PENATALAKSANAAN HIPERTENSI PADA STROKE ISKEMIK FASE AKUT

Pembimbing: dr. Aldy S Rambe, Sp.S

disusun oleh:

Ika Nopa (080100041)

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK 2012

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan yang Maha Kuasa atas berkat-Nya sehingga makalah ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya. Terima kasih saya ucapkan kepada dokter pembimbing kami, dr. Aldy S Rambe, Sp.S,yang telah bersedia menjadi pembimbing makalah ini. Adapun tujuan penulisan makalah ini adalah memenuhi tugas kepaniteraan klinik senior Departemen Ilmu Penyakit Saraf, Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan. Besar harapan, melalui makalah ini,akan menambah pengetahuan dan pemahaman kita tentang penatalaksanaan hipertensi pada stroke iskemik fase akut Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, untuk itu penulis mohon maaf. Penulis juga sangat mengharapkan kritik dan saran dari pembaca demi kesempurnaan makalah selanjutnya.Terima kasih.

Medan, Juni 2012

Penulis

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .................................................................................... KATA PENGANTAR .................................................................................. DAFTAR ISI ................................................................................................. DAFTAR TABEL ........................................................................................

i ii iii v

BAB 1

PENDAHULUAN ........................................................................ 1.1. 1.2. Latar Belakang ................................................................... Tujuan ................................................................................

1 1 2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA .............................................................. 2.1 Stroke Iskemik ...................................................................

3 3 3 3 3 5 5 5 5 6 7

2.1.1 Defenisi Stroke Iskemik .................................................... 2.1.2. Etiologi Stroke Iskemik ..................................................... 2.1.3. Faktor Resiko Stroke Iskemik ........................................... 2.2. Hipertensi ...........................................................................

2.2.1 Defenisi Hipertensi ............................................................ 2.2.2 Etiologi Hipertensi ............................................................. 2.2.3 Klasifikasi Hipertensi ........................................................ 2.3. 2.4. Hubungan Hipertensi dengan Stroke ................................. Penatalaksanaan Hipertensi pada Stroke Iskemik Akut ....

BAB III METODE PENULISAN ............................................................. 11 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. Sumber dan Jenis Data....................................................... 11 Pengumpulan Data ............................................................. 11 Pengolahan Data ................................................................ 11 Penarikan Kesimpulan ....................................................... 11

BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN .................................................... 12 3.1. 3.2. Kesimpulan ........................................................................ 12 Saran .................................................................................. 13

DAFTARPUSTAKA .................................................................. 14

DAFTAR TABEL

Nomor Tabel 1 Tabel 2

Judul

Halaman

Klasifikasi Hipertensi.5 Obat antihipertensi pada stroke iskemik akut ....................8

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Hipertensi pada stroke akut adalah kenaikan tekanan darah diatas normal dan menjadi premorbid yang muncul dalam 24 jam pada pasien stroke. Fenomena ini dilaporkan > 60% pada pasien stroke pada studi di AS. Sekitar 980 000 pasien yang dirawat dengan stroke setiap tahunnya diperkirakan lebih dari separuhnya terjadi hipertensi. Jumlah penderita stroke diseluruh dunia setiap tahun sekitar 15 juta dengan respon hipertensi sekitar 10 juta.1 International Society of Hypertension (ISH) mendefinisikan hipertensi pada stroke akut adalah tekanan darah sistolik > 140 mmHg dan diastolik > 90 mmHg dengan pengukuran 2 kali selang 5 menit dalam 24 jam timbul gejala. Definisi ini berfungsi untuk menyeragamkan pengukuran prevalensi dan bukan untuk menetapkan pemberian anti hipertensi, dimana tergantung dari tipe stroke dan pertimbangan yang lain (Adnan, 2008).2 Prevalensi terjadinya hipertensi pada stroke akut cukup tinggi . Dalam salah satu studi terbesar di Amerika Serikat , National Hospital Ambulatory Medical Care Survey, didapati dari 563.704 pasien stroke 63% pasien dengan tekanan darah sistolik >140 mmHg dan tekanan darah diastolik > 90 mmHg . Dalam International Stroke Trial, sebanyak 17. 398 pasien yang diambil secara acak dari 467 rumah sakit di 36 negara , dalam waktu 48 jam setelah timbul stroke (waktu rata-rata 20 jam) memiliki tekanan darah sistolik rata rata 160,1 mmHg, dan 82% pasien mempunyai tekanan darah tinggi berdasarkan WHO yaitu tekanan darah sistolik > 140 mm Hg.3 Dalam beberapa studi menunjukkan bahwa tekanan darah akan meningkat secara spontan pada kasus stroke akut. Dan peningkatan tekanan darah semakin parah pada pasien dengan hipertensi yang telah ada sebelumnya. Dalam beberapa

kasus peningkatan tekanan darah dapat ekstrem khususnya pada ischemia batang otak. Tekanan darah dapat menurun pada beberapa hari pertama dan minggu setelah timbul stroke tanpa intervensi farmakologis.4 Pada peneletian di RSUP H Adam Malik tahun 2010 didapati 74, 2 % dari 217 pasien stroke iskemik akut memiliki riwayat hipertensi.5

1.2. Tujuan Penulisan 1. Mengetahui definisi stroke iskemik 2. Mengetahui etiologi stroke iskemik 3. Mengetahui faktor resiko stroke skemik 4. Mengetahui definisi hipertensi 5. Mengetahui etiologi hipertensi 6. Mengetahui klasifikasi hipertensi 7. Mengetahui hubugan hipertensi dengan stroke iskemik 8. Mengetahui penatalaksanaan hipertensi pada stroke iskemik akut

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Stroke Iskemik Akut 2.1.1. Defenisi Stroke adalah suatu tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.6 Stroke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak. 7

2.1.2. Etiologi Penyebab utama kejadian stroke iskemik adalah aterosklerosis arteri besar (makroangiopati), kardioembolism, dan penyakit pembuluh darah kecil otak (mikroangiopati). Penyebab lain yang lebih jarang adalah diseksi arteri serebral, serebral vaskulitis, koagulopati, kelainan hematologi, dan lain-lain.7

2.1.3. Faktor Resiko Risiko stroke meningkat seiring dengan beratnya dan banyaknya faktor risiko. Data epidemiologi menyebutkan risiko untuk timbulnya serangan ulang stroke adalah 30% dan populasi yang pernah menderita stroke memiliki kemungkinan serangan ulang adalah 9 kali dibandingkan populasi normal. Upaya untuk mencegah serangan ulang stroke perlu mengenal dan mengontrol faktor risiko dan kalau perlu merubah faktor risiko tersebut.8 Mnurut Janssen (2010) dan Baldwin (2010) membagi 2 kelompok faktor risiko stroke iskemik yaitu nonmodifiable risk factors dan modifiable risk factors. Nonmodifiable risk factors merupakan kelompok faktor risiko yang ditentukan secara genetik atau berhubungan dengan fungsi tubuh yang normal sehingga tidak

dapat dimodifikasi. Sementara modifiable risk factors merupakan akibat dari gaya hidup seseorang yang dapat dimodifikasi Nonmodifiable risk factors Usia jenis kelamin riwayat stroke dalam keluarga atau genetik

Modifiable risk factors a. Behaviour Merokok Diet tinggi lemak, tinggi garam, tinggi kolesterol, dan rendah serat Alkoholik

b. Physiological risk factors Hipertensi Penyakit Jantung Diabetes Mellitus Obesitas Hiperkolesterolemia Kelainan anomali pembuluh darah

Major Risk Factor Hipertensi Merokok Diabetes Mellitus Penyakit Jantung Hiperkolesterolemia

Pada penelitian Grau dkk (2001) didapati factor resiko hipertensi 67% , hiperkolesterolemi 35%, diabetes mellitus 29%, merokok 28%, dan penyakit jantung koroner 24%. 8

2.2. Hipertensi 2.2.1 Defenisi Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah keadaan dimana tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan tekanan diastolik lebih dari 90 mmHg.9 2.2.2 Etiologi Sampai saat ini penyebab hipertensi esensial tidak diketahui dengan pasti. Hipertensi primer tidak disebabkan oleh faktor tunggal dan khusus. Hipertensi ini disebabkan berbagai faktor yang saling berkaitan. Hipertensi sekunder disebabkan oleh faktor primer yang diketahui yaitu seperti kerusakan ginjal, gangguan obat tertentu, stres akut, kerusakan vaskuler dan lain-lain. Adapun penyebab paling umum pada penderita hipertensi maligna adalah hipertensi yang tidak terobati. Risiko relatif hipertensi tergantung pada jumlah dan keparahan dari faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan yang tidak dapat dimodifikasi. Faktor-faktor yang tidak dapat dimodifikasi antara lain faktor genetik, umur, jenis kelamin, dan etnis. Sedangkan faktor yang dapat dimodifikasi meliputi stres, obesitas dan nutrisi.9 2.2.3. Klasifikasi Diagnosis hipertensi ditegakkan bila tekanan darah 140/90 mmHg. Tingkatran hipertensi ditentukan berdasarkan ukuran tekanan darah sistolik dan diastolik. Tabel 2.1. Klasifikasi Hipertensi Sistolik (mmHg) Normal Prehipertensi Hipertensi tingkat 1 Hiprtensi tingkat 2 Hipertensi sistolik terisolasi (JNC Vll, 2003) <120 120-139 140-159 160 140 Diastolik (mmHg) <80 80-89 90-99 100 < 90

2.3 Hubungan Hipertensi dan Stroke Hipertensi merupakan satu dari beberapa faktor risiko stroke iskemik. Berdasarkan adanya penyelidikan berbagai klinis dan meta-analisis menunjukkan bahwa dengan mengendalikan hipertensi akan mengurangi risiko terjadinya stroke.10 Hipertensi juga diduga memicu terjadinya aterosklerosis, namun

aterogenesisnya tidak diketahui dengan pasti. Diduga tekanan darah yang tinggi merusak endotel dan menaikkan permeabilitas dinding pembuluh darah terhadap lipoprotein. Tidak hanya itu, diduga beberapa jenis zat yang dikeluarkan oleh tubuh seperti renin, angiotensin dan lain-lain dapat menginduksi perubahan seluler yang menyebabkan aterogenesis.10 Pada orang normal terdapat suatu sistem autoregulasi arteri serebral. Bila tekanan darah sistemik meningkat, pembuluh serebral menjadi vasospasme (voasokonstriksi). Sebaliknya, bila tekanan darah sistemik menurun, pembuluh serebral akan menjadi vasodilatasi. Dengan demikian, aliran darah ke otak tetap konstan. Batas atas tekanan darah sistemik yang masih dapat ditanggulangi oleh autoregulasi ialah 200 mmHg untuk tekanan sistolik dan 110-120 mmHg untuk tekanan diastolik.11 Ketika tekanan darah sistemik meningkat, pembuluh serebral akan berkonstriksi. Derajat konstriksi tergantung pada peningkatan tekanan darah. Bila tekanan darah meningkat cukup tinggi selama berbulan-bulan atau bertahuntahun, akan menyebabkan hialinisasi pada lapisan otot pembuluh serebral. Akibatnya, diameter lumen pembuluh darah tersebut akan menjadi tetap. Hal ini berbahaya karena pembuluh serebral tidak dapat berdilatasi atau berkonstriksi dengan leluasa untuk mengatasi fluktuasi dari tekanan darah sistemik. Bila terjadi penurunan tekanan darah sistemik maka tekanan perfusi ke jaringan otak tidak adekuat. Hal ini akan mengakibatkan iskemik serebral. Sebaliknya, bila terjadi kenaikan tekanan darah sistemik maka tekanan perfusi pada dinding kapiler menjadi tinggi. Akibatnya, terjadi hiperemia, edema, dan kemungkinan perdarahan pada otak.11

Pada hipertensi kronis dapat terjadi mikroaneurisma dengan diameter 1 mm. Mikroaneurisma ini dikenal dengan aneurisma dari Charcot-Bouchard dan terutama terjadi pada arteria lentikulostriata. Pada lonjakan tekanan darah sistemik, sewaktu orang marah atau mengejan, aneurisma bisa pecah. Hipertensi yang kronis merupakan salah satu penyebab terjadinya disfungsi endotelial dari pembuluh darah.11 Pada keadaan normal, endotelial menunjukkan fungsi dualistik. Sifat ini secara simultan mengekspresikan dan melepaskan zat-zat vasokonstriktor (angiotensin II, endotelin-I, tromboksan A-2, dan radikal superoksida) serta vasodilator (prostaglandin dan nitrit oksida). Faktor-faktor ini menyebabkan dan mencegah proliferasi sel-sel otot polos pembuluh darah secara seimbang. Keseimbangan antara sistem antagonis ini dapat mengontrol secara optimal fungsi dinding pembuluh darah. Akibat disfungsi endotel, terjadi vasokonstriksi, proliferasi selsel otot polos pembuluh darah, agregasi trombosit, adhesi lekosit, dan peningkatan permeabilitas untuk makromolekul, seperti lipoprotein, fibrinogen, dan

imunoglobulin14. Kondisi ini akan mempercepat terjadinya aterosklerosis. Aterosklerosis memegang peranan yang penting untuk terjadinya stroke infark.11

2.4. Penatalaksanaan hipertensi pada stroke iskemik fase akut Pada penderita stroke iskemik akut tekanan darah diturunkan sekitar 15% (sistolik maupun diastolik) dalam 24 jam pertama setelah awitan jika tekanan darah sistolik >220 mmHg atau tekanan darah diastolik > 120 mmHg. Pada penderita stroke iskemik akut yang akan diberi terapi trombolisis (rtPA) tekanan darah diturunkan hingga tekanan darah sistolik <185 mmHg dan tekanan darah diastolik <110 mmHg. Selanjutnya tekanan darah dipantau hingga tekanan darah sistolik < 180 mmHg dan tekanan darah diastolic < 105 mmHg selama 24 jam setelah pemberian rtPA. Obat antihipertensi yang digunakan adalah labetalol, nitropusid, nikardipin, atau diltiazem intravena. 12 Apabila tekanan darah sistolik > 180mmHg atau MAP > 130 mmHg disertai dengan gejala dan tanda peningkatan tekanan intracranial, dilakukan pemantauan

tekanan intracranial. Tekanan darah diturunkan dengan pemantauan ketat tekanan perfusi serebal > 60 mmHg. 12 Jika tekanan darah sistolik < 220 mmHg dan/atau tekanan darah diastolik < 120 mmHg, penurunan tekanan darah pada fase akut ditunda kecuali ada bukti gagal ventrikel jantung kiri, infark miokard akut, gagal ginjal akut, edema paru, diseksi aorta, ensefalopati hipertensi. Target penurunan tersebut adalah 15 25 % pada jam pertama dan tekanan darah 160/90 mmHg dalam enam jam pertama. 12 Tabel 2.2. Obat antihipertensi pada stroke iskemik akut Golongan/obat Beta Blocker -Labetalol Mekanis me Antagoni Dosis 10-80 mg Keuntungan Kerugian

iv Awitan cepat Bradikardi, -15 gagal jantung kongestif, lama kerja

s reseptor tiap 10 menit (10 a1,b1,b2 sampai 300mg/hari dari infus dengan kecepatan 0.5 2 mg/menit menit)

2-12 jam

Calcium Blocker -Nikardipin - Diltiazem

Channel Penyekat kanal kalsium

5 mg/ jam IV, Awitan cepat Takikardi 2.5 mg/ jam (1-5 menit) atau

tiap 15 menit tidak terjadi Bradikardi , sampai mg/jam 15 rebound yang durasi lama bermakna jika dihentikan 4-6 jam

Vasosidilator -Nitropusid

Donor Nitric oxide

Dosis

dimulai bereaksi

Hipotensi,

dengan 0,25-0,5 cepat dalam toksik akibat g/kg/min dititrasi 1-2 meit, konversi nitropusid

tiap memiliki

beberapa menit minimal efek menjadi 0,5g/kg/min dinaikkan sesuai Maksimum dosis 10g/kg/min efek. pada jantung rate sianida

Sifat khusus obat a. Labetalol Labetalol adalah gabungan penyekat alfa dan beta sehingga selain memiliki efek penurunan frekuensi denyut jantung dan kekuatan kontraktilitas jantung obat ini juga memiliki efek vasodilatasi. Obat ini berguna dan aman untuk kegawatdaruratan hipertensi, tetapi tidak boleh diberikan pada penderita gagal jantung akut atau blok AV derajat 2 atau 3 karena obat ini dapat menyebabkan bradikardi, blockade AV, dan menurunkan kekuatan kontraksi miokard. Bronkospasme merupakan efek samping yang penting pada pasien dengan riwayat asma bronchial atau PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronis). 13

b. Nikardipin dan Diltiazem Sediaan intravena dari preparat dihydropyridin yang merupakan calcium chanel blocker (CCBs) yang diberikan cara infus kontinyu. Efek hemodinamik primer adalah menimbulkan vasodilatasi perifer tanpa menurunkan fungsi jantung yang berarti.13

c.Diltiazem Merupakan calcium chanel blocker (CCBs). Efek inotropik negatif sehingga dapat berbahaya jika diberikan pada pasien gagal jantung. Dan dapat menyebabkan bradiaritmia dan gangguan konduksi sehingga tidak boleh diberikan pada blok sino-arterial, blok AV derajat 2 atau 3 dan pasien dengan bradikardi.

10

d.Nitroprusid (NTP) Nitropusid merupakan donor Nitric oxide. Nitric oxide akan mengaktifkan guanylate cyclase dan menghasil vasodilatasi melalui cGMP. Denyut jantung akan meningkat akibat reflex simpatis namun curah jantung tidak banyak berubah akibat efek dilatasi vena. Resistensi perifer juga menurun akibat dilatasi arteriol sehingga obat ini menurunkan kerja jantung sehingga berefek baik pada gagal jantung. 13 Pemantauan tekanan darah secara ketat dan pengaturan pompa infus harus dilakukan untuk mencegah efek smping akut karena hipotensi. Efek toksik akibat konversi nitropusid menjadi sianida dan tiosianat dapat terjadi pada dosis tinggi (>2 g/kg/min). Resiko keracunan Tiosianat meningkat bila lama infus lebih dari 24-48 jam atau pada pasien gangguan fungsi ginjal. Kadar plasma tiosianat harus dimonitor dan tidak boleh melebihi 0.1 mg/ml. 13

11

BAB III METODE PENULISAN

1.1. Sumber dan Jenis Data Data-data yang dipergunakan dalam karya tulis ini bersumber dari berbagai referensi atau literatur yang relevan dengan topik permasalahan yang dibahas. Jenis data yang diperoleh berupa data sekunder yang bersifat kualitatif maupun kuantitatif

1.2. Pengumpulan Data Penulisan makalah ini menggunakan metode studi pustaka yang dilakukan dengan mengumpulkan data-data dari berbagai sumber seperti buku ilmiah, tesis, jurnal ilmiah, majalah dan artikel ilmiah, serta data dari internet.Data-data tersebut dikaji dan dipilih berdasarkan teknik critical apraisal yakni validitas, hasil, dan relevansinya dengan kajian tulisan serta mendukung uraian atau analisis pembahasan.

1.3. Pengolahan Data Data-data yang telah dikumpulkan kemudian diolah secara sistematis, mulai dari latar belakang hingga kesimpulan dan saran.

1.4. Penarikan Simpulan Setelah proses analisis data, dilakukan proses sintesis dengan menghimpun dan menghubungkan rumusan masalah, tujuan penelitian, dan landasan teori. Selanjutnya ditarik kesimpulan yang bersifat umum kemudian direkomendasikan beberapa hal sebagai upaya transfer gagasan.

12

BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN

4.1. Kesimpulan 1. Stroke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak 2. Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah keadaan dimana tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan tekanan diastolik lebih dari 90 mmHg. 3. Hipertensi diduga memicu terjadinya aterosklerosis, namun aterogenesisnya tidak diketahui dengan pasti. Diduga tekanan darah yang tinggi merusak endotel dan menaikkan permeabilitas dinding pembuluh darah terhadap lipoprotein. Tidak hanya itu, beberapa jenis zat yang dikeluarkan oleh tubuh seperti renin, angiotensin dan lain-lain dapat menginduksi perubahan seluler yang menyebabkan aterogenesis 4. International Society of Hypertension (ISH) mendefinisikan hipertensi pada stroke akut adalah tekanan darah sistolik > 140 mmHg dan diastolik > 90 mmHg dengan pengukuran 2 kali selang 5 menit dalam 24 jam timbul gejala. 5. Hipertensi pada stroke akut adalah kenaikan tekanan darah diatas normal dan menjadi premorbid yang muncul dalam 24 jam pada pasien stroke. Dalam beberapa studi menunjukkan bahwa tekanan darah akan meningkat secara spontan pada kasus stroke akut. Tekanan darah akan menurun pada beberapa hari pertama dan minggu setelah stroke tanpa intervensi farmakologis. Peningkatan tekanan darah pada saat presentasi stroke dikaitkan dengan prognosis yang jelek. 6. Pada penderita stroke iskemik akut tekanan darah diturunkan sekitar 15% (sistolik maupun diastolik) dalam 24 jam pertama setelah awitan jika tekanan darah sistolik >220 mmHg atau tekanan darah diastolik > 120 mmHg. Obat antihipertensi yang digunakan adalah labetalol, nitropusid, nikardipin, atau diltiazem intravena.

13

4.2. Saran 1. Diagnosa dan tatalaksana stroke iskemik harus dilakukan dengan cepat dan tepat untuk menghindari defisit neurologis yang menetap. 2. Penderita hipertensi sebaiknya mengontrol secara rutin tekanan darah nya untuk menghindari komplikasi hipertensi

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Thompson G. Robinson and John F. Potter (2004). Blood Pressure in Acute Stroke. Age and Ageing Vol 33 No. I 2. Adnan I. Qureshi, MD (2008), Acute Hypertensive Response in Patients With Stroke Pathophysiology and Management. Circulation Vol 118, 176187. 3. Kevin N. Sheth and David M. Greer, (200). Intensive Care Management of acute Ischemic Stroke, In : Acute Ischemic Stroke An Evidence Based Approach. Editors : David M. Greer. Published by John Wiley & Sons, Inc.,Hoboken, New Jersey, p 163-198. 4. Robert J. Wityk and John J. Lewin III (2006). Blood Pressure Management During Acute Ischemic Stroke. Expert Opin. Pharmacother. 7(3); 247-258 5. Marlina, Yuli. 2011. Gambaran Faktor Resiko Pada Penderita Stroke Iskemik di RSUP H Adam Malik Tahun 2010. Available from : http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/31212 6. World Health Organization, 2006. STEP Stroke Surveillance. Available from: http:// www.who.int/entity/chp/steps/Section1_Introduction.pdf. 7. Sjahrir, H., 2003. Stroke Iskemik. Medan: Yandira Agung. 8. Kelompok Studi Serebrovaskuler Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, 2004. Guidelines Stroke 2004. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI) 9. The seventh Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. NIH publication No. 98-4080 November 2003. 10. Sacco, R.L., 2000. Vascular Disease. In: Rowland, L.P, ed. Merritts Neurology.8th ed. Dallas: Williams & Wilkins, 275-290.

15

11.Becker, J.U., Wira, C.R., and Arnold, J.L., 2010. Stroke, Ischemic. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/793904-print.html. 12.Kelompok Studi Serebrovaskuler Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, 2011. Guidelines Stroke 2011. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI) 13.Gunawan, Sulistia San dkk. 2007. Farmakologi dan Terapi. Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta : Gaya Baru