Medicina, Ribeiro Preto, 29: 19-31, jan./mar.

1996

Simpsio: SEMIOLOGIA ESPECIALIZADA Captulo II

SEMIOTCNICA NEUROLGICA
TECHNIQUE OF THE NEUROLOGIC EXAMINATION

Jos Geraldo Speciali

Docente do Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. CORRESPONDNCIA: Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - Campus Universitrio - Ribeiro Preto - SP - CEP: 14048-900 - Fax: (016) 633.0866

SPECIALI JG

Semiotcnica neurolgica. Medicina, Ribeiro Preto, 29: 19-31, jan./mar. 1996.

RESUMO: O autor descreve, suscintamente, os principais passos do Exame Neurolgico. Os objetivos principais so iniciar os estudantes da rea mdica, especialmente os de Medicina, nas tcnicas do Exame Neurolgico e padroniz-las no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. UNITERMOS: Anamnese. Diagnstico Neurolgico. Exame Fsico. Exame Neurolgico. Neurologia.

I. Material necessrio para realizar o exame neurolgico: Para atender aos objetivos do ensino neurolgico, necessrio que os alunos disponham de instrumentos adequados que sero exigidos, por serem indispensveis ao exame clnico. Consideramos essencial que todo estudante tenha, para uso pessoal, o seguinte material: 1. Abaixador de lngua 2. Algodo 3. Alfinete 4. Estilete de ponta romba 5. Fita mtrica 6. Lanterna de bolso 7. Martelo de reflexos. 8. Diapaso de 128 ou 256 Hertz 9. Oftalmoscpio.

II. Roteiro e Tcnica do Exame Neurolgico

1 - Anamnese:
1.1. Queixa e durao. 1.2. Histria da molstia atual. 1.2.1. Incio:sbito, insidioso. 1.2.2. Evoluo: estacionria. Regressiva. Progressiva. Paroxstica. Recidivante Ondulante. 1.2.3. Tratamentos anteriores. O incio sbito deve ser comparado, para o paciente entender bem, como sendo parecido com o estalar de um trovo e deve ser diferenciado, por exemplo, de um incio rpido, mas que dure alguns segundos ou poucos minutos. O primeiro caso lembra a ruptura de um aneurisma cerebral, enquanto que o segundo lembra a instalao de acidente vascular cerebral isqumico. O incio insidioso lembra leso expansiva ou doenas, lentamente, progressivas como a Doena de Parkinson e a Doena de Alzheimer. O tipo de evoluo ajuda no raciocnio do diagnstico etiolgico. 19

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A evoluo estacionria indica uma doena que deixa seqela, como por exemplo um trauma medular ou hemorragia cerebral. Se no decorrer dos meses (dias), houver melhora dos sinais/sintomas, a evoluo chamada de regressiva. A evoluo progressiva lembra patologias que aumentam com o tempo, como as doenas degenerativas e as leses expansivas. A evoluo paroxistica e recidivante diferem apenas na durao dos sintomas. No primeiro tipo, os sinais/sintomas devem durar por minutos ou poucas horas (ex. crise epilptica, enxaqueca) enquanto no segundo tipo, os sinais/sintomas podero durar meses (ex. Esclerose Mltipla) e depois regredir, total ou parcialmente. A evoluo ondulante caracteriza algumas doenas que sofrem influncia de fatores internos, como a hipo ou hiperglicemia, uremia, amonemia ou externos como o frio (afetando a circulao cerebral, por exemplo). 1.3. Interrogatrios: Cefalias. Vmitos. Alteraes visuais. Convulses. Desmaios. Dor. Parestesias. Anestesias. Fraqueza muscular. Paralisias. Atrofias. Tremores. Movimentos involuntrios. Alterao de marcha. Fala. Escrita. Distrbios psquicos. Alteraes do apetite. Emagrecimento. Alteraes dos esfncteres. Distrbios sexuais. 1.4. Antecedentes Pessoais: Condies de gestao: molstias, febre, uso de medicamentos, traumas, exames radiolgicos, tratamentos por radiaes. Condies de nascimento e neonatais: tipo de parto, anoxia cerebral, choro, suco, convulses, ictercia, complicaes cardio-respiratrias. Desenvolvimento psicomotor. Rendimento escolar e no trabalho. Traumatismos crnio-enceflicos. Molstias infecciosas. Tenase. Molstias venreas. Condies de nutrio. Etilismo. Tabagismo. Drogas e Txicos. Convulses. 1.5. Antecedentes familiares: Antecedentes obsttricos maternos (n de gravidezes, abortos e filhos). Molstias semelhantes e neurolgicas na famlia. Levantamento familiar. Consanginidade dos pais. Verminose. 2. Exame fsico geral 2.1. Tipo constitucional. Mucosas. Estado de nutrio. 2.2. Alteraes cutneas: manchas hipercrnicas, hipocrnicas e vinhosas, adenomas de face, tumorao, alteraes trficas da pele e anexos. 20

2.3. Exame de crnio: palpao, percusso, ausculta. 2.4. Exame da coluna: inspeo, movimentao ativa, percusso. 2.5. Exame de ossos e articulaes. Alteraes trficas. Pontos dolorosos. 2.6. Aparelho cardio-respiratrio. 2.7. Aparelho digestivo. 2.8. Aparelho gniturinrio. 2.9. Pulsos arteriais: carotdeo, radial, femural, pedioso, temporal superficial. 3. Exame psquico 3.1. Estado de conscincia: coma, confuso mental. Delrio. Excitao psicomotora. 3.2. Estado mental: Orientao auto e alopsquica. Ateno. Memria (fixao, conservao, evocao). Afetividade. Associao de idias. Raciocnio. Alucinao e iluso. 3.3. Estado emocional: apatia, depresso, ansiedade, hiperemotividade. O paciente pode estar inconsciente. Poder estar deitado, no leito de olhos fechados, diferindo do sono por no ser possvel despert-lo, mesmo com estmulos intensos. Neste caso, o paciente est em coma que pode ser superficial ou profundo. A avaliao da profundidade do coma ser visto em outro fascculo. O paciente inconsciente poder estar acordado, deambulando ou at agitado. Neste caso, poder no obedecer ordens, no conseguir manter dilogo coerente (confuso mental) ou apresentar alucinaes, iluses ou delrios (de grandeza?). Estes casos so chamados de estados confusionais. Se o paciente est consciente, avaliaremos a orientao no tempo (dia, ms, ano, idade, etc) e no espao (endereo onde reside, onde est agora, h quanto tempo, etc). A ateno e a memria podem ser testadas solicitando ao paciente para repetir seqncias de nmeros ou palavras na ordem direta ou inversa, fazer pequenos clculos como por exemplo tirar 7 de 100, por 4 a 5 vezes, etc. Quanto memria, podemos testar a memria remota, que dificilmente perdida (onde nasceu, onde morou quando criana, os filhos, etc), a memria recente que, freqentemente, comprometida nas sndromes demenciais e pode ser testada, perguntando-se se j almoou, como veio at o hospital, que dia hoje, qual a cidade onde est, etc.

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O raciocnio e a associao de idias podem ser testados, propondo-se pequenos problemas matemticos ou soluo de alguma situao do cotidiano. Pode-se, ainda, pedir para o paciente interpretar pequenas histrias ou provrbios bem conhecidos. A avaliao do estado emocional vista em detalhes no curso de Semiologia Psiquitrica. Devemos assinalar neste ponto do exame a presena de ansiedade excessiva, depresses evidentes ou alterao da afetividade. 4. Exame neurolgico: 4.1. Sensibilidade: Superficial: tctil, trmica, dolorosa. Proprioceptiva ou profunda: Cintico-postural. Vibratria (palestsica). O exame da sensibilidade sempre subjetivo, pois depende da informao prestada pelo paciente. necessrio perguntar, antes do incio do exame se h alguma regio que sente anestesia (ausncia de qualquer tipo de sensibilidade) ou parestesia (sensaes de formigamento, queimao ou outra sem estmulos para provoc-las). Em seguida, faz-se os estmulos correspondentes: Dor, de preferncia usar um alfinete que provoca dor, mas no penetra a pele. O examinador testa em si mesmo a fora que deve fazer e, depois examina o paciente. Tctil, usa-se um algodo seco, gaze ou um pedao de leno de papel. Trmica, usa-se dois tubos de ensaio cheios, um de gua fria (+ ou - 10C) e outro de gua quente (+ ou - 45C), coloca-se de maneira aleatria os tubos, nos locais a serem testados. Os testes devem ser feitos nas regies suspeitas, comparando-se a sensibilidade dessas regies com outras, consideradas normais. Uma sistematizao interessante pode ser usada: testar os membros iniciando-se dos dedos at a raiz para detectar algum nvel em luva ou em bota de perda das sensibilidades (indicaria polineuropatia perifrica) A seguir, testa-se as circunferncias dos membros na altura da mo, antebrao, brao, p, perna e coxa para detectar alguma faixa de perda das sensibilidades (indicaria comprometimento de razes sensitivas). A seguir, pesquisa-se a sensibilidade do tronco de um lado e do outro, comparando-se reas homlogas, ao mesmo tempo vai-se caminhando pelo tronco, cranialmente, at a mandbula (poderia indicar nveis de alterao das sensibilidades sugestivas de patologias medulares). No esquecer de examinar as regies ventral e a dorsal.

Na determinao de nvel de sensibilidade, com exatido, pode-se, entrar e sair, com os estmulos correspondentes, nas reas afetadas, solicitando-se ao paciente dizer o momento que as sensibilidades aumentam (quando sai da rea afetada) e diminuem (quando entra na rea afetada). Esta manobra poder ser repetida em casos de dvidas, vrias vezes ou em dias subseqentes. necessrio fazer-se um mapa das alteraes da sensibilidade em um desenho do corpo humano. Nota: Chama-se Disestesia, quando h uma sensao alterada em relao ao estmulo. Por exemplo: sensao de queimao quando o estmulo doloroso ou tctil. A sensibilidade proprioceptiva pode ser pesquisada atravs de um diapaso (de 128 ou 258 Hz), colocando-o nas salincias sseas: dorso do p, malolos, tbia, rtula, snfise pbica, cristas ilacas, falange dos dedos, esterno, olcrono, clavcula, etc. Neste teste, a sensibilidade pode estar diminuindo ou ausente. Deve-se sempre comparar pontos homlogos, partindo de pontos distais para proximais. Para melhor confiabilidade do exame, coloca-se o diapaso ora parado, ora vibrando, solicitando-se ao paciente que faa esta diferena. Explicar e faz-lo entender que ele deve perceber a vibrao (sensibilidade profunda) e no a sensao de algo mais frio encostar na pele (sensao trmica e/ou tctil ). Outra forma de testar a sensibilidade proprioceptiva colocar um dos membros numa determinada posio estando o paciente de olhos fechados e solicitar para que coloque o membro homlogo na mesma posio. Isto ser feito, corretamente, se houver integridade da sensibilidade profunda. Uma manobra muito usada balanar os dedos da mo ou do p, de preferncia o primeiro dedo, pegando-o pela bordas laterais e parar com o dedo, ora em flexo, ora em extenso e pedir ao paciente identificar esta posio de olhos fechados (o dedo est para cima ou para baixo?) 4. 2. Motricidade 4.2.1. Mo dominante. 4.2.2. Marcha: com ou sem apoio. Impossibilidade de andar (abasia). Observar os movimentos associados. Andar nos calcanhares, na ponta dos ps, de olhos fechados. Corrida. Andar num p s. Marcha de olhos fechados, indo e voltando trs passos sem virar (Marcha de Babinski -Weill). As alteraes mais comuns da marcha so: marcha espstica (hipertonia em extenso dos membros 21

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inferiores, uni ou bilateral, mudando o passo com a abduo da coxa sobre a bacia, s vezes, ultrapassando a linha mediana com o membro que est na frente, obtendo-se a marcha em tesoura) marcha atxica (ebriosa) marcha talomante (batendo, fortemente, com os calcanhares ao mudar o passo) marcha braquibsica (pequenos passos, arrastando os ps, virando devagar, como se tivesse calados de chumbo). 4.2.3. Motricidade ativa dos segmentos: Verificar-se h paresias ou plegias. Pedir para o paciente movimentar todas as articulaes. Por exemplo: fletir ou estender os dedos, aduzir e abduzir os dedos, fletir e estender o punho, brao, antebrao, etc. Os movimentos em determinado(s) segmento(s) pode(m) estar ausentes (plegia) ou diminudos (paresia). De acordo com a regio comprometida, teremos os seguintes termos: monoparesia ou monoplegia (diminuio ou ausncia de movimento num membro), paraparesia ou paraplegia (diminuio ou ausncia de movimento em membros inferiores), diparesia ou diplegia (diminuio ou ausncia de movimentos nos membros superiores ou da face), hemiparesia ou hemiplegia (diminuio ou ausncia de movimentos na face, membro superior e membro inferior de um lado), hemiparesia desproporcionada (quando um dos trs segmentos, citados acima, estiver mais comprometido), hemiparesia ou hemiplegia alterna (diminuio ou ausncia de movimentos, envolvendo grupos musculares inervados por um nervo craniano de um lado com hemiparesia ou hemiplegia de membros do lado oposto), quadriparesia ou tetraparesia ou quadriplegia ou tetraplegia (diminuio ou ausncia de movimentos dos quatro membros). 4.2.4. Fora muscular (note bem, no a mesma coisa de alterao na motricidade ativa dos segmentos). Provas de contra-resistncia e contra a fora da gravidade. Classificar a diminuio da fora muscular em graus (0,1,2,3,4 e 5). Provas de contra-resistncia colocamos nossa fora contra todos os movimentos articulares do paciente e medimos, subjetivamente, sua fora, comparando-a com nossos prprios padres e com a fora dos segmentos contralaterais homlogos. Exemplos: pedimos para o paciente abduzir seus braos contra uma resistncia que o examinador faz, segurando os braos aduzidos contra o tronco, pedimos para o paciente apertar nossas mos, as duas ao mesmo tempo, comparando a fora das mos, etc. 22

Provas contra a fora da gravidade colocamos os membros superiores estendidos para frente, em ngulo de 90 com o tronco, com as mos supinadas e os dedos abduzidos e estendidos. Nessa posio, o paciente deve permanecer por mais de um minuto. Havendo alteraes nas posies dos braos, mesmo que seja apenas a aduo dos dedos ou a tendncia pronao das mos, h diminuio da fora muscular, principalmente se esses achados forem unilaterais. Esta prova dever ser feita, preferentemente, com o paciente sentado. Se estiver deitado, os braos devero ficar num ngulo < 90, em relao ao tronco, para a fora da gravidade poder atuar sobre os mesmos. A seguir, examinamos os membros inferiores com o paciente deitado em supino. Pedimos para colocar os membros inferiores elevados com flexo da coxa sobre a bacia e da perna sobre a coxa em ngulos > de 90 (prova de manobra obsttrica ou de Mingazzini). A incapacidade de manter essa posio, por mais de um minuto, indica diminuio da fora muscular dos membros inferiores que pode ser uni ou bilateral. Virando-se o paciente de bruos pedimos agora para fletir a perna sobre a coxa, mantendo em ngulo > 90, entre os segmentos (prova de Barr). 4.2.5. Trofismo Muscular. Circunferncia dos braos, antebraos, coxas e pernas. Atrofias ou hipotrofias musculares: primria ou miognica, desuso, parietal. Hipertrofia e pseudo-hipertrofia. Examina-se o trofismo muscular pela inspeo, olhar locais de maior comprometimento como os intersseos, adutor do polegar, deltide, cintura escapular, panturrilhas, coxas, etc. Quando houver dvidas quanto presena de assimetria, podemos medir com fita mtrica os permetros das coxas, pernas, braos e antebraos em lugares, previamente, marcados e simtricos. O trofismo muscular poder estar aumentado em algumas doenas raras. O aumento do volume do msculo, no entanto, pode se dar pelo aumento de tecido fibroso conjuntivo (pseudo-hipertrofia). 4.2.6. Tono muscular: Consistncia muscular. Palpao. Passividade: balano do segmento distal, atravs do proximal. Estensibilidade. Hipotonia e Hipertonia. (piramidal e extrapiramidal). Examina-se o tono muscular atravs da: a) palpao observar a flacidez ou o enrijecimento anormal de cada msculo; b) balanceio do segmento distal, atravs do proximal balana-se as duas mos, solicitando do paciente que as relaxe o mais possvel,

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atravs do movimento de vai e vem rpido do antebrao. A amplitude do movimento das mos ser proporcional ao grau de hipotonia ou hipertonia. Essa manobra deve ser feita, tambm, nos ps e ser mais sensvel, se houver assimetria do tono muscular. c) Estende-se o mais possvel alguns grupos musculares, se, na flexo do antebrao sobre o brao, o punho alcanar o ombro h hipotonia, se, na flexo da perna sobre a coxa, o calcanhar alcanar a ndega, h hipotonia. Essa manobra poder ser feita em todas as articulaes, punhos, ps, ombros, coluna, etc. Hipertonia piramidal: estando o segmento estendido, na tentativa de fleti-lo (solicitando do paciente que fique relaxado) h uma resistncia inicial e, vencida esta resistncia inicial o movimento fica fcil, quase espontneo at a flexo total do mesmo (sinal de canivete). Hipertonia extrapiramidal: estando o segmento fletido ou estendido, ao estend-lo ou fleti-lo h resistncias peridicas, como se fosse uma roda denteada. Este tipo de hipertonia poder ser detectada supinando e pronando as mos do paciente, ficando este, passivo em relao ao movimento imprimido pelo examinador. 4.2.7. Movimentos involuntrios anormais. Localizao. Freqncia. Regularidade. Amplitude. Relao com os movimentos voluntrios e emoes. Tipo: coria, atetose, balismo, tremores, mioclonias, distonia, fasciculao, tiques O exame feito pela inspeo. Coloca-se o paciente sentado, com os braos estendidos para frente, mos em pronao e dedos em aduo. Pede-se ao mesmo tempo para o paciente colocar a lngua para fora da boca. Nesta posio, podem surgir movimentos involuntrios como tremores, asterixe, coria, atetose, mioclonias, etc. Depois, pede-se ao paciente para fletir o antebrao e abduzir os braos, com as mos em frente do rosto e os dedos indicadores estendidos, estando os demais dedos fletidos. Os indicadores devem estar prximos, um em frente ao outro, sem se tocarem. Nesta posio, observa-se melhor os tremores posturais e o bater de asa. Bater de asa caracteriza-se pelo movimento involuntrio de abaixar e elevar os cotovelos, mantida a posio descrita acima. Estes e outros tipos de movimentos involuntrios anormais como os tiques, balismo, distonias, fasciculao, etc. sero descritos em doenas especficas. 4.3. Coordenao 4.3.1. Equilbrio esttico: em p. De olhos abertos e fechados.

O paciente deve ficar em p, com os ps encostados um no outro e os braos soltos ao longo do corpo. Astasia a incapacidade de manter-se em p. De incio, o paciente fica de olhos abertos, fixados num ponto distante, na horizontal. A seguir, pede-se para fechar os olhos. Se o desequilbrio surgir ou aumentar de olhos fechados, chamamos de Sinal de Romberg positivo (indica, na maioria das vezes, comprometimento de sensibilidade proprioceptiva). A prova do equilbrio pode ser sensibilizada, empurrando-se, subitamente, o paciente para frente, para traz ou para os lados ou, ento, pedindo para o paciente colocar o calcanhar de um p em frente dos dedos do outro, ombros ficando em linha reta. 4.3.2. Taxia cintica. Prova index-nariz ou index-orelha. Preenso do copo. Prova dos riscos horizontais de Babinski, Rebound (prova de Steward-Holmes) Na prova index-nariz, e index-orelha solicita-se ao paciente para estender e abduzir os braos e, a seguir, colocar os dedos indicadores no nariz ou na orelha, repetidamente. A prova poder ser realizada com movimentos simtricos e ao mesmo tempo ou alternadamente, colocando-se primeiro o ndex direito no nariz (ou orelha) voltando a estender o brao direito e, a seguir, fletir o brao esquerdo, colocando o ndex esquerdo no nariz (ou orelha) repetindo-se essa seqncia vrias vezes, de olhos abertos e, a seguir de olhos fechados. Durante o movimento, observamos a harmonia, a medida e o aparecimento de tremores. Alteraes: a - Na harmonia do movimento com fases de movimento mais rpidos e mais lentos, mais para o alto ou mais para baixo. b - Na medida do movimento com interrupo, antes do alvo (nariz ou orelha) ou a ultrapassagem do alvo (dismetria) e c - Tremor que se acentua quando o ndex est parado, prximo do alvo (tremor de intenso). A prova do calcanhar-joelho testa a coordenao dos membros inferiores. Deve ser feita com o paciente, em decbito dorsal, solicitando que coloque um dos calcanhares no joelho oposto e, a seguir, deslize o calcanhar encostado na regio tibial da perna, at a ponta dos pododctilos. Este movimento deve ser feito alternado, ora com um membros, ora com o outro, com o paciente olhando os movimentos e, a seguir, de olhos fechados. As alteraes citadas nas provas index-nariz e index-orelha devero ser observadas nesta. Quando 23

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as alteraes se acentuam, aps o fechamento dos olhos, h comprometimento da sensibilidade propioceptiva. Outras provas, podero ser feitas para avaliao da coordenao muscular, por exemplo, pegar um copo cheio de gua e lev-lo boca, vestir-se, abotoar as roupas, fazer riscos horizontais, limitados por 2 traos verticais, escrita, etc. Diadococinesia a capacidade de inverter, rapidamente, a direo de um movimento. As duas provas mais utilizadas para avaliao da diadococinesia so: a supinao-pronao da mo (movimentos rpidos, alternados, batendo ora com a palma, ora com o dorso da mo no div ou no prprio joelho) e a do rebote (rebound) solicitando-se do paciente para fazer fora de flexo do antebrao sobre o brao com o examinador segurando o antebrao pelo punho e, subitamente, o examinador solta o antebrao; reflexivamente, o paciente inverte o sentido da fora que est fazendo, surgindo, inclusive uma pequena extenso do antebrao. Estas provas alteradas indicam que h disdiadococinesia (incoordenao de origem cerebelar). 4.3.3. Nistagmo: horizontal, vertical, rotatrio, misto. Nistagmo central e perifrico. Nistagmo melhor estudado na semiologia Otoneurolgica. O clnico geral deve, de rotina pesquisar o nistagmo, solicitando do paciente para olhar para um dos lados, depois, para o outro lado, para cima e para baixo. Nistagmo uniocular sempre de origem central. Nistagmo multidirecional, em geral, de origem central. Movimentos oculares incoordenados, ora mais rpidos ora mais lentos, mas sem caracterizar um nistagmo tpico, de origem cerebelar. 4.3.4. Habilidade: Escrever. Vestir-se. Abotoar-se.

reflexos profundos. Clono de p, rotuliano, de mandbula. Trplice flexo. Toda manobra para obteno dos reflexos profundos ou miotticos tem, como objetivo nico, o estiramento rpido do msculo ou melhor dos fusos mioneurais. Lembrar-se sempre desta afirmao, toda vez que estiver aprendendo a evocao de um reflexo miottico. Os reflexos profundos so obtidos batendose com um martelo apropriado no tendo do msculo, sua distenso rpida leva contrao reflexa e ao relaxamento simultneo dos msculos antagonistas. Algumas manobras facilitam o exame: a - o estado do msculo, deve-se mant-lo no muito estirado nem muito frouxo, deve-se procurar um estado intermedirio, distendendo-o, passivamente, com auxlio da mo esquerda (se o examinador for destro). Por exemplo: no caso do reflexo aquileano, flete-se dorsalmente o p, mantendo-o numa posio intermediria entre a flexo e extenso. b - a pesquisa de reflexos homlogos deve ser feita com o mesmo procedimento, de preferncia em seqncia e com os msculos em igual grau de contrao. S assim ter valor uma assimetria. c - Se um reflexo no obtido, solicita-se do paciente para contrair, voluntariamente, outros segmentos do corpo, como por exemplo, ao se pesquisar os reflexos dos membros inferiores o paciente segura uma mo na outra e faz fora com os membros superiores. Reflexos axiais da face: Orbicular das plpebras, percutir a regio glabelar com interposio do dedo indicador da outra mo; resposta, contrao dos msculos orbiculares das plpebras, visvel pelo piscar bilateral. Orbicular da boca, percutir com interposio do dedo a regio supra ou infrabucal, procurando distender o msculo orbicular da boca, ou seja no caso do dedo estar na regio supra bucal, bater com o martelo de baixo, para cima; resposta de mmica parecendo com assobio ou beijo. Masseterino, bater com o martelo no queixo de cima para baixo, com interposio de dedo distendendo, subitamente, os m. masseteres, estando a boca relaxada e semi-aberta; resposta, fechamento da boca. Reflexos dos membros superiores: Peitoral, percutir o tendo do msculo peitoral na sua insero no mero, ou seja na borda anterior da axila com interposio do dedo, estando o brao um pouco abduzido (cerca de 20) e o antebrao fletido; resposta, aduo do brao. Bicipital, percutir o tendo do bceps na sua

4. 4. Reflexos: Obteno. Manobras de facilitao. Nvel de integrao. Grau de respostas (0: ausente, 1: hipoativo, 2: normal, 3: hiperativo, 4: policintico). 4.4.1. Reflexos profundos: Orbicular das plpebras (ponte). Orbicular dos lbios (ponte). Mandibular (ponte). Peitoral (C8- T2). Bicipital (C5 -6). Tricipital (C6 - 8). Estilorradial - resposta proximal (C5 - 6) distal (C7 - 8). Flexor dos dedos: (C7-8-T1). Costo-abdominal (T6-9). Mdio-pbico (T6-12). Adutor da coxa (L2-4). Patelar (L2 -4) Aquileu (S1-2). Flexor dos dedos dos ps (S1-2). Aumento da rea reflexgena dos 24

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insero na regio interna do cotovelo com interposio do dedo (fossa intercubital) e com o antebrao fletido em 90 em relao ao brao. Se o paciente estiver sentado, o antebrao e as mos ficaro apoiadas nas coxas homolaterais, com os membros superiores bem relaxados. Se o paciente estiver deitado, apoia-se as mos e a regio distal do antebrao sobre o abdome, estando o antebrao fletido num ngulo 90 em relao ao brao e o brao, levemente abduzido. Resposta, contrao do bceps com flexo do antebrao. Estilorradial, a posio do antebrao a mesma do reflexo anterior, percutir a cabea distal do radio ou seja na insero do tendo do msculo estilorradial no radio com ou sem interposio de dedo. Resposta, podemos observar contrao do msculo estilorradial com flexo do cotovelo e tendncia pronao da mo e do profundo comum dos dedos com flexo dos dedos da mo. Tricipital, percutir o tendo do m. triceps no olcrono, sem interposio do dedo com o brao fletido e, levemente, abduzido (mesma posio para os reflexos supracitados). O paciente estando deitado, o examinador eleva um pouco o cotovelo da cama para facilitar a percusso. Se o paciente estiver sentado o examinador eleva o cotovelo de forma a manter o brao na mesma linha do corpo com o antebrao solto, fazendo um ngulo de 90 com o brao. Resposta, extenso do antebrao. Flexor dos dedos, com as mos em supinao e os dedos semifletidos, coloca-se o dedo indicador do examinador, transversalmente na palma da mo do paciente e percute-se. Resposta, flexo dos dedos. Podemos usar duas outras manobras. (Troemer e Hoffmann), para obteno deste mesmo reflexo. Reflexos dos membros inferiores. Mdio-pbico percutir a snfise pbica, com o paciente deitado e com interposio do dedo e os membros inferiores estendidos, abduzidos num ngulo de + ou - 20. Resposta superior, contrao do musculatura abdominal, resposta inferior, aduo e rotao interna dos membros inferiores. Adutor das coxas, percusso dos tendes dos adutores, na insero, na regio interna do fmur, com interposio do dedo. Usualmente, percute-se a regio interna da coxa, logo acima do final do fmur com as coxas, levemente, abduzidas e o paciente sentado ou deitado. Resposta, aduo das coxas. Patelar, percute-se o tendo do msculo quadriceps entre a rtula e a cabea da tbia, com o paciente sentado, sem interposio do dedo. Se o paciente estiver deitado, eleva-se as duas coxas com o antebrao esquerdo sob os joelhos, pedindo ao paciente para man-

ter os membros inferiores relaxados, ou seja, os calcanhares ficaro apoiados na cama, (mantendo-se um .ngulo de + ou - 120, na articulao do joelho). Resposta, extenso da perna sobre a coxa. Aquileano com o paciente sentado, eleva-se um pouco o p para manter-se em ngulo de + ou - 90 entre a perna e o p e percute-se o tendo na sua insero no calcneo. Se o paciente estiver deitado coloca-se o p esquerdo, com pequena flexo deste membro, sobre a perna direita estendida e fletindo-se, dorsalmente, o p com a mo esquerda, percutir o tendo de Aquiles. Resposta, contrao do msculo triceps crural com extenso do p. A seguir, pesquisa-se o reflexo contralateral, invertendo-se a posio dos membros inferiores. Flexor dos dedos dos ps, com o paciente deitado e o p ligeiramente dorsifletido, percutir a base dos artelhos, sem interposio do dedo. Resposta, flexo dos dedos do p. Os reflexos miotticos podem estar ausentes, hipoativos, hiperativos e policinticos (seguidas contraes musculares, aps uma percusso). Quando os reflexos miotticos esto hiperativos pode surgir: a - aumento da rea reflexgena; s vezes, obtm-se o reflexo bicipital ao percutir o tendo do msculo peitoral, b - trplice flexo que a contrao reflexa dos msculos flexores dos membros inferiores, provocados por estmulos mnimos ou espontaneamente (flexo da coxa sobre a bacia, da perna sobre a coxa e do p sobre a perna) e, c - clono que so abalos rtmicos repetitivos de grupos musculares que surgem espontaneamente ou provocados. Provoca-se o clono do p, com a sbita flexo dorsal do p, estando o paciente deitado e o membro inferior estendido. Provoca-se o clono da rtula com o paciente deitado e o membro inferior, ligeiramente, fletido. Segurando-se a rtula pela sua borda superior, subitamente abaix-la, mantendo-a nesta posio. Estes achados (reflexo policintico, trplice flexo e clono) indicam leso do neurnio motor superior. 4.4.2. Reflexos superficiais: cutneos abdominais: superior (T7-9), mdio (T9-11), inferior (T11-12). Cremastricos (L1-2). Cutneo-plantar (L5-S1-2). Anal. Palmo-mentual (Marinesco). Sinal de Babinski e equivalentes (Oppennheim, Gordon, Chaddoc, Schaeffer). Nos reflexos superficiais (cutneos e mucosos) o estmulo provocador do reflexo superficial, feito, em

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geral, com um estilete de ponta romba (palito de fsforo) e a resposta a contrao de um grupo muscular. Reflexos cutneos. Cutneo abdominal, estimulao com uma ponta romba a pele da regio abdominal dos flancos para a cicatriz umbilical na regio da inervao das razes T7-T9, T9-T10, T11-T12, estando o paciente deitado. Resposta, contrao da musculatura abdominal com desvio da cicatriz umbilical para o lado estimulado. Cremastricos, estimulao da pele da face interna da coxa com o paciente deitado. Resposta, contrao da musculatura cremastrica homolateral com elevao de testculo. Cutneo e plantar, estimulao da planta dos ps, do calcanhar em direo aos dedos, pela borda lateral do p, com o paciente deitado. Resposta, flexo dos podadctilos. Palmomentual, estimulao cutnea da palma da mo, na regio mediana, do punho em direo aos dedos. Resposta, contrao da musculatura mentoniana homolateral. Reflexos mucosas. Anal, estmulo da mucosa anal, resposta, contrao do esfncter anal. Crneo palpebral, ver V nervo craniano. Os reflexos superficiais nunca esto exacerbados ou hiperativos. Podem estar hipoativos ou ausentes (por exemplo, na leso do feixe piramidal). Neste caso, o reflexo cutneo plantar pode estar ausente e, no seu lugar, surgir o sinal de Babinski, ou seja a extenso ampla e majestosa do hlux e abduo dos demais pododctilos. Tal resposta pode ser obtida, apertando com a mo a musculatura da panturrilha (sinal de Gordon), apertando com os dedos, polegar e indicador o tendo de Aquiles (sinal de Schaeffer), deslizando com fora os dedos do examinador de cima para baixo na crista da tbia (Sinal de Oppennheim) ou deslizando uma ponta romba na regio lateral do p, do malolo externo at o 5 pododctilo (Sinal de Chaddoc). 4.5. Nervos Cranianos: 4.5.1. Nervo Olfativo: Provas olfativas. Anosmia. Alucinaes. O olfato pesquisado com auxlio de recipientes pequenos, contendo caf, baunilha, limo, canela ou outros odores suaves. Aproxima-se um dos recipientes de uma das narinas (antes, tapa-se a narina oposta) e depois, da outra narina. Repete-se a operao, algumas vezes, at ter certeza do olfato de ambas as narinas do paciente. Anosmia o termo usado para a perda do olfato. Paraosmia o termo usado para a percepo alterada do olfato (dizer que a baunilha tem cheiro desagradvel, por exemplo). 26

4.5.2. Nervo ptico: Acuidade visual. Campo visual: escotoma, hemianopsia (homnima, hecteronima), quadrantopsia. Fundo de olho. Atrofia e edema de papila. Examina-se a acuidade visual colocando-se em frente do paciente, a uma distncia proporcional ao tamanho da letra, algo escrito e pede-se para que ele identifique palavras, letras e nmeros, ora com um olho, ora com o outro. importante no apertar o olho que est sendo tapado para no prejudicar a viso deste olho, aps destap-lo. necessrio verificar a viso para perto e para longe. O campo visual est alterado nas leses quiasmticas e retroquiasmticas e pode ser, avaliado, solicitando-se do paciente que olhe, fixamente, na testa do examinador, estando este bem frente do examinado. A seguir, o examinador desloca o dedo indicador de ambas as mos, nos vrios pontos do campo visual do examinado. O examinador olha fixamente no olho do examinado para ter certeza do mesmo no desviar o olho da testa. As hemianopsias ou quadrantopsias so detectadas com certa facilidade, atravs desta prova. Chama-se hemianopsia a perda total ou quase total da metade do campo visual. Quando as duas metades so do mesmo lado do campo visual ou seja, campo nasal de um olho e o temporal do outro olho, a hemianopsia chamada de homnima. Quando houver comprometimento dos campos bitemporais ou binasais a hemianopsia chamada de heternima. A perda de do campo visual chamada de quadrantopsia. Os escotomas centrais e amaurose surgem em leses pr-quiasmticas e so percebidas quando o paciente queixa-se de cegueira deste olho. Na amaurose, a perda visual total, enquanto que no escotoma central h conservao do campo perifrico. Existem situaes como, por exemplo, na hipertenso intracraniana que a perda do campo visual perifrica e o examinador poder demonstrar uma viso tubular. O exame do fundo de olho ser visto na semiologia oftalmolgica e consta do exame, atravs do oftalmoscpio. 4.5.3. Nervos oculomotores. Movimentao ativa dos globos oculares. Diplopia. Olhar conjugado lateral, vertical superior e vertical inferior. Vergncia. Paralisia isolada dos nervos oculomotores. Fenda palpebral. Pupilas. Reflexos pupilares: fotomotor, consensual, de convergncia, de acomodao. Examina-se motilidade ocular solicitando-se do paciente que olhe de um lado, do outro, para cima e

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para baixo, estando sua cabea fixa, dirigida para frente. Deve-se, tambm, testar a motilidade ocular em direo intermediria quelas, ou seja, obliquamente para cima e para fora, para cima e para dentro, etc. A seguir, pede-se para olhar para um dedo, colocado prximo aos olhos, na linha mediana, para testar a capacidade de convergncia ocular. Nestes exames, podero surgir anormalidades: a - diplopia (que desaparece se um dos olhos est fechado), indicando que o movimento de ambos os olhos no foram simtricos. b - a excurso de um ou de ambos os olhos no total para uma ou mais direo testada. Quando um olho no excursiona, totalmente para fora, o nervo abducente (VI) est lesado. Quando o olho tem vrias limitaes, exceto para a sua abduo completa, o nervo lesado o motor ocular comum (III). Neste caso, em repouso, o olho comprometido fica em abduo e em midrase. Quando os dois olhos no excursionam, normalmente, para uma direo o distrbio quase sempre no tronco cerebral ou em regio mais rostral. Podemos ter paralisia (ou paresia) do olhar vertical (de ambos os olhos) para cima, para baixo, ou paralisia (ou paresia) do olhar horizontal para um dos lados, ou incapacidade de convergi-los. Cada uma destas deficincias corresponder a topografias especficas. Em seguida, examina-se a fenda palpebral. Poder estar mais aberta nas exoftalmias, fechada parcialmente (leso do simptico cervical) ou totalmente (leso do III nervo craniano). As pupilas so examinados pela inspeo, observando-se simetrias e regularidade das bordas pupilares. Midrase, surge na leso do III nervo e miose, na leso do sistema nervoso simptico cervical. As reaes pupilares luz devem ser testadas, solicitando-se ao paciente olhar distante, para um ponto da parede oposta e fazendo um feixe de luz (lanterna de feixe estreito) penetrar na pupila examinada, obliquamente, colocando-se a lanterna lateralmente ao eixo do olho. Haver miose. Neste olho (reflexo fotomotor direto) e no olho oposto (reflexo consensual). As pupilas, tambm, ficam mioticas ao se aproximar um objeto dos olhos. O examinador coloca seu dedo bem na frente dos olhos do paciente pelo menos 1 metro e vai aproximando o dedo do olho, medida que isto feito os olhos vo se convergindo e as pupilas vo ficando miticas (reflexo de acomodao ou convergncia visual).

4.5.4. Trigmio: sensibilidade superficial da face (pele e mucosas). Motricidade: masseter, temporal, pterigodeos, desvio da mandbula. Reflexos corneo-palpebral, estornutatrio e mandibular. A sensibilidade superficial da face testada como foi explicado no exame de sensibilidade. No esquecer que o trigmio, tambm, leva sensibilidade da boca, lngua at os pilares amigdalianos. A sensibilidade profunda vibratria da face no pesquisada, pois este estmulo entrar no SNC, atravs do VIII nervo (acstico). A mastigao testada, solicitando-se ao paciente para prender um abaixador de lngua entre os dentes molares de um lado e do outro. No lado partico, o examinador retirar o abaixador de lngua com maior facilidade. Ao abrir a boca, o examinador observar desvio de mandbula. Quando um dos nervos trigmios est deficiente, a mandbula se desviar para este lado. O reflexo corneo-palpebral (referncia dada pelo V nervo) ser examinado tocando-se o limbo corneano (parte colorida do globo ocular) com um filete de algodo. A resposta (fechamento das plpebras) funo do nervo facial; para facilitar esta pesquisa, solicita-se ao paciente para olhar para cima e para o lado oposto ao olho examinado. O reflexo esternutatrio pesquisado, colocando-se um filete de algodo nas narinas de um lado e, a seguir ao outro, o que provocar fuga e desconforto para o paciente, se a sensibilidade das cavidades nasais (V nervo) estiver preservada. O reflexo mandibular ou masseterino foi pesquisado no captulo de reflexos profundos. 4.5.5. Facial: Inspeo. Motricidade mmica da face, sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da lngua. Reflexos: nasopalpebral, crneo-palpebral, oroorbicular, palmomentual. Sinal de Chvostek. Sinal de Bell. Pela inspeco, pode-se notar assimetria facial, com apagamento do sulco naso-geniano, lagoftalmo, desaparecimento das rugas e vincos faciais do lado lesado. A mmica facial testada, solicitando-se ao paciente para fechar os olhos, enrugar a testa, assobiar, sorrir e, com a boca aberta, mostrar os dentes (contrai o m. plastina). Alm da inervao dos msculos da mmica facial, o VII nervo recolhe a sensao gustativa dos 2/3 anteriores da lngua. Testa-se a gustao, colocando-se num tubo capilar ou num cotonete, solues salgada, doce, amarga e azeda. Toca-se, ento, em um dos lados da lngua, na sua regio papilar e espera-se alguns segundos, at o paciente perceber o gosto, ficando de boca aberta. A seguir, o paciente lava a boca com bochechos de gua e, novamente, expe 27

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a lngua, que ser estimulada, do outro lado, com outra soluo. Repete-se o procedimento at o examinador ter certeza da presena ou no da gustao na lngua. Os reflexos nos quais o nervo facial toma parte, como efetor, so: nasopalpebral (ver reflexos profundos) crneo-palpebral (ver V nervo craniano) palmomentual (ver reflexos cutneos). O sinal de Chvostek que pode sugerir hipocalcemia pesquisado, percutindo-se as glndulas partidas. Em caso positivo, haver desvio de rima bucal para o lado estimulado. Quando h paralisia do nervo facial de um lado, haver impossibilidade do fechamento da plpebra, pois este nervo supre o msculo orbicular das plpebras. Na tentativa de fechar a plpebra, esta permanece aberta e o olho roda, reflexivamente, para cima (Sinal de Bell). O comprometimento de toda musculatura mmica unilateral surge na chamada paralisia facial perifrica, ou seja quando a leso est no ncleo ou abaixo dele. Nas leses supranucleares, haver comprometimento da musculatura mmica do andar inferior da face (paralisia facial central). 4.5.6. Auditivo: ramo coclear. Alterao da acuidade auditiva, prova de Weber. Surdez de conduo e percepo. Ramo vestibular: tonturas, vertigens, acfenos, nistagmo (espontneo e provocado). A funo auditiva pode ser testada, aproximando-se de cada um dos ouvidos, alternadamente objetos que fazem rudos baixos como, por exemplo, relgio, diapaso. A acuidade auditiva poder ser avaliada, comparando-se a audio do examinador com a do paciente. H necessidade de sabermos se uma hipoacusia (diminuio da audio) de conduo ou de percepo. Na surdez de conduo, h diminuio da audio area, enquanto que na de percepo, h diminuio da audio area e ssea. Testa-se a audio ssea colocando-se o cabo de um diapaso, vibrando nas apfises mastodeas ou no alto da cabea. Prova de Weber coloca-se o diapaso vibrando no alto da cabea, se o paciente acusar que ouve o som do lado direito, isto pode indicar duas coisas: a) surdez de percepo, esquerda ou b) surdez de conduo, direita. O teste do diapaso, colocado perto dos ouvidos, determinar se a opo a ou se a opo b est correta. Ouvido esquerdo surdo, opo a; ouvido direito surdo, opo b. Na alterao vestibular o paciente, em geral, queixa-se de tonturas rotatrias (vertigens) e desequilbrio muitas vezes acompanhadas por zumbido, estalos ou outros rudos na cabea (acfenos). Algumas provas 28

esto alteradas nas leses do VIII nervo (parte vestibular). Quando o paciente anda, tende a desviar-se sempre para o mesmo lado (ao contrrio da leso cerebelar, que pode desviar para qualquer lado). Quando se pede para fazer a marcha de Babinski-Weill (ver exame de marcha) o paciente desvia-se a cada segmento andado, desenhando no cho como estrela (marcha em estrela). Quando se testa o equilbrio, o paciente tende a cair sempre para o mesmo lado. Os labirintos, tambm, coordenam os movimentos oculares, surgindo o nistagmo, quando lesados. Testa-se a presena de nistagmo solicitando-se ao paciente para manter o olhar nas extremidades da fenda palpebral por alguns segundos. O nistagmo pode ser unidirecional, multidirecional, horizontal, vertical, rotatrio ou monocular (ver exame da coordenao). A semiologia mais detalhada do VIII nervo dever ser demonstrada na Neurootologia. 4.5.7. Glossofarngeo e Vago: Disfagia. Sensibilidade gustativa do 1/3 posterior da lngua. Desvios do palato e vula. Sensibilidade da faringe. Sinal da cortina. Reflexo do vmito. Os nervos glossofarngeo e vago podem ser examinados juntos. Os pacientes, com leses nestes nervos, queixam-se, em geral, de dificuldade para deglutir (disfagia), principalmente, para alimentos lquidos com engasgos e/ou refluxo para as cavidades nasais e dificuldade para falar (disartria), com voz bitonal ou anasalada. O exame de sensibilidade gustativa foi explicado no VII nervo craniano. O exame da motricidade do palato mole e da vula feito, solicitando-se para o paciente abrir a boca, estando sentado, e depois de visualizar as partes a serem examinadas, pede-se para o mesmo falar Ah! ou Eh! e manter esta vocalizao por alguns segundos. Observa-se, neste momento, a contrao da musculatura do palato. Quando os nervos de um lado esto paralisados, somente o palato do lado oposto subir, desviando a vula para este lado, do lado lesado o palato ficar hipotnico e abaixado, (sinal da cortina). Se os nervos dos dois lados estiverem lesados, o som sair anasalado, a vula e o palato no subiro. A sensibilidade da faringe testada com um abaixador de lngua, tocando os pilares amigdalianos de um lado, perguntando-se ao paciente se sentiu e, depois do outro, repetindo-se a mesma pergunta. Muitas vezes, essa pergunta desnecessria, pois surge o reflexo do vmito que confirmar a presena da sensibilidade. Outros tipos de sensibilidade como a dolorosa e a trmica no so, de rotina, examinados nesta regio.

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4.5.8. Acessrio: bulbar e espinhal. Inervao das cordas vocais. Inervao do trapzio e esternoclidomastideo. O nervo acessrio bulbar inerva, juntamente, com um ramo do nervo vago as cordas vocais. Juntos formam o nervo recorrente larngeo. Na leso unilateral deste nervo, surge alterao na tonalidade da voz, voz bitonal. As cordas vocais podem ser examinadas, atravs do exame otorrinolaringolgico. A poro espinhal do XI nervo craniano inerva os msculos trapzio e esternoclidomastodeo. Quando h deficincia bilateral, h dificuldade para manter o segmento ceflico ereto (se o paciente estiver sentado) ou levant-lo do leito (se estiver deitado). Se a dificuldade for unilateral, haver tendncia de desvio do segmento ceflico para o lado comprometido. A fora do trapzio avaliada, solicitando-se ao paciente para elevar os ombros contra a resistncia do examinador. Este comparar a fora de um com a do outro lado. O esternoclidomastideo testado solicitando-se ao paciente para rodar a cabea num eixo vertical para a direita, com o examinador contrapondo resistncia no rosto, isto exigir contrao do msculo do lado esquerdo. A rotao para o lado oposto testar o msculo do lado direito. 4.5.9. Hipoglosso: aspecto, atrofias e fasciculaes da lngua. Movimentao dentro e fora da boca. A inervao motora da lingua testada observando o trofismo e os desvios da lngua. Quando a lngua colocada para fora da boca, ela desviar para o lado paralisado. Quando a lngua puxada para o fundo da boca, ela desviada para o lado so. A seguir, solicita-se ao paciente para, com a lngua fora da boca, dobr-la para cima, para baixo, para os lados. Na paralisia da hemilngua direita o paciente no conseguir dobr-la para o lado esquerdo. Quando houver deficincia bilateral, haver paresia ou plegia de todos os movimentos. 4.6. Sinais Menngeos Sinais de Kernig, Brudzinski e Lasgue. Caractersticas dos sinais menngeos em lactentes. Rigidez nucal testada fletindo, subitamente, o segmento ceflico, estando o paciente, deitado em decbito dorsal. Se o teste for positivo, necessrio verificar se h resistncia lateralizao do segmento ceflico, em caso positivo, a rigidez nucal poder ser con-

seqncia de distrbio da coluna cervical, ao invs de irritao menngea. Mantendo-se a flexo do pescoo, por alguns segundos, na posio mxima, poder haver flexo dos membros inferiores (sinal de Brudzinski). Fletindo-se os membros inferiores nas articulaes coxo-fmurais e nos joelhos mantendo-se ngulo de 90 entre os segmentos, haver resistncia na extenso passiva, feita pelo examinador, dos joelhos (sinal de Kernig). Nos lactentes, os sinais menngeos so, em geral, negativos, mesmo na presena de meningite. Nesta faixa etria, a criana fica irritada, com abalamento da fontanela e posio em opisttono, quando h meningismo.

4.7. Distrbios da Linguagem: 4.7.1. Linguagem falada. Dislalia. Disartria. Mutismo. Disfasias. Jargonofasia. 4.7.2. Linguagem escrita: grafia e leitura. 4.7.3. Clculo numrico. A semiologia da linguagem muito complexa. Existem especialistas que se dedicam a esta importante funo. Veremos aqui apenas algumas definies, importantes para o dia-a-dia de mdicos no especialistas. A linguagem falada avaliada durante todo exame neurolgico. O aparecimento de tartamudez ou troca de consoantes chamada de dislalia, no havendo substrato anatmico que explique estas deficincias de linguagem. Disartria a alterao da fala, conseqente a leso do aparelho fonador, dos nervos que participam de fonao (IX, X, XI, XII) do sistema cerebelar ou extrapiramidal. Na disartria, a fala pode ser explosiva ou montona (s. cerebelar); baixa, mal articulada e montona (s. parkinsoniana), anasalada (IX e X nervos cranianos), bitonal (XI nervo craniano bulbar), etc. No mutismo, o paciente no tem iniciativa de falar, embora esteja consciente e, s vezes, compreendendo ordens. Surge em pacientes com distrbios psquicos ou com leso unilaterais paramedianas frontais. Disfasia a incapacidade do paciente em expressar, atravs da fala, os seus pensamentos, embora possa faz-lo atravs de gestos. Aparecem quando so lesados alguns locais especficos do crtex cerebral (centros da fala). Na leso da rea de Brocca, o pa29

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ciente percebe sua deficincia, se angustia na tentativa de falar, mas no consegue. Poderamos comparar com a leso da rea motora, o paciente quer mover o brao, mas no consegue. s vezes, esta afasia vem acompanhada da incapacidade de escrever e outras vezes, no. Na leso da regio temporoparietal do hemisfrio dominante, pode surgir a afasia (ou disfasia) amnstica ou nominativa, na qual o paciente no consegue dar nomes a objetos mostrados mas, no decorrer de uma conversa fala o nome deste objeto, sem dificuldade. Na jargonofasia, o paciente fala uma linguagem, totalmente, estranha e incompreensvel e no reconhece sua deficincia (anosognosia). Nas leses de determinadas regies corticais do hemisfrio dominante podem surgir incapacidade para a linguagem escrita, leitura e para clculos matemticos. 4.8. Distrbios da Praxia A praxia a incapacidade de realizar seqncias de atos motores complexos com certa finalidade. Pode-se testar, solicitando-se do paciente que faa continncia, d um lao no cordo do sapato, enfie linha numa agulha, penteie o cabelo, vista-se, desenhe algumas figuras num papel (casa, relgio, etc), dirija um veculo, etc. Estes testes podero ser feitos, solicitando-se que o paciente apenas faa os movimentos, sem os objetos necessrios para a sua realizao. As apraxias surgem na leso de reas parietais do hemisfrio dominante ou no corpo caloso (surgindo, s vezes, apraxias unilaterais, ou seja incapacidade de realizar os atos motores, apenas com uma das mos).

(cotovelo esquerdo, calcanhar direito, etc), examinando-se assim a somatognosia. Pede-se, ainda, para reconhecer o lado (mo) direito e esquerdo do corpo (confuso esquerda-direita). s vezes, o paciente no reconhece que est hemiplgico o que lhe traz transtornos srios, tais como quedas e incompreenso por no realizar determinados atos motores (anosognosia), a qual surge, em geral, na leso do lobo parietal do hemisfrio no dominante.

III - Exame do paciente em coma Um paciente em coma, que no colabora, deve ser examinado como qualquer outro, porm, alguns testes adicionais ou substitutivos devem ser feitos. A inspeo um item importante neste paciente. Observamos a cor de pele, a presena de traumatismo, salivao sanguinolenta (mordedura de lngua = convulso), respirao, bochechas, posio dos membros e atitude, em geral. Na leso do nervo facial, a bochecha do lado lesado se abaula mais quando a expirao forada, atravs da boca semifechada. Um dos membros inferiores poder estar rodado para fora, indicando paresia deste segmento. O paciente poder estar em decbito lateral com o pescoo e tronco estendidos e os membros fletidos (posio em co de espingarda), indicando meningismo. O estmulo doloroso muito importante e se faz, em geral, atravs de belisces em reas do tronco e dos membros. Poder, algumas vezes, haver resposta motora unilateral (demonstrando uma hemiplegia) ou bilateral. Neste ultimo caso, a resposta dor poder ser adequada com retirada do segmento estimulado, global ou ausente indicando coma profundo. A resposta motora global poder ser com extenso da cabea, tronco e membros, com pronao dos membros superiores (reao de descerebrao) ou com flexo dos antebraos e punhos em frente ao tronco (reao de decorticao). O estmulo doloroso poder ser til na demonstrao de uma leso medular pela ausncia de respostas dor, abaixo do nvel lesado. A prova de fora muscular, no paciente em coma, diferente da realizada no paciente consciente. No coma, ergue-se, passivamente, os membros superiores pelos punhos em ngulo de 60 com o eixo corporal e observa-se as mos. Em geral, do lado plgico ela fica mais cada. A seguir, solta-se os membros superiores ao mesmo tempo, o lado plgico cair mais rpido.

4.9. Distrbios da Gnosia: Asterognosia (Holognosia). Agnosia auditiva. Agnosia tctil. Agnosia visual. Somatognosia. Agnosia digital (Sndrome de Gerstmann). Agnosia a incapacidade de reconhecer objetos pelo tato (agnosia tctil), pela viso (agnosia visual), reconhecer regies do corpo (somatoagnosia) ou deficincias neurolgicas (anosognosia). Testa-se a gnosia ttil, colocando-se na mo, ora na direita ora na esquerda, objetos corriqueiros (caneta, pente, chave, etc.), permanecendo o examinado de olhos fechados. A gnosia visual testada, mostrando-se um objeto para ser reconhecido atravs da viso. As vezes agnosia visual aparece em apenas um dos hemicampos. Depois, pede-se para o paciente reconhecer/nomear as regies corporais tocadas pelo examinador 30

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Outra prova consiste em fletir, passivamente, os antebraos sobre o brao estando este, rente ao corpo e com o cotovelo apoiado no leito. Solta-se os antebraos ao mesmo tempo e, o hemiplgico cair mais rpido (prova de Raimiste). Nos membros inferiores, dobra-se o joelho, segurando-se os dois ps unidos, apoiados na cama, o membro plgico abduzir mais rapidamente que o outro. Para examinar a motricidade ocular faz-se o teste dos olhos de boneca. Num paciente em coma, ao

rodar a cabea para o lado direito o olho direito se posicionar em aduo e o olho esquerdo em abduo. O mesmo acontecer se rodarmos a cabea para o lado esquerdo, para cima ou para baixo, os olhos sempre tendero a permanecer, olhando para frente. Detecta-se assim, as deficincias dos nervos oculomotores. Se no houver o fenmeno dos olhos de boneca, o paciente no estar em coma (converso?) ou o coma estar muito profundo, prximo ou no estado de morte cerebral.

SPECIALI JG Technique of the neurologic examination. Medicina, Ribeiro Preto, 29:19-31, jan./mar. 1996. ABSTRACT: The autor describes briefly the basic steps os neurologic examination. Main objectives of this work are initiation of undergraduated students, specially of Medicine, in the techniques of neurologic examination and the standardization of these techniques in the University Hospital of the School of Medicine of Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo. UNITERMS: Medical History Taking. Diagnosis, Neurologic. Physical Examination. Neurologic Examination. Neurology.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1 - BICKERSTAFF ER Exame neurolgico na prtica mdica. Trad. JA Levy, S Saraiva & FM Braga. Atheneu, Rio de Janeiro, 375 p, 1975.

2 - SANVITO WL. Propedutica neurolgica bsica. Manole, So Paulo, 246 p, 1977. Recebido para publicao em 04/03/96 Aprovado para publicao em 14/03/96

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