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PENICILINAS

Dr. Estevo Urbano Silva

CLASSIFICAO:

Penicilinas naturais (G ou benzilpenicilina):


Penicilina G cristalina sdica ou potssica (IV ou IM)

Penicilina G procaina (IM)


Penicilina G benzatina (IM).

Obs: derivado do P. notatum (chrysogenum).

PENICILINAS NATURAIS:

(Fenoximetilpenicilina OU V): Penicilina V sdica ou potssica.

PENICILINAS SEMI - SINTTICAS:


Penicilinas anti - estafiloccicas;
Oxacilina (IV, IM,VO); Meticilina (IV,IM); Nafcilina (IV,IM); Cloxacilina (VO); Dicloxacilina (VO); Flucloxacilina (VO).

PENICILINAS SEMI - SINTTICAS:


Aminopenicilinas (incluindo as associaes com os inibidores de beta - lactamases):
Ampicilina (IV, VO) ; Amoxicilina (IV, VO); Ampicilina/sulbactam (IV, VO); Amoxicilina/cido clavulnico (IV, VO); Amoxicilina/sulbactam (IV, VO).

PENICILINAS SEMI - SINTTICAS:


Carboximetilpenicilinas (incluindo as associaes com os inibidores de beta - lactamases):

Carbenicilina (IV) ; Indanilcarbenicilina (VO); Ticarcilina (IV,IM); Ticarcilina/cido clavulnico (IV).

PENICILINAS SEMI - SINTTICAS:


Ureidopenicilinas: Azlocilina (IV,IM) ; Mezlocilina (IV,IM) ; Piperacilina (IV,IM);

Piperacilina/Tazobactan (IV).

MECANISMOS DE AO:
As penicilinas agem pela inibio da sntese da parede
celular bacteriana, atravs de ligaes com enzimas bacterianas especficas (protenas fixadoras de penicilina) e, tambm, estimulam a produo de autolisinas bacterianas.

Bactericidas

MECANISMOS DE RESISTNCIA:
Produo de enzimas que hidrolisam os antimicrobianos

(beta - lactamases);
Incapacidade do antibitico em atingir o stio de ligao

na parede celular bacteriana (protenas fixadoras de penicilinas); Modificao das protenas fixadoras de penicilinas, com a

conseqente diminuio de sua afinidade pelos antibiticos


beta - lactmicos.

ABSORO ORAL:
As seguintes Penicilinas apresentam boa absoro enteral:

Penicilina V*;
Cloxacilina; Dicloxacilina;

Flucloxacilina;
Ampicilina*; Amoxicilina;

Amoxicilina/cido clavulnico;
Ampicilina/sulbactam; Amoxicilina/sulbactam. * Absoro reduzida por alimento.

DISTRIBUIO CORPORAL:
A distribuio corporal ampla, incluindo a placenta, mas com

baixa penetrao no sistema nervoso central, olhos e prstata.


Porm, algumas penicilinas podem atingir nveis liquricos para tratamento de patgenos especficos na presena de inflamao

manngea

(penicilina

G,

oxacilina,

ampicilina,

ticarcilina,

piperacilina). Obs: A ticarcilina e a piperacilina no atingem concentraes liquricas suficientes para o tratamento da Pseudomonas aeruginosa

METABOLISMO:

As penicilinas geralmente so pouco metabolizadas, variando de 10 a 55%. Obs: podem ser inativadas por enzimas de secrees

purulentas (amidases).

LIGAO PROTEICA:
A ligao proteica varivel (17 a 97%), sendo que as
aminopenicilinas e as penicilinas anti - estafiloccicas

apresentam as menores e as maiores taxas de ligao,


respectivamente.

VIDA SRICA
Penicilina G cristalina: 0,5 horas;
Penicilina G procana: 12 horas; Penicilina G benzatina: 21 dias;

Oxacilina: 0,5 horas;


Ampicilina: 1 hora; Amoxicilina: 1 hora; Ticarcilina: 1 hora; Piperacilina: 1,5 horas.

EXCREO :
A excreo se d pela via renal, por secreo tubular, sendo que: - a naficilina, as carboxipenicilinas e as ureidopenicilinas apresentam excreo biliar importante; - a probenicida, por inibir a secreo das clulas tubulares renais, aumenta a meia-vida das penicilinas.

INSUFICINCIA RENAL E HEPTICA


Com exceo da oxacilina, reajustar as posologias na insuficincia renal avanada; Ajustar posologia da piperacilina na insuficincia heptica grave; Proceder dose de reposio ps- hemodilise para penicilina G, ampicilina, ticarcilina e piperacilina; No clareadas pela dilise peritoneal.

ESPECTRO DE AO (1):
Penicilina G: Cristalina sdica ou potssica (E.V)

Procaina (I.M)
Benzatina (I.M) Espectro Estreptococo, enterococo, Listeria monocytogenes,

anaerbios gram +, clostridium sp, espiroquetas,C. diphteriae, Streptobacillus moniliformes, Spirillum minus, Bacillus anthracis,Bartonella bacilliformes, Erysipelotrix, meningococo, gonococo, leptospiras, actinomiceto.
Penicilina V: Espectro Estreptococo, anaerbios gram +, clostridium tetani

ESPECTRO DE AO (1): Aminopenicilinas:


Ampicilina

Amoxicilina
Espectro Estreptococo, Enterococo, Listeria monocytogenes,

clostridium tetani, outras espiroquetas Haemophylus influenzae,, Moraxella catharralis, Proteus mirabilis, E. coli, anaerbios Gram +, salmonella, shigella, brucella, yersinia, pasteurella.

ESPECTRO DE AO (2):
Aminopenicilinas + inibidores de beta - lactamases: Ampicilina/sulbactan (E.V / V.O)

Amoxicilina/clavulanato (E.V / V.O)


Espectro Estreptococo, Estafilococo multi-sensvel, Enterococo, E. coli, Proteus sp, klebsiella, Shigella, Salmonella, Haemophylus influenzae, Moraxella catharralis, anaerbios, Acinetobacter, Actinomyces, Eikenella, Pasteurella, Brucella. Penicilinas anti - estafiloccicas: Oxacilina (E.V) Espectro Estreptococo, Estafilococo multi sensvel.

ESPECTRO DE AO (2):
Penicilinas anti - pseudomonas + inibidores de beta - lactamase: Piperacilina / tazobactam (E.V) Ticarcilina / clavulanato (E.V)

Espectro Gram positivos (exceto MARSA e VRE), Gram negativos,


incluindo germes MR, anaerbios.

Obs: Ticarcilina inefetiva contra klebsiella.

PRINCIPAIS INDICAES CLNICAS:


Penicilina G - Infeces estreptoccicas, incluindo as provocadas pelo Enterococcus faecalis (pneumonias, celulites, endocardites, meningites, sepse neonatal, etc); Infeces por estafilococos no produtores de beta-

lactamases (pneumonias, endocardites, abscessos, etc.).

Penicilina G
- Infeces por germes anaerbios Gram - positivos,incluindo clostridium perfringens, o Peptostreptococcus, o Actinomyces israeli etc. (gangrena gasosa, pneumonia aspirativa, actinomicose etc.); Difteria; Celulites por erysipelothrix rhusiopathiae; Leptospirose;

Meningite meningoccica e/ou meningococcemia.

Penicilina G
Blenorragia e/ou gonococcemia; Sfilis; Infeces por Pasteurella multocida (mordida animal);

Infeces por Streptobacillus moniliformis ou Spirillum minus


(febre da mordida do rato); Infeces por Eikenella corrodens (mordida animal e humana); Profilaxia da febre reumtica (incluindo a penicilina V); Profilaxia da endocardite bacteriana (especialmente a penicilina V).

FENOXIMETILPENICILINA (Pen - V):


De forma geral, substitui a penicilina G sempre que

houver possibilidade de teraputica oral.

AMINOPENICILINAS:
Infeces estreptoccicas (pneumonias, celulites, endocardites, meningites, sepse neonatal.etc.);

Infeces enteroccicas (1 escolha);


Infeces por germes anaerbios Gram - positivos, incluindo o Clostridium perfringens, o peptostreptococcus e o Actinomyces israeli, entre outros (pneumonias aspirativas, actinomicose, gangrena gasosa, etc.); Celulites por Erysipelothrix rhusiopathiae; Infeces por Listeria monocytogenes (meningites, sepse neonatal, etc.); Infeces por cepas sensveis de E. coli e Proteus mirabilis (infeces urinrias, diarria, etc.).

AMINOPENICILINAS:
Diarrias por cepas sensveis de Shigella sp e Salmonella sp; Infeces respiratrias por cepas sensveis de Haemophylus influenzae e moraxella catarrhalis (otites, sinusites, pneumonias,etc.);

Infeces por N. meningitides e N. gonorrhoeae;


Infeces intra - abdominais polimicrobianas (colangites, peritonites, etc.), quando associadas aos inibidores de beta - lactamases; Profilaxia de infeces por H. influenzae e S. pneumoniae em

pacientes agamaglobulinmicos e/ou esplenectomizados.

PENICILINAS ANTI - ESTAFILOCCICAS:

Infeces estafiloccicas provocadas por germes oxacilina - sensveis (pneumonias, endocardites, abscessos, etc).

CARBOXIPEPENICILINAS E UREIDOPENICILINAS:
Infeces hospitalares provocadas por Gram -

negativos multi - resistentes, incluindo a Pseudomonas aeruginosa (pneumonias, infeces de cateteres, infeces urinrias, etc.); Infeces hospitalares polimicrobianas, incluindo

aquelas com a participao de germes Gram - negativos multi-resistentes (peritonites, pneumonias, etc.).

EFEITOS ADVERSOS:
Gravidez e lactao - utilizar apenas quando claramente indicado; No so disponveis estudos controlados em seres humanos; Atravessam a barreira placentria; Baixa eliminao no leite materno.

EFEITOS ADVERSOS DAS PENICILINAS


Mecanismos imunolgicos e reaes alrgicas:

- Hipersensibilidade imediata (medida por IgE): anafilaxia e


urticria nas primeiras 72 horas (0,004 a 0,04%); - Citotoxicidade dependente de anticorpo: anemia hemoltica (rara); - Complexo antgeno-anticorpo: doena do soro (rara); - Hipersensibilidade tardia: dermatite de contato (4 a 8%)

EFEITOS ADVERSOS DAS PENICILINAS

Sistema vascular - dor, indurao, equimose, trombose venosa profunda e/ou flebite no local da administrao Sistema nervoso central (raro):

- convulses;
- sensaes bizarras Obs: idosos, nefropatas, doena cerebral prvia, doses elevadas.

EFEITOS ADVERSOS DAS PENICILINAS

Manifestaes Hematolgicas: - anemia hemoltica (raro); - neutropenia (1 a 4 %); - disfuno plaquetria (3%), em especial com carboxipenicilinas

(3%).
Trato Gastro - intestinal: - diarria (2 a 5%); - enterocolite (1%); Fgado: elevao dos nveis de Transaminases (1 a 4%).

EFEITOS ADVERSOS DAS PENICILINAS Flora microbiana: seleo de bactrias multiresistentes e/ou fungos

Distrbios hidroeletrolticos:
Sobrecarga de sdio (especialmente ampicilina e

carboxipenicilinas); - Hipocalemia (varivel); - Hipercalemia (raro).

Renal:
- Nefrite intersticial (1 a 2%); - Cistite hemorrgica (raro).

REAES ALRGICAS
Penicilina, peniciloilamina , peniciloato, procana,

benzatina, impurezas.
Menos comuns em idosos, crianas e nas administraes

orais.
Reaes podem ocorrer na primeira administrao ou aps

vrias doses.

REAES ALRGICAS:
> Predisposio em indivduos alrgicos a outras drogas. Teste cutneo: - Determinantes maiores (cido benzil penicilinico ) formas aceleradas ou tardias; - Determinantes menores (metablitos) formas imediatas, aceleradas ou tardias.

TESTE CUTNEO
Antgenos

propostos:

peniciloilpolisina

(PLP)

metablitos diversos;

Antgeno utilizados: penicilina G

Obs: No detecta reaes aceleradas ou tardias.

INTERAES MEDICAMENTOSAS:
A probenicida aumenta em aproximadamente 2 vezes a meia vida srica das penicilinas; As penicilinas, especialmente as carboxi e as ureidopenicilinas,

podem inativar os aminoglicosdeos e, portanto, no devem ser


administradas em uma mesma soluo; As penicilinas podem ser antagonizadas quando administradas concomitantemente a antibiticos bacteriostticos (cloranfenicol, macroldeos, sulfonamidas e tetraciclinas).

ARPESENTAES COMERCIAIS
Penicilina G cristalina: frascos com 1,5 e 10 milhes; Penicilina G procana: frascos com 300.000 u de penicilina G procana e 100.000 u de penicilina cristalina; Penicilina G benzatina: frascos com 600.000 e 1.200.000 u; Penicilina V: - comp 500.000 - sol 400.000 u/5ml; Oxacilina: ampola com 500mg;

Ampicilina: - cap com 0,5 e 1g;


- sol com 250 e 500mg/5ml; - Frasco com 0,5 e 1g

APRESENTAES COMERCIAIS:
Ampicilina/sulbactam: - amp 1,5g - comp 375mg - susp 250mg/5ml Amoxicilina: - cap 500mg - susp 125, 250 e 500mg/5ml - comp solveis: 875mg - frasco 1g

APRESENTAES COMERCIAIS:
Amoxicilina/clavulanato: - comp 500/125mg - sol 250/62,5mg/5ml - sol 125/31,25mg/5ml - frasco 0,5/0,1g

- frasco 1/0,5g

APRESENTAES COMERCIAIS:
Amoxicilina/sulbactam: - comp 0,5/0,5g

- comp 0,25/0,25g
- susp 0,25/0,25/5ml - susp 0,125/0,125/5ml - frasco 500/250mg - frasco 1000/5000mg

APRESENTAES COMERCIAIS:
Ticarcilina/clavulanato: - frasco com 3g/100ml Piperacilina/tazobactam: - frascos com 4,5g - frascos com 2,25g

POSOLOGIAS
Penicilina G benzatina: - Profilaxia reumtica: 1.200.000 u cada 3 semanas; - Amigdalite: 1.200.000 u; - Sfilis: 1.200.000 u. Penicilina G procana: - 300 a 600.000 u cada 12 24 horas; Penicilina G cristalina:

- 300 a 500.000 u/kg/dia (dividir em 6 doses)


Obs: doses menores podero ser administradas para infeces menos severas e em recm - nascidos.

POSOLOGIAS:
Penicilina V: 20 a 40mg/kg/dia, dividido em 4 tomadas;

Oxacilina: 100 a 200mg/kg/dia, dividido em 4 a 6


tomadas;

Ampicilina oral: 500 a 100mg/kg/dia, dividido em 4


tomadas;

Ampicilina venosa: 100 a 200mg/kg/dia (meningite: 200 a


400mg/kg/dia).

POSOLOGIAS:
Ampicilina/sulbactam: 100 a 150mg/kg/dia (adultos: 1,5 a

3g cada 6 horas);
Amoxicilina: 20 a 40mg/kg/dia (50 a 100mg/kg/dia nos

casos graves);
Amoxicilina/clavulanato: 20 a 40mg/kg/dia (50 a

100mg/kg/dia nos casos graves).

POSOLOGIAS:
Ticarcilina/clavulanato: 200 a 300mg/kg/dia, dividido em 4 tomadas. Piperacilina/tazobactam: 200 a 300mg/kg/dia, dividido em 4 tomadas.

POSOLOGIA

Ajustar doses nos neonatos e nefropatas.

PONTOS FUNDAMENTAIS
Bactericidas (inibio da parede celular); Resistncia crescente; Penetrao liqurica adequada: penicilina G cristalina, ampicilina, oxacilina; Penetrao inadequada na prstata e olhos;

Baixo metabolismo, excreo preferencialmente renal;


Ajuste posolgico na insuficincia renal moderada a severa (exceto oxacilina);

Espectro de ao varivel (ticarcilina e piperacilina apresentam > expectro);


Inativas contra atpicos; Seguras, baixa incidncia de efeitos colaterais.

CASO CLNICO (1):


Paciente 62 anos, internado a 21 dias em CTI para tratamento de pneumonia comunitria grave, utilizou 14 dias da associao ceftriaxona + azitromicina. Apresenta piora respiratria sbita, secreo traqueal purulenta, febre, leucocitose e novo infiltrado radiolgico. Paciente encontra se hipotenso e com elevao de escrias renais. Solicitados os seguintes exames: cultura quantitativa de aspirado

traqueal e 3 hemoculturas.
Germes prevalente na unidade: Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter aerogenes e MRSA.

CASO CLNICO (1):


1 - Diagnstico provvel: a) Tromboembolismo pulmonar; b) Pneumonia nosocomial;

c) Edema pulmonar cardiognico;


d) Atelectasia lobar

CASO CLNICO (1):


2 - Terapia antimicrobiana emprica: a) Clindamicina + ceftriaxona; b) Oxacilina + amicacina;

c) Vancomicina + cefepima + gentamcina;


d) Linezolida + ciprofloxacina piperacilina/tazobactam +

CASO CLNICO (1):

Paciente evoluiu favoravelmente aps 72 horas de antimicrobianos, com estabilizao pressrica e dos parmetros respiratrios. Hemocultura e

aspirado traqueal revelam crescimento de S.


aureus multi-sensvel .

CASO CLNICO (1):


3 - Conduta mais adequada:

a) Manuteno do esquema antimicrobiano;


b) Manuteno de linezolida e suspenso de

piperacilina/tazobctam e ciprofloxacina;
c) Suspenso do esquema antimicrobiano emprico e inicio de oxacilina; d) Suspenso do esquema antimicrobiano emprico e inicio de oxacilina + gentamicina.

CASO CLNICO (2):


Paciente 44 anos interna - se em unidade de terapia intensiva em ps - operatrio imediato de peritonite difusa secundria a apendicite aguda. Encontra-se entubado, em ventilao mecnica devido a SARA, hipotenso e em insuficincia renal aguda. Obtidos

secreo peritoneal e 3 amostras de sangue para culturas.

CASO CLNICO (2):


1 - Agentes etiolgicos mais provveis: a) Bastonetes gram - negativos; b) Bastonetes gram - negativos + enterococcus;

c) Enterococcus + anaerbios;
d) Bastonetes gram - negativos + anaerbios.

CASO CLNICO (2):


2 - Terapia emprica mais indicada: a) Gentamicina + metronidazol; b) Gentamicina + metronidazol + ampicilina;

c) Ceftriaxona + metronidazol;
d) Amicacina + clindamicina; e) Ampicilina/sulbactam + medronidazol.

CASO CLNICO (2):


Paciente mantm instabilidade clnica e quadro sptico aps 72 horas de terapia antimicrobiana emprica. Hemocultura revela crescimento de Enterococcus faecalis multi - sensvel e h drenagem de secreo purulenta pela laparostomia.

CASO CLNICO (2):


3 - Qual a conduta mais adequada: a) Associao metronidazol; b) Retorno ao bloco cirrgico para reviso da cavidade abdominal; de ampicilina ao esquema de ceftriaxona +

c) Retorno ao bloco cirrgico para reviso da cavidade abdominal e


associao de vancomicina; d) Reviso da cavidade abdominal + um dos seguintes esquemas: associao de ampicilina ao esquema de ceftriaxona + metronidazol ou monoterapia com ampicilina/sulbactam.