Lupus eritematoso sistmico

Escola de Medicina UCPel

Lupus eritematoso sistmico

Caractersticas : Doena inflamatria crnica Presena de autoanticorpos (ANA e outros) Acomete mais mulheres que homens Idade mais freqente do incio: 15-45 anos Predisposio gentica 15-50 casos: 100.000

LES - etiopatogenia

Fatores genticos Fatores ambientais

Medicamentos Radiao

ultravioleta Outros: brotos de alfafa, hidrazina..

LES - classificao
1-Idioptico

Sistmico Discide (cutneo crnico) Cutneo subagudo De incio tardio Neonatal

2- Induzido por medicamentos

Lupus discide (cutneo crnico )

>

90 % dos casos permanece limitado a pele positivo

ANA

Leses discides

LE cutneo subagudo
10 % dos pacientes ANA negativo Acentuada fotossensibilidade Leses podem ser semelhantes s da psorase / eritema polimorfo Raro acometimento renal e SN

LES rash cutneo Lupus subagudo

Lupus subagudo Leses anulares

LES de incio tardio

Incio aps 50 anos 15 % dos casos Raro acometimento renal e SN

LE induzido por medicamento

Raramente duram mais de 6 meses com a suspenso do medicamento. Raro acometimento renal e SN ANA positivo Drogas implicadas: hidralazina, procainamida, clorpromazina, isoniazida, penicilamina, fenitona, metildopa...

LES - Manifestaes clnicas

OCULARES Conjuntivite, episclerite, sndr. seca Dor abdominal (serosite/ arterite/pancreatite); hepatomegalia Pleurite, pericardite, peritonite

GASTROINTESTINAIS

SEROSAS

LES - Manifestaes clnicas

LINFORRETICULARES Linfadenopatia, esplenomegalia Pneumonite, hipertenso pulmonar Alteraes no EQU, Sindrome nefrtica, Sindrome nefrtica, Insuficincia renal..

RESPIRATRIAS

RENAIS

LES - Manifestaes clnicas

SISTEM A N VO ER SO C TR L EN A D istrbios de perso nalidade , convulses, psicoses, A ou sinais do VE trato espinotalm ico, enxaqueca M iocardites, sopros e doena valvular (M e A ) , i o coronariopatia, H S, A trom bose

C R O AD VA U R SC LA ES

LES - Manifestaes clnicas

HEMATOLGICAS Anemia, anemia hem oltica, prpura, prpura trombo citopnica ; antioagulante circulante , trombose arterial e venosa Polineuropatia, mononeurite mltipla, mononeuropatias

NEUROPATIA PERIFRICA

Livedo reticuladofixo

LES - ALTERAES LABORATORIAIS

- Anemia de doena crnica (normoctica ou microctica); anemia hemoltica Coombs positiva; Leucopenia; Linfocitopenia; trombocitopenia; - Anticoagulante lpico (TP e KTTP); Falso positivo para Sfilis, em 25 % dos pacientes - VSG elevada; PCR costuma ser normal na ausncia de infeces

LES - ALTERAES LABORATORIAIS

- ANA (FAN) positivo em > 95 %; anticorpos anti DNA ds e anti Sm so menos sensveis mas muito mais especficos; Aumento policlonal da gama globulina - Diminuio dos nveis de complemento srico total (CH 50), C3 e C4 durante a atividade da doena. CH 50 baixo constantemente sugere deficincia de C2.

ANTICORPOS ANTINUCLEARES
Im agenspor im unofluorescncia - Hom ognea - Perifrica Anticorpo associado Antidesoxirribonucleoproteina (1) Anti-DN A nativo (2)

- Moteada ( salpicada, Anti-EN A: RNPn, Sm(2), pontilhada) SS-A, SS-B(3) - Nucleolar ARN- ucleolar n

(1) responsvel pela formao de clulas LE (2) especificidade muito grande para LES (3) relacionado sndr. de Sjgren

Anticorpos Antinucleares

Perifrico Salpicado

Difuso Nucleolar

ANA- anticentrmero

ANA - Antinucleolar

Clulas LE

Rosetas

LES - outros autoanticorpos

CONTRA DETERMINANTES DA M. CELULAR:

Hemcias:

podem determinar ou no hemlise. Teste de Coombs direto positivo Leuccitos: contra neutrfilos, linfcitos B e T Plaquetas : comuns. Com ou sem trombocitopenia Contra fatores da coagulao ( II, VIII, IX eXII ) : associados a graves episdios hemorrgicos Neuronal : na doena ativa do SNC

LES - outros autoanticorpos

CONTRA PROTEINA P RIBOSSMICA: na doena ativa do SNC ANTICORPOS ANTIFOSFOLIPDEOS

Reao

para Sfilis falso-positiva lpico

(VDRL positivo e FTA-ABS negativo)

Anticoagulante

Determina anticoagulao in-vitro, no corrigida por adio de plasma normal

Anticardiolipina

Auto-anticorpos no LES

LES - Critrios diagnsticos

1. Erupo malar Poupa sulcos nasolabiais

2. Erupo discide Pode ocorrer atrofia cicatricial em leses m ais antigas 3. FotossensibilidadeErupo cutnea em conseqncia da exposio a luz solar de modo incomum

LES - Critrios diagnsticos

4. lceras orais Geralmente indolores. Mais comuns no plato No erosiva, comprometendo 2 ou mais articulaes Pleurite ( derrame pleural inflamatrio ou atrito pleural) Pericardite ( ECG, atrito ou derrame pericrdico)

5. Artrite

6. Serosite

LES - Critrios diagnsticos

7. Distrbio renal Proteinria > 500 mg /24 h Cilindros celulares (hemticos, granulosos...)

8. Distrbio neurolgico

Convulses ou Psicosesem outra explicao

LES - Critrios diagnsticos

9. Distrbio hematolgico Anemia hemoltica ou Leucopenia (< 4000 em pelo menos duas ocasies) ou linfocitopenia (< 1500 em pelo menos duas ocasies) ou trombocitopenia (< 100.000 , na ausncia de medicamentos agressores )

LES - Critrios diagnsticos

10. Distrbio imunolgico Clulas LE ouAnti DNA ouAnti Sm ou falso positivo para sfilis por pelo menos 6 meses

11. Anticorpo antinuclear

Na ausncia de medicamentos que possam positiv-lo. Grande sensibilidade

Considera-se que a pessoa tenha lupus eritematoso sistmico quando 4 ou mais critrios esto presentes , de modo simultneo ou em srie.

Sndrome antifosfolipdica

Decorrentes da presena de anticorpos anticardiolipina / anticoagulante lpico. Pode ser primria ou secundria, geralmente ao LES (mais raramente AR, sndrome de Behet).

Sndrome antifosfolipdica Manifestaes clnicas

Abortos de repetio RN de baixo peso Pr eclmpsia Tromboses venosas e arteriais (AVE, coronariopatia, AVE isqumico transitrio, enxaqueca, gangrena de extremidades, hipertenso pulmonar, sndrome cardaca ps parto...) Convulses

LES e GESTAO

Uso de estrognios: implicado na exacerbao do LES (Discutvel). Evitar estrognios nas pacientes portadoras de anticorpos AFL. Gestao: quadro sem sinais de atividade geralmente tem boa evoluo LES em atividade, especialmente se h leso renal: maior risco de exacerbao. risco aumentado de aborto, parto prematuro, natimorto especialmente se estiverem pre-sentes anticorpos anticardiolipina.

LE neonatal

Transmisso de anticorpos via placentria. A transmisso de anticorpos anti- Ro a mais importante. Manifestaes clnicas:
Eritema

cutneo transitrio Bloqueio AV. Trombocitopenia

Lupus Neonatal

LES - tratamento
AINES Glicocorticides Antimalricos Quimioterpicos (Citostticos) Outras medidas

Tratamento do LES AINES

Indicados principalmente para: a) manifestaes articulares b) serosites leves c) manifestaes sistmicas leves

Qualquer AINE pode ser utilizado

Tratamento do LES antimalricos

Manifestaes cutneas Manifestaes articulares Serosites leves

Tratamento do LES antimalricos

Evidncias recentes mostraram que a hidroxicloroquina no melhora apenas o lpus cutneo, mas tambm hiperlipidemias, artrites e sintomas constitucionais, considerada segura na grvida, tem ao antiplaquetria e pode atuar melhorando na sndrome de Sjgren.

Tratamento do LES antimalricos

CONSENSO BRASILEIRO 2004 Independente do rgo ou sistema afetado, o uso contnuo de antimalricos (difosfato de cloroquina: 4 mg/kg/dia ou sulfato de hidroxicloroquina: 6 mg/kg/dia) indicado com a finalidade de reduzir a atividade da doena e tentar poupar corticide em todos os pacientes com LES(2,3,4).

Tratamento do LES glicocorticides

a) Manifestaes articulares, serosites ou sistmicas severas ou que no responderam aos AINES b) Comprometimento de rgos/tecidos importantes: rins, SNC, pericrdio, miocardio... c) Vasculites

Tratamento da Sndrome antifosfolipdica

Antiagregantes

plaquetrios (AAS) Anticoagulantes (heparina, antivitaminas K) Pentoxifilina Nos casos secundrios ou existindo plaquetopenia severa: corticosterides (prednisona ou pulsoterapia com metil-prednisolona)

LES - prognstico
Remisso completa em at 20 % Mortes: ocorrem principalmente por infeces, insuficincia renal, comprometimento do SNC Sobrevida em 5 anos: 95 % Sobrevida em 10 anos: 90 %

Lupus eritematoso sistmico

Apndice: outras drogas utilizadas no tratamento do LES

As Mais Recentes Drogas e Terapias contra o Lupus Outubro/2004

1)

Prasterone (Prestara), uma forma sinttica do hormnio DHEA Desenvolvido pela Genelabs Technologies, est na fase III do teste clnico para determinar se benfico para osteoporose induzida por corticides em mulheres lpicas. 2) LJP394 (Riquent), bloqueador do anti-DNA La Jolla Pharmaceutical Company espera desenvolver um tratamento que bloqueie a produo de anticorpos DNA sem minimizar o sistema imunolgico ou causar efeitos adversos, o que poderia prevenir crises de nefrite. 3) BLyS, supresso de linfcitos B O estimulador do linfcito B (BLyS) assegura a sobrevivncia do linfcito B, a clula branca do sangue que produz anticorpos. O propsito desta pesquisa, que est na fase II, suprimir o processo BLyS.

As Mais Recentes Drogas e Terapias contra o Lupus Outubro/2004

4) Rituximab (Rituxan), que elimina os linfcitos B Desenvolvido pela Genentech/IDEC, Rituximab uma droga que mata os linfcitos B. 5) CD154, contra os linfcitos T A atividade em lpicos e doentes renais apresentaram melhoras com esta terapia que ataca clulas T ativas. 6) LJP1082, para a sndrome antifosfolipdica A droga foi desenvolvida pela La Jolla Pharmaceutical Company para minimizar a ao das clulas B. 7) Bromocriptina (Parlodel), que suprime a prolactina Estudos tm mostrado que a prolactina est ligada a atividade lpica. Produzida pela Novartis, Parlodel suprime o sistema imunolgico hiperativo.

As Mais Recentes Drogas e Terapias contra o Lupus Outubro/2004

8) CellCept, no acometimento renal Indicao comum para evitar a rejeio de transplantes, o CellCept, produzido pela Roche, tem sido usado para controlar uma srie de doenas reumticas e nefrite lpica. 9) Ciclosporina (Sandimmune e Neoral), na atividade lpica uma droga imunossupressora usada para minimizar a atividade lpica, permitindo a reduo do uso de corticides. Sandimmune e Neoral so produzidos pela Novertis. 10) Eculizumab, como agente antiinflamatrio um inibidor do complemento C5 desenvolvido pela Alexion Pharmaceuticals para doenas crnicas, incluindo o lupus, quando uma atividade antiinflamatria longa desejada.

As Mais Recentes Drogas e Terapias contra o Lupus Outubro/2004

11) Leflunomida (Arava), como agente antireumtico A droga, produzida pela Aventis, interrompe a produo de clulas do sistema imunolgico responsvel pelo inchao, inflamao, rigidez e dor da artrite reumatide. 12) Talidomida, Tacrolimo (Protopic) e Pimecrolimo (Elidel), para leses cutneas Essas drogas tm sido usadas no tratamento cutneo, permitindo a reduo da dosagem de corticides. A Talidomida fabricada pela Celgene, Protopic pela Fujisawa e Elidel pela Novartis.