cutnea Leishmaniose Cutnea difusa

Leso ulcerada

Leso no ulcerada

Leishmaniose mucocutnea
(lcera de Bauru)

Leishmaniose Visceral ou Calazar

Leishmaniose Visceral
Agente etiolgico no Brasil: Leishmania (L.) chagasi Perodo de incubao: 10 dias a 24 meses (mdia 2 a 6 meses Visceralizao das amastigotas para rgos linfides Sinais gerais1 Sinais viscerais2

bito
1. Febre, anemia, leucopenia, enfraquecimento, etc. (deteco de amastigotas na medula ssea) 2. Hepatomegalia e esplenomegalia.

Quadro clnico
Fase Inicial (aguda) Fase final

Mecanismos de invaso da clula hospedeira

Promastigota
Clula hospedeira Mecanismo de entrada Ligantes do parasita Receptores Macrfago, outras clulas (?) Fagocitose gp63, LPG CR3, FnR, MFR

Amastigota
Clula hospedeira Ligantes do parasita Receptores Vacolo intracelular Fuso com lisosomas Macrfago ? ? Presente Pode ou no ocorrer

Resposta imune

Resposta imune inata: produo de IL-12 por macrfagos com posterior ativao de clulas NK (atividade ltica direta e produo de IFN-)

Resposta imune
A resistncia infeco est associada a

ativao de clulas T CD4 do tipo Th1

Camundongos C57BL/6, C3H, CBA A susceptibilidade infeco est relacionada

a resposta de clulas T CD4 do tipo Th2

Camundongos BALB/c

Citocinas que agem na diferenciao dos linfcitos Th1 durante a resposta imune Th2
IFN- ()

Promastigota (LPG) L. Major

APC (CD?)

IFN-/ IL-12

CD4 naive

Th1

IL-2 IFN- TNF-

IL-12 IFN- IL-12 M infectado

Ativao de M

NK

Camundongos C57BL/6 e C3H (resistentes)

Resoluo da infeco: envolve a produo de IFN- com posterior ativao de macrfagos e sntese de xido ntrico (NO)

Citocinas que agem na diferenciao dos linfcitos Th2 durante a resposta imune Th1
Ag LACK

L. major

IL-4 (-) IL-4 (+)

IL-12R2 IFN- NO IL-4 IL-5 IL-10 IL-13

CD4
APC

naive

Th2

LT V8V4

Ativao de LB

Camundongos BALB/c (susceptveis)

LB

Tratamento
Droga de primeira escolha: Antimoniais pentavalentes (Glucantime, Pentostam) Aplicao: i.v. ou i.m. diria (20 a 28 dias) Mecanismo de ao: inibem a via glicoltica e a oxidao de cidos graxos amastigota

Contra-indicaes: mulheres gestantes e pacientes cardacos Efeitos colaterais

Tratamento
Drogas de secunda escolha: Anfotericina B (fungizona): Aplicao: i.v. Mecanismo de ao: altera sntese de fosfolpides de membrana Contra-indicaes: mulheres gestantes, cardiopatas, nefropatas e hepatopatas Efeitos colaterais: diversos Pentamidina: Aplicao: i.m. Mecanismo de ao: altera a estrutura do cinetoplasto e sntese de poliaminas Menos eficazes e de maior toxicidade

Epidemiologia
88 pases so considerados regies endmicas

(Amricas, frica, sia e sul da Europa). 350 milhes de pessoas esto sob risco de infeco; Cerca de 15 milhes de pessoas esto infectadas; Estima-se que ocorram aproximadamente de 1.5 - 2 milhes de novos casos por ano.

Situao Epidemiolgica no Mundo - LC

Situao Epidemiolgica no Mundo - LV

Situao Epidemiolgica no Brasil - LV

Situao Epidemiolgica no Brasil - LV

Reservatrios
Espcies que causam formas cutneas de leishmaniose no homem:
Animais silvestres (pacas, tutus, capivaras, bichos preguia e outros roedores silvestres) Animal domstico (co)

Espcies que causam formas viscerais de Leishmaniose no homem:

Animal silvestre (raposa) Animal domstico (co)

Estratgias de vacinao
Parasitas vivos atenuados Parasitas mortos Subunidades antignicas: Protena recombinante Vrus recombinante Vacinas de DNA Imunizao com clulas dendrticas

Antgenos gp63
LACK PSA2 TSA LmSTI1 LeIF

Diagnstico laboratorial - LC
Diagnstico Parasitolgico:
Exame direto de preparaes coradas (Giemsa ou Leishman):
Mais apropriado nos casos de leishmaniose cutnea causada pela L. (L.) amazonensis

Amastigotas

As amostras de leso podem ser obtidas por: - Escarificao - Bipsia com impresso por aposio - Aspirao (puno) Exame histopatolgico HE

Cultura: Meios NNN ou LIT (27C), 1 semana Promastigotas Mtodos bioqumicos e imunolgicos identificao de espcie Inoculao de animais (hamsters) leses (~ 1 ms) observar aparecimento de

Diagnstico laboratorial - LC
Diagnstico Imunolgico: Intradermorreao de Montenegro (IRM) Imunofluorescncia indireta ELISA
A IRM apresenta-se negativa nos casos de leishmaniose cutneo-difusa

Diagnstico laboratorial - LC
Intradermorreao de Montenegro (IRM)
Princpio: teste de hipersensibilidade tardia Tcnica: inoculao de um extrato antignico de promastigotas na face anterior do antebrao Leitura: aps 48 horas medir o dimetro da indurao Interpretao: Reao Negativa: ausncia de qualquer sinal no local de inoculao ou presena de uma ppula com dimetro < 5 mm Reao Positiva: presena de ppula ou ndulo com dimetro > ou = 5 mm

Diagnstico laboratorial - LV
Diagnstico Parasitolgico:
Exame direto de preparaes coradas (Giemsa ou Leishman): Pesquisa de formas amastigotas Amostras: puno aspirativa de medula ssea, linfonodos, fgado e bao Cultura: Pesquisa de formas promastigotas Mtodos bioqumicos e imunolgicos identificao de espcie Inoculao de animais (hamsters)

Diagnstico laboratorial - LV
Diagnstico Imunolgico: Intradermorreao de Montenegro (IRM) Imunofluorescncia indireta ELISA
A IRM apresenta-se negativa nos casos avanados de leishmaniose visceral

Mtodos para caracterizao das espcies de Leishmania

Utilizao de anticorpos monoclonais Perfil de isoenzimas Hibridizao de DNA de cinetoplasto PCR: detecta a presena de DNA de Leishmania a partir da utilizao de oligonucleotdeos de sequncias conservadas de determinadas espcies desse parasita

Doena de Chagas

Biologia do parasita
(formas evolutivas)
Tripomastigota: (no hospedeiro vertebrado e
em cultura de clulas) Forma alongada com cinetoplasto posterior ao ncleo O flagelo forma uma extensa membrana ondulante e tornase livre na poro anterior da clula

Biologia do parasita
(formas evolutivas)
Amastigota
(no hospedeiro vertebrado e em cultura de clulas) intracelular, arredondada ou oval, desprovida de flagelo livre Parasita grande variedade de clulas, incluindo macrfagos, fibroblastos, clulas endoteliais e musculares Multiplica-se por diviso binria

Biologia do parasita
(formas evolutivas)
Epimastigota

(no inseto vetor) Forma alongada com cinetoplasto anterior e prximo ao ncleo Possui pequena membrana ondulante lateralmente disposta Multiplica-se por diviso binria

Ciclo biolgico
Hospedeiros invertebrados: insetos da Famlia Reduviidae, sendo as espcies mais representativas Triatoma infestans, Panstrongylus megistus e Rhodnius prolixus Conhecidos popularmente no Brasil como barbeiros Hospedeiros vertebrados: homem e outros mamferos (gato, co, porco domstico, rato, macaco de cheiro, sagui, tatu, gamb, morcego)

Transmisso
Ocorre pela deposio na pele de formas tripomastigotas metacclicos eliminados pelos triatomneos atravs das fezes ou urina Principal espcie vetora no Brasil: Triatoma infestans

Ciclo biolgico do Trypanosoma cruzi

tripomastigota epimastigota tripomastigota

tripomastigota

amastigota

tripomastigota

Diagnstico Parasitolgico
Deteco de tripomastigotas sanguneos em esfregao corado com Giemsa ou Leishman

T. cruzi (tripomastigota)