Liga de Cirurgia Oncolgica I Curso Introdutrio

Radioterapia Pr, Intra e PsOperatria

Eduardo Weltman
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Hospital Israelita Albert Einstein

http://urutu.hcnet.usp.br/inrad Departamento de Radiologia Graduao

Princpios Gerais de Radioterapia e Radiobiologia: MDR604 Radioterapia Pr, Intra e PsOperatria

Radioterapia Adjuvante (Pr, Intra e Ps-operatria)

Arrazoado Radiobiolgico Modalidades Aplicao Clnica

Radiocurabilidade Tumoral Radiossensibilidade Tumoral

Volume Tumoral (no. de clulas)

Percentual Clulas Clonognicas

Relaes com Tecidos Normais Possibilidades Tcnicas

Curvas de Sobrevida
n (nmero de extrapolao) Dq (dose limiar) 1/1D0 (inclinao ombro)

1/D0 (segunda inclinao)

Morte Celular Exponencial: FS = eD/1Do [1 (1 - e-D/nDo)n]

1012 Clulas = 1 Quilograma

D = -10 Log

Volume Tumoral
109 Clulas = 1 grama
D = -10 Log

102 Clulas = 10-8 gramas = Probabilidade de Recidiva Local > 90%

10-1 Clulas = 10-10 gramas

Probabilidade de Controle Local > 90%

Morte Celular Exponencial: FS = eD/1Do [1 (1 - e-D/nDo)n]

Radioterapia Adjuvante (Pr, Intra e Ps-operatria)

Arrazoado Radiobiolgico Modalidades Aplicao Clnica

Radioterapia Adjuvante Modalidades

Pr-operatria Intra-operatria

Ps-operatria Combinada

Radioterapia Pr-operatria Vantagens

Diminui o volume tumoral Aumenta a ressecabilidade Viabiliza cirurgias conservadoras Esteriliza as margens cirrgicas Diminui a vitalidade tumoral Melhora as condies clnicas

Radioterapia Pr-operatria Cncer de Reto

Endoscopia e Histologia ao Diagnstico

Radioterapia Pr-operatria Cncer de Reto

Endoscopia e Histologia aps Radioterapia e Quimioterapia

Posio do Delgado na Radioterapia do Cncer de Reto

Radioterapia pr-operatria

Aps Resseco Abdomino-Perineal (RAP)

Aps Resseco Plvica Anterior (RPA)

Nuytiens JJ et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;51:1271-1280

Fixao de Parte das Alas Intestinais

Diminuio da Mobilidade das Alas Intestinais

Nuytiens JJ et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;51:1271-1280

Aps RAP ou RPA: Alas de delgado descem na plvis Diminuem sua mobilidade (RAP > RPA) Bexiga cheia ajuda proteger o delgado
Nuytiens JJ et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;51:1271-1280

Radioterapia em Cncer de Reto Dose Delgado / Toxicidade

Toxicidade Delgado X Dose / Volume

Toxicidade Delgado X Volume 15 Gy

Baglan KL et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52:176-183

V15 Delgado est relacionado com a toxicidade:

Manter V15 Delgado < 150 cm3

Baglan KL et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52:176-183

Radioterapia Pr-operatria Inconvenientes

Retarda a cirurgia Crescimento tumoral (resistentes) Abandono do tratamento (social) Recusa da cirurgia (remisso tumor) Dificuldade cirrgica (cicatrizao) Mudana do estadiamento (<)

Radioterapia Pr-operatria Cncer de Reto

Histologia do Material de Retossigmoidectomia

Radioterapia Intra-operatria Vantagens

Dose adicional sem toxicidade Visualizao direta da leso Proteo mecnica dos rgos Preciso de tratamento Dose nica elevada Abordagem multidisciplinar

Radioterapia Intra-operatria Feixe de Eltrons

Cone em posio

Centro cirrgico

Radioterapia Intra-operatria Feixe de Eltrons

Foto de Controle

Durante a aplicao

Radioterapia Intra-operatria Feixe de Eltrons

Distribuio de Dose com Feixe de Eltrons
Energia (MeV) 100% (mm) 8 12 20 28 18 90% (mm) 10,3 17,4 26,9 38,5 48,1 85% (mm) 11,2 18,5 28,5 40,7 51,6 50% (mm) 14,7 23,6 35,5 50,1 66,2 Alcance Dose Sup. (mm) (%) 19,1 29,8 43,5 61,3 80,7 80,5 81,8 86,7 93,2 97,0

PDP com Feixe de Eltrons

4 6 9 12 16

Braquiterapia de Alta Taxa de Dose - HDR

Carga postergada / Robotizada

Braquiterapia Intra-operatria Alta Taxa de Dose (HDR)

Aplicador de H.A.M.

Mamosite

Radioterapia Intra-operatria Inconvenientes

Complica o planejamento cirrgico Treinamento da equipe Adaptao do espao fsico Aumento do tempo de cirurgia Risco de infeco intra-operatria Aumento dos custos

Radioterapia Ps-operatria Vantagens

No retarda a cirurgia Avaliao histolgica completa Estadiamento cirrgico correto Esteriliza as margens cirrgicas Maior experincia Abordagem multidisciplinar

Radioterapia Externa Ps-operatria em Cncer de Mama

Tratamento Conservador do Cncer de Mama Radioterapia Externa Adjuvante

Radiografia

Radiografia de Controle

de
Simulao

Tratamento Conservador do Cncer de Mama Radioterapia Externa Adjuvante - Isodoses

Braquiterapia Ps-operatria

Radioterapia Ps-operatria Inconvenientes

Aguardar o perodo ps-operatrio Perda de parmetros pr-tratamento Menor tolerabilidade Aumento do risco de deiscncia Diminuio da oxigenao tecidual Resposta no palpvel

Radioterapia Adjuvante (Pr, Intra e Ps-operatria)

Arrazoado Radiobiolgico Modalidades Aplicao Clnica

Radioterapia Adjuvante (Pr, Intra e Ps-operatria)

Tumores Slidos
Irressecveis Recidivantes Resseces Parciais Tratamentos Agressivos Radiossensveis

Tratamento Conservador do Cncer de Mama Resultados X Mastectomia

Falha Local Estudo NSABP B06 Milo I EORTC DBCG Pacs. Perodo Estdio 1219 701 868 904 76 - 84 73 - 80 80 - 86 83 - 89 I - II I I - II I - III C 12% 7% M 8% 4%

Sobrevida C M DT 15 anos 18 anos 10 anos 6 anos

63% 59% 65% 65%

20% 12% 65% 66% 5% 6% 79% 82%

Tratamento Conservador em Cncer de Inicial Mama (EP I / EP II)

Resultados Estticos 1 ms aps o Trmino da Radioterapia Adjuvante

Tratamento Conservador do Cncer de Mama Impacto da Radioterapia

Falha Local Estudo NSABP B06 Milo II Escocs Ontrio Ingls Pacs. Tumor Cirurgia 36% 18% 24% 40% 35% + RDT 12% 2% 6% 18% 13%

Sobrevida Cirurgia 58% 92% 85% 72% + RDT 62% 92% 88% 74% -

1265 < 4,0 cm 601 584 837 399 < 2,5 cm < 4,0 cm < 4,0 cm < 5,0 cm

IORT em Cncer de Mama Tratamento Adjuvante Exclusivo Protocolo do Instituto de Tumores de Milo
Critrios de Incluso
Idade > 50 anos
Tumores unicntricos Dimetro tumoral < 2,5 cm Assinar consentimento informado

Critrios de Excluso
Infiltrao da pele
Tumores do prolongamento axilar

Outras contraindicaes gerais de radioterapia ou de dose nica de radioterapia

IORT em Cncer de Mama

Tratamento Conservador do Cncer de Mama HDR Intra-operatrio - Mamosite

Cncer de Reto: Recidiva Local e Distncia aps Cirurgia Isolada

Gilbertsen 1967 Gunderson 1974

Radioterapia Externa Adjuvante em Cncer de Reto: Doses

Plvis at 45 Gy Dose final total de 50,4 Gy

Localizada + 5,4 Gy

Radioterapia Externa Adjuvante em Cncer de Reto: MGH 70

CIRURGIA ISOLADA no. % falha pacientes local 12 32 15 11 27 6 8% 25% 58% 43% 59% 100% RADIOTERAPIA PS-OPERATRIA no. % falha pacientes local 6 23 7 15 34 10 18% 0% 0% 7% 9% 31%
Rich 1983

Estdio
(Aster-Coller Modificado)

B2 (m) B2 (g) B3 C1/C2 (m) C2 (g) C3

Tratamento Adjuvante em Cncer de Reto = RDT + Qt

(RDT: Pr-operatria / Qt: 5-Fu)
Estudo
MSKCC 1997 HCFMUSP 1998 NSABP 1997 EORTC 2000 MD Anderson 1999

RDT
46,8 Gy + 3,6 Gy 50,4 Gy 45 Gy + 5,4 Gy 45 Gy 45 Gy

Qt
5-Fu + LCV 5-Fu + LCV 5-FU + LCV 5-Fu + LCV 5-Fu Infuso

RC AP
11% 30% 8% 15% 27%

RCL
14% 11% 4% -

SLD
67% 78% 78% -

IORT (HDR / E) para Tumores de Reto Localmente Avanados ou Recidivados - Estudos Fase I e II
Referncia RTOG 1993 Noruega 1997 MSKCC 1998 MGH 1998 Kanagawa 2001 Madrid 2002 Roma 2003 No. Pcs. 87 115 112 145 78 100 43 Tipo de Pcs. A+R A+R A+R A A A A Concluses Gerais Resduo Tumoral Resduo Tumoral Resduo Tumoral Qt > controle Aumento do risco de infeco Falha fora do IORT Resduo / Qt Concluses IORT Factvel / Toxicidade Aceitvel Melhora do controle local em tumores ressecados Verstil, segura e efetiva Melhora controle local > Controle local EC II e EC III > Sobrevida em EC II Diminui risco de recidiva plvica Melhora controle local

Obrigado!

FMUSP

HIAE

eweltman@einstein.br