NASCER E CRESCER revista do hospital de crianas maria pia

ano 2004, vol. XIII, n. 3

Dermatite das fraldas

Natividade Rocha1, Manuela Selores2

RESUMO A dermatite das fraldas deve ser interpretada no como uma entidade diagnstica especfica, mas sim, como um diagnstico de localizao, que engloba um amplo grupo de dermatoses de etiologia multifactorial. Neste trabalho, ser abordada principalmente a dermatite da fralda irritativa primria ( para alguns autores sinnimo de dermatite da fralda), os seus principais diagnsticos diferenciais e tratamento.
Nascer e Crescer 2004; 13 (3): 206-214

bolhoso, escabiose, sfilis congnita, VIH). Assim, a dermatite das fraldas deve ser interpretada no como uma entidade diagnstica especfica, mas sim, como um diagnstico de localizao, que engloba um amplo grupo de dermatoses de etiologia multifactorial. Neste trabalho, ser abordada principalmente a dermatite da fralda irritativa primria e os seus principais diagnsticos diferenciais.

INTRODUO Dermatite das fraldas, eritema da fralda, dermite da fralda so termos genricos que abrangem um conjunto de dermatoses inflamatrias, que atingem a rea do corpo coberta pela fralda. No sendo portanto diagnsticos especficos, inclumos na dermatite das fraldas, principalmente com fins didcticos: as erupes causadas directamente pelo uso da fralda, dermatite da fralda irritativa primria ( para alguns autores esta seria sinnimo de dermatite da fralda (1) )e a dermatite de contacto alrgica s borrachas da fralda (muito rara), as dermatites exacerbadas pelo uso destas ( psorase, eczema atpico, d.seborreica, miliria, dermatite Candidisica, d. contacto alrgica), e aquelas que ocorrem nesta localizao mas que no se relacionam com o seu uso ( acrodermatite enteroptica, histiocitose de cl. Langerhans, granuloma glteo infantil, dermatite estreptoccica perianal, impetigo
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DERMATITE DA FRALDA IRRITATIVA PRIMRIA - dermatite em W (considerada por alguns autores sinnimo de dermatite das fraldas) A dermatite da fralda irritativa primria a dermatite da rea da fralda mais prevalente, sendo provavelmente a afeco cutnea mais frequente na 1 infncia nos pases desenvolvidos, constituindo uma fonte significativa de desconforto para a criana. Dado tratar-se de uma dermatite frequentemente tratada de forma conservadora em casa, desconhece-se a sua prevalncia exacta, contudo estima-se que atinja 25 a 65% das crianas (2,3). Embora possa ocorrer em qualquer idade, o perodo de utilizao da fralda, mais frequente entre os 6 e os 12 meses de idade (3,4). No tem predileco por sexo ou raa (1). O papel preciso das fraldas mantm-se desconhecido. No incio do sculo XX, vrios investigadores acreditavam que a amnia libertada na urina, fosse o principal factor envolvido na etiologia desta dermatite, tambm conhecida nessa altura por dermatite amoniacal (5).

Em 1977, Leyden e colaboradores(6) demonstraram, atravs de testes epicutneos, a inimputabilidade da amnia. Na dcada de 80, Berg(7) props um modelo para explicar a forma como vrios factores relacionados com o uso da fralda, promovem o desenvolvimento e a progresso desta dermatite. Neste modelo, a dermatite da fralda irritativa primria interpretada como o resultado final de uma cascata de eventos, desencadeada inicialmente por leses a nvel do estrato crneo, induzidas por exposio a mltiplos factores, tais como: hiperhidratao, frico, temperatura, irritantes qumicos, urina, e fezes. Aps comprometimento da barreira cutnea, vrios factores adicionais do mesmo tipo potenciam estas alteraes originando um ciclo vicioso vulnervel s infeces por agentes microbianos oportunistas (ex: Candida albicans, etc.) (8,9,10). No desenvolvimento da dermatite da fralda irritativa primria tm de ser considerados vrios factores: 1. Fraldas Apesar do termo dermatite da fralda, a fralda por si s, muito raramente ou nunca est implicada no desenvolvimento de dermatites de contacto irritativas ou alrgicas em crianas (11). Nos pases desenvolvidos a diminuo da frequncia e severidade da dermatite das fraldas deve-se principalmente melhoria na qualidade do material destas. A introduo no mercado de fraldas descartveis, superabsorventes com capacidade de absoro de gua 50 vezes superior, contribuiu significativamente para a melhoria dos cuidados de higiene.

Interna Complementar de Dermatovenereologia Hospital Geral Santo Antnio, SA - Porto 2 Directora e Chefe do Servio de Dermatologia Hospital Geral Santo Antnio, SA - Porto

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As fraldas descartveis modernas possuem 3 camadas: uma interna que funciona como filtro, uma intermdia com capacidade de absoro de lquidos, e finalmente, uma externa prova de gua. Esta ltima camada previne a perspirao e dessa forma aumenta a temperatura e humidade local, tendo um papel fundamental na impermeabilidade da fralda. Por outro lado, as fraldas modernas so mais oclusivas, sendo responsveis pelos casos raros de dermatite de contacto alrgica(12). A fralda ideal deveria ter uma boa capacidade de conter gua, permitir um bom arejamento (menos oclusiva) e mudar de cr imediatamente aps a criana urinar. Esta fralda ainda no existe. 2. Fezes / Urina Apesar da amnia (libertada na degradao bacteriana da ureia urinria) no constituir a causa primria da dermatite das fraldas pode actuar como um factor agravante numa pele previamente lesionada. provvel tambm que outros produtos resultantes da degradao da urina, ainda no identificados, desempenhem um papel importante no desencadeamento da dermatite. Estudos recentes sugerem que o aumento do pH local aumenta a actividade das proteases e lipases fecais, constituindo estas enzimas factores importantes na etiopatogenia da dermatite (10). Sabe-se ainda que a exposio prolongada da pele urina aumenta a sua permeabilidade a substncias irritantes. As fezes das crianas contm quantidades importantes de enzimas digestivas proteolticas e lipolticas que, quando em contacto prolongado com a superficie cutnea coberta pela fralda, causam alteraes importantes na barreira epidrmica. Uma das situaes clnicas que evidenciam este facto a diarreia, situao em que o contacto com as fezes prolongado. Outros autores tambm sugerem um papel importante dos cidos biliares na etiopatogenese da dermatite (13).

3. Frico A frico de pele-pele e de pelefralda durante os movimentos da criana, embora no seja um factor dominante no mnimo um factor de predisposio. Este facto apoiado pela predileco desta dermatite pelas superfcies convexas (genitais, ndegas, parte inferior do abdmen e rea proximal das coxas) e pelo no atingimento das pregas, conhecida tambm por dermatite em forma de W (14). 4. Hidratao O ambiente de hiperhidratao causado no apenas pelas fraldas, mas tambm pela ureia urinria e por certas siuaes clnicas como febre. Apesar das fraldas modernas conterem material absorvente que reduziu significativamente a humidade da rea da fralda, o ambiente tropical, quente e hmido no foi ainda completamente eliminado. A hidratao excessiva responsvel por macerao cutnea que leva posteriormente a alteraes da funo barreira da epiderme, criando o ambiente ideal para a proliferao de microorganismos (9). 5. Temperatura A fralda dificulta a perspirao da pele subjacente, levando a um aumento da temperatura local. Este aumento leva a vasodilatao e consequentemente a inflamao. 6. Irritantes qumicos Tm um efeito txico directo sobre a pele. Entre eles destacam-se alguns leos, desodorizantes e conservantes. 7. Substncias com capacidade sensibilizante A dermatite das fraldas muitas vezes confundida com a dermatite de contacto alrgica s fraldas, contudo esta situao excepcional nos primeiros anos de vida 15. 8. Microorganismos A Candida albicans contamina frequentemente crianas com dermatite das fraldas com mais de 3 dias de evo-

luo, sendo muito raramente isolada na ausncia de dermatite(16,17,18). Vrios estudos sugerem uma forte associao entre a severidade da dermatite e o n de colnias presente (2,19). A maioria dos autores acredita que a C. albicans invada apenas secundariamente a pele lesada(20,21,22), contudo outros autores defendem que esta possa desempenhar um papel primrio. Apesar de inmeras bactrias terem sido implicadas no desenvolvimento deste tipo de dermatite, as evidncias mais recentes favorecem a infeco pela C.albicans.

CLNICA Clinicamente caracteriza-se por um eritema brilhante, confluente com aspecto envernizado, que varia de intensidade ao longo do tempo. Por vezes apresentase na forma de ppulas eritematosas associadas a edema e ligeira descamao. Atinge tipicamente as reas de maior contacto com a fralda dermatite em W fig.1: superfcies convexas das ndegas, coxas, parte inferior do abdmen, pubis, grandes lbios e escroto. As pregas so poupadas. Quando o eritema comea a resolver, a pele torna-se enrugada com aspecto apergaminhado. Em crianas com menos de 4 meses de idade, a primeira manifestao pode ser um ligeiro eritema perianal. Existem dois subtipos morfolgicos menos frequentes de dermatite da fralda irritativa primria. Um deles, tambm conhecido por dermatite das mars, caracteriza-se por um eritema em banda, confinado apenas s margens da fralda na rea do abdmen e das coxas. Este tipo de dermatite resulta da frico constante que ocorre no bordo da fralda, agravada por ciclos consecutivos de humidade e secagem. O outro subtipo, mais severo, conhecido por dermatite de SevestreJacquet, manifesta-se por leses papuloerosivas e lceras. Atinge mais frequentemente crianas mais velhas. Nos rapazes, as lceras podem envolver a glande e o meato urinrio, causando desconforto e disria.

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Pode observar-se exsudao e crostas secundrias a infeco por Staphilococcus aureus. frequente encontrar-se escoriaes e liquenificao traduzindo prurido crnico. importante salientar que os sinais indirectos de prurido, tais como escoriaes, no se desenvolvem antes dos 2 anos de idade.

Fig. 1 Dermatite da fralda Irritativa primria ou Dermatite em W (pregas poupadas). Cortesia da Dr Ana Paula Vieira.

5 - Psorase A psorase rara em crianas. Quando surge no 1 ano de vida, geralmente inicia-se pela rea da fralda. Este facto deve-se ao fenmeno de Koebner, secundrio ao uso desta. (fig.5)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Os principais diagnsticos diferenciais esto representados nos Quadros I e II 1 - Dermatite de contacto alrgica A verdadeira alergia de contacto s fraldas pode complicar outro tipo de dermatose localizada rea da fralda ou surgir como uma dermatose isolada. pouco comum em crianas com menos de 2 anos de idade. Deve-se suspeitar desta, quando no se verifica uma resposta aps tratamento adequado. Embora seja pouco habitual, pode ocorrer aps contacto da pele com determinados alergnios, tais como: parabenos, lanolina, compostos mercuriais e neomicina, ou ainda, certas substncias presentes em fraldas descartveis (ex: borrachas fig.2), detergentes ou preparaes de aplicao tpica.

A diarreia crnica ou o uso de antibioterapia de largo espectro so duas situaes que frequentemente favorecem a infeco por esta levedura. Quando a dermatite se torna crnica ou recorrente importante pesquisar uma infeco candidisica do aparelho digestivo (exame da cavidade oral), uma vaginite candidisica ou uma mastite materna. 3 - Dermatite seborreica uma doena inflamatria crnica que acomete frequentemente a rea da fralda. Atinge preferencialmente as pregas, mas ao contrrio da candidase, no apresenta leses satlites. (fig.4) Esta dermatite tem um bom prognstico, resolvendo espontaneamente por volta dos 3 a 6 meses de idade. 4 - Dermatite atpica A dermatite atpica poupa geralmente a rea da fralda, apesar dos atpicos serem mais susceptveis a reaces irritantes. Quando atinge a rea da fralda, manifesta-se de forma semelhante dermatite irritante primria, contudo o eritema tende a ser crnico e refractrio ao tratamento.

6 - Dermatite das fraldas mista Muitas vezes, vrios destes tipos de dermatites ocorrem em simultneo, tornando o diagnstico bastante difcil. A dermatite irritativa primria frequentemente complicada pela infeco por C.albicans, podendo alterar desta forma, o aspecto clnico do rash. Se o rash for severo e tiver mais de 3 dias de evoluo prudente associar corticides de baixa potncia com um antifngico da classe dos imidazis , para alm de cremes barreira e do aumento do nmero de mudas de fraldas. Tambm difcil despistar uma candidase nos casos de intertrigo ou de dermatite seborreica com atingimento primrio das pregas. Neste tipo de dermatites, principalmente na dermatite atpica, existe o risco de infeco bacteriana secundria. Assim, quando surgem bolhas ou crostas deverse- considerar a possibilidade de uma infecco por Staphilococcus aureus. A psorase pode desenvolver-se ou ser precipitada por uma dermatite prexistente. Nestes casos, a apresentao clnica pode ser da dermatite subjacente.

2 - Dermatite por candida O ambiente hmido e quente produzido pela fralda favorece a proliferao da C.albicans. Esta pode penetrar o estrato crneo, activar a via alterna do complemento e induzir um processo inflamatrio 23. (fig. 3)

Dermatites menos frequentes: 7 - Histiocitose de clulas de Langerhans (doena de Letterer-Siwe) A histiocitose de clulas de Langerhans pode manifestar-se por atingimento da rea da fralda. Embora seja uma

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Quadro I Principais diagnsticos diferenciais da dermatite das fraldas

DERMATITE IRRITATIVA PRIMRIA (DERMATITE em W) MORFOLOGIA Eritema brilhante, confluente, c/ aspecto envernizado que evolui para pele enrugada c/ aspecto apergaminhado.Por vezes ppulas eritematosas associadas a edema e ligeira descamao. LOCALIZAO Superfcies convexas das ndegas, coxas, parte inf. abdmen, pubis, grandes lbios, escroto. Poupa as pregas HISTRIA Rash que evolui por surtos . Hx de diarreia recente. Uso de cuecas de plstico. Muda de fraldas pouco frequentes. Ausncia de resposta clnica aos tratamentos clssicos TESTES DIAGNSTICOS Nenhum

CONTACTO ALRGICA

Eritema, vesculas exsudativas que evoluem para descamao

CANDIDISICA

SEBORREICA

das dermatites mais caractersticas. Eritema vermelho-vivo com descamao perifrica ou pstulas satlites. Quando envolve os genitais, existe um eritema confluente envolvendo todo o escroto ou grandes lbios. Muito raramente, presena de reaco psoriasiforme cutnea generalizada c/ pstulas satlites (patognese desconhecida). Placas descamativas, bem delimitadas, tonalidade salmo. Presena de escamas gordas amareladas. Pode associar-se a fissurao, exsudao com formao de crosta.

Sup. convexas (geralmente complica uma dermatose irritativa pr-existente) Pode haver envolvimento marcado das pregas ( principalmente se a sensibilizao ocorrer a preparaes tpicas). Pregas cutneas

Testes epicutneos

Antibioterapia. Diarreia. Pesquisar atingimento concomitante da cavidade oral.

Exame micolgico c/ KHO, evidenciando pseudohifas ( colhido na periferia do rash ou em ppula ou pstula perifrica ).

Pregas cutneas c/ envolvimento posterior das sup. convexas, envolvimento do couro cabeludo, face, pregas retroauriculares, axilas, pescoo e umbigo.

ATPICA

Semelhante dermatite irritativa primria. Pode associar-se a escoriaes, liquenificao e crostas. Placas eritematodescamativas (mais eritematosas do que descamativas), bem delimitadas, de diferentes dimenses. A descamao menos frequente.

Leses de eczema atpico extra-rea da fralda ( bochechas, prega antecubital e popltea). Sup. convexas das ndegas e pregas inguinais. Quando h atingimento das pregas inguinais, frequente o atingimento simultneo das axilas e do pescoo.

PSORITICA

Assintomticas, raramente queixas de prurido Surge aps o nascimento ( nos 1os 3 meses mdia 3-6 semanas). Geralmente c/ boa resposta ao tratamento. Hx familiar de atopia.Dermatite crnica.Prurido intenso (sinal cardinal). Evoluo crnica. Resistncia aos tratamentos c/ corticides de baixa potncia. Hx familiar de psorase ou placas c/ escama brancoprateada ou ponteado ungueal. Leses c/ caractersticas semelhantes na face, pescoo e axila. Hx de febre, temperatura ambiente elevada, uso de pomadas oclusivas ou calas plsticas.

Nenhum

Nenhum

Nenhum

MILIRIA

1) miliria cristalina: vesculas pequenas superficiais sem associao a eritema. 2) Miliria rubra (pustulosa): aglomerados de microppulas eritematosas e micropstulas no foliculares.

Toda a rea da fralda

Pstulas estreis. Colorao pelo Gram evidenciando a presena de PMNs, mas no de bactrias.

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Quadro II Principais diagnsticos diferenciais da dermatite das fraldas

DERMATITE ESCABIOSE MORFOLOGIA Ppulas, vesculas e pstulas pruriginosas, associadas a leses de eczema, escoriaes e crostas. As galerias (eroses lineares) so patognomnicas. Podem aparecer ndulos eritemato acastanhados, infiltrados, principalmente nas virilhas, ndegas e genitlia. Bolhas flcidas, grandes, que surgem em pele aparentemente normal. Aps ruptura da bolha, surgem eroses vermelhas e hmidas c/ formao posterior de crostas melicricas. Pode ocorrer disseminao rpida para outros locais do corpo. Eritema vivo, bem demarcado, perianal. Pode ocorrer fissurao peri-rectal. LOCALIZAO rea da fralda + espaos interdigitais, punhos, prega antecubital, axila, arola, periumbilical, abdmen inferior, genitais e ndegas. Em crianas pode haver atingimento concomitante das palmas, plantas, cabea, face e pescoo. Mltiplas leses envolvendo as coxas, ndegas e abdmen inferior. HISTRIA Histria familiar ou dos contactantes mais prximos, de prurido cutneo intenso. TESTES DIAGNSTICOS Exame microscpico directo das leses suspeitas.

IMPETIGO BOLHOSO

Colorao pelo Gram e cultura.

ESTREPTOCCICA PERI-ANAL

Histria de prurido e dor durante a defecao. Histria familiar de faringites streptoccicas de repetio. Ndegas, face interna das coxas, parte inferior do abdmen. Tambm reas extra-fralda: axilas e pescoo. Pregas, espaos retroauriculares, couro cabeludo e tronco. Evoluo de semanas a meses. Podem regredir espontaneamente, deixando cicatrizes atrficas. Surge nos 1osanos de vida Resistncia aos tratamentos clssicos. Leses retroauriculares, nomeadamente ppulas infiltradas amareloavermelhadas e eritema descamativo do couro cabeludo e tronco. Petquias e atrofia da epiderme. Ndulos purpricos das palmas e plantas. Manifestaes sistmicas: febre, anemia, diarreia, trombocitopenia, hepatoespleno megalia, linfadenopatia e tumores esquelticos.

Cultura de zaragatoa peri-anal.

GRANULOMA GLTEO INFANTIL

Ndulos duros, indolores, eritematoa castanhadas a violceos c/ cerca de 0.5-4 cm. O edema duro pode assemelhar-se a um linfoma ou sarcoma de kaposi Pode iniciar-se por um rash inguinal, semelhante ao da D.seborreica. Evolui para formas mais erosivas.

Biopsia cutnea

HISTIOCITOSE DE CEL. DE LANGERHANS

Biopsia cutnea

ACRODERMATITE ENTEROPTICA

Erupo eczematosa vesicobolhosa ou placas descamativas, bem demarcadas: pregas da rea da fralda, periocular, perinasal, perioral e extremidades distais. Se evoluo crnica pode surgir liquenificao ou placas psoriasiformes.

Periorificial e acral.

Histria familiar AR. Nas formas adquiridas:prematuros c/ alimentao parentrico prolongado-M-nutrio Fotofobia, diarreia, alopcia, distrofia ungueal, irritabilidade, apatia.

Nveis plasmticos de zinco baixos. Nveis de fosfatase alcalina baixos (metaloenzima dependente de zinco).

SIFILIS CONGNITA

Leses elevadas, hmidas, semelhantes a verrugas (condiloma lata) associadas a eroses hmidas.

Regio anogenital

Presente no nascimento ou nos 3 1osmeses de vida. Pode estar presente uma erupo eritematosa papuloes camosa semelhante sfilis 2 ria.

Serologia ( VDRL / TPHA ) + exame de microscopia de fundo escuro evidenciando espiroquetas.

INFECO POR VIH

Dermatite erosiva das fraldas associada a lcera gltea profunda (pode constitur a 1 manifestao da infeco)

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11 - Impetigo bolhoso O ambiente hmido e quente da rea da fralda constitui um factor de predisposio para o desenvolvimento do impetigo bolhoso. Esta infeco muito frequente em recm-nascidos em que o umbigo se encontra habitualmente colonizado por Staphilococcus aureus. causada pelo Staphilococcus aureus tipo II que produz uma toxina epidermoltica responsvel pela separao das camadas superiores da epiderme.

Figura 2 - Dermatite de Contacto Alrgica borracha do sistema anti-fuga da fralda.

doena rara e fatal, deve ser considerada na presena de uma dermatite de aspecto inicial semelhante ao da dermatite seborreica de tratamento difcil. Surge geralmente nos primeiros anos de vida, mas tambm pode desenvolver-se em crianas com mais de 3 anos de idade. A biopsia cutnea fundamental.

Na presena de erupes periorificiais com caractersticas da A. enteroptica, o diagnstico diferencial deve incluir a deficincia de biotina e a fibrose cstica.

8 - Acrodermatite enteroptica uma doena rara suspeitada na presena de um rash da fralda atpico ou persistente. Existem 2 formas, uma de transmisso autossmica recessiva e outra adquirida e transitria. Na primeira, existe um defeito congnito na absoro gastrointestinal de zinco. As primeiras manifestaes surgem quando termina o aleitamento materno, dado que este contm protenas que transportam o zinco. A forma adquirida, resulta de uma deficiente ingesto de zinco. Esta situao pode ocorrer em crianas desnutridas, prematuros alimentados por via parentrica por perodos prolongados ou durante o aleitamento materno em mes com nveis de zinco baixos. A doena responde rapidamente aos suplementos de zinco, geralmente ao fim de 24 horas.

9 - Doena estreptoccica perianal uma doena frequentemente esquecida pelas suas manifestaes clnicas muito subtis. geralmente confundida com a dermatite irritativa primria, a candidase peri-anal ou com a psorase. Manifesta-se por uma infeco superficial, causada pelo Streptococcus beta-hemoltico do grupo A.

12 - Miliria Atinge frequentemente a rea da fralda devido ao seu ambiente tropical. Esta situao resulta do bloqueio na secreo das glndulas sudorparas crinas causado pelo calor e humidade. A miliria cristalina mais frequente no recm-nascido e manifesta-se por pequenas vesculas superficiais no associadas a eritema. A miliria rubra ou pustulosa mais frequente em crianas mais velhas e caracteriza-se por aglomerados de microppulas eritematosas e micropstulas no-foliculares. Neste tipo de miliria importante despistar uma pustulose estafiloccica.

10 - Granuloma glteo infantil uma erupo nodular rara que pode ocorrer numa rea pr-existente de dermatite irritativa primria. A etiologia desconhecida, contudo por surgir frequentemente em rea de dermatite da fralda, pensa-se que poder representar uma resposta cutnea localizada, a um processo inflamatrio prolongado. No h evidncias de relao entre a severidade da dermatite da fralda e a incidncia desta erupo. O granuloma glteo pode surgir mesmo aps resoluo da dermatite das fraldas.

13 - Escabiose O diagnstico de escabiose deve ser considerado quando ocorrem ppulas, vesculas ou pstulas pruriginosas na rea da fralda. Geralmente estas leses surgem associadas a leses de eczema, escoriaes e crostas.

14 - Outras doenas vesicobolhosas Outras doenas sistmicas raras que podem manifestar-se por leses vesiculares e bolhosas da rea da fralda so a varicela, o herpes simplex, a doena mo-p-boca, algumas dermatoses bolhosas crnicas da infncia, a mastocitose bolhosa, a incontinncia pigmentar e a epidermlise bolhosa. O diagnstico feito com base na morfologia e topografia das leses.

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15 - Sfilis congnita Dada a incidncia crescente da sfilis, a sfilis congnita deve ser includa nos diagnsticos diferenciais de uma dermatite da fralda.

16 - Vrus da imunodeficincia humana (VIH) Uma dermatite da fralda severa pode constituir a primeira manifestao de uma infeco peditrica pelo VIH.

Figura 3 - Dermatite por Cndida.

Figura 4 - Dermatite seborreica da rea da fralda.

Figura 5 - Psorase.

PREVENO A preveno e o tratamento da dermatite da fralda irritativa primria engloba um conjunto de medidas que tm como principais objectivos manter esta rea seca, limitar a mistura e disperso da urina e das fezes, reduzir o contacto com a pele, evitar irritao e macerao e manter, sempre que possvel, um pH cido. Por definio, no existe dermatite das fraldas em crianas que no usam fraldas, assim a remoo da ocluso, permanece a melhor e mais antiga medida na preveno e tratamento desta situao. As medidas preventivas incluem a eliminao ou minimizao de todos os factores implicados na etiopatogenia desta entidade. Assim existem 5 aspectos fundamentais na preveno da dermatite das fraldas: Frequncia da troca de fraldas. A fralda deve ser mudada, sempre que possvel, aps a criana defecar ou urinar. Em recm-nascidos a troca deve ser horria, enquanto nas restantes crianas com 3 a 4 horas de intervalo 1. Capacidade de absoro das fraldas. Hoje em dia, a maioria das fraldas comercializadas contm um material acrlico em gel superabsorvente, eficaz em manter a rea da fralda seca e em meio cido. Contudo isto no deve constituir um estmulo para os pais manterem a mesma fralda por perodos mais longos. Controlo de infeces. A C.albicans contamina frequentemente a dermatite da fralda. A infeco por esta levedura deve ser considerada em der-

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matites com mais de 3 dias de evoluo 24 . Fraldas descartveis versus fraldas de pano. As fraldas descartveis superabsorventes so as que possuem maior capacidade de manter a rea da fralda seca 25. Em 3 estudos, em que foram comparadas fraldas descartveis superabsorventes com fraldas de pano, foi demonstrado que as primeiras produzem um nmero significativamente menor de eritema 26,27,28. No foram descritas ainda reaces alrgicas ao material absorvente contido nas fraldas descartveis 25. Apesar disso vrios autores do preferncia s fraldas de pano pela menor ocluso que estas provocam 29. Higiene diria. A higiene da rea da fralda com gua morna e algodo, sem recorrer a sabonetes, suficiente na limpeza diria. Quando so utilizados sabes suaves, estes no devero ser aplicados mais do que 2 vezes por dia 1. Apesar dos toalhetes de limpeza serem prticos e libertarem um cheiro agradvel, no so recomendados pela maioria dos autores. Aps cada muda de fralda, dever ser aplicada uma pasta protectora ou um emoliente. As pastas so constitudas pela mistura de ps ( ex: xido de zinco, amido, dixido de titnio) com gorduras (ex: vaselina e parafina ). Aderem bem pele, tm boa capacidade de absoro e reduzem a macerao. Desconhece-se se os aditivos presentes em alguns cremes barreira (ex: vitaminas) melhoram a sua qualidade, embora sejam conhecidas reaes de sensibilizao tanto irritativas como alrgicas. Preparaes a ser evitadas Preparaes contendo cido brico e p talco (p de amido) devem ser evitados pelos riscos de toxicidade e de desenvolvimento de granulomas.

cremes barreira, poder-se- adicionar um creme com aco anti-candida ( ex: nistatina ou imidazol). 2. Se o eritema persistir pode-se associar um corticide de baixa potncia (ex: hidrocortisona a 1%) no mximo 2 vezes por dia. Corticides de potncia, mais elevada esto contra-indicados pelo risco aumentado de atrofia e de estrias, alm de que o efeito oclusivo da fralda aumenta a potncia do corticide aplicado. 3. Em dermatites severas e prolongadas, podem ser utilizados alcatres em pomada. Em alguns pases o seu uso est contra-indicado pelos riscos de carcinognese. 4. Anti-fngicos orais com aco anti-candida (fluconazol, ketoconazol) podem ser necessrios em dermatites difceis de controlar, tendo como objectivo principal tratar a colonizao intestinal por candida. 5. Em situaes de infeco bacteriana secundria, podem ser utilizados vrios antibacterianos de acordo com a clnica da dermatite. DIAPER DERMATITIS ABSTRACT Diaper dermatitis is a topographic description of a wide range of inflammatory processes that occur in the area covered by a diaper. The authors describe mainly the primary irritant diaper dermatitis (also called diaper dermatitis) its differential diagnosis and treatment.
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TRATAMENTO O tratamento mdico consiste em medidas simples, ajustadas de acordo com a severidade e o tipo de dermatite. 1. Se uma dermatite no melhora aps higiene adequada e aplicao de

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NASCER E CRESCER revista do hospital de crianas maria pia

ano 2004, vol. XIII, n. 3

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Correspondncia: Natividade Rocha Hospital Geral de St. Antnio Consulta externa de Dermatologia Rua D. Manuel II 4099-001 Porto Telef./Fax: 226097429 e-mail: dermat@sapo.pt

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