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Manual de condutas do IMIP: Emergências em Obstetrícia

Manual de condutas do IMIP: Emergências em Obstetrícia

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Manual de condutas do IMIP: Emergências em Obstetrícia

Duração:
207 páginas
1 hora
Editora:
Lançados:
26 de set. de 2017
ISBN:
9788582455241
Formato:
Livro

Descrição

A conduta diante de uma emergência em obstetrícia apresenta algumas particularidades. A obrigatoriedade de resguardar o bem-estar de dois pacientes ao mesmo tempo, mãe e feto; a presença de alterações fisiológicas do organismo na gestação que podem dificultar o diagnóstico de complicações, e a necessidade de ações rápidas e baseadas em evidências trazem complexidade ao atendimento. Os protocolos são essenciais nesse contexto para atenuar a variabilidade de condutas entre os profissionais e garantir um atendimento de qualidade às mulheres.
A primeira edição do Manual de Condutas do IMIP – Emergências em Obstetrícia foi desenvolvida com o objetivo de reunir e atualizar os protocolos existentes no serviço do IMIP sobre as emergências mais comuns durante o ciclo grávido puerperal e sobre o atendimento à mulher vítima de violência. As melhores evidências disponíveis foram sintetizadas de modo a auxiliar a decisão clínica, adaptada à realidade do serviço.
Editora:
Lançados:
26 de set. de 2017
ISBN:
9788582455241
Formato:
Livro

Sobre o autor


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Amostra do livro

Manual de condutas do IMIP - Simplíssimo

Violência

1. Abortamento

− Expulsão ou extração de produto da concepção sem sinais de vida, com menos de 500 gramas e/ou estatura menor ou igual a 25 cm ou menos de 22 semanas de gestação.

A emissão de declaração de óbito é facultativa, e somente deve ser feita pelo médico para atender solicitação da família.

INCIDÊNCIA

− Ocorre entre 10-15% das gestações, subclínicos (antes do diagnóstico de gestação) são 8%.

TIPOS

− Precoce - antes de 13 semanas da gravidez (cerca de 80% dos casos);

− Tardio - entre 13 e 22 semanas.

FATORES DE RISCO PARA ABORTAMENTO

− Anomalias cromossômicas fetais;

− Idade materna;

− História prévia de abortamento espontâneo;

− Infecções durante a gestação;

− Doenças maternas crônicas descompensadas: diabetes mellitus, doença celíaca e tireoidopatias;

− Desnutrição materna;

− Obesidade mórbida;

− Consumo de cocaína durante a gestação;

− Consumo pesado de algumas substâncias legais durante a gestação: café e álcool;

− Anormalidades estruturais uterinas;

− Trombofilias hereditárias – síndrome de anticorpos antifosfolipídeos;

− Procedimentos invasivos – biópsia de vilo.

AMEAÇA DE ABORTAMENTO

Diagnóstico Clínico

− Hemorragia: de pequena a moderada intensidade, sangramento tipo borra-de café ou vermelho-vivo, com ou sem cólicas.

− Dor (cólicas): de intensidade variável, normalmente pouco intensa, podendo preceder ou suceder o sangramento.

− Exame especular: necessário para afastar as causas ginecológicas de sangramento (tumores, pólipos, cervicite etc.) coincidentes com a gestação. Observar se o sangramento flui ou não pelo OCE (orifício cervical externo), e registrar sua intensidade.

− Toque vaginal: o colo do útero encontra-se fechado, OCI (orifício cervical interno) impérvio e o útero de dimensões compatíveis com a idade gestacional estimada pela amenorreia.

Exames Complementares

− Dosagem de ß-HCG: confirmar a gestação (pacientes sem pré-natal). Uma única dosagem não pode ser utilizada como prognóstico.

− Dosagem de Progesterona: Não deve ser solicitada de rotina (valores abaixo de 5ng/ml indicam gestação inviável).

− Ultrassonografia obstétrica: não é procedimento de urgência, mas deverá ser solicitada em todos os casos para: atestar embrião com batimentos cardíacos positivos no interior da cavidade uterina (ou outros achados de acordo com a idade gestacional) e/ou afastar a possibilidade de ovo cego e de gestação extrauterina, bem como de abortamento incompleto (restos ovulares).

o Via endovaginal: preferível, saco gestacional visível entre 04 semanas e meia e 05 semanas, vesícula vitelínica entre 05 e 06 semanas e embrião com atividade cardíaca por volta de 06 semanas de atraso menstrual.

IMPORTANTE

zona discriminatória: dosagem do ß-HCG acima da qual deve ser visualizado o saco gestacional intrauterino para o diagnóstico diferencial com prenhez ectópica. No Centro de Atenção à Mulher (CAM) do IMIP utilizamos o seguinte padrão:

• USG endovaginal: 1500-2000 mUI/ml

• USG abdominal: 6000-6500 mUI/ml (alguns profissionais podem utilizar valores menores, em torno a 3.600 mUI/ml)

o Achados ultrassonográficos preditivos de mau prognóstico: saco gestacional irregular, batimentos cardíacos fetais <100bpm (com 6-7 semanas), presença de hematoma subcoriônico (pior prognóstico: retroplacentário e acima de 25% do tamanho do saco gestacional). Recomenda-se a repetição dos exames com 7 a 10 dias para acompanhamento;

o Risco de progressão para abortamento: 50% (risco menor se a atividade cardíaca fetal já tiver sido identificada).

Conduta

− Avaliação geral: solicitar tipagem sanguínea e fator Rh e se necessário, hematócrito e hemoglobina;

− Não internar, exceto: sangramento de vulto e instabilidade hemodinâmica;

− Repouso relativo: enquanto persistirem as cólicas e o sangramento;

− Proscrição do coito: durante o mesmo período;

− Antiespasmódicos e analgésicos: se vigentes cólicas uterinas;

− Progesterona via vaginal: na apresentação micronizada pode ser utilizada até 600mg/dia. Não existe consenso na literatura sobre a idade gestacional da interrupção da administração uma vez iniciada;

− Retorno caso aumente o sangramento ou apareçam novos sintomas ou ainda se o sangramento persistir após 14 dias;

− Se o sangramento cessar deverá ser encaminhada ao ambulatório pré-natal, para melhor propedêutica e seguimento da gestação.

ABORTAMENTO INEVITÁVEL

Diagnóstico Clínico

− Hemorragia: moderada ou de vulto, com coágulos, que comumente precede a interrupção (geralmente é mais abundante que o sangramento da ameaça de abortamento). Avaliar e manter registro regular dos sinais vitais e estabilidade hemodinâmica da paciente.

− Dor (cólicas): rítmicas, intermitentes, mais intensas que no quadro de ameaça.

− Exame especular: observa-se OCE dilatado, ainda sem exteriorização de material ovular. Registrar em prontuário intensidade do sangramento.

− Toque vaginal: colo aberto (OCI pérvio), com presença de material ovular na cavidade uterina. O volume uterino corresponde à data da amenorreia.

Considerada condição clínica temporária: o quadro progride para abortamento completo ou incompleto/infectado na dependência da idade gestacional e condições clínicas maternas.

Exames Complementares

− Hemoglobina e hematócrito + prova cruzada com reserva sanguínea (02 concentrados de hemácias), se hemorragia de grande vulto.

− Tipagem sanguínea e fator Rh.

− Leucograma, se suspeita de infecção.

− Ultrassonografia, casos de dúvida entre ameaça de abortamento e abortamento inevitável (ex.: dilatação cervical sem sangramento, abertura do OCE sem abertura do OCI, etc.).

Conduta

− Centrada na mulher, primeira linha abordagem expectante, aguardar por pelo menos 7-14 dias a definição do quadro clínico, se subsequente abortamento completo ou incompleto, fornecer orientações orais e por escrito de como proceder caso ocorram alterações;

− Manejo ativo (medicamentoso ou cirúrgico) é a escolha na presença de:

- Risco de hemorragia que ameaça a vida (principalmente abortamentos tardios e pacientes com história prévia de coagulopatias)

- Evidências de infecção

- Paciente sem condições psicológicas de aguardar a progressão espontânea do quadro clínico – história prévia de abortamentos, mal passado obstétrico, etc.

Observação: Em nosso meio a hospitalização pode ser necessária para que o acompanhamento da paciente seja adequado mesmo durante a conduta expectante.

Manejo ativo medicamentoso

Misoprostol – Prostokos®

− O comprimido deverá ser colocado no fórnice vaginal (fundos de saco laterais da vagina) e a mulher deve ficar deitada durante 30 minutos.

− Efeitos colaterais dose-dependentes: náuseas, vômitos, dor abdominal e diarreia. Pode ocorrer aumento de temperatura e em algumas situações febre (importante assegurar que não é devido à infecção concomitante).

Segundo a FIGO (2012), a presença de cicatriz uterina anterior (cesariana ou outra) não é contraindicação ao uso da medicação no primeiro trimestre para interrupção da gestação. Caso a morte fetal ocorra no segundo trimestre, a organização ainda recomenda o uso, porém com cautela, reduzindo as doses recomendadas à metade e com vigilância clínica rigorosa.

Quadro 1.1. Doses recomendadas de Misoprostol, segundo idade gestacional, para interrupção medicamentosa da gestação.

Legendas:

Manejo ativo cirúrgico

Idade gestacional máxima de 12 a 14 semanas:

− Técnica de escolha: aspiração a vácuo intrauterina (manual ou elétrica);

− Anestesia: geral, sedação com analgesia ou ainda bloqueio paracervical - escolha baseada na disponibilidade e experiência do profissional;

− Não é necessária a complementação de rotina com curetagem;

− Profilaxia antibiótica obrigatória

Após 14 semanas:

− Técnica de escolha: preparação prévia do colo e curetagem uterina com esvaziamento da cavidade em ambiente hospitalar com anestesia geral;

− Método mais utilizado para a preparação do colo: Misoprostol – Prostokos®;

− Contraindicação ao uso de misoprostol: suspeita de neoplasia trofoblástica gestacional – nesse caso utilizar dilatação mecânica isolada com velas de Hegar (possíveis complicações: perfurações e incompetência istmo-cervical).

ATENÇÃO!

− Avaliar e registrar odor, quantidade e características macroscópicas do material ovular retirado  enviar para exame histopatológico (especialmente recomendado para abortamentos de repetição);

− Complicações:

o Perfuração uterina: é a mais temida, porém de ocorrência rara (<1% nos procedimentos realizados no segundo trimestre). Fatores de risco: presença de infecção, idade gestacional avançada e inexperiência do profissional;

o Lacerações cervicais;

o Hemorragia;

o Infecção;

o Retenção de restos ovulares;

o Aderências ou sinéquias uterinas (síndrome de Asherman).

− Alta hospitalar em 12-24h, resgatar classificação sanguínea e fator Rh;

− Recomendações: orientar contracepção (o dia do esvaziamento uterino é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual), repouso por uma ou duas semanas, reforçar higiene pessoal e não introduzir objetos dentro da vagina, como

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