Procedimento Operacional Padrão
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Procedimento Operacional Padrão - Daniel Salgado Xavier
Daniel Salgado Xavier Fernanda Nascimento Gomes Ilkenison Pinheiro Queiroz Keldy Souza de Assis
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO: FISIOTERAPIA NA UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO ONCOLÓGICO ADULTO
MANAUS – AM
2018
Nós somos o que fazemos repetidamente. A excelência não é um efeito, e sim, um hábito.
Aristóteles
Sumário
1 Introdução............................................................................................................... 12
2 Admissão do paciente oncológico na UTI.............................................................. 13
3 Indicações para ventilação mecânica...................................................................... 13
4 Insuficiência respiratória aguda (IRpA) ................................................................. 13
5 Atribuições do fisioterapeuta durante a intubação orotraqueal (IOT).................... 15
6 Parâmetros utilizados para a recepção do paciente em VM................................... 15
6.1 Regulagem Inicial do Ventilador Invasivo ...................................................... 17
7 Ajuste do balonete (cuff) ........................................................................................ 17
8 Ventilação mecânica invasiva (VMI)..................................................................... 18
8.1 Ventilação mecânica na Sepse......................................................................... 18
8.1.1 Definição .................................................................................................. 18
8.1.2 Uso da ventilação mecânica ..................................................................... 19
8.2 Ventilação mecânica na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)........... 19
8.3 Ventilação mecânica na SRDA........................................................................ 22
8.3.1 Definição de SDRA proposta pelo Consenso de Berlim.......................... 22
8.3.2 Etiologias diretas e indiretas da SDRA .................................................... 24
8.3.3 Estratégia de recrutamento alveolar no ventilador mecânico................... 25
8.3.3.1 Preparação para a manobra de recrutamento alveolar máximo14 ................ 25
8.3.3.2 Manobra de recrutamento alveolar máximo................................................ 26
8.3.4 Utilização da Posição Prona em Pacientes com SDRA............................ 27
8.3.4.1 Aplicação da técnica32 ................................................................................. 28
8.3.5 Manobra de recrutamento alveolar versus posição prona ........................ 32
8.4 Ventilação mecânica na pneumectomia21 ........................................................ 32
8.5 Ventilação mecânica em pacientes neurocirúrgicos ........................................ 33
9 Resolução de assincronias7..................................................................................... 36
9.1 Assincronias de Disparo .................................................................................. 36
9.1.1 Disparo Ineficaz........................................................................................ 36
9.1.2 Resolução do disparo ineficaz .................................................................. 37
9.1.3 Duplo disparo ........................................................................................... 37
9.1.4 Resolução do duplo disparo...................................................................... 37
9.1.5 Auto-Disparo ............................................................................................ 37
9.1.6 Resolução do auto-disparo........................................................................ 38
9.2 Assincronias de Fluxo...................................................................................... 38
9.2.1 Fluxo inspiratório insuficiente.................................................................. 38
9.2.2 Resolução do fluxo inspiratório insuficiente ............................................ 38
9.2.3 Fluxo inspiratório excessivo..................................................................... 39
9.2.4 Resolução do fluxo inspiratório excessivo ............................................... 39
9.3 Assincronia de ciclagem .................................................................................. 40
9.3.1 Ciclagem prematura.................................................................................. 40
9.3.2 Resolução do fluxo inspiratório excessivo ............................................... 40
9.3.3 Ciclagem tardia......................................................................................... 40
9.3.4 Resolução da ciclagem tardia ................................................................... 40
10 Gasometria.............................................................................................................. 42
10.1 Análise da gasometria .................................................................................. 42
10.2 Cálculos para ajustes dos parâmetros ventilatórios...................................... 44
10.2.1 Índice de Oxigenação14............................................................................. 44
10.2.2 Frequência respiratória ideal .................................................................... 44
10.2.3 FiO2 ideal51 ............................................................................................... 44
10.2.4 PO2 ideal51................................................................................................. 44
11 Higiene brônquica................................................................................................... 44
11.1 Hiperinsuflação mecânica21.......................................................................... 45
11.2 Hiperinsuflação manual com ambu - HM.................................................... 45
11.3 Vibrocompressão Torácica........................................................................... 46
11.4 Tosse Manualmente Assistida - TMA.......................................................... 46
11.5 PEEP-ZEEP21 ............................................................................................... 47
11.6 Percussões pulmonares manuais .................................................................. 47
11.7 Exercícios respiratórios ................................................................................ 47
11.8 Terapia por oscilação de alta frequência ...................................................... 47
11.9 Pressão Expiratória Positiva - EPAP............................................................ 48
12 Expansão pulmonar ................................................................................................ 50
12.1 Respiração por pressão positiva intermitente - RPPI................................... 50
12.2 Pressão de via aérea positiva contínua - CPAP............................................ 50
12.3 Bilevel .......................................................................................................... 51
12.4 Pressão positiva expiratória final - PEEP..................................................... 51
13 Aspiração53 ............................................................................................................. 52
13.1 Objetivos ...................................................................................................... 52
13.2 Indicações..................................................................................................... 52
13.3 Contraindicações da aspiração ..................................................................... 52
13.3.1 TOT e TQT............................................................................................... 52
13.3.2 Nasotraqueal ............................................................................................. 52
13.4 Riscos relacionados ao procedimento .......................................................... 53
13.5 Procedimento................................................................................................ 53
13.6 Métodos preditivos da eficácia da aspiração................................................ 54
14 Bundle ABCDE64 ................................................................................................... 54
14.1 Ações que compõe o bundle ABCDE da UTI.............................................. 55
14.1.1 Acordar (A)............................................................................................... 55
14.1.2 Gestão de desmame (B)............................................................................ 55
14.1.2.1 Indicadores comuns para gestão do desmame............................................. 55
14.1.3 Interação entre as Ações de Acordar e Desmame (C).............................. 55
14.1.4 Manejo do Delirium (D)........................................................................... 56
14.1.5 Ações fisioterapêuticas que compõem o programa de despertar diário e
manejo do delirium................................................................................................. 59
14.2 Mobilização Precoce (E) .............................................................................. 60
14.2.1 Tecnologia Assistiva ................................................................................ 62
14.2.2 Escalas e testes preditivos de funcionalidade........................................... 64
14.2.2.1 Medical Research Council - MRC .............................................................. 64
14.2.2.1.1 Descrição da aplicação............................................................................ 65
14.2.2.2 Physical Function Intensive Care Unit – PFIT............................................ 65
14.2.2.2.1 Aplicação da escala ................................................................................. 66
14.2.2.3 Physical Function Intensive Care Unit Trainer – PFIT trainer.................... 67
14.2.2.4 Teste de caminhada de 6 minutos................................................................ 67
14.2.2.5 Escala modificada de Borg.......................................................................... 69
15 Recursos terapêuticos ............................................................................................. 69
15.1 Eletroestimulação......................................................................................... 69
15.2 Cicloergômetro............................................................................................. 72
15.3 Ortostatismo Passivo.................................................................................... 73
15.4 Quanto à mobilização em pacientes anêmicos e citopênicos....................... 74
15.5 Fortalecimento diário ................................................................................... 75
15.6 Contraindicação de exercícios...................................................................... 76
16 Desmame ventilatório............................................................................................. 76
16.1 Índices preditivos de sucesso de desmame e extubação .............................. 77
16.1.1 IWI - Integrative Weaning Index Of Discontinuation From Mechanical
Ventilation .............................................................................................................. 78
16.1.1.1 Limitação da técnica.................................................................................... 78
16.1.2 IDV – Índice de desmame ventilatório..................................................... 78
16.1.3 Índice de respiração rápida superficial – TOBIN..................................... 79
16.1.4 Teste de escape do balonete (TEB) 79....................................................... 80
16.1.4.1 Descrição do teste........................................................................................ 80
16.1.4.2 Limitações da avaliação .............................................................................. 81
17 Manovacuometria53 ................................................................................................ 81
17.1 Objetivos ...................................................................................................... 81
17.2 Descrição do procedimento com o uso do bucal.......................................... 82
17.2.1 PImáx........................................................................................................ 82
17.2.2 PEmáx....................................................................................................... 82
17.3 Descrição do procedimento em pacientes intubados ou traqueostomizados 83
17.3.1 PImáx........................................................................................................ 83
17.3.2 PEmáx....................................................................................................... 83
18 Teste de respiração espontânea (TRE) ................................................................... 84
18.1 Protocolo de desmame ventilatório.............................................................. 84
19 Treino de endurence ............................................................................................... 87
20 Treino de força muscular inspiratória..................................................................... 88
21 Desmame da cânula de traqueostomia.................................................................... 88
22 Ventilação não invasiva (VNI)............................................................................... 90
22.1 Objetivos ...................................................................................................... 90
22.2 Indicações..................................................................................................... 90
22.3 Contraindicações .......................................................................................... 91
22.4 Vantagens e desvantagens das interfaces ..................................................... 91
22.5 Aplicabilidade da VNI ................................................................................. 92
22.6 VNI na atelectasia ........................................................................................ 93
22.7 Descrição do procedimento.......................................................................... 94
22.8 Parâmetros de utilização da VNI.................................................................. 94
22.9 Efeitos fisiológicos associados à ventilação pulmonar positiva................... 95
23 Oxigenoterapia........................................................................................................ 96
23.1 Diretrizes para iniciar oxigenoterapia .......................................................... 96
23.2 Orientações para utilização da oxigenoterapia88,89,90 ................................... 96
23.3 Complicações geradas pelo excesso de O2.................................................. 97
24 Emergências Oncológicas....................................................................................... 98
Referências ................................................................................................................... 101
G LOSSÁRIO
ADM – Amplitude de movimento; AFE – Aceleração do fluxo expiratório;
AIDS – Síndrome da imunodeficiência adquirida;
AMBU – ressuscitador manual; AP – Ausculta Pulmonar;
AVD – Atividade de vida diária; AVE – Acidente vascular encefálico;
BIPAP/Bilevel – Pressão positiva em vias aéreas com dois níveis;
BIS – Índice Bioespectral;
BTS –British Thoracic Society;
CAM-ICU - Confusion Assessment Method in a Intensive Care unit ;
Cest – Complacência estática; cm – centímetros;
CO2 – Gás carbônico;
CPAP – Pressão positiva continua nas vias aéreas;
CPT – Capacidade pulmonar total; CRF – Capacidade residual funcional; DAB – Distúrbio ácido- básico;
DD – Decúbito dorsal;
DPOC – Doença pulmonar obstrutiva crônica;
EB – Excesso de base;
EEG – Eletroencefalograma; EENM – Eletroestimulação neuromuscular;
EMOBIL – Early mobilization;
EPAP – Pressão positiva expiratória nas vias aéreas;
FAUTI – Fraqueza muscular adquirida na unidade de terapia intensiva.
FBP –
FC – Frequência cardíaca;
FCECON – Fundação Centro de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas ;
FES – Estimulação eletrofuncional; FIO2 – Fração inspirada de oxigênio; FR – Frequência respiratória;
FSC – Fluxo sanguíneo ce rebral; Hb – hemoglobina;
HCO3 – Bicarbonato ;
HIC – Hipertensão intracraniana; HM – Hiperinsuflação manual; Hmec – Hiperinsuflação mecânica; Ht – Hematócrito;
ICC – Insuficiência cardíaca congestiva; ICESP – Instituto do câncer do estado de São Paulo;
IDV – Índice de desmame ventilatório; ILAS – Instituto Latino Americano de Sepse;
IO – Índice de oxigenação;
IOT – Intubação orotraqueal;
IPAP – Pressão positiva inspiratória nas vias aéreas;
IRPA – Insuficiência respiratória aguda; IWI - Integrative Weaning Index ;
LPA – Lesão pulmonar aguda; m – metros;
mmHg – milímetro de mercúrio; MMSS – Membros superiores; MRC – Medical Research Council ; O2 – Oxigênio;
PA – Pressão Arterial;
PaCO2 – Pressão arterial parcial de dióxido de carbono ;
PAM – Pressão arterial média;
PaO2 – Pressão arterial parcial de oxigênio ;
PAS –