Emergncias Psiquitrica

Alcion Sponholz Junior

Mdico psiquiatra assistente do Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Mdica do HC-FMRP-USP.

Avaliao Psiquitrica de Emergncia

Regra geral: sinais ou sintomas psiquitricos podem ser a primeira manifestao de: problemas clnicos problemas neurolgicos uso ou abstinncia de substncias transtornos psiquitricos

Avaliao Psiquitrica de Emergncia

Quatro questes
Compreenso Qual o problema? Quem a pessoa? Por qu agora? Ao Qual o problema focal?

Entrevista Psiquitrica de Emergncia

tempo limitado para a realizao da entrevista
caractersticas clnicas que exigem interveno precoce

presses da demanda
expectativas da equipe entrevista dirigida

busca ativa dos sinais e sintomas

Entrevista Psiquitrica de Emergncia

sempre que possvel colher as informaes com o prprio paciente usar todas as fontes de informao disponveis familiares servios de referncia ou de seguimento policiais pronturios mdicos

Entrevista Psiquitrica de Emergncia

informar claramente ao paciente o plano teraputico a ser institudo,
cada conduta tomada deve ser explicada ao paciente ouvir a opinio do paciente a respeito garantir a adeso

Contedo da Entrevista
problema atual foco do atendimento de emergncia problema que motivou a procura pelo atendimento de emergncia neste momento o paciente deve ser ouvido, mas no devem ser permitidas divagaes descrio detalhada do quadro clnico

sinais e sintomas, gravidade, incio, fatores desencadeantes

Contedo da Entrevista
histria psiquitrica passada busca ativa informaes essenciais descrio da apresentao clnica

tratamentos anteriores
drogas utilizadas; doses e resposta teraputica hospitalizaes

uso de lcool e outras substncias psicoativas

Contedo da Entrevista
histria mdica
interrogatrio dos diversos aparelhos medicaes em uso

histria familiar de transtorno psiquitrico

descrio do quadro clnico tratamentos anteriores

Contedo da Entrevista
funcionamento global atual e pr-mrbido social ocupacional vnculos afetivos suporte familiar e social

problemas legais

Exame do Estado Mental

hierarquia nvel de conscincia ateno orientao e memria aparncia e comportamento pensamento afeto sensopercepo

Avaliao do Risco Suicida Introduo

18 tentativas para cada suicdio efetivo 12,5/100.000 bitos 8a. causa de morte na populao geral 3a. na populao entre 15 e 24 anos Sub- notificaes de suicdio como causa de bito

Avaliao do Risco Suicida Introduo

histria de tentativas ou ameaas anteriores risco aumentado em 5 - 6 vezes de tentar novamente

10 a 50 % das pessoas que cometem suicdio tem pelo menos um tentativa anterior
(KREITMAN, 1977; HIRSCHFELD e RUSSEL, 1997; HYMAN, 1994)

Avaliao do Risco Suicida Introduo

contato com um servio de sade no ms anterior ao suicdio (2/3)
(HIRSCHFELD & RUSSEL, 1997)

algum tipo de comunicao verbal ou no verbal (78%) comunicao inequvoca (41%)

(RUNESON e col., 1996)

Avaliao do Risco Suicida

nenhum fator de risco ou combinao de fatores tem uma especificidade e uma sensibilidade suficientes para selecionar aqueles que vo ou no tentar o suicdio o mais importante ainda o julgamento clnico

Avaliao do Risco Suicida

Tipo de paciente
Acabou de fazer uma tentativa e sobreviveu A queixa principal a ideao suicida

A ideao suicida surge como queixa acessria

Sem a queixa, mas com comportamento sugestivo

Avaliao do Risco Suicida

Dados demogrficos homens idade avanada solteiro/divorciado desempregado doena crnica

eventos estressantes recentes

Avaliao de Risco Suicida

Condies clnicas Transtornos psiquitricos Condio mdica geral crnica incapacitante de mau prognstico Desmoralizaes Financeiras Profissionais Sociais

Avaliao de Risco Suicida

Associao de suicdio com transtorno mental 90% dos pacientes que cometem suicdio tem um transtorno psiquitrico maior Diagnstico primrio 50% depresso 25% abuso/dependncia de lcool

Avaliao do Risco Suicida

Freqncia de suicdio em diferentes transtornos mentais Transtorno de Humor: 15% Esquizofrenia: 10% Transtorno do Pnico: 7 - 15% Dependncia ao lcool: 15% T. de Personalidade Borderline: 5 - 10%

Entrevista
Empatia e rapport Tranqilidade e seriedade Continncia Sem crticas ou reprovaes Privacidade Questes gerais para questes mais especficas

Objetivos da avaliao de emergncia

Gravidade da ideao suicida anterior & atual inteno planos meios Nvel de satisfao vnculos afetivos desempenho profissional/financeiro atividades sociais ou de lazer

Objetivos da avaliao de emergncia

Planos para o futuro Histria de tentativas anteriores Diagnstico psiquitrico Condio gerais de sade Histria familiar de suicdio Acesso a meios letais

Conduta
Definir se existe risco iminente de suicdio Necessidade de internao integral Necessidade de observao contnua Suporte familiar e social Acesso a meio letais

Dificuldades da equipe
Ideao/tentativa de suicdio desperta fortes sentimentos na equipe de sade que atende o paciente Aspectos culturais e religiosos

Aspectos ligados escolha da profisso

Reunies de equipe sistemticas, que explorem os sentimentos despertados pela situao.

Guia prtico para avaliao de risco suicida

Avalie fatores de risco sciodemogrficos Homens Idosos Sem vnculos conjugais Moram sozinhos

Guia prtico para avaliao de risco suicida

Pergunte sobre estressores
Como esto as coisas na sua famlia, em casa ou no trabalho? investigue fatores ocupacionais, legais, familiares, conjugais, financeiros e de sade

Guia prtico para avaliao de risco suicida

Pergunte sobre queixas depressivas Voc tem estado triste deprimido, com sentimentos de vazio? Alm disso, voc tem apresentado alteraes do sono, diminuio ou aumento do apetite, sensao de cansao ou fadiga, sentimentos ruins sobre si mesmo, desinteresse pelas coisas?

Guia prtico para avaliao de risco suicida

Pergunte sobre queixas ansiosas Voc tem se sentido muito nervoso ou excessivamente preocupado? Voc j teve ataques durante os quais voc sentiu um medo ou ansiedade intensos, acompanhado por vrias alteraes fsicas, como batedeira no corao, suor nas mos, falta de ar, desconforto abdominal?

Guia prtico para avaliao de risco suicida

Pergunte sobre uso de lcool Voc acha que deveria diminuir a quantidade de bebida? As pessoas o aborrecem porque criticam o seu modo de beber? Voc se sente culpado pela maneira como bebe? Alguma vez voc j bebeu de manh para diminuir o nervosismo ou a ressaca?

Guia prtico para avaliao de risco suicida

Avalie o risco suicida As coisas andam to difceis para voc, que voc tem achado que seria melhor morrer? Voc tem tido pensamentos sobre a morte ou como se matar? Voc acredita que teria coragem de cometer o suicdio? Como voc pensa em fazer isso? Voc tem planos bem definidos para fazer isso?

Guia prtico para avaliao de risco suicida

Avalie o risco suicida Quo intensa a sua vontade de se matar? Voc tem acesso aos meios que escolheu? Voc chegou a ensaiar como fazer isso? Voc tomou providncias para organizar seus negcios ou suas finanas?

Guia prtico para avaliao de risco suicida

Avalie o risco suicida Voc escuta vozes que mandam voc se ferir ou se matar? Voc costuma agir de maneira impulsiva? Voc j tentou suicdio anteriormente? Se sim: Fale a respeito. Algum na sua famlia j tentou se matar ou cometeu suicdio?

Paciente violento Introduo

Os comportamentos agressivos de pessoas portadoras de transtorno mental tem uma contribuio insignificante no comportamento violento na sociedade como um todo

Paciente violento Introduo

Relao estatisticamente significativa entre entre transtorno mental e violncia
Comportamento agressivo 11% das pessoas com transtorno mental
(Steinwachs et al, 1992)

24% nos 4 meses aps a alta hospitalar

(Monahan, 1990)

Esquizofrenia & populao geral

Maior freqncia de comportamento agressivo em pacientes
brigas no ltimo ano: 9 vezes abuso de crianas: 8 vezes uso de arma: 22 vezes
ECA (1983)

morte acidental: 2,5 vezes morte por homicdio: 2 vezes

(Hillard et al, 1985)

Peculiaridades da situao
Discriminar quem de fato paciente Portador de transtorno mental Condio mdica geral ou neurolgica Intoxicao ou abstinncia de drogas Ausncia de diagnstico mdico Autoridades legais

Peculiaridades da situao
Lidar com os prprios sentimentos Indicativo do potencial de violncia Estabelecimento de medidas preventivas Clnicos experientes Sentimentos negativos (medo ou raiva) Evitar condutas punitivas ou excessivamente permissivas

Peculiaridades da situao
Expectativas da equipe presses do staff, acompanhantes, servio social, polcia para que a interveno seja rpida
Implicaes legais Documentao minuciosa

Reduo dos riscos de violncia

Treinamento da equipe Disponibilidade de equipe de segurana Organizao do espao fsico Sistema de alarme Checar o porte de armas Afastar pessoas que possam ser desestabilizadoras para o paciente

Reduo dos riscos de violncia

Ser observado por outros membros da equipe Evitar fazer anotaes Ateno ao comportamento do paciente fala provocativa e ameaadora tenso muscular hiperatividade impacincia desconfiana

Tcnica de Entrevista
no fazer movimentos bruscos

olhar diretamente para o paciente

manter uma certa distncia fsica flexibilidade na conduo da entrevista definio clara dos papis empatia estabelecer rapport

Tcnica de Entrevista
perguntas claras e diretas, fala pausada colocar limites de maneira clara sem ameaas ou humilhaes no confrontar

estimular o paciente a expressar os seus sentimentos em palavras

assegurar ao paciente que voc pretende ajud-lo a controlar seus impulsos

Avaliao
diagnstico diferencial delrios paranides alucinaes de comando ideao suicida/homicida intoxicao ou abstinncia delirium saber se o terapeuta ou membros da equipe foram envolvidos no delrio

Avaliao
Histria passada de violncia Bom preditor Circunstncias Freqncia

Intensidade
Problemas legais

Avaliao
Risco atual provveis vtimas planos estressor ambiental como chegou ao servio capacidade de auto-controle Histria de violncia familiar

Caractersticas Demogrficas
sexo masculino 15 - 24 anos no branco baixo nvel sdio-econmico baixa escolaridade pobreza ausncia de vnculos
valor preditivo questionvel

Manejo da situao de risco

expresso dos sentimentos em palavras

reforar a capacidade de auto-controle

pedir respeito aos limites oferecer medicaes

esclarecer as condies que exigiro restrio fsica

realizar a restrio fsica

medicao parenteral

RESTRIO FSICA
vrios membros da equipe
plano especfico orientaes ao paciente sobre o que est sendo feito, explicando as razes medicao injetvel disponvel

RESTRIO FSICA
observao contnua conforto segurana remoo da restrio fsica presena de outros membros da equipe pacientes intoxicados decbito lateral

Fatores que diminuem o risco de atos violentos

experincia da equipe treinamento e reciclagem adequao do comportamento suporte contnuo para membros da equipe que tenham sofrido agresses