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Doenas Virais Exantematosas

Sndrome de Kawasaki (Sd. Mucocutnea-Linfonodal) uma Sd. que ocorre em lactentes e crianas 5 anos, consistindo de erupo cutnea caracterstica, exantema, febre, linfadenopatia e poliarterite de intensidade varivel.

Etiologia, epidemiologia e patologia A etiologia desconhecida. Descrita primeiramente no Japo com prevalncia em descendentes de japoneses. A maioria dos pacientes tem de 2 meses a 5 anos. A proporo masculino:feminino cerca de 1,8:1. Nenhum padro sazonal ou geogrfico foi observado. Foi sugerido que fatores genticos afetam a suscetibilidade Sd.; o HLA-Bw22 foi encontrado nestes pacientes cerca de 2 vezes mais do que na populao geral, mas nenhum HLA comum a todos os casos. Vrias pessoas podem ser afetadas na mesma casa. A patologia quase idntica a poliarterite nodosa infantil, com a vasculite afetando as artrias grandes e mdias. H uma predileo particular pelos vasos coronrios. Uma base imunolgica para os achados patolgicos suspeita.

Sintomas e sinais A doena tende a progredir em estgios, comeando com febre , irritabilidade, letargia e dor abdominal. Um dia aps o incio da febre ocorre erupo cutnea macular, eritematosa, polimorfa, aparece primariamente no tronco, em especial no perneo. A erupo cutnea varia morfologicamente e pode ser urticariforme. Isto seguido, em vrios dias, por alteraes das membranas mucosas, como hiperemia da faringe; lbios avermelhados, secos e fissurados; injeo conjuntival bilateral e lngua "em morango", vermelha. As alteraes mais caractersticas ocorrem nas partes distais das extremidades. Durante a 1 semana de doena, palidez da poro proximal do leito ungueal das mos ou ps (leuconquia parcial) pode ser aparente. Eritema ou uma descolorao vermelho-prpura e edema varivel de palmas e solas aparecem do 3-5 dia de doena. O edema tenso, duro e no depressvel. Descamaes periungueal, palmar e plantar comeam no 10 dia aps o incio. A camada superficial da pele s vezes desprende-se em grandes lminas, revelando uma pele nova, normal. A linfadenopatia cervical est presente durante o curso. As expresses adicionais mais temidas da doena incluem aquelas relacionadas ao corao e comeam no 10 dia, quando erupo cutnea, febre e outras manifestaes precoces comeam a desaparecer. A inflamao das artrias coronrias ocorre em 5-20% dos casos e, s vezes, leva miocardite aguda com ICC, arritmias, pericardite, tamponamento cardaco, trombose, infarto ou aneurismas de artria coronria.

Artrites ou artralgias ocorrem em 1/3 dos pacientes (envolvendo grandes articulaes). Outros achados: PN, meningite assptica, diarria e timpanite. Manifestaes menos comuns so hepatite, hidropisia da vescula, uvete anterior, encefalopatia, efuso pleural, exsudato tonsilar e erupes cutneas incomuns.

Achados laboratoriais Leucocitose, com grande de bastonetes, comum na fase aguda da doena. Outros achados hematolgicos: anemia leve, trombocitose ( 50.000/mL) na 2-3 semanas de doena e VHS . As imunoglobulinas esto caracteristicamente , particularmente a IgE. O complemento e transaminases so um pouco . Outras anormalidades laboratoriais podem ser observadas, dependendo dos sistemas orgnicos envolvidos; incluem piria, proteinria, pleocitose do LCR e alteraes do ECG. A ecocardiografia, para detectar aneurismas da artria coronria, e deve ser feita em todos os pacientes por volta da 5 semana. A arteriografia coronria til em casos selecionados. Culturas para bactrias ou vrus e testes sorolgicos so inconclusivos.

Diagnstico Est baseado nos achados clnicos e excluso razovel de outras causas. O Dx aceito se febre ocorrer 5 dias e se 4 dos seguintes 5 critrios forem notados: 1. injeo conjuntival bilateral; 2. alteraes de lbios, lngua ou mucosa oral (injeo, ressecamento, fissura, "lngua em morango"); 3. alteraes das extremidades em rea perifrica (edema, eritema, descamao); 4. erupo cutnea polimorfa de tronco; e 5. linfadenopatia cervical. O Dx diferencial inclui doenas bacterianas (escarlatina, Sd. esfoliativas por estafilococos e leptospirose), erupes cutneas virticas (sarampo), por doena ricketsia, toxoplasmose, Sd. Stevens-Johnson, ARJ e poliarterite nodosa infantil

Prognstico A mortalidade de 1-2% e est relacionada a complicaes cardacas. Infelizmente as fatalidades so imprevisveis; 50% ocorrem durante o 1 ms aps o incio e 95% at o 6 ms. Contudo, se nenhuma arteriopatia puder ser demonstrada, o prognstico excelente. Aneurismas tendem a regredir em 1 ano, embora no seja sabido se leses coronrias residuais ocorrem.

Tratamento No h terapia especfica. Durante a fase aguda febril, aspirina parece o risco de envolvimento das coronrias. A durao da terapia com a aspirina norteada pela evoluo

clnica e mantida por vrios meses. Os ECGs devem ser verificados freqentemente; algumas autoridades recomendam um seguimento rigoroso com ecocardiografia e possibilidade de angiografia coronria toda vez que houver suspeita de um aneurisma coronrio. Se houver o desenvolvimento de aneurismas coronrios, a terapia anticoagulante com varfarim e dipiridamol pode o risco de trombose de artria coronria. Ensaios compararam o tratamento isolado com aspirina e aquele com aspirina e imunoglobulina EV, e demonstraram um nmero significantemente de leses das coronrias nas crianas que receberam imunoglobulina EV. Corticosterides no so recomendados como terapia de rotina nesta Sd., porque eles podem o risco de desenvolvimento de aneurisma coronrio.

Eritema Infeccioso (Quinta Doena; Infeco pelo Parvovrus B19) uma doena virtica aguda, caracterizada por sintomas constitucionais leves e erupo cutnea manchada ou maculopapular, iniciando-se na face e alastrando-se para as reas expostas das extremidades.

Etiologia e epidemiologia A doena causada pelo parvovrus B19. O parvovrus B19 tambm a causa principal de crises aplsicas em pacientes com distrbios hemolticos crnicos, tais como doena falciforme. A disseminao parece ser pela via respiratria e infeco inaparente pode ocorrer.

Sintomas e sinais O perodo de incubao de 4-14 dias. Em casos clssicos as manifestaes so febre , mal-estar leve e eritema facial confluente endurecido (face esbofeteada). Em 1-2 dias aparece uma erupo simtrica mais evidente nos braos, pernas e tronco, poupando palmas e plantas. A erupo maculopapular, tendendo confluncia; forma reas levemente elevadas ou padres reticulares, mais proeminente nas reas expostas dos braos. A durao da doena de 5-10 dias, mas a erupo pode recorrer vrias semanas aps, exacerbada pela luz solar, exerccio, calor, febre ou estresse emocional. Dor articular leve e edema que podem persistir ou recidivar durante semanas, so observados em adultos com esta doena. Os pacientes imunodeficientes podem desenvolver infeces protradas, com anemia grave. Como a rubola, o eritema infeccioso pode ser transmitido por via transplacentria durante a gestao e resultar em natimortos ou anemia fetal grave com edema generalizado (hidropisia fetal).

Diagnstico e tratamento

A aparncia e padro de disseminao da erupo cutnea so as nicas caractersticas Dx; contudo, tal Dx deve ser feito com cautela, pois a rubola e enteroviroses apresentam quadro semelhante. Se houver dvidas, a infeco por rubola deve ser afastada por meio de testes sorolgicos. A presena de anticorpos IgM na fase aguda ou no incio da convalescena tambm sugere muito o Dx. Apenas tratamento sintomtico necessrio.

Doenas Causadas por Enterovrus um grupo de doenas causadas por enterovrus (plio, coxsackie e ecovrus).

Etiologia e epidemiologia Os enterovrus e os rinovrus so colocados juntos taxonomicamente como subgrupos da famlia Picornaviridae (pico, pequeno; rna, seu cido nuclico). Os coxsackie so um grupo antigenicamente heterogneo dividido em Grupos A e B. Eles foram isolados de secrees orais, fezes, sangue e LCR. Os ecovrus (vrus entrico citoptico humano rfo), como os coxsackie, so pequenos, heterogneos e largamente distribudos geograficamente. Os vrus foram isolados da faringe, fezes, sangue, LCR e tecidos de SNC.

Entidades Mrbidas Reconhecidas Herpangina Numerosos coxsackie e enterovrus podem causar herpangina. Ela tende a ocorrer em epidemias, mais comumente em lactentes e crianas e caracterizada pelo incio sbito de febre com dor de garganta, cefalia, anorexia e dores no pescoo, abdome e extremidades. Vmitos e convulses podem ocorrer em lactentes. 2 dias aps o incio, aparecem leses pequenas, acinzentadas, papulovesiculares com arolas eritematosas, nos pilares tonsilares e no palato mole, tonsilas, vula ou lngua. Durante as 24h seguintes, as leses tornam-se lceras rasas, que se curam em 1-5 dias. As complicaes so incomuns e o paciente est assintomtico no 7 dia. Imunidade permanente para a cepa infectante segue a infeco, mas episdios repetidos, causados por outros vrus so possveis.

Doena da mo, p e boca Est associada ao coxsackie A16, ocorre entre crianas pequenas. A evoluo semelhante da herpangina, mas aparecem erupes cutneas vesiculares, distribudas pela mucosa oral e palato, com leses similares nas mos e ps e na rea da fralda. O tratamento sintomtico.

Pleurodnia epidmica (doena de Bornholm) A doena pode ocorrer em qualquer idade, mas mais comum em crianas. Pode ser causada por qualquer um dos coxsackie do Grupo B e caracterizada pelo incio sbito de dor intensa e intermitente no epigstrio (freqentemente pleurtica) ou poro inferior do peito, com febre, cefalia, dor de garganta e mal-estar. Sensibilidade local, hiperestesia, edema muscular e mialgias do tronco e extremidades podem ocorrer. A doena cede em 2-4 dias, mas pode haver recadas em alguns dias. Em alguns casos, os sintomas continuam por semanas. As complicaes incluem orquite, pleurite fibrinosa, pericardite e, raramente, meningite assptica. O Dx bvio durante uma epidemia. Contudo, em casos espordicos ou nos estgios iniciais da epidemia, a doena pode ser confundida com plio, IAM, pneumotrax espontneo, apendicite aguda, pancreatite, costocondrite, vscera perfurada ou infeco respiratria semelhante influenza. O Dx laboratorial consiste no isolamento do vrus da garganta ou fezes, ou demonstrao de um no ttulo de anticorpos especficos. O prognstico bom em casos no complicados, embora algumas mortes tenham sido relatadas. Infeces repetidas com outros coxsackie do Grupo B so possveis. Otratamento sintomtico.

Meningite assptica A meningite assptica em lactentes e crianas pequenas causada por um coxsackie ou ecovrus; outros vrus, alm dos enterovrus, so responsveis em crianas mais velhas e adultos. Cefalia, dor, rigidez de nuca, dor nas costas e musculares podem ser abruptas no incio ou precedidas de febre prodrmica, mal-estar, anorexia e vmitos. Os sinais de Kernig e Brudzinski so positivos. Os sintomas cedem ao fim de 1 semana, mas fadiga e irritabilidade podem persistir por meses. Os achados no LCR consistem de nveis de protena N ou pouco glicose N e celularidade ; neutrfilos podem predominar nos estgios iniciais, mas os linfcitos so mais comuns em 1-2 dias. Sinais encefalticos ocasionalmente desenvolvem-se e podem ser graves. A meningite por coxsackie ou ecovrus difcil de diferenciar outras meningites virticas durante os estgios agudos. Ocasionalmente, o paciente apresenta hipoglicorraquia do LCR alm de predominncia de neutrfilos, sugerindo MBA. Se houver uma erupo cutnea petequial associada, mais confuso pode resultar. O Dx feito pelo isolamento do vrus na garganta, amostras de fezes ou no LCR, ou pela demonstrao de um no ttulo de anticorpos neutralizadores. O prognstico bom, mas a morte pode ocorrer em RNs. O tratamento deve ser aquele da poliomielite no paraltica, uma vez que as 2 doenas so clinicamente indistinguveis nos estgios agudos.

Paralisia Certos coxsackie, ecovrus e enterovrus podem produzir fraqueza muscular ou paralisia, clinicamente indistinguvel da poliomielite paraltica. O vrus pode ser identificado por tcnicas laboratoriais; o tratamento o mesmo da poliomielite paraltica.

Miocardite e pericardite A miocardite neonatal, causada pelo coxsackie e alguns ecovrus, ocorre em RNs infectados aps o parto (raramente no tero). Geralmente, alguns dias de bom estado so seguidos pelo incio de febre, dificuldade para alimentao, faringite, taquicardia, cianose e taquipnia; freqentemente h sopros cardacos associados e hepatomegalia. O ECG pode mostrar sinais de miocardite. Leses do SNC, hepticas, pancreticas ou adrenais podem estar presentes concomitantemente. A recuperao pode ocorrer em algumas semanas, mas a morte por colapso circulatrio no incomum. Miocardite e pericardite em crianas mais velhas ou adultos tambm podem ser causadas por coxsackie do Grupo B ou ecovrus. Os sintomas esto geralmente localizados apenas no pericrdio ou miocrdio e a recuperao completa o usual. O Dx feito pelo isolamento do vrus ou estudo de anticorpos. O tratamento sintomtico, incluindo repouso absoluto, controle da ICC e arritmias. O valor dos corticosterides no foi estabelecido; o seu uso est mais bem indicado para casos graves de miocardite com ICC associada.

Erupes cutneas com ou sem meningite assptica. Alguns eco e coxsackie podem causar uma erupo cutnea, geralmente discreta, no pruriginosa, no descamativa e restrita face, pescoo e peito. A erupo cutnea , algumas vezes, maculopapular ou morbiliforme, ocasionalmente hemorrgica, petequial ou vesicular. Febre comum. Meningite assptica pode desenvolver-se. A doena epidmica, com erupes cutneas predominando em lactentes e crianas, mas ocorrem casos espordicos. A evoluo geralmente benigna.

Doena respiratria Enterovrus tem estado implicado em algumas doenas respiratrias de criana e lactentes caracterizadas por febre, coriza e faringite, s vezes com diarria e vmitos. Bronquite e PN intersticial ocorrem ocasionalmente em lactentes. O tratamento sintomtico.

Diarria e gastrenterite Enterovrus foram isolados de fezes de lactentes com doena diarrica aguda e de imunossupremidos com diarria prolongada, mas sua importncia na etiologia destas doenas questionvel. O tratamento das infeces entricas sintomtico.

Conjuntivite A doena associada infeco pelo enterovrus, caracterizada pelo incio rpido do edema de plpebra, com congesto, dor e lacrimejamento. Alguns pacientes tambm desenvolvem hemorragias subconjuntivais e ceratite epitelial. Doena sistmica incomum, embora poucos casos de doenas semelhantes poliomielite, tenham sido relatados. A recuperao completa, aps 1-2 semanas do incio. Outros enterovrus associados conjuntivite incluem algumas cepas de coxsackie e ecovrus; estes geralmente no esto associados a manifestaes hemorrgicas. O tratamento sintomtico. Fonte: Manual Merck Luan Diego Marques Teixeira Acadmico de Medicina da Escola Superior de Cincias da Sade ESCS

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