Sndrome Nefrtica Aguda

Dr Priscylla Vieira do Carmo

Abril 2010

O GLOMRULO

Sndromes Glomerulares
Sndrome Nefrtica Sndrome Nefrtica Sndrome de anormalidades urinrias (SAU) GN rapidamente progressiva

Glomerulonefrite crnica (GNC)

Sndromes glomerulares

Sndrome Nefrtica

Proteinria macia (> 3g/dia) Hipoalbuminemia Edema Hiperlipidemia e lipidria

Principais representantes: GESF, Gn Membranosa, doena de leses Haas et al Am J Kidney Dis 1997 mnimas Hricik et al N Eng J Med 1998

Sndromes glomerulares

Sndrome Nefrtica

Quadro sbito de hematria Proteinria Oligria Edema HAS TGF

Principal: GN ps infecciosa
Hricik et al N Eng J Med 1998 Mastroianni-Kirsztajn G J Bras Nefrol 2005

Sndromes glomerulares Sndrome de anormalidades urinrias (SAU) Hematria e/ou proteinria assintomticas. Principal: NIgA

Glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP)

Rpido da f renal associado a uma GN d renal dialtica em dias ou semanas. Principal: GNCresc (anti-MBG, LES, vasculites)
Mastroianni-Kirsztajn G J Bras Nefrol 2005 Bolton et al Sem Nephrol 1996

Sndromes glomerulares

Glomerulonefrite Crnica
Insuficincia renal progressiva em pacientes com leso glomerular

Hricik et al N Eng J Med 1998

Bx Renal

Teraputica

Prognstico

Diagnstico

Sndromes Clnicas e Doenas Glomerulares definidas pela histologia

Sndrome Nefrtica
Quadro sbito de hematria Proteinria Oligria Edema HAS TGF

Principal: Gn ps infecciosa

Hricik et al N Eng J Med 1998 Mastroianni-Kirsztajn G J Bras Nefrol 2005

GLOMRULO NORMAL

GLOMRULO INFLAMADO

REDUO DA FILTRAO GLOMERULAR NA S.NEFRTICA

Kf

NORMAL

GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA

O processo inflamatrio causa pontos de ruptura do capilar glomerular, com sada de hemcias e leuccitos para o espao urinrio hematria e leucocitria

Hemcias no espao urinrio

MICROSCOPIA ELETRNICA : HEMCIA EMITINDO PROLONGAMENTO ATRAVS DE STIO ROMPIDO DO CAPILAR GLOMERULAR

Tratamento da sndrome nefrtica

Dieta hipossdca

Diurticos, hipotensores
Tratamento da infeco se for o caso Tratamento da inflamao: corticosterides, imunossupressores Medidas de nefroproteo, se a GN no for reversvel (inibidores da ECA, bloq dos receptores da angiotensina, estatinas)

Doenas renais que podem se manifestar como sndrome nefrtica

Glomerulonefrite associada infecces
(infec.estreptoccica, endocardites, abscessos)

Nefropatia da IgA
GN membranoproliferativa GN do lpus eritematoso sistmico GN das vasculites renais

GN ps-infecciosa

Glomerulonefrite ps-infecciosa Epidemiologia

Tm diminudo nos pases desenvolvidos , mantendo-se com alta incidncia nos pases em desenvolvimento Predomnio sexo masculino (2:1) Afeta principalmente crianas , dos 2 aos 14 anos de idade Agentes: estreptococos e outras bactrias, vrus, parasitas e fungos

GNPI - Patognese

Aps infeco estreptoccica da pele ou do trato respiratrio superior Complexo ag-ac circulante e no glomrulo leva ativao da cascata do complemento, com liberao de citocinas inflamatrias e fatores quimiotticos , amplificadores da leso e, atrao de plaquetas.

GNPI - Patologia
A bXR mostra uma GN proliferativa difusa exsudativa (GNDA = glomerulonefrite difusa aguda) A IF mostra depsitos de C3 ( 100% ) , IgG (62% ) , IgM ( 76% ) nas alas capilares e no mesngio ME , so vistos os humps , correspondentes aos depsitos subepiteliais de imunocomplexos que no so patognomnicos , mas so muito caractersticos da GNDA

GNPI - Manifestaes clnicas e laboratoriais

Hipertenso ( 80%) , edema ( 80% ) e hematria micro ou macroscpica ( 100%) de instalao sbita , vrias semanas aps infeco cutnea ou cerca de 2 semanas aps infeco de orofaringe
Sndrome Nefrtica: 14% a 30% Menos de 1% = GN rapidamente progressiva com crescentes Mais grave em adultos/ idosos , com alta incidncia de ICC e alta mortalidade

GNPI - Manifestaes clnicas e laboratoriais

Uremia tambm mais comum em adultos ASLO , anti-DNAse B , anti-hialuronidase e antiestreptoquinase: consegue-se demonstrar a infeco pelo estreptococo em cerca de 80% dos casos , com a combinao desses Acs C3 : consumido em 90 % dos casos , com normalizao rpida ( at 2 meses ) .

Edema facial em criana com GN ps-estreptoccica (GNDA)

GNPI - Evoluo
Na maioria dos casos , a resoluo das manifestaes clnicas rpida:
aumento da diurese: 1 semana normalizao da creatinina: 1 ms . Hematria: 3 a 6 meses Proteinria: pode ser demonstrada em 15 % dos pacientes aps 3 anos e , em 2 % aps 7 a 10 anos

GNPI - Conduta
A bipsia renal est indicada apenas se houver fatores de confuso , como doenas associadas, sndrome nefrtica, achados laboratoriais inesperados Tratamento : erradicar o possvel foco de infeco , com penicilina ou eritromicina manejo da sndrome nefrtica , com diurticos e restrio hidrossalina tratamento da hipertenso dilise ( at 30% dos adultos )

Nefropatia por IgA

Nefropatia por IgA

IgA = depsito mesangial de IgA.

GP mais comum em todo o mundo, onde BxR prtica habitual.

Clnica e MO : muito variveis Prpura de Henoch Schnlein: vasculite sistmica com deposio de IgA em peq vasos, principal// articulaes, pele, intestino e rim.

Nefropatia por IgA - Epidemiologia e Caractersticas Clnicas

Predomnio em homens Pico de incidncia nas 2 e 3 dcadas de vida. Grande variabili// apresentao clnica
Mais comum: surtos de hematria macro ou microscpica associados a infeces virais do trato respiratrio ou a exerccio fsico.

 Diagnstico = Bipsia Renal

Sndrome nefrtica: 5% dos casos, mas + comum em crianas e adolescentes Pode ocorrer evoluo p/ ptu nefrtica em qq estgio da d
IRA < 5% casos (GN Crescntica ou obstruo tubular pela htu)

Nefropatia por IgA - Histria Natural e Prognstico

25-30% p/ TRS em 20-25 anos de evoluo.

A recorrncia da nefropatia por IgA em rins transplantados varia nas diversas sries entre 25 e 50% dos casos.

Glomerulonefrite Membranoproliferativa

Introduo
Sinonmia GN mesangiocapilar e GN lobular Idade de apresentao Forma primria: entre 8 e 30 anos Quadro clnico-laboratorial GN focal Hematria, cilindrria e PTU < 1,5g/dia GN difusa Hematria, cilindrria, PTU nefrtica, edema, HAS e IR.
Burton D Rose, MD, Causes of membranoproliferative glomerulonephritis, Up to Date

Alteraes Histolgicas

M.O. demonstrando a aparncia lobular do tufo glomerular com reas focais de aumento da celularidade, expanso mesangial, estreitamento dos lmens capilares e espessamento difuso da MBG.

Alteraes Histolgicas

P.A.M.S.: Desdobramentos difusos da MBG.

Imunofluorescncia

Deposio de complemento delineando a parede dos capilares glomerulares.

Tipos de GNMP
Tipo 1 Mais comum Depsitos subendoteliais e mesangiais (como na nefrite lpica) Forma idioptica menos frequente Condies associadas:
HCV Criglobulinemia mista no relacionada ao HCV LES HBV Endocardite e infeco de shunts ventrculo-atriais Esquistossomose hepatoesplnica

Rennke, HG. Secondary membranoproliferative glomerulonephritis. Kidney Int 1995; 47:643

Microscopia eletrnica

Marcado espessamento da MBG por imunodepsitos e pela interposio de clulas mesangiais, o que confere o aspecto de duplo-contorno, evidenciado na M.O.

Tipos de GNMP
Tipo 2
Doena de depsito denso Depsitos densos, em forma de fita, ao longo da MBG IF: C3 + e negativa para Ig Recorrncia maior (50-100%) ps-Tx

Smith, RJ, Alexander, J, Barlow, PN, et al. New approaches to the treatment of dense deposit disease. J Am Soc Nephrol 2007; 18:2447.

Microscopia eletrnica

Material sub-endotelial e intramembranoso denso, em forma de fita, e estreitamento do lmen capilar devido a proliferao celular.

Tipos de GNMP
Tipo 3
Doena de IC, como a tipo 1 Depsitos sub-epiteliais, sub-endoteliais e um completo desarranjo da MBG

Strife, CF, Lackson, EC, McAdams, AJ. Type III membranoproliferative glomerulonephritis: Long-term clinical and morphologic evaluation. Clin Nephrol 1984; 21:323.

Microscopia eletrnica

Marcado espessamento e um completo desarranjo da MBG, com a presena de grandes reas luscentes.

Hipocomplementemia
Hipocomplementemia comum a todas as formas de GNMP GNMP tipo 1: via clssica GNMP tipo 2: via alternativa
Lewis, EJ, et al. Serum complement levels in human glomerulonephritis. Ann Intern Med 1971; 75:555.

Etiologia
Desordens auto-imunes: LES, Sjgren, AR, deficincias hereditrias de fatores do complemento Infeces: esquistossomose forma hepato-esplnica (1015%), malria, hansenase Microangiopatia trombtica Disproteinemias Outras: lipodistrofia, LLC, deficincia do fator 4 e fator H do complemento, melanoma, deficincia de alfa-1antitripsina, clorpropramida, carcinoma de clulas renais e derivao espleno-renal.
Rennke, HG. Secondary membranoproliferative glomerulonephritis. Kidney Int 1995; 47:643.

Tratamento
O regime de tratamento timo para a GNMP permanece incerto Teraputica especfica provavelmente no indicada em pacientes com PTU no nefrtica A maioria dos estudos foi feita com pacientes com GNMP tipo 1 Os tipos 2 e 3 parecem responder menos aos corticosterides

West, CD. Childhood membranoproliferative glomerulonephritis: An approach to management. Kidney Int 1986; 29:1077.

Tratamento
Corticosterides
Podem ser utilizados em adultos nefrticos desde que a infeco por HCV tenha sido excluda
Esquema proposto:
120mg de prednisona em dias alternados por 12-16 semanas Pacientes respondedores (diminuio da PTU, da atividade do sedimento urinrio e da SCr) devem ter a dose reduzida ao longo de meses para 20-30mg em dias alternados, e esta dose de manuteno continuada por vrios anos.
Tarshish, P, et al. Treatment of mesangiocapillary glomerulonephritis with alternate day prednisone: A Report of the International Study of Kidney Disease in Children. Pediatr Nephrol 1992; 6:123.

Prognstico
Formas secundrias
A resoluo da GNMP se segue ao tratamento da condio subjacente Nestes casos, IMS no s desnecessria como pode ser deletria

Formas primrias
Prognstico pior At 50-60% dos pacientes no tratados iro progredir para ESRD ao longo de 10 a 15 anos 25-40% dos pacientes iro manter uma funo renal aparentemente normal Remisso espontnea ocorre em <10% dos casos
Cameron, JS, Turner, DR, Heaton, J, et al. Idiopathic mesangiocapillary glomerulonephritis. Comparison of types I and II in children and adults and long-term prognosis. Am J Med 1983; 74:175.

Prognstico
Sinais de mau prognstico apresentao
Sndrome nefrtica Insuficincia renal HAS Bipsia renal
Crescentes Atrofia tubular e fibrose interticial Acometimento glomerular difuso

Little, MA, et al. Severity of primary MPGN, rather than MPGN type, determines renal suvival and post-transplantation recurrence risk. Kidney Int 2006; 69:504.