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metstases hepticas

abordagem multidisciplinar

radioterapia
Rui P Rodrigues Hospital CUF Descobertas - Lisboa
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5 simpsio nacional de cancro digestivo


Albufeira, 15-17 de Outubro de 2009 15-

17 de Outubro de 2009

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Tratamento das metstases hepticas


O tratamento local das metstases hepticas eficaz na paliao de sintomas e em alguns casos pode aumentar a sobrevivncia Metodologias minimamente invasivas ou no invasivas ganharam popularidade e podem ser uma alternativa razovel cirurgia Tradicionalmente o uso de irradiao externa limitado devido ao elevado risco de toxicidade No entanto os avanos tecnolgicos mais recentes permitem a administrao de tratamentos localmente mais agressivos com maior segurana e menor risco de toxicidade

17 de Outubro de 2009

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Papel da RT nos tumores hepticos

Paradigma do tumor que no pode ser tratado eficazmente com radioterapia :


Representam doena disseminada e a radioterapia um tratamento local So alvos em movimento e a radioterapia esttica (...) Esto rodeadas de tecido radiossensvel com elevando o risco de radiotoxicidade (intestino; rins; fgado)

17 de Outubro de 2009

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Papel da RT nos tumores hepticos


O planeamento tridimensional e conformacional com anlise de histogramas dose-volume tornou possvel o estudo da irradiao doseheptica parcial Pores limitadas do figado podem tolerar doses elevadas de radiao com risco reduzido de toxicidade Doentes com tumores solitrios irressecveis podem ser tratados com altas doses de radiao com intuito curativo Est a ser avaliada a exequibilidade da administrao de uma dose nica, ou de um nmero reduzido de fraces, usando tcnicas de localizao estereotxica. ... talvez seja necessrio rever os paradigmas.
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Evoluo da radioterapia
Estereotaxia extracraniana Controlo respiratrio Arcoterapia modulada

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Papel da RT nos tumores hepticos


Sumrio:
Dados prvios sobre irradiao heptica Resultados com irradiao parcial Conjugao com outras modalidades Utilizao de tcnicas 3D e 4D e intensificao de dose

17 de Outubro de 2009

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ACR Appropriateness Criteria


Variante 1: Carcinoma hepatocelular : ndulo solitrio <3 cm
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=13659&nbr=6993

Treatment/Procedure Transplantation Resection Percutaneous thermal ablation Arterial chemoembolization Intraoperative thermal ablation Percutaneous chemical ablation Arterial embolization Arterial radioembolization External beam radiation Systemic chemotherapy

Appropriateness Rating 9 8 7 6 6 5 5 5 1 1

17 de Outubro de 2009

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ACR Appropriateness Criteria


Variante 5: Metstases hepticas: Carcinoma colorectal
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=13659&nbr=6993

Treatment/Procedure Systemic chemotherapy Resection Arterial chemoembolization Arterial embolization Arterial radioembolization Intraoperative thermal ablation Thermal ablation Transplantation External beam radiation Chemical ablation

Appropriateness Rating 9 7 3 3 3 2 2 1 1 1

17 de Outubro de 2009

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Irradiao heptica total

Quimioterapia

Estudos iniciais demonstraram que a irradiao heptica total permitia obter uma paliao temporria das dores em doentes com metastizao heptica. Doses acima dos 30-35 Gy podem levar a quadros txicos 30srios:
hepatite das radiaes ou radiation-induced liver disease radiation(RILD), j que em termos de patologia no h evidncia de hepatite:

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RadiationRadiation-induced liver disease (RILD)


Surge 2 semanas a 2 meses aps concluso da radioterapia Perda de peso, aumento do volume abdominal, confuso (casos + graves) A ictercia rara na apresentao e indicia a presena de insuficincia heptica Clnica: Clnica: Ascite anictrica e hepatomeglia dolorosa Laboratrio: Laboratrio: elevao marcada da fosfatase alcalina com elevao modesta da alanina aminotransferase, AST, e bilirrubina (no conjugada); elevao do PT e PTT; trombocitopenia Sem evidncia de progresso da doena de base (paracentese, TAC ou RMN) Bipsia: Bipsia: doena veno-oclusiva venoA maioria dos doentes recupera em 1-2 meses 1Insuficincia heptica e morte em 10-20% dos casos 10-

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Irradiao heptica total


Tolerncia = 30 Gy@2Gy, limita a aplicao clnica com doses de 20-30 Gy cerca de 90% dos doentes tm uma 20melhoria significativa na funo heptica e controlo da dor nunca foi observado qualquer impacto na sobrevivncia para controlar tumores slidos so necessrias doses de radiao de 70-80Gy 70 o benefcio da radioterapia parece limitado ao tratamento paliativo de doentes com metstases mltiplas

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Radioterapia conformacional 3D
Tornou possvel a irradiao parcial do figado com doses at aos 70-80Gy (fraccionamento convencional) 70 doses mais elevadas podem ser administradas se for possvel poupar o tecido heptico normal localizao estereotxica e dosimetria 3D conformacional a administrao de radioterapia estereotxica hipofraccionada segura e exequivel em casos seleccionados de tumores hepticos irressecveis, com taxas elevadas de controlo local resultados semelhantes foram reportados tanto em tumores primitivos como em metstases hepticas, com morbilidade reduzida

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Radioterapia conformacional 3D
Delimitao precisa do alvo + dosimetria 3D conformacional + posicionamento reciso e reprodutivel. toxicidade heptica = f(dose total; fraccionamento) todo o fgado (25-30Gy@1.8-2.0 Gy/dia) toxicidade reduzida (25-30Gy@1.8 TD 5 = 25Gy / TD 50= 35 Gy

fx no convencionais: 24Gy@2.5Gy = 21Gy@3Gy a tolerncia depende muito do volume de tecido irradiado reduo do volume irradiado escalada de dose histogramas dose-volume dosedefinio de doses de tolerncia e da probabilidade de complicaes nos tecidos normais (NTCP)

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Resultados Irradiao heptica total

Na maioria dos casos metstases de tumores colorectais Foram usadas doses de 20-30Gy@1.5-3.0Gy 20-30Gy@1.5Paliao (dr) foi obtida em 55-95% dos doentes 55At 49% obtiveram reduo do volume heptico e melhoria das provas funcionais A sobrevivncia global reduzida: 3-9 meses 3A maioria dos doentes morrem por doena em progresso

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Escalamento de dose com irradiao hiperfraccionada total (RTOG 8405)


27 30 33 Gy@1.5Gy.bid O incremento para os 36Gy no foi possvel por dois doentes no grupo de 33Gy terem desenvolvido hepatite. Ambos os doentes morreram por progresso da doena e no pela toxicidade. A mediana de sobrevivncia foi de 4 meses A dose administrada no influenciou os resultados

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Irradiao heptica total (21Gy@3Gy) com e sem misonidazole


Ensaio randomizado Misonidazole: 1.5 g/m2 po qd 4-6 horas antes da irradiao 4n=187 doentes com metastizao heptica Endpoints: dor, PS, funo heptica, volume tumoral e sobrevivncia Tendncia para melhoria dos resultados com misonidazole, sem significado estatstico Respostas objectivas (reduo da dor) em 80% dos doentes Respostas totais (desaparecimento da dor) em 54% dos doentes. Mediana de sobrevivncia = 4 meses

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Ensaios para avaliar a combinao radioterapia com quimioterapia


QT: infuso intraheptica, sistmica ou combinao de ambas o efeito sinrgico bem documentado: 5-FU / FUDR 5nos trabalhos publicados os doentes receberam irradiao heptica total com doses de 20-30Gy@2-3Gy com FUDR intra20-30Gy@2intraarterial ou infuso sistmica continua de 5-FU 5num dos estudos foi administrada adriamicina e 5-FU em 5infuso intra-arterial heptica intrana maioria dos casos o tratamento combinado bem tolerado com toxicidades agudas e tardias aceitveis mediana de resposta mediana so de 68% (55-83%) (55 QT intravenosa isolada (cerca de 30%) QT intra-arterial isolada (cerca de 60%) intra17 de Outubro de 2009 http://ruirodrigues.pt

M Mohiuddin, E Chena and N Ahmad. Combined liver radiation and Mohiuddin, chemotherapy for palliation of hepatic metastases from colorectal cancer. Journal of Clinical Oncology 1996. 14: 722-728 722-

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Joern Wulf; Matthias Guckenberger; Ulrich Haedinger; Ulrich Oppitz; Gerd Mueller; Kurt Baier; Michael Flentje. Stereotactic radiotherapy of primary liver cancer and hepatic metastases. Acta Oncologica 2006. 45(7): 838 847

n=44 (56 alvos) = 5 primitivos + 39 com 51 metstases [28] : baixa dose : 30Gy@10Gy (27) + 28Gy@7Gy (1) (ISO 60%) [28] : alta dose : 36-37.5Gy@12-12.5Gy (19) + 26Gy@26Gy (9) 36-37.5Gy@12FW mediano = 15m (2m-48m) (2mControlo: tumores primitivos = 100% Controlo: metstases: 92% (12 m) 66% (24 m) (actuarial) Controlo: Alta vs. baixa dose: 12m(100% vs. 86%) 24m (82% vs 58%) Sobrevivncia: 12m(72%) 24m(32%) No foi observada toxicidade RTOG/EORTC > 2 Anlise multivariada: alta vs. baixa dose foi o nico factor predictivo significativo para o controlo local (p=0.0089)
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Concluses
A irradiao heptica total seguida de um boost sobre volumes parciais de figado, com ou sem QT, figado, bem tolerada sem toxicidades agudas ou tardias significativas, significativas, permitindo uma reduo importante nos sintomas Doses de radiao mais elevadas sobre volumes limitados permitem obter uma paliao eficaz e podero aumentar a sobrevivncia em doentes seleccionados. seleccionados.

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