REANIMAO BSICA NEONATAL

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OMS - 3% de 120 milhes de RN nascidos por ano desenvolvem asfixia e 900.000 desses morrem como resultado desse processo. Fatores de Risco: sade comprometida quando tornam-se grvidas, presena de complicaes durante a gravidez e parto, cuidados inadequados ou inexistentes na assistncia ao parto e na sala de ressuscitao, 10% de nascimento prematuro, etc.

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Formar ressuscitadores - A melhoria da assistncia a gestante durante a gravidez e trabalho de parto reduzem as taxas de RN comprometidos. A probabilidade de seqelas baixa se um RN ressuscitado prontamente e corretamente e iniciar respirao espontnea dentre de 20 minutos.

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OMS (1997) - ressuscitao bsica do RN - oferecer substrato mnimo para o atendimento correto do RN em locais com poucos recursos financeiros (material mnimo de suporte) e comandado por pessoas no habilitadas prtica de procedimentos invasivos. A reanimao bsica no salvar todos os RN mas, feita

corretamente, salvar muitos RN, at mesmo se houver somente poucos recursos e pessoal treinado

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Berrio do HUAP(1993) - em 1311 internaes houve 22 (1,7%) nascimentos extra-hospitalares, sendo que pessoas sem o mnimo conhecimento tivessem participado do ato. Nascimento extra-hospitalar no programado como aquele que acontece fora dos limites de um hospital ou de uma unidade de sade e no assistido por pessoas ligadas rea materno-infantil, ou preparadas (obstetriz). Trata-se, portanto, de uma situao no aguardada e com possibilidade de complicao. Nveis de Atendimento : reanimao extra hospitalar, reanimao hospitalar com poucos recursos e a reanimao hospitalar avanada.

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EXTRA-HOSPITALAR E HOSPITALAR COM POUCOS RECURSOS

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Transformaes Fetais-Neonatais ao Nascimento Parada de envio de sangue oxigenado da me para o feto pinamento do cordo Queda da resistncia dos vasos pulmonares em funo da funcionalidade do rgo Envio de sangue para a circulao pulmonar Inicio da oxigenao sangnea Fechamento funcional do canal arterial Fechamento funcional do forame oval Fechamento do ducto venoso Aumento da resistncia vascular perifrica

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Transformaes Fetais-Neonatais ao Nascimento
Essas alteraes so as mais importantes e as que estabelecem uma funcionalidade inicial da funo cardio-pulmonar. Para a continuidade adequada do processo as vias areas devem permanecer permeveis, SNC ntegro, bomba cardaca normal, pulmo funcionante, caixa torcica e diafragma ntegros, volume circulante, hemoglobina normais, microcirculao aberta

REANIMAO BSICA NEONATAL Conceito de Asfixia

Nesse nvel de atendimento ASFIXIA definida como sendo a falncia de iniciar e sustentar a respirao aps o nascimento.

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Sinais de ausncia da Asfixia
Choro vigoroso ao nascimento importante indicativo de vitalidade Pele e mucosas rosadas Tnus muscular presente Reao vigorosa Batimentos cardacos acima de 100 bpm

REANIMAO BSICA NEONATAL Asfixia

Em uma pequena proporo de RN (1 a 5%) as alteraes anatomo-funcionais necessrias no ocorrem de forma tranqila. Essas crianas apresentam asfixia ao nascimento e necessitam de assistncia para iniciar a respirao.

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Situaes Maternas Risco para Asfixia Neonatal
Doena sexualmente transmitida Malria Eclampsia Sangramento anterior e durante o parto Febre durante o parto Sedao, analgesia ou anestesia materna Ruptura prolongada de membranas Posies anmalas de apresentao Trabalho de parto prolongado Nascimento difcil ou traumtico Prolapso de cordo Fluido amnitico tinto de mecnio Nascimento prematuro ou ps-termo Gestaes mltiplas Anomalias congnitas

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Guia da Reanimao
Extra-Hospitalar
Reconhecer o trabalho de parto : dilatao, expulso e secundamento Orientar a me para ajudar durante a realizao do parto Em hiptese alguma a gestante deve ser orientada a manter as pernas fechadas ou segurar a cabea do concepto, para evitar a expulso

Antecipao

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Guia da Reanimao
Intra-Hospitalar

Antecipao

Reanimao deve ser antecipada a cada nascimento A cada nascimento a atendente deve estar preparada para iniciar sem demora os cuidados Atendente deve estar treinada Pedir ajuda se necessrio Prestar atendimento a me o maior risco materno o sangramento

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Guia da Reanimao
Preparo Adequado

O mnimo material existente deve estar preparado. Na inexistncia de material, as pessoas envolvidas devem estar preparadas para aplicar respirao boca a boca. Uma Segunda pessoa deve estar atenta para ajudar diante da possibilidade de asfixia. Lavar bem as mos se possvel escovando. A utilizao da luva importante para proteo tanto da criana quanto o reanimador lembrar do estojo de primeiros socorros incluido nos carros.

Extra-Hospitalar

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Guia da Reanimao
Preparo Adequado

A cada nascimento a atendente deve estar treinada para ressuscitao. Estar preparada para respirao boca a boca ou mscara boca, na ausncia de material mais adequado. Uma Segunda pessoa deve estar atenta para ajudar diante de um quadro asfxico. Um bom preparo antissptico deve ser realizado nas mos e logo aps colocar luvas limpas.

Intra-Hospitalar

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Guia da Reanimao
Extra-Hospitalar

Pessoal

Permitir que a pessoa mais capacitada do grupo se envolva com a situao parto e reanimao. Evitar aglomeraes e ambiente agitado. Duas a trs pessoas com alguma noo seria de grande importncia.

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Guia da Reanimao
Intra-Hospitalar

Pessoal

Ter sempre uma atendente treinada em parto e reanimao neonatal. O ideal existir uma segunda pessoa, com o mesmo grau de formao, para que uma possa se envolver especificamente com a reanimao.

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Guia da Reanimao
Material e Equipamento

Extra-Hospitalar - Parto e Recm-Nascido

recipiente com gua fervida toalhas limpas para proteo do perneo e para agasalhar o RN. tesoura esterilizada ou gilete nunca usada. Aquecimento em fogo til. dois pedaos de barbante fervido ou imerso em lcool (fio dental). gaze limpa ou pra ou os prprios dedos para limpeza de vias areas do RN.

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Guia da Reanimao
Material e Equipamento

Duas toalhas limpas e aquecidas para proteo trmica. Para limpeza usar gua, sabo, luvas, material de limpeza para o RN e um kit para manipulao do umbigo Para ressuscitao uma bolsa auto-inflvel para RN, duas mscaras (RN termo e pequenos), aspirador (muco extrator), calor radiante (se possvel), toalhas mornas, uma bancada e um relgio. Ter sempre material adicional que fica reservado em casos de naascimento mltiplo ou se existe falha do primeiro. Relgio Ter noo do tempo

Intra-Hospitalar

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Guia da Reanimao
Extra-Hospitalar

Local

O local deve ser calmo, afastado de agitaes e, sobretudo, limpo. Colocar a me na cama com lenis limpos, deixando espao para que o RN saia. Caso no haja cama, colocar a gestante no cho forrado com lenol limpo.

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Guia da Reanimao
Intra-Hospitalar

Local

Um local onde a temperatura se encontre em pelo menos 25o. No existe evidncias que a hipotermia auxilie no incio da respirao e na preveno do dano neurolgico. Ter acesso lateral e posterior do RN. Conseguir estabelecer manuseio fcil do material de reanimao. A rea onde ocorrer a reanimao deve ser aquecida, plana, firme e clara.

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Guia da Reanimao Tempo

A noo importante para estabelecimento dos vrios passos a serem seguidos durante a reanimao. Independente do local, se o RN no chorar ou no respirar, ou ainda desenvolver gasping (respiraes ocasionais entremeadas com longas pausas em parada respiratria no uma ventilao eficiente) dentro de 30 segundos aps o nascimento, e aps ser enxugado, os passos de ressuscitao devem ser aplicados.

REANIMAO BSICA NEONATAL Ressuscitao Bsica

Primeiro Passo
Estar certo que todos os itens acima foram seguidos

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Segundo Passo
Colocar o RN sobre o abdmen da me ou sobre um local aquecido. Enxugar imediatamente o RN. Remover as toalhas molhadas e recobrir o RN com uma nova, procurando deixar a face e o trax visveis. Em 30 segundos a definio quanto a necessidade de reanimao deve ser estabelecida.

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Terceiro Passo
Caracterizar a necessidade de ajuda para respirar
Durante Secagem

Choro Forte Respirao Normal

Sem Choro

Verificar Respirao

Trax com freqncia simtrica de 30 rpm

Sem Respirao ou Gasping

Observao

No necessita de Reanimao

Iniciar Reanimao

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Quarto Passo
ABC da Reanimao A - Airway ABERTURA DE VIAS AREAS

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Colocar o RN em posio de reanimao deitado sobre o dorso

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Retificar vias areas gerar uma leve extenso da cabea; pode ser colocado um coxim sob as espduas do RN. A hiperextenso pode ocasionar obstruo nessa faixa etria.

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ABC da Reanimao A - Airway Desobstruo de Vias Areas

Extra-hospitalar Intra-hospitalar

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Desobstruo de Vias Areas Extra-Hospitalar
Manobras de abertura de boca

geralmente no so necessrias (hipotonia gerada pela asfixia). O primeiro e segundos dedos enluvados ou encobertos com um pano limpo podem ser teis na desobstruo.

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Desobstruo de Vias Areas Extra-Hospitalar Uma pra de aspirao quando disponvel pode ser de utilidade.

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Desobstruo de Vias Areas Extra-Hospitalar
Posicionar rapidamente o RN elevado e em posio ventral pode ajudar em funo da gravidade (drenagem de secrees).

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Desobstruo de Vias Areas Intra-Hospitalar Usar um aspirador para remover secrees (sangue ou mecnio), em boca e nariz. Pode ser mecnico ou gerada pelo prprio reanimador.

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Desobstruo de Vias Areas Intra-Hospitalar
Ordem - sempre desobstruir a boca e logo aps narinas. Deve ser efetiva, porm suave e rpida. A aspirao um estmulo adicional Se nenhum estmulo respiratrio ocorrer, a ventilao deve ser iniciada.

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Desobstruo de Vias Areas Intra-Hospitalar
Aspiradores : prefervel a utilizao de equipamentos mecnicos. A presso negativa para suco no deve exceder 100 mmHg (130 cmH2O). O cateter deve ser largo o suficiente para aspirar efetivamente mecnio. Deve ser de 12F e necessitam de orifcios laterais em sua ponta. Um nico tamanho pode ser utilizado para todos os RN.

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B - Breath - Respirao

VENTILAO
AMBIENTE EXTRA-HOSPITALAR : diante de uma situao inesperada, duas alternativas so possveis : ventilao boca a boca ou boca mscara quando estiver disponvel.

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Ventilao Boca a Boca
A ventilao direta com ar exalado (16 a 18% de oxignio e 4% de Co2) est sempre ao nosso alcance. Gera uma PaO2 de 75 mmHg e PcO2 de 30-40mmHg no paciente e PcO2 de 20-30 no reanimador.

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Ventilao Boca a Boca
Inclinar para trs a cabea da vtima (em geral resulta em abertura automtica da boca). Inspirar o suficiente para gerar presso de expanso torcica no RN. O treinamento inclui em praticar o volume necessrio de expanso, freqncia de expanso, acesso da ventilao e posicionamento correto da cabea.

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Boca a Boca
Em RN ou crianas pequenas englobar a boca e narina.

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Boca a Boca
Insuflar delicadamente em RN (volume de 250 a 750 ml dependendo do tamanho e uma freqncia maior 40 vezes, durante 0,5 a 1seg). Observar sempre a expanso do trax.

REANIMAO BSICA NEONATAL Boca a Boca

Ao constatar a expanso torcica, parar e permitir que o RN exale passivamente o ar. Aps a exalao reiniciar o processo de insuflao. Em adultos e crianas maiores o volume mais importante que o ritmo. As primeiras quatro insuflaes devem ser realizadas sem permitir a expirao completa pelo paciente recrutamento de alvolos fechados.

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Boca a Boca
Quando existe a insuflao em vias areas o ar tambm est sendo conduzido ao estmago (impedir a expanso pulmonar ou vmitos). Compresso da regio epigstrica gera seu esvaziamento.

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Riscos do Processo - Boca a Boca
RN : risco de infeo e trauma pulmonar. Reanimador : risco de infeco Um pedao de pano pode ser colocado a boca do RN e a do reanimador em situao de emergncia. Provavelmente reduzir o risco de algumas infeces, porm sem comprovao de eficcia de preveno em relao ao HIV.

REANIMAO BSICA NEONATAL Ventilao Boca Mscara

Pode ser realizada tanto em ambiente hospitalar quanto em extra-hospitalar. As mscaras ainda so caras e com riscos infecciosos tanto para o RN quanto para o ressuscitador.

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Ventilao Boca Mscara Um instrumento simples e barato vem sendo desenvolvido e testado com a participao de atendentes. composto por uma mscara, uma vlvula e um tubo. A mscara a mesma utilizada nas bolsas. A vlvula previne o RN quanto a re-inalao do ar expirado e o tubo liga o ressuscitador a mscara.

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Ventilao Boca Mscara
O princpio o mesmo da mscara com a bolsa inflvel. O reanimador tende a insuflar aqum do necessrio para expanso pulmonar e que um treinamento adicional importante.

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Ventilao Boca Mscara
Vantagens : bom posicionamento da cabea do RN e reanimandor tem uma boa observao da movimentao torcica. Embora esse instrumento proteja o ressuscitador de qualquer infeces vinda do RN, esse no estar protegido de infees.

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B - Breath - Respirao

VENTILAO
AMBIENTE INTRA-HOSPITALAR Ventilao Mscara - Bolsa Auto-inflvel

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Mscara
Selecionar um tamanho adequado para o RN que estar nascendo (tamanho 1 para RN de peso normal e tamanho 0 para RN pequenos). Ter certeza de um bom posicionamento da cabea, adotando um leve extenso. A mscara deve cobrir o queixo, boca e nariz.

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Mscara
Estabelecer um lacre entre a mscara e o rosto do RN. Caso no se consiga esse ajuste, o escape de presso ocorrer. Quando s um atendente estiver em jogo ter que acoplar corretamente a mscara para poder funcionar com o ambu.

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Mscara
Quando dois socorristas estiverem atuando, um poder segurar a mscara, enquanto o outro ventila. Introduo de ar em cavidade gstrica pode desencadear uma dificuldade na expanso torcica.

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Bolsa Vlvula Auto-Inflvel Ambu
Comprimir a bolsa com dois dedos somente ou com toda a mo. A mscara deve est lacrada a face do RN e ventilar 2 a 3 vezes, observando movimentao simtrica do trax.

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M O V IM E N T A O T O R C IC A AUSENTE PRESEN TE

a u s a s d e F a l n c ia n a V e n t ila o c o m A m b u P re s e n a d e m u c o , sa n g u e o u m e c n io e m V A P o s i o in a d e q u a d a d a c a b e a C o lo c a o i n c o r r e t a d a m s c a r a n a f a c e P r e s s o d e a d m is s o in s u fic ie n t e

V e n t ila r c o m F R d e 4 0 c p m e n t r e 3 0 e 6 0 c p m p o r 1 m in u t o

S em resp o sta

C o m resp o sta

e d id a s C o rre tiv a s R e p o s ic io n a r c a b e a d o R N R e p o s ic io n a r a m s c a r a fa c ia l A s p ir a r n o v a m e n t e v ia s a r e a s A u m e n t a r a p r e s s o d e v e n t i la o

C o n t in u a r v e n t ila n d o O b serv a r m o v im e n to t ra x CHORO R e p o s ic io n a r c a b e a R e p o s ic io n a r m s c a r a . P a r a r V e n ti la o . O b se r v a r r e sp ir a o

C o n tin u a r v e n tila n d o . F R e n tr e 3 0 e 6 0 ip m O b ser va r se m p re d o tr a x for a d o c h or o S e m o v i m e n t a n d o p r e s s o . S e m d i f ic u ld a d e r e s p e star a d e q u a d a p o r 1 m in u to

R e s p ir a o I n e fic i e n t e F R a b a ix o 3 0 ip m

P a ra r re a n im a o C o lo c a r c o m a m e

C o n t i n u a r v e n t i la n d o e p e n s a r e m T r a n s f e r n c i a

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Ventilao
A bolsa se recarrega sozinha e no necessita de gs comprimido. Pode ser usado somente com o ar ambiente (21%). Deve ter uma capacidade de 250 400 ml e deve gerar pelo menos 45 cm H2O. A vlvula de controle pressrico no necessria quando uma pequena bolsa utilizada sem gs pressurizado.

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Quinto Passo Transferncia ou Parada na Assistncia
Transferncia : s se beneficiar quando houver uma ventilao efetiva e uma manuteno da temperatura corprea. Duas pessoas treinadas so necessrias (uma ventila o RN a outra cuidar dos outros passos). Outra possibilidade que o socorro v ao RN. Parada da Assistncia : se no existir respirao e/ou gasping aps 20 minutos de ventilao efetiva, parar a ventilao.

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Manobras da Ressuscitao Avanada
COMPRESSES TORCICAS : no so recomendadas na reanimao bsica. No iniciar massagem cardaca antes de ter institudo a ventilao. Se houver bradicardia persistente (FC < 80 bpm ou caindo), apesar de uma ventilao efetiva, a compresso torcica est indicada. INTUBAO TRAQUEAL : eventual e pode ser um procedimento perigoso se realizado por pessoal no treinado. OXIGNIO : oxignio adicional no necessrio na reanimao bsica, embora seja considerado necessrio por alguns autores. Usar quando a cor do RN no melhora aps uma ventilao efetiva.

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Cuidados aps a reanimao
Juntar a me e encorajar a amamentao dentro da primeira hora. Proceder exame fsico do RN. Aferir temperatura corporal, contar FR,
observar presena de dificuldade respiratria, gemidos, presena de malformaes, traumas,etc.

Se TAX estiver abaixo de 36 graus estar caracterizada a hipotermia. Aquecer e checar a TAX a cada hora at normalizar. RN reanimado tem risco maior de hipoglicemia. Observar a suco. Se apresentar dificuldade respiratria, referendar a uma UTI. Descrever os problemas caso tenham ocorrido. Reexaminar o RN antes da alta.

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Prticas No Efetiva ou Prejudiciais
Aspirao de rotina da boca, narinas e gstrica. Estmulos que no apresentam sustentao na literatura : tapas dos mais variados, encharcar com gua fria, salpicar com gua, estimulao anal, ordenha de cordo umbilical, sola dos ps com belisces e petelecos entre outras. Drenagem postural e tapotagem do dorso no so efetivas e no devem ser praticadas. Compresses do trax para remover secrees de vias areas so perigosas (fraturas, injria pulmonar, dificuldade respiratria e morte). Bbicarbonato de sdio de rotina em RN que no est respirando. Intubao por uma pessoa no treinada, sem percia.

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Quando Iniciar a Reanimao
Em casos individuais, os pais necessitam ser consultados to logo seja possvel e seu desejo deve ser respeitado. Se ficar incerto o que deve ser feito, melhor se optar pela reanimao. Cada instituio de sade necessita de uma poltica clara para tais casos. Deve ser discutida e estabelecida por grupo organizado de orientadores, mdicos e pessoas vinculadas a esfera jurdica. Vrios itens devem ser levados a discusso :

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Quando Iniciar a Reanimao
Morte Aparente Fetal : se aps o nascimento o feto no
respirar e no mostrar outra evidncia de vida (batimentos cardaco, pulsaes no cordo, movimentos ativos) ou mostre sinais de macerao deve ser considerado natimorto. A poltica de iniciar a reanimao depender na prtica da forma com que se monitoriza o feto. Se o batimento fetal foi auscultado pouco antes do nascimento, a reanimao deve ser iniciada.

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Quando Iniciar a Reanimao
Malformaes : se o RN tiver uma malformao severa incompatvel
com a vida no necessita ser reanimada. Malformaes Incompatveis com a Vida Hidrocefalia Severa Anencefalia Sndrome da Trissomia do 13 Sndrome da Trissomia do 18 Sirenomelia Sndrome com Defeitos Mltiplos Agenesia Renal (Sndrome de Potter)

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Quando Iniciar a Reanimao
Malformaes
Muitas das malformaes no so letais. Lembrar que se um malformado no for reanimado corretamente, pode viver com dois problemas a malformao e o dano neurolgico. Vrias situaes que geram dificuldades na reanimao (hrnia, hipoplasia, defeitos cardacos) no so visveis e no podem ter seu diagnstico. Essas situaes podem ser suspeitadas caso a reanimao no obtiver xito, apesar de correta.

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Quando Iniciar a Reanimao
Idade Gestacional Extremamente Baixa : at mesmo com
a avaliao de bons servios, a taxa de sobrevida abaixo de 26 semanas ou 1000g baixa. difcil de se basear somente na idade gestacional a deciso de reanimar. A atendente deve procurar outros sinais relacionados com a idade tamanho do fundo de tero e tamanho do feto, comparado com o tamanho de partes do seu corpo.

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Quando Parar a Ressuscitao
No existem informaes claras sobre o mximo de durao que um processo de reanimao deve ser mantido. Um RN que no respirou aps 20 minutos de ventilao efetiva sofreu, provavelmente, uma asfixia grave. Necessitar de uma UTI se sobreviver. Se tal cuidado possvel, a ventilao poderia ser continuada por 30 minutos, enquanto a internao estiver sendo providenciada. Se tal situao no existir a ventilao poder ser descontinuada se no houver resposta (sem respirao expontnea) aps 20 minutos de ventilao.

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Quando Parar a Ressuscitao Falha na Reanimao : nem todas as reanimaes tem xito em recuperar o RN. muito importante informar os pais tudo sobre a falha, em palavras que possam entender os motivos pela falncia na ressuscitao.

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Quando Parar a Ressuscitao Cesariana : as reanimaes so mais freqentes nas
cesarianas em funo do motivo de realizao do procedimento, alm da necessidade de se utilizar drogas nesse momento para analgesia e anestesia. importante ter um local com calor para reanimar e prestar os cuidados junto a rea de nascimento.

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Quando Parar a Ressuscitao
- Pr-Termo e/ou RN com muito baixo peso : a
reanimao mais freqente em prematuros ou PIG. A dificuldade maior em iniciar a respirao de forma expontnea. Os princpios so os mesmos, mas os PT freqentemente necessitam de um tempo maior para respirar e muitas vezes a respirao difcil. Necessitam geralmente de uma UTI.

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Quando Parar a Ressuscitao
- Apnia aps o Nascimento : a respirao de um prematuro
pode ser irregular com freqentes pausas que duram de 20 a 30 segundos. Normalmente o retorno vem de forma expontnea. Em casos que o RN para de respirar por longos perodos, a ressuscitao no diferente da ao nascimento : Limpeza de vias areas; Restabelecer respirao; Ventilar com presso positiva. Infeco a mais freqente causadora de apnia em RN.

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Recebimento do RN aps nascimento extra-hospitalar Verificar a vitalidade neonatal, independente do tempo de nascido; Aferir a temperatura corporal do RN. A termognese qumica (gordura marrom) e a com calafrios so suficientes para manter a temperatura do a termo, mas que o mesmo no acontece com o prematuro, que merecedor de um cuidado maior.

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Recebimento do RN aps nascimento extra-hospitalar Realizar obrigatoriamente o HEMATCITO , principalmente se no houver desconeco da placenta. O sangue venoso deve ser sacado aps 4 a 6 horas de observao (pletora, taquipnia, instabilidade, tremores, etc) e de aquecimento. Muitas vezes fica caracterizada a policitemia hipervolmica e tambm a necessidade de soroferese;

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Recebimento do RN aps nascimento extra-hospitalar
Inspecionar sempre a placenta/cordo/umbigo ou cordo/umbigo quando existir o manuseio, devido a uma possvel INFECO BACTERIANA. Caso existam detritos, esses devem ser removidos e a limpeza local, instaurada. O RN assintomtico deve ser observado por 48 a 72 horas e hemogramas seriados. Parmetros hematimtricos normais associados ausncia de sinais clnicos dentro desse perodo so suficientes para a alta.

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Recebimento do RN aps nascimento extra-hospitalar
Conduzir a SUSPEITA DE TTANO da seguinte maneira: Caracterizar se a me fez ou no pr-natal e comprovar a profilaxia contra o ttano durante a gravidez; Levantar a manipulao do coto umbilical (questionar com o que foi cortado e se houve uso de substncias contaminadas, como p de caf, ervas, teia de aranha, fumo queimado, etc.); Examinar o coto umbilical na chegada ao hospital para verificar se h presena de substncias estranhas.

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Recebimento do RN aps nascimento extra-hospitalar
CONDUTA COM O RN
A - Me comprovadamente vacinada com RN tendo manipulao correta de coto umbilical e sem detritos no umbigo na chegada ao hospital: conduta expectante, ou seja, o RN deve ser conduzido como um RN normal; B - Me comprovadamente vacinada com RN recebendo manuseio incorreto do coto umbilical ou com detritos no local: deve ser retirado o restante do coto e feita a limpeza eficiente do local ( discutvel a utilizao de penicilina, j que no agiria na forma esporulada do crostidium); C - Me sem pr-natal ou carto do pr-natal, no sabedora de seu estado vacinal, associado manipulao incorreta e RN apresentando ou no detritos no umbigo: retirada do coto, limpeza local e poder ser feita aplicao de penicilina; esse grupo merecedor de imunoglobulina antitetnica (dose nica = 250 VI intramuscular) e de maior permanncia hospitalar.