NCLEO DE EDUCAO EM URGNCIAS

SANTA CATARINA

PUNO VENOSA PROFUNDA

Dr. VITOR ALEXANDRE GEVAERD Jr.

MATERIAIS 1.Campo e luvas estreis 2.Avental, mscara e gorro 3.Conjunto de seringa e agulha para realizao da anestesia 4.Anestsico local (xilocana 1% sem vasoconstritor) 5. Anti-sptico 6. Kit de curativo para realizao da anti-sepsia e posteriormente do curativo 7.Fio monoylon 2-0 ou 3-0 para fixao do cateter 8. Cateter para puno venosa profunda GESTOS E TCNICAS Apenas o mdico est habilitado para proceder punes venosas profundas INDICAES No obteno de acesso perifrico a primeira indicao. Permitir a infuso de drogas (principalmente drogas vasoativas e vesicantes), lquidos, sangue, nutrio parenteral Servir de vias de acesso para marca-passo e hemodilise. Deve-se evitar as punes venosas profundas nos pacientes portadores de distrbios severos de coagulao (plaquetas menores que 50.000 e TAP com atividade menor que 50%) ou em uso de anticoagulante oral, pacientes com DPOC e pacientes com alguma alterao no local da puno como fraturas, cirurgias, queimaduras e suspeita ou confirmao de pneumotrax. A puno venosa profunda deve ser evitada nos.politraumatizados graves principalmente quando h leses em regio traco cervical e em situaes de emergncia cuja necessidade de acesso rpido se faz necessrio.

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TCNICA Puno de Veia Subclvia por via infra-clavicular 1.A veia subclvia fica em posio prxima a base do tringulo interescalnico entre o tero mdio da clavcula e a primeira costela; 2.Coloca-se o paciente em posio de Trendelemburg; 3.Coloca-se um coxim sobre os ombros, fazendo com que o pescoo fique em hiperextenso; 4.Rotao contra-lateral da cabea em relao ao local da puno; 5.Anti-sepsia com produtos como clorohexidine ou Iodopovidine; 6.Colocam-se os campos estreis 7.Paramentar-se com gorro, mscara, avental e luva estreis; 8.Realizar anestesia local com xilocana 1% sem vasoconstritor; 9.Montar agulha do intracath em uma seringa de 10ml com cerca de 5ml de SF 0,9% 10.Puno em posio infraclavicular, em regio da juno do tero proximal como mdio da clavcula direcionando a agulha para a frcula e com o bisel voltado para o lado do trax; 11.Deve-se aspirar durante a introduo lenta da agulha at que haja refluxo de sangue; 12.Verificar se o sangue que retorna no arterial 13.Desconecta-se a seringa da agulha de puno e introduz-se o cateter at o nvel do trio direito; 14.Retira-se agulha de puno tomando o cuidado para no retirar o cateter da posio e aps, conectar o cateter ao equipo de soro 15.Verificar retorno venoso pelo cateter, levando o conjunto equipo-soro abaixo do nvel do corao 16.A fixao do cateter na pele feita com mononylon, os campos estreis so retirados e o curativo local realizado. Puno da Veia Jugular Interna por via anterior 1.A veia jugular interna em posio ntero-lateral da artria cartida interna no tringulo formado pelas pores clavicular e esternal do msculo esternocleidomastoideo e a clavcula; 2.A preparao e posicionamento do paciente devem ser a mesma que na puno de subclvia; 3.Faz-se o boto anestsico no pice do tringulo; 4.Montar agulha do intracath em uma seringa de 10ml com cerca de 5ml de SF 0,9%; 5.Palpa-se e desvia-se medialmente a cartida comum 6.Realizar a puno no pice do tringulo direcionando a ponta da agulha em direo do mamilo ipsilateral com o bisel voltado para cima, introduzindo a agulha lentamente e aspirando at apresentar refluxo de sangue; 7.Verificar se o sangue aspirado no arterial; 8.Desconecta-se a seringa da agulha de puno e introduz-se o cateter at o nvel do trio direito; 9.Retira-se agulha de puno tomando o cuidado para no retirar o cateter da posio e aps, conectar o cateter ao equipo de soro; 10.Verificar retorno venoso pelo cateter, levando o conjunto equipo-soro abaixo do nvel do corao 11.A fixao do cateter na pele feita com mononylon, os campos estreis so retirados e o curativo local realizado.

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* Pode-se utilizar uma agulha de puno raquimedular como guia para a agulha do intra-cath, evitando-se assim laceraes maiores5. Puno de Veia Femoral 1.Coloca-se o paciente em decbito dorsal; 2.Realiza-se a antissepsia local; 3.Colocam-se os campos estreis; 4.Paramentar-se com gorro, mscara, avental e luva estreis; 5.Palpa-se a artria femoral e desviamos lateralmente protegendo-a da puno; 6.Puncionamos a veia femoral comum, medialmente a artria femoral comum a um centmetro abaixo do ligamento inguinal, com aponta da agulha voltada para o trax e com bisel para cima; 7.Deve-se aspirar durante a introduo lenta da agulha at que haja refluxo de sangue; 8.Verificar se o sangue que retorna no arterial; 9.Desconecta-se a seringa da agulha de puno e introduz-se o cateter at o nvel do trio direito (neste tipo de puno o cateter usado tem que ser longo); 10.Retira-se agulha de puno tomando o cuidado para no retirar o cateter da posio e aps, conectar o cateter ao equipo de soro; 11.Verificar retorno venoso pelo cateter, levando o conjunto equipo-soro abaixo do nvel do corao 12. A fixao do cateter na pele feita com mononylon, os campos estreis so retirados e o curativo local realizado. RISCOS E ACIDENTES Aps as punes venosas profundas, algumas precaues devem ser tomadas para evitar complicaes. Nas punes de subclvia e de jugular interna deve-se realizar ausculta pulmonar para verificar se o murmrio vesicular est simtrico e posteriormente um Rx de trax para verificar o posicionamento do cateter e afastar pneumotrax As complicaes so: Pneumotrax (+ freqente) sendo necessrio drenagem torcica fechada aps a sua descoberta, Puno arterial inadvertida promovendo hematomas compressveis, sendo necessrio compresso digital por 10 minutos pelo menos para evitar hematomas; Arritmia cardaca decorrente da estimulao do cateter no corao, devendo-se inicialmente tracionar o cateter ; Leso de ducto torcico, que ocorre na puno de subclvia esquerda; Infeco no local da puno, devendo-se retirar o cateter trocando local de puno; Trombose venosa profunda devido presena do cateter. necessrio retirar o cateter e heparinizar o paciente; Seco do cateter que pode ser evitada com a retirada cuidadosa do conjunto agulha-cateter.

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REFERNCIAS AMERICAN HEART ASSOCIATION. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care, III: Adult advanced cardiac life support. JAMA 1992; 268:21992241. ENGLE, W.A., RESCORLA, F.J. Vascular access and blood sampling techniques in infants and children. In: Roberts JR, Hedges JR, eds. Clinical procedures in Emergency Medicine. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1991:268- 287. FONTANELLA, J.M., SABATHIE, M., FONROUGE, J.M.. Les abords de voies veineuses: les abords veineux profonds. In : Les matriels et les techniques de ranimation prhospitalire, les Units Mobiles Hospitalires des SAMU; Fontanella JM, Carli P, Lareng L, Nemitz B, Petit P, Collection Mdecine dUrgence SAMU. Paris :SFEM ; 1993 . p. 159162.I JOHNSON, C.L., HIATT, J.R. Vascular Access for Trauma, Emergency Surgery, and Critical Care . In: Wilson SE. Vascular access - Principles and Practice. Third edition. Chicago: Year Book, Inc., 1996. NITSCHKE, C.A.S.; DUTRA, F.V.; MATTE, E.L.A. Puno da veia jugular interna pela tcnica de Civetta, Gabel e Gemer: vantagens tcnicas e casustica. Arch Cat Med, 22(3):178-182, jul-set 1993. PITTA, GUILERME B. B. . Acesso venoso por puno. In Batista Neto J. editor. Cirurgia de Urgncia: condutas. Rio de Janeiro: Revinter ; 1999. p.134-139. Autor: Dr. Vitor Alexandre Gevaerd Jr. Mdico Cirurgio Vascular

Contatos Dr. Vitor Alexandre Gevaerd Jr. Ncleo de Educao em Urgncias

e-mail: vgevaerd@hotmail.com e-mail: neu_santa_catarina@yahoo.com.br

Aprovado em reunio do Grupo de Rotinas do Ncleo de Educao em Urgncias de Santa Catarina (NEU-SC) em 10/05/2007

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