Osteomielite

uma infeco ssea, geralmente causada por bactrias (ocasionalmente micobactrias), mas algumas vezes por fungos.

Patognese Osteomielite hematognica pode se originar de uma infeco evidente ou de uma fonte desconhecida de bacteremia. Essa osteomielite se desenvolve em ossos com um bom suprimento sangneo e uma medula rica. Em crianas, os locais mais comuns so os ossos longos, particularmente prximo placa epifisria na extremidade da difise. Como na adolescncia, a medula destes locais substituda por tecido adiposo e a vasculatura , a osteomielite hematognica de ossos longos rara em adultos. Ao invs disso, as vrtebras so localizaes mais comuns. Especialmente predispostos osteomielite hematognica so os pacientes em hemodilise e os usurios de drogas, em quem a osteomielite ocorre em outros locais, como ossos pbicos ou clavcula. A infeco disseminada para o osso via supurao de tecidos moles adjacentes Tipicamente, a infeco persiste por dias ou semanas em uma rea danificada por trauma, Rxt, malignidades ou outras causas. Em pacientes com DM ou insuficincia arterial aterosclertica de MMII, os microrganismos alcanam o osso atravs de penetrao nos tecidos moles atravs de lceras cutneas nos ps. A osteomielite do crnio origina-se de infeces de seios ou dentes. Os microrganismos entram diretamente no osso com fraturas abertas, reduo cirrgica de fraturas fechadas, trauma penetrante ou procedimentos operatrios para osso no traumtico e distrbios articulares. A maioria das infeces de prteses ortopdicas decorre de contaminao bacteriana durante cirurgia. Devido rigidez do osso, a inflamao na cavidade medular causa na presso intracavitria, conduzindo a uma no fluxo vascular, isquemia, trombose vascular e necrose de osso. Os fragmentos de osso desvitalizado so chamados seqestro. A infeco pode se estender atravs do crtex para causar supurao subperistea e pode perfurar o peristeo para formar abscessos de tecidos moles ou seios de drenagem atravs da pele. Com infeco persistente nos ossos longos, o peristeo pode formar novos ossos (invlucro) em torno da inflamao.

Sintomas, sinais e achados radiogrficos Em crianas, osteomielite hematognica aguda aparece como dor no osso afetado e febre que algumas vezes precede a dor durante vrios dias. Pode haver uma Hx de trauma precedente na rea. Pode haver desenvolvimento de da sensibilidade e edema de tecidos

moles sobre o osso, acompanhados por dor ao movimento. Uma contagem de leuccitos e VHS so usuais. Exceto em lactentes, mapeamento por radioncleos quase sempre (+), mesmo no incio da doena, enquanto as alteraes no Rx, devido destruio ssea, levam 3 semanas para aparecer. Osteomielite vertebral tem incio insidioso e evoluo progressiva para dor lombar persistente, no aliviada pelo repouso, calor ou analgsicos e piorada por movimento. A febre ou inexistente. da sensibilidade palpao e percusso sobre o osso afetado, espasmos de msculos paravertebrais, proteo e imobilidade so os sinais fsicos usuais. A contagem de leuccitos normal, mas o VHS quase sempre (distinguindo a osteomielite vertebral de muitas outras causas de dor lombar). Mapeamentos com radioncleos so (+) no incio da doena, mas tumores, fraturas e outras condies podem dar resultados (+). As principais alteraes no Rx, aparecendo vrias semanas aps o incio da infeco, incluem eroso da placa ssea subcondral, estreitamento no espao do disco intervertebral e destruio ssea com perda de altura vertebral. TC pode ser til em 1. demonstraes de destruio ssea; 2. delineao mais precisa da extenso do envolvimento sseo; e 3. observao de complicaes da infeco, p. ex., abscesso paravertebral. A RM na osteomielite demonstrar confiavelmente um sinal focal anormal na MO, mas no distinguir precisamente entre infeco e trauma. Osteomielite ps-traumtica e osteomielite de fonte contgua causam, em combinaes variadas, dor local, drenagem de seios, inflamao de tecidos moles e abscessos sobre o osso afetado. Comumente h ausncia de febre e a contagem de leuccitos e VHS normal. Em pacientes com prtese ortopdica infectada, dor persistente e perda de utilizao so presentes. Alteraes ao Rx incluem destruio ssea com formao de reas radioluzentes, seqestro e invlucro. Uma prtese infectada pode apresentar evidncias Rx de afrouxamento. A injeo de material de contraste em um seio pode delinear a localizao e extenso da infeco. TC pode ser mais precisa e identificar certas complicaes como seqestro. Na suspeita de osteomielite de uma fonte contgua, RM pode auxiliar a distinguir infeco de partes moles de osteomielite pela demonstrao se h ou no sinal de intensidade anormal no osso. Cintilografia comumente no auxilia, uma vez que este se acumula em muitas circunstncias no infecciosas, como em regies de fratura, fraturas no consolidadas sem infeco, peristeo do osso novo, celulite e afrouxamento assptico da prtese. Com o insucesso do tratamento da osteomielite aguda, pode haver desenvolvimento de osteomielite crnica, causando dor ssea episdica, drenagem persistente ou intermitente de regio de seios ou infeces de tecidos moles. Exacerbaes de dor aguda e o desenvolvimento de abscessos subcutneos podem ocorrer quando o fechamento dos seios obstruir a drenagem. Algumas vezes a osteomielite quiescente por meses ou anos.

Diagnstico e tratamento O Dx requer isolamento dos microrganismos responsveis, o que permite um ATB especfico. Na osteomielite hematognica aguda em crianas, as culturas sangneas so (+). Outras fontes incluem pus de abscessos de partes moles, fluido sinovial aspirado de uma articulao adjacente afetada ou aspirao com agulha ou bipsia ssea. Se estes testes forem

no reveladores ou no indicados, a criana deve receber ATBs (como oxacilina ou nafcilina) eficazes contra S. aureus, o patgeno usual. Inicialmente indicada uma terapia EV, mas na maior parte do curso de 4-6 semanas pode-se administrar agentes VO se a resposta clnica for rpida. Usualmente desnecessrio cirurgia com uma pronta administrao de ATBs; a principal indicao drenagem de abscessos subcutneos ou subperisteos. Na osteomielite vertebral, as culturas de sangue so (+), mas usualmente o Dx requer aspirao do espao do disco intervertebral apropriado (se este parecer infectado), bipsia percutnea de agulha no osso infectado ou bipsia aberta em cirurgia. Embora S. aureus seja o microrganismo mais comumente isolado, tambm so freqentes bacilos entricos Gramnegativos. Alm disso, osteomielite vertebral TB e fngica podem ser indistinguiveis de uma causa piognica, exceto por resultados de cultura. O tratamento da osteomielite vertebral repouso no leito e 6-8 semanas e um ATBs apropriado. A cirurgia reservada para drenagem de abscessos epidurais ou paravertebrais ou para estabilizao de uma coluna cervical instvel. Em pacientes com osteomielite crnica, osteomielite ps-traumtica ou osteomielite de uma regio contgua de infeco, o Dx depende de culturas aerbia e anaerbia de osso, tecido ou pus de um abscesso profundo. Essas infeces comumente so polimicrobianas. O material obtido de drenagem de seios no confivel, porque a regio pode albergar microrganismos de pele no presentes em locais profundos. O principal tratamento para estas formas de infeco ssea uma combinao de cirurgia e ATBs. Apenas raramente os ATBs so curativos. O objetivo cirrgico inclui a remoo de todo o tecido desvitalizado e eliminao do espao morto, alcanado por 1. sutura aberta, permitindo a granulao do tecido para preencher o defeito; 2. fechamento da cavidade com enxerto de osso gradeado; 3. transferncia de um pedculo do musculoesqueltico para a cavidade; 4. enxerto de pele diretamente na superfcie ssea de granulao; e 5. transferncia de segmentos sseos vascularizados da fbula ou da crista ilaca. O paciente recebe um mnimo de 3 semanas de ATBs aps a cirurgia. Infeco de uma prtese requer sua remoo atravs de debridamento e administrao de ATBs apropriados. Com infeces indolentes, uma nova prtese pode ser implantada na mesma operao. Com a infeco ativa, um perodo intenso de tratamento com ATBs precede a substituio da prtese. Como alternativa, o paciente pode requerer artrodese ou at amputao. lceras cutneas, osteomielite devido insuficincia vascular ou DM revelam predominantemente estafilococos na cultura; entretanto, com supurao extensiva departes moles e envolvimento de mltiplos ossos dos ps, o processo comumente polimicrobiano, com bactrias aerbias e anaerbias, incluindo bacilos aerbios Gram-negativos. A terapia ATB inicial para essas infeces graves deve incluir agentes como cefoxitina, cefotetana, ou uma combinao de aminoglicosdios e clindamicina. A cura destas infeces requer amputao dos ossos envolvidos. O Dx Rx de osteomielite em DM pode ser difcil, entretanto, devido infeco de partes moles ou trauma no reconhecido associado neuropatia sensorial grave pode causar osteopenia dos ossos dos ps, mesmo sem infeco ssea; apenas bipsia ssea e cultura ir distinguir entre estes.

Quando h ausncia de osteomielite, estas anormalidades Rx iro estabilizar ou melhorar com o tratamento apropriado da infeco de tecidos moles ou com o uso de sapatos protetores quando as alteraes forem neuropticas. Fonte: Manual Merck Luan Diego Marques Teixeira Acadmico de Medicina da Escola Superior de Cincias da Sade ESCS

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