Trauma de Crnio e de Medula

Trauma Cerebral O TCE causa mais bitos e incapacidades que qualquer outra causa neurolgica dos 50 anos. A mortalidade em leses graves de 50% e apenas um pouco com o tratamento. Os danos resultam de penetrao cerebral, acelerao ou desacelerao rpidas do crebro, a qual causa leso de tecido no ponto de impacto, em seu plo oposto (contragolpe) e tambm difusamente dentro dos lobos temporal e frontal. O tecido nervoso, vasos sangneos e meninges so rompidos e rasgados, resultando em ruptura neural, isquemia intra e extracerebral, hemorragia e edema cerebral. A hemorragia ou edema atuam como uma leso intracraniana expansora, causando deficincias neurofocais ou edema intracraniano, o que a presso que pode conduzir a uma herniao fatal crebro atravs do tentrio ou forame magno. As fraturas cerebrais podem lacerar as artrias menngeas ou os seios venosos, produzindo hematoma subdural ou epidural. Fraturas, especialmente na base do crnio, tambm podem lacerar as meninges, causando escoamento do LCR atravs do nariz (rinorria), ouvido (otorria), ou o ingresso de ar ou bactria para a abbada craniana. Microrganismos podem alcanar as meninges via fraturas de cripta, especialmente quando envolvem os seios paranasais. Poucos TCEs ocorrem isoladamente, e a maioria dos casos requer ateno simultnea a outras partes seriamente traumatizadas do corpo.

Sintomas, sinais e diagnstico Concusso caracterizada por perda ps-traumtica transitria da conscincia no acompanhada por leso estrutural grosseira no crebro, no deixando resduos neurolgicos srios. Embora inconsciente, o paciente com concusso raramente profundamente no responsivo. As reaes pupilares e outros sinais da funo do tronco cerebral esto intactos e a resposta extensora plantar pode estar presente, mas no hemiplegia ou resposta postural descerebrada a estmulos nocivos. A PL contra-indicada em casos de trauma de cabea a menos que haja suspeita de meningite. Lacerao e contuso cerebral constituem leses mais graves. Freqentemente so acompanhadas por ferimentos superficiais graves e por fraturas localizadas na base do crnio ou com fragmentos afundados. Hemiplegia e outros sinais focais de disfuno cortical so comuns. Leses mais graves podem causar edema cerebral grave, produzindo rigidez decorticada (braos em flexo e abduo, pernas e tronco estendido), ou rigidez descerebrada (mandbulas fechadas, pescoo retrado e todos os membros estendidos). PL revela LCR sanguinolento. Coma, hemiplegia, pupilas no reativas dilatadas uni ou bilateralmente e irregularidades respiratrias podem resultar de herniao cerebral e requerem terapia imediata. na PIC,

produzindo compresso do tronco cerebral, algumas vezes produz da PS junto com de pulso e respirao. Os hemisfrios cerebrais e o diencfalo subjacente so mais expostos e suscetveis aos efeitos de traumas no penetrantes do que o tronco cerebral. Sinais de leso primria do tronco cerebral (coma, respirao irregular, fixao de pupilas luz, perda dos reflexos oculovestibulares ou flacidez motora difusa), quase sempre implicam em leso grave e mau prognstico. Uma vez que leses cerebrais graves freqentemente so acompanhadas por dano torcico, os problemas neurolgicos so complicados por edema pulmonar (alguns dos quais neurognicos), hipxia e circulao instvel. Danos medula cervical podem causar paralisia respiratria fatal ou quadriplegia permanente devido leso da medula. Hematomas intracerebrais ou subdurais agudos so comuns em leso grave do crnio e junto com edema cerebral grave correspondem maioria dos casos fatais. Todas as 3 condies podem causar herniao transtentorial com sinais de deteriorao neurolgica rostral-caudal progressiva: coma profundo, ampliao da presso do pulso, pupilas fixas ou dilatadas em posio mdia, hemiplegia espstica com hiperreflexia, quadriespasticidade, rigidez decorticada ou rigidez descerebrada. TC ou RM so Dx de leses cirurgicamente tratveis. Hematomas epidurais apresentam uma localizao temporal (artria menngea mdia). Os sintomas (cefalia crescente, conscincia, disfuno motora e alteraes pupilares) podem se desenvolver em minutos ou aps a leso, seguidos por um intervalo de lucidez. Um hematoma epidural menos comum que um hematoma subdural, mas importante, porque uma compresso cerebral rpida pode causar deficincias neurolgicas permanentes ou fatais se no prontamente evacuadas. Linhas de fraturas temporais sugerem o Dx mas podem no estar presentes. TC, RM ou angiogramas devem ser feitos prontamente. Se os mapeamentos no estiverem disponveis, perfuraes com broca devem ser feitos prontamente para Dx e evacuao do cogulo extradural. Hematoma subdural crnico pode no produzir sintomas at algumas semanas aps o trauma. Embora o Dx nos casos iniciais (2-4 semanas aps o trauma) possa ser sugerido pelo curso clnico de deteriorao neurolgica tardia, um Dx tardio pode ser difcil devido ao lapso de tempo entre a leso e o incio dos sintomas. Hematomas subdurais so mais comuns em alcolicos, idade 50 anos e a leso cerebral pode ter sido trivial, mesmo esquecida. O dirio na cefalia, sonolncia flutuante, confuso e hemiparesia leve a moderada so tpicos. Em lactentes, hematomas subdurais crnicos podem causar do PC, sugerindo hidrocefalia. Angiogramas ou RM so Dx; TCs no so to consistentes. Epilepsia ps-traumtica, com convulses iniciando at vrios anos aps o trauma, acompanham 10% de leses fechadas de crnio e 40% das feridas penetrantes de crebro. O valor da administrao de anticonvulsivantes profilticos controverso nessas circunstncias, mas alguns neurologistas recomendam anticonvulsivantes por at 3 anos. A pior complicao de trauma grave de crnio aquela em que ocorre o dano quase total das funes enceflicas, mas preserva o tronco cerebral. Os sobreviventes permanecem num estado vegetativo crnico que com o cuidado assduo da enfermagem pode persistir por

muitos anos. Poucos pacientes se recuperam do estado vegetativo quando este dura at 3 meses aps a leso e quase nenhum paciente sobrevive da leso aps 6 meses.

Tratamento Manejo imediato Leses mltiplas so provveis em acidentes de trnsito, so de menor nmero quando devidas a situaes com armas de fogo ou leses cranianas localizadas. No local do acidente, deve-se assegurar uma via area e o sangramento agudo deve ser controlado, a vtima deve ser movida em bloco, com um cuidado particular em evitar o deslocamento de vrtebras ou outros ossos, poupando a medula espinhal e vasos sangneos. Pode-se utilizar de talas para conter todo o corpo durante o transporte para o hospital. Morfina e outros depressivos so contra-indicados durante o manejo inicial. No hospital, uma vez assegurada a via area (traqueostomia em leses graves) e aps o estabelecimento de uma linha EV, sangramento interno e outras complicaes emergenciais so avaliadas e tratadas. Hipxia pode agravar rapidamente a leso cerebral e necessita de assistncia respiratria. feito uma avaliao cuidadosa do estado de conscincia, padro respiratrio, tamanho de pupila e reao luz, atividade oculomotora e atividade motora das extremidades. A graduao inicial e as respostas subseqentes atravs da Escala de Coma de Glasgow, fornecem uma medida aproximada da gravidade da leso e uma estimativa do prognstico. Os achados neurolgicos bem como PS, pulso e temperatura devem ser registrados pelo menos 1 vez por hora, visto que a deteriorao demanda ateno imediata. Uma vez obtidos os dados primordiais e que o paciente esteja estabilizado, imagens do crnio devem ser efetuados.

RM e TC podem detectar hematomas intracranianos operveis, devem ser obtidos em todos os pacientes cujo estado de inconscincia seja observado por > 2h e para aqueles com alguma anormalidade neurolgica focal. Se estes testes no estiverem disponveis, deve-se encaminhar o paciente para um hospital mais equipado. Mapeamentos radioativos e EEG so de utilidade quase nula para Dx na situao imediata ao ps-trauma. A medida contnua da PIC amplamente utilizada para monitorar o progresso do paciente com trauma grave de crnio. Os pacientes devem ser protegidos contra a perda de calor, hiponatremia, desequilbrio fludico e obstruo de vias areas. Os pacientes com concusso devem ser conservados sob superviso no hospital ou em casa se neurologicamente intactos, por pelo menos 24h para que sejam observados para complicaes. Fratura de crnio, se alinhada, no requerem tratamento. Fraturas com compresso so melhor manuseadas por um neurocirurgio e podem requerer um manejo de emergncia para os vasos lacerados. Geralmente, evita-se ATBs com finalidade profiltica, uma vez que isto induz a cepas resistentes, mas so utilizados se houver escoamento do LCR pelo nariz ou ouvido. Para proteger contra complicaes, a hipoxemia arterial minimizada por oxigenao parcial (40%), combinado se necessrio com IPPB. A febre controlada com lenis frios. A perda de sangue e fluidos deve ser imediatamente reposta. Deve-se prevenir hipo ou hipertermia e manter-se alerta para insuficincia renal. Anticonvulsivantes (fenitona) protegem relativamente contra convulses. Diurticos osmticos (uria, manitol, glicerol) o

edema cerebral, mas devem ser reservados para pacientes deteriorando ou para uso properatrio em pacientes com hematomas. Deve-se tomar precaues em pacientes com cardiopatia ou congesto vascular pulmonar devido expanso rpida do volume vascular. Como os diurticos de ala a excreo renal de gua relativamente ao Na, o uso prolongado pode resultar em depleo hdrica e hipernatremia. O balano fluido eletroltico deve ser monitorado. contra-indica-do a utilizao de corticosterides. A inquietao que ocorre durante a melhora do coma pode requerer sedao (clorpromazina ou haloperidol). Se houver melhora da inconscincia em 1 semana, a probabilidade de uma recuperao razovel boa. A convalescena aps qualquer trauma grave de crnio caracterizada por amnsia nos perodos imediatamente antes e imediatamente aps a perda de conscincia. A amnsia retrgrada usualmente breve; a durao da amnsia ps-traumtica (medida at a completa restaurao) d uma boa estimativa da extenso do dano em leso cerebral fechada. Vertigem, dificuldades de ateno, ansiedade e cefalia (Sd. ps-concusso) ocorrem por um perodo varivel aps concusso, mas requerem mais que a averiguao para restituio da tranqilidade do paciente, a menos que haja envolvimento de fatores psicossociais. A avaliao objetiva de incapacidades residuais importante aps trauma grave de crnio. Os distrbios neuropsicolgicos com prejuzo da concentrao, ateno e memria so causas freqentes de incapacidade em relaes sociais e empregatcias. Anosmia ps-traumtica freqente e raramente mostra recuperao. O mesmo ocorre tambm nos casos raros de cegueira traumtica aguda. Hemiparesia e afasia usualmente recuperam bem, exceto em idosos e aps lacerao cerebral grave. A maioria dos pacientes com trauma cerebral grave (Glasgow 8 na internao) se beneficiam de uma reabilitao formal durante a convalescena. A maioria das recuperaes aps trauma grave de crebro ocorre nos primeiros 6 meses, com ajustes menores continuando por at 2 anos. Crianas apresentam uma recuperao imediata melhor mesmo se leses graves e continuam com a melhora por perodos mais longos de tempo.

Leso de Medula Espinhal A perda da funo neurolgica aps a leso medular pode ser breve devido concusso ou mais duradoura devido compresso da medula espinhal em contuso ou hemorragia, bem como pode ser permanente se devido lacerao ou transeco. Em concusso, o edematoso rpido da medula, com na presso intradural pode resultar em vrios dias de disfuno grave; seguido por uma melhora espontnea, mas pode permanecer disfuno residual. A hemorragia usualmente confinada substncia cinzenta cervical central (hematomielia). O resultado inclui sinais de leso de neurnio motor inferior (fraqueza muscular e atrofia, fasciculaes, reflexos do tendo) que usualmente so permanentes. A fraqueza motora mais proximal que distal e acompanhada por prejuzo seletivo das sensaes de dor e temperatura. A hemorragia subaracnide, subdural ou extradural tambm pode ocorrer. Laceraes ou transeces inevitavelmente deixam disfunes permanentes.

Sintomas, sinais e diagnsticos Uma leso medular transversa aguda causa imediatamente paralisia flcida, perda de todas as sensaes e atividade reflexa (incluindo funes autonmicas), abaixo do nvel da leso (choque espinhal). A paralisia flcida evolui gradualmente em horas ou dias para paraplegia espstica devido exacerbao dos reflexos extensores normais. Posteriormente, se a medula lombossacral estiver intacta, aparecem espasmos musculares flexores e extensores, reflexos profundos do tendo e retorno dos reflexos autonmicos. Leses menos completas causam perda sensorial e motora parcial. O movimento voluntrio se torna desordenado. A perda sensorial depende do trato afetado: postura, vibrao e trato epicrtico, se das medulas posteriores; dor, temperatura e tato profundo, se dos tratos espinotalmicos. Hemiseco da medula resulta em paralisia espstica ipsilateral e perda do senso postural e perda contralateral das sensaes de dor e temperatura (Sd. BrownSquard). Os indcios clnicos identificam o nvel da leso medular. As leses de C-5, se srias, causam paralisia respiratria e freqentemente so fatais. Leses em C-4 e C-5 ou acima causam quadriplegia completa; com uma leso entre C-5 e C-6, os braos podem abduzir e fletir. Leso entre C-6 e C-7 paralisa as pernas, punho e mos, mas permite o movimento dos ombros e flexo dos cotovelos. Leses transversas acima de T-1 causa pupila mitica; leses em C-8 a T-1 causam Sd. Horner (miose, ptose, anidrose facial). As leses entre T-11-T-12 afetam os msculos acima e abaixo do joelho; leses em T-12-L-1 causam paralisia abaixo do joelho. Trauma da cauda eqina causa paresia hipo ou arreflexia das extremidades e usualmente dor e hiperestesia na distribuio da raiz nervosa. Danos s 3, 4 e 5 razes sacrais ou cone medular em L-1 causam perda completa do controle da bexiga e intestino.

Prognstico Processos neurais degenerativos ou graves na medula no tm recuperao e o dano permanente, enquanto o tecido nervoso comprimido recupera a sua funo. O retorno de um movimento ou sensao durante a 1 semana aps a leso o prenncio de uma recuperao favorvel; qualquer disfuno remanescente aps 6 meses provavelmente ser permanente. Leso grave de medula de C-5 freqentemente fatal. Leses de cauda eqina raramente so completas e perda sensorial ou motora tendem a ser parciais, mas os arcos reflexos controlando a mico, atividade sexual no homem e funo intestinal esto no cone medular e se forem destrudos mesmo a mico reflexa no pode ser estabelecida. Leso da cauda eqina em qualquer ponto da coluna lombar ou sacral pode causar impotncia permanente e perda do controle esfincteriano para bexiga, intestino ou ambos, assim como em qualquer leso medular permanente em um nvel mais alto.

Tratamento Manejo imediato Para proteger a medula de um dano maior, as vtimas de acidentes com suspeita de um leso vertebral, especialmente cervical, devem ser manuseados com muito cuidado. At que a extenso seja conhecida, todas as leses vertebrais devem ser tratadas como potencialmente instveis. A extenso ou flexo da coluna pode contundir ou transeccionar a medula se um disco intervertebral estiver rompido ou se houver fratura da medula. A remoo de vtimas de acidentes em que o carro foi danificado pode apresentar um risco de quadriplegia ou mesmo bito devido a dano na medula cervical. O paciente deve ser movido em bloco e transportado em uma prancha ou porta chata e firme com conteno cuidadosa para estabilizar sua posio sem presso excessiva; o alinhamento adequado da coluna por trao crtico. Aqueles com leso da coluna torcica ou lombar so transportados em prono ou supino; aqueles com leso de coluna cervical so passveis de apresentar dificuldades respiratrias e so transportados em supino, com ateno para abertura das vias areas e qualquer possvel constrio em torno do trax. Triagens recentes, bem controladas, indicam que terapia massiva com corticosterides, iniciada dentro de 12h aps a leso da coluna vertebral, melhora significativamente os resultados. Quando a coluna estiver estvel, as leses sero tratadas pelo repouso e relaxantes musculares at que a dor e o edema tenham cedido. As leses instveis devem ser imobilizadas at que o osso e os tecidos moles estejam curados, com trao para assegurar um alinhamento apropriado. Ocasionalmente, necessrio cirurgia com fixao interna. No est esclarecido se a descompresso cirrgica influencia favoravelmente as leses traumticas de medula. O cuidado da enfermagem inclui a preveno de infeces pulmonar e urinria, movendo o paciente paralisado a cada 2h e outras medidas para prevenir escaras. Exerccios e medidas de reabilitao devem comear assim que possvel. Fonte: Manual Merck Luan Diego Marques Teixeira Acadmico de Medicina da Escola Superior de Cincias da Sade ESCS

http://luandiegomarques.blogspot.com/