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SNDROME DA APNIA OBSTRUTIVA DO SONO

-CARACTERIZAO CLNICA -DIAGNSTICO -EPIDEMIOLOGIA -TRATAMENTO -BIBLIOGRAFIA CARACTERIZAO CLNICA O sono impe ao sistema respiratrio uma natural dificuldade passagem de ar atravs das vias areas superiores (ventilao), principalmente devido hipotonia da musculatura da orofaringe, hipofaringe e base da lngua. Isto, em associao com a tendncia a reduo do calibre da via area pela posio de decbito, com maior efeito de colabamento imposto pela presso atmosfrica, leva sempre a uma reduo da passagem de ar nestas vias, em comparao com o estado de viglia, na posio ereta. Muitos indivduos tm uma conformao anatmica da face e das vias areas superiores que favorece este colabamento, devido a uma srie de mecanismos, sejam eles: pequeno espao retro-lingual, base da lngua aumentada em tamanho, estreitamento da orofaringe devido a excesso de tecido mole (hipertrofia de amgdalas palatinas, vula grande, pilares estreitos, etc...), anatomia ssea desfavorvel, com retro-micrognatia (mandbula pequena e posicionada para trs, em direo faringe), retro-maxila (maxilar posicionado para trs, em direo faringe), etc... . Outras condies, como hipotonia persistente da musculatura (relaxamento muscular excessivo, que ocorre em algumas condies clnicas, como na Sndrome de Down), tambm favorecem o estreitamento e o colabamento das vias areas superiores, enquanto o indivduo dorme. A principal condio clnica associada a este fenmeno a obesidade, levando deposio de gordura nas paredes da faringe e base da lngua e reduzindo o calibre das vias areas. Entretanto, muitos indivduos no obesos ou magros apresentam dificuldades respiratrias graves durante o sono, provocadas to somente por condies anatmicas desfavorveis boa ventilao. Ainda, pessoas com obstruo nasal crnica, seja por desvio do septo nasal, ou por aumento do tecido mole do nariz (espessamento da mucosa nasal e dos cornetos, por exemplo, por rinite alrgica crnica), tm dificuldades na passagem de ar nas vias areas superiores, tanto pela obstruo do nariz, quanto pelo fato de que esta alterao, ocorrida ao longo de vrios anos, provoca uma alterao no crescimento normal da mandbula, favorecendo a obstruo no nvel da orofaringe (garganta). Desde a dcada de 60 do sculo XX, a Sndrome da Apnia Obstrutiva do Sono (SAOS) foi reconhecida e documentada atravs de estudos polissonogrficos sendo atualmente j bem conhecida em todas as suas nuances. Durante as apnias obstrutivas do sono, o paciente apresenta parada do fluxo de ar nas vias areas, mantendo o esforo dos movimentos do trax e do abdome para inspirar e expirar. Com a ausncia de fluxo de ar, h queda na concentrao de oxignio do sangue, aumento de reteno do gs carbnico, aumento da presso arterial, arritmias cardacas e despertar do indivduo, em alta freqncia durante a noite, observando-se a entrada sbita de ritmo de viglia no Eletrencefalograma, com interrupo do sono. Isto uma resposta compensatria do crebro para que o indivduo acorde a fim de voltar a respirar novamente (devido ao aumento do tono

muscular da faringe no momento do despertar e abertura das vias areas). Isto provoca uma srie de distrbios no organismo como um todo, sendo os mais importantes: -sono fragmentado, sem completar as fases necessrias para o descanso e reparo das necessidades da pessoa; -sonolncia diurna excessiva, falta de concentrao, irritabilidade, distrbios de comportamento, favorecendo problemas no trabalho, nos relacionamentos interpessoais, bem como, tendncia a acidentes automobilsticos (provocando leses e morte do prprio paciente e de terceiros), acidentes de trabalho (ferimentos em mquinas, quedas, erros de preciso, falhas de ateno, etc...).; -diminuio de memria e inteligncia; -hipertenso arterial; -arritmia cardaca e doena cardaca progressiva (isquemia do miocrdio, infarto do miocrdio, insuficincia cardaca congestiva), que podem explicar a ocorrncia de morte sbita no sono; -doena pulmonar resultante de perodos prolongados de hipxia (baixa concentrao de oxignio) nos alvolos, levando a espessamento dos pequenos vasos do pulmo, diminuio das trocas gasosas, rigidez dos vasos pulmonares (hipertenso pulmonar) e comprometimento do corao devido ao problema pulmonar (cor pulmonale); -diminuio da libido e impotncia sexual; -distrbios psquicos e psicopatias, por privao crnica de sono e pelo acmulo de perdas no trabalho, na vida familiar e social. DIAGNSTICO DA APNIA OBSTRUTIVA DO SONO O diagnstico j pode ser fortemente suspeitado apenas com base na histria clnica de sonolncia diurna excessiva, ronco, sono fragmentado, associados a hipertenso arterial (principalmente nos adultos), cefalia (dor de cabea) matinal devido reteno de gs carbnico no sangue, que provoca dilatao dos vasos do crnio e obesidade (em parte dos pacientes). O exame fsico, alm de confirmar um fascies de cansao crnico, olheiras, pode mostrar sinais sugestivos de risco de apnia do sono, como obesidade, conformao crnio-facial com caractersticas de risco para apnia do sono, conforme citado acima, orofaringe (garganta) com aumento de tecido mole (amgdalas dilatadas, aumento no tamanho da vula ou campainha) (figura 1) e extreitamento do seu calibre, desvio de septo e obstruo nasais, pescoo curto com aumento de dimetro lateral, outras anomalias em algumas sndromes (hipotonia e aumento da lngua na Sndrome de Down) ou malformaes do crnio (exemplo: malformao de Chiari) ou alteraes no crescimento da face associado a obstruo nasal crnica na infncia (fascies adenoideano). Quando h suspeita clnica de apnia obstrutiva do sono, o paciente deve ser submetido ao estudo do sono com polissonografia a qual vai definir se h apnias ou hipopneas (parada completa ou incompleta da passagem de ar) durante o sono e quantificar esta alterao em um ndice, chamado de Indice de Apnia e Hipopnia (IAH), tambm conhecido com o ndice de Distrbio Respiratrio do Sono. Os ndices so assim definidos para os adultos: - Apnia Leve: IAH de 3 a 15 eventos (apnia e/ou hipopnia) por hora; - Apnia Moderada: IAH maior do que 15 e menor do que 30 eventos por hora; - Apnia Grave: IAH maior ou igual a 30 eventos por hora. Nas crianas, um IAH de 1/hora j considerado como diagnstico da sndrome, sendo grave partir de 10/hora. A queda do oxignio sangneo, medida por oximetria digital, quando maior do que 4% do valor normal para a pessoa acordada (em geral, entre 95% e 98%), considerada

significativa ou anormal. Esta queda tem sido usada como dado auxiliar na avaliao da gravidade moderada. Por exemplo, indivduos com IAH que caracterize Apnia Moderada, mas com uma queda de oxignio muito intensa (abaixo de 80%), podem ser considerados casos graves, principalmente se o IAH estiver acima de 25/hora. Alm da polissonografia, so necessrios os seguintes exames na investigao de pacientes com Apnia Obstrutiva do Sono: -provas de funo da tireide; -glicemia e lipidograma; -estudo anatmico das vias areas superiores, atravs de Ressonncia magntica nuclear e de cefalometria (radiografia dos ossos do crnio e medidas de seus ngulos em relao s partes moles da face e da faringe, como lngua e plato). Outros exames, como eletrocardiograma e provas de funo renal, etc..., podem ser solicitados, na medida em que se acredite que o paciente possa ter comprometimento cardaco ou de outros sistemas. Em todos os pacientes com suspeita apnia obstrutiva do sono, confirmada por polissonografia, ou nos roncadores, mesmo sem comprovao de apnia, fundamental a avaliao do otorrinolaringologista, com vdeo-nasofibroscopia, para se averiguar as condies de permeabilidade esttica e dinmica das vias areas superiores e se definir pontos principais de obstruo. EPIDEMIOLOGIA A prevalncia da Sndrome de Apnia Obstrutiva do Sono (SAOS) nos pases desenvolvidos situa-se em torno de 5%, porm, estes valores podem ser mais elevados se considerarmos grupos especficos de pessoas, como indivduos obesos e com idade superior a 40 anos, ou no caso de pacientes com Sndrome de Down, ou com malformaes craniofaciais (exemplo: seqncia de Pierre-Robin). Acredita-se que a SAOS seja subdiagnosticada em todo o mundo, pelas dificuldades de realizao de polissonografia e pela falta de reconhecimento no prprio meio mdico, o que vem se modificando rapidamente na ltima dcada. Em nosso ambulatrio de Distrbios do Sono do HCFMRP-USP, dentre os pacientes com Apnia Obstrutiva do Sono diagnosticada por Polissonografia, pelo menos 50% dos casos apresentam a sndrome em graus moderado ou grave. Se considerarmos a populao de Ribeiro Preto como sendo de 600.000 habitantes, estima-se que h 3000 pessoas com Sndrome da Apnia Obstrutiva do Sono (SAOS) na cidade (5%), dentre as quais, cerca de 1500 (50%) apresentariam os graus mais avanados do distrbio que, como veremos a seguir, geralmente demandam tratamento com o aparelho de Presso Positiva das Vias Areas Superiores (CPAP). A SAOS aumenta de 2 a 7 vezes o risco de acidentes automobilstico provocado pelo paciente afetado, em comparao com pessoas que dirigem veculos sem SAOS, assim como a taxa de perda de emprego se mostra maior em pacientes com SAOS do que nos assintomticos. Diversos trabalhos da literatura, aplicando questionrios de qualidade de vida (por exemplo, o SF36) demonstram reduo da qualidade globalmente avaliada nos pacientes apneicos. A presena de SAOS tambm est associada ao maior risco de hipertenso arterial: 40% dos indivduos que j mostram uma SAOS leve (IAH em torno de 5/hora) numa primeira avaliao tornam-se hipertensos em 4 anos. Igualmente, tem sido demonstrada maior incidncia de infarto agudo do miocrdio e morte sbida durante o sono em pacientes com SAOS.

H fortes indcios de que a SAOS se relacione com reduo da expectativa de vida e aumento da taxa de mortalidade, embora hajadificuldades de se estudar o fator apnia obstrutiva em separado de condies inerentes prpria sdrome, como a Hipertenso Arterial e a Obesidade (Lavie e al., 1995). Hipertenso arterial tem sido vista como um marcador clnico de SAOS: mais de 40% dos pacientes com SAOS apresentam Hipertenso Arterial durante o dia, ao mesmo tempo em que 30% dos adultos de meia idade com Hipertenso Arterial primria apresentam SAOS oculta (Fletcher EC, 1995; Stradling Jr, 1989, Hoffstein & Mateika, 1994; Working Group on OSA and Hypertension, 1993; Walter & Bhopal, 1989). A prevalncia de arritmia cardaca em pacientes com SAOS de 58%, incluindo as formas supraventriculares e as ventriculares (Hoffstein & Mateika, 1994). Outras arritmias cardacas registradas durante as apnias foram: parada sinusal, bradicardia sinusal, bloqueio atrioventricular de segundo grau, taquicardia atrial, fibrilao atrial paroxstica, flutter atrial, contraes ventriculares prematuras e taquicardia ventricular no sustentada (Guilleminault et al., 1983). A relao entre Acidente Vascular Enceflico (AVE ou AVC) e SAOS) foi documentada em diversos estudos controlados e prospectivos na literatura, avaliando-se a associao entre ronco e AVE, ou ronco, obesidade, SAOS e AVE (Spriggs et al., 1990; Dyken et al., 1996). Alm dos riscos avaliados na literatura mdica, o risco de acidentes e morte por acidentes, bem como, o dano social decorrente da hipersonolncia diurna, que resulta da SAOS, vm sendo documentados com grande nfase em literatura especializada (Merril et al., 2000).

TRATAMENTO O tratamento da Apnia Obstrutiva do Sono deve ser personalizado, ou seja, planejado individualmente para cada paciente. Alguns aspectos so importantes para direcionar a seqncia do tratamento, como: - a idade: nas crianas, o tratamento da SAOS costuma ser clnico ou cirrgico, direcionado presena de obstruo das vias areas superiores por rinite alrgica, hipertrofia de adenides e/ou amgdalas, alteraes anatmicas na arcada dentria associadas a respirao bucal, malformaes cranio-faciais congnitas, etc.... Correes de distrbios de ocluso dentria associados so igualmente teis. Procedimentos cirrgicos costumam ter maior resolutividade nas crianas do que nos adultos, em relao ao controle da SAOS; -presena de obesidade: a obesidade pode ser um fator importante na gnese da SAOS e o emagrecimento, com retorno ao peso ideal deve ser providenciado como tentativa de cura desta sndrome. Entretanto, nos pacientes com obesidade mrbida, naqueles em que h estreitamento das vias areas tambm por problemas anatmicos das estruturas sseas, ou por hipotonia da musculatura, relacionada ao envelhecimento ou a processos patolgicos, a perda de peso no costuma ser suficiente para resolver o problema da apnia; -doena cardio-vascular e/ou pulmonar associada: quando o paciente tem diagnstico de apnia obstrutiva do sono e j apresenta doena cardaca e/ou pulmonar associada, a simples perda de peso no ser suficiente, exceto se o paciente tiver um grau leve de apnia-hipopnia; -sndromes genticas ou malformaes crnio-faciais grosseiras: nestes casos, o tratamento costuma ser com o aparelho de CPAP (exemplo: S. de Down), ou cirrgico, a depender da situao (exemplo: malformao de Chiari). Com tais consideraes, o tratamento da Sndrome da Apnea-Hipopnia Obstrutiva do Sono (SAOS) pode ser assim esquematizado: 1) Perda de Peso: sempre tentada, porm, nem sempre eficaz 2) Condicionamento Postural: tentativa de condicionar o paciente a no dormir em decbito supino (de costas), quando se determina em laboratrio que as apnias somente ocorrem nesta posio. Esta medida costuma funcionar em casos de SAOS leve e exclusivamente postural. 3) Supresso de lcool e sedativos, que provocam hipotonia da musculatura farngea, favorecendo a obstruo da via area. 4) Tratamento de Rinite Alrgica (quando for o caso) 5) Tratamento do Hipotireoidismo (quando for o caso) 6) Uso de dispositivo intra-oral para anteriorizao da mandbula: este aparelho, usado durante a noite, tem a finalidade de puxar a mandbula e a base da lngua para frente, aumentando o espao areo na hipofaringe (parte baixa da faringe, atrs da lngua). S tem sido til em casos de SAOS leve e em pacientes que tenham obstruo por retroposio da mandbula. Ou, eventualmente, auxilia a diminuir o grau da SAOS nos casos de apnia grave, em que houve emagrecimento e em que o paciente no conseguiu se adaptar ao aparelho de CPAP. Esta ltima situao considerada paliativa e no parece ter benefcio a longo prazo nos pacientes com SAOS grave. 7) Aparelhos de Presso Positiva das Vias Areas Superiores: so eles o CPAP (Continuous Positive Airway Pressure - presso contnua positiva nas vias areas superiores) e o BiPAP (Bi-Level Positive Airway Pressure - Presso Positiva nas Vias Areas Superiores em dois nveis, inspiratrio e expiratrio). Tais aparelhos injetam ar extrado do ambiente, sob presso contra as vias areas do paciente, como se ele

respirasse contra um vento forte, o que provoca a abertura das mesmas, ou o aumento do seu dimetro, durante o sono, nos momentos em que h risco de fechamento ou colabamento da via area (figuras 3, 4, 5 e 6). Esta presso deve ser calibrada em laboratrio, atravs de um outra polissonografia (figura 4), durante a qual se mede qual o valor de presso necessrio, em centmetros de gua (cm H2O), necessrio para que o paciente possa dormir normalmente, tendo todas as fases do sono, sem obstruo e despertares devido mesma. A presso calibrada situa-se entre 4 e 15 cmH2O para a maioria dos pacientes. Nos casos de necessidade de maiores presses, a adaptao mais difcil e pode ser necessria a conjuno de medidas, como o emagrecimento radical, cirurgia ssea de avano da mandbula, ou at cirurgia gstrica para obesidade, para que seja possvel reduzir esta presso calibrada em condies de mxima morbidade. Os aparelhos de presso positiva das vias areas superiores so ainda hoje considerados o padro-ouro (gold-standard) do tratamento da SAOS em todo o mundo, exceto nos casos em que h indicao muito precisa de cirurgia das vias areas, ou cirurgia cranio-facial. TODOS OS CASOS DE SAOS MODERADA OU GRAVE, em princpio, so candidatos ao tratamento com CPAP ou BI-PAP. O uso do Bi-PAP prefervel nos pacientes que necessitam de grandes presses positivas (em geral, acima de 11), pois os mesmos costumam se adaptar melhor ao equipamento se a presso durante as expiraes for inferior quela usada nas inspiraes (por exemplo: 13 cmH2O na inspirao e 6 cmH2O na expirao). O tratamento com o CPAP ou BiPAP em pacientes com SAOS mostra diversos benefcios sade fsica, mental e social, confirmados em diversos estudos da literatura mdica, conforme listados nos quadros 1, 2, 3 e 4. O quadro 5 resume os principais problemas que devem ser contornados durante o uso destes aparelhos de presso positiva das vias areas superiores. O tratamento cirrgico visa o restabelecimento de condies anatmicas promovendo o aumento do calibre das vias areas superiores durante o sono e conseqentemente, a melhora na ventilao. Os procedimentos cirrgicos propostos, a depender do caso so: -cirurgia nasal (correo de desvio do septo e turbinectomia), para melhora do padro ventilatrio diurno e noturno, correo de respirao bucal e para permitir o uso do CPAP, nos pacientes com problemas de permeabilidade do nariz e candidatos ao uso do mesmo; -adenoidectomia; -amigdalectomia; uvulopalatofaringoplastia (figura 2), para tratamento do ronco e de SAOS leve, nos casos de obstruo confirmada em nvel palatino; -cirurgias de avano mandibular: embora dependam de indicaes bem precisas e sejam de maior vulto, dentre os procedimentos cirrgicos em adultos, costumam ser as mais eficazes para melhora da ventilao em hipofaringe. Por fim, a traqueostomia definitiva mostrou-se como o tratamento mais eficaz para a SAOS, porm, sua aplicabilidade limitada, em vista de ser um procedimento mutilante; alm disto, requer equipe super-especializada de Cirurgies de Cabea e Pescoo para a realizao de uma tcnica especial, que permite o fechamento do orifcio, completo e adequado do ponto de vista esttico, no decorrer do dia, com abertura durante a noite. Mas, em casos de obesidade mrbida e ausncia de controle das apnias com presses mximas do CPAP ou BiPAP, esta pode ser a nica soluo eficaz para melhora da morbidade e da qualidade de vida do paciente, bem como, da reduo do risco de bito.

BIBLIOGRAFIA -BRESNITZ EA, GOLDBERG R, KOSINSKI RM. Epidemiology of obstructive sleep apnea. Epidemiol. Rev. 1994; 16;210-227. -REDLINE S & YOUNG T. Epidemiology and natural history of obstructive sleep apena. Ear Nose Throat J. 1993; 72: 20-60. -OLSON LG, KING MT, HENSLEYMJ et al. A community study of snoring and sleepdisordered breathing; prevalence. Am J Respir Crit Care Med. 1995; 314: 860-863. -KRIPKE DF, ANCOLI-ISRAEL S, KLAUBER MR et al. Prevalence of lseep-disordered breathing in ages40-64 years: a population-based survey. Sleep 1997; 20: 65-76. -OHYAON MM, GUILLEMINAULT C, PRIEST RG et al. Snoring and breathing pauses during sleep: telephone interview survey of a United Kingdom population sample. Bri Med J. 1997; 314: 860-863. -LAVIE P, HERER P, PELED R et al. Mortality in sleep apnea patients: multivariate analysis of risk factors. Sleep. 1995; 18: 149-157. -PHILLIPS B & KRIEGER M. Management of Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome: Overview. In Principles and Practice of Sleep Medicine, edited by Kryger, Roth and Dement, Elsevier Saunders, 2005; pp: 1109-1121. -GRUNSTEIN R.. Continuous Positive Airway Pressure Treatment for Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome. In Principles and Practice of Sleep Medicine, edited by Kryger, Roth and Dement, Elsevier Saunders, 2005; pp: 1066-1080.

Regina Maria Frana Fernandes Professora Assistente-Doutora do Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Mdica do HCFMRP-USP

Ribeiro Preto, 03 de outubro de 2005

BENEFCIOS DO TRATAMENTO COM PRESSO POSITIVA NA VIA AREA SUPERIOR PARA SAOS Efeitos clnicos

Normalizao do sono partir das primeiras 4 noites de terapia Desaparecimento da Sonolncia Diurna Excessiva Melhora dos Distrbios Cognitivos e de Comportamento Regresso do edema e da hiperemia dos tecidos moles da orofaringe Melhora da libido e da atividade sexual Reduo de peso corporal (no muito significativa)
QUADRO 1: Efeitos clnicos do uso de aparelho de presso positiva nas Vias Areas Superiores BENEFCIOS DO TRATAMENTO COM PRESSO POSITIVA NA VIA AREA SUPERIOR PARA SAOS

Efeitos Cardio-circulatrios

Presso Arterial sistlica e diastlica diminui em viglia e sono. Diminuio da rea cardaca Atenuao ou desaparecimento das arritmias cardacas. Regresso dos sinais de sobrecarga ou insuficincia ventricular direita.
QUADRO 2: Efeitos Cardio-Circulatrios do uso de aparelho de presso positiva nas Vias Areas Superiores BENEFCIOS DO TRATAMENTO COM PRESSO POSITIVA NA VIA AREA SUPERIOR PARA SAOS Efeitos sobre Funes Respiratrias

aos valores antes do tratamento.

Aumento da Capacidade Funcional Residual Pulmonar Aumento da PaO2 em todos os pacientes Reduo significativa da PaCO2 e da Presso Arterial Pulmonar em relao

Aumenta a resposta ventilatria ao CO2, principalmente nos pacientes com hipercapnia


QUADRO 3: Efeitos do uso de aparelho e presso positiva nas Vias Areas Superiores sobre Funes Respiratrias

BENEFCIOS DO TRATAMENTO COM PRESSO POSITIVA NA VIA AREA SUPERIOR PARA SAOS Efeitos sobre Funes Metablicas e Hormonais

luteneizante.

Aumento da secreo noturna de hormnio de crescimento (GH). Aumento dos nveis plasmticos noturnos de testosterona e do hormnio Diminuio dos nveis noturnos de TSH. Diminuio da secreo noturna do peptdeo natriurtico atrial, com

Diminuio e normalizao da produo noturna de catecolamina


QUADRO 4: Efeitos do uso de aparelho e presso positiva nas Vias Areas Superiores sobre Funes Metablicas e Hormonais TRATAMENTO DA SAOS PROBLEMAS COM O USO DO CPAP/BiPAP

normalizao da secreo de gua e eletrlitos pelos rins.

NO ADESO SONO INTERROMPIDO POR RUDO, DIFICULDADE DE EXPIRAO, DESCONFORTO COM A


MSCARA...

INTOLERNCIA DO CNJUGE LESES DE PELE E DA BASE DO NARIZ POR COMPRESSO-IRRITAO CONJUNTIVITE POR VASAMENTO ENFISEMA SUBCUTNEO NA FACE (PLPEBRA INFERIOR) DESCONFORTO TORCICO, AEROFAGIA, PNEUMOTRAX, PNEUMOENCFALO DOR EM SEIOS DA FACE, SINUSOPATIA, CONGESTO NASAL, SECURA DE BOCA E
OROFARINGE, EPISTAXE QUADRO 5: Problemas com o uso do CPAP/BiPAP

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FIGURA 1: Estreitamento do plato mole por hipertrofia de amigdalas palatinas e da vula.

FIGURA 2: figuras do plato antes e aps uvulopalatofaringoplastia

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FIGURA 3: aparelho de CPAP

FIGURA 4: mscara para CPAP nasal

FIGURA 5: calibrao da presso do CPAP durante registro polissonogrfico

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APNIA OBSTRUTIVA

RONCO

EFEITO DO CPAP

FIGURA 6: perfil de paciente com SAOS, com ronco e com SAOS tratado pelo CPAP

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