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Curso Continuado de Cirurgia Geral do Captulo de So Paulo do Colgio Brasileiro de Cirurgies

CNCER DE ESFAGO

Carlos Haruo Arasaki 2006

Epidemiologia do Cncer de Esfago


1% de todos os cnceres 3 cncer mais freqente do aparelho digestrio Gnero masc/fem = 3:1 Faixa etria: > 60 anos Maior incidncia: China, Ir, frica do Sul, Frana e Japo

Quadro Clnico
Disfagia rapidamente progressiva alimentos slidos pastosos lquidos Odinofagia Sialorria Regurgitao Hematmese Caquexia

Sinais e Sintomas de Doena Avanada


Afagia (incapacidade para deglutir) Pneumonia aspirativa (estenose do esfago) Rouquido (infiltrao de nervo larngico recorrente) Tosse durante deglutio (fstula esfago-traqueal) Insuficincia respiratria (infiltrao de traquia)

Sinais e Sintomas de Doena Avanada


Hematmese macia (fstula esfago-artica) Linfonodomegalia cervical (metstase linfonodal) Ictercia (metstase heptica) Ascite (metstase peritonial)

Fatores de Risco
Tabagismo Etilismo Ms condies de higiene oral Uso crnico de bebidas quentes Acalsia ou Megaesfago avanado Leso custica do esfago Esfago de Barrett

Outros Fatores de Risco


Ingesto de nitrosamidas Ingesto de aflatoxinas (fungos) Deficincias nutricionais (vitaminas A e C, ferro e zinco) Sndrome de Plummer-Vinson ou Patterson-BrownKelly Tilose palmar/plantar Anemia ferropriva Papilomavrus humano Glossite atrfica
Anel esofgico

Diagnstico
Endoscopia Digestiva Alta (EDA) com bipsia

TUMOR DE ESFAGO

Tipo Histolgico e Localizao do Tumor


70% - Carcinoma espino-celular (CEC) 15% - tero superior 50% - tero mdio 35% - tero inferior 30% - Outros tipos: Adenocarcinoma (relao c/ DRGE e Barrett) Melanoma Leiomiossarcomas GIST (tumor estromal gastrointestinal) Linfomas

Diagnstico
Raio-X contrastado de esfagoestmago-duodeno (EED) til em neoplasia obstrutiva Avalia extenso do tumor Tu >10 cm pode ser irressecvel
TUMOR DE TERO MDIO

TUMOR DE TERO DISTAL

Estadiamento
Raio-X Trax metstase pulmonar Tomografia Computadorizada (TC) de Trax extenso do tumor no mediastino e metstase pulmonar Tomografia Computadorizada (TC) de Abdmen metstase heptica e de linfonodos abdominais Broncoscopia (e laringoscopia) tumores de tero mdio e proximal Eco-Endoscopia ou Ultrassonografia endoscpica infiltrao de parede e metstase linfonodal

ALARGAMENTO MEDIASTINAL

RAIO-X TRAX

METSTASE PULMONAR

RAIO-X TRAX

TC TRAX

TRAQUIA

AO

ART. PULM.

TUMOR PULMO ESQUERDO

PULMO DIREITO

TC TRAX

CORAO

LUZ DO ESFAGO AO

TUMOR

PULMO DIREITO

PULMO ESQUERDO

TC TRAX

CORAO

TUMOR AO

PULMO DIREITO

PULMO ESQUERDO

Invaso de Aorta: ngulo de Picus


CORAO CORAO TUMOR

<45
TUMOR

>90

ECO-ENDOSCOPIA

LN ESFAGO

LN

AORTA

Outros Exames de Estadiamento


Bipsia de linfonodo cervical metstase linfonodal Bipsia transbrnquica metstase pulmonar Mapeamento sseo por cintilografia metstase ssea Tomografia computadorizada (TC) de Crnio metstase no crebro Tomografia por emisso de psitron (PET-scan) pesquisa de metstase

PET-Scan

Estadiamento Invasivo
Toracoscopia Laparoscopia

Estadiamento TNM (AJCC)


Tumor Primrio (T) Tx Indeterminado T0 Sem sinais de Tu primrio Tis Carcinoma in situ T1 Tu invade a submucosa T2 Muscular prpria T3 Tecido periesofagico T4 Estruturas adjacentes Ndulos Linfticos Regionais (N) Nx Indeterminado N0 LN regionais neg N1 LN regionais + Metstases distncia (M) Mx Indeterminado M0 Ausente M1a Tu de esfago torcico superior metastatico para LN cervical ou Tu de esfago torcico inferior metastatico para LN celaco M1b Metstases para LN noregionais ou para outros locais distncia

AJCC: American Joint Committee on Cancer

Tumor (T)
T1 T2 T3 T4

Linfonodo (N) e Metstase (M)


M1b

M1b N0 N1 TUMOR M1a

Estadiamento TNM (AJCC)


Estadio 0 Estadio I Estadio IIa Estadio IIb Estadio III Estadio IV Estadio IVa Estadio IVb Tis T1 T2 T3 T1 T2 T3 T4 Qquer T Qquer T Qquer T N0 N0 N0 N0 N1 N1 N1 Qquer N Qquer N Qquer N Qquer N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 M1a M1b

Significado do Estadiamento
Classificao TNM avalia grau de disseminao do Tu T: tamanho e infiltrao da parede esofgica N: presena ou no de linfonodos comprometidos M: presena ou no de metstases Estdios I e II: doena ressecvel Estdio III: ressecabilidade curativa difcil Estdio IV: doena no-ressecvel e incurvel

Tratamento
Tumor precoce (apenas 5% dos casos): Cirurgia Esofagectomia Mucosectomia endoscpica? Tumor no-avanado: Cirurgia Esofagectomia Quimio-Radioterapia adjuvante Tumor avanado: Ressecvel Quimio-Radioterapia neo-adjuvante Reestadiamento com TC Cirurgia Esofagectomia Irressecvel ou inopervel: Quimio-Radioterapia isolada?

Preparo Pr-Operatrio
Suporte nutricional Dieta oral Dieta enteral (sonda de Dobbhoff) Fisioterapia respiratria Profilaxia para TVP e Embolia Pulmonar Anticoagulante Meia elstica Deambulao precoce

Tratamento Cirrgico
Tumor de esfago cervical Esofagectomia total trans-hiatal + traqueostomia Esofagocologastroplastia Esofagogastroplastia (tubo gstrico) Esofagectomia cervical Interposio de intestino delgado com implante microvascular

Tratamento Cirrgico
Tumor de esfago abdominal Esofagectomia subtotal + esofagogastroplastia Via trans-hiatal Via trans-torcica Esfago-gastrectomia total + esofagocoloplastia Via trans-hiatal Via trans-torcica

Tratamento Cirrgico
Tumor de esfago torcico (proximal e mdio) Esofagectomia subtotal + esofagogastroplastia Via trans-hiatal Via trans-torcica (cirurgia de Ivor Lewis) Cirurgia assistida por vdeo-toracoscopia

Esofagectomia Trans-hiatal

Esofagectomia Transtorcica (Ivor Lewis)

Cirurgia Vdeo-Assistida
Vdeo-Toracoscopia

Acesso aos Linfonodos Periesofagianos

Tratamento Cirrgico
Tumor de esfago torcico (distal) Esofagectomia subtotal + Esofagogastroplastia Via trans-hiatal Traco-freno-laparotomia esquerda

Esofagectomia Subtotal
Via Trans-Hiatal

Cervicotomia Esquerda

Platisma Tireide EsternoCleidoMastideo Jugular, Cartida e Vago

Msculos PrTireoidianos Traquia Esfago Coluna Cervical

Piloroplastia a Weinberg

Esfago Cervical Traquia Tubo Gstrico no Mediastino Posterior Duodeno

FUNDO GSTRICO

ESFAGO

CRDIA

TUMOR DE TERO DISTAL

ESFAGO

ESTMAGO

Outros exemplos de peas cirrgicas


Ca de Esfago (Macroscopia)

TUMOR DO TERO MDIO

TUMOR DO TERO MDIO

TUMOR DO TERO DISTAL

Riscos e Complicaes Cirrgicas


Mortalidade: 5-20% Principais complicaes precoces: Atelectasia, BCP, derrames pleurais Arritmia cardaca, IAM Infeco de ferida, mediastinite, fstula Leso de nervo larngeo recorrente Complicao tardia: Estenose de anastomose

Fstula na Esofagectomia
Deiscncia de anastomose ou fstula (5-10%) Intratorcico mediastinite sepse Cervical boa evoluo

Tratamento Cirrgico Paliativo


Indicao: Tumor irressecvel Tamanho > 10 cm Envolvimento da aorta e/ou n. recorrente Fstula esfago-traqueal/brnquica Metstase Tipos: Tubo gstrico por via retroesternal Gastrostomia a Stam-Senn Jejunostomia a Witzel

Tubo Gstrico Retroesternal


Indicao: Ca de esfago irressecvel (Tratamento paliativo)

TUBO GSTRICO

TNEL RETROESTERNAL

DIAFRAGMA FGADO

Tratamento No-Cirrgico Paliativo


Sonda de Dobbhoff (nutrio enteral) Prtese auto-expansiva Braquiterapia Laser Alcoolizao Dilatao Terapia fotodinmica

Prognstico
Sobrevida em 5 anos Global (todos estadios): 20-25% Estadio 0: 75% Estadio I: 50% Estadio IIa: 40% Estadio IIb: 20% Estadio III: 15% Estadio IV: <5% QTx+RTx neoadjuvante Cirurgia: 48%

Muito obrigado.

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