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CLIMATERIO

Antes de iniciarmos esse capitulo, alguns conceitos e definic,oes devem ser apresentados, pois serao repetidos durante todo o texto e freqiientemente sao motivo de confusao e uso inadequado. Menopausa 6 definida como a ultima menstruacao devido a falencia ovariana. No entanto, esta "ultima menstruacao" s6 pode ser chamada de menopausa apos um ano de seu termino. Sendo assim, o diagn6stico e retrospectivo. Nos conceitos que vem a seguir deve-se ter em mente que ha discordancia nas definic5es, dentro da propria literatura e entre as classificac.6es da OMS e da Sociedade Brasileira de Climaterio. Perimenopausa e o periodo de dois anos que engloba a menopausa, sendo esta a classificacao da Sociedade Brasileira de Climaterio. Em alguns livros-texto de Ginecologia (Halbe), a perimenopausa e definida como uma amenorreia com tres a l l meses de durac, ao em mulheres com mais de 45 anos de idade. Climaterio e o periodo fisiologico que se inicia desde os primeiros indicios de falha ovariana, mesmo que os ciclos continuem regulares ou ate ovulatorios. Portanto cada mulher pode iniciar seu climaterio de forma diferente tanto em cronologia quanto em sintomatologia. Engloba a pre-menopausa (amenorreia com mais de tres meses de duracao em mulheres com mais de 45 anos) e termina um ano apos a menopausa. Embora a menopausa seja, dos momentos descritos acima, o mais identificavel, os anos imediatamente anteriores e as decadas posteriores tem significado clinico muito maior. O periodo de transicao menopausica pode ter inicio abrupto ou insidioso, gerahnente em meados ou final da quinta decada de vida e vir acompanhado de uma serie de sintomas que alteram a qualidade de vida da mulher. O periodo posmenopausico esta relacionado a um aumento significativo da incidencia de disnirbios associados a idade e a deficiencia de estrogenio, como a osteoporose e as doencas cardiovasculares.

inicialmente mais longos e aos poucos vao encurtando e se regularizando ate atingirem o padrao da idade reprodutiva. Dois a oito anos antes da menopausa, os ciclos tornam-se novamente cada vez mais longos ate que os periodos menstruais cessam. A maior incidencia de ciclos anovulat6rios ocorre antes dos 20 e apos os 40 anos de idade, sendo a irregularidade menstrual a maior caracteristica desta fase. A duracao da fase folicular e o principal determinante da duracao do ciclo menstrual. As alteracoes vistas na transicao menopausica sao marcadas por uma elevacao do hormonio foliculo estimulante (FSH) e uma queda nos niveis de inibina. Entretanto, os niveis do hormonio luteinizante (LH) nao se alteram e os de estradiol encontram-se levemente elevados. Vamos analisar agora detalhadamente o porque de cada uma dessas alterac.oes hormonais.

O numero de ciclos anovulat6rios na perimenopausa aumenta consideravelmente, entretanto, quando a ovulaao ocorre, ha produao normal do corpo luteo e secrecao progesterona, com niveis mais baixos quando comparados a mulheres jovens. Assim, enquanto ha produ?ao de estrogSnio, ovulacao e forma?ao do corpo luteo, com producao de progesterona, o feedback do LH 6 mantido e os niveis deste hormdnio nao se elevam de forma significativa, ate que a menopausa se instate. Desta forma, apesar da fertilidade encontrar-se diminuida no climaterio (devido aos ciclos anovulat6rios e a deplecao de foliculos), ainda pode haver concep^ao ate um periodo em que nao haja mais crescimento folicular. : A tabela 1 resume o perfil dos principals hormonios no periodo de transicao menopausica.

Tabela 1: Perfil hormonal no Climaterio

A mulher passa por um processo de perda fobcular durante toda a vida. Das 6-7 bilhoes de oogonias produzidas durante a vida fetal, ha apenas 300.000 a puberdade. Ao longo da vida reprodutiva, apenas 400-500 ovocitos serao ovulados e as outras unidades sofrerao atresia a um ponto que sobrarao apenas umas poucas centenas a epoca da menopausa. Cerca de 10-15 anos antes da menopausa ha uma aceleracao da perda folicular, que se inicia quando o niimero de foh'culos chega a 25.000. Este fenomeno esta intimamente relacionado a um pequeno, porem real, aumento dos niveis de FSH (produzido pela hipofise) e uma queda dos niveis de inibina (produzida pelos ovarios). A aceleracao da perda folicular parece ser secundaria ao aumento da estimulacao do FSH. Essas variacoes hormonais refletem a reducao do niimero e da qualidade dos ovocitos a medida que a mulher envelhece. Com um menor numero de unidades e com as que sobraram nao funcionando adequadamente, ocorre uma reducao nos niveis de inibina, um produto das celulas da granulosa, que exerce um xrcvpofiani't feedback negativo sobre a secrecao de FSH. Com a diminuicao desse estimulo, os niveis de FSH se elevam. Apesar dos niveis elevados de FSH, o crescimento dos foh'culos envelhecidos torna-se cada vez mais resistente a estimulacao deste hormonio, o que torna a fase folicular do ciclo cada vez mais longa e os ciclos menstruais irregulares, ate que o crescimento folicular nao mais acontece e as ultimas unidades sao depletadas. Os niveis de estradiol, entretanto, so comeam a cair cerca de seis meses a um ano antes da parada completa do desenvolvimento folicular. Antes disso, estes valores podem encontrar-se ate elevados devido a superestimulacao ovariana pelo FSH.

II - ALTERAQOES HORMONAIS 1. Climaterio A duracao dos ciclos menstruais esta intimamente ligada a freqiiencia e qualidade do crescimento e do desenvolvimento folicular. A menarca e seguida por um periodo de cinco a sete anos em que os ciclos sao

2. Menopausa Apos a menopausa, todo o perfil hormonal da mulher se altera. Os niveis dos hormonios, a forma como sao produzidos e suas funcoes se modificam. As alteracoes clinicamente mais significativas envolvem o estrogenio, a progesterona, os androgenios e as gonadotrofinas (FSH e LH).

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MEDCURSO-TlolNTERNATOARESIDENCIA"

2.1-Estrogenio Apos a menopausa, podemos dizer com seguran?a que nao ha mais folfculos ovarianos remanescentes. Assim, nao ha mais crescimento folicular e a produ9ao de estrogenio pelo ovaYio toma-se desprezivel. Apesar desses fenomenos, todas a mulheres continuam a apresentar niveis mensuraveis de estradiol e estrona durante toda a vida. Isto ocorre devido a manuten?ao da capacidade dos tecidos perifericos em aromatizar os androgenios supra-renais e ovarianos. O principal estrogenio produzido apos a menopausa e a estrona, a qual e derivada da conversao periferica (aromatizacao) de androgenios, como a testosterona e, sobretudo, a androstenediona (produzida pelas adrenais e pelo estroma ovariano). Esta aromatizacao ocorre no tecido muscular e no tecido adiposo (principalmente). Desta forma, mulheres obesas apresentam com freqiiencia niveis aumentados de estrogenio circulantes sem a oposicao fisiologica da progesterona. Este fenomeno leva a formacao de um endometrio proliferativo, o que aumenta a chance de hiperplasia endometrial e cancer de endometrio. Por outro lado, mulheres magras possuem nfveis estrogenicos mais baixos, o que lhes confere um menor risco de cancer de endometrio, mas aumenta o risco de osteoporose. O estradiol continua a ser produzido apos a menopausa atraves da conversao periferica da estrona; seus niveis, entretanto, sao muito menores que durante a vida reprodutiva, sendo tambe'm mais baixos que os de estrona. As alteracoes dos niveis de estrogenio sao responsveis pela maior parte da morbidade da mulher apos a menopausa 2.2-Androgenios Como nao ocorre mais crescimento folicular apos a menopausa, o estimulo gonadotrofico hipofisario atua sobre o estroma ovariano levando a sintese, mesmo que em menor quantidade, de androgenios, que tornam-se os principals hormonios produzidos pelos ovarios (androstenediona e testosterona),. Durante a vida reprodutiva, os ovaiios produzem cerca de 50% da androstenediona circulante e 25% da testosterona, sendo o restante secretado pelas supra-renais. Apos a menopausa, a produgao total de androgenios diminui, tanto por queda da produ9o ovariana quanto da supra-renal. Nesta fase, os ovarios sao responsaveis por 20% da androstenediona circulante e por 40% da testosterona. Desta forma, mesmo sendo os androgenios os principals produtos ovarianos apos a menopausa, eles sao secretados em quantidades menores que no periodo reprodutivo. O principal androge'nio ovariano e a androstenediona. A produc,ao androgenica da menopausa, como ja vimos antes, funciona como precursora da formaao

de estrogenio atraves da sua conversao periferica. Outros efeitos dos estrogenios na mulher apos a menopausa ainda sao pouco definidos. A tabela 2 lista as concentracoes sericas de estroge'nios e androge"nios durante a vida reprodutiva e apds a menopausa
Tabela 2: alteracoes dos niveis dos hormonios circulantes apos a menopausa.

Niveis elevados de FSH e LH ap6s o te"rmino das menstruacoes sao diagnosticos de falencia ovariana.

- MANIFESTAQOES CLINICAS
1. Climaterio Esta fase se inicia em 95% das mulheres entre os 39 e os 51 anos (46 anos em media) e termina com a instalacao da menopausa, que ocorre cerca de 2 a 8 anos depois (media de 5 anos). Os sintomas que a acompanham costumam ser inicialmente discretos o que faz com que sejam freqiientemente desconsiderados ou relacionados ao estresse e nao as alteragoes hormonais. O sintoma mais importante desta fase e a irregularidade menstrual, ocorrendo em mais de 50% das mulheres nos anos de transicao ate a menopausa. A hemorragia anormal nesta faixa etaria so pode ser considerada resultante de alterafoes hormonais apos cuidadosa avalia9ao, para que se exclua uma patologia subjacente. O cancer de endometrio deve estar em mente como o principal diagnosn'co diferencial e pode ser encontrado em ate 10% das amostras endometriais em mulheres com sangramento genital durante o climaterio. O principal achado durante essa fase, porem, e o de um tecido proliferativo resultante dos efeitos estrogenicos nao contra balangados pela progesterona (ciclos anovulatorios). Uma incidencia de 10% de uma doen^a tao grave, entretanto, nao pode ser desprezada e o cancer de endometrio deve ser excluido atraves da analise histopatologica de uma amostra endometrial. Nos dias de hoje, pode-se obter esta amostra no proprio consultorio atraves de uma curetagem por aspira5ao ou histeroscopia, dispensando e substituindo a curetagem uterina fracionada. A histeroscopia desde que satisfatoria, ou seja, com total visualiza^ao da cavidade uterina, pode excluir qualquer patologia maligna endometrial. A histeroscopia com biopsia e o exame de elei^ao para o diagnostico das lesoes hiperplasicas; na ausencia deste metodo, a curetagem uterina fracionada semiotica e o exame defmtivo. A ultra-sonografia transvaginal pode auxiliar a conduta. Se a faixa de endometrio identificada ao exame tiver mais de 5mm de espessura (espessamento endometrial), o risco de hiperplasia ou cancer e consideravel e devemos efetuar a histeroscopia. Apos a exclusao de uma etiologia maligna, devemos tratar o sangramento. Aprimeira medida, caso nao haja contra-indicacao, e a terapia hormonal, usualmente com anticoncepcionais orais combinados de baixas doses. Como a dose de estrogenio, mesmo nas pflulas de baixa dose, e cerca de 4 vezes maior do que as usadas apos a menopausa, elas devem ser substituidas pela terapia de reposic,ao hormonal classica por volta dos 50 anos de idade, respeitando-se indicafoes e avaliando-se o custo-beneficio.

2.3- Progesterona

Nao ha produ?ao de progesterona apos a menopausa. Durante a vida reprodutiva, ela protege o endometrio da estimulagao estrogenica excessiva atraves da regulagao de seus receptores e tambem por efeitos intranucleares inibitorios diretos. Apos a menopausa, ainda ha uma produ?ao de estrogenio suficiente para estimular o tecido endometrial (principalmente em mulheres obesas). Nao havendo oposicao da progesterona, esse estimulo pode tornar-se excessivo e resultar em hiperplasia endometrial e cancer de endometrio. O mesmo raciocinio usado para o endometrio pode ser aplicado tambem para a mama. Foi aventada a hipotese que a estimulafao mamaria estrogenica sem oposicao da progesterona pode estar relacionada a proliferacao do tecido mamario, podendo levar ao cancer de mama. Esta relacao, porem, nao e tao clara quanto a observada no tecido endometrial. A ausencia de progesterona tem o efeito benefico de acabar com os sintomas pre-menstruais, que se correlacionam com aumentos e diminui^oes ciclicas do hormonio. 2.4- Gonadotrofinas Em conseqiiencia da queda dos niveis dos hormonios ovarianos, o feedback exercido por eles sobre a hipofise e suavizado e as gonadodrofinas se elevam consideravelmente. Os niveis de FSH podem chegar a 10-20 vezes os valores da pre-menopausa, enquanto que os de LH aumentam cerca de 3 vezes (os niveis sao menores devido a meia-vida mais curta deste hormonio em relagao ao FSH). O pico hormonal acontece cerca de 1 a 3 anos apos o ultimo periodo menstrual. Apos estes niveis serem atingidos, ocorre declinio gradual das concentracSes de gonadotrofinas.

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O sangramento tambem pode ser controlado por progestagenos ciclicos mensais, como o acetato de medroxiprogesterona, sendo utilizado na segunda fase do ciclo, substituindo a nao produao da progesterona, ja que as mulheres nestes periodos normalmente estao anovulatorias. Caso a terapia hormonal nao seja efetiva, outras condutas mais invasivas, como a curetagem ou a abla?ao endometrial e ate a histerectomia, podem ser utilizadas. Vinte por cento das pacientes que procuram assistencia medica apresentam algum grau de depressao. Esta nao parece estar diretamente associada as alteragoes hormonais, e e decorrente provavelmente de disturbios psicologicos associados, entre outras coisas, a aceita^ao do envelhecimento e da perda da capacidade de procriacao. Da mesma forma, as queixas de irritabilidade e ansiedade sao mais freqiientes nesta fase da vida e tambem nao parecem ter ligac. ao com as alterac,oes hormonais. O acompanhamento psicologico pode ser util em alguns casos.

foi discutido com maiores detalhes no texto referente a amenorreia).

lem a atividade noradrenergica central. Sabe-se que a clonidina, um agonista alfa-2 central, melhora o fogacho, enquanto a ioimbina, um antagonista alfa2, o piora. O tratamento inicial do fogacho e 0 uso de praticas que diminuam a temperatura corporal como exposi9ao a ambientes arejados e uso de roupas leves. A pratica de exercicios leves tambem e efetiva, assim como perda ponderal e a interrup9ao do fumo. Os fogachos sao a indica9ao mais comum de inicio e manuten9ao de uma terapia de reposi9ao hormonal. Segundo a Sociedade Americana de Menopausa, os sintomas vasomotores moderados a intensos constituem-se em indica9ao primaria de TRH. Com a institui9ao da reposi9ao estrogSnica, a maioria das mulheres apresenta resolu9ao dos sintomas em alguns dias. Naquelas com menopausa cirurgica, a melhora pode ser mais lenta e geralmente sao necessarias doses mais altas que aquelas usualmente utilizadas. No caso de contra-indica9ao a reposi9ao estrogenica, diversas terapias alternativas podem ser utilizadas; a mais eficaz e o uso de progestagenos como o acetato de medroxiprogesterona ou o acetato de megestrol. A clonidina, um alfabloqueador central e periferico, tambem tem sido usado. Antidepressivos como a venlafaxina, um inibidor da recapta9ao de serotonina e norepinefrina, e a paroxetina parecem ter um efeito favoravel na melhora dos fogachos. A gabapentina, um anticonvulsivante, esta tendo resultados promissores na terapia dos sintomas vasomotores. Produtos naturais, como fitoestrogenos derivados da soja e de outras plantas, vitamina E, black cohosh, licorice, ginseng e dong quai falharam em mostrar efeito em estudos grandes e randomizados. Os disturbios do sono, embora estejam muitas vezes ligados aos fogachos, podem tambem ser observados de forma independente, desde a fase de transi9ao menopausica, e refletem provavehnente deficiencia de estrogenio. A diminui9ao da libido e a altera9ao do humor na premenopausa sao sinais marcantes na pos-menopausa. 3.2- Altera?6es em Longo Prazo
3.2.1- Alteragoes Atroficas

3. Pen'odo Pos-Menopausico A ch'nica deste periodo decorrente basicamente da queda dos niveis de estrogenio. As conseqiiencias desta alteraao hormonal podem ser divididas em precoces e tardias, conforme o tempo que demoram em se manifestar apos a menopausa. 3.1-Alteragoes Precoces Como vimos, o sintoma mais caracteristico e evidente da deficiencia de estrogenio apos a menopausa e a amenorreia prolongada. O fogacho e um sintoma que, embora possa ocorrer em 10% das mulheres antes da menopausa, e mais caracteristico do periodo pos-menopausico, quando acomete cercade 75-85% das mulheres, destas, 80% o terao por mais de um ano. E o disturbio mais comum associado as altera95es hormonais da menopausa . E mais encontrado apos castraao cirurgica ou apos retirada subita da terapia de reposifao hormonal (TRH). Alguns fatores propiciam seu aparecimento, como temperaturas quentes, que ao aumentarem a temperatura corporal, alcan9am mais rapido o gatilho hipotalamico para o inicio dos fogachos. Condi9oes como obesidade, fumo, sedentarismo, exercfcio extenuante e baixo nivel socio-economico favorecem o surgimento do fogacho. As altera9oes vasomotoras caracterizam-se por periodos transitorios e recorrentes de rubor na face, pesco90 e torax, sudorese e uma sensa9ao de calor, freqiientemente acompanhados por palpita96es, sensa95es de ansiedade e, algumas vezes, seguidos por calafrios. Observa-se um aumento do fluxo sanguineo cutaneo e da freqiiencia cardfaca e a temperatura corporal eleva-seemlCa7C. Os episodios duram cerca de um a tres minutos e podem se repetir mais de 30 vezes por dia (me"dia de 5-10 vezes), sao mais freqiientes a noite (suores noturnos), melhoram em ambientes frios e permanecem por um a dois anos em media apos a menopausa, podendo se estender por ate cinco anos. Sao mais comuns em pacientes que sofreram menopausa cirurgica (ooforectomia bilateral). Neste ultimo caso, os fogachos costumam ser mais intensos e frequentes e podem ser acompanhados de nervosismo, ansiedade, irritabilidade, depressao, perda da memoria e altera9ao do padrao de sono, realmente alterando a qualidade de vida da mulher. Nao ha ainda uma teoria totalmente aceita para explicar a origem do fogacho. A mais aceita relaciona o sintoma a aumentos da freqiiencia e intensidade dos pulsos de secre9ao de GnRH pelo hipotalalamo, em resposta a queda dos niveis sericos de estrogenio. Uma outra teoria considera que os receptores adrenergicos alfa-2 do sistema noradrenergico central desempenhem papel importante na genese dos fogachos. Ha evidencias que os estrogenios modu-

2. Menopausa A cessa?ao da menstrua9ao devido a perda da fungao ovariana deve ser entendida como um evento usado para separar o periodo de climaterio do periodo p6smenopausico. A idade media do termino das menstrue de 51 anos. De forma geral, a menopausa e diagnosticada retrospectivamente, no momento em que perguntamos a uma mulher (geralmente com mais de 50 anos) que nao mais menstrua, quando foi o seu ultimo periodo menstrual. Esta data passa a ser considerada o momento da menopausa. Atualmente podemos confirmar o diagnostico de menopausa de forma precoce, atraves de dosagens hormonais. Define-se clinicolaboratorialmente menopausa quando encontramos amenorreia associada a valores baixos de inibina e, principaTmente, valores elevados de FSH (> 35UI/L). Este tipo de avaliac,ao e particularmente importante para o diagnostico diferencial em mulheres que apresentam amenorreia em uma idade inferior aquela esperada para a menopausa. O diagnostico da menopausa tambem pode ser feito com base em sintomas caracteristicos, como rubores ou fogachos, ou atraves de um teste de supressao com um progestageno (acetato de medroxiprogesterona). O sangramento vaginal que se segue a suspensao da droga, apos um curso de administraao de 10 dias, indica que houve preparac, ao do endometrio pelo estrogenio e afasta a deficie'ncia deste hormonio, excluindo a menopausa. Se o sangramento nao ocorre, deve-se proceder a um curso de estrogenio seguido de um progestageno e interrupao. Havendo sangramento esta confirmada a falencia ovariana, que tem como principal causa, principalmente na mulher que ja menstruou antes, a menopausa precoce (o diagnostico diferencial da etiologia da amenorreia atraves de testes de supressao

Nos primeiros quatro a cinco anos apos a menopausa, aproximadamente 1/3 das mulheres que nao estejam recebendo terapia de reposi9ao hormonal come9am a apresentar atrofia sintomatica do epitelio vaginal, uretral e da base da bexiga (tecidos estrogeniodependentes). Os sintomas vaginais incluem ressecamento, dispareunia e infec95es vaginais recorrentes. Nestes casos, os lubrificantes vaginais tem seu valor e melhoram significativamente os sintomas sexuais, como a dispareunia.

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M E D C U R S O - "Do INTERNATO A RESIDNCIA"

A atrofia vaginal 6 um fator importante que associado a diminuicao da libido e a ausencia de lubrificacao adequada do canal vaginal tornam o ato sexual uma experiencia dolorosa. Se houver uma diminui?ao brusca da libido nao influenciada por causas psicologicas, pode ser medida a testosterona livre e a deidroepiandrosterona. Caso os niveis desses androgenos estejam baixos, pode ser feita reposicao androgenica cuidadosa. Pelo seu efeito estrogenico, progestogenico e androgenico, a tibolona tambem pode ser prescrita. O tratamento com reposicao estrogenica resulta em uma melhora dramatica dos sintomas em cerca de um mes, porem a recuperacao total do epitelio so se completa dentro de seis meses a um ano. A deterioracao sexual se deve tambem a fatores depressivos e a uma autodepreciac.ao tipica desta epoca, onde a mulher ja nao se acha atraente. Nesses casos, deve ser buscado um acompanhamento psicologico. A atrofia do aparelho urinario pode causar disuria, urgencia e infec$oes urinarias de repeticao. Aincontinencia urinaria de esforco tambem esta associada a deficiencia de estrogenio por encurtamento uretral atrofico. A reposicao de estrogenio melhora os sintomas urinarios e pode melhorar ou curar ate 50% das incontinencias urinarias de esforco em mulheres menopausadas, devido a melhora do epitelio uretral.
3.2.2- Sistema Nervoso Central

3.2.4- Osteoporose

vida adulta continua a haver um pequeno ganho de massa ossea, que cessa por volta dos 30 anos. Apos essa idade, a perda ossea invariavelmente se inicia e continua durante toda a vida. Por volta dos 30 anos, a perda ossea anual e de cerca de 0,7%. Com a menopausa essa perda se acelera a pode chegar a ate 5% ao ano; essa perda acelerada continua durante cerca de 10-15 anos e depois diminui consideravelmente, porem a perda relacionada a idade continua. Hereditariedade: A massa ossea maxima que uma mulher vai apresentar por volta dos 30 anos e a sua velocidade de perda ossea subseqiiente dependem basicamente de fatores hereditarios, o que torna a historia familiar de osteoporose um importante fator de risco. Em rela?ao a rac, a, observa-se que mulheres negras possuem uma massa ossea muito maior do que as brancas e por isso apresentam uma incidencia menor de fraturas relacionadas a osteoporose. Deficiencia de Estrogenio: A aceleraao da perda ossea que ocorre apos a menopausa esta diretamente ligada a deficiencia e estrogenio. O hormonio em concentrafoes adequadas inibe o remodelamento osseo e mantem as atividades osteoblasticas e osteoclasticas em equilibrio, limitando a perda de massa ossea; com a diminuicjio de seus niveis apos a menopausa, a atividade osteoclastica predomina e a reabsor9ao ossea se acelera. Ateoria que explica a melhora da remodelac,ao ossea se baseia no principio que o osso possui receptores para estrogenio e a reposic,ao diminui a acao dos osteoclastos. Outros fatores de risco para a doen?a incluem biotipo magro (pacientes com pouco tecido adiposo possuem menor conversao periferica de androgenios em estrogenio, a principal fonte deste hormonio apos a menopausa), etilismo, tabagismo, ingesta de cafeina, baixa ingesta de alimentos ricos em calcio e fosforo e sedentarismo. O disturbio pode ser tambem secundario ao uso de drogas, doenc.as cronicas (principalmente renal ou hepatica), neoplasias e diversas altera5es endocrinas. A Tabela 4 resume os principais fatores relacionados a osteoporose.

Apenas recentemente foi observado que a deficiencia de estrogenio pode ter efeitos deleterios sobre o sistema nervoso central. Mulheres apos a menopausa apresentam com freqiiencia dificuldade de concentraao, diminuic,ao da cognigao e perda da memoria recente. 3.2.3- Doenga Cardiovascular
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A osteoporose e a doen?a ossea mais prevalente do idoso, sendo responsavel por 1,3 milhao de fraturas/ ano nos Estados Unidos. E definida como uma doenca esqueletica sistemica caracterizada por baixa massa ossea e deteriora5ao microarquitetural do osso, altera^oes que levam a fragilidade ossea e aumento no risco de fraturas.
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As doencas cardi'acas sao a principal causa de morte entre as mulheres nos Estados Unidos (seguidas pelas doencas neoplasicas, cerebrovasculares e acidentes automobilisticos) e tambem no Brasil. A grande maioria das desordens cardiovasculares e conseqiiencia da aterosclerose e os principals fatores de risco para esta doen?a sao os mesmos para homens e mulheres: hipertensao arterial sistemica (principal), tabagismo, dislipidemia, diabetes mellitus, obesidade e sedentarismo. No entanto, mesmo com todos esses fatores controlados, o risco de doenc,a coronariana e cerca de tres vezes maior nos homens quando comparado a mulheres em idade reprodutiva. Os mecanismos pelos quais o estrogenio protege a mulher do desenvolvimento da aterosclerose sao variados, muitos ainda nao inteiramente compreendidos. A Tabela 3 resume as possiveis acoes ben6ficas do estrogenio sobre as doenas cardiovasculares.

Numa mulher normal no menacme, a formagao e a destruigao ossea estao em equiHbrio. O pico de massa ossea esta ao redor dos 30 anos, apos esta idade ha uma perda de 0,4% ao ano de massa ossea. Apos a menopausa, a mulher perde alem deste valor, mais 2% de osso cortical e 5% de osso trabecular por pelo menos 5-8 anos, fen6meno que se deve a uma atividade excessiva dos osteoclastos, provocando intensa reabsorfao ossea. Essas altera6es sao creditadas a deficiencia de estrogenos. Na pos-menopausa tardia, a perda ossea se deve mais a um disturbio na formacao do osso, responsabilidade dos osteoblastos. Quase 50% das mulheres na pos-menopausa apresentam fraturas osteoporoticas, sendo que a maioria nao tem significado clinico, somente observadas em radiografias simples. No entanto, cerca de 25% das fraturas apresentam deformidade vertebral e 15% acometem o quadril, com toda a morbimortalidade que este tipo de fratura traz. A osteoporose e uma doen5a multifatorial. Dentre as causas primarias principais podemos destacar: Idade: E o fator de risco mais importante na genese da osteoporose. A maior parte da massa 6ssea que a mulher vai possuir durante toda a vida forma-se logo nos primeiros anos apos a menarca; na adolescencia e

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Na maioria dos casos, a perda ossea e assintomatica. Quando os sinais e sintomas da osteoporose surgem, se relacionam a ocorrencia de fraturas, mais comumente na pore, ao distal do antebraco, na coluna vertebral e no colo do femur. A dor ossea e conseqiiencia tanto das fraturas quanto da deformidade ossea (cifose dorsal), esta ultima decorrente das proprias fraturas. A mortalidade apos uma fratura de quadril e de cerca de 20% no ano seguinte a fratura, sendo acompanhada de perfodos prolongados de hospitalizac,ao. Uma diminuic,ao da estatura pode ser observada secundariamente ao colapso de corpos vertebrais. O diagnostico da osteoporose e sugerido apds a ocorrencia de uma fratura atraumatica ou advinda de urn trauma menor ou igual a queda da propria altura, sendo firmado pela densitometria ossea (coluna lombar L 2 -L 4 e trocanter femoral). Atualmente, a densitometria ossea (absormetria de dupla emissao com RX) e o metodo mais empregado para avaliar a massa ossea. Observa abaixo os criterios densitometricos, de acordo com a Organizaao Mundial de Saude (OMS), de osteoporose:

co e urinario, a piridinolina urinaiia e a hidroxiprolina urinaria. Muitos autores acreditam que os marcadores bioqufmicos sao, narealidade, de pouca utilidade clinica, com as pacientes estudadas apresentando grande variabilidade nos resultados. As principais medicac,5es empregadas na terapia e prevencao da osteoporose sao descritas abaixo:

E indicado em pacientes para alto risco de fratura (fratura previa, varios fatores de risco ou falha ou intolerancia de tratamento previo). Nao deve ser usado por um periodo maior do que 24 meses devido a um risco teorico de desenvolvimento de osteossarcoma.

(*) BMD: concentragao media de mineral em imagens de duas ou tres dimensoes ou em uma segao definida do osso. (**) T-score: e calculado atraves da diferenca do BMD do indivfduo em questao e o BMD de individuos jovens, geralmente entre 25 e 45 anos, respeitando-se sexo e raga. (***) SD: urn desvio-padrao da media de uma populacao normal adulta jovem.

As indicates da densitometria ossea devem ser individualmente avaliadas. Atabela 5 resume as situa5 oes em que o exame e solid tado com mais freqiiencianapratica clinica.
Tabela 5: Indicacoes de Densitometria Ossea

Alguns marcadores bioqufmicos de remodela^ao ossea podem ser solicitados em pacientes com osteoporose. A reducao de seus niveis traduz sucesso da terapia. Citamos o CTX serico (propeptideo amino-terminal do colageno tipo I), o N-telopeptideo (NTX) seri-

A calcitonina (nasal ou subcutanea, 100-200 UI/dia) tambem inibe a reabsorgao ossea e e recomendada em pacientes com contra-indicac,ao para uso de estrogeEstrogenio: a reposicao hormonal possui um papel na nio, sendo especialmente util no controle da dor osprevencao da osteoporose e deve ser indicada com sea secundaria a fraturas patologicas. No entanto, sua cautela, pois nao e isenta de riscos (doenc, a tromboem- utilidade nao foi demonstrada em trials randomizabolica, aumento da incidencia de cancer de mama), como dos. Aatividade fisica deve ser estimulada e o fumo, o sera discutido mais adiante. Frente ao custo-beneficio, alcool e o cafe, evitados. devem-se hoje procurar alternativas, so se usando a TRH com este objetivo se nao houver opgao. No estu- Calcio: usado sozinho tem pequeno efeito na melhora do WHI, com o uso da TRH houve uma diminuicao de da densidade ossea e seu efeito na preven?ao de frafraturas de 34% e de osteoporose clinica, de 24%. A turas ainda e controverso; o uso desta mineral parece Sociedade Americana de Menopausa aprova a TRH ser mais efetivo em pacientes sem osteoporose instapara prevencao da osteoporose na pos-menopausa. lada. E empregado em associagao com drogas mais eficazes. A dose recomendada (suplementac.ao ou na Os estrogenios mais utilizados sao: eqiiinos conjuga- dieta) e de 1.000 a 1.500 mg/dia. dos (0,625mg/dia, VO), 17-beta-estradiol (50mg/dia, transdermico), 17-beta-estradiol (1,5 mg/dia, Vitamina D: praticamente nao existem estudos com a percutaneo) e 17-beta-estradiol (25-50mg, subcuta- terapia isolada com a vitamina D, pois geralmente esta neo, semestral). A reposicao de progestagenios e ne- associada ao calcio. Alguns trabalhos demonstram cessaria para devida proteao endometrial. um efeito benefico na reduc. So da incidencia de fraturas vertebrais, agindo menos em outras fraturas. Pode Bifosfonatos: analogos sinteticos do pirofosfato ini- ser administrada na dose e 400 a 800 Ul/dia, VO, prinbem a func.ao e numero de osteoclastos, reduzindo cipalmente em mulheres acima dos 65 anos ou que ja assim a reabsorcao ossea. Comprovadamente redu- apresentem osteoporose. zem a incidencia de fraturas em 30 a 50%, sendo hoje o tratamento de escolha para osteoporose. Essa classe de drogas comprovadamente aumenta a massa ossea no femur e na coluna vertebral. As principais medicacoes do grupo incluem o alendronato, na dose de 5mg para prevencao da osteoporose e de lOmg para trata- Em 1920 foi sintetizada a primeira forma de estrogeno: mento, e o risedronato, na dose de 5mg para preven- a estrona, retirada da urina de mulheres gravidas. cao e tratamento da osteoporose. Este hormonio foi administrado a mulheres menopausicas, mas havia uma extrema dificuldade em sua Estes medicamentos tem uma pessima absorcao oral, sintese. Em 1943, foram sintetizados os estrogenios devendo ser tornados em jejum. A esofagite erosiva conjugados com o nome comercial de Premarin, provocada pelos bifosfonatos 6 prevenida com a pa- advindos de eguas. Em 1975, apos um estrondoso ciente permanecendo 30 min sem se deitar apos a crescimento no uso de TRH, surgiram dois artigos ingestao da droga. associando a TRH ao cancer de endometrio. Sabe-se hoje que o uso de estrogenio sem progesterona auRaloxifeno: e um modulador seletivo do receptor de menta o risco de cancer de endometrio em 2,4 vezes, estrogenio, que tem uma acao positiva no osso, ao quando usado por um a dois anos, e de oito vezes, mesmo tempo em que nao tem aao estimuladora no quando usado por mais de 10 anos. No final da decaendometrio e na mama. E usado na dose de 60 mg/dia da de 70, notou-se que a adic.ao de progesterona para prevencao e tratamento da osteoporose. Em es- acabava com este risco. tudos do tipo meta-analise, houve melhora da densidade ossea, mas nao foi demonstrada uma reduao O uso da progesterona tem como objetivo promover significativa de fraturas. Sintomas vasomotores, trom- protegao endometrial, mantendo os beneficios estroboembolismo venoso e caimbras em membros inferio- genicos e minimizando os efeitos colaterais progestores sao alguns de seus efeitos colaterais. genicos, principalmente o sangramento uterino. Para fins de prote?ao endometrial, o progestageno pode Teriparatide: droga nova, tendo a seqiiencia do hor- ser usado da seguinte forma: minimo de 10 dias, 14 monio da paratireoide na sua regiao N-terminal. Para dias ou de forma continua. entender sua a?ao e nao confundir com os efeitos nocivos ao osso do hiperparatireoidismo devemos Nao ha necessidade do uso do hormonio em mulheentender que uma exposigao continua a altos niveis res sem utero. Embora nao tenha sido mostrado que o do PTH provoca perda ossea e fratura, ao passo que uso de estrogenos por via vaginal em baixas doses uma administraao intermitente e diaria estimula a for- com absorc,ao sistemica acarrete cancer de endomema^ao de osso novo devido a estimulac,ao osteoblas- trio, seu uso sem a associac,ao de progesterona nao e liberado. tica. E usado na dose de 20 mg/dia, via SC.

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MEDCURSO - "Do INTERNATO A RESIDENCIA"

Os diversos progestogenos usados na TRH sao divididos por propriedades que lhe dao caracteristicas clinicas diferentes, advindas estas de suas estruturas diversas. (1) Progesterona natural: sintetizada em laboratorio, e semelhante a liberada pelo ovario. A forma micronizada tem uma melhor absorc,ao via oral. (2) Progestinas ,

relacao ao cancer de mama, a assodac.ao de um progestageno nao parece oferecer qualquer beneffcio. A TRH pode aumentar em ate duas vezes o risco de doenca da vesfcula biliar. Nao ha aumento do risco de tromboflebite associado a TRH, apesar da associac,ao bem estabelecida com anticoncepcionais orais. O risco em pacientes com historia de eventos tromboticos ainda nao foi definido por estudos confiaveis, embora este seja provavelmente muito pequeno. Como os estrogenios sao de metabolizac.ao hepatica, a TRH nao deve ser efetuada em pacientes portadoras de hepatopatia aguda ou cronica.

tmua do progestageno para evitar a hemorragia ciclica. Uma conduta bastante usada e a de se come^ar pela administrac, ao hormonal continua. Se for conseguida a amenorreia (50%), ela e mantida; se houver hemorragia irregular, troca-se para a terapia ciclica, o que pelo menos regulariza os episodios hemorragicos. Diversas formula$6es de estrogenio e progestagenos estao disponiveis, nenhuma tendo uma vantagem consideravel sobre a outra. Os estrogenios mais utilizados sao os (1) equinos conjugados na dose de 0,625l,25mg/dia, a dose baixa e tambem efetiva para os sintomas vasomotores e de 0,3 mg/dia; (2) estradiol micronizado, nas doses de 0,5 e 1 mg/dia; (3) etinil estradiol, 5u.g/dia; (4) valerato de estradiol, 2 mg/dia e (5) adesivos de estrogenio, 0.025 e 0.05 mg/dia. O progestageno mais usado e o acetato de medroxiprogesterona na dose de 2,5-5,0mg/dia, ou lOmg 1214dias/mes. Tambem sao usados o acetato de noretindrona, na dose de 2,5 mg por 14 dias, e a progesterona micronizada, com 100 a 300 mg/dia. O estrogenio pode ser usado isoladamente em mulheres histerectomizadas, ja que nao ocorre o risco da proliferac.ao endometrial e conseqiientemente as les5es hiperplasicas e o cancer. Frente a enorme popularidade que estas substancias adquiriram apos os ultimos estudos, consideramos importante tecer alguns comentarios a respeito dos fitoestrdgenos. Estes sao definidos como compostos naturais encontrados em plantas que sao estruturais e funcionarmente parecidos com o 17-beta estradiol e que, teoricamente, poderiam produzir efeitos similares. Um grande numero de classes destas substancias foram encontradas, sendo as mais extensivamente estudadas as isoflavonas e lignanos. Embora alguns estudos demonstrem uma melhora em sintomas vasomotores e na preven5ao da osteoporose, a maioria dos trabalhos nao revelou um efeito benefico dos fitoestrogenos nos sintomas climatericos. No entanto, por serem drogas inocuas e sem efeitos colaterais, muitos ginecologistas as prescrevem.

a) Estruturalmente semelhantes a progesterona: Derivadas do Pregnano: drogas acetiladas: acetato de medroxiprogesterona, acetato de megestrol, acetato de ciproterona, acetato de clormadinona. Drogas nao acetiladas: diidrogesterona e medrogestona. Derivadas do 19-nor-pregnano: drogas acetiladas: acetato de nomegestrol e nestorona. Drogas nao acetiladas: demegestona, trimegestona e promegestona. b) Estruturalmente semelhantes a testosterona: Etiniladas: noretindrona, acetato de noretindrona, linestrenol, diacetato de etinoldiol, levonorgestrel, norgestrel, desogestrel, gestodeno, norgestimato. Nao-etiniladas: dienogest e drospirenona. A progesterona pode ser usada de forma oral, transdermica, vaginal, DIU, sublingual, IM, retal e com implante SC. Para TRH, geralmente ela feita de forma oral, transdermica e com uso de DIU de progesterona, que embora nao seja liberado com este intuito parece ter os efeitos protetores do endometrio com poucos efeitos colaterais sistemicos. As formas nasal e vaginal tambem podem ser empregadas.

2. Efeitos Colaterais O uso de estrogenio e progestageno ocasiona hemorragia ciclica na maioria das mulheres, um evento angustiante para algumas pacientes. Este efeito pode ser evitado usando-se o estrogenio e o progestageno diariamente. Esta forma de administraao causa amenorreia em mais de 50% das mulheres sem aumentar o risco de hiperplasia endometrial; porem mesmo com esse regime, uma grande parte das mulheres continuara a apresentar hemorragia, desta vez irregular. Esta perda sangiiinea pode ser um sinal de alerta para a ocorrencia de hiperplasia endometrial apos a menopausa, mesmo nas pacientes em uso de TRH, e deve ser sempre avaliada atrave"s de biopsia do endometrio. Na maioria dos casos o achado sera de um endometrio atrofico com descamacjio dissincronica A dor mamaria eventualmente ocorre em resposta a estimulac. ao do tecido glandular e estroma, tanto pelo estrogenio quanto pelos progestagenos. Pode haver aumento da incidencia de alterac,ao fibrocistica da mama. Os sintomas podem ser controlados reduzindo-se as doses dos hormonios ou pela troca das medicac,oes. O estimulo central dos progestagenos provoca, em algumas pacientes, alteracoes do humor semelhantes aquelas da transi^ao menopausica como ansiedade, irritabilidade ou depressao. ATRH nao melhora o humor ou a depressao diretamente, o que muitas vezes ocorre e uma melhora da qualidade de vida diretamente relacionada ao alfvio dos sintomas menopausicos. ATRH nao deve ser indicada para tratamento da depressao. Os estrogenios podem promover retencao hidrica e causar ganho ponderal, mas os progestogenios sao os maiores responsaveis.

1. Contra-indica$6es A TRH pode causar alguns riscos a saiide devido a sensibilidade de alguns tecidos a reposigao de estrogenio. O principal deles e o desenvolvimento de hiperplasia endometrial e cancer de endometrio. Em pacientes que fazem reposic.ao sem associaao com um progestageno, o risco pode ser de 4 a 7 vezes maior. Com a terapia conjugada o risco i bastante diminuido, mas nao eliminado, principalmente se houve uso de estrogenio sem oposic,ao no passado. Nao existem dados que determinem se ha uma maior possibilidade de recorrencia de cancer de endometrio com a TRH em pacientes tratadas e curadas da doenc.a. A relac.ao da TRH com o cancer de mama nao e tao clara. Embora alguns estudos tenham mostrado aumento da incidencia da doenc.a em mulheres submetidas a terapia (risco relativo de 1,46), outros estudos demonstraram o contrario. O assunto e controverso, mas de uma forma geral considera-se atualmente que a TRH nao altera de forma significativa a incidencia de cancer de mama e que uma historia familiar, ou mesmo pessoal da doenc,a, nao deve ser considerada uma contra-indica$ao absoluta para a terapia. Os casos devem ser individualizados. Em

4. HERS {Heart Estrogen/Progestin Replacement Study) e WHI (Women's Health Initiative) Falar em TRH e menopausa hoje e impossivel sem citar e discutir estudos que foram feitos com um grande numero de mulheres e que chegaram a conclusoes estatisticamente significativas, que nao podem ser ignoradas por nenhum medico de qualquer especialidade. Os estudos tSm defeitos e recebem criticas que serao aqui discutidas, mas ate um outro trabalho de maior relevancia surgir, eles refletem a verdade atual. O HERS foi um estudo feito com 2.763 mulheres (com uma idade media de 67 anos) que apresentavam doen?a cardiovascular instalada. As pacientes foram divididas em dois grupos: um deles recebendo 0,625 mg/dia de estrogenios conjugados e 2,5 mg/dia de acetato de medroxiprogesterona e outro grupo usando placebo. O seguimento foi 4,1 anos.

3. Regimes de Reposi$ao O regime basico mensal da TRH para pacientes com o utero preservado consiste na administrac.ao de estrogenios isoladamente durante tres semanas com assodac,ao de um progestageno durante a ultima semana (oupor 12-14dias como preferem alguns autores). Entretanto, muitos autores preferem a administrac.ao con-

GINECOLOGIA VOLUME 5/2004 - CLIMATERIO

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O HERS discordou da literatura ate entao vigente e demonstrou que a TRH nao era urn fator protetor contra doencas cardiovasculares. Ate a publicacao deste estudo tinha-se conhecimento que os estrogenos melhoravam o perfil lipidico, reduzindo o LDL colesterol e aumentando os niveis de HDL colesterol. Outro fato contribuia para esse pensamento: as mulheres desenvolvem doen9as cardiovasculares numa epoca mais tardia da vida quando comparada aos homens e isto se inicia claramente apos a privagao de hormonios provocada pela menopausa. Mulheres com menopausa mais tardia tem uma menor taxa de doencas cardiovasculares quando comparadas com mulheres da mesma idade com menopausa mais precoce, o que sempre fez pensar que o estrogenio era um fator protetor para doencas cardiovasculares. De qualquer forma, a mensagem que ficou na epoca apos a conclusao do HERS era: nao inice a reposicao, mas tambem nao interrompa a ja iniciada - don't start, don't stop. Observou-se na epoca que eram necessarios mais estudos para que se chegasse a resultados mais consistentes. Criticas ao HERS logo surgiram pelo fato das paciI entes envolvidas no estudo ja apresentarem patoI logia cardiovascular, fenomeno que poderia conJ"'* fundir os resultados. Outro fato que nao pode set ', esquecido e que pode ser que a progesterona diminua os efeitos beneficos dos estrogenos, fazendo confusao sobre quem foi a responsavel pelos efeitos cardiovasculares adversos. Alem disto, este r estudo nao avaliou outras variaveis importantes da terapia hormonal, como a sua influencia em doenas cronicas, como cancer de mama e desordens como o acidente vascular encefalico (AVE). Para tentar resolver este problema surgiu o WHI, que hoje faz parte de qualquer discussao a respeito do uso ou nao da TRH, fundamentado na "medicina baseada em evidencias". O WHI foi o primeiro estudo do tipo trial randomizado, duplo-cego, controlado com placebo que estudou os efeitos da TRH como preven?ao primaria de doencas cronicas, que serao comentadas uma por uma com os respectivos resultados. O estudo tinha dois bracos, um onde se usava somente estrogenio na dose de 0,625mg/dia de estrogenios conjugados em mulheres sem utero e outro onde se usava estrogenio conjugado na dose de 0,625 mg/ dia associado a acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg/dia, em mulheres com utero intacto. Este segundo braco teve que parar antes do tempo predeterminado, devido aos riscos para a saude superarem os beneficios apos um tempo medio de acompanhamento de 5,2 anos. O grupo combinado teve 16.608 mulheres; destas, 8.506 receberam a TRH combinada e 8.102 receberam placebo. A idade media era de 63 anos, ou seja, pacientes que ja estavam na menopausa ha mais de 10 anos, mas havia no estudo pacientes de 50 a 79

anos. Apresentaremos agora as conclusoes sobre cada resultado atingido. Cancer de Mama: houve um risco-relativo de 1,26, o que representa um aumento de 26% no niimero de casos em mulheres em uso da TRH quando comparado com o grupo que recebeu placebo. Na pratica, isto representou apenas oito casos a mais de cancer de mama no grupo controle em 10.000 mulheres/ ano. Mulheres que praticavam exercicios tiveram um indice menor de cancer de mama. Houve tambem um aumento na densidade mamografica, fenomeno que leva a exames invasivos. Foi observado tambem um aumento nos indices de mastalgia e desconforto mamario. Doencas Cardiovasculares: o WHI chegou a conclusao que a associacao usada nao confere efeito protetor em relagao a doengas cardiovasculares, nao devendo ser usada com este intuito. Houve na realidade um aumento de eventos cardiovasculares de sete por 10.000 mulheres no grupo controle. Houve 41% a mais de AVE (isquemico principalmente) no grupo controle. Houve um aumento de 113% nos casos de tromboembolismo pulmonar com oito casos a mais no grupo controle. Dementia e Cognicao: sempre se achou que a TRH favorecia o estado mental, prevenia doencas degenerativas cerebrais e melhorava a memoria. O WHI provou justamente o contrario! Observou-se piora nos parametros citados. Fraturas: conforme ja se previa por estudos anteriores, houve uma diminuigao do numero de casos de fraturas de quadril (risco relativo de 0,66) e tambem de fraturas no geral. Mesmo nas pacientes com fatores de risco para osteoporose, esta diminuigao foi notada de forma consistente. O grupo controle teve cinco fraturas de quadril a menos por ano quando comparado com o placebo. A conclusao que se chegou e que, devido aos riscos da TRH, deve-se buscar terapias alternativas para prevencao e tratamento da osteoporose. Cancer de Ovario: embora tenha havido um aumento no grupo controle, este nao foi estatisticamente significativo. Cancer Colorretal: houve uma diminuigao deste cancer no grupo controle, com seis casos a mais em 10.000 no grupo placebo; o risco relativo foi de 0,66 favorecendo o grupo controle, dados que confirmam um efeito protetor. Os resultados finais, avaliando-se todos os desfechos, significant que os eventos adversos da TRH superaram os efeitos positivos, ate por isto o estudo foi interrompido antes do tempo. O conceito atual e que nao se deve continuar ou iniciar TRH combinada para prevencao primaria ou secundaria de doencas cardiovasculares e pesar os riscos negativos em relagao as doengas cardiovasculares e cancer de mama antes de indica-la na prevencao da osteoporose.

O outro braco do WHI, ou seja, pacientes em uso isolado de estrogenos, ja teve seu termino, com os resultados sendo publicados no JAMA, de abril de 2004. Este estudo foi realizado em pacientes com histerectomia previa, sendo feito com 10.739 mulheres, sendo 5.310 pertencentes ao grupo controle e 5.429 do grupo placebo. Seus resultados foram um aumento de AVE de 39% no grupo controle e uma diminuigao de 23% nos casos de cancer de mama no grupo controle, resultado que por pouco nao atingiu significancia estatistica (P= 0.6). Foram 26 casos em 10.000 contra 33 em 10.000 no grupo placebo. Houve tambem diminuicao na incidencia de fraturas e nao se observou diferenca em relagao a incidencia de cancer colorretal e de doencas cardiovasculares. Conclusao: ap6s estes comentarios e tendo como base as recomendac5es da Sociedade Americana de Menopausa, tentamos mostrar algumas diretrizes basicas que devem ser sempre atualizadas com o avangar da medicina e sempre com o uso do bom senso: (1) A indicagao primaria de TRH e para tratamento de sintomas menopausicos moderados a intensos (vasomotores); (2) Quando os sintomas forem somente vaginais, dase preferencia a terapia local de TRH; (3) Progestageno deve sempre ser indicado em mulheres com utero; (4) Jamais usar a TRH como prevengao primaria ou secundaria de doengas cardiovasculares; (5) Ao se usar na prevengao da menopausa, sempre se deve pesar os riscos-beneffcios e se este uso tiver de ser por mais de cinco anos, procurar terapia alternativa; (6) ATRH NAO e indicada para prevencao de demencia ou Alzheimer; (7) Deve sempre ser feita na menor quantidade de tempo e de dose para alivio dos sintomas. Devemos lembrar que estas doses baixas nao foram testadas quanto a seguranga, na verdade trata-se de uma extrapolacao - "ja que a dose e menor, deve fazer menos mal"; (8) Sempre se deve fazer exame completo da paciente antes do inicio da TRH, dando-se enfase ao sistema cardiovascular e a busca de um cancer de mama oculto. Algumas criticas devem ser feitas: (1) A idade avancada das pacientes que participaram do estudo, muitas com 20 anos ou mais de menopausa, portanto, com fatores de aterosclerose j<i associados. (2) Os hormonios utilizados foram os mesmos para todas as pacientes bem como as dosagens.

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(3) Atualmente damos preferencia a formulacoes com dosagens menores, com 0,3mg ou 0,1 mg de estrogenio natural (Estradiol) e progesteronas de geracoes mais avan9adas, com menos efeitos colaterais. (4) Outro fator importante: no outro grupo estudado, que utilizou reposicao hormonal somente com estrogenos (pois era constituido de mulheres histerectomizadas), nao houve aumento dos indices

de cancer de mama. Com isto surgiu a duvida, se nao seria a progesterona a "vila da historia!". (5) As pacientes tinham uma media de 63 anos, IMC medio de 28,5 (quase obesas), 1/3 era hipertensa e metade era fumante, o que faz disto, segundo analistas, um grupo doente, nao sendo caracterfstico das mulheres que iniciam a TRH no periodo proximo ao de sua instalacao.

(6) As recomendacoes da FEBRASGO (Federacao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetricia) sao as seguintes: os tratamentos nao devem ser interrompidos, as pacientes que estiverem utilizando esta formulacao do estudo devem conversar com seus medicos para trocar a formulacao e as pacientes com risco familiar de cancer de mama, como por exemplo, avo, mae e/ou tia (por parte de mae) de um caso, tem que ser investigadas individualmente para se estabelecer os riscos e beneficios da reposicao.

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MIOMA UTERINO

I.,- DEFINiQAO
Os miomas uterinos sao tumores benignos formados por fibras musculares lisas com estroma de tecido conjuntivo em proporgoes variaveis. Sao tambem chamados de fibromas, fibromiomas, leiomiofibromas ou fibroides. No entanto estes termos sao improprios, jd que se trata de uma neoplasia de fibras musculares e nao de tecido conjuntivo. O termo mais correto e leiomioma ou, simplesmente, mioma.

roassa, uma vez formada, responda de forma sensfvel as variacoes do ambiente hormonal feminino. Pode haver, tambem, acao sinergica do hormonio de crescimento (GH) com 0 estrog&uo, exercendo influSncia no crescimento tumoral. Na gravidez h& diminuigao do GH, porem aparece 0 hormonio lactogenio placentario (HPL) que apresenta agao semelhante ao GH. A deficiSncia de 17-OH-desidrogenase, enzima que convene o estradiol em estrona (estrogenio biologicamente menos ativo), tambem foi implicada na etiopatogenia do mioma uterino. Deve-se falar sobre este conjunto de enzimas para se entender a gSnese dos miomas: as 17-beta-hidroxiesteroide-desidrogenases sao responsaveis pela transformac.ao de horm6nios esteroides (inclusive os estrogenos) em metabolites geralmente mais fracos, parecendo haver um tipo para cada hormonio esteroide. No caso dos estrogenos existem quatro tipos: I, II, III e IV. Estas enzimas estao presentes em diversos tecidos, inclusive no tecido miomatoso. A tipo II transforma o estradiol em estrona, sendo este um estrogeno mais fraco e a tipo I e responsavel por uma reac^o inversa. No mioma ha um aumento da enzima que transforma a estrona em estradiol, ou seja, o tecido miomatoso produz seu proprio "alimento" para crescer. Outra enzima que nao pode ser deixada de lado para se entender o crescimento do mioma e a aromatase. Ela faz parte da superfamflia do citocromo P-450, com a funfao de catalisar a conversao de androgenos em estrogenos; esta enzima transforma a androstenediona em estrona. O tecido miomatoso tambem e bastante rico nesta enzima, com nfveis maiores que o do miometrio circunjacente normal, novamente levando a pensar que o mioma produz um ambiente hiperestrogenico que mantem seu crescimento. Estes comentarios levarao a uma melhor compreensao dos tratamentos atualmente disponfveis para a miomatose uterina, embora todas as modalidades terapeuticas estejam longe do ideal. Um mito comum e ainda presente em varios livros e sobre o papel da progesterona no mioma. A progesterona tambem e responsavel pelo crescimento do mioma, o proprio estrogenio age aumentando os receptores de progesterona. Ha dois receptores de progesterona conhecidos: o A e o B, estando os dois aumentados no mioma. Ha evidencias de que a progesterona iniba a apoptose (por meio do aumento da expressao da protefna bcl-2, uma inibidora da apoptose e diminui5S0 do fator de necrose tumoral alfa, um promotor da apoptose) e estimule o crescimento celular. Alem disto, este hormonio aumenta o fator de crescimento epidermico, que tambem e responsavel pelo crescimento tecidual. Outro dado e que o indice mitotico do

tumor aumenta na fase lutea, onde e grande a produgao de progesterona. Sendo assim, erro tratar mioma com progesterona. O unico papel exercido por este hormonio 6 na diminuigao do fluxo sangufneo no endometrio, por esta razao a progesterona nos da a impressao de ser benefica em algumas pacientes. Fatores geneticos recessivos promovem predisposiao hereditaria para o mioma uterino. Aproximadamente 40% dos miomas tem anormalidades cromossomicas em suas celulas. A importancia genetica na origem dos miomas foi demonstrada em estudos com gemeos, onde hi uma alta taxa de concordancia e em ra^as, devido a maior prevalencia na raa negra.

II - FREQUENCIA
O mioma uterino e a neoplasia benigna mais comum da mulher, respondendo por 95% dos tumores benignos do trato genital feminino. A freqiiencia verdadeira e dificil de se determinar, uma vez que muitas pacientes assintomaticas podem apresentar miomas uterinos sem diagnostico. A sua incidencia encontra-se entre 20 e 50% das mulheres na quarta e quinta decadas de vida, dependendo da idade, rac.a (sendo tres a nove vezes mais comum nas mulheres de raca negra) e metodo de avaliafao. Estudos em necropsia mostram sua presen5a em 77% dos casos estudados. E muito raro abaixo dos 20 anos. Sua importancia na saiide publica e mostrada no fato de ser a maior causa de histerectomia.

IV-PATOLOGIA

- ETIOPATOGENIA
Existem algumas teorias em relagao a genese do mioma uterino. No entanto, a sua formaao nao esta totalmente esclar.ecida. Alguns fatores podem influenciar no crescimento da musculatura uterina como, por exemplo, os nfveis circulantes de estrogenio. Sem duvida, e esse hormonio o principal fator que influencia no crescimento tumoral, embora ele, por si so, nao explique a formagao do tumor. O estrogSnio apresenta efeito de promover a proliferagao celular nos tecidos alvos. Observa-se que o hiperestrogenismo e a gravidez (que cursa com nfveis elevados de estrogenio) tendem a aumentar o volume tumoral. Seguindo o mesmo raciocinio concluimos que os miomas tendem a diminuir de tamanho apos a menopausa devido ao menor estimulo hormonal. Os miomas tern origem monoclonal, ou seja, um mioma e todo advindo de uma mutaao numa unica celula, que apos consecutivas duplica9oes atinge o tamanho presente. No entanto, apesar dessas observacoes, nao foram comprovados nfveis aumentados de estrogenio em mulheres portadoras de miomas uterinos. E mais provavel que mulheres com nfveis elevados de estrogenio apresentem doen9as benignas das mamas, endometriose, adenomiose, hiperplasia endometrial e alguns canceres ginecologicos. Existe, porem, maior numero de receptores de estrogenio nos tecidos tumorais, o que faz com que a

Os leiomiomas sao tumores nodulares podendo ser unicos ou multiplos, pequenos ou gigantes. Podem causar aumento simetrico do litero ou distorcer significativamente o contorno uterino. Sao circunscritos, bem delimitados, pseudocapsulados (nao ha uma capsula verdadeira) permitindo, com relativa facilidade, sua enucleacao cinirgica da musculatura normal. Podem estar localizados no colo uterino (cervicais), no istmo (fstmicos) ou no corpo uterino (corporais, os mais comuns). Podem ser pediculados ou sesseis. O aspecto macroscopico e brancacento e endurecido, com brilho nacarado, ou roseo, de consistencia amolecida, cistica ou elastica, dependendo da presen9a de maior ou menor quantidade de tecido conjuntivo. Histologicamente observam-se fibras musculares lisas distribufdas de forma espiralar, com tecido conjuntivo de permeio. Sao raras as mitoses, podendo ser observadas em maior numero em algumas situa9oes como na gravidez, uso de anticoncepcionais hormonais ou na presena de necrose. A degeneragao sarcomatosa e extremamente rara sendo observada em menos de 0,5% dos casos. O diagnostico sempre deve ser suspeitado em uma mulher apos a menopausa que apresenta subito crescimento de um mioma pr6-existente. A confirmacao se faz na pe9a cinirgica com o achado de 10 ou mais mitoses por 10 campos de grande aumento (CGA) ou entre 5 a 10 mitoses, se houver anaplasia ou pleomorfismo. O mioma e uma neoplasia com raras mitoses, sendo normal ate duas mitoSes por CGA, independente da atipia celular, pleomorfismo ou presen9a de celulas gigantes. Se nao houver atipia ou pleomorfismo, sao aceitas ate cinco mitoses/10 CGA. Na gravidez, em uso de progestogenos ou com degenera9ao tumoral pode haver aumento de mitoses sem que isto signifique malignidade. Miomas com potencial maligno incerto sao aqueles que possuem cinco a 10 mitoses com atipia celular ou padrao epitelioide e aqueles que

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Dor pelvica e dismenorreia - Sao sintomas inespecfficos. Podem ser secundarios a quadros compressivos pelvicos, hemorroidas, edema dos membros inferiores, necrose por tor9ao do pediculo ou degeneraao miomatosa. Nao esquecer que devemos sempre descartar outras causas de dor e sangramento antes de atribui-las aos miomas. O ginecologista deve fazer uma avaliaao propedeutica meticulosa para afastar ou confirmar patologias que possam estar relacionadas ao sangramento, como o cancer de endometrio, por exemplo. Aumento do volume abdominal - Em miomas grandes, que saem da cavidade pelvica. Crescimento rapido ou crescimento ap6s a menopausa - Pode estar relacionado a degenera9ao sarcomatosa. Pressao pelvica Compressao geniturinaria - A polaciiiria e um sintoma comum e pode aparecer mesmo em tumores pequenos devido a compressao vesical. Obstru9ao ureteral com hidronefrose pode ocorrer em tumores volumosos que ultrapassam a sinfise piibica. A compressao ureteral e 3 a 4 vezes mais comum a direita porque o ureter esquerdo esta protegido pelo colon sigmoide. Corrimento tem cinco a 10 mitoses/10 CGA sem atipia, pleomorfismo ou anaplasia. O leiomioma benigno metastatizante e um tipo raro de mioma que pode atingir linfonodos, pulmoes e cerebro. Sua progressao e lenta e responde mal aos hormonios. Outros tipos raros de mioma eventualmente progridem pela veia cava ate atingir o atrio direito, podendo, inclusive, causar a morte. Os miomas podem softer altera9oes degenerativas secundarias, geralmente por suprimento sangufneo deficiente. Estas degeneracies sao: Hialina - A mais comum, caracterizada pela presence de um tumor amolecido. Tem sua origem na diminuifao do fluxo de sangue para o mioma. Cistica - Degeneragao secundaria a liquefagao das areas com degeneracao hialina. Rubra, vermelha ou carnosa - Alterafoes que podem ocorrer durante a gravidez, sendo mais comum nos miomas intramurais. Pode provocar dor, hipertermia e ate ruptura com quadro de abdome agudo. Sao ocasionadas por obstru9oes venosas devido ao rapido crescimento tumoral. Gordurosa - E uma degenerafao mais rara, apresentando tecido gorduroso depositado no interior das fibras musculares lisas. Calcificac.ao - Apos necrose, apos degeneragao gordurosa ou apos a menopausa. Necrose - Pode surgir em qualquer tipo de mioma, porem e mais comum nos miomas pediculados, com pediculo longo, apos torcao. Sarcomatosa - E a degenerajao maligna, extremamente incomum (< 0,5%). Nao se sabe se o tumor se inicia das celulas musculares ou conjuntivas. Sao tumores extremamente agressivos, de crescimento rapido e quase exclusivamente encontrados na pos-menopausa (ver acima).

V - FORMAS ANATOMOCLINICAS
As formas anatomoclinicas sao apenas esquematicas, pois existem formas de transi9ao entre os varios tipos. FIGURA 1: Subseroso - O que menos sintomas provoca. Localiza-se sob o peritonio visceral uterino. Intramural - Forma intermediaria que pode, na medida em que cresce, evoluir para subseroso ou submucoso. Relaciona-se com quadras de hemorragia uterina. Submucoso - E a forma que provoca mais hemorragias devido a sua proximidade com a mucosa endometrial. Formas raras - Infiltrante, metastatizante e peritoneal disseminado. Um tipo interessante e o mioma parasita, onde um mioma primariamente subseroso pediculado apos aderencias com tecidos ao seu redor, "desgarrase" do litero e passa a ter circulacao propria nao dependente do fluxo uterino. O mioma subseroso pode crescer dissecando os folhetos do ligamento largo, sendo, entao, do tipo intraligamentar. Este e o que mais comumente provoca obstru9ao ureteral.

Infertilidade - Pode estar associada a compressao das tubas uterinas ou altera9ao endometrial devido ao crescimento do tumor, porem e muito controverso que o leiomioma isoladamente seja causa de infertilidade. Geralmente ha outros fatores associados. Apenas se justifica a miomectomia para tratamento da infertilidade quando forem afastados quaisquer outros fatores que justifiquem a esterilidade conjugal. Pode haver perda de gravidez ou complica9oes em mulheres com leiomiomas, embora a maioria possua gesta9oes e partos sem complica9oes. Os sintomas seguintes podem estar raramente associados aos leiomiomas: - Compressao do retossigmoide podendo causar obstru9ao intestinal ou constipaao. - Prolapso de tumor pediculado submucoso atraves do colo ("mioma parido"). Em geral estao associadas colica intensa e subseqiiente ulcera9ao e infec93o, podendo haver, em casos extremos, inversao uterina aguda. - Estase venosa nos membros inferiores e possivel tromboflebite secundaria a compressao pelvica. - Policitemia - Ascite

VI - MANIFESTACQES CLINICAS
Menos de 50% dos miomas uterinos sao sintomaticos. Nos que apresentam sintomas, podemos ter: Sangramento anormal - E o sintoma mais comum associado aos miomas uterinos e o que mais leva a paciente a interven9ao cirurgica. Caracteriza-se, no inicio, como desvios menstruais, posteriormente a paciente pode apresentar quadros hemorragicos, hiperpolimenorreia etc. Acredita-se ser devido ao aumento da superficie endometrial, distorc.a'o vascular com compressao e dificuldade do miometrio em se contrair. E mais comum nos miomas submucosos.

VII - DIAGNOSTICO
O diagnostico clinico e feito pela anamnese (investigando os sintomas) e pelo toque vaginal bimanual. Ao toque devemos identificar o titero, sua posi9o, volume, forma, contornos, consistencia e mobilidade. Os miomas tipicamente aumentam o volume uterino, tornando sua superficie irregular (nodulos), bocelada, endurecida, diminuindo sua mobilidade e modificando sua forma. Atraves da anamnese e do exame clinico cuidadoso seremos capazes de realizar o diagnostico

GINECOLOGIA VOLUME 5/2004 - MIOMA UTERINO

na maior parte dos casos. No entanto, qualquer tumor pelvico pode ser confundido com um mioma uterino. Os exames complementares auxiliares no diagnostico sao: Ultra-sonografia pelvica por via abdominal ou transvaginal - Exame de imagem mais importante. Mostra nodulos hipoecoicos na parede uterina. O estudo transvaginal tem a vantagem de informagoes adicionais sobre a arquitetura interna e anatomia da massa. Em geral e pedido inicialmente uma ultra-sonografia pelvica que pode ser complementada pelo exame transvaginal em caso de diivida diagnostica. Histerossalpingografia - Nao e exame utilizado como primeira opcao para identificacao de miomas, e sim para avaliacao da permeabilidade das tubas uterinas em casos de infertilidade. Histeroscopia - Importante na avaliacao do sangramento uterino anormal. Permite identificar nodulos submucosos. Veja a FIGURA 2.

gurar que os tumores nao estao crescendo rapidamente. Tambem adotamos conduta expectante naquelas pacientes com alguns sintomas, porem sem comprometimento geral, e nas proximas a menopausa, ja que a queda do nivel de estrogenio na pos-menopausa, como ja vimos, reduz o tamanho tumoral. O tratamento padrao para os casos sintomaticos e cirurgico. Existem varios tipos de cirurgia, desde mais conservadores, como a miomectomia, preferivel em pacientes inferteis, jovens, que desejem procriar ou que queiram manter o utero; ate mais radicais, como a histerectomia total, o metodo mais comumente utilizado. A abordagem operatoria pode ser feita por laparoscopia, laparotomia ou via vaginal. A escolha deve se basear nas condicoes clinicas da paciente, na intensidade dos sintomas, na idade, paridade, seus desejos e fantasias. Seja qual for a tecnica cinirgica empregada, so indicamos o tratamento cirurgico nos seguintes casos: Abdome agudo ou dor intensa aguda nao relacionada a outras causas - Por necrose macica do mioma ou torcao de pediculo de mioma subseroso. Infertilidade - Efetua-se a miomectomia, mas somente quando nao e identificada causa alguma possivel para a infertilidade, conforme citado acima. Os miomas subserosos e intramurais podem ser tratados via laparoscopica ou laparotomica - FIGURA 3. Os defensores da via laparoscopica citam que o procedimento poderia provocar menos aderencias, enquanto os que defendem a laparotomia advogam que a tecnica por video nao seria capaz de detectar miomas menores com um potencial de crescimento future A tecnica laparoscopica nao deve ser feita quando ha numerosos miomas (com o numero ainda em discussao na literatura). Miomas muito grandes tambem sao mais bem abordados pela tecnica laparotomica. A retirada do mioma pela via laparoscopica pode ser feita por uma minilaparotomia (apos ter acabado a cirurgia endoscopica), atraves de uma incisao vaginal ou por meio de um aparelho chamado morcelador, que tritura o mioma, permitindo sua retirada. E importante lembrarmos que sempre antes da cirurgia deve ser realizada uma histerossalpingografia para avaliarmos as trompas para que nao haja duvidas, em casos de obstrucao, se esta era previa ou foi provocada pela cirurgia.
Fig. 3

para reducao do volume tumoral e controle da anemia no pre-operatorio, para pacientes proximas a menopausa ou para aquelas com risco cirurgico elevado. Dentre esses, podemos utilizar progesterona, danazol, gestrinona ou analogos do GnRH. Geralmente os miomas voltam a crescer apos a interrupcao dos medicamentos. Citaremos aqui as modalidades terapeuticas mais recentes no tratamento clinico dos miomas. Inibidores da aromatase - Esta classe de substancias tem uso atual no seguimento do cancer de mama, na endometriose e em outras patologias hormonio-dependentes, como os miomas. Com o uso desta droga, a deficiencia sistemica de estrogenio nao e tao grande a ponto de provocar todos os sintomas menopausicos, embora seja o suficiente para acabar como estfmulo estrogenico para o crescimento do mioma. Desta forma, os inibidores da aromatase tornam-se vantajosos quando comparados aos analogos do GnRH. Esta classe de drogas inibe tambem a produ5ao local de estrogenio, uma vez que ha aromatase no mioma. Seu uso ainda esta em estudo. Asoprisnil - E um modulador seletivo do receptor de progesterona, com atividade antagonista e agonista parcial nos receptores do hormonio. Diferente da mifepristona, nao tem atividade abortiva. Seu uso e explicado devido ao papel da progesterona no crescimento dos miomas. E uma droga ainda em estudo Mifepristona - Antagonista da progesterona, mostra uma diminuicao media de 50% no tamanho do tumor em 12 meses, mas ainda faltam estudos para fazer de seu uso uma rotina no tratamento de miomas. Danazol - demonstra uma reducao media de 30% no tamanho dos miomas, mas pesa contra si os efeitos colaterais androgenicos que impedem seu uso por um periodo prolongado. Gestrinona - Promove uma diminuicao media de 30%, parecendo ter efeitos mais duradouros que as outras substancias. Tambem possui efeitos colaterais androgenicos. No Brasil, esta sendo testado o uso de implantes de gestrinona, que parecem estar mostrando bons resultados. No entanto, esta modalidade terapeutica ainda carece de mais estudos. Raloxifeno - Pertence a classe dos moduladores seletivos dos receptores de estrogenio, assim como o tamoxifeno. Nao tem efeito no miometrio normal na posmenopausa e nao parece agir na pre-menopausa. Seu uso e estudado tambem associado aos analogos, numa tentativa de diminuir os efeitos destes nos ossos, ja que o raloxifeno age positivamente na massa ossea. DIU de levonorgestrel - Diminui o fluxo menstrual, mas nao afeta o tamanho do mioma, em alguns casos ate aumenta o tumor. Analogos de GnRH - o GnRH natural tem uma meiavida de dois a oito minutos, sendo produzido (pelo hipotalamo) e agindo de forma pulsatil, estimulando a producao e liberajao de gonadotrofinas pela adenohipofise. Ao ser usado na forma de deposito, como e na maioria dos casos na medicina, a droga possui um efeito inicial positivo na liberafao de gonadotrofinas (por uma semana em media) devido a saturacao dos receptores (efeito flare-up). Apos este periodo, se-

Laparoscopia - Nao e exame rotineiro. Pode ser diagnosticado em laparoscopias feitas com outras finalidades. Tomografia computadorizada - Nao e indicada de rotina como exame diagnostico primario, embora possa ser util no planejamento do tratamento e quando se suspeita de degeneracao maligna ou patologia nao ginecologica. Ressonancia nuclear magnetica - E o melhor exame para visualizar leiomiomas, porem tem custo elevado. Permite a diferenciacao dos leiomiomas com a adenomiose. Deve sempre ser feita quando se cogita um tratamento conservador (como embolizacao) por mostrar claramente a localizacao e o numero dos miomas, alem da sua distancia a serosa, o que pode ser um fator preditivo de perfuracao (caso o tumor esteja muito proximo). No diagnostico diferencial deve-se levar em conta os disturbios e doencas que apresentam sinais e sintomas semelhantes: - Polipos endometriais - Neoplasia do colo uterino = - Adenomiose ;r - Hipertrofia endometrial -.'" - Malformacao uterina - Gravidez (topica e ectopica) - Abortamento - Neoplasia trofoblastica gestacional - Tumores cisticos e solidos do ovario

As pacientes assintomaticas devem ser acompanhadas clinicamente, nao se justificando qualquer tratamento. A conduta expectante e feita com exames clinicos periodicos e ultra-sonografias seriadas para asse-

Existem tratamentos medicamentosos para o mioma uterino, porem estes tem aplicabilidade limitada. Servem

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gue-se uma fase de down-regulation dos receptores, fenomeno que leva, em uma a tres semanas, a um profundo estado hipoestrogenico. Os agonistas sao produzidos fazendo-se uma alteracao na molecula original do GnRH nas posioes seis e 10, o que lhe da um enorme aumento na meia-vida e uma afinidade pelo receptor muito mais alta, traduzindo-se numa potencia 15 a 200 vezes maior que o hormonio original. Deve ser usado por via intramuscular, subcutanea ou nasal, ja que por via oral a droga e rapidamente degradada por peptidases do sistema digestive O uso dos analogos demonstra uma diminuicao media de 30 a 70% no tamanho dos miomas, agindo mal em miomas calcificados ou com muita fibrose, devido a pequena vascularizacao. Amenorreia ocorre em 2/3 dos casos, com melhora importante dos indices hematimetricos. Seu uso somente deve ser cogitado como pre-operatorio com o intuito de corrigir a anemia, diminuir o tamanho dos miomas e, com isto, teoricamente tornar a cirurgia mais facil. Em alguns casos, por reduzir o tamanho do mioma, permite um procedimento laparoscopico antes impossfvel. O periodo me'dio do uso dos analogos e nos tres a seis meses anteriores a cirurgia. Devemos ter em mente que o emprego desta droga por mais de seis meses esta associado a uma redufao importante na massa ossea. Alem disto, a medicafao pode levar a degeneracao hialina (em 1 a 2% dos casos) associado a necrose focal, o que provoca dor e febre. Alguns cirurgioes relatam o fato de haver uma perda da pseudocapsula que circunda o mioma, dificultando sua retirada. Um outro problema descrito com o uso dos analogos e uma redugao importante nos miomas de menor tamanho, tornando-os imperceptiveis durante a cirurgia. A conseqiiencia tardia e que estas neoplasias voltam a crescer algum tempo apos. Atualmente estao disponfveis antagonistas de GnRH, como o cetrorelix, que por nao terem atividade agonista, nao possuem o efeito "flare-up" initial. Ate o momento ainda nao foi demonstrada sua superioridade sobre os agonistas na terapeutica da miomatose uterina. Embolizacao do Mioma - Mais recentemente descreveu-se a tecnica de embolizacao do mioma, que vem se mostrando promissora no tratamento nao invasivo. Esta tecnica foi realizada pela primeira vez em 1995 e consiste na injegao de particulas na circulacao uterina, com o objetivo de interromper o fluxo sanguineo dos miomas e com isto provocar sua destruicao. Os agentes mais utilizados sao alcool polivinil (PVA), gelfoam e microesferas embosfericas. O objetivo e injetar as particulas em ambas as arterias uterinas para diminuir substanciaknente o fluxo em nivel arteriolar, produzindo uma isquemia irreversivel do mioma, tentando-se evitar estas lesoes no restante do utero; isto geralmente e conseguido pelo fato de os vasos do mioma serem mais calibrosos que os da circulaao normal do utero. O acesso percutaneo e feito por uma ou ambas as arterias femorais, com a necessidade de se atingir a arteria uterina, que geralmente e o primeiro ramo da arteria ilfaca intema, com um diametro variando de 1 a

6mm. Seus ramos se anastomosam Iivremente no corpo do utero, motivo pelo qual a embolizacao deve obstruir as duas arterias uterinas para que se obtenha sucesso no procedimento. Os efeitos colaterais se devem principalmente a oclusao de outras arterias, como as que suprem o ovario (levando a uma menopausa precoce), a bexiga, o intestino, os musculos e os nervos. A embolizafao pode provocar dor pelvica, vomitos e cefaleia ate alguns dias apos o procedimento. Pode provocar endometrite, estando o procedimento contra-indicado em casos de infecgao pelvica ativa. A infeccao tambem pode ocorrer pela colonizaao de bacterias no mioma desvitalizado. Em algumas pacientes observamos expulsao do mioma pelo colo do utero, levando a dores e, as vezes, necessidade de retirada cinirgica, como se fosse um verdadeiro "trabalho de parto". Embora nos livros-texto ainda esteja escrito que o desejo de gravidez e contra-indicacao de embolizaSao, sabe-se hoje que isto nao e verdadeiro, com inumeros casos de gesta$oes ocorrendo apos embolizacao. No entanto, a paciente deve ser informada que, assim como na miomectomia, uma histerectomia pode ser realizada devido a complicacoes resultantes do proprio tratamento. Com a embolizafao, observamos uma reducao no tamanho do mioma entre 40 a 70%, com uma taxa de recorrencia de 1 a 2%, ou seja, menor do que a observada na miomectomia (15 a 20%). Estes numeros se devem ao fato da embolizacao obstruir tambem pequenos vasos que nutrem miomas ainda nao visiveis, mas que ja estao se formando, ao passo que a miomectomia nao faz isto. Ablac,ao Endometrial - Este procedimento encontrase indicado somente nas pacientes que nao querem mais engravidar e depois de afastadas causa malignas para o sangramento. Consiste na destruicao do endometrio atraves de laser, bal5es termicos, microondas, fluidos quentes, corrente monopolar e bipolar e criocirurgia. Pode ser empregado em casos selecionados, com miomas nao muito volumosos, cujo sintoma principal seja o sangramento genital. Histeroscopia Cinirgica - Esta tecnica 6 recomendada em casos de sangramento ou de infertilidade. Devido aos riscos da cirurgia, esta nao deve ser indicada em miomas muito desfavoraveis para a retirada, ou se for o caso, deve-se fazer antes uso de analogos para diminuifao do mioma e posterior retirada cirurgica. Para esta avaliacao existem classifica9oes para os miomas submucosos que permitem uma projecao da dificuldade em se retirar estes tumores. A mais antiga delas, feita por Wamsteker, em 1993, divide os miomas em tres niveis: Nivel 0: Mioma submucoso pediculado, onde todo ele esta dentro da cavidade, e de facil retirada geralmente. Nivel 1: Mioma com mais de 50% na cavidade, geralmente nao traz problemas para sua retirada. Nivel 2: Mioma com mais de 50% no miometrio, geralmente de dificil retirada, sendo indicada outra tecnica para sua retirada ou uso previo de andlogos.

Uma outra classificacao mais recente, feita por Lasmar, parece ter uma maior acuracia em predizer o sucesso da abordagem histeroscopica. As maiores complicacoes da histeroscopia cirurgica sao perfura^ao uterina e problemas decorrentes da infusao de fluidos, necessaria para distender e limpar a cavidade. O liquido hipotonico eventualmente penetra em vasos desnudos (devido a cirurgia) e provoca hiponatremia dilucional. A forma de se tentar evitar a hiponatremia e medir sistematicamente o volume de h'quidos infundido, que nao deve ultrapassar a 1500mL. Atenjao especial deve ser voltada para o estado mental da paciente, pois sintomas neurologicos denunciam a queda do sodio plasmatico. A associagdo de mioma uterino e gravidez apresenta certas particularidades: Pode haver crescimento do mioma na gravidez, porem em proporfao consideravel de casos o volume do tumor nao aumenta. Os miomas acompanham a gravidez em 2% dos casos, sendo geralmente assintomaticos. O risco gestacional aumenta na presena de mioma (gravidez ectopica, abortamento, parto prematuro, amniorrexe prematura, apresentagoes anomalas, discinesia uterina, rotura uterina, hemorragias, infecfoes, coagulafao intravascular disseminada, tor9ao uterina). Durante o ciclo gravido puerperal nao deve ser feita qualquer terapia medicamentosa ou cirurgica. A miomectomia durante a cesariana esta limitada aos casos de miomas subserosos pediculados e so deve ser realizada excepcionalmente. As linicas indicafoes de cirurgia para mioma na gestafao sao os casos de degeneracao rubra e torcao pedicular acompanhada de abdome agudo. A degeneracao rubra ocorre em 5% dos miomas na gravidez (geralmente no 2 trimestre) e tem como manifestacoes nauseas, vomitos e febre. Inicialmente recomenda-se o tratamento sintomati.co e, somente se nao houver melhora, deve-se indicar a cirurgia.

JX - ADENOMIOSE
Consiste na presenca de celulas endometriais e estroma no miome'trio, nao provocando distorcao do endometrio. Atinge 1% das mulheres, geralmente pacientes multiparas, na 4 e 5 decadas de vida. Estas mulheres mostram um utero difusamente aumentado com hipermenorreia, dismenorreia, metrorragia e dispareunia. Os sintomas tem forte relacao com o periodo menstrual. A ressonancia nuclear magnetica e o melhor metodo para o diagnostico da adenomiose, com a seqiidncia em T2 geralmente sendo diagnostica. Atualmente, os radiologistas vSm conseguindo boa acuracia diagnostica com a ultra-sonografia transvaginal, com uma sensibilidade de 53-89% e especificidade de 53-98%. Os achados incluem areas de dificil individualizacao com margens pouco claras, hipoecogenicas e heterogeneas. Em aproximadamente 50% dos casos ha a presen9a de pequenos cistos endometriais de 1-6 mm. O tratamento da adenomiose e classicamente a histerectomia ou ablagao endometrial. Antigamente, a questao da fertilidade nao era problema nestas pacientes pela faixa etaria mais elevada.

DOENQAS SEXUALMENTE TRANSMISSIVEIS

As doencas sexualmente transmissiveis (DST) estao entre as desordens infecciosas mais prevalentes, nao so na pratica ginecologica como tambem na pratica medica em geral. Todo ginecologista ou clinico deve conhecer a historia natural das diversas condifoes que representam as DST. So assim e possivel a suspeicao, o diagnostico e o tratamento precoce (ainda no nivel primario de atendimento) de forma a quebrar a cadeia de transmissao. Sempre que necessdrio, o medico deve solicitar exames complementares para avaliacao adicional; entretanto, a conduta nao pode depender do resultado de longas e demoradas investiga9oes diagnosticas.

2. Cervicite Doen?a Cervicite gonocdcica Agente etioldgico Gonococo (Neisseria gonorrhoeae)

II FORMAS CLINICAS, DIAGNOSTICO E TRATAMENTO


1. Corrimento Vaginal

Chlamydia trachomatis, Cervicite nao Ureaplasma urealyticum, gonocdcica Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis.

Diversas afeccoes inflamatdrias e/ou infecciosas da vulva, vagina ou ectoc6rvice (vulvovaginites) podem se manifestar atrav6s de corrimento vaginal (leucorr&a). Em geral, sensacao de desconforto hipoga'strico, prurido vulvar de intensidade variavel, disuria e dispareunia sao manifestafoes tambem presentes. l Antes de avaharmos as altera^oes patologicas do conteudo vaginal durante uma vulvovaginite, devemos conhecer a fisiologia vulvovaginal normal. A tabela abaixo resume os principais mecanismos que protegem a regiao genital das agressoes externas.

3. Doenca Inflamatoria Pelvica

Os principais agentes sao: Neisseria gonorrhoeae,

1 - CLASSIRCAQAO E AGENTES ETIOLOGICOS


A recomendafao atual do Ministerio da Saude e que se tente, em uma unica consulta, prover ao paciente avaliacao, diagnostico, terapeutica e aconselhamento adequados. Desta forma, as DST devem ser abordadas inicialmente de forma sindromica, de acordo com a queixa do paciente. O diagnostico etiologico e muitas vezes desnecessario, uma vez que sao bem conhecidos, para cada sindrome, os agentes infecciosos mais comuns e pelo fato da terapeutica ser em geral de largo espectro, obtendo um resultado satisfatorio mesmo que nao se saiba exatamente o germe responsavel pela lesao. Na mulher, o espectro clinico das DST divide-se basicamente em lilceras genitais, cervicite e corrimento vaginal. Podemos ainda encontrar as ectoparasitoses, as doenas virais e a doenca inflamatoria pelvica. Abaixo resumimos esquematicamente as DST da mulher com seus respectivos agentes etiologicos.

Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Streptococcus betahemolitico do grupo A e anaerobios (Bacteroides fragilis etc.)

4. Ulceras Genitais

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1. Corrimentos Vaginais

5. Ectoparasitoses

6. Doencas Virais

Os principais agentes virais envolvidos sao: as verrugas genitais (HPV), herpes genital (Herpes Simplex Vfrus - HSV), HIV, virus da hepatite (A, B, C e D), molusco contagioso e citomegalovirus.

Diversos agentes agressores podem romper esses mecanismos de protecao e causar uma reacao inflamatoria local na vulva e vagina. As principais causas sao as infecciosas (transmitidas ou nao pelo coito), entretanto, fatores fisicos, quimicos, hormonais e anatomicos podem agir de forma predisponente ou desencadeante do processo. Destacamos o diabetes, a ingestao de esteroides, os traumas e o uso de

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lubrificantes e absorventes intemos e externos. Outxos fatores, como a depilac,ao exagerada e freqiiente, as roturas perineais, a pratica de coito nao convencional, o uso de DIU e os estados hiper/hipoestrogenicos tambem podem favorecer as vulvovaginites por alterarem a flora vaginal. Descreveremos a seguir as principals causas de vulvovaginites bem como seu diagn6stico e tratamento. 1.1 - Candidfase Agente etiologico: Candida albicans e o agente mais comum, no entanto, outras especies como a C. glabrata (9 a 15%) e a C. tropicalis (ate 15% dos casos) tambem tern sido isoladas e geralmente mostram-se mais resistentes ao tratamento. Fatores predisponentes: Gravidez, diabetes, obesidade, uso de contraceptivo oral de alta dose, uso de antibioticos, glicocorticdides e imunossupressores, habitos de higiene e vestuaiio e imunodeficiencia. Relacao sexual nao e a forma mais importante de transmissao. A Candida e um fungo comensal da mucosa vaginal e sua proliferacao ocorre quando o habitat torna-se favoravel ao seu desenvolvimento. Em mulheres diabeticas, alguns trabalhos identificam a C. glabrata como a especie mais freqtientemente isolada. Estes casos mostram-se resistentes ao tratamento convencional, devendo-se muitas vezes utilizar doses mais altas de derivados imidazolicos. Clinica: Prurido vaginal e vulvar, ardor, disuria, dispareunia. Corrimento branco, grumoso, inodoro com aspecto caseoso (nata de leite). Hiperemia, edema vulvar, fissuras, macera9ao. Vagina e colo recobertos por placas brancas aderidas a mucosa. Diagnostico Complementar: O exame a fresco com soluao de KOH a 10% demonstra micelios birrefringentes e/ou esporos. A cultura no meio agar-Sabouroud deve ser estimulada como metodo diagnostico. O teste do pH vaginal e usualmente normal (< 4,5). Tratamento: A terapia topica com azolicos 6 mais efetiva do que a nistatina. O butoconazol creme (5g intravaginal com aplicador por 3 dias), o clotrimazol (1 supositorio intravaginal de 500 mg, a noite, em dose unica), o miconazol (1 ovulo de 200 mg intravaginal, a noite, por 3 dias), o nitrato de isoconazol (creme a 1%, 5g intravaginal, a noite, por 5 dias) sao algumas preparacoes topicas disponfveis no mercado. O tratamento oral com fluconazol (150 mg VO em dose unica), cetoconazol (400 mg ao dia, por 5 dias) ou itraconazol (lOOmg a cada 12 horas, por 1 dia) mostra-se tao eficaz quanto o uso de formulacoes topicas. O tratamento de parceiros nao tem demonstrado diminuir a recorrencia de episodios de candidfase, devendo ser realizado apenas em homens sintomaticos, ou seja, que apresentem balanite (glande com areas eritematosas associadas a prurido ou irritacao). A vulvovaginite fungica recorrente e definida como tres ou mais epis6dios sintomaticos por ano. Varios

sao os fatores de risco envolvidos com esta condiao. Citamos o diabetes mellitus descompensado, imunossupressao, AIDS, uso de contraceptivo oral, uso de glicocorticoide e atividade sexual. No entanto, estas mulheres (que correspondem a 5% dos casos de vulvovaginite fungica) normalmente nao apresentam nenhuma condifao subjacente. Os agentes orais devem ser os escolhidos na infec^ao recorrente. Apos dose terapeutica para o tratamento da doena sintomatica, esquemas profilaticos com o fluconazol (150 mg por semana por 6 meses) ou cetoconazol (200 mg/dia 5 dias antes da menstrua^ao ou 100 mg/dia por 6 meses) tem sido preconizados. 1.2 - Tricomoni'ase Agente Etiologico: Trichomonas vaginalis. Clinica: Apos um periodo de incubac,ao de 4 a 28 dias, a paciente apresenta corrimento abundante, amarelado ou amarelo esverdeado, bolhoso e com mau cheiro. Outros sinais e sintomas incluem prurido e/ou irritaao vulvar, hiperemia da mucosa, com placas avermelhadas e colpite macular (colo em framboesa). Dor pelvica (ocasional), dispareunia, sintomas urinarios tambem sao descritos. Existe uma associaao de tricomoniase em gestantes com ruptura prematura de membranas e trabalho de parto prematuro. Diagnostico Laboratorial: Exame a fresco com uma gota de solucao fisiologica (protozoarios flagelados moveis) possui uma sensibilidade de 80 a 90%. A citologia oncotica e recomendada. A cultura 6 indicada em criancas ou em casos suspeitos com esfregafos repetidamente negativos. O pH vaginal e maior do que 4,5. Devido a natureza sexualmente transmissivel desta doenca, as mulheres com diagnostico confirmado devem ser submetidas a testes para outras DST. Tratamento: Tratar sempre o parceiro (o coito e a principal via de transmissao). O tratamento via oral e efetuado, preferencialmente com metronidazol (dose unica de 2g por via oral); o tinidazol e o secnidazol (dose unica) tambem podem ser empregados. O tratamento topico pode ser feito com creme de metronidazol, porem alguns autores nao recomendam esta abordagem. Pode-se associar terapias locais e sistSmicas. Em gestantes, apos o 1 trimestre, pode ser feito o tratamento por via oral (tratar mesmo que assintomatica pois ha risco aumentado de amniorrexe prematura e descolamento prematuro de placenta). Deve-se evitar a ingestao de bebidas alcoolicas em associagao com o metronidazol. A tricomoniase pode alterar a classe da citologia onc6tica, por este motivo o exame deve ser repetido 30 a 40 dias apos o tratamento. 1.3 - Vaginose Bacteriana A vaginose bacteriana e uma sindrome clinica que resulta do desequilibrio na concentrac,ao de lactobacilos associada a uma alta concentra?ao de bacte"rias anaer6bicas (Prevotella sp., Mobiluncus sp.) alem de Gardnerella vaginalis e, eventualmente, Micoplasma hominis.

Agentes Etiologicos: Gardnerella vaginalis (principal), Bacteroides sp., Mobiluncus sp., micoplasmas, peptoestreptococos. Clinica: Corrimento em pequena quantidade, acinzentado, cremoso, as vezes bolhoso. Odor fetido, mais acentuado apos o coito e no periodo menstrual. Dispareunia (pouco freqiiente). Pode ser assintomatica em quase 50% dos casos. Diagnostico Clinico e Complementar: os criterios diagnosticos normalmente sao em numero de quatro (incluindo manifesta?oes clinicas). No entanto, muitos autores afirmam que a associafao de tres deles ja e o suficiente para confirmac,ao desta vulvovaginite. Os principals criterios sao: (1) pH vaginal superior a 4,5, (2) aspecto da leucorreia - cinzenta aderente as paredes vaginais, (3) teste das aminas (Whiff test): a adigao de uma gota de KOH 10% revela odor caracteristico, semelhante a peixe estragado, (4) Exame a fresco ou esfregago oncotico demonstrando a presenfa de clue-cells (celulas-pista ou celulas-chave), que sao celulas epiteliais vaginais com membrana recoberta por bacterias; a membrana apresenta contorno irregular e impreciso. Este achado constitui um dos melhores indicadores da presenfa de vaginose. Nota-se ausencia de bacilos de Doderlein. Tratamento: E recomendado apenas em mulheres sintomaticas. Metronidazol (500 mg, VO, a cada 12/12h, por 7 dias) e a droga de escolha. Podem tambem ser utilizados a ampicilina, a clindamicina, o secnidazol ou o tinidazol. O tratamento com creme local e freqiientemente associado, usando-se metronidazol gel 0,75% ou clindamicina creme a 2%. Os parceiros devem ser tratados apenas em casos recidivantes. 2. Cervicite Mucopurulenta Cervicite e a inflamafao da mucosa endocervical (as vulvovaginites acima citadas tambem podem afetar o colo, mas somente acometem o epitelio do ectocervice). De acordo com a nova abordagem sindromica das DST proposta pelo Ministerio da Saude, nao ha razao pratica para a diferenciac,ao entre cervicite gonococica e nao gonococica, ja que este diagnostico depende de exames laboratonais que impediriam o pronto tratamento da infecfao. Podemos considerar a cervicite como o espectro feminino das uretrites gonococicas e nao gonococicas do homem; estas, embora nao estejam dentro do campo da ginecologia, serao abordadas a seguir por questoes didaticas e pela freqiiente associac,ao da doen9a em ambos os sexos. Agentes Etiologicos: Gonococo (Neisseria gonorrhoeae), Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, Herpes simplex virus, bacterias da flora, Trichomonas vaginalis. O gonococo e a clamidia sao os principals. Clinica: A maioria das pacientes e assintomatica, entretanto, existe sempre o perigo de desenvolvimento de processo inflamatorio pelvico. Sintomas genitais leves podem estar presentes em alguns ca-

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, 5,

sos (corrimento, dispareunia, disuria). O exame ginecologico revela muitas vezes colo friavel com corrimento endocervical purulento. ..; Diagnostico Complementar: A bacterioscopia da secrefao cervical pelo Gram pode mostrar diplococos Gram negativos intracelulares, no caso de etiologia gonococica; na infecc,ao por clamidia o exame e negative Outros metodos empregados incluem a cultura para gonococo (meio de Thayer-Martin) e a pesquisa de Clamidia por imunofluorescencia direta, ELIS A, cultura celular ou PCR. O achado de um agente etiologico nao deve excluir o tratamento do outro. As infecoes gonococicas na mulher tambem podem causar a bartholinite aguda, que se caracteriza por inflama9ao da glandula de Bartholin, manifesta como dor e sinais de flogose no local. Havendo queixa de corrimento vaginal, investiga-se o escore de risco para infecjao gonococica ou por clamidia, da seguinte forma:

rencial e feito com as uretrites nao gonococicas, que geralmente tern apresentacao mais branda. Entretanto, em um grande numero de casos, a diferenciagao somente com base nas manifestacoes clfnicas e impossivel. Complicac.oes: Balanopostite, prostatite, epididimite e estenose uretral sao complicacoes raras nos dias atuais. A artrite, a conjuntivite, a meningite, a faringite e a sepse sao ainda descritas. Em mulheres a cervicite pode evoluir para um processo inflamatorio pelvico. Diagnostico Laboratorial: A bacterioscopia da secrefao uretral pelo Gram revela diplococos Gram negativos intracelulares. A cultura (meio de elei?ao para diagnostico definitivo) utiliza o meio de ThayerMartin. Tratamento: (em dose unica): Ofloxacina 400mg VO ou Ciprofloxacina 500mg VO ou Cefixima 400mg VO ou Ceftriaxona 250mg IM ou Tianfenicol 2,5g VO. As quinolonas sao sempre contra-indicadas em menores de 18 anos e durante a gravidez. Evitar bebidas alcoolicas, contato da secre^ao com os olhos, expressao da glande e relac^es sexuais durante o tratamento. Tratar sempre o parceiro.
2.1.2 - Uretrite nao Gonococica

3.2 - Fisiopatologia

A DIP e caracterizada por processo agudo. A via de infec^ao e planimetrica ascendente, com ascensao de microorganismos pelo trato genital de forma espontanea ou por manipulafao. O espectro de apresenta^ao inclui endometrite, salpingite, miometrite, ooforite, parametrite, pelviperitonite e perihepatite. Cerca de 90% dos casos de DIP sao DST. A DIP pode cursar com abscesso tubo-ovariano, complica9oes pelvicas, aderencias sub-diafragmaticas (Sindrome de Fitz-Hugh-Curtis ou perihepatite gonococica) e hidrossalpinge (sequela). 3.3 - Fatores de Risco Os principals sao: (1) presen9a de DST previa ou atual (um caso de DIP para cada 8-10 pacientes com cervicite por gonococo ou clamidia), (2) idade, sendo mais comum em adolescente e adulta jovem, (3) relato de miiltiplos parceiros ou parceiro recente, (4) uso de DIU, (5) historia de DIP previa, (6) parceiro com uretrite com pouco ou nenhum sintoma e (7) manipula9ao inadequada do trato genital. Em mulheres que utilizam DIU existe uma maior incidencia de DIP nos 4 primeiros meses de uso, razao pela qual muitos ginecologistas prescrevem doxiciclina profilatica. Existe uma menor incidencia de DIP sintomatica em mulheres que utilizam contraceptivos orais, entretanto, nao existe uma diminui9ao objetiva da incidencia de seqiielas tubarias. Em pacientes infectadas pelo HIV existe uma maior predisposi9ao a infec9oes recorrentes por gonococo e clamidia e tambem uma maior incidencia de salpingite complicando estes quadros infecciosos. 3.4 - Clfnica O quadro clinico pode ter como caracteristica os seguintes sintomas evolutivos: secre9ao vaginal de odor fetido (causada por vaginose bacteriana ou cervicite mucopurulenta), dor abdominal na linha media ou sangramento vaginal anormal (causado por endometrite), dor bilateral em baixo ventre e dor pelvica (ocasionadas por salpingite) e, por fim, sensibilidade abdominal aumentada associada a nauseas e vomitos, estas ultimas manifesta9oes ocasionadas por peritonite. O padrao da evolu9ao dos sintomas varia conforme a paciente e tambem de acordo com o agente etiologico. O inicio da DIP associada ao uso de DIU gradual e pode ser precedida por secre9ao vaginal de odor fetido, tipico das vaginoses bacterianas. A DIP gonococica geralmente tem um inicio mais agudo do que a DIP ocasionada por Chlamydia. Esta ultima inclusive pode evoluir de forma indolente. Em um estudo sueco a salpingite subclinica ou recorrente por Clamidia mostrou ser uma das causas principals de esterilidade em mulheres. O infcio de salpingite aguda na epoca da menstrua9ao e sugestivo de DIP por Clamidia ou Gonococo. As mulheres com DIP polimicrobiana usualmente apresentam abscesso tubario ou pelvico. Sangramento uterino anormal precede ou coincide com a dor abdominal em ate 40% dos casos. Sinto-

Agentes Etiologicos: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis etc. Deve-se tratar gonorreia e clamidia se houver: mucopus endocervical OU colo friavel OU escore maior ou igual a 2. Tratamento: azitromicina lg VO dose unica ou doxiciclina lOOmg VO 12/12h por 7 dias (tratamento para clamidia) MAIS ofloxacina 400mg VO dose unica ou ciprofloxacina 500mg VO ou cefixima 400mg VO ou ceftriaxona 250mg IM. Em gestantes, usar amoxicilina ou estearato de eritromicina (7 dias) MAIS cefixima, ceftriaxona ou espectinomicina. Tratar sempre o parceiro.
2.1 - Corrimento Uretral 2.1.1 - Uretrite Gonocdcica i

Clinica: Corrimentos mucoides, discretos com disuria leve e intermitente. O periodo de incuba9ao da clamidia e de 14 a 21 dias. Esta associada a sindrome de Reiter (artrite, conjuntivite e uretrite). Diagnostico Complementar da Clamidia: Imunofluorescencia direta, ELISA, cultura, PCR. Desconfiar em casos de piuria no homem (20 ou mais piocitos no EAS ou 4 ou mais em campo de grande aumento na colora?ao pelo Gram). Tratamento: azitromicina lg VO (dose unica) ou doxiciclina lOOmg VO 12/12h 7 dias ou eritromicina SOOmg VO 6/6h 7 dias. Tratar o parceiro.

No sexo masculino as infec9oes por gonococo e/ou clamidia se manifestam atraves das uretrites. A transmissao e mais eficaz do homem para mulher do que no sentido contrario. Apos uma relafao sexual com parceiro infectado (sem o uso de protefao alguma), as taxas de transmissao para a mulher situam-se entre 40 e 60%. Agente Etiologico: Neisseria gonorrhoeae. Clinica: O periodo de incuba?ao e de 2 a 5 dias, sendo mais freqiiente em jovens (15 a 30 anos). Inicia-se com prurido, inicialmente na fossa navicular, que se estende para toda a uretra. Apos 1 a 3 dias, surge disuria seguida por corrimento, inicialmente mucoide, que se toraa francamente purulento. Pode haver febre e outras manifestafoes sistemicas. Nas mulheres, 70% das infec?oes sao assintomaticas. Atualmente tem-se observado um grande niimero de homens tambem assintomaticos. O diagnostico dife-

3. Doenga Inflamatoria Pelvica A doen9a inflamatoria pelvica (DIP) e uma sindrome clinica atribuida a ascensao de germes do trato genital inferior (a partir de cervico-vaginites) comprometendo anexos uterinos e/ou estruturas contiguas. A evoIu9ao natural da DIP e: vaginose, cervicite, endometrite, salpingo-oforite, abscesso pelvico, pelviperitonite, peritonite e perihepatite. Esta condi9ao nao esta relacionada com patologias do ciclo gravido-puerperal e/ou cirurgias ginecologicas. 3.1 - Etiologia Os microorganismos mais prevalentes sao Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Streptococcus beta-hemolftico do grupo A, anaerobios (Bacteroides fragilis, peptostreptococcus spp.), Prevotella spp. e enterobacterias.

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MEDCURSO - "Do INTERNATO A RESIDENCIA"

mas de uretrite estao presentes em 20% das pacientes e sintomas de proctite podem ser observados quando o agente etiol6gico e o gonococo ou a clamfdia. O exame de especulo usualmente detecta cervicite mucopurulenta na maioria das pacientes com DIP por clamfdia ou gonococo. ' No exame fisico nota-se dor a mobilizacao do colo, dor ao exame bimanual do utero e dor em anexos devido a salpingite. A temperatura e maior do que 38C em apenas um terco dos pacientes com salpingite aguda. O laboratorio evidencia elevacao da VHS em 75% dos casos e leucocitose com desvio em apenas 60% das vezes. A peri-hepatite, tambem conhecida como sindrome de Fitz-Hugh-Curtis, ocorre durante ou logo apos a salpingite aguda, muitas vezes dominando o quadro clinico. As manifestacoes incluem dor pleurftica a direita e dor em hipocondrio direito, um quadro que muitas vezes e confundido com colecistite aguda. Os achados laparoscopicos da peri-hepatite incluem uma capsula hepatica edemaciada apresentando inflamaao e exsudato, muitas vezes com adesoes fibrinosas entre o peritonio parietal e visceral. Se a condicao e reconhecida tardiamente, densas adesoes podem ser encontradas, sendo chamadas tambem de aderencias em "corda de violino", Embora a peri-hepatite tenha sidp atribuida por muito tempo a DIP causada por Gonococo, nos Estados Unidos a principal causa e a infec$ao por Clamfdia.
3.5 - Diagnostico Diferencial de Desconforto Pelvico

Diagnostica-se a DIP caso encontre-se um criterio elaborado ou os tres criterios maiores mais um criterio menor. Havendo um episodio de DIP, a paciente apresenta maior risco de apresentar novo evento. Existe um risco maior nestas pacientes de complicacoes como esterilidade, gravidez ectopica e dor pelvica cronica. Os exames devem incluir hemograma completo e VHS; bacterioscopia, culturas e pesquisa de clamfdia (PCR, imunofluorescencia) em secrecoes endocervicais e uretrais. A ultra-sonografia (US) pelvica e transvaginal deve ser solicitada. A ressonancia magnetica e a US podem ser empregadas para o diagnostico de abscesso tubo-ovariano e pelvico. A biopsia do endometrio e metodo util para o diagnostico da endometrite; a presenca de endometrite correlaciona-se diretamente com a presenca de salpingite; ate 3/4 das pacientes com endometrite tem salpingite confirmada a laparoscopia... A laparoscopia e o exame mais especffico para o diagnostico de salpingite. Alem disto, este metodo afasta com seguranca outras causas de dor abdominal baixa em mulheres, sobretudo as cirurgicas. O diagnostico etiologico da DIP e confirmado por cultura de material obtido pelos seguintes meios: swab de endometrio, biopsia de endometrio, culdocentese ou laparoscopia.
3.7 - Tratamento

Tratamento ambulatorial: Repouso, abstinSncia sexual e retirar DIU. Os esquemas antimicrobianos recomendados sao: doxiciclina lOOmg VO 12/12h por 14 dias MAIS ceftriaxone 250mg IM ou cefoxitina 2g IM com probenecide lg VO ou ofloxacina 400mg VO, todos em dose unica. Tratamento hospitalar: Repouso, hidratagao venosa e sintomaticos. Os esquemas antimicrobianos recomendados sao: (1) Cefoxitina 2g EV de 6/6h MAIS doxiciclina lOOmg 12/12h. Administrar as duas drogas ate a paciente estar afebril por 48h, depois continuar doxiciclina isoladamente ate 14 dias; (2) Amoxicilina mais acido clavulanico, lg EV de 6/6h MAIS doxiciclina lOOmg 12/12h durante 14 dias; (3) Gentamicina 2 mg/kg EV de dose de ataque, depois 1,5 mg/kg/dia EV de 8/8h MAIS clindamicina, 900mg EV de 8/8h. Utilizar as 2 drogas ate a paciente permanecer afebril por cerca de 48h. Continuar o esquema com clindamicina (450mg, VO de 6/6h) isolada ou doxiciclina ate completar 14 dias; (4) Ofloxacina, 400mg EV de 12/12h MAIS clindamicina, 900mg EV de 8/8h ou metronidazol; utilizar os dois antimicrobianos ate a paciente permanecer afebril por 48h, depois continuar com as duas drogas por VO ate completar 14 dias de tratamento. E importante lembrarmos que a azitromicina pode substituir a doxiciclina nos diversos esquemas propostos. A dose e de 500mg VO uma vez ao dia por dois dias, seguida de 250mg/dia por mais cinco dias. Na presenfa de abscessos pelvicos encontra-se indicada a drenagem atraves de culdocentese guiada por ultra-sonografia. A laparoscopia e recomendada nos casos de diivida diagnostica (DIP, apendicite e prenhez ectopica) e na ausencia de resposta a terapia parenteral decorridas 72 horas. E necessario tratar parceiros (azitromicina ou doxiciclina). Colher sorologias (sffilis, HIV, hepatite). Reavaliar de tres em tres meses no primeiro ano.

Deve ser iniciado o mais precocemente possfvel. Usar esquema eficaz contra gonococo, clamfdia, vaginose bacteriana e anaerobios. A terapia tem como objetivo prevenir seqiielas como esterilidade e prenhez ectopica e evitar infeccao residual cronica. A terapeutica pode ser ambulatorial em casos leves, sem sinais de pelviperitonite. Deve ser sempre hospitalar na presenca de temperatura superior a 38C, na suspeita de abscessos intracavitarios, em casos de pelviperitonite, em usuarias de DIU, na presence de gravidez, de imunodeficiencia e de nao resposta a terapia domiciliar apos 48 horas de antibioticoterapia e em casos de nao adesao ao tratamento ambulatorial. A antibioticoterapia deve ser iniciada somente apos coleta de material da endocervice. Em pacientes graves devemos tambem solicitar hemoculturas.

Causas ginecologicas: abortamento, gravidez ectopica, rotura ou torfao de cisto ovariano, sangramento do corpo luteo, dor do meio do ciclo, dismenorreia (primaria, secundaria - endometriose), degenera?ao de miomas, doenca inflamat6ria pelvica. Causas nao ginecologicas: apendicite, diverticulite, linfadenite mesenterica, obstruao intestinal, infecfao urinaria, litfase urinaria, verminoses, constipa5o crfinica, c61on irritavel, entente etc.
3.6 - Diagnostico Clfnico e Laboratorial

4. Ulceras Genitais

Diversas DST podem se manifestar como ulceras genitais. Um bom conhecimento da historia de cada uma delas e a experiencia na observafao das lesSes, permite o diagnostico clfnico imediato na maior parte dos casos. Os exames complementares devem ser pedidos para confirmaao diagnostica, mas nao devem retardar o tratamento.
4.1 - Sffilis

A sffilis e definida como uma infec?ao sistemica cronica, transmitida sexualmente na maior parte dos casos, que tem como caracterfstica em sua evolucao episodios sintomaticos (de doenfa ativa) interrompidos por perfodos de latencia.
4.1.1 - Agente Etiologico

O genero Treponema pallidum (espiroqueta), subespecie pallidum, 6 o responsavel pela sffilis venerea.
4.1.2 - Classificagao

Sffilis Adquirida Recente (ate um ano apos a infeccao): divide-se em primaria, secundaria e latente recente.

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Sffilis Latente: recente (menos de urn ano de evolu5ao) e tardia (mais de urn ano). Sem sinais e sintomas. Sffilis Terciaria: em pacientes nao tratados com sifilis primaria e/ou secundaria a probabilidade de desenvolver lesoes terciarias foi de 24%, de acordo com o consagrado estudo de Oslo. Nos dias de hoje, a sffilis terciaria e uma entidade pouco freqtiente, exceto os casos eventualmente observados de neurossffilis em pacientes com AIDS. As principals apresenta6es da sffilis terciaria incluem Ies5es cutaneo-mucosas (tuberculos ou gomas), neurologicas (tabes dorsalis, demencia), cardiovasculares (aneurisma aortico pela aortite sifilftica) e articulares (artropatia de Charcot).
Fig. 3 - Lesoes difusas observadas em paciente com sffilis secund&ria.

4.1.4 - Diagndstico Laboratorial

- Pesquisa direta (campo escuro, impregnac,ao pela prata) de material colhido da lesao ulcerada durante a sifilis primaria. Tambem pode ser no condiloma piano e placas mucosas. - Sorologia nao treponemica: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), RPR (Rapid plasm reagin). - Sorologia treponemica (FTA-Abs, MHA-TP, TPI, TPHA). O exame do VDRL e reativo a partir da segunda semana apos o cancro. Ocorre redufao dos tftulos apos o primeiro ano. Negativacao entre nove e 12 meses apos tratamento. A cicatriz sorologica e possivel. Caso encontrem-se tftulos baixos (< 1:16) podemos estar diante de sifilis muito recente, muito antiga ou tratada. Falso positivo: gravidez, lupus eritematoso sistemico, hanseniase, malaria, mononucleose, leptospirose etc. O FTA-Abs e o MHA-TP sao exames qualitativos e muito especificos para o treponema. Podem nunca negativar, mesmo apos tratamento eficaz. Confirmam o contacto com o treponema.
4.1.5 - Tratamento

F/g. f - Cancrdide: ulcera dolorosa recoberta com exsudato necrotico em paciente com cancrdide.

Sffilis Secundaria: lesoes cutaneo-mucosas nao ulceradas simetricas, localizadas ou difusas. Aparecem de seis a oito semanas apos a resoluc,ao do cancro duro, embora 15% dos pacientes apresentem ainda lesao genital. Linfadenopatia generalizada e encontrada em 85% dos pacientes. Ocasionalmente, artralgia, febrfcula, cefaleia, adinamia.
Fig. 2 - Cancro-duro na sffilis primaria: ulcera de base limpa com margens elevadas e indolor.

Sffilis Adquirida Tardia (com mais de urn ano de evolUQao): divide-se em latente tardia e terciaria. Sffilis Congenita: recente (manifestac.ao ate os dois anos) ou tardia (apos os dois anos). A sffilis congenita foi abordada com detalhes na apostila de Neonatologia sobre infeccoes congenitas (sfndrome TORCH). No momento descreveremos as formas adquiridas da doenfa. 4.1.3 - Formas Clfnicas Sffilis Primaria: cancro duro (FIGURA 2). Lesao rosada ou ulcerada, geralmente linica, pouco dolorosa, base endurecida, fundo liso, brilhante e secre$ao serosa escassa. Periodo de incuba?ao entre 10 e 90 dias (media de 21). Adenopatia regional bilateral, nao supurativa, movel, indolor e miiltipla. A lesao persiste por quatro a seis semanas e resolve-se espontaneamente.

O 7! pallidum pode ser encontrados no humor aquoso e liquor. A invasao do sistema nervoso central ocorre durante as primeiras semanas e meses de infeojao e e detectada em 40% dos pacientes com sifilis secundaria. Hepatite clfnica e glomerulopatia membranosa induzida por imunocomplexo sao altera9oes descritas. As Ies5es cutaneas podem apresentar diversos padroes: Roseolas (manchas eritematosas), podendo formar exantema morbiliforme ; Papulas eritemato-acastanhadas, lisas a principio e, apos, escamosas (sifflides papulosas); Alopecia (couro cabeludo e porcao distal das sobrancelhas); Lesoes elevadas das mucosas (placas mucosas); H Lesoes papulo-hipertroficas (condiloma piano). As lesoes da sifilis secundaria desaparecem em duas a seis semanas e a infecao entra em uma fase latente, so sendo detectada por metodos sorologicos.

Primaria: penicilina benzatina, 2,4 milhoes UI, intramuscular, em dose unica. Secundaria e latente com menos de urn ano de evolucao: penicilina benzatina 2,4 milhoes, UI, intramuscular, duas vezes (intervalo de uma semana). Em pacientes aleigicos a penicilina, utilizar tetraciclina (500 mg, VO, quatro vezes ao dia) ou doxiciclina (100 mg, VO, a cada 12 horas) por duas semanas. Tardia (ou latente de duracao incerta), cardiovascular: a pun?ao lombar deve ser realizada. Caso o liquor seja normal, tratar com penicilina benzatina 2,4 milhoes UI, intramuscular, tres vezes (intervalo de uma semana). Em caso de liquor anormal, tratar como neurossffilis. Em pacientes alergicos, tratar com tetraciclina ou doxiciclina por quatro semanas. Neurossffilis: penicilina cristalina, 18 a 24 milhoes de Ul/dia, intravenosa, a cada quatro horas, por 10 a 14 dias. Em casos de alergia a penicilina, promover a dessensibilizac,ao.

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Na gravidez, usar o mesmo esquema. Evitar droga que nao seja a penicilina (pode nao prevenir a sffilis congenita) e a tetraciclina e contra-indicada. Seguimento: sorologias de tres em tres meses no primeiro ano e, se ainda houver titulo, de seis em seis meses. Em gestantes, sorologias mensais. Se houver aumento do titulo em duas diluicoes, repetir o tratamento. 4.2 - Cancro Mole E molestia de transmissao exclusivamente sexual, causada pelo Haemophilus ducreyi. Sinonimos: cancroide, cancro venereo, cancro de Ducrey, cavalo. Periodo de incubac,ao: tres a cinco dias. Clinica: lesoes dolorosas, ulceradas, geralmente multiplas devido a auto-inocula9ao. Borda irregular, contornos eritemato-edematosos, fundo irregular com exsudato necrotico, amarelado, odor fetido que, quando removido, revela tecido de granulacao altamente friavel. No homem, os locais mais acometidos sao o frenulo e o sulco Mlano-prepucial; na mulher, na fiircula e face interna dos pequenos e grandes labios. Cerca de 30 a 50% dos pacientes apresentam acometimento dos linfonodos inguinais (bubao), unilateralmente em 2/3 dos casos e quase que exclusivamente no sexo masculino (devido a anatomia da drenagem linfatica). No inicio ha adenomegalia dolorosa, que evolui para flutuacao e fistulizacao em metade dos casos, classicamente por oriffcio unico. Diagnostic*) complementar: exame direto (Gram) de esfregaco da secreao da base da ulcera ou do material obtido da aspiracao do bubao - pesquisa de bacilos Gram-negativos intracelulares. Cultura - mais sensfvel, pordm dificil. Biopsia - nao recomendada. Excluir sifilis. Tratamento: Dose linica VO de azitromicina lg ou tianfenicol 5g. Como alternativa podemos tratar por no minimo 10 dias ou ate cura clinica com: sulfametoxazol-trimetropim 800/160mg 12/12h, eritromicina 500mg 6/6h ou tetraciclina 500mg 6/6h. A higiene local deve se rigorosa para evitar a auto-inocula^ao. Tratar parceiro. Na gravidez usar Eritromicina. Se nao houver resposta, usar ceftriaxone. 4.3 - Linfogranuloma venereo Doenca de transmissao exclusivamente sexual causada pela Chlamydia trachomatis sorotipos LI, L2 e L3. Evolucao em tres fases: lesao de inoculacao, disseminacao linfdtica regional e seqiielas. O periodo de incubacao e de tres a 30 dias.

Disseminacao linfatica regional: entre uma a seis semanas apos a lesao de inocula?ao. Geralmente unilateral (70% dos casos). No homem acomete linfonodos inguinais; na mulher e variavel, dependendo do local da inoculacao. Supuracao e fistulizaao por oriffcios miiltiplos (bico de regador). O acometimento do reto pode levar a proctite e proctite hemorragica. O contato orogenital pode causar glossite e linfadenopatia regional. Os sintomas gerais incluem febre, mal estar, anorexia, emagrecimento, artralgia, sudorese noturna e meningismo. Seqiielas: principalmente retais (homossexuais masculinos). Obstni9ao linfatica cronica, elefantiase (na mulher - estiomeno). Fistulas retais, vaginais, vesicais, estenose retal. Diagnostico complementar: fixacao de complemento. Identifica anticorpos contra todas as infecoes por clamidia, portanto pode apresentar reafao cruzada com psitacose, tracoma, uretrite, (cervicite e conjuntivite de inclusao). Positivo apos quatro semanas, pode permanecer o resto da vida. Altos titulos (>1:64) sugerem infecgao atual. Outros metodos incluem microimunofluorescencia, cultura em tecido (dificil realizafao e positividade baixa) e histopatologico (inespecifico). Tratamento: azitromicina lg dose unica; doxiciclina lOOmg 12/12hpor 14dias; sulfametoxazol-trimetoprirn 800/160 por 14 dias; tianfenicol 500mg 8/8h por 14 dias. Nao incisar os buboes (podem ser aspirados). Na gravidez usar tianfenicol ou eritromicina.
4.4 - Donovanose (Granuloma inguinal)

4.5 - Herpes genital

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Agente etiologico: Herpes simplex virus (HSV) tipos 1 (predominate nas lesoes orais) e 2 (predominante nas lesoes genitais). Transmissao sexual, inclusive oro-genital. Periodo de incubacao: 3 a 14 dias Clinica: E dividida em infeccao primaria e recorrente. - Infeccao primaria: Os prodromos caracterizam-se pelo aumento de sensibilidade, formigamento, mialgias, ardencia ou prurido. Surgem papulas eritematosas, seguindo-se de vesfculas agrupadas e ulcerac5es, que sao posteriormente recobertas por crostas serohematicas. No homem as lesoes sao mais freqiientes na glande e no prepiicio; na mulher, nos pequenos labios, clitoris, grandes labios, furcula e colo do litero. Pode haver adenopatia inguinal dolorosa bilateral em ate 50% dos casos. Lesoes cervicais podem se manifestar por corrimento aquoso. No homem, em alguns casos, observa-se corrimento genital e disuria. Podem ocorrer sintomas gerais como febre e mal estar. Infeccao recorrente: Reativacao dos virus. Ocorre em 30 - 70% dos pacientes apos a primoinfeccao. O quadro clinico e menos intense Fase prodromica com sensibilidade local, prurido, queimacao, mialgias, fisgadas etc. Formacao de vesiculas. A reativacao pode estar associada a episodios de febre, exposifao a radiacao ultravioleta, traumatismos, menstruacao, stress fisico e emocional e antibioticoterapia prolongada. Diagnostico complementar: Citodiagnostico de Tzanck: Observa-se multinucleacao e balonizacao celular. A coloracao de Papanicolau pode demonstrar inclusoes virais. A biopsia e a cultura nao sao realizadas de rotina. Tratamento: Nao usar corticoides. Sintomatico (analgesicos e anti-histaminico), medidas locais de higiene (solugao fisiologica e agua boricada 3%). Podese usar antibioticos topicos (neomicina), na preven9ao de infec5oes secundarias. O tratamento antiviral (oral ou topico) nao erradica o virus, mas pode reduzir a freqiiencia e duracao das recorrencias apos a infeccao primaria (Vanciclovir, famciclovir, aciclovir). A sua melhor indicajao e durante a primoinfecgao ou em herpes genital persistente em pacientes infectados pelo HIV. Na gravidez, pode haver graves conseqiiencias fetais. Proceder com cesariana em caso de lesoes ativas genitais.

Agente etiologico: Calymmatobacteriwn granulomatis. Periodo de incubacao: trinta dias a seis meses. Clinica: associada a transmissao sexual, embora nao se conheca bem o mecanismo de transmissao. E molestia pouco freqiiente, de baixa contagiosidade. Clinicamente manifesta-se por uma ulceracao de borda plana ou hipertrofica, bem delimitada, com fundo granuloso, de aspecto vermelho vivo e friavel. Evolui lentamente para lesao vegetante. Podem ser multiplas. Predilegao para dobras e regiao perianal. Nao ha adenite, mas podem aparecer os "pseudobuboes", que podem ser confundidos com aumento linfonodal. Sao encontrados na regiao inguinal, em geral unilaterais, e sao causados por granulacoes subcutiineas devido a inflamacao local. Pode complicar com elefantiase na mulher. Raramente extragenital. Diagnostico laboratorial: corpusculos de Donovan (biopsia). Tratamento: nao e necessario tratar o parceiro. Doxiciclina lOOmg 12/12h, sulfametoxazol-trimetoprim 800/ 160mg, tianfenicol 500mg 6/6g, tetraciclina 500mg 6/ 6h, eritromicina 500mg 6/6h. Na gravidez usar eritromicina ou tianfenicol.

5. Escabiose Agente etiologico: Sarcoptes scabiei (acaro). Periodo de incubacao: quatro a cinco semanas. Clinica: A transmissao e predominantemente por contato ultimo, mas tambem pode ocorrer atraves de roupa de cama ou de uso pessoal. Lesoes eritematopapulo-escoriadas, acompanhadas de prurido de in-

Lesao de inoculacao: papula, pustula ou


exulceracao indolor. Desaparece sem sequela, pode nao ser notada pelo paciente. No homem aparece com mais freqiiencia no sulco coronal, frenulo e prepiicio; na mulher, ocorre na parede vaginal posterior e furcula.

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GINECOLOGIA VOLUME 5/2004 - DOENCAS SEXUALMENTE TRANSMISSIVEIS

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tensidade variavel, mais intenso a noite. Predominam entre os dedos, face anterior dos pulsos, cotovelos, axilas, cintura, coxas, abdome, nadegas, mamilos, genitalia. Diagnostico: Pesquisa direta do icato ou de seus ovos em material obtido da lesao atraves de escarifica9ao ate a derme. Devemo's ter em mente que um resultado negativo nao elimina o diagnostico clinico initial. Desta forma, assim como em todas as DST, o tratamento nao deve depender da confirmafao atraves de exames complementares. Tratamento: Monossulfiram 25%, uma aplica^ao diaria por 3 dias, Gamabenzeno hexaclorado 1%, Benzoato de benzila 25% em aplicafao unica, Enxofre precipitado 5 - 10% uma aplicacao diaria por 10 dias, Deltametrina uma aplicafao ao dia por 3 dias. Todas as medica9oes sao topicas e devem ser aplicadas do pescoco aos pes. Na gravidez deve-se optar pelo benzoato de benzila ou pelo enxofre precipitado.

8. Papilomavirus Humano (HPV) Doenfa infecciosa, de transmissao freqiientemente sexual, tambem conhecida como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo. Virus do grupo papovavirus. As manifestacoes clinicas sao o condiloma acuminado e as lesoes pre-neoplasicas do colo do utero. Agora analisaremos o condiloma acuminado pois as lesoes associadas a neoplasia de colo ja foram abordadas na apostila de cancer ginecologico. 8.1 - Condiloma acuminado Quadro clinico: A maioria das lesoes sao assintomaticas ou inaparentes. Podem ser lesoes exofiticas. Forma subclinica: Area branca apos aplica9ao de dcido acetico sob visao colposcopica. E a forma mais comum. Infecc.ao latente: So pode ser diagnosticada por determina^ao do DNA viral. Pode permanecer por decadas neste estado. Infeccao clinica: Recidiva por ativagao dos reservatorios. Na mulher, lesoes localizadas na vulva, perineo, regiao perianal, vagina e colo. No homem, glande, sulco balanoprepucial, regiao perianal. Tambem podem ser encontradas em conjuntivas, mucosa nasal, oral e laringea. Os fatores relacionados a progressao sao o estado imunologico, tabagismo e os tipos virais.

Codigo Penal Brasileiro. O estupro deve ser diferenciado do atentado violento ao pudor, que consiste em constranger alguem mediante violencia ou grave amea9a a praticar ou permitir que se pratique ato libidinoso diverso da conjuga9ao carnal. O atentado violento ao pudor, tambem e crime previsto no artigo 214 do Codigo Penal Brasileiro. O abuso sexual estd ligado a problemas de saude publica e reprodutiva tais como, doen9as sexualmente transmissiveis e gravidez indesejada, alem das disfun9oes sexuais que pode produzir. A violencia sexual praticada durante a gravidez representa fator de risco para a saude da mulher e do feto por aumentar a possibilidade de complica9oes obstetricas, abortamento e recem-nascidos de baixo peso. As infecoes de transmissao sexual adquiridas durante o estupro, quando nao tratadas, podem levar a quadras de doen9a inflamatoria pelvica e esterilidade; dentre estas pode estar a infec9ao pelo HIV. O grau de risco de contxair HIV depende da condi9ao clinica e sorologica do agressor, do tipo de trauma e das freqiiencias das agressoes. O tipo de exposi9ao sexual (vaginal, anal ou oral), o trauma associado, a presen9a de outra DST inflamatoria ou ulcerativa, e a exposi9ao a secre9oes sexuais e/ou sangue tambem sao relevantes. As vitimas de estupro necessitam de diagn6stico e acompanhamento cuidadosos para uma multiplicidade de condi9oes clinicas, incluindo apoio psicologico, amparo forense, preven9ao da gravidez indesejada e profilaxia das DST. Em geral cabe ao ginecologista ou ao plantonista nos servi9os de emergencia o primeiro atendimento a vitima de estupro. Do ponto de vista forense, os delitos contra os costumes iniciam-se mediante queixa da vitima, ou do seu representante legal a autoridade policial. A policia tern o dever de abrir o inquerito e lhe dar o devido andamento, devendo ser a vitima enviada para a realizagao do exame medicolegal. 9.2 - Exame Ffsico Apos anamnese e exame clinico-ginecologico, a extensao das lesoes sera avaliada. Em presen9a de lesSes graves com risco de vida por Iacera9oes e hemorragias, havendo condi9oes locais, procedese aos cuidados imediatos. Na constata9ao de lesoes leves, a seqiiencia no atendimento dependent da disponibilidade ou nao de exames laboratoriais; caso exista tal possibilidade, os exames deverao ser solicitados apos coleta imediata das amostras. Na disponibilidade ou nao de laboratorio, as lesoes encontradas deverao ser cuidadosamente observadas e anotadas no prontuario. Nas pacientes que nao estejam em uso de contraceptivo eficaz e estando no periodo fertil deve-se iniciar a contracep9ao de emergencia. 9.3 - Profilaxia .

6. Pediculose pubiana Agente etiologico: Phthirus piibis. . i i i E, segundo alguns autores, a mais contagiosa das DST. Pode ser transmitida pelo contato sexual, mas tambem por meio de roupas de cama e vestuario. Conhecida por "chato", causada pelo phthirus piibis. Incubacao: 1 a 2 semanas. Clinica: Clinicamente observa-se prurido intenso e presenja do piolho fixado aos pelos pubianos, abdome inferior, coxas e nadegas. Tratamento: Igual ao da escabiose. 7. Molusco contagioso Agente etiologico: E causado pelo virus do molusco contagioso, um poxvirus. Incubac.ao: 3 semanas a 3 meses. Clinica: A lesao clinica caracteriza-se por papulas na pele, rosadas ou brancas com depressao central. Sao lesoes multiplas, auto-inoculaveis. Em adultos as vesiculas sao mais freqiientemente encontradas na regiao genital, devido a natureza sexual da transmissao. Em crianas a infec^ao tambem e freqiiente, inclusive mais freqiiente do que em adultos, e transmitida por contato intimo; nesses casos a localizafao extragenital e mais comum. Diagnostico: Clinico, pela aparencia caracteristica das lesoes. Pode ser confirmado por biopsia, mas este procedimento e dispensavel na grande maioria dos casos. Tratamento: Se o numero de lesoes for pequeno e indicada a curetagem com aplica?ao de tintura de iodo. Se houver muitas lesoes que tornem a curetagem inviavel, pode ser usada a Podofilina 20% duas vezes por semana ate a cura, acido tricloroacetico 10 - 30%. Outra opsao e a crioterapia.
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Diagnostico: Condiloma (basicamente clinico, raramente biopsia). O DNA viral pode ser identificado a partir da biopsia por testes de hibridiza9ao molecular, captura hibrida ou hibridiza9ao in situ. Deve tambem ser determinado se ha neoplasia intra-epitelial. Nos casos cl&ssicos pode-se dispensar a biopsia. Tratamento: Podofilina 10-25% em S0IU9S0 alcoolica (nao usar durante a gesta9ao). Acido tricloroacetico (TCA) a 80-90% (coagula9ao quimica). Eletrocauteriza9ao, laser (fulgurar lesoes isoladas). Crioterapia (destrui9ao termica). Ex6rese cirurgica (lesoes extensas, multiplas ou resistentes). Em lesoes vaginais e no meato uretral, usar TCA ou Podofilina. Em lesoes anais, usar TCA ou exerese cirurgica. Em lesoes orais, exerese cirurgica. Seguimento: exame medico apos 03 meses. Condiloma e gravidez: as lesoes podem atingir grandes propor9oes. Os tipos 6 e 11 podem causar papilomatose laringea em recem-nascidos e crian9as, porem o risco de transmissao e tao baixo que nao justifica a indica9ao eletiva de parto operatorio. A cesariana e indicada apenas se a lesao obstruir o canal do parto ou predispuser a sangramento excessivo.

9. Violencia sexual e DST 9.1 - Definigao Define-se como estupro o ato de constranger a mulher de qualquer idade ou condi9o a conjun9ao carnal, por meio de violencia ou grave amea9a. Do ponto de vista juridico e crime previsto no artigo 213 do

Durante o aconselhamento, as pacientes devem ser informadas sobre os efeitos fisicos e psicologicos do abuso sexual e da necessidade de:

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M E D C U R S O - "Do INTERNATO A RESIDENCIA"

mg de Levonorgestrel). Outra op9&o e a utiliza9ao de 0,24 mg de Etinilestradiol e l,2mg de Levonorgestrel, divididos em duas doses iguais, iniciando ate 72 horas apos o coito. Neste caso, prescrever os contraceptivos hormonais orais contendo 0,03 mg de Etinilestradiol e 0,15 mg de Levonorgestrel (4 comprimidos a cada 12 horas, em duas doses). Em casos de falha, quando do estupro resultar a gravidez, se for desejo da paciente, o abortamento e previsto em Lei e podera ser feito pelo Sistema Unico de Saude (SUS). Quando disponfvel o laboratorio, deverao ser colhidos especimes de vagina e endocervice para exame direto a fresco e corado pelo Gram, para cultura em meio Thayer-Martin e para imunofluorescencia direta; deverao ser colhidos especimes da endocervice e reto para possfvel detec9ao de infec9ao por Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis.
9.3.2 - Profilaxia das DST

pletado o primeiro trimestre; em nutrizes suspender o aleitamento por 24 horas). Para hepatite B: Gamaglobulina hiperimune (HBIG): 0,06ml/kg de peso corporal, IM, dose unica. Se a dose a ser utilizada ultrapassar 5ml, dividir a aplica9ao em duas areas diferentes. Maior eficacia na profilaxia e obtida com uso precoce da HBIG (dentro de 24 a 48 horas apos o acidente). Nao ha beneficio comprovado na utiliza9ao da HBIG apos 1 semana do acidente. Se possfvel iniciar ao mesmo tempo a vacina9ao no esquema de 3 doses, que envolve a administra9ao, via intramuscular, na regiao deltoide, de 1,0 ml para adultos e de 0,5 ml para crian9as menores de 12 anos. A segunda e a terceira devem ser administradas respectivamente um e seis meses apos a primeira. OBSERVAQOES: Em todos os casos proceder ao aconselhamento, colher sangue para VDRL e sorologia anti-HIV basais e agendar retorno para realiza9ao de VDRL apos 30 dias e para sorologia anti-HIV apos no mfnimo 3 meses. Nao existe nenhum estudo na literatura mundial que comprove a eficacia do uso de qualquer agente antiretroviral na quimioprofilaxia para o HIV apos abuso sexual. Portanto esta situa9ao nao faz parte dos criterios de indica9ao para utiliza9ao de medicamentos anti-retrovirais do Ministerio da Saude.

9.3.1 - Prevengao da Gravidez Indesejada

A possibilidade de ocorrer concepgao em um unico coito sem prote^ao num dia qualquer do ciclo menstrual e de 2 a 4%, sendo este risco aumentado no perfodo fertil. O metodo de Yuzpe e o mais utilizado na anticoncepao pos-coital e consiste na administra9ao oral da associa9ao de estrogenios e progestagenios, iniciados ate 72 horas apos o coito desprotegido. Existem no Brasil comprimidos contendo a associa9ao de Etinilestradiol (0,05 mg) e Levonorgestrel (0,25 mg); utilizar 2 comprimidos a cada 12 horas, em duas doses (dose total de 0,2 mg de Etinilestradiol e de 1,0

Para a maioria das DST nao virais: Ofloxacina 400 mg, dose unica, VO (em gestantes, nutrizes e menores de 18 anos usar Cefixima 400mg, VO, dose unica) MAIS Azitromicina lg, VO, dose unica (em gestantes e nutrizes usar Amoxicilina 500 mg, VO, de 8/8 h, por 7 dias) MAIS Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI, IM, dose unica MAIS Metronidazol 2g, VO, dose unica (em gestantes tratar somente depois de com-

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001 C03 002 B69 003 C65 004 E67 005 E70 006 D18 007 A66 008 D68 009 C33 010 A47 011 A34 012 C04 013 E19 014 A48 015 B35 016 C20 017 C49 018 D05 019 A64 020 E36 021 A21 022 C06 023 A37 024 C22 025 A63 026 C07 027 C50 028 A38 029 B23 030 C08 031 B62 032 A01 GinecologiaVOL5

033 B24 034 C09 035 A51 036 E39 037 C25 038 B10 039 C02 040 D61 041 B40 042 D26 043 A52 044 E11 045 D41 046 E27 047 C58 048 B53 049 A12 050 B42 051 D28 052 C59 053 E13 054 B54 055 ?29 056 A43 057 B14 058 A60 059 D44 060 B30 061 A15 062 C55 063 C45 064 C31

065 D57 066 A46 067 D16 068 D32 069 B56 070 A17 071 072 073 074 075 076 077 078 079 080 081 082 083 084 085 086 087 088 089 090 091 092 093 094 095 096

097 098 099 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128

GINECOLOGIA - VOLUME 5/2004

RESIDENCIA MEDIC A - 2004 FUNDACAO JOAO GOULART 10- Mulher pos-menopausada deu entrada no OS, referindo dor e aumento do volume abdominal. Referia ser portadora de miomatose uterina assintomatica ha varios anos, nao fazendo uso de TRH. Porem, os ultimos exames clfnicos e ultra-sonograficos da pelve mostravam crescimento rapido do tumor. Diante deste quadro, deve-se pensar em degeneragao do tipo: a) sarcomatosa c) cfstica b) necrotica d) hialina

RESIDENCIA MEDIC A - 2003 ASSOCIACAO MEDICA DO RIO GRANDE DO SUL - AMRIGS 11- Mulheres que durante o climaterio, fazem uso de TRH com estrogenos e medroxiprogesterona ha mais de 5 anos, comparadas com as sem tratamento, apresentam maior risco para: a) tromboembolismo e cancer de mama b) diabete melito e cancer de endometrio c) hipertensao arterial e cancer de colo d) cardiopatia isquemica e coriocarcinoma e) osteoporose e cancer de intestino

RESIDENCIA MEDICA - 2002 ASSOCIACAO MEDICA DO RIO GRANDE DO SUL - AMRIGS 15- Mulher de 52 anos, tendo se submetido a pan-histerectomia aos 46 anos, vem a consulta para revisao e avaliagao de possfvel osteoporose. A densitometria ossea da coluna lombar evidenciou resultado de 1,5 desvio-padrao, o que caracteriza osteopenia nessa regiao. Considere as medidas propostas abaixo: I - evitar tabagismo, uso de alcool e aumento da massa corporal; II - estimular exercicios ffsicos regulares, efetuar suplementagao de calcio e indicar exposigao regular ao sol; III - estabelecer hormonioterapia de reposigao, evitar ingestao de cafefna e usar antiacido com alumfnio por via oral, em dias alternados. Quais delas devem ser indicadas para tentar impedir a evolugao do quadro para osteoporose? a) apenas I b) apenas II c) apenas III d) apenas II e III e) I, l i e III

RESIDENCIA MEDICA - 2003 HOSPITAL NAVAL MARCILIO DIAS - HNMD 12- A manifestagao mais precoce do climaterio e: a) menopausa d) osteopenia b) atrofia genital e) alteragao das lipoprotei'nas c) irregularidade menstrual

RESIDENCIA MEDICA - 2003 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP 16- O condiloma piano ocorre como manifestagao de: a) papiloma virus b) si'filis primaria c) si'filis secundaria d) donovanose e) linfogranuloma venereo

RESIDENCIA MEDICA - 2003 SUS - BAHIfi 13- Paciente de 27 anos deu entrada no servigo de emergencia, apresentando sangramento transvaginal intense Relata que seu fluxo menstrual aumentou muito nos ultimos meses. Realizou ecografia transvaginal, que mostrou formagao nodular hipoecogenica, em parede posterior do utero de 5 por 5 cm, comprimindo a linha endometrial. 0 coagulograma e a hemoglobina estavam normais. Aconduta e: a) usar estrogenios conjugados em altas doses b) usar acetato de medroxiprogesterona 150 mg mensal por 6 meses c) usar analogo de GnRH por 6 meses d) indicar histerectomia parcial e) indicar miomectomia

RESIDENCIA MEDICA - 2003 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA UNESP 17- Paciente de 32 anos faz uso de anticoncepcional oral, com queixa de prurido vaginal intenso e aumento do fluxo vaginal. Ao exame apresenta hiperemia de vulva e vagina, com conteiido vaginal branco espesso e pH vaginal de 4,2. O agente etiologico causador desse quadro clinico e: a) Chlamydia trachomatis b) Tricomonas vaginalis c) Candida albicans d) Streptococus viridans e) Gardnerella vaginalis

RESIDENCIA MEDICA - 2002 ASSOCIACAO MEDICA DO RIO GRANDE DO SUL - AMRIGS 14- Mulher de 47 anos vem a consulta referindo hipermenorreia ha 1 ano. Informa que apresenta ciclos menstruais irregulares de 50 a 60 dias. Traz ecografia pelvica indicando utero globoso, com superffcie irregular e tres nodulos hipossonicos subserosos, o maior deles medindo 1,5 por 1,1 cm nos seus maiores diametros e, endometrio de 0,8 cm de espessura. A causa mais provavel da hipermenorreia e: a) sangramento uterino disfuncional b) adenomiose c) miomatose uterina d) adenocarcinoma endometrial e) polipo endometrial

RESIDENCIA MEDICA - 2003 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP 18- Paciente com 20 anos e diagnostico de doenga inflamatoria pelvica aguda leve. Os agentes etiologicos mais provavelmente envolvidos com o processo sao: a) Mycoplasma hominis e Neisseria gonorrhoeae b) Neisseria gonorrhoeae e Ureaplasma urealyticum c) Chlamydia trachomatis e Bacterioides fragilis d) Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis e) Mycoplasma hominis e Chlamydia trachomatis

AREA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTOES DE CONCURSOS

RESIDENCIA MEDIC A - 2003 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP 19- Gestante com 32 semanas refere corrimento branco e prurido vaginal durante consulta de pre-natal. Ao exame, apresenta secregao branca espessa aderida a parede vaginal e colo uterino. A microscopia, presenca de hifas e esporos. Teste das aminas negative Teste do pH vaginal nao realizado. Sua conduta, neste caso, e: a) tratamento topico com derivados imidazolicos por 5 a 7 dias (exceto Nistatina) b) tratamento topico com derivados imidazolicos por 10 a 14 dias (exceto Nistatina) c) tratamento topico com derivados imidazolicos dose unica d) associagao de tratamento topico (por 5 a 7 dias) e sistemico com derivados imidazolicos e) associacao de tratamento topico (por 10 a 14 dias) e sistemico com derivados imidazolicos

RESIDENCIA MEDIC A - 2003 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 22- Paciente de 24 anos, nuli'para, com ciclos menstruais regulares, comparece ao Pronto Socorro com queixa de dor em baixo ventre acompanhada de febre ha 2 dias. Ao exame ginecologico apresenta utero de tamanho normal com dor a mobilizagao do cervix e a palpacao de anexos, sendo diagnosticada doenca inflamatoria palvica (DIP). Em relagao aos agentes causais, e possfvel afirmar que: a) Trichomonas vaginalis pode ascender a cavidade peritoneal e servir de vetor para infeccoes por Neisseria gonorrhoeae b) a vaginose bacteriana pela Gardnerella vaginalis e a causa mais comum c) as infeccoes causadas por Chlamydia trachomatis raramente sao assintomaticas e podem ocasionar peri-hepatite (sfndrome de Fitz-HughCurtis) d) a infeccao e polimicrobiana e o Mycoplasma hominis e o Ureaplasma urelyticum sao os agentes etiologicos mais comuns e) a bacteria Neisseria gonorrhoeae nao e agente etiologico comum na DIP

RESIDENCIA MEDIC A - 2003 INIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 20- Mulher, 27 anos, casada, G2P2, analista de sistemas, usuaria de anticoncepcional oral combinado, com queixa de corrimento vaginal ja tratado varias vezes. Apesar de melhoras temporarias, sempre reaparece, deixando-a muito ansiosa e preocupada, atrapalhando sua vida sexual. O corrimento e esbranquigado, com prurido vulvar intenso e piora na fase pre-menstrual e com o estresse. Relata ardor miccional e dispaurenia. Ao exame: hiperemia e pequenas escoriacoes em regiao vulvar, secregao vaginal em moderada quantidade, com aspecto de "leite coalhado" . O pH vaginal esta entre 3,5 e 4,5. Nao dispondo de outros recursos diagnosticos a sua primeira hipotese seria: a) lesao herpetica, devido ao fato de ser recidivante, ocorrer na fase pre-menstrual, e existir prurido e escoriacoes vulvares b) prurido vulvar psicogenico, relacionado ao sedentarismo e ao estresse da vida moderna c) candidiase vaginal, pelo aspecto de recidiva e secregao vaginal, embora as queixas de ardor miccional e as escoriagoes vulvares sejam rarissimas e a piora seja pos-menstrual d) lesao herpetica, pois ha dispareunia, o que nao ocorre em qualquer outra vulvovaginite e) candidiase vaginal, pois ha prurido vulvar, o pH vaginal e acido, o aspecto do conteudo vaginal e tfpico e as recidivas podem ser explicadas por existir reservatorio gastrintestinal

RESIDENCIA MEDIC A - 2003 ZACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SAO PAULO - FMUSP 23- Paciente com 20 anos de idade, nuligesta, queixa-se de dor abdominal intensa em fossa ilfaca esquerda, febre e corrimento amarelado ha 1 dia. Ao exame ffsico, apresenta secregao vaginal amarelada e fetida e ao ultra-som evidenciou-se tumor anexial esquerdo de 4 cm de diametro. A conduta inicial e: a) administragao de antibioticoterapia sistemica e realizagao de videolaparoscopia b) realizagao de cultura de secregao vaginal e endocervical com pesquisa de gonococo e tratamento antiinflamatorio c) administragao de doxiciclina para a paciente e parceiro por 14 dias e posterior reavaliagao d) laparotomia para abordagem da tumoragao e administragao de doxiciclina por 14 dias, por via oral e) pungao diagnostica do tumor, guiada por ultra-som, para melhor esclarecimento do quadro

RESIDENCIA MEDIC A - 2003 INIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 21- Paciente de 47 anos, assintomatica, apresenta ao exame ginecologico utero aumentado para 10 semanas e o exame ultra-sonografico evidencia miomatose uterina. A conduta indicada e: a) expectante com exame ginecologico e ultra-sonografico periodicos b) tratamento clfnico com analogos do hormonio liberador de gonadotrofinas para reduzir o volume uterino c) cirurgica, pelo risco de degeneragao sarcomatosa que pode ocorrer em 5% dos casos d) cirurgica, por meio de ablagao endometrial e) cirurgica, por meio de histerectomia abdominal

RESIDENCIA MEDICA - 2003 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SAO PAULO - FMUSP 24- Paciente com 32 anos de idade, nuligesta, vem a consulta com queixa de ciclos hipermenorragicos e anemia discreta. O ultra-som demonstrou presenga de utero miomatoso com volume de 550 cm3. A conduta e: a) histerectomia subtotal laparoscopica b) embolizagao das arterias uterinas c) miomectomia d) tratamento exclusivo com analogos do GnRh e) tratamento com analogos do GnRh e posterior ablagao endometrial

RESIDENCIA MEDICA - 2003 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 25- No perfodo do climaterio a mulher apresenta varias modificagoes anatomicas e funcionais. Alguns orgaos efetores, como o epitelio vaginal, irao refletir a deficiencia estrogenica. Na avaliagao colpocitologica hormonal da mulher pos-menopausada ha o predominio de celulas do tipo: a) basais c) intermediarias b) superficiais d) queratinizadas

GINECOLOGIA - VOLUME 5/2004

RESIDENCIA MEDIC A - 2003 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 26- Das situagoes clfnicas abaixo, aquelas que predispoem a instalagao de um quadro de candidfase vaginal sao: a) uso de DIU e nefropatia b) anemia e diabetes mellitus c) antibioticoterapia e gravidez d) contracepgao oral e hipertensao arterial

RESIDENCIA MEDICA - 2002 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 32- Mulher, 25 anos, solteira, agente comunitaria de saude, vftima de estupro ocorrido ha 72 horas, e levada ao hospital para receber atendimento medico. Com relagao ao risco de exposigao ao HIV, o procedimento inicial e: a) aconselhar o uso de preservative b) solicitar teste de quantificagao de carga viral c) fazer teste rapido para detecgao de anticorpo anti-HIV d) indicar a quimioprofilaxia com o esquema antiretroviral

RESIDENCIA MEDIC A - 2003 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 27- Na pos-menopausa, os nfveis de estrogenio circulantes sao mais elevados nas pacientes: a) hipertensas c) obesas b) histerectomizadas d) osteopenicas

RESIDENCIA MEDIC A - 2003 INIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 28- Na vaginose bacteriana, encontramos: a) pH>4.5 c) presenga de coilocitos a citologia b) parasitas flagelados d) leucorreia profusa e prurido acentuado

RESIDENCIA MEDICA - 2002 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 33- Videolaparoscopia de paciente de 30 anos, demonstra sfndrome de Curtis e Fitz Hugh. Este achado sugere: a) endometrioma no fundo de saco de Douglas b) infecgao por gonococo c) tumor de Krukenberg d) fibroma de ovario

RESIDENCIA MEDIC A - 2002 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAUUSTA UNESP 29- Dos seguintes microorganismos abaixo, o que associa-se com secregao cervical amarelada ti'pica de cervicite e: a) Papiloma virus humano d) Streptococcus do grupo B b) Neisseria gonorrheae e) Trichomonas c) Gardnerella vaginalis

RESIDENCIA MEDICA - 2002 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 34- A citologia vaginal de paciente com 21 anos apresenta "clue cells". Este achado sugere infecgao por: a) HPV c) gardnerella vaginalis b) triconomas vaginalis d) gonococo

RESIDENCIA MEDICA - 2002 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP 30- As tres entidades clfnicas mais frequentes de vulvovaginites sao: a) Blenorragia, lues e vaginose b) Blenorragia, candidfase e vaginose c) Candidfase, trichomonfase e vaginose d) Candidfase, lues e gonococcia e) Condilomatose, lues e gonococcia

RESIDENCIA MEDICA - 2002 INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA - IFF 35- Qual a dosagem hormonal que melhor reflete a entrada da mulher na transigao menopausica? a) FSH d) androgenio b) LH e) progesterona c) estrogenios

RESIDENCIA MEDICA - 2002 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 31 - Paciente com corrimento vaginal acinzentado, fetido, que piora apos relagoes sexuais, com pH vaginal de 5,0 e teste de Whiff positivo (KOH a 10%). O agente etiologico mais provavel e: a) Trichomonas vaginalis, protozoario de facil identificagao pelo exame microscopico a fresco b) Gardnerella vaginalis, cocobacilo aerobio Gram-negativo, presente na vaginose bacteriana c) Candida albicans, cujo exame microscopico pode identificar a presenga de hifas e micelios d) Chlamydia trachomatis, bacteria Gram-positiva, intracelular, responsavel pela infecgao endocervical e) Neisseria gonorrhoeae, diplococo Gram-negativa causador da infecgao gonococica

RESIDENCIA MEDICA - 2002 SECRETARIA DE ESTADO DE SAUDE DO DISTRITO FEDERAL 36- No diagnostico diferencial das vulvovaginites: a) o pH vaginal esta abaixo de 4,5 na tricomonfase b) "Clue cells" (celulas alvo) e colpite sao caracterfsticas da tricomonfase c) odor de aminas acontecem em especies de Monilia d) secregao bolhosa, amarelo-esverdeada e aderente acontece na vaginose bacteriana e) Gardnerella e Mobiluncus tern em comum presenga de odor fetido vaginal

RESIDENCIA MEDICA - 2002 SFCRFTARIA DE FSTADO DE SAUDE DO DISTRITO FEDERAL 37- Quanto aos leiomiomas do utero: a) 2 a 5 mitoses por 10 campos de grande aumento determinam degeneragao sarcomatosa b) a gordurosa e a degeneragao mais frequente c) degeneragao vermelha ou carnosa pode acontecer em gravidas com mioma d) miomas que ultrapassam a metade da linha puboumbilical sempre provocam sangramento e) hormonio do crescimento inibe crescimento por competigao no receptor estrogenico

AREA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTOES DE CONCURSOS

RESIDENCIA MEDICA - 2001 C ACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SAO PAULO - FMUSP 38- Paciente com 32 anos, nuligesta, refere ha dois dias corrimento vaginal amarelado, associado a dor e febre, com ultima menstruacao ha seis dias. Ao exame ffsico, apresenta dor importante a palpagao de fossas ili'acas, secregao purulenta exteriorizando-se pelo orifi'cio interno do colo do utero e, ao toque vaginal, aumento anexial esquerdo. Realizou ultra-som, que mostrou massa anexial esquerda complexa, compati'vel com abscesso tubo-ovariano. Procede-se imediatamente: a) laparotomia exploradora com anexectomia esquerda b) laparotomia exploradora com anexectomia esquerda e antibioticoterapia associada c) laparotomia com anexectomia esquerda e antibioticoterapia associada d) antibioticoterapia sistemica de amplo espectro e intervencao laparoscopica apos 14 dias e) antibioticoterapia sistemica de amplo espectro por 14 dias

RESIDENCIA MEDICA - 2001 INSTITUTO FERNANDEZ FIGUEIRA - IFF 43- Os principals causadores de cervicite mucopurulenta sao: a) Chlamidia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae b) Candida albicans e Trichomonas vaginalis c) Trichomonas vaginalis e Gardnerella vaginalis d) Trichomonas vaginalis e Neisseria gonorrhoeae e) Candida albicans e Gardnerella vaginalis

RESIDENCIA MEDICA - 2000 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SAO PAULO - FMUSP 44- O termo vaginose bacteriana e relacionado a: a) Chlamydia trachomatis d) Neisseria gonorrhoeae b) Trichomonas vaginalis e) Gardnerella vaginalis c) Candida albicans

RESIDENCIA MEDICA - 2001 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SAO PAULO - FMUSP 39- A vaginose bacteriana possui as seguintes caracten'sticas: a) diminuicao dos lactobacilos e intenso processo inflamatorio b) intenso processo inflamatorio e diminuicao do pH vaginal c) predomfnio de Gardnerella vaginalis e aumento do pH vaginal d) producao de aminas e pH diminui'do e) predomfnio de Trichomonas vaginalis e pH vaginal aumentado.

RESIDENCIA MEDICA - 1999 UNIVERSIDADE DE SAO PAULO - USP 45- Paciente com 23 anos e diagnostico de molestia inflamatoria pelvica aguda leve. Os agentes etiologicos mais provavelmente envolvidos com o processo sao: a) Bacteroides fragilis e Neisseria gonorrhoeae b) Neisseria gonorrhoeae e Ureaplasma urealyticum c) Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum d) Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis e) Bacteroides fragilis e Chlamydia trachomatis

1ESIDENCIA MEDICA - 2001 INIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 40- Paciente refere papula indolor na furcula vaginal, seguida de linfadenopatia inguinal unilateral, acompanhada de febre. O comprometimento ganglionar evoluiu com supuragao e fistulizagao. O diagnostico provavel e: a) donovanose b) cancro mole c) lues d) linfogranuloma venereo

RESIDENCIA MEDICA - 1999 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF 46- Dos agentes etiologicos das vulvovaginites abaixo citados, urn esta relacionado ao abuso sexual na infancia, qual e? a) Enterobius vermicularis d) Entamoeba coli b) Gardnerella vaginalis e) Trichomonas vaginalis c) Candida Albicans

1ESIDENCIA MEDICA - 2001 r UNDACAO ESCOLA DE SERVICO PUBLICO - FESP - RJ 41- Mulher de 25 anos manteve contato sexual e apresentou urn quadra de cervicite com colo hiperemiado, sangrante, friavel, com pequenas ulceragoes; queixou-se de disuria, incontinencia urinaria e si'ndrome uretral. O medicamento de escolha foi doxiciclina pois o diagnostico identificado foi: a) Neisseria gonohhhoeae c) Donovania granulomatis b) Chlamidia trachomatis d) Herpes simplex

RESIDENCIA MEDICA - 1999 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE- UFF 47- Diga qual das correlagoes citadas abaixo esta correta, entre o agente etiologico e a doenga decorrente do mesmo: Agente etiologico Doenga Protossifiloma a) sffilis Treponema pallidum b) Cancro mole Calymmatobacterium granulomatis c) Donovanose Herpes virus d) Papilomavi'rus humana e) Doenga inflamatoria pelvica Haemophilus ducreyi

RESIDENCIA MEDICA - 2001 HOSPITAL NAVAL MARCILIO DIAS - HNMD 42- A reagao de Jarisch-Herxheimer pode ocorrer apos terapia para qual DST? a) gonorreia b) donovanose c) herpes d) sifilis e) cancro mole

RESIDENCIA MEDICA - 1999 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF 48- Existem tres achados citologicos na colpocitologia oncotica de vagina e colo uterino, que sao indicatives de infecgao pelo HPV. Abaixo enumeramos dois deles, que sao: a) disceratose e discariose d) anaplasia e discariose b) displasia e coilocitose e) metaplasia e coilocitose c) metaplasia e anaplasia

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RESIDENCIA MEDICA - 1999 FUNDACAO ESCOLA DE SERVICO PUBLICO - FESP/RJ 49- A citologia sugestiva de vaginite por Gardnerella vaginalis e caracterizada por: a) celulas alvo clue cells b) ceratose e paraceratose c) binucleacao e hipercromasia nuclear d) corpusculos citoplasmaticos gram-positivos e) corpusculos citoplasmaticos gram-negativos

CLINICA MEDICA - 1998 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 54- Durante a menopausa, ha diminuicao da atividade ovariana, o que pode levar a seguinte consequencia: a) aumento do estradiol b) maior incidencia osteoporose c) melhora da instabilidade vasomotora d) melhora do trofismo do epitelio vaginal e) diminuicao do hormonio foliculoestimulante

RESIDENCIA MEDICA - 1999 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF 50- Qual dos agentes etiologicos das vulvovaginites citadas a seguir esta mais frequentemente associado a paciente com AIDS? a) Trichomonas vaginalis b) Candida albicans c) Gardnerella vaginalis d) Bacteroides fragilis e) Mycoplasma hominis

GINECOLOGIA/OBSTETRICIA - 1998 SECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE RIO DE JANEIRO - SMS/RJ 55- Em paciente com doenga inflamatoria pelvica de etiologia ignorada, na fase aguda, em que nao foram detectados abscessos e nao ha indicagao de internagao hospitalar, a melhor conduta e: a) tianfenicol, 2,5mg, VO, dose unica b) penicilina cristalina, 4 milhoes de U EV, 6/6h, 48 horas c) ofloxacina, 400mg, dose unica + doxiciclina (soluvel) 100mg, VO, 12/12h, por sete dias d) eritromicina, 500mg, VO, 6/6h, sete dias e) gentamicina, 60-80mg, IM, 8/8h, sete dias

CLINICA MEDICA - 1998 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SAO PAULO 51- Assinale os patogenos mais frequentemente determinantes da molestia inflamatoria pelvica aguda: a) Mycoplasma hominis e Chlamydia tracomatis b) Ureaplasma urealiticum e Neisseria gonorrheae c) Mycoplasma hominis e Neisseria gonorrheae d) Neisseria gonorrheae e Chlamydia tracomatis e) Ureaplasma urealiticum e Chlamydia tracomatis

RESIDENCIA MEDICA - 1 SEMESTRE - 1998 UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - UFMG 56- Dos agentes etiologicos citados abaixo, assinale aquele com menor tendencia de transmissao por via sexual: a) Candida albicans c) Treponema pallidum b) gonococo d) Trichomonas vaginalis

CLINICA MEDICA - 1998 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 52- O cancro mole ou lesao cancroide e uma doenga sexualmente transmissi'vel, causada por um anaerobio facultativo, nao formador de esporos e sem motilidade. Das caracterfsticas abaixo, aquelas que estao diretamente relacionadas com essa doenga sao: a) Chlamydia trachomatis, perfodo de incubagao longo, nao contagiosa e lesoes discretamente hiperemiadas b) Haemophilus ducreyi, perfodo de incubagao longo, altamente contagioso com discretas lesoes c) Haemophilus ducreyi, perfodo de incubagao curto e lesoes autoinoculaveis com linfadenite d) Chlamydia trachomatis, lesoes auto-inoculaveis, altamente contagiosa com linfadenite e) Haemophilus ducreyi, lesoes auto-inoculaveis, nao contagiosa sem linfadenite

RESIDENCIA MEDICA - 1998 UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - UFMG 57- Com relagao aos miomas uterinos podemos afirmar, exceto: a) incidencia de degeneragao sarcomatosa e baixa b) durante a gravidez, o risco de rotura uterina aumenta consideravelmente c) mioma intramural provoca mais hemorragia do que o mioma subseroso d) sao neoplasias benignas, em geral, de crescimento lento

RESIDENCIA MEDICA - 1998 UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - UFMG 58-As pacientes climatericas, em terapia de reposigao hormonal (TRH), devem ser submetidas, anualmente, a todos os exames abaixo, exceto: a) avaliagao hormonal completa b) colpocitologia oncotica c) mamografia bilateral d) ultra-sonografia endovaginal

CLINICA MEDICA - 1998 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 53- Em pacientes inferteis, que apresentam miomatose uterina, a melhor indicagao terapeutica e: a) traqueoplastia b) salpingoplastia c) ooforectomia d) histerectomia e) miomectomia

RESIDENCIA MEDICA - 1997 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SAO PAULO ~ FMUSP


59- A porcentagem de degeneragao sarcomatosa do mioma do utero de: a) 10% b) 3% c) 5% d) 0,5% e) 2 %

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RESIDENCIA MEDICA - 1997 'JNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 60- O agente causal do condiloma piano e: a) papovavi'rus tipo 16 b) Treponema pallidum c) papovavirus tipo 32 \ d) Haemophilus ducreyi

RESIDENCIA MEDICA - 1997 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 61- A monili'ase vaginal costuma se apresentar com secregao branca, grumosa e pruriginosa, levando a cogadura intensa da regiao vulvar. O melhor tratamento para esta colpite deve ser atraves da administracao de: a) fluconazol d) floxacina b) cefalexina e) tinidazol c) clomifene

RESIDENCIA MEDICA - 1995 UNIVERSIDADE DO FSTADO DO RIO DF .IANFIRO - UFP-I 66- Em muitas ocasioes e possfvel a associagao de mioma e gravidez. Nestes casos, a conduta deve ser cuidadosa e dependera de cada caso. A miomectomia no decurso de uma cesariana pode ser realizada, se for encontrado um mioma do tipo: a) subseroso pediculado b) submucoso volumoso c) intraligamentar d) intramural ^ e) cervical

RESIDENCIA MEDICA - 1997 UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - UFMG 62- A vaginose bacteriana caracteriza-se por: a) apresentar corrimento amarelo bolhoso b) atimentar a incidencia de aborto no segundo trimestre da gravidez c) estar associada a redugao dos lactobacilos d) queixas de prurido vulvar

RESIDENCIA MEDICA - 1993 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 67- Dentre as alternativas abaixo, sao considerados fatores que previnem a osteoporose em mulheres menopausadas: a) estrogenioterapia, dieta rica em protefnas e em calcio b) estrogenioterapia, dieta rica em protefnas e exercfcio ffsico c) dieta rica em protefnas e em calcio e exercfcio ffsico d) estrogenioterapia, dieta rica em calcio e exercfcio ffsico e) exposigao diaria ao sol, dieta rica em calcio e exercfcio ffsico

RESIDENCIA MEDICA - 1997 UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - UFMG 63- A infecgao tubaria por clami'dia caracteriza-se por: a) febre superior a 38C b) forte dor pelvica c) ser mais oculta do que outras formas de infecgao tubaria d) ter sido disseminada por contiguidade

RESIDENCIA MEDICA - 1993 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 68- O tratamento mais indicado para a tricomonfase e: a) quimioterapia antiparasitaria local b) abstengao sexual e quimioterapia local c) acidificagao do meio vaginal e quimioterapia antiparasitaria sistemica d) quimioterapia sistemica em ambos os conjuges e local na mulher

RESIDENCIA MEDICA - 1996 JNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO UERJ 64- A Chlamydia trachomatis, um parasita intracelular obrigatorio, e reconhecida como verdadeira bacteria. Por ser uma infecgao de alta frequencia na populagao feminina, devemos escolher o seguinte metodo para diagnostico: a) cultura d) colposcopia b) biopsia e) colpocitologia c) sorologia

RESIDENCIA MEDICA - 1993 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 69- O diagnostico clfnico do condiloma acuminado vulvar e facilmente realizado atraves do exame ectoscopico das lesoes. No entanto, o diagnostico laboratorial e confirmado atraves do seguinte exame: a) citologia pela coloragao de Papanicolaou b) histopatologia de fragmento de lesao c) cultura do raspado da lesao d) microscopia em campo escuro

RESIDENCIA MEDICA - 1995 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 65- Com relagao a miomatose uterina, indique a alternativa INCORRETA: a) e mais comum na raga negra do que na branca b) acomete aproximadamente 20% das mulheres com mais de 35 anos de idade c) os miomas podem aumentar de tamanho durante a gravidez d) os analogos dos hormonios liberadores de gonadotrofinas nao tern nenhum efeito sobre os miomas e) na grande maioria das vezes, nao e necessario tratamento cirurgico

RESIDENCIA MEDICA - 1992 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 70- Uma paciente de 15 anos, sexualmente ativa, apresenta condiloma acuminado em genitalia externa. A conduta terapeutica inclui: a) tratamento local das lesoes e avaliagao do parceiro sexual b) interferon por via oral durante 8 semanas c) nao deve ser tratada pois o condiloma acuminado nao evolui para cancer do colo uterino d) S-Fluoracil em infusao endovenosa e) b e d estao corretas

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COMENTARIOS
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1 COMENTARIO A abordagem de uma vi'tima de estupro, quanto ao risco de exposigao ao HIV, consiste na coleta imediata de sangue, para conhecimento do estado sorologico da mulher no momento do atendimento, e outra apos no mfnimo tres meses, para avaliar eventual soroconversao. Outra conduta fundamental e nao menos importante e o aconselhamento, com o objetivo de se evitar a exposigao de outras pessoas ao vfrus. Para tanto, a paciente deve ser orientada a nao amamentar, a nao doar sangue e somente a ter relagoes sexuais com o uso de preservatives. Nao existe nenhum estudo na literatura mundial que comprove a eficacia do uso de qualquer agente anti-retroviral na quimioprofilaxia para o HIV apos exposigao sexual, assim como nao existe vantagem estabelecida na quantificagao imediata da carga viral de uma paciente exposta. O teste rapido para detecgao de anticorpos anti-HIV apenas definiria mais rapidamente o estado sorolbgico da mulher no momento do atendimento, o que nao representa uma conduta de grande impacto. 2 COMENTARIO A vaginose bacteriana nao representa propriamente uma infecgao, mas sim uma alteragao da flora bacteriana vaginal, caracterizada pela proliferagao maciga de bacterias anaerobias (principalmente Gardnerella vaginalis) e anaerobias (sobretudo Mobiluncus e Bacteroides), bem como por importante diminuigao dos lactobacilos (o que reduz a produgao de acido lactico e, consequentemente, eleva o pH). O resultado e o surgimento de urn processo inflamatorio discreto. Sua principal manifestagao cli'nica consiste em urn corrimento branco-acinzentado, aderente as paredes vaginais (embora facilmente removfvel), com pequenas bolhas e de odor fetido (de "pescado"), pela presenga de aminas. As denominadas "clue cells" (celulas alvo), que sao celulas epiteliais vaginais com uma borda granular, devido a aderencia de grande numero de bacterias locais, podem ser encontradas tipicamente neste tipo de vulvovaginite. Sao detectadas pelo exame a fresco, quando a secregao vaginal e misturada a solugao fisiol6gica e examinada ao microscopic E o exame mais sensfvel e espeeffico para o diagnostico de vaginose bacteriana. 3 COMENTARIO Uma ultra-sonografia transvaginal (USTV) normal faz diminuir muito a probabilidade de uma patologia endometrial. Desta forma, temos a falencia ovariana como a condigao mais provavel que explique o quadro clinico do enunciado. Esta desordem se caracteriza por urn FSH alto; o estradiol no infcio encontra-se normal a alto e, apos a menopausa, apresenta valores baixos. O LH tambem e normal no infcio, havendo redugao de seus nfveis com o passar do tempo, o que torna a opgao (c) a correta. A prolactina aumentada geralmente leva a amenorreia e os disturbios tireoidianos podem cursar com este quadro (inclusive com fogachos), mas esses nao sao os diagnosticos mais provaveis. O teste da progesterona esta indicado na investigagao de amenorreia e nao em ciclos menstruais polimenorragicos. A histeroscopia esta formalmente indicada em mulheres menopausicas em uso de TRH, que apresentam endometrio maior ou igual a 10cm e em pacientes menopausicas sem TRH com endometrio acima de 4-5 cm. Neste caso, a paciente ainda esta no menacme e valores de ate 16cm podem ser considerados normais, dependendo da fase menstrual. A questao relata que o USGTV esta normal, portanto nao ha indicagao de histeroscopia. A avaliagao dos androgenos tern lugar numa paciente com queda brusca da libido nao associada a outros sintomas. 4 COMENTARIO Segundo o Novak, o sintoma mais significativo da transigao para a menopausa e a irregularidade menstrual, que ocorre em 90% das mulheres. 5 COMENTARIO A doenga inflamatoria pelvica (DIP) e uma sfndrome cli'nica atribufda a disseminagao de microorganismos da vagina e do colo uterino ao endometrio, as trompas de falopio e/ou as estruturas conti'guas do trato genital superior. De acordo com o CDC (1998), a Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis sao os microorganismos mais freqiientemente envolvidos com a DIP. 6 COMENTARIO A doenga inflamat6ria peivica (DIP) e uma sfndrome cli'nica ocasionada pela disseminagao de microorganismos da vagina e do colo uterino ao endometrio, as trompas de falopio e/ou as estruturas conti'guas do trato genital superior. A doenga avangada pode ser complicada por peri-hepatite e pelviperitonite. A primeira, inclusive, pode ser confundida com colecistite aguda. De acordo com o CDC (1998), a Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis sao os microorganismos mais frequentemente envolvidos com a DIP, sendo a Chlamydia trachomatis de acordo com estatisticas americanas, o agente etiologico mais comumente envolvido com a sfndrome cli'nica da peri-hepatite. 7 COMENTARIO Dentre as causas predisponentes para a candidfase incluem o uso de DIU, que aumenta a secregao endometrial e cervical favorecendo a infecgoes; diabetes mellitus, por suas alteragoes metabolicas (diminuindo a resistencia); antibioticoterapia, por alterar a flora vaginal; gravidez, por mudanga no ambiente vaginal (aumento do glicogenio) e contracepgao oral, por levar a alteragao hormonal, fenomeno que contribui para a mudanga da flora. ^ ^ COMENTARIOi A vulvovaginite (definida como um processo inflamat6rio que acomete a vulva e/ou a vagina, podendo ou nao se estender ao 8 ^_^__^_ ectocervice) tern como principals etiologias a vaginose bacteriana (40-50%), a candidiase (25%) e a tricomoniase (15%). Os demais casos sao representados pela vaginite atrofica, pela irritagao/alergia vaginal e pela vaginite por corpo estranho. Como a principal manifestagao cli'nica das

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vulvovaginites e a leucorreia (corrimento vaginal), esta e utilizada como um diagnostico sindromico pela atual proposta do Ministerio da Saude, com vistas a uma abordagem mais pratica e eficaz da populacao geral. , ,

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9 ^ ,COMENTARIO As denominadas "clue cells" (celulas alvo ou celulas indicadoras), que sao celulas epiteliais vaginais com uma borda granular, devido a aderencia de grande numero de bacterias locais, podem ser encontradas tipicamente na vaginose bacteriana. Sao detectadas pelo exame a fresco, quando a secrecao vaginal e misturada a solugao fisiologica e examinada ao microscopic E o exame mais sensivel e especffico para o diagnostico de vaginose bacteriana. 10 COMENTARIO

A doenga inflamatoria pelvica e uma si'ndrome cli'nica atribufda a ascensao de microorganismos oriundos do trato genital inferior, espontanea ou devida a manipulagao (insercao de DIU, biopsia de endometrio, curetagem, etc), caracterizada pelo comprometimento do endometrio, tubas uterinas e ovarios, podendo estender-se para o miometrio, parametrios e peritonio. E classificada em diversos estagios, cada qual com uma conduta especffica, sendo a presenca de abscesso tubo-ovariano considerada estagio III. A conduta terapeutica, neste caso, visa principalmente a preservagao da funcao ovariana e consiste em antibioticoterapia trfplice por 14 dias, procedendo-se a intervengao cirurgica se houver falha do tratamento clinico, segundo os seguintes criterios: persistencia ou aumento da massa anexial, suspeita de rotura do abscesso tubo-ovariano, hemoperitonio e abscesso de fundo-de-saco de Douglas. 11 COMENTARIO

A vaginose bacteriana, anteriormente chamada de vaginite inespecffica ou vaginite por Garderella, e a mais frequente das infecgoes genitais baixas, sendo responsavel por 40 a 50% dos casos. Utiliza-se o termo vaginose, em vez de vaginite, para destacar a discreta resposta inflamatoria observada nessa infeccao, denotando uma ausencia marcante de leucbcitos ao exame a fresco. E importante salientar que a simples presenca da Gvaginalis nao significa que a mulher tenha vaginose, pois essa bacteria pode ser encontrada em 25 a 30% de mulheres saudaveis e completamente assintomaticas. 12 COMENTARIO O diagnostico da vaginose bacteriana baseia-se nos achados clfnicos e na microscopia a fresco - a secrecao vaginal 6 misturada apenas a solugao salina. Nesta podem ser observadas as clue cells que sao celulas epiteliais da vagina com bordos pouco nitidos e citoplasma salpicado pelas bacterias - cocobacilos de Gardnerella vaginalis. A pesquisa de celulas alvo e o exame mais sensfvel e mais especffico sinal de vaginose bacteriana. 13 COMENTARIO Os miomas sao as patologias mais comuns que afetam o utero. Antes que o mioma seja considerado como a causa unica da infertilidade, faz-se fundamental a completa avaliagao do casal infertil, evitando-se assim tratamentos desnecessarios. O tratamento cirurgico dos miomas deve ser utilizado quando houver sintomatologia importante, geralmente perda sangui'nea que leva a paciente a anemia, compressao dos orgaos pelvicos (ureter), quando apresenta aumento crescente de volume ou quando esta comprovadamente associado a perdas gestacionais. Opta-se pela miomectomia, um tratamento cirurgico de carater conservador. A miomectomia e a cirurgia ginecologica que mais propicia o aparecimento de aderencias pelvicas e, quando ocorre lesao do endometrio, estei aumentada a chance de aparecerem sinequias (si'ndrome de Ashrmann). Esta geralmente associada a uma maior perda sangufnea durante o ato cirurgico e a maior indice de infecgao do que a histerectomia. 14 COMENTARIO Embora seja infreqiiente a ocorrencia de complicagoes com a associagao de leiomiomas uterinos e gravidez, estas devem sempre ser lembradas, e incluem abortamento, trabalho de parto prematuro, amniorrexe prematura, hemorragias, distocia de trabalho de parto e discinesias. O risco de rotura uterina nao se encontra significativamente aumentado nesta situagao - alternativa (b) incorreta. As demais opgoes estao corretas. 15 COMENTARIO O tratamento t6pico da candidfase 6 eficaz, devendo ser indicado sempre que possfvel. O tratamento sistemico deve ser reservado para casos em que exista a possibilidade de reservatorio intestinal, resistencia ao tratamento local (devendo-se investigar causas sistemicas predisponentes) e para situagoes em que exista dificuldade de aplicagao da medicagao intravaginal. Sao opgoes de tratamento topico: tioconazol, miconazol, isoconazol, terconazol, clotrimazol e nistatina. Para uso sistemico: itraconazol, fluconazol e cetoconazol. O parceiro sexual tambem deve ser tratado concomitantemente quando sintomatico, ou em casos de recidivas, com medicagao topica aplicada sobre a glande, bolsa escrotal e regiao inguinal, pelo mesmo perfodo, ou ainda, usar medicagao sistemica nas doses anteriormente mencionadas. Nao hci necessidade de abstinencia sexual durante o tratamento. Em casos de recidivas frequentes, deve-se pensar em, alem dos fatores predisponentes habituais, reservatorio gastrintestinal, resistencia a droga e persistencia de esporos nas camadas mais profundas do epitelio vaginal. Na maioria destes casos o tratamento topico prolongado por 28 dias ou sistemico, com cetoconazol, 400 mg ao dia por 5 dias, e eficaz. Nos casos extremamente rebeldes recomenda-se o uso profilatico de doses baixas de cetoconazol por tempo prolongado.

16 COMENTARIO Atualmente, esta definido que a terapia de reposigao hormonal, atraves do uso de estrogenios isolados ou associados a progestagenios, previne a ocorrncia de osteoporose nas mulheres ap6s a menopausa, j que mantem as atividades osteoblastica e osteoclastica em equilfbrio (ap6s a menopausa, a diminuigao dos nfveis estrogenicos determina predomfnio da agao osteoclastica, o que acelera a perda de massa ossea). A suplementagao de calcio (1 a 1,5g/dia) e importante para a otimizagao deste efeito estrogenico, podendo-se associar diureticos tiazfdicos caso haja calciuria significativa. Finalmente, a atividade ffsica contra a gravidade (realizada no mfnimo tres vezes por semana durante 30 minutos) e outra medida preconizada, pois protege a mulher da perda de massa ossea relacionada com a idade.

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17 COMENTARIO Infelizmente, no existe droga que possa curar a infecco pelo papilomavfrus humano, de forma que o tratamento atual do condiloma acuminado visa somente a destruigao das lesoes caracterfsticas. A escolha da modalidade terapeutica deve basear-se no tamanho e no numero das lesoes, podendo-se realizar desde exerese cirurgica ate terapia medicamentosa topica (como, por exemplo, acido tricloroacetico, podofilina, podofilotoxina e 5-fluoracil). Embora a maior parte dos parceiros apresente infecgao assintomatica, a utilizacao de instrumento optico de magnificagao para o exame do penis (peniscopia) e capaz de diagnosticar entre 50 e 98% dos casos de doenga subclinica, sendo urn excelente recurso propedeutico. O tratamento visa a diminuigao do risco de reinfecgao da mulher, bem a como evitar a ocorrencia de uma neoplasia intraepitelial peniana (apesar de rara).

18 COMENTARIO Em mulheres histerectomizadas nao ha necessidade de reposigao combinada, uma vez que o uso de progestagenos associados a estrogenos tern efeito protetor contra o cancer de endometrio. Sendo assim, nesta paciente, a reposigao apenas com estrogenos e recomendada, o que toma a opgao (d) correta. 0 progestogenio isolado ate pode ser usado para fogachos em situagoes que contra-indiquem o estrogeno, mas efetividade e seguranga desta abordagem ainda nao foram bem definidas. ' 19 COMENTARIO Um mioma de 5cm que comprime o endometrio pode ser causa deste sangramento. Estrogenios e medroxiprogesterona nao se constituem em tratamento de mioma, inclusive o uso destes hormonios promove o crescimento da neoplasia. 0 analogo de GnRH so teria sentido nesta faixa etaria se fosse com o intuito de preparar a paciente para uma cirurgia, ja que o mioma retorna ao tamanho inicial apos a suspensao da droga. A histerectomia deve ser evitada numa paciente com 27 anos com vida procriativa. Sendo assim, a melhor opgao terapeutica e a realizagao de miomectomia. 2 0 COMENTARIO O condiloma piano e a expressao clinica da sffilis secundaria; devemos ter cuidado para nao confundir esta condigao com o condiloma acuminado, lesao da condilomatose por HPV, que tern caracterfsticas vegetantes e altamente contaminante. A sffilis primaria tern como sinal clinico a ulcera tfpica, o cancro duro (bordo dura, elevado e fundo sujo). Na sffilis terciaria constatamos as gomas sifili'ticas. A donovanose e o linfogranuloma sao lesoes ulcerativas e nao por condiloma.

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21 COMENTARIO A conduta diante de uma miomatose assintomatica (sem sangramento) com tamanho uterino compatfvel com uma gestagao de 10 semanas (utero ainda intra-pelvico), e expectante. Lembrar ainda que a paciente ou e climaterica ou ja provavelmente menopausada; sendo assim, sua produgao estrogenica e insuficiente para nutrir os miomas, que tendem a involuir pos este perfodo. 2 2 COMENTARIO Atengao para o enunciado: e afirmado que a paciente e nuligesta; sendo assim, provavelmente, ela pretende engravidar futuramente. A miomectomia e imperiosa nestes casos, pois preserva o utero o maximo possfvel. Devemos lembrar que a miomectomia cirurgica e o procedimento que mais propicia o aparecimento de aderencias pelvicas. Esta complicagao e menos observada na vfdeolaparoscopia.

23 COMENTARIO Embora assintomatica na maior parte dos casos, a cervicite mucopurulenta pode cursar com sintomas genitais leves, como corrimento vaginal, dispareunia e disuria. Ao exame ginecologico, a endocervice encontra-se hiperemiada e friavel, dando safda a uma secregao purulenta, que deve ser coletada para a realizagao de exames laboratoriais. Como os principals agentes etiologicos sao a Neisseria gonorrheae e a Chlamydia trachomatis, a bacterioscopia mediante coloragao pelo Gram e o metodo diagnostico indicado para definir o quadra como de etiologia gonococica (diplococos Gram-negativos intra-celulares) ou nao-gonococica (exame negativo). Como a Chlamydia trachomatis nao esta entre os agentes listados, a opgao correta so pode ser a alternativa (b).

24 COMENTARIO A perihepatite gonococica (ou por clamfdia), tambem denominada sfndrome de Fitz-Hugh/Curtis, consiste na inflamagao da capsula hepatica e do peritonio abdominal, levando a formagao de aderencias em "corda de violino". O sintoma principal e o de dor no quadrante superior direito, acentuada pela respiragao. Seu diagnostico e laparoscopico, mostrando uma prevalencia de 4 a 28% nas mulheres com DIP. Usualmente, o quadra clinico desaparece com o tratamento do processo infeccioso, mas, caso persista, pode ser necessaria a liberagao das aderencias atraves.da laparoscopia. 25 COMENTARIO A degeneragao vermelha, rubra ou carnosa resulta de obstrugao da drenagem venosa tumoral, que e geralmente secundaria ao crescimento rapido do mioma. Como esta neoplasia e hormonio-dependente, tal fenomeno ocorre com maior freqiiencia durante a gravidez assertiva (c) correta. O diagnostico de degeneragao sarcomatosa e dado pela avaliagao histopatologica quando da presenga de pelo menos 10 figuras de mitose por campo de grande aumento - alternativa (a) incorreta. A degeneragao hialina e a mais frequente, sendo a gordurosa bem mais rara - opgao (b) incorreta. As demais opgoes sao absurdas. 2 6 COMENTARIO Ap6s o infcio da penicilinoterapia, alguns casos de sffilis apresentam uma reagao febril denominada "Jarisch-Herxheimer" (que nao significa hipersensibilidade a droga), caracterizada pela exacerbagao das lesoes cutaneas. Como ocorre involugao espontanea em 12 a 48 horas, nao se justifica a interrupgao do esquema terapeutico, sendo necessarios apenas cuidados sintomaticos. Entretanto, todos os pacientes com sffilis submetidos a terapeutica penicilfnica devem ser alertados quanto a possibilidade de ocorrencia desta reagao.

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2 7 COMENTARIO No perfodo da pr6-adolescencia, a vagina possui urn epitelio atrdfico em meio alcalino, pela ausencia do estrogenio, o que propicia a ocorrencia de infecgoes.Outros fatores que aumentam essa propensao sao a proximidade entre anus e vagina, ausencia de pelos pubianos e a higiene, realizada de maneira inadequada pela maioria das criancas. Na maioria das vezes, o que ocorre e uma vulvite, com vaginite secundaria. Cerca de 75% dos casos sao inespecfficos, e a cultura s6 revela o crescimento de flora vaginal normal e bacterias gram negativas entericas. Organismos especfficos, como o gonococo, a clamfdia, e principalmente, o tricomonas sugerem a ocorrencia de abuso sexual, visto a necessidade de contato sexual para a sua transmissao. Outros organismos especfficos sao os patogenos respiratorios e entericos. Nesse ultimo grupo encontramos a Shigella sp., que produz urn corrimento mucopurulento sanguinolento, geralmente associado a urn episodio de diarreia. Outro agente etiologico comum e o Enterobius vermicularis, enquanto a Candida albicans e encontrada apos o uso de antibioticos ou em criancas diabeticas. As doencas exantematicas, comuns a infancia, podem acometer a vulva e a vagina, provocando dor, ardor e secrecao. Uma causa nao=infecciosa e a presenca de corpo estranho vaginal, levando a secrecao purulenta, fetida e, as vezes, sanguinolenta.

28 COMENTARIO A doenca inflamatoria pelvica e de etiologia bacteriana, sendo habitualmente iniciada por microrganismos sexualmente transmissfveis a partir da infecgao do colo que, atraves de ascensao canalicular, odem invadir o endometrio, as trompas, estruturas contfguas e peritonio. Os principals agentes sao a Neisseria ghonorroeae e a Chlamydia trachomatis, isoladas ou associadas a flora endogena do trato genital inferior. Diversos estudos tern mostrado que o Mycoplasma hominis tambem pode ser causador de endometrites e DIP. O Ureaplasma urealyticum tambem foi considerado urn provavel agente causal, porem seu papel ainda permanece controverso, nao se sabendo se e apenas urn saprofita ou urn patogeno exclusive O papel de bacterias aerobias e anaerobias, normalmente encontradas no trato genital inferior de mulheres assintomaticas, parece ser secundario as infecgoes por bacterias sexualmente transmissfveis.

29 COMENTARIO Segundo as orientacoes do Ministerio da Saude, se a paciente apresenta-se com salpigite aguda, porem sem irritacao peritoneal, ela e classificada como estagio I (leve) e nao necessita de internacao hospitalar. O objetivo do tratamento nesse caso e a cura da infeccao. Medidas gerais como repouso, abstinencia sexual, retirada do DIU (se a paciente for usuaria, apos pelo menos 6 horas de cobertura com antibioticos) e tratamento sintomatico (analgesicos, antitermicos, AINES) devem ser tomadas. Os esquemas antibioticos sao os seguintes: 1. Ceftriaxone 250 mg IM dose unica mais Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias; 2. Cefoxitina 2g IM dose unica mais Probenecide 1g VO dose unica mais Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias; 3. Ofloxacina 400mg VO de 12/12h mais Metronidazol 500 mg VO de 12/12h por 14 dias; 4. Ofloxacina 400 mg VO de 12/12h por 14 dias mais Doxiciclina 100mg VO de 12/12h por 14 dias mais Metronidazol 500 mg VO 12/12h por 14 dias; 5. Ampicilina 3,5g VO dose unica, antecedida em meia hora por Probenecide 1g VO dose unica mais Doxiciclina 100mg VO de 12/12h por 14 dias mais Metronidazol 500mg VO 12/12h por 14 dias. ; Alguns autores questionam esses esquemas, sugerindo que nao e necessario o uso de doxiciclina associado a ofloxacina, pois essa ultima possui atividade contra clamfdia. Tambem sugerem o emprego de clindamicina (450 mg VO 6/6h por 14 dias) ao inves do metronidazol em associagao a ofloxacina. Questao sem gabarito correto. 30 COMENTARIO O condiloma piano, ou sifflides papuloerosivas, e uma lesao caracterfstica da sffilis secundaria. Ocorre nas zonas de atrito (sulco intergluteo, regiao inguino-femoral) e ao redor do anus e da vulva, possuem carater vegetante devido as condicoes de umidade e friccao proprias dessas areas. Sao as lesoes mais contagiosas da sifilis secundaria. Nos indivfduos de raga negra, as lesoes podem apresentar configuracao anular e circinada: e a sifflide elegante, mais comum ao redor dos oriffcios naturais (boca e anus). 31 COMENTARIO Os prinefpios para o diagnostico da infecgao por clamfdia sao os mesmos utilizados para as outras infecgoes microbianas, com o uso da citologia, sorologia, cultura e detecgao antigenica. A citologia e realizada atraves da identificagao de inclusoes citoplasmaticas em esfregagos cervicais corados pelo Giemsa. Nao e recomendada pela sua baixfssima sensibilidade: apenas 20% dos casos de infecgao cervical podem ser reconhecidos atraves da citologia. Uma citologia negativa para clamfdia nao exclui seu diagnostico. Apesar da alta resposta imunologica as infecgoes clamidianas, a sorologia nao e o melhor metodo para o seu diagnostico. Ataxa de anticorpos anticlamfdia e muito elevada na populagao sexualmente ativa, fazendo da sorologia urn metodo bem pouco espeeffico. E bom salientar que urn unico tftulo positivo pode sugerir infecgao previa, mas nSo necessariamente ativa, exceto nos casos de IgM positiva ou IgG com tftulos extremamente elevados. O isolamento e o metodo ideal para o diagn6stico da infecgao e e considerado padrao ouro. Infelizmente, e urn processo bastante limitado em nosso meio, pois requer cultura em tecido vivo suscetfvel. A amostra deve conter celulas epiteliais, sendo a secregao inadequada. O metodo mais utilizado e a incubagao em celulas de McCoy. Utilizando-se a escova endocervical para a coleta, encontra-se praticamente 100% de sensibilidade e especificidade. Atraves da imunofluorescencia direta (IFD), para detecgao antigenica, consegue-se uma sensibilidade de 98% e uma especificidade de 95%. A IFD possui algumas vantagens sobre a cultura: menor custo e mais rapidez no resultado, alem de ser disponfvel com relativa facilidade em nosso meio.

32 COMENTARIO ^^mmmmmmmm^^^^ Os compostos nitroimidazolicos (metronidazol, tinidazol, ornidazol e secnidazol) sao as unicas substancias ativas contra T.vaginalis. Sempre que possfvel deve-se optar pelo tratamento sistemico e concomitante do parceiro. 33 COMENTARIO Segundo o Novak (Tratado de Ginecologia), esta e a proporgao entre as causas de sangramento na pos-menopausa: (1) Terapia de reposigao hormonal - 30%; (2) Endometrite/vaginite atrofica - 3 0 % ; (3) Cancer do endometrio - 15%; (4) Polipo endometrial ou cervical 10%; (5) Hiperplasia do endometrio - 5%. j \

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34 COMENTARIO Uma questao extremamente atual. De acordo com o WHI, a terapia combinada de reposigao hormonal aumentou a incidencia
de cancer de mama, tromboembolismo e cardiopatia isquemica. Observou-se neste estudo, uma reducao nos casos de cancer colorretal. A terapia combinada foi benefica em casos de osteoporose, reduzindo a incidencia de fraturas (principalmente do quadril).

35 COMENTARIO O tabagismo e um fator de risco para osteoporose e deve ser desencorajado. O consumo de alcool e cafefna nao parece predispor a osteoporose. Exercfcios regulares e IMC alto sao comprovadamente protetores para a osteoporose. 0 calcio faz parte do arsenal que se usa na prevengao da osteoporose e a exposigao a raios solares e responsavel pela conversao da vitamina D na pele. Embora os estudos nao os mostrem inequivocamente como diminuidores de fraturas na menopausa, sempre sao usados. A TRH nao deve ser usada inicialmente em mulheres com osteopenia, sem antes se avaliar muito bem os riscos e beneffcios, preferindo, se possfvel, terapias altemativas. Ja o uso de antiacidos nao tern qualquer valor na prevengao da osteoporose. 36 COMENTARIO Um caso que nao nos deixa duvidas em relagao a vulvovaginite por Candida. Os fatores predisponentes estao claros: pH entre 3,5 e 4,5 (acido), prurido intenso pre-menstrual e corrimento leitoso. Devemos observar tambem na historia o uso de contraceptivos orais. 37 COMENTARIO Um quadra clfnico muito sugestivo de doenga inflamat6ria pelvica complicada por abscesso tuboovariano. Esta condigao deve ser abordada com antibioticoterapia de amplo espectro imediata (independente de cultura). A videolaparoscopia e muito util pelo fato de poder eliminar a lesao (o abscesso) com um mfnimo de agressao ao organismo da mulher, ou seja, uma menor incidencia de aderencias (o que pode comprometer a fertilidade). 38 COMENTARIO Na vaginose bacteriana, a tendencia do pH vaginal e ser mais alcalino, maior do que 4,5. Nesta condigao, a leucorreia e de pouca quantidade, acizentada, bolhosa e fetida. Outras caracteristicas incluem um teste das aminas positivo e exame a fresco revelando a presenga de clue-cells. Parasita fiagelado (protozoario flageiado) e sinonimo de tricomoniase e coilocitos sao especificos para lesao por HPV. Leucorreia profusa e prurido acentuado sao caracterfsticas da candidiase. 39 COMENTARIO A vaginose bacteriana nao representa propriamente uma infecgao, mas sim uma alteragao da flora bacteriana vaginal, caracterizada pela proliferagao maciga de bacterias anaerobias (principalmente Gardnerella vaginalis) e anaerobias (sobretudo Mobiluncus e Bacteroides), bem como por importante diminuigao dos lactobacilos (o que reduz a produgao de acido lactico e, consequentemente, eleva o pH). Sua principal manifestagao clfnica consiste em um corrimento branco-acinzentado, aderente as paredes vaginais (embora facilmente removfvel), com pequenas bolhas e de odor fetido (de "pescado"), pela presenga de aminas - assertiva (e) correta e (c) incorreta. A tricomoniase cursa com leucorreia de pH superior a 4,5 em 90% dos casos - alternativa (a) incorreta. As denominadas ""clue cells" (celulas alvo), que sao celulas epiteliais vaginais com uma borda granular, devido a aderencia de grande numero de bacterias locais, podem ser encontradas tipicamente na vaginose bacteriana - alternativa (b) incorreta. Por fim, o corrimento classicamente descrito como abundante, bolhoso e amarelo-esverdeado, e encontrado em casos de tricomonfase, e nao de vaginose bacteriana - opgao (d) incorreta. 40 COMENTARIO O quadro descrito, de cervicite mucopurulenta associada a sfndrome uretral, e caracterfstico de infecgao por Chlamidia
trachomatis, cujo antibiotico de escolha e a doxiciclina. 41 COMENTARIO A doenga inflamatoria pelvica e uma sindrome clfnica atribui'da a ascensao de microrganismos do trato genital inferior, espontanea ou devido a manipulagao - insergao de DIU, biopsia de endometrio, curetagem - comprometendo endometrio, trompas, anexos uterinos e/ou estruturas contfguas. Os agentes mais comuns sao a Neisseria gonorrhoeae e a Chlamydia trachomatis. A DIP leve e caracterizada por salpingite aguda de irritagao peritoneal.

42 COMENTARIO A prevalencia de colonizagao vaginal por fungos e da ordem de 25%. Apenas metade destas mulheres, porem, apresenta sintomas e, destas, um pequeno subgrupo desenvolve recorrencias frequentes. Apesar de nao ser conhecido por que algumas pacientes sao mais suscetfveis, alguns fatores sabidamente predisponentes sao diabetes, gravidez, uso de anticoncepcionais orais e de antibioticos, obesidade e imunodepressao. A supressao funcional das celulas T por drogas, tais como corticoides e agentes citotoxicos, doengas sistemicas, tais como AIDS, doengas hematologicas, ou em associagao a caquexia e perda de peso, predispoem a manifestagoes tanto de candidfase vaginal como de infecgao fungica invasiva. A pesquisa de HIV esta indicada sempre que a paciente apresentar mais de episodios de candidfase por ano. 43 COMENTARIO A candidfase vulvovaginal e a segunda vulvovaginite mais frequente (a primeira e a vaginose bacteriana), sendo a Candida albicans a principal especie envolvida. As situagoes que favorecem seu desenvolvimento sao variadas, incluindo o uso recente de antibioticos, dietas ricas em carboidratos, anovulagao cronica, uso de anticoncepcionais orais combinados, diabetes, gravidez, imunossupressao e fatores locais (como, por exemplo, o uso de roupas e/ou pegas (ntimas excessivamente justas, obesidade e habitos incorretos de higiene fntima). Ao contrario dos demais agentes infecciosos citados na questao, o papel da transmissao sexual nao foi confirmado, de forma que o tratamento do parceiro visando a prevengao da recorrencia da candidfase nao e uma conduta estabelecida.

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44 COMENTARIO A degeneracao sarcomatosa e a alteracao secundaria mais temida do leiomioma por ser de carater maligno. Sua incidencia e motivo de discordancia na literatura, variando de 0,1 a 1,46%. A causa dos dados discordantes na incidencia desta complicagao deve-se aos diferentes criterios utilizados pelos patologistas na interpretacao das alteracoes celulares. A suspeita de transformacao maligna do leiomioma deve estar sempre presente na ocorrencia de: aumento uterino em pacientes menopausadas; alteracao brusca na forma e na consistencia do tumor, caracterizada por crescimento rapido e amolecimento do mesmo; aparecimento de ascite e recorrencia do tumor apos cirurgia conservadora. 45 COMENTARIO Clamfdias e gonococos sao patogenos primarios da cervice uterina que frequentemente tern uma ascensao canalicular, o que e sugerido pela raridade da infeccao em mulheres com ligadura de trompas. A puberdade e o uso de hormonios, particularmente anticoncepcionais, podem favorecer a infecgao por clami'dia. Em geral, quando a doenga inflamatoria pelvica e determinada por clami'dia, o quadra clfnico e menos florido e nao tern relagao com o pen'odo menstrual, diferente do que acontece nos casos associados ao gonococo. 46 COMENTARIO Durante a gravidez, em princfpio, os leiomiomas nao devem sofrer nenhuma terapeutica cirurgica nem medicamentosa. A utilizagao de progesterona neste pen'odo e ilogica, carecendo de resultados que comprovem sua eficacia nessa situagao. Entretanto, o tratamento cirurgico (leiomiomectomia) passa a ser imperativo nos casos de necrose vermeiha maciga do tumor e na torgao pedicular, situagoes clinicas graves caracterizadas por hipertermia e dor abdominal, geralmente culminando com laparotomia e administragao de uteroliticos. Na resolugao destas gravidezes, o parto normal deve ser tentado, excetuando-se os casos em que o tumor obstrua o canal de parto. Caso haja necessidade de cesarea, a miomectomia estara contra-indicada nos tumores nao-pediculados, por seu risco potencial de hemorragias de vulto e sua tendencia natural de involugao puerperal. No entanto, esta indicada nos tumores pediculados.
_ _ ^ COMENTARIO Embora a degeneragao sarcomatosa ocorra em apenas 1% dos casos de mioma uterino, devemos sempre pensar nesta 47 _ _ _ ^ ^ ^ ^ ^ condiglo^rTTcasoTde crescimento uterino rapido na pos-menopausa, representado por aumento do volume abdominal. Os outros tipos de degeneragao citados nao cursam com crescimento rapido e nao tern sua prevalencia aumentada na pos-menopausa.

48 COMENTARIO Embora esta paciente tenha tres miomas, estas lesoes provavelmente nao sao a causa do sangramento, primeiramente por serem pequenos e, principalmente, por serem subserosos, que geralmente nao provocam sangramento (somente quando distorcem o endometrio ou sao de grande tamanho). O eco endometrial e normal, tern 8mm, portanto o cancer de endometrio e o polipo deixam de ser hipoteses provaveis. Embora a paciente nao tenha dismenorreia, a adenomiose e uma alternativa possivel pela faixa etaria e pelo utero globose Mas reparem que a pergunta e a causa mais provAvel e a maior causa de sangramento nesta faixa etaria e a hemorragia disfuncional.
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49 COMENTARIOO enunciado apresenta todo o quadra clfnico classico de candidiase como corrimento (intense espesso e branco), prurido e historia de uso de anticoncepcional oral (mudanga da flora vaginal). O pH mais acido e mais um dado a favor da candidiase. Esta alteragao e mais observada no pre-menstruo, momento de maior acidez.
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As 50 COMENTARIO obesas possuem mais estrogenios na pos-menopausa do que mulheres de indice de massa corporal normal, devido a clas'sica produgao estrogenica periferica. A conversao de androstenediona em estrona por acao das aromatases, ocorre principalmente no tecido adiposo (mais presente nas obesas). Devemos lembrar que a origem da androstenediona e ovariana, pois e o ultimo hormonio que permanece sendo secretado pelo ovario mesmo apos a menopausa. Nao podemos esquecer tambem que a estrona, mesmo sendo um estrogeno bem mais fraco que o estradiol, pode ser causa de cancer de endometrio. 51 COMENTARIO Durante a transigao menopausica, pen'odo que engloba os anos que antecedem a menopausa e que se caracteriza por ciclos menstruais irregulares, os foliculos ovarianos tornam-se cada vez mais escassos e resistentes a estimulagao pelo FSH. Assim, numa tentativa de manter ^ , . . _ . _ _ _ _ _ _ _ _ _ i _ _ : __:__-____.__I____~_"^LJ **__: _ __-__-v_.^_-_-__-n-_*_-\ _^I_-I/^_-_^_T'CI\/^ _~II m _ > t m n _ _ C A I i r n B Y i r T l f . uo nfveis de estradiol relativamente constantes e em niveis adequados, a produgao hipofisaria de FSH sofre incremento progressive que atinge seu maximo os quando a mulher chega a menopausa. Este aumento tambem esta vinculado a uma produgao cada vez menor de inibina (produto das celulas da granulosa que exerce um importante feedback negativo sobre a secregao de FSH), ja que o numero de unidades foliculares diminui ao longo deste penodo. Logo, dentre os hormonios citados, aquele que se altera mais precocemente e o FSH, razao pela qual sua dosagem e utilizada no diagnostic da transigao menopausica incipiente.
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*. yawji-ii^k-i>_.iiu__i A cervicite (ou endocervicite) mucopurulenta consiste na inflamago da mucosa endocervical, originando um corrimento ourulento o qual pode ser detectado ao exame ginecologico. Os principals agentes etiologies sao a Neisseria gonorrheae e a Chlamydia trachomatis, sendo a bacterioscopia mediante coloragao pelo Gram o metodo diagnostic indicado para definir o quadra como de etiologia gonococica ou mista (diplococos Gram-negativos intra-celulares) ou nao-gonoeocica (exame negativo).

53 COMENTARIO A citologia de Papanicolau sugere a presenga de HPV devido ao aparecimento de alteragoes celulares, principalmente a
coilocitose, que corresponde a um halo perinucler com atipia nuclear. ,- 54 COMENTARIO. . , Dentre as doengas cronicas que afligem a mulher climaterica, a osteoporose aparece como uma das patologias de maior indttncla podendo ser definida como redugao da densidade ossea, com deterioragao da sua ^ ^ " ^ . ^ ^ ^ ^ ' i ^ ! . ^ quente aumento no risco de fraturas. Pode-se dividir a osteoporose na mulher em dois tipos: tipo I e tipo II. O tipo I e causado pela deficiencia de

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estrogenio na pos-menopausa, afetando principalmente o osso trabecular e caracterizado por uma perda ossea acelerada, com fraturas atingindo as vertebras e o punho. O tipo II e decorrente do aumento da idade, afetando tanto o osso cortical quanto o osso trabecular, a perda ossea e mais lenta e as fraturas ocorrem principalmente nas vertebras e nos ossos da bacia. Na mulher com hipoestrogenismo, ha o predomfnio da atividade osteoclastica, com conseqiiente perda da densidade mineral ossea e uma maior sensibilidade as acoes do PTH, com urn aumento posterior na reabsorgao ossea. Os estrogenos atuam sobre a remodelacao ossea, inibindo a reabsorgao, nao parecendo estimular a formagao de osso; indiretamente eles influenciam o turnover osseo atraves da inibicao da sfntese de prostaglandinas.

55 COMENTARIO O termo vaginose e empregado com maior propriedade do que colpite, pois geralmente nao ha inflamagao das paredes vaginais. Talvez seja esta, atualmente, a doenga infecciosa vaginal mais prevalente. Caracteriza-se por aumento significativo do numero de bacterias na vagina, com diminuigao dos lactobacilos produtores de per6xido de hidrogenio. E uma doenga polimicrobiana, cujos germes mais comumente envolvidos sao anaerobios, entre eles Gardnerella spp., Prevotella spp., Peptoestreptococcus e Mobilunculus spp. O corrimento e branco-acinzentado, com pequenas bolhas e odor fetido, que piora durante o coito e durante a menstruagao, aderente as paredes vaginais, apesar de removfveis. Tida inicialmente como uma manifestagao local sem repercussao sobre o trato genital superior, mais recentemente foi verificada possfvel associagao a sequelas caracteristicas de processo inflamatorio pelvico, a uma maior incidencia de infecgao pos-operatoria, tanto ginecologica quanto obstetrica, e, possivelmente, a trabalho de parto prematuro, amniorrexe prematura e corioamnionite.

5 6 COMENTARIO Embora as lesoes condilomatosas possam ser facilmente caracterizadas ao exame ectoscopico (verrugas de superficie irregular e com projegoes digitiformes), a histopatologia e a forma mais acurada de avaliagao, pois, alem de confirmar o diagnostico cli'nico (com base na presenga de hiperplasia epitelial configurando papilomatose, eixo conjuntivo-vascular e acantose, bem como outros achados), e capaz de identificar eventual transformagao neoplasica maligna. A citologia de Papanicolaou apenas indentifica alteragoes celulares tfpicas da infecgao pelo HPV (sobretudo a coilocitose), necessitando de posterior avaliagao histopatologica. A detecgao do vfrus pelas tecnicas de biologia molecular e util para a tipagem viral, nao sendo utilizada com fins diagnosticos. Finalmente, a microscopia em campo escuro visa a identificagao do Treponema pallidum, causador do condiloma piano (presente na sffilis secundaria).

5 7 COMENTARIO O tratamento cli'nico de eleigao nos casos de miomas uterinos consiste no uso contfnuo de analogos do GnRH, ja que estes provocam uma "ooforectomia medicamentosa", ao inibirem a produgao de FSH e LH. Conseqiientemente, ha melhora do quadro anemico (pois a paciente entra em amenorreia) e diminuigao do tamanho dos miomas (o que alivia eventuais sintomas compressivos e permite a realizagao de cirurgias conservadoras). Entretanto, devido aos efeitos colaterais, principalmente a perda da massa ossea, que pode levar a osteoporose, este tipo de tratamento e mantido por urn pen'odo de no maximo seis meses - opgao (d) incorreta. As demais alternativas estao corretas. 58 COMENTARIO A donovanose, tambem chamada de granuloma vene>eo ou granuloma inguinal, e uma doenga bacteriana, predominantemente da genitalia, causada por Calymmatobacterium granulamatis; transmitida freqiientemente pelo ato sexual, sobretudo anal, de evolugao cronica, pouco contagiosa, caracteriza-se por lesoes ulcerovegetantes indolores e auto-inoculaveis. O protossifiloma, ou cancro duro e a lesao caracten'stica da sffilis primaria; e uma lesao indolor, unica, erosada ou ulcerada, com bordas duras em rampa, fundo limpo, avermelhado, com discreta serosidade. 59 COMENTARIO O cancro mole e uma doenga infecto-contagiosa, essencialmente de transmissao sexual, geralmente localizada na genitalia externa, as vezes na regiao anal. Seu agente etiologico, denominado Haemophilus ducreyi e urn bastonete Gram-negativo, pequeno, imovel, aerobio e nao encapsulado. Apos urn pen'odo de um a quatro dias, surge a lesao inicial - macula, papula, vesfcula ou pustula - que rapidamente evolui para ulceragao. Inicialmente unica, logo se reproduz por auto-inoculagao na vizinhanga. As lesoes ulceradas sao dolorosas, com bordas irregulares, talhadas a pique, fundo purulento e anfractuoso, com base mole. Bubao regional - inguinal - quase sempre unilateral, extremamente doloroso, de evolugao aguda, culminando em supuragao por uma unica fistula, ocorre em 30 a 50% dos casos, sendo raro no sexo feminine

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60 COMENTARIO A ultra-sonografia por via transvaginal deve ser realizada anualmente nas mulheres em terapia de reposigao hormonal, uma vez que permite minuciosa analise do endometrio, sendo capaz de avaliar sua espessura, homogeneidade e padrao ecogenico, bem como a regularidade de sua interface com o miometrio. Dependendo do tipo de regime empregado (contfnuo ou ci'clico), o limite de normalidade da espessura do eco endometrial varia, sendo maior nos casos de hormonoterapia sequencial. A avaliagao das mamas tambem deve ser rigorosa, sendo preconizada a realizagao de mamografia de alta resolugao antes do infcio do tratamento e, depois, anualmente. A necessidade da colpocitologia oncotica de rotina dispensa comentarios. E dispensavel a avaliagao hormonal antes ou apos o infcio da hormonoterapia de reposigao.

61 COMENTARIO O linfogranuloma venereo 6 uma doenga infecciosa de transmissao exclusivamente sexual, que se inicia por papula, pustula I ou exulceragao indolor (3 a 30 dias apos o contato), seguida de linfadenopatia inguinal (1 a 6 semanas apos a lesao inicial), geralmente unilateral. O i comprometimento ganglionar evolui com supuragao e fistulizagao por multiplos oriffcios, que correspondem, cada qual, a um linfonodo individual em i| processo de drenagem. O agente etiologico e a Chlamydia trachomatis, sorotipos L1, L2 e L3. 62 COMENTARIO A vaginose bacteriana tern como principal manifestagao clinica a presenga de um corrimento branco-acinzentado, aderente as paredes vaginais (embora facilmente removfvel), com pequenas bolhas e de odor fetido (de "pescado"), o qual torna-se caracteristicamente pior quando em contato com meios alcalinos, tais como semen e sangramento menstrual. O teste das aminas, onde o hidroxido de potassio (KOH) e adicionado a secregao vaginal, baseia-se justamente nesta caracterfstica, sendo considerado positivo quando da piora do odor. A elevagao do pH e o outro criterio diagnostico, sendo caracteristicamente superior a 4,5.

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