Psicologia da Saúde e Clínica: Conexões Necessárias

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COMITÊ CIENTÍFICO DA COLEÇÃO PSICOLOGIA DA SAÚDE HOSPITALAR

Coleção Psicologia da Saúde e

Hospitalar Editora Appris

Caros Leitores,

A Coleção Psicologia da Saúde e Hospitalar chega ao público e pretende alcançar destaque nos cenários de formação acadêmica, pós-graduação e, também, no setor de aprimoramento técnico dos profissionais da Psicologia da Saúde, da Hospitalar e de áreas afins. Atualmente, tendo em vista o grande número de publicações na área de saúde, uma importante missão dessa coleção é lançar livros com alta qualidade técnico-científica, que capacitem estudantes e profissionais para uma visão mais abrangente e integrada no campo da saúde, promovendo a necessária reflexão sobre nossas práticas de ensino e assistência, inovando na produção de conhecimento e divulgando resultados de pesquisas tão necessárias para as boas práticas em nossa área.

O campo da Psicologia da Saúde desafia-nos a produzir cada vez mais conhecimentos e desenvolvermos práticas assistenciais assentadas na tríade da prevenção-promoção-tratamento nos diversos ciclos vitais. Também nos convida à reflexão a respeito do compromisso social que assumimos ao participarmos de processos de formação de novos psicólogos e das nossas contribuições à sociedade, como ciência e profissão.

A Psicologia Hospitalar é hoje um dos campos da Psicologia da Saúde que mais cresce e se desenvolve no Brasil como especialidade. São visíveis os avanços científicos e as contribuições à Medicina e aos cenários de cuidados na saúde, tanto do ponto de vista do desenvolvimento de metodologias de pesquisa, das técnicas terapêuticas, quanto nas possibilidades de abordagens do sofrimento humano, decorrentes do adoecimento. Outros pontos de atenção em nossas práticas são: o importante papel do enfoque psicossocial dos pacientes; as interações com os familiares no contexto hospitalar; o desenrolar das relações interpessoais em saúde; os complexos processos de comunicação; a qualidade de vida; o manejo de situações críticas que envolvam agravos da saúde mental; os trabalhos preventivos e de capacitação realizados junto às equipes multiprofissionais, com ênfase nos altos níveis de estresse ocupacional dos profissionais, com objetivo de oferecer aprimoramento das tecnologias relacionais e assim impactar positivamente na conexão com o outro.

Sabemos que tanto o bem-estar quanto o mal-estar subjetivo do paciente sob tratamento médico, ou durante uma internação hospitalar, dependem de múltiplos fatores intervenientes, desde o diagnóstico em si, passando pelas características do tratamento, a qualidade da rede de suporte social, da espiritualidade e do encontro desses aspectos com as características de personalidade, padrões comportamentais e mecanismos de enfrentamento que o sujeito dispõe. A tarefa do psicólogo que trabalha na área da saúde inicia na compreensão dos múltiplos fenômenos ali presentes, na análise das reações ao adoecer, na escolha das melhores ferramentas para o atendimento dessas pessoas, e, deve abarcar, sempre que possível, as técnicas de intervenções com grupos e populações, trabalhando no eixo dos processos de saúde-doença de maneira preventiva. Os papéis institucionais, atualmente, também se tornam uma prerrogativa para aqueles que seguem suas carreiras no campo da saúde, pois os novos processos de gestão, os gerenciamentos de riscos e a preocupação com a segurança do paciente, também nos convidam a repensarmos nossas funções e atividades dentro das instituições de saúde, de modo a contribuirmos com os conhecimentos da Psicologia, para o desenvolvimento da qualidade dos serviços prestados à população e a capacitação dos demais profissionais da saúde para lidarem com a dimensão humana, onde quer que ela se apresente ou se imponha. A experiência do paciente e o atendimento de suas necessidades tornam-se nossos principais focos de atenção e cuidado, e, o trabalho articulado em equipe, o nosso maior capital humano.

A Diretoria Científica conduzirá, juntamente ao Corpo Editorial de Consultores Científicos, a produção dos livros desta coleção, acompanhará as novas tendências em saúde, e ofereceremos aos leitores um rico material, com a expectativa de que sirva de inspiração para uma atuação de excelência dos psicólogos, nos domínios da saúde e da doença.

Boa leitura!

Paula Costa Mosca Macedo

Diretora Científica da Coleção Psicologia da Saúde e Hospitalar

AGRADECIMENTOS

À Paula Costa Mosca Macedo, pelo convite para a organização desta obra, primeira da Coleção Psicologia da Saúde e Hospitalar, e, pela confiança e parceria em todos os passos do processo.

Aos autores, que contribuíram imensamente com suas valiosas experiências para a construção desta obra.

Aos nossos pacientes, que confiam a nós o sofrimento e as conquistas, incentivando-nos ao estudo e ao aprimoramento contínuo.

Aos nossos alunos, que nos causam inquietações a partir da curiosidade científica e nos fazem buscar sempre o melhor.

Aos nossos professores e supervisores, que passaram ou estão em nossas trajetórias, ensinando e guiando-nos para o caminho mais adequado no cuidado com o ser humano.

Às nossas famílias, pelo apoio e incentivo constante em nossa caminhada.

O que as pessoas mais desejam é alguém que as escute de maneira calma e tranquila. Em silêncio. Sem dar conselhos. Sem que digam: ‘Se eu fosse você’. A gente ama não é a pessoa que fala bonito. É a pessoa que escuta bonito. A fala só é bonita quando ela nasce de uma longa e silenciosa escuta. É na escuta que o amor começa. E é na não-escuta que ele termina. Não aprendi isso nos livros. Aprendi prestando atenção.

(Rubem Alves)

APRESENTAÇÃO

Psicologia da Saúde e Clínica: conexões necessárias nasce da necessidade de articular teoricamente os saberes entre essas duas áreas, os quais já se mostram integrados no cotidiano da prática profissional.

O caminho escolhido para o desenvolvimento dessa articulação passou por diferentes campos temáticos que serão apresentados a seguir.

Em Corpo, psiquismo e alimentação, os capítulos proporcionam uma reflexão sobre a questão da alimentação desde o primeiro momento de vida, quando consideramos a amamentação, passando pela relação do homem com a comida nos dias atuais, a partir de uma visão integrada comportamento alimentar com a Psicologia, chegando à importante discussão sobre as recusas alimentares no campo da anorexia.

Certezas e incertezas na clínica infantil explora o universo dos pequenos pacientes, trazendo contribuições necessárias sobre as repercussões na constituição psíquica, advindas de uma hospitalização precoce e seguindo para a clínica em que, atualmente, tem se realizado diagnósticos precoces ou ainda precipitados sobre o autismo e as psicoses infantis. Além disso, os processos de adoecimento infantil mais graves foram contemplados na rica discussão sobre o enfrentamento do câncer a partir do lúdico, considerando uma abordagem multidisciplinar. E também na clara necessidade do cuidado diferenciado aos pequenos pacientes, quando se trata da comunicação sobre morte e vivência do processo de luto infantil.

Em Possibilidades de cuidado em diferentes dispositivos de saúde, a ideia foi a inclusão mais do que necessária da articulação clínica em diferentes campos de atuação do psicólogo, pensando sobre as possibilidades de atuação nas Unidades Básicas de Saúde e o trabalho interdisciplinar no Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Ainda nesse módulo, explorou-se as particularidades da violência doméstica e as possibilidades de cuidado na atenção primária. Contribuindo para a problematização, traz à tona a inserção do psicólogo no ambiente de trabalho, promovendo a saúde de profissionais em sofrimento.

E por fim, Re-provocações traz novas e antigas demandas no que diz respeito à subjetividade humana, suas descobertas no campo da sexualidade, a distinção entre emergências médicas e urgências subjetivas, bem como dilemas éticos e bioéticos e a influência dos avanços tecnológicos frente à relação do homem com a morte.

Assim, espera-se com esta obra que o leitor consiga estabelecer conexões entre a Psicologia Clínica e da Saúde e seja contemplado pelas ricas reflexões que os autores se propuseram fazer, além de ser instrumentalizado em sua prática profissional.

Organizadoras

Juliana dos Santos Batista

Simone Niklis Guidugli

Sumário

Corpo, psiquismo e alimentação

SEM APETITE! A FUNÇÃO DO AMBIENTE NA CLÍNICA DA ANOREXIA 19

Simone Niklis Guidugli

A RELAÇÃO COM A COMIDA NOS DIAS ATUAIS: INTEGRAÇÃO DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR COM A PSICOLOGIA 33

João Henrique Fabiano Motarelli e Simone Niklis Guidugli

Amamentação é para todos? Reflexões atuais sobre

encontros e desencontros na relação mãe-bebê 51

Rafaela Schiavo

Certezas e incertezas na clínica infantil

QUASE TUDO VIROU AUTISMO: UMA REFLEXÃO SOBRE OS DESDOBRAMENTOS DO DIAGNÓSTICO PRECIPITADO 65

Izabella Paiva Monteiro de Barros

A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL E SUAS REPERCUSSÕES NA CONSTITUIÇÃO PSÍQUICA DO BEBÊ 81

Ethel Cukierkorn Battikha

CENÁRIOS DE VIDA E MORTE INFANTIL: A CRIANÇA COMO PROTAGONISTA 95

Maria das Graças Saturnino de Lima e Paula Kioroglo Reine

ENFRENTANDO O CÂNCER A PARTIR DO LÚDICO: UMA VISÃO MULTIDISCIPLINAR 107

Marina Neto Rafael e Raquel de Souza Neto

Possibilidade de cuidado em diferentes dispositivos de saúde

Atuação em UBS: alcances e limites no trabalho do

psicólogo 127

Lígia Kaori Matsumoto

QUANDO O CUIDADO BATE À PORTA: O NÚCLEO AMPLIADO DE SAÚDE DA FAMÍLIA 141

Juliana Alves Pereira

VIOLÊNCIA DOMÉSTICA E CUIDADOS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA 155

Flávia Fusco Barbour

A AMPLIAÇÃO DO CUIDADO: PROMOVENDO SAÚDE TAMBÉM NO TRABALHO 171

Viviane dos Santos Gonçalves Ribeiro

SUBJETIVIDADES: O ENCONTRO DO CUIDADO CENTRADO NO PACIENTE COM A SAÚDE MENTAL DO PROFISSIONAL 189

Paula Costa Mosca Macedo

Re - provocações

DILEMAS ÉTICOS E BIOÉTICOS EM FIM DE VIDA: REFLEXÕES SOBRE SOFRIMENTO PSÍQUICO REFRATÁRIO 219

Daniela Achette, Henrique Ribeiro e Maria Julia Kovács

A TRANSEXUALIDADE NO DESPERTAR DA ADOLESCÊNCIA: CONSIDERAÇÕES PSICANALÍTICAS 233

Valéria de Araújo Elias

ENTRE OS PONTEIROS DO RELÓGIO E O TEMPO DO SUJEITO: ARTICULAÇÕES ENTRE EMERGÊNCIA MÉDICA E URGÊNCIA SUBJETIVA 253

Juliana Gibello, Marcus Vinicius R. F. Netto e Maria Lívia T. Moretto

LUTO NA ERA DIGITAL: A RELAÇÃO DO HOMEM COM A MORTE FRENTE À REVOLUÇÃO TECNOLÓGICA 265

Juliana dos Santos Batista

SOBRE OS AUTORES

Corpo, psiquismo e alimentação

SEM APETITE! A FUNÇÃO DO AMBIENTE NA CLÍNICA DA ANOREXIA

Simone Niklis Guidugli

Porque eu sou do tamanho do que vejo

E não do tamanho da minha altura...

(O guardador de rebanhos, Fernando Pessoa)

Introdução

Atualmente, a clínica dos transtornos alimentares tem convocado profissionais de saúde, especialmente no campo psi, a se debruçarem sobre essa temática, uma vez que crescente e alarmante número de adolescentes e jovens adultos desenvolvem algum tipo de transtorno de ordem alimentar, sendo muito difícil a atuação com esse nicho de pacientes.

A anorexia, por sua vez, é considerada a manifestação mais frequente dentre os diversos tipos de transtornos alimentares, acometendo mais mulheres que homens, sendo de difícil tratamento por envolver não somente a conhecida recusa pela comida, como, também, a recusa pelo reconhecimento do diagnóstico (por parte da pessoa acometida) e, consequentemente, a recusa por ajuda profissional. Assim, caminhamos atualmente em uma verdadeira batalha que e está muito longe de conseguirmos proporcionar qualquer tipo de prevenção, mas, sim, tentando arduamente encontrar saídas e formas mais efetivas para os tratamentos disponibilizados.

Tratar a pessoa com diagnóstico de anorexia nervosa requer do profissional de saúde, para além de uma escuta atenta e empática, de conhecimento teórico-técnico apropriado e específico, uma boa dose de tolerância à frustração, uma vez que as recusas podem se estender de forma a atingir o profissional de saúde naquilo que mais lhe é caro... o desejo de cuidar!

A anorexia

Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, em sua 5ª edição (DSM-V),

[...] os transtornos alimentares são caracterizados por uma perturbação persistente na alimentação ou no comportamento relacionado à alimentação que resulta no consumo ou na absorção alterada de alimentos e que compromete significativamente a saúde física ou o funcionamento psicossocial (p.329).

Dentre vários transtornos, a anorexia e a bulimia nervosas fazem-se presentes, sendo as mais recorrentes manifestações desse grupo de desordens. Especificamente na anorexia nervosa, tem-se como características essenciais: restrição persistente da ingesta calórica; medo intenso de ganhar peso ou de engordar ou comportamento persistente que interfere no ganho de peso; e perturbação na percepção do próprio peso ou da própria forma (DMS-V).

Existem dois subtipos sob os quais a anorexia se manifesta: o primeiro é o tipo restritivo, no qual a perda de peso ocorre mediante o uso de dietas, jejum e/ou exercícios físicos excessivos; o segundo é o tipo compulsão alimentar purgativa, no qual existem episódios de compulsão alimentar, geralmente após dias de restrição alimentar intensa, e tais episódios são seguidos de comportamentos purgativos, por meio da provocação de vômitos, uso indevido de diuréticos, laxantes e enemas (DSM-V).

O DSM descreve, ainda, a autoestima de pessoas com anorexia nervosa como altamente dependente de suas percepções da forma e do peso corporal, afirmando que a perda de peso é frequentemente vista como uma conquista marcante e um sinal de intensa autodisciplina, enquanto o ganho ponderal é percebido como uma falha em seu autocontrole, que é inaceitável. Embora algumas pessoas com esse transtorno talvez reconheçam que estão magras, frequentemente não assumem as graves implicações médicas de seu estado de desnutrição. É fato que mulheres são mais afetadas por esse transtorno do que homens, sendo uma proporção de 10:1 (DSM-V).

O paciente com anorexia geralmente não busca tratamento espontaneamente, sendo levado por familiares, quando estes se dão conta da perda de peso marcante nesses casos. Uma pequena parcela busca ajuda por si mesma, mas isso pode ocorrer devido à angústia causada por sequelas somáticas e psicológicas de um quadro de inanição (DSM-V).

É raro uma pessoa com anorexia nervosa queixar-se da perda de peso por si só, sendo uma realidade mais comum que os indivíduos acometidos por esse transtorno apresentem dificuldades de assimilar ou reconhecer o problema, habitualmente negando-o de forma defensiva, o que acaba por dificultar ainda mais o tratamento e as possibilidades de saída desse quadro.

É importante mencionar, nesta reflexão sobre a anorexia, a participação e cobrança social acerca do corpo ideal que precisa ser alcançado, especialmente por mulheres, fato que cresceu imensamente nas últimas décadas, sendo o culto ao corpo magro e perfeito algo massacrante. Bucaretchi (2003) menciona que a sociedade atual, que propõe alienação e consumo, vem produzindo sobretudo a massificação do que é estético e, principalmente, do que deve ser almejado: só será um sujeito aquele que estiver inserido neste padrão de beleza (p. 27).

A autora citada afirma que a anorexia e a bulimia, assim como no passado os quadros de histeria, vão oferecer à mulher possibilidades de expressar desejos e feminilidade. Os transtornos alimentares, por sua vez, tornaram-se, então, um dos sintomas dos nossos tempos (BUCHARETCHI, 2003).

Partindo para uma perspectiva mais subjetiva sobre a anorexia, torna-se importante mencionar a dificuldade de uma percepção adequada/real da imagem corporal, sendo que, muitas vezes, como assinala Bruch (1973) citado por Fernandes (2010), tal problemática abrange desde as dificuldades na percepção das sensações corporais, dos estímulos oriundos do interior e do exterior, até uma distorção da imagem corporal de proporções verdadeiramente delirantes (p.40).

Fernandes (2010) afirma que no caso da anorexia, há intensa dificuldade de discriminar entre o que está dentro e o que está fora de si. Não havendo essa discriminação entre a fronteira eu-outro, pode-se pensar na precariedade existente na relação entre sujeito e objeto, à qual é evidenciada na ausência de autonomia e dificuldade de diferenciação da figura materna.

A autonomia na anorexia, simbolicamente, pode ser resgatada exatamente na decisão por aceitar ou não a comida. Quando a anoréxica se recusa a ingerir a comida, em outros termos, está impedindo a entrada intrusiva de um outro, é sua forma não somente de controle, como também e principalmente de proteção.

Freire e Andrada (2012) falam sobre o processo de subjetivação na contemporaneidade, marcando,

[...] no que diz respeito aos processos de subjetivação atuais, é a sua consequência em termos de corporificação do mal-estar psíquico, que surge sob a forma de novas modalidades de sofrimento ou, como denomina Julia Kristeva, as novas doenças da alma. O tipo clássico de padecimento neurótico vem perdendo terreno para a proliferativa categoria dos novos sintomas - incluídos aí os transtornos alimentares - que emergem como patologias do ato. Nestes casos, o mal-estar aparece na forma de uma marca muda impressa no corpo, testemunha de um precário investimento libidinal nos primórdios da vida psíquica. O corpo funciona como uma expressão da dificuldade daquele que sofre de algum transtorno alimentar em chegar à palavra, evidenciando sua dificuldade de simbolização (p. 28).

Tal reflexão faz-nos pensar nas recentes e cada vez mais frequentes manifestações de automutilação – especialmente self-cutting (cortar-se) - que marcam a passagem ao ato, de adolescentes que, não encontrando outra via de expressão das angústias que as assolam, deslocam tais angústias ao corpo, uma vez que não lhes é possível a verbalização. A busca é por alívio de uma tensão interna, como um processo de descarga (BIDAUD, 2010).

Lacan (1967), mencionado por Bidaud (2010), revela que desempenhar um ato... significa introduzir uma relação de significado... o ato é fundador do sujeito, no sentido de que, no ato, o sujeito é equivalente a seu significante (p. 36). Bidaud afirma que no ato, ao contrário de agir, é uma forma de representar pela linguagem, incluindo e se situando na relação com o Outro, na qual o Outro terá que responder.

Na passagem ao ato, seja nas automutilações, seja na recusa em se alimentar, verifica-se a dificuldade de simbolização e verbalização das angústias, as quais precisam ser deslocadas ao corpo, para tornarem, talvez, mais suportáveis.

Freire e Andrada (2012) referem que,

[...] como uma característica geral da dinâmica psíquica presente nos transtornos alimentares, há o atrelamento do funcionamento psíquico às marcas necessariamente corporais que passam a operar como continente, num esboço de limite que se mostra sempre precário e que não permite ao sujeito fazer frente ao excesso. A continência do psiquismo, fortemente dependente do corpo, cria uma relação de insuficiência entre limite e excesso representada, por exemplo, pelo funcionamento compulsivo ou pelo motor do gozo mortífero (p.29).

Sendo assim, as autoras consideram que as angústias da paciente anoréxica lhe concedem um lugar no mundo que, de outra forma, muitas vezes, não saberia ocupar. Para se sentir viva ela come demais ou não come demais (FREIRE; ANDRADA, 2012).

Faz-se necessário, neste momento, discutir a questão do ambiente, tão difundida na teoria do amadurecimento de Donald D. Winnicott. E o que é de fato o ambiente, na proposta winnicottiana?

D. W. Winnicott, por meio de sua teoria do amadurecimento, afirma que o ser humano traz consigo a tendência inata ao amadurecimento. Entretanto, apesar de ser inata, trata-se apenas de uma tendência, e como tal, o indivíduo pode ou não desenvolvê-la. Para isso, o autor nos traz a importância de uma condição que será por ele denominada como ambiente facilitador, o qual teria a função de oferecer cuidados suficientemente bons.

Para Winnicott, inicialmente, o ambiente é representado pela mãe – ou seu substituto, e, somente a posteriori será representado por um núcleo social maior, ou seja, pela sociedade. Para pensarmos na importância da função do ambiente na vida psíquica do bebê, é necessário distinguir as etapas que o bebê enfrenta, uma vez que o nível de dependência em cada uma delas será também significativo. Neste capítulo, nos debruçaremos, no entanto, na primeira etapa descrita por Winnicott a qual se trata da etapa da dependência absoluta.

Na etapa da dependência absoluta, o bebê depende única e exclusivamente da mãe, conferindo-lhe o papel de mãe suficientemente boa, que é aquela que irá suprir as necessidades do bebê a partir de sua identificação com este. Nessa etapa, a formação da personalidade está ocorrendo, portanto, pensa-se que as falhas ambientais recorrentes e consistentes poderão acarretar grandes prejuízos à constituição psíquica (DIAS, 2008). É de fundamental relevância mencionar que a constituição psíquica para Winnicott não se limita ao desenvolvimento e relacionamento intrapsíquico, mas está relacionada ao conteúdo interpsíquico, da relação eu-outro que será estabelecida entre o bebê e sua mãe¹.

Nessa etapa, o nível de dependência do bebê é altamente primitivo, com isso, precisa de um ambiente que seja capaz de lhe proteger. A proteção, no entanto, refere-se tanto ao externo (que ainda não é percebido como tal), como de si mesmo, ou seja, de sua agressividade quando tem vivências ambivalentes, por exemplo, de amor e ódio pela mãe. Para que o bebê se desenvolva, é preciso que ele esteja relaxado no ambiente e, para isso, o ambiente precisa dar conta deste (DIAS, 2008).

Nessa etapa inicial, caso a mãe não consiga desempenhar o papel de mãe suficientemente boa, se tiver falhas constantes e consistentes, poderá favorecer que o bebê desenvolva uma psicose, as quais são assim denominadas por Winnicott como distúrbios relacionados aos fracassos ambientais. Também é importante mencionar que, para o autor, é o ambiente que precisa se adaptar ao bebê e não o contrário.

O ambiente, em princípio, então, é representado pela mãe. O ambiente perfeito, segundo Winnicott, é aquele que irá se adaptar ativamente às necessidades do bebê desde o seu nascimento. No início, o bom ambiente é físico, ou seja, oferece adequadamente os cuidados e a segurança ao bebê, de forma geral. Somente no decorrer do tempo é que o ambiente precisará desenvolver outras características que serão de ordem emocional, psicológica ou ainda social (WINNICOTT, 1971/2000).

Para que o ambiente seja bom, a mãe devotada comum precisa emergir, com sua capacidade de adaptar-se ativamente às necessidades de seu bebê. A mãe devotada comum é suficientemente boa segundo Winnicott, ou seja, aquela que consegue suprir as necessidades do bebê. Se assim for, inicialmente, isto é, se a mãe conseguir se oferecer dessa forma, o bebê dará conta de suas falhas por meio da atividade mental.

Gradativamente, o bebê irá transformar esse ambiente suficientemente bom em um ambiente perfeito, isso quer dizer, conforme a teoria do amadurecimento, que o bebê transformará a falha relativa da adaptação num êxito adaptativo. Winnicott afirma que, o que libera a mãe da necessidade de ser quase perfeita é a compreensão do bebê (WINNICOTT, 1971/2000, p.335).

Por outro lado, o ambiente será considerado ruim quando não se adaptar às necessidades do bebê, transformando-se em uma intrusão à qual o bebê terá que reagir. Conforme Dias (2008), deve-se lembrar que, para que ocorram invasões, o ambiente não precisa ser ativamente invasivo: já será invasivo por não ser facilitador (p. 40).

A questão do apetite pela perspectiva winnicottiana

Para Winnicott, o apetite do bebê é um desejo relacionado à alimentação, diferentemente da proposta freudiana que o relaciona à sexualidade. Para o autor, sugar o seio da mãe significa tirar o que há de bom da fonte, mas, também, implica em morder, o que revela o seu potencial agressivo.

A fome, para Freud, é algo que precisa ser suprimido e está relacionada à sexualidade. Já para Winnicott, o bebê humano não tem nada de sexualidade, ele precisa sugar e também