Curso Continuado de Cirurgia Geral 2008 Colgio Brasileiro do Cirurgies

Cncer do Reto

Fang Chia Bin, Coloproctologia, Faculdade de Cicnias Mdicas da Santa Casa de SP

Distribuio anatmica do carcinoma colorretal

9% 6% 18%

25%

42%

Cncer do Reto
1 3 5 4 1 4 3 2

Mulheres

Brasil

Homens

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Incidncia de cncer no Brasil

1 1 2 4 3 3 4 2

http://www.inca.gov.br/estimativa/2008/versaofinal.pdf

INCA Instituto Nacional de Cncer

Sudeste

1 2 3

1 3 2

Cncer do Reto Histrico

Lisfranc 1826 Exciso local Amussat 1835 Colostomia, cncer retal obstrutivo Deaver 1891 Colostomia lombar Kraske 1885 Protectomia perineal (sacral) Czerny 1894 Amputao abdomino-perineal Miles 1908 Disseco linfonodal proximal e distal Lloyd-Davies 1939 Sncrona, Mort. 36% -> 3%
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Distribuio linftica do do Cncer retoReto

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Cncer do Reto
Amputao de reto evoluo

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1 Problema
Mutilao Colostomia

definitiva

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Cncer do Reto
Cirurgias

de Preservao esfincteriana

Conceito da disseminao linftica Anastomose mecnica grampeadores Margem cirrgica 3 cm Conceito do mesorreto Tratamento neoadjuvante - Down-staging
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2 problema
Radicalidade

da resseco cirrgica Recidiva e sobrevida

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Ligadura da artria mesenterica inferior

Adachi Ye col. J Clin Gastroenterol. 1998 Apr;26(3):179-82

N=172 Peri-retal (35.5%) Peri-clica sigmide (10.5%), AMI (7.7%) Artria sigmoidiana (6.3%), Raiz da AMI (0.7%, 1 of 135 patients).

Hida J e col. Dis Colon Rectum. 1998 Aug;41(8):984-7

N= 198 Incidencia linf. AMI 8,6% Sobrev 38,5% x 73,4% Freq em T3 T4

Kanemitsu Y e col. Br J Surg. 2006 May;93(5):609-15

N=20 linf. AMI sobrev. 5-10a 40% - 21% N=99 linf. retal sup 50% - 35%

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Ligadura da artria mesenterica inferior
Sem Benefcio
Pezim ME, Nicholls RJ. Survival after high or low ligation of the inferior mesenteric artery during curative surgery for rectal cancer. Ann Surg 1984;200:729 Surtees P, Ritchie JK, Phillips RKS. High versus low ligation of the inferior mesenteric artery in rectal cancer. Br J Surg 1990;77:618 Systematic review - Level of Arterial Ligation in Rectal Cancer Surgery: Low Tie Preferred over High Tie. Lange MM, Buunen M, van de Velde CJ, e col. Dis Colon Rectum. 2008 May 16.

Prs Melhor estadiamento Contras

Cooperman e col - Assessment of anastomotic blood supply in operations upon the colon by Doppler ultrasound. Surg Gynecol Obstet 1979;149:15 Iwai e col - Use of transanal intubation in Doppler ultrasonic assessment of blood flow of the rectal wall. Surg Gynecol Obstet 1989;169:263
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Exciso do mesorreto

Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence? Br J Surg. 1982 Oct;69(10):613-6 Heald RJ, Ryall RDH. Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1986;1:1479

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Cncer do Reto
Frequncia da disseminao neoplsica extramural no meso-reto distal ao tumor e sua distncia do tumor primrio
Autor n Disseminao distal N (%) Extenso distal (cm)

Grinnell, 1950 Goligher e col 1951 Heald e col 1982 Williams e col 1983 Scott e cols 1995 Reynolds e col 1996 Hida e col 1997

118 1500 100 50 20 50 198

5 (4,2) 98 (6,5) 5(5) 3 (6) 4 (20) 12 (24) 40 (20,2)

1a2 0,6 a 2 1a4 0,7 a 1,3 1a3 2a3 1a4

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Exciso do mesorreto

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Exciso do mesorreto

Radicalidade oncolgica menor recidiva local McCall e col 1995

reviso de 51 trabalhos de 1982 a 1992, 10.465 doentes com cncer no reto Cirurgia exclusiva com inteno curativa Recidiva local mdia = 18,5%

- 1.033 doentes submetidos a ETM - recidiva local mdia = 7,1%.

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Margem lateral (circunferencial)

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Tcnica ETM parece ter reduzido a recidiva local s custas de maior risco de deiscncia da anastomose

Karanjia e col (17,4%), Hainsworth e col (16,2%), Carlsen e col ( de 8% para 16%)

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Resseco alargada Linfadenectomia plvica
Enker WE, e col 1986 Ann Surg 1986;203:426
En bloc pelvic lymphadenectomy and sphincter preservation in rectal cancer. 63.8 and 54.3%

Moriya e col 1989 - Dis Colon Rectum 1989;32:307

76%x67%

Fujita e col 2003 Br J Surg 2003;90:1580

Sobrevida 5 a livre de doena 73.3% x 35.3% (p = .013) Estudo no randomizado

Ueno e col 2007 Ann Surg. 2007 Jan;245(1):80-7

Linfonodos plvicos em 17% (41) estadio III Sobrevida 5a - 42%

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3 PROBLEMA

Disfuno erctil

Cunsolo 1990 59% H sexualemte ativos

Alterao da ejaculao Bexiga neurognica

Janu 1988 25% - infeo urinria infe urin 22% - disfuno vesical disfun

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Preservao de nervos autonmicos

Enker WE. Potency, cure, and local control in the operative treatment of rectal cancer. Arch Surg 1992;127:1396 Lindsey I, Mortensen NJ McC. Iatrogenic impotence and rectal dissection. Br J Surg 2002;89:1493 Yamakoshi e col. metastases to lymph nodes or lymphatic permeation in the tissue around the autonomic nerves 14.3% . Dis Colon Rectum 1997;40:1079
Liang JT e col 2007 Laparoscopic pelvic autonomic nerve-preserving surgery for patients with lower rectal cancer after chemoradiation therapy Ann Surg Oncol. 2007 Apr;14(4):1285-7
Disfuno vesical 29% (53/74) Disfun Ejaculao 44% (10/32) dimimuio 18% (6/32) ausncia 25% (8/32) Ejacula dimimui Disfuno eretil 38% (12/32) regular 16%(5/32) pssima 21%(7/32) Disfun p

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4 PROBLEMA
Complicaes Fstulas

cirrgicas

e deiscncias

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EFICCIA DA ILEOSTOMIA EM ALA NA PREVENO DAS FSTULAS APS RESSECO RETAL POR CNCER COM PRESEVAO ESFINCTERIANA

Problema: O risco de deiscncia das anastomoses colo-anais alto, No existe fator preditivo Pesquisa: Eficcia da ileostomia de proteo nas taxas de deiscncias de anastomoses e suas complicaes, em pacientes submetidos a resseco retal por cncer com anastomose colo-anal. Tese: Daltro Lemos da Rosa, 2005

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Complicaes ps-operatrias de 33 doentes submetidos a resseco retal por carcinoma com ileostomia de proteo Complicaes Morbidade geral* Complicaes locais Deiscncia da anastomose Fstula anastomtica Abscesso plvico Infeco de FO Eviscerao Complicaes sistmicas Broncopneumonia Atelectasia pulmonar Coagulopatia IRA Mortalidade n 13 9 4 1 1 3 1 4 1 1 1 1 1
*Houve doentes com mais de uma complicao complica

% 39,4 27,3 12,1 3,0 3,0 9,1 3,0 12,1 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0
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EFICCIA DA ILEOSTOMIA EM ALA NA PREVENO DAS FSTULAS APS RESSECO RETAL POR CNCER COM PRESEVAO ESFINCTERIANA

Anlise do risco estimado de fstula anastomtica. Ileostomia Presente ( n=33) Ausente ( n=21) Fstula 1 6

Odds ratio
0,737 9,429

Intervalo de confiana de 95% 0,550-0,972 1,220-72,881

P=0,006
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Cncer do Reto 5 PROBLEMA

Resultado

funcional Qualidade de Vida

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AVALIAO FUNCIONAL APS RESSECO ANTERIOR DO RETO COMPARAO ENTRE ANASTOMOSES COLORRETAIS E COLOANAIS rea de Coloproctologia Departamento de Cirurgia Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa - SP Daltro Lemos da Rosa; Sampaio Neto, PM; Fang, CB; Carvalho, F; Ju, LY; Ayub, E; Capelhuchnik, P; Mandia Neto, J; Klug, WA 2001

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Avaliao funcional: 31 pacientes Anastomose colorretal: 18 Anastomose coloanal: 13 Perodo: 1993 - 1998

Maior freqncia evacuatria

Incontinncia Coloanal: 30% (4/13) Colorretal: 0 ( 18 ) p = 0,01

Questionrio: ndice de incontinncia anal Question (Jorge, Wexner 1994) Grau de incontinncia: (variao 0 a 20) (varia score 1 a 6 - 10 score > 6 -4

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QUALIDADE DE VIDA APS RESSECO RETAL, COMPARANDO ANASTOMOSE ANAL X AMPUTAO DO RETO Souza et al., 2005 Santinho 2003 - Tese Doutorado Questionrios : EORC/QLQ-C30- Qualidade de vida do paciente oncolgico 1993 EORTC/QLQ-CR 38 Qualidade de vida do paciente com carcinoma do reto 1999

RESULTADOS:
1. 2. 3. 4.

Sem variao relativa ao sexo Melhor adaptao em pacientes mais jovens Sem variao quanto ao tempo de seguimento Em favor da anastomose: vida geral melhor vida emocional mais satisfatria melhor imagem corporal funo sexual mais preservada menos problemas urinrios

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Bolsa colnica em J
Lazorthes e col 1986 Parc e col 1986

Heriot AG e col, Br J Surg. 2006 Jan;93(1):19-32 Metanlise 35 estudos n=2240 Anatomose T-T 1066 Bolsa J 1050 coloplastia 124 Koh e col, Int J Colorectal Dis. 2007 May;22(5):543-8 reviso sistemtica Remzi FH, Dis Colon Rectum. 2005 Apr;48(4):735-43 - coloplastia

Longo prazo
JOO, Wexner e col Dis Colon Rectum. 1998 Jun;41(6):740-6 Ho, Seow-Choen, Tan. World J Surg. 2001 Jul;25(7):876-81

Colonic J-pouch function at six months versus straight anastomosis two years: years: randomized controlled trial. trial. FCMSCSP 2008

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Estadiamento Clnico (pr-operatrio)
Exame anatomopatolgico (Bx) Retossigmoidoscopia RX Trax TC de Abdmen e Pelves Ultrasson Endorretal Ressonncia magntica Colonoscopia
UICC

T Tumor primrio N Metstase linfonodos M - Metstase distncia

Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV

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Acessvel ao toque ou < 12 cm BA T1 < 5cm Estadio I Exciso local

Cirurgia
Resseco anterior

Estadiamento pr-operatrio

Estadio II

Amputao de reto
RT QT Neoadjuvante

Estadio III Mestastases ressecaveis Estadio IV

QT sistmica
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Quimio-radioterapia teraputica
Remisso completa Observao (28 30%) Habr-Gama A e col - Ann Surg. 2004 Oct;240(4):711-7 Habr-Gama A e col - J Gastrointest Surg. 2006 Dec;10(10):1319-28

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Opes de tratamentos
Amputao abdominoperineal Resseco anterior (anatomose colorretal ou anal com bolsa em J) Colostomia or ileostomia Operao de Hartmann
Transsacral resection (Kraske's) Exciso local

Operaes de pull-through Maunsell 1892 Weir 1901 Bacon 1939 Babcock 1945 Turnbull Cutait 1961 Resseco Abdominosacral (coccgeo) Localio 1969 Exciso transfncterica Mason 1970 Eletrocoagulao Fotocoagulao com Laser Congelao - Criocirurgia Radioterapia Intersticial ou intracavitria
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