Acidente de Bhopal: Uma análise sob a ótica da confiabilidade humana
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Anderson Santi
Graduado em Engenharia Elétrica pelo Centro Universitário da FEI (2005), MBA em Gestão Empresarial pela Fundação Getulio Vargas-FGV (2008), MBA em Engenharia e Gestão da Manufatura e Manutenção pela Universidade São Paulo-USP (2021) e atualmente Mestrando em Engenharia de Produção pela Universidade Fedreal do ABC-UFABC. Mais de 20 anos de experiência na área de Manutenção, Automação e Produção, recentemente com ênfase na relção entre Automação e Lean Manufacturing rumo à Indústria 4.0. Atualmente é gerente de projetos de Automação, Melhoria e Inovação na SmartFactory e professor de Automação Industrial no SENAI “Manuel Gacria Filho”
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Acidente de Bhopal - Anderson Santi
A confiabilidade humana é fator fundamental no desenvolvimento de qualquer processo onde os riscos inerentes e as medidas de controles devem ser devidamente mapeadas e monitoradas para que se tenha uma operação livre de acidentes. No presente trabalho será analisado o acidente ocorrido em 1984 na fábrica de pesticida da Union Carbide localizada em Bhopal sob a ótica da confiabilidade humana visando identificar as falhas, riscos e ações aplicáveis de modo a evitar um desastre similar. O estudo é feito com base na análise retrospectiva do acidente identificando as falhas, correlacionando com os possíveis erros humanos em virtude da execução de ações tidas como potencialmente inseguras, bem como a análise de aspectos do comportamento, falha e confiabilidade humana e as interações por meio das interfaces homem máquinas disponíveis na época e pôr fim a avaliação de riscos das instalações por meio de técnicas utilizadas nas indústrias já disponíveis na época do acidente. Identificou-se que alterações físicas na fábrica, sem a devida análise de riscos, as severas reduções de custo, com consequente precarização da manutenção e da mão de obra resultando na redução da confiabilidade humana foram as principais causas para o acidente, e que, a aplicação de técnicas de análise de confiabilidade humana, a qualificação da mão de obra, a supervisão de serviços, a utilização de um sistema de interface homem máquina confiável e análises de riscos seriam capazes de propiciar uma operação fabril muito mais segura de modo a evitar acidentes.
A empresa americana Union Carbide Corporation possuía uma filial para a produção de pesticidas na cidade de Bhopal na Índia.
A indústria empregava mais de mil trabalhadores e estava instalada há mais de 15 anos nos arredores da cidade, próxima a uma estação ferroviária e onde haviam vários bairros marginais.
A companhia vinha sofrendo com dificuldades na economia indiana, e a situação foi agravada por uma seca na região, que afetou profundamente a indústria agrícola que era responsável pela aquisição da maior parte dos seus produtos.
Diante desse cenário os executivos da empresa queriam fechar a planta naquela região, a menos que, fossem permitidas alterações estruturais na fábrica, visando aumentar sua produtividade, porém, sendo necessários novos licenciamentos governamentais para tais alterações. Tendo em vista as grandes pressões políticas da Índia, visando a não piora da situação do desemprego local, a Union Carbide consegue seguir com as operações, porém, aplicando severas reduções de custos operacionais, através da redução da qualificação dos profissionais da planta, redução da supervisão, mudanças nas condições operacionais e precarização da manutenção das instalações.
Nas primeiras horas do dia 3 de dezembro de 1984, ocorreu o que é considerado o pior desastre industrial da história, matando imediatamente mais de 3 mil pessoas no entorno da fábrica e gerando diversos outros flagelados em decorrência desse evento.
PROBLEMA
As políticas adotadas, em virtude da perda de rentabilidade da unidade industrial, aparentemente favoreceram este desastre, que é