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Manual de condutas do serviço de cirurgia geral do IMIP

Manual de condutas do serviço de cirurgia geral do IMIP

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Manual de condutas do serviço de cirurgia geral do IMIP

notas:
5/5 (1 nota)
Duração:
393 páginas
3 horas
Editora:
Lançados:
25 de ago. de 2017
ISBN:
9788555250088
Formato:
Livro

Descrição

Em versão exclusivamente digital, a segunda edição do Manual de condutas do Serviço de Cirurgia Geral do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP) foi ampliada e atualizada. Escrita por profissionais que integram o serviço de cirurgia geral do IMIP, tem linguagem direta e prática, visando orientar os internos e residentes quanto quanto às condutas médicas realizadas em uma enfermaria de cirurgia geral.
Editora:
Lançados:
25 de ago. de 2017
ISBN:
9788555250088
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Livro

Sobre o autor


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Manual de condutas do serviço de cirurgia geral do IMIP - Leao Cs

PRÉ-OPERATÓRIA

1. NORMAS E CONDUTAS DA ENFERMARIA DE CIRURGIA GERAL

Cristiano Souza Leão

Antonio Cavalcanti de Albuquerque Martins

Francisco Candido Monteiro Cajueiro

ORIENTAÇÕES GERAIS

• Manter uma linguagem adequada: evitar gírias, falar alto, risadas e palavrões;

• Manter uma aparência adequada a sua profissão;

• Manter o ambiente de trabalho limpo e organizado;

• Tratar os colegas, alunos, médicos, enfermeiros e demais funcionários da instituição com educação e respeito;

• Utilizar o celular o mínimo possível e evitar toques altos e exagerados, principalmente no bloco;

• Ser pontual onde estiver escalado.

ADMISSÃO DE PACIENTES

• Resgatar prontuário do ambulatório;

• Todos os pacientes eletivos são convidados a participar da reunião de acolhimento. A reunião acontece todas as quintas-feiras às 07h30 no Auditório Rosa França, sendo de caráter educativo e informativo, ministrada multidisciplinarmente (médico-residente, enfermeira, nutricionista, fisioterapeuta e psicóloga), visando orientar os pacientes a respeito de tópicos como: internamento, rotina da enfermaria, detalhes cirúrgicos, cuidados pré e pós-operatórios etc. Os pacientes que participam do encontro são identificados através de um carimbo na sua Guia de Internamento – e devem ter preferência na hora da admissão.

• Fazer a admissão completa;

• Checar a Guia de Internamento (encaminhamento do ambulatório), atenção aos cuidados e orientações;

• Checar a Guia de Autorização (se cirúrgico, só pode internar se tiver autorização preenchida).

Tabela 1.

• Só realizar internamento se cirurgia constar no mapa cirúrgico, exceto investigações;

• Checar exames pré-operatórios;

• Confirmar a marcação no bloco (nome, registro, material), reserva de sangue e vaga de UTI;

• Checar termo de consentimento assinado pelo paciente;

• Realizar somente procedimentos autorizados, checar sempre;

• IMIP alta complexidade (NPT, Câncer, internamento clínico prolongado);

• Pacientes suspensos: mandar revalidar autorização, tentar remarcar com o staff e priorizar sempre o paciente remarcado;

• Paciente de alta complexidade: selecionar para reunião clínica com antecedência (04 pacientes).

EVOLUÇÃO DIÁRIA

• Todas as folhas devem estar com o nome do paciente, a data e a hora;

• A anamnese e o exame físico devem ser completos;

• A letra deve estar legível;

• Não rasurar e não usar corretivos;

• Não usar abreviaturas, exceto as de uso universal;

• Problemas de indisciplina, evasão ou negligências devem ser notificados no prontuário;

• Os resultados de exames devem ser notificados no fluxograma diariamente;

• Os pareceres devem ser escritos no prontuário.

ALTA

• Checar o staff, dia e hora do retorno ao ambulatório, colocar legível com cópia no prontuário, fornecer a prescrição e o atestado médico.

• Orientar procurar o INSS caso necessite de mais de quinze dias de atestado;

• Fazer as orientações verbais e por escrito;

• Fornecer resumo de alta por escrito detalhado para todos os pacientes com data do internamento, procedimento, diagnóstico, evolução, data da alta e equipe médica;

• Informar os pacientes para retornar ao Serviço de Pronto Atendimento em caso de necessidade antes da data prevista.

BLOCO CIRÚRGICO

• O doutorando deve ter espaço para participar das atividades cirúrgicas, deve ser ensinado a preencher todos os documentos, prescrição, AIH, descrição e deve estar apto a realizar o checklist de cada procedimento cirúrgico;

• O residente que iniciar uma atividade com um staff deve terminá-la;

• Só é permitido iniciar uma cirurgia sob supervisão de um staff no bloco;

• A descrição cirúrgica padrão só pode ser usada nas cirurgias simples e mesmo assim anotar qualquer variação;

• Reoperação sempre fazer nova AIH e descrição cirúrgica;

• Marcar as cirurgias dentro do prazo;

• Solicitar os histológicos ao término do procedimento;

• Todas as segundas, quartas e sextas, checar pendências no bloco e nas contas médicas;

• Comportamento adequado (evitar celular, voz alta e brincadeiras).

ENFERMARIA

• Livro na visita com anotação das condutas a serem executadas;

• Visitas médicas com o staff ocorrem no turno da manhã às 8h (após reunião teórica e a tarde após conclusão das atividades cirúrgicas do dia);

• As decisões da visita devem ser seguidas. O médico visitante tem autonomia para decidir, indicar, prescrever e orientar o residente. Deve o médico visitante, caso acredite ser necessário, informar ao M.A. ou solicitar ao residente que o faça/informe-o sobre as modificações.

• Os prontuários devem ser todos organizados ao término do dia, os exames devem ficar no prontuário;

• Evitar internar pacientes com doença benigna para investigação, exceto complicações pós-operatórias;

• Limite seu internamento cirúrgico a capacidade de operar. Não ocupe vaga sem necessidade;

• Todas as prescrições devem estar prontas até às 10h e devem ser revisadas pelo residente;

• Cuidar, organizar e zelar pelos prontuários;

• Manter o ambiente (sala de reuniões) limpo e organizado;

• Todas as orientações devem ser dadas por escrito para a enfermagem, exceto emergência;

• Racionalizar as solicitações de exames laboratoriais e radiológicos;

• Informar à enfermagem os exames radiológicos e laboratoriais de modo a facilitar o fluxo;

• Orientar, explicar e ensinar aos estudantes quanto às condutas, normas e deveres.

VISITA FINAL DE SEMANA

• Metade dos residentes e dos doutorandos no sábado e metade no domingo. Visita entre 7h e 9h a combinar com staff. Feriados também a combinar;

• No final de semana, todos os residentes devem executar as tarefas de modo a terminar as atividades o mais rápido. O residente mais velho (r2, r3 e r4) deve pedir permissão ao R1 para se ausentar (caso haja pendências);

• Não é permitido o residente substituir o staff nos ambulatórios ou pequena cirurgia, reprogramar a atividade e os pacientes;

• Conhecer e executar na enfermaria todos os procedimentos (acesso, curativo, sondas e drenos);

• Manter relacionamento cordial e seguir orientações e rotinas da enfermagem.

Tabela 2. Rotina de atividades teóricas do Serviço de Cirurgia Geral do IMIP

• O livro da reunião é responsabilidade do residente mais antigo. Este deve recolher o livro assim que todos os estudantes que chegaram até às 7h assinarem;

• Todos devem comparecer na hora adequada. Sua ausência deve ser justificada. Caso haja alguma atividade, ou sua ausência por qualquer motivo, transferir sua atividade para outro colega, sempre informando ao médico residente;

• Casos de outros serviços somente serão apresentados através de apresentação formal em Power Point e o residente da clínica de origem vier acompanhado de um staff, do contrário, daremos apenas um parecer.

OBSERVAÇÃO

O não cumprimento destas regras resultará em punições gradativas a critério da coordenação: 1.a advertência verbal, 1.b advertência escrita, 1.c suspensão temporária de 15 ou 30 dias, 1.d suspensão definitiva.

PROVAS

• Os residentes deverão realizar a prova escrita quatro vezes ao ano;

• As notas só podem ser dadas pelo Coordenador da Residência Médica;

• As notas devem ser dadas mês a mês, notas em atraso serão dadas como insuficientes;

• Autoavaliações e avaliações dos pares serão realizadas a cada trimestre.

2. AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

Carlos Henrique Ferreira Cruz

Rommel Pierre de Montenegro

Diego Henrique Cavalcanti Vasconcelos

Daniel José Dias Cunha

PRINCÍPIOS

• A avaliação é baseada predominantemente na anamnese e no exame físico;

• Deve-se avaliar o risco cirúrgico de acordo com as condições do paciente e da cirurgia;

• Pacientes que atingem o equivalente a 04 equivalentes metabólicos de capacidade funcional (energia para subir dois lances de escada) apresentam aptidão para suportar o estresse cirúrgico e, a princípio, não necessitam de parecer cardiológico;

• Merecem avaliação de um especialista, pacientes que apresentam descompensação clínica de suas doenças de base;

• Exames laboratoriais e de imagem devem ser pedidos somente se forem interferir na conduta perioperatória;

• A maioria das medicações de uso crônico é segura para uso até o dia da cirurgia.

ANAMNESE E EXAME FÍSICO

• Rastreio de sinais e sintomas que indiquem doenças sistêmicas que interajam com estresse cirúrgico;

• Presença de comorbidades, uso de medicamentos, alergias, passado cirúrgico, problemas relacionados à anestesia, além de hábitos e vícios que atuem como fator de risco;

• Interrogar sobre história de sangramento.

• Questionar história familiar de hipertermia maligna.

ASA

• Escore que compara o estado físico do paciente com o risco de morte durante o ato cirúrgico, independente de doença ou procedimento.

• Em cirurgias de emergência, faz o uso da letra E após a classificação ASA.

Tabela 3. Classificação de risco anestésico da American Society of Anesthesiologists (ASA)

RISCO CARDIOVASCULAR

• Avaliar de acordo com porte da cirurgia e fatores do paciente (ver em cardiopata).

EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS

• Pacientes saudáveis com menos de 50 anos, não necessitam de exames complementares, pois a avaliação clínica é suficiente;

• Pacientes com comorbidades, os exames passam a ter valor para estratificação do grau de atividade da doença;

• Em cirurgias especializadas (cardíaca, torácica, vascular, urológica), a avaliação complementar deve ser individualizada;

MEDICAMENTOS

• As medicações de uso contínuo não devem ser suspensas. Exceções se fazem para antidiabéticos orais e drogas de uso em nefropatas: sevelamer, eritropoietina, vitamina D, diuréticos de alça (mais detalhes nas condições específicas de cada doente). Manejo da insulina, ver em Diabéticos.

PREPARO DA PELE

• Realizar tricotomia na sala de cirurgia.

PROFILAXIA TEV

• Ver capítulo de profilaxia de tromboembolismo venoso.

ANTIBIOTICOPROFILAXIA

• Não deverá ultrapassar o tempo cirúrgico;

• Deverá ser administrado prévio à incisão, preferencialmente antes da indução (pico de ação deve coincidir com momento da incisão);

• Dose adicional deve ser feita após atingir tempo de meia vida da droga e após sangramento maciço (> 1500 ml).

JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO

• Até 2h para líquidos claros. Pode ser dada refeição líquida rica em carboidratos até tal horário, evitando, assim, hipoglicemia pré-operatória;

• Até 8h para leite não materno e sólidos.

CARDIOPATAS

• Pacientes sem doenças ativas são liberados para cirurgias de pequeno porte, independente da capacidade funcional;

• Pacientes com baixa capacidade funcional e/ou fatores de risco para doença cardíaca, deve-se considerar avaliação cardiológica e estratificação não invasiva (ECG, ecocardiograma, cintilografia, ergometria) antes do procedimento;

• Se a cirurgia necessita ser de urgência, faz-se vigilância para prováveis complicações.

HIPERTENSOS

• Devem-se manter os anti-hipertensivos inclusive no dia da cirurgia. Manter PA controlada evita riscos de desenvolvimento de emergências hipertensivas com manipulação cirúrgica e de vias aéreas do paciente;

• PA 180 x 110mmHg não eleva o risco de eventos cardiovasculares antes da cirurgia. Não se justifica adiar cirurgia ou ajustar medicações para níveis abaixo de tais valores no pré-operatório.

DIABÉTICOS

• Antidiabéticos orais devem ser suspensos na noite anterior à cirurgia e reiniciados no pós-operatório caso função renal normal (principalmente metformina – risco de acidose lática pós-operatória);

• Durante jejum, deve-se iniciar infusão venosa de glicose (5-10g/h) e controle de glicemia capilar com insulina regular conforme esquema;

• Dosar HbA1C na admissão desses pacientes. Valores abaixo de 08 são seguros para a cirurgia;

• Níveis acima de 250mg/dl são associados a complicações como deiscência, infecção de sítio cirúrgico e distúrbios metabólicos.

NEFROPATAS

• Creatinina superior a 2mg/dl está associado a maior risco de eventos cardiovasculares no pós-operatório;

• Nefropatas costumam apresentar distúrbios hidroeletrolíticos, anemia, disfunção plaquetária, hipertensão e desnutrição associados ao quadro;

• Programar cirurgia nos intervalos da diálise.

HEPATOPATAS

• Deve-se investigar e avaliar causas, sinais clínicos e gravidade das hepatopatias;

• A classificação mais usada para avaliar o risco é a de Child-Pugh ou MELD;

• Em portadores de hepatites crônicas, a cirurgia é considerada segura;

• Pacientes com hepatites agudas em atividade ou com doença hepática avançada (Child C ou MELD >15) não devem ser candidatos a cirurgias eletivas;

• Os pacientes cirróticos Child A/B, ao corrigir icterícia, encefalopatia, coagulopatia e/ou ascite, podem ser liberados para cirurgia;

• Nos cirróticos Child C, a cirurgia deve ser adiada até que o paciente atinja um Child menor.

3. TRIAGEM, AVALIAÇÃO E RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

Milena Damasceno de Souza Costa

CONTEXTUALIZAÇÃO

• O estado nutricional de pacientes cirúrgicos é seguramente um dos fatores independentes que mais influenciam nos resultados pós-operatórios. Candidatos a cirurgias eletivas, que se encontram desnutridos ou em risco de desnutrição, têm sua resposta orgânica ao trauma exacerbada, contribuindo de forma negativa no período pós-operatório; podendo apresentar: retardo de cicatrização, aumento dos riscos de complicações, do tempo de permanência hospitalar e consequentemente dos custos hospitalares;

• A prevalência de desnutrição em pacientes cirúrgicos varia de 22% a 58%, sendo mais acentuada nos pacientes portadores de doenças neoplásicas e do trato digestivo. A desnutrição progride à medida que aumenta o período de internação;

• No período pré-operatório, as alterações no estado nutricional podem ocorrer por condições inerentes à doença de base, comorbidades associadas e fatores sócio-econômico-culturais;

• Estabelecer a condição nutricional e sua possível gravidade é o primeiro passo para definir o planejamento nutricional. Para isso, o uso rotineiro da triagem e a avaliação do estado nutricional representam uma etapa imprescindível para uma intervenção adequada com o objetivo de melhorar e/ou tratar os distúrbios nutricionais presentes em pacientes candidatos à cirurgia eletiva.

TRIAGEM DE RISCO NUTRICIONAL

• A triagem é realizada pelo método NRS-2002 conforme orientação da European Society of Parenteral and Enteral Nutrition;

• Deve ser aplicada nas primeiras 24 horas após a internação e seu objetivo é detectar a probabilidade de melhora ou piora da condição nutricional do paciente influenciada pelas condições nutricionais e patológicas prévias ao internamento.

Tabela 4. Triagem de risco nutricional – NRS 2002

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

• Uma vez detectado o risco nutricional pelos métodos de triagem, é necessária uma avaliação detalhada para poder traçar um plano de cuidado nutricional, objetivando uma recuperação e/ou manutenção do estado nutricional. Para uma avaliação criteriosa, é necessária a combinação de métodos objetivos como a história alimentar, antropometria, composição corpórea, parâmetros bioquímicos e de métodos subjetivos como o exame físico;

• Na história alimentar, o paciente deve ser questionado sobre uso abusivo de bebidas alcoólicas, utilização de suplementação nutricional, restrições alimentares prévias, ingestão nutricional nos últimos dias (consistência) e intolerâncias/alergias alimentares;

• O paciente deve ser questionado sobre perda de peso não intencional e esta deve ser classificada em função do tempo. É considerada perda de peso grave: >2% em uma semana ou >5% em 01 mês ou >7,5% em 03 meses ou >10% em 06 meses. Este parece ser um ótimo parâmetro para avaliar os riscos de complicações pós-operatórias associadas à desnutrição;

• Para a avaliação antropométrica, deve ser utilizado o máximo de medidas possíveis. Deve ser aferido o peso e a altura para o

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