Trauma: uma visão multidisciplinar
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Book preview
Trauma - Ricardo Breigeiron
Chanceler
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Reitor
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Vice-Reitor
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CONSELHO EDITORIAL
Presidente
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Editor-Chefe
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Adelar Fochezatto
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Cláudia Musa Fay
Gleny T. Duro Guimarães
Helder Gordim da Silveira
Lívia Haygert Pithan
Lucia Maria Martins Giraffa
Maria Eunice Moreira
Maria Martha Campos
Norman Roland Madarasz
Walter F. de Azevedo Jr.
Escola de Medicina
Decano
Leonardo Araujo Pinto
CONSELHO EDITORIAL DA SÉRIE ACTA MÉDICA
(Editor) Lucio Sarubbi Fillmann
Bruno Hochhegger
Carlos Marcelo D Severo
Christina Campana Duarte
Cristian Tedesco Tonial
Daniele Cristovão Escouto
Douglas Kazutoshi Sato
Giovani Gadonski
Jorge Noronha
Leonardo Viliano Kroth
Lisiane Marcal Perez
Lucas Schreiner
Lucas Spanemberg
Magda Lahorgue Nunes
Manoel Antonio da Silva Ribeiro
Marco Antonio Pacheco
Pedro Luis Avila Zanella
RICARDO BREIGEIRON
ORGANIZADOR
TRAUMA:
UMA VISÃO MULTIDISCIPLINAR
Série Acta Medica | 3
logoEdipucrsPorto Alegre, 2020
© EDIPUCRS 2020
CAPA EDIPUCRS
EDITORAÇÃO ELETRÔNICA EDIPUCRS
REVISÃO DE TEXTO Débora Porto
Edição revisada segundo o novo Acordo Ortográfico da Língua Portuguesa.
Este livro conta com um ambiente virtual, em que você terá acesso gratuito a conteúdos exclusivos. Acesse o site e confira!
Logo-EDIPUCRSEditora Universitária da PUCRS
Av. Ipiranga, 6681 - Prédio 33
Caixa Postal 1429 - CEP 90619-900
Porto Alegre - RS - Brasil
Fone/fax: (51) 3320 3711
E-mail: edipucrs@pucrs.br
Site: www.pucrs.br/edipucrs
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
T777 Trauma [recurso eletrônico] : uma visão multidisciplinar / Ricardo
Breigeiron organizador. – Dados eletrônicos. – Porto Alegre :
EDIPUCRS, 2020.
1 Recurso on-line (305 p.). – (Série Acta Médica ; 3)
Modo de Acesso:
ISBN 978-65-5623-006-1
1. Traumatismo. 2. Traumatologia. I. Breigeiron, Ricardo. II. Série.
CDD23. ed 617.1
Lucas Martins Kern CRB-10/2288
Setor de Tratamento da Informação da BC-PUCRS.
TODOS OS DIREITOS RESERVADOS. Proibida a reprodução total ou parcial, por qualquer meio ou processo, especialmente por sistemas gráficos, microfílmicos, fotográficos, reprográficos, fonográficos, videográficos. Vedada a memorização e/ou a recuperação total ou parcial, bem como a inclusão de qualquer parte desta obra em qualquer sistema de processamento de dados. Essas proibições aplicam-se também às características gráficas da obra e à sua editoração. A violação dos direitos autorais é punível como crime (art. 184 e parágrafos, do Código Penal), com pena de prisão e multa, conjuntamente com busca e apreensão e indenizações diversas (arts. 101 a 110 da Lei 9.610, de 19.02.1998, Lei dos Direitos Autorais).
SUMÁRIO
Capa
Conselho Editorial
Folha de rosto
Créditos
Apresentação
TRAUMA PANCREÁTICO: O DESAFIO DIAGNÓSTICO E MANEJO CLÍNICO
Miriam Richartz Rosa, Vicente Stolnik Borges, Caroline Piantá, Pedro Catto, Gustavo Rahmeier, Rafael Sommer, Carlos Kupski
AFOGAMENTO: VELHO PROBLEMA NOVO
Bruna Favero, Luane Gomes, Rodrigo Jeffman, Victoria Iochpe, João de Carvalho Castro
TRAUMA E LESÃO RENAL AGUDA
Talissa Bianchini, Luíza Costa Silveira Martins, Fernanda de Azeredo Jardim Siqueira, Amanda Corrêa dos Santos, Caetano Magon Chiarello, Cecília Mazzoleni Facchini, Laura de Oliveira Ferreira, Candida Gabriela Pontin, Luciana Schneider Gomes, Giovani Gadonski
IDENTIFICAÇÃO E MANEJO DO TRAUMA TORÁCICO
Letícia Paludo, Caetano Chiarello, Vicente Stolnik Borges, Bruna Stumpf Böckmann, Marcela Rodrigues, Vanessa Müller, Ana Paula Donadello Martins, Juliana Reinehr, Gustavo Chatkin e Daniela Cavalet Blanco
PANORAMA DO TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO E SUA IMPLICAÇÃO PARA DOAÇÃO DE ÓRGÃOS
Álvaro Marchand Vinhas, Gabrielly Burkhard Vilasfam, Júlia Machado da Silveira Bom, Leonardo Zarpelon de Oliveira, Leticia Corrêa Tijiboy, Luana Miler Ghani, Lucas Faleiro, Lucas Leão Santoro, Maria Eduarda Deon Ceccato, Rafael Barboza Carloto, Leonardo Viliano Kroth
ULTRASSOM FOCADO PARA EXAME DO TRAUMA: UMA FERRAMENTA COMPLEMENTAR AO ENSINO
Isabella Osorio Wender, Rodrigo Wiltgen Jeffman, Nathália Fornari Fernandes, Pedro Henrique Zanella Catto, Melissa Rogick Guzzi Taurisano, Gabriela Fogaça Schneider, Aline Mastella Sartori, Cecília Mazzoleni Facchini, Talissa Bianchini, João de Carvalho Castro
SÍNDROME DE TAKOTSUBO E SUA ASSOCIAÇÃO AO TRAUMA
Ana Paula Donadello Martins, Bruno Bolzon Lauda, Catherine Giusti Alves, Henrique Cé Coelho, João Carlos Vieira da Costa Guaragna, João Victor Bonometti, Luiza Zwan Dutra, Maiara Both, Mário Wiehe e Luiz Carlos Bodanese
USO DE ANTIMICROBIANOS EM PACIENTES QUEIMADOS
Bruna Stumpf Böckmann, Eduarda Kipper Beck, Ariella Dutra Dal Pozzo, Laura Oliveira Ferreira, Rodrigo Wiltgen Jeffman, Alexandre Pereira de Souza Michel, Catherine Giusti Alves, Acir Ribeiro Júnior e Maria Helena Rigatto
ABORDAGEM AO PACIENTE COM ÚLCERA DE MARJOLIN
Gabriela Agne Magnus, Isabella Osorio Wender, Julia Frota Variani, Lana Becker Micheletto, Laura Oliveira Ferreira, Luan Valença, Thaís Corsetti Grazziottin
UM ESTUDO SOBRE A RELAÇÃO ENTRE CONCUSSÃO CEREBRAL E HIPOPITUITARISMO
Pedro Rivera Fernandes Severo, Letícia Paludo, Vicente Stolnik Borges, Bruna Stumpf Böckmann, Vanessa Müller, Juliana Menezes Zacher, Elisa Hartmann Kist, Eduarda Lückemeyer Bañolas, Luciana Roesch Schreiner
NOTÍCIAS RUINS: DIFICULDADES DE COMUNICAÇÃO MÉDICA E O IMPACTO TRAUMÁTICO DESSAS NOTÍCIAS NO PACIENTE ONCOLÓGICO
Angélica de Oliveira Cardoso, Júlia Figueiró Coelho, André Poisl Fay, Alfredo Cataldo Neto
A CORRELAÇÃO DE SARCOPENIA COM A FRATURA DE QUADRIL EM IDOSOS
Alice Thiesen Oliveira, Aline Antônia Souto da Rosa, Amanda de Melo Braun, Daniele Kern Micco, Isadora Nunes Erthal, Milena Morello, Osvaldo André Serafini, Roberta Vieira Pecoits, Victoria Albino, Newton Luiz Terra
EMBOLIZAÇÃO ESPLÊNICA E TÉCNICAS DE SALVAMENTO ESPLÊNICO NO MANEJO DO TRAUMA ESPLÊNICO CONTUSO
Angélica de Oliveira Cardoso, Arthur Correa Pignataro, Juliana Reinehr, Luisa Favaretto, Nagila Greissi Costa, Nathália Fornari Fernandes, Renan Trevisan Jost, Rafael Costa e Campos, Marcelo Garcia Toneto
TRAUMA OCULAR
Alice Thiesen Oliveira, Cândida Gabriela Pontin, Cristophod de Souza dos Santos, Deborah de Castro Cardoso, Eduarda Mascarenhas Mardini, Luciana Schneider Gomes, Luíza Costa Silveira Martins, Yasmin Cardenas Giordani Soares, Flávio Antônio Romani, José Amadeu de Almeida Vargas
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE FRATURA NASAL
Gabriela Fogaça Schneider, Fernanda Chaves Amantéa, Renata Guerreiro de Jesus, Filipe Valvassori do Nascimento, Luísa Kleveston, Lucas Assmann Maccari, Pedro Henrique Zanella Catto, Victória Albino Araujo, Viviane Feller Martha
MANEJO ANESTÉSICO NO PACIENTE QUEIMADO
Lisiane Aurélio Knebel Balbinot, Gabriela Cavagnoli Schwantes, Gabriela Fogaça Schneider, Luíza Costa Silveira Martins, João Pedro Volkmann Amaral, Matheus de Moura, César Tavaniello Neto, Luciana Borges Ferreira, Júlia Figueiró Coelho, Régis Borges Aquino
SÍNDROME DOLOROSA REGIONAL COMPLEXA SECUNDÁRIA A TRAUMAS
Ledur, T. H.,1 Morello M. S., Luchsinger, V. W., De Carli, R. N., Vieira, H., Weber, E. H., Roesler, G. M., Musse, C.A.I.
TECNOLOGIAS ATUAIS NO MANEJO DO PACIENTE TRAUMATIZADO: TROMBOELASTOGRAMA E E-FAST
Beatriz Piccaro de Oliveira, Gabriela Travi Garcez, Gabrielle Serrano Raupp de Assis, Luíza Costa Silveira Martins, Marina Rosso Martins, Rodrigo Wiltgen Jeffman, Vinícius Castro Pilger, Yasmin Cardenas, Ricardo Breigeiron2 e Hamilton Petry de Souza
TRAUMA UROLÓGICO
Pedro Lucas de Paula, Nathan Leão Peixoto, Giullia Garibaldi Bertoncello, Rafael Barboza Carloto , Jorge Antônio Pastro Noronha
ABORDAGEM DAS QUEIMADURAS NA EMERGÊNCIA
Bianca Zanette de Albuquerque, Catherine Giusti Alves, Eduarda Rech Guazzelli, Gabriela Cavagnoli Schwantes, Joana Faccioli Japur, Mariana Rodrigues de Sousa Rebelato, Ricardo Jean Bertinatto, Sofia Coch Broetto, Thiago Valiente Krampe, Milton Paulo de Oliveira
IDENTIFICANDO AS LESÕES MAIS PREVALENTES EM ESPORTES COM LEVANTAMENTO DE PESO
Vicente Stolnik Borges, Pedro Rivera Fernandes Severo, Gabriel Azeredo de Magalhães, Pedro Yuki Shibuya Moreira Pinto, Eduardo Royes Bopp, Gabriel Aude Bueno da Silva, Magno Fauth Lucchese Moraes, Leonardo Miguel Moraes David, Elan Jedson Lemos, Jefferson Luis Braga da Silva
ATUALIZAÇÃO SOBRE O TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO (TEPT)
Ariella Dutra Dal Pozzo, Aline Mastella Sartori, Rafaela Detanico, Paulo Ricardo Hernandes, Amanda Santos, Sofia Ferrão, Daniele Kern Micco, Lucas Spanemberg
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DA VIOLÊNCIA CONTRA A MULHER NO BRASIL QUE TÊM COMO DESFECHO O TRAUMA FÍSICO: UMA REVISÃO INTEGRATIVA
Julia Hoefel Paes, Giovanna Petry Anele, Letícia Silva de Camargo, Amanda Pinheiro Pires e André Silva
A IMPORTÂNCIA DOS CUIDADOS PALIATIVOS NAS QUEDAS DE IDOSOS
Tassiane Amado de Paula, Daline Gomes da Silva, Karen Moreira Gama, Lucas de Azambuja Ramos
SÍNDROME DO BEBÊ SACUDIDO: UMA REVISÃO INTEGRATIVA
Alice Becker, Bárbara Fonseca, Bruna Costa Rodrigues, Clara Barth dos Santos Magalhães, Graziela Lourenço, Raquel Eder, Ronara Hepp, Sabrina Bizotto, Vanessa Müller, Francisco Bruno, Cristian Tonial
TRAUMA ABDOMINAL NA GESTAÇÃO A TERMO
Cinthia Scatolin Tem-Pass, Bruna Stumpf Bockmann, Gabrielly Burkhard Vilasfam, Eduarda Lanes, Gabriel Silveira, Gabrielle Serrano Raupp de Assis, Maiara Both, Rodrigo Wiltgen Jeffman, Camila Henz e Manoel Afonso Gonçalves Guimarães
FERTILIDADE E SEXUALIDADE NO PACIENTE COM TRAUMA MEDULAR
Ana Luíza Fonseca Siqueira, Francielle Schmidt, Carolina Mattana Mulazzani, Victoria Campos Dornelles, Débora Wilke Franco, Scarlet Laís Orihuela, Adriana Arent, João da Rosa Michelon, Alvaro Petracco, Marta Ribeiro Hentschke, Rafaella Petracco, Mariangela Badalotti
ASSOCIAÇÃO ENTRE O TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO E O PEPTÍDEO ATIVADOR DA ADENILATO-CICLASE PITUITÁRIA (PACAP)
Gustavo de Bacco Marangon, Leonardo Bongiovani Loro, Alessandra Dalla Rosa Santini, Gabriel Aude Bueno da Silva, Leonardo Henrique Bertolucci, Rafael Vianna Behr, Bárbara Zanesco Moehlecke, Bernardo Duarte Gallicchio, Nátalia Dias Koff, Cristiane R. G. Furini
LIGA DO CÉREBRO
COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS PÓS-TRAUMA
Miriam Richartz Rosa,, Gustavo Rahmeier,, Melissa Rogick Guzzi, Cláudio Amorim Júnior, Vicente Arturi, Lucca Tondo, Rafael Genovese, Felipe Kunzler, Guilherme Ary Onsten, Jefferson Becker.
HISTÓRIA DAS QUEIMADURAS: UM BREVE RELATO
Talissa Bianchini, Caroline Grandini Costa, Ariela Dutra Dal Pozzo, Fabiana Kurzawa Hagemann, Letícia Guimarães da Silveira, Ivan Carlos Ferreira Antonello, Marcelo Garcia Toneto, Luiz Gustavo Guilhermano
O SISTEMA DO COMPLEMENTO NO TRAUMA
Luana Miler Ghani, Gabrielly Burkhard Vilasfam, Ana Luiza Leal de Mello, Bianca Fernandez Della Pasqua, Renata Guerreiro de Jesus, Vanessa Müller, Bruna Stumpf Böckmann e Henrique Luiz Staub
AS COAGULOPATIAS HEREDITÁRIAS NO CONTEXTO DO TRAUMA
Giulia Soska Baldissera, Mariana Horn Scherer, Rafael Vianna Behr, Beatriz Fetzner, Felipe Diehl Krimberg, Francisco Zuanazzi, Mariana Brasil Rabolini, Natália Fontoura de Vasconcelos, Paulo Alfredo Casanova Schulze, Ana Paula Franco Lambert, Maria Teresa Vieira Sanseverino
SIMULAÇÃO REALÍSTICA NO APRENDIZADO MÉDICO DA ASSISTÊNCIA AO TRAUMA: UMA REVISÃO NARRATIVA
Débora Wilke Franco, Ricardo Jean Bertinatto, Rodollfo Soares, Pedro Zenobini, Julia Monteiro de Oliveira, Ana Paula Avila Pinzon, Gabriela Löw Pagliarini, Felipe Augusto Kunzler, Giovani Gadonski, Fernando Anschau
EDIPUCRS
Apresentação
É com grande satisfação que o conselho editorial da Série Acta Medica apresenta a mais recente edição de nossa já tradicional publicação. Neste volume, escolhemos como tema central o atendimento ao paciente vítima de lesão traumática. Optamos por esse assunto em vista de sua inegável relevância epidemiológica.
Em 2011, o Ministério da Saúde publicou a portaria 1600 que reformulou a Política Nacional de Atenção às Urgências e instituiu a Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE) no Sistema Único de Saúde (SUS). De acordo com esta normativa, a criação das RUE tem por objetivo articular e integrar todos os equipamentos de saúde, objetivando ampliar e qualificar o acesso humanizado e integral aos usuários em situação de urgência e emergência nos serviços de saúde, de forma ágil e oportuna
.
Com base nesse princípio, desenvolveu-se com grande ímpeto a linha de cuidado do trauma que busca o desenvolvimento de ações que reduzam a morbimortalidade associada às lesões produzidas por traumatismos externos. Com isso, o Ministério da Saúde, no âmbito da portaria 1365 de 08/07/2013, procurou instituir ações de vigilância, prevenção e promoção da saúde, implementando a Rede de Atenção às Urgências e Emergências e estabelecendo a Rede de Atendimento Hospitalar ao Trauma, objetivando ampliar e qualificar o acesso humanizado e a atenção integral ao paciente traumatizado
. Essa visão extrapola o simples conceito de manejo da vítima de lesão traumática e traz à tona uma abordagem mais ampla e complexa que inclui os cuidados com as sequelas físicas e psicológicas e a necessária abordagem terapêutica reabilitadora.
Entendemos que somente com base na multidisciplinaridade e na interdisciplinaridade poderemos oferecer um cuidado completo que reduza a morbimortalidade do trauma e assegure plena reabilitação e reinserção do indivíduo no convívio social e na atividade produtiva laboral. Neste volume, reunimos diversas áreas do conhecimento médico, desde as ciências básicas como a genética e a imunologia, passando por setores de atenção primária ao indivíduo como a saúde da família, chegando a áreas especializadas tanto da clínica médica como da cirúrgica, sem esquecer de outros importantes grupos profissionais como a psiquiatria, ginecologia, obstetrícia e pediatria. Nosso o objetivo foi o de oferecer ao leitor uma visão de quão amplo e complexo pode ser o atendimento ao indivíduo vítima de trauma.
Esperamos que a leitura desta obra possa esclarecer dúvidas, levantar questionamentos e, acima de tudo, colaborar para o tratamento dos pacientes cujas vidas são transformadas por eventos súbitos e, muitas vezes, lamentavelmente devastadores.
Prof. Dr. Lúcio Fillmann
Editor-Chefe – Série Acta Medica
LIGA GASTRENTEROLOGIA
TRAUMA PANCREÁTICO: O DESAFIO DIAGNÓSTICO E MANEJO CLÍNICO
Miriam Richartz Rosa¹ ,², Vicente Stolnik Borges¹,², Caroline Piantá¹,², Pedro Catto¹,², Gustavo Rahmeier¹,², Rafael Sommer¹,², Carlos Kupski²,³
¹ Acadêmicos da Escola de Medicina da PUCRS
² Membros da Liga de Gastroenterologia da Escola de Medicina da PUCRS
³ Médico gastroenterologista e Professor Titular da Escola de Medicina da PUCRS
Introdução
Uma pequena porcentagem dos traumas abdominais fechados, de 3 a 12%, podem levar à lesão pancreática (1, 2, 3). Além de localizar-se no retroperitônio, o que leva a uma menor quantidade de sintomas clínicos associados à lesão dessa estrutura, o pâncreas é rodeado pelo baço e fígado, os quais, no cenário do trauma, são mais relevantes por serem classicamente acometidos e resultarem em hemorragias maciças (2). Apesar disso, o trauma pancreático não pode ser esquecido, visto que o diagnóstico tardio pode levar a um prognóstico igualmente preocupante (1). Esta revisão esclarece os pontos supracitados, além de enaltecer tanto as principais complicações do trauma pancreático quanto a necessidade de uma investigação cuidadosa de tal acometimento no cenário do trauma, assim como o manejo clínico dessas lesões.
Características da pancreatite traumática
A dificuldade diagnóstica dos traumas pancreáticos, em especial da pancreatite traumática, parte do princípio de que o pâncreas é um órgão retroperitoneal, profundo, fato que pode gerar sinais e sintomas inespecíficos, sem as características esperadas numa lesão aguda de pâncreas. Apesar disso, sua progressão tende a ser grave, resultando em necrose hepática e infecção. Além disso, a cabeça do pâncreas é próxima ao ducto biliar comum e ao duodeno, o que pode significar lesões associadas, piorando ainda mais o prognóstico (2). As lesões pancreáticas podem ser categorizadas de acordo com a classificação da American Association for Surgery Trauma (AAST) que utiliza os achados da tomografia computadorizada para orientar a terapia em pacientes hemodinamicamente estáveis com lesão pancreática contusa (Quadro 1).
Quadro 1. Classificação da American Association for Surgery
Trauma (AAST) para lesões pancreáticas.
Existem outras classificações para as lesões pancreáticas, de acordo com outros exames diagnósticos. No entanto, todas elas seguem o princípio de que o dano ao ducto pancreático principal é o que determina se a lesão é de baixo ou alto grau (4).
Diagnóstico
Diagnóstico precoce
Pacientes que se apresentam em choque, com alterações na ultrassonografia direcionada para o trauma (FAST), são levados à laparotomia de emergência para a cirurgia de controle de danos e, consequentemente, ao diagnóstico intraoperatório (2). Por outro lado, aqueles que chegam hemodinamicamente estáveis, podem ser submetidos a uma tomografia computadorizada abdominal, de preferência com contraste, uma vez que esse procedimento possui sensibilidade maior que 80% para detectar trauma pancreático (2, 5).
Os níveis de amilase sérica podem estar elevados em 50 a 100% dos pacientes com trauma abdominal; esta enzima, no entanto, pode apresentar-se elevada por diversos traumas gastrointestinais (2), o que torna seu uso pouco específico para o diagnóstico da lesão pancreática. Atualmente considera-se que uma elevação após 3 horas do trauma, pode indicar lesão pancreática, sendo assim, o controle seriado das enzimas é recomendado (5). Alguns autores defendem que a ressonância magnética pode ser útil para avaliar a extensão da lesão nos pacientes hemodinamicamente estáveis, por permitir uma visualização melhor do ducto e do parênquima pancreático, assim como necrose e comprometimento vascular, que são fatores de pior prognóstico (6).
Diagnóstico tardio
Ocorre entre 24 horas a 12 dias após a lesão em paciente com uma tomografia inicial considerada normal, mas com persistência de dor abdominal (2), febre, queda do estado geral ou com sinais de hemorragia intracavitária, como equimoses em flanco e/ou região umbilical. Cerca de 20 a 40% das tomografias são normais dentro das 12 primeiras horas do trauma (6, 7). A tomografia com contraste é o melhor método para detectar complicações, apesar de não ser o melhor para detectar lesão ductal. Na avaliação tomográfica, é possível identificar, à nível pancreático, laceração, hematoma, extravasamento ativo do contraste - o que sugere uma hemorragia ativa deste órgão - aumento heterogêneo do edema e diminuição da atenuação (8).
A ressonância magnética de abdome e a colangiorressonância podem identificar lesões ductais, principalmente nos ductos principais, mas não permitem intervenções (2, 7). A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é o melhor exame para detectar lesões ductais: apesar de ser invasivo, permite, também, a terapêutica com a colocação de stent intraductal. Sua sensibilidade aumenta quanto mais dias decorrem após o trauma. A ruptura é visualizada quando ocorre extravasamento do contraste para dentro da glândula ou para a cavidade peritoneal (2). Quanto mais tardio é o diagnóstico pior é o prognóstico, considerando que as complicações também tendem a maior morbimortalidade e um maior número de intervenções cirúrgicas. Apesar disso, as intervenções cirúrgicas adequadas diminuem a morbimortalidade no trauma pancreático (9).
Manejo clínico
É preciso analisar com precisão a lesão para escolher o melhor manejo. Não há nenhuma padronização na literatura; no entanto, o tratamento clínico tem sido cada vez mais indicado para as lesões abdominais não penetrantes (2). Traumas pancreáticos graus I e II mostram ter melhor desfecho na abordagem não cirúrgica. De forma inversa, em traumas III, IV e V e qualquer grau em crianças, a abordagem cirúrgica é a melhor escolha, devido a necessidade de drenagem vigorosa precoce (2, 5) e ressecção pancreática (10). Alguns autores defendem que nos pacientes pediátricos, o manejo clínico deve ser preferencial (1) por reduzir complicações pós-cirúgicas e o tempo de internação hospitalar.
Pode-se predizer a taxa de sucesso para a estratégia não cirúrgica, considerando que será maior em pacientes hemodinamicamente estáveis, com vazamento controlado, pseudocisto, ausência de lesões em outros órgãos associados e ausência de necrose pancreática (11). O manejo clínico é semelhante ao da pancreatite aguda, que consiste em hidratação vigorosa, analgesia adequada, jejum e suporte nutricional hipolipídico por via enteral. Atualmente não há evidências que justifiquem o uso do octreotide (um análogo da somatostatina, usado em cirurgias eletivas para reduzir o risco de fístulas e vazamentos) em um contexto de trauma (5, 10), exceto nos casos de fístulas de alto débito. É de extrema importância a vigilância durante o manejo clínico, visto que, no caso de falha, é preciso intervenção cirúrgica para a recuperação completa do paciente. Tomografias sequenciais são o sistema de vigilância mais eficaz e que garante o sucesso do manejo clínico (8).
Abaixo é apresentado o algoritmo de diagnóstico e manejo das lesões pancreáticas traumáticas:
Fluxograma 1. Manejo do paciente com trauma abdominal associado a lesões pancreáticas.
* No caso de falha do tratamento clínico, o manejo é cirúrgico.
Complicações
Em pacientes grau I e II, no qual o manejo não cirúrgico torna-se recomendado (2), predominam complicações diferentes das encontradas em pacientes tratados cirurgicamente. Estas são: pseudocistos pancreáticos (80%), pancreatite aguda pós-traumática (10%), abscesso pancreático e fístula pancreática (2)(3). Os pseudocistos pancreáticos (complicação mais frequente) geralmente têm resolução espontânea em 25 a 50% dos casos, ou podem requerer drenagem percutânea, cirúrgica ou endoscópica. A pancreatite aguda pós-traumática geralmente é leve, evoluindo para pancreatite necro-hemorrágica em apenas 10 a 15% dos casos (5). E possui manejo conservador na maior parte dos casos (2).
Por outro lado, nos pacientes graus III, IV e V, que requerem intervenção cirúrgica precoce, a principal complicação encontrada é a fístula pancreático-cutânea, podendo ou não apresentar comunicação com o ducto pancreático principal. A presença de fístula está associada a maior risco de complicações sépticas ou hemorrágicas (2).
Considerações finais
O trauma pancreático é uma lesão rara, mas potencialmente letal com a morbidade chegando a aproximadamente 50%, e a mortalidade em torno de 10 a 30% (2, 5). Assume grande importância em um contexto de trauma, pois possui um diagnóstico difícil devido a sua escassa sintomatologia e por ser facilmente mascarada por outras lesões, principalmente em politraumatizados. Considerando que a maior mortalidade (cerca de 70%) ocorre dentro das primeiras 24 horas (5), seu diagnóstico e intervenção precoce são decisivas.
Referências
1. Potoka DA, Gaines BA, Leppäniemi A, Peitzman AB. Management of blunt pancreatic trauma: what’s new? Eur J Trauma Emerg Surg. 2015;41(3):239–50.
2. Girard E, Abba J, Arvieux C, Trilling B, Sage PY, Mougin N, et al. Management of pancreatic trauma. J Visc Surg [Internet]. 2016;153(4):259–68. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2016.02.006
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